SMĚRNICE NKF-KDOQI PRO ADEKVÁTNÍ PERITONEÁLNÍ DIALÝZU REVIDOVÁNY

SMĚRNICE NKF-KDOQI PRO ADEKVÁTNÍ PERITONEÁLNÍ DIALÝZU REVIDOVÁNY NKF-KDOQI GUIDELINES FOR PERITONEAL DIALYSIS ADEQUACY REVISITED S. OPATRNÁ I. interní klinika UK v Praze, LF v Plzni a FN v Plzni Historicky první smìrnice pro adekvátní peritoneální dialýzu vydané americkou národní nadací National Kidney Foundation Dialysis Outcome Quality Initiative (NKF-DOQI) byly publikované v roce 1997. Cílové hodnoty kvantitativních ukazatelù dávky peritoneální dialýzy (index Kt/V a celková týdenní clearance kreatininu) byly navrženy s cílem zlepšit do té doby dosahované klinické výsledky peritoneálnì dialyzovaných nemocných, jinými slovy byly nastaveny pomìrnì vysoko. Smìrnice vycházely zejména ze studie CAN-USA, což byla observaèní, tedy nerandomizovaná a neintervenèní studie. Sledovala témìø 700 pacientù od zahájení PD po dobu 2 let. Bylo zjištìno, že jak Kt/V, tak celková týdenní clearance kreatininu korelovala s mortalitou. Extrapolací dat byla jako cílová hodnota adekvátní peritoneální dialýzy pro CAPD pacienty doporuèena hodnota Kt/V= 2 a celkové týdenní clearance kreatininu 60 l/týden, pro pacienty léèené automatickou peritoneální dialýzou (APD) byly tyto hodnoty ještì vyšší 2,1 a 63 l/týden. Øada pacientù ve stabilním klinickém stavu a dobøe na peritoneální dialýze (PD) prosperující však tyto kvantitativní ukazatele nesplòovala a jejich lékaø se musel rozhodovat, zda je na zavedené preskripci PD pøesto ponechá, nebo zda bude dávku PD zvyšovat za úèelem dosažení doporuèených hodnot, èi dokonce zda takového nemocného pøevede na hemodialýzu. Studie CAN-USA byla pozdìji podrobena reanalýze, pøi které byla zvlášś uvažována peritoneální a zvlášś renální komponenta jak Kt/V, tak celkové týdenní clearance kreatininu. Bylo zjištìno, že s mortalitou korelovala u obou indexù pouze komponenta renální. Peritoneální clearance (v rozmezí dosahovaném v této studii) nekorelovala s mortalitou. K podobným závìrùm došly i další observaèní studie. Bylo zøejmé, že ke zjištìní vztahu mezi dávkou peritoneální dialýzy a mortalitou je nutno realizovat randomizované, intervenèní klinické studie. Dvì takové studie týkající se clearance malých solutù (Kt/V a celkové týdenní clearance kreatininu) probìhly a právì o jejich pomìrnì pøekvapující zjištìní se opírá revidovaná verze smìrnic pro adekvátní peritoneální dialýzu z letošního roku. Protože pøibývají informace potvrzující dùležitost zachování reziduální funkce ledvin pro dlouhodobé klinické výsledky, je této oblasti novì vìnována také jedna z kapitol smìrnic. Další novì pøidaná kapitola se týká kontroly stavu hydratace a krevního tlaku, tedy faktorù ovlivòujících kardiovaskulární riziko. Smìrnice zpracovala opìt národní nadace v USA National Kidney Foundation Kidney Disease Outcome Quality Initiative (NKF-KDOQI), tentokrát pod pøedsednictvím profesorky Adeery Levinové (Vancouver, Kanada) (1). Smìrnice považují autoøi za evidence-based, doložené dùkazy. Další èást obsahuje tzv. Doporuèení pro klinickou praxi, která se vztahují k jednotlivým smìrnicím. Doporuèení pro klinickou praxi považují autoøi za opinion-based, tedy založená na názoru odborníkù tvoøících pøíslušnou pracovní skupinu. Pøedkládaný èlánek obsahuje hlavní teze revidovaných smìrnic. Pro snazší orientaci jsou doporuèení pro klinickou praxi, stejnì jako odùvodnìní smìrnic, pøípadnì další komentáø, uvedeny vždy u pøíslušné smìrnice. SMĚRNICE 1: ZAHÁJENÍ DIALÝZY 1.1. Příprava před terminální fází selhání ledvin: Edukace pacientù o možnostech léèení pøi selhání ledvin by mìla být provedena vèas, tedy když nemocní dosáhnou stadia 4 chronického selhání ledvin (pokles reziduální glomerulární filtrace (RGF) pod 0,5 ml/ s/1,73m 2 ). Edukace by se mìla týkat transplantace ledviny, peritoneální dialýzy, hemodialýzy (nemocnièní, pøípadnì domácí) a konzervativního léèení. Vèasná edukace a plánované zahájení dialyzaèního léèení zlepšuje klinické výsledky a snižuje náklady na léèení (Levin A, 1997). Dùvodù, pro které je edukace AKTUALITY V NEFROLOGII 3/2006 87

doporuèována takto èasnì, je nìkolik, zejména ten, že rychlost poklesu funkce pøi chronickém onemocnìní ledvin se nedá pøesnì pøedpovìdìt, dále fakt, že uremické pøíznaky èi jiné indikace pro zahájení dialýzy se objevují pøi rùzné úrovni glomerulární filtrace a také to, že výsledky zajištìní pøístupu pro dialýzu nemusí být zøejmé a jisté ani nìkolik týdnù po výkonu. Musí být respektována pacientova možnost volby mezi jednotlivými metodami náhrady funkce ledvin. Pro nìkteré nemocné je vhodné nezahajovat dialyzaèní léèení a postupovat konzervativnì. Pokud se pacient pro tuto alternativu rozhodne, zdravotnický tým by se mìl snažit o maximální možnou kvalitu, nejen o délku života užitím dietoterapie a farmakologické léèby k omezení uremických pøíznakù a udržení volumové homeostázy. Nefrologové by mìli být obeznámeni s principy paliativní péèe a nezanedbat ev. pøedání takového pacienta do hospicu. Tab. 1: Komplikace, které si mohou vynutit urychlené zahájení dialýzy ještì pøed poklesem GFR pod 0,25 ml/s/1,73m 2 Pøevodnìní neøešitelné konzervativnì Hyperkalémie Metabolická acidóza Hyperfosfatémie Hyperkalcémie nebo hypokalcémie Anémie Neurologická dysfunkce Pleuritis nebo perikarditis Nevysvìtlitelné zhoršení klinického stavu Gastrointestinální dysfunkce (nauzea, zvracení, prùjem, gastroduodenitis) Pokles hmotnosti nebo vznik malnutrice Hypertenze 1.2. Odhad funkce ledvin: Rozhodování o zahájení dialýzy by mìla být vedena podle reziduální glomerulární filtrace buïto mìøené podle clearance urey a kreatininu nebo odhadnuté pomocí validních metod Cockroft-Gault (Cockcroft, 1976), pøípadnì podle vzorce ze studie Modification of diet in renal disease (Levey AS, 1999), nikoliv pouze podle sérové koncentrace urey a kreatininu. Je známo, že sérová koncentrace kreatininu je sama o sobì nepøesným ukazatelem pro zahájení dialýzy, avšak validizované vzorce, které odhadují glomerulární filtraci ze sérové koncentrace kreatininu a ostatních promìnných, jsou pro stadium 4 a 5 chronického onemocnìní ledvin dostateènì pøesné a mìøená clearance kreatininu nenabízí pøesnìjší odhad reziduální glomeruální filtrace. Detailní rozbor jednotlivých vzorcù k odhadu glomerulární filtrace byl publikován v pøedchozím èísle Aktualit v nefrologii (Schück O, 2006) Jak vyplývá z definice, je clearance endogenního kreatininu falešnì snížená pøi snížené tvorbì endogenního kreatininu, tedy napø. pøi vegetariánské dietì, svalové atrofii, rozsáhlých amputacích, pokroèilém onemocnìní jater a u asiatù, a falešnì zvýšená pøi muskulární konstituci a pøi tìžkých katabolických stavech. Sekrece kreatininu ledvinnými tubuly je snížena pøi léèbì trimetoprimem, cimetidinem a fibráty a v této situaci je tedy i clearance endogenního kreatininu falešnì snížena. 1.3. Načasování zahájení dialyzačního léčení: Když funkce ledvin klesne na stadium 5 chronického selhání ledvin (clearance kreatininu pod 0,25 ml/s/1,73m 2 ), nefrolog by mìl zvážit výhody a rizika zahájení náhrady funkce ledvin. Optimální naèasování zahájení dialyzaèního léèení zabrání závažným komplikacím malnutrici, pøevodnìní, krvácení, sérozitidì, zhoršení kognitivních funkcí, neuropatii a zvýšené náchylnosti k infekcím. Na druhé stranì je nutno zvažovat rizika dialyzaèního léèení a psychologickou zátìž pro nemocného. Zahájení dialyzaèního léèení zùstává tedy urèitým kompromisem mezi snahou maximalizovat kvalitu života prodloužením období bez dialýzy a souèasnì snahou zabránit komplikacím, které by snížily délku a kvalitu života na dialýze. Na základì souèasných znalostí je obtížné doporuèit zahájení dialýzy pouze na základì specifické hodnoty glomerulární filtrace, tedy vìdeckých výsledkù; rozhodnutí o zahájení dialýzy je ovlivnìno i klinickou zkušeností. V souladu se NKF-KDOQI smìrnicemi z roku 2000 doporuèují jednoznaènì i smìrnice z roku 2006 zahájit dialýzu, pokud pøi poklesu clearance kreatininu pod 0,25 ml/s/1,73m 2 dochází k rozvoji proteino-energetické malnutrice. Komplikace, které si mohou vynutit urychlené zahájení dialýzy ještì pøed poklesem GFR pod 0,25 ml/s/1,73m 2, jsou uvedeny v tabulce 1. SMĚRNICE 2: CÍLOVÉ HODNOTY A MĚŘENÍ PERITONEÁLNÍ CLEARANCE SOLUTŮ Údaje z randomizovaných kontrolovaných studií ukazují, že minimální akceptovatelná clearance malých solutù pro peritoneální dialýzu je menší než døíve doporuèovaná hodnota Kt/V=2 (Paniagua R, 2002, Lo WK 2003). Navíc se hromadí doklady pro to, že pro pøežívání pacientù je dùležitá i reziduální renální funkce (RRF) (Bargman JM, 2001). Proto byly cílové hodnoty revidovány následovnì: 2.1 Pro pacienty s RRF (která je považována za významnou, když je diuréza větší než 100 ml) Tab. 2: Možné indikace pro zvýšení dávky dialýzy Uremická neuropatie Uremická perikarditis Nauzea nebo zvracení jinak nevysvìtlitelné Poruchy spánku Syndrom neklidných nohou Pruritus Nekontrolovatelná hyperfosfatémie Pøevodnìní Hyperkalémie Metabolická acidóza nereagující na podání bikarbonátu Anémie 88 AKTUALITY V NEFROLOGII 3/2006

2.1.1 Minimální celkové (peritoneální a renální) týdenní Kt/V by mìlo být alespoò 1,7. 2.1.2 Celkové (peritoneální a renální) Kt/V by mìlo být mìøeno bìhem prvního mìsíce po zahájení dialýzy a poté alespoò 1krát za 4 mìsíce. 2.1.3 Pokud má pacient diurézu vìtší než 100 ml, mìla by být reziduální diuréza a reziduální clearance solutù mìøena každé 2 mìsíce. Hodnota Kt/V minimálnì 1,7 je myšlena pro každého jednotlivého pacienta, nikoliv jako prùmìrná hodnota Kt/V dosahovaná v jednotlivém dialyzaèním centru! 2.2 Pro pacienty bez RRF. 2.2.1 Minimální týdenní peritoneální Kt/V by mělo být 1,7. Měření adekvátnosti by mělo proběhnout během prvního měsíce po zahájení dialýzy a alespoň 1krát 4 měsíce poté. Hodnoty Kt/V jsou revidovány na základì studie ADE- MEX, ve které byli pacienti randomizováni do intervenované skupiny, která dosahovala Kt/V 2,27, nebo do kontrolní skupiny s Kt/V 1,8. Po dvou letech se zjistilo, že obì skupiny mìly stejné pøežívání. Ponìkud se lišily pøíèiny úmrtí v neintervenované skupinì bylo více úmrtí pøipsáno urémii, hyperkalémii a srdeènímu selhání, studie však nebyla zaslepená. Výsledky studie ADEMEX jsou v souladu s výsledky následnì provedené studie v Hong Kongu, kde byli pacienti randomizováni pro tøi hodnoty Kt/V 1,5 1,7; 1,7 2,0 a nad 2,0. Mezi tìmito tøemi skupinami nebyly pozorovány rozdíly v pøežívání. Pokud byla hodnota Kt/V zjišśována pro anurické pacienty, zdá se, že Kt/V = 1,7 je adekvátní minimální hodnota. Doporuèení pro klinickou praxi obecné úvahy pøi preskripci PD. Pokud pacient neprospívá a nemá jinou idetifikovatelnou pøíèinu, mìla by být zvážena možnost zvýšení dávky dialýzy nezávisle na aktuálnì dodávané dávce dialýzy. Pokud má pacient uremickou symptomatologii, mìla by být preskripce PD zmìnìna za úèelem zvýšení clearance malých solutù, aèkoliv nejsou žádná pøesvìdèivá data, že toto vede ke zlepšení nutrièního stavu, pøežívání nebo kvality života. Klinické situace, které pracovní skupina považuje za možné indikace pro zvýšení dávky dialýzy, jsou uvedeny v tabulce 2. Vìtšina našich nefrologù by pravdìpodobnì zvýšení dávky dialýzy v tìchto situacích považovala za absolutnì indikované. U pacienta s minimální RRF by mìla být aplikována kontinuální spíše než intermitentní preskripce PD. Pokud je peritoneální Kt/V alespoò 1,7 a reziduální diuréza menší než 100 ml/24 h, monitorování RRF není k monitorování dávky PD nutné. Protože Kt/V nad 1,7 nepøinášelo v zatím provedených studiích klinický prospìch (což nevyluèuje, že jednotliví pacienti mohou v konkrétní klinické situaci ze zvýšení dávky PD profitovat), není nutno monitorovat RRF, pokud pacient hodnoty Kt/V 1,7 dosahuje pouze peritoneální dialýzou. Mìøení clearance malých solutù by se mìlo provádìt, když je nemocný ve stabilizovaném stavu a s odstupem alespoò 1 mìsíce od odléèení epizody peritonitidy Mìøení buï peritoneální clearance, nebo RRF v kratších intervalech mùže být vhodné k dokumentaci dodané dávky dialýzy po zmìnì preskripce, u pacientù, kteøí bez zøejmé pøíèiny neprospívají èi vykazují nìjaký klinický problém, a u pacientù s hypertenzí nebo s pøevodnìním. U pacientù, kteøí neprospívají, nedosahují oèekávaného Kt/V èi jeví známky pøevodnìní, by mìla být také zvážena možnost, že nedodržují preskripci PD. To lze zkontrolovat obtížnì, mùže pomoci napø. zhodnocení spotøeby roztokù, analýza pamìti cycleru, domácí návštìva s kontrolou zásob roztokù apod. Pøi výpoètu Kt/V by mìl být V (objem tìlesné vody = distribuèní objem urey) poèítán podle vzorce dle Watsona èi Huma. V softwaru užívaném v Èeské republice se tyto vzorce užívají. Software nabízí také speciální vzorec pro odhad tìlesné vody u pediatrických pacientù. Odhad tìlesné vody jako 60 % tìlesné hmotnosti u mužù a 55 % tìlesné hmotnosti u žen je spojen s velkou chybou. U nemocných po amputacích musí být výpoèet proveden podle speciálního nomogramu, který software pro adekvátnost PD také obsahuje. V predikci rizika úmrtí pøidává poèítání peritoneální clearance kreatininu pouze minimum informací, a proto jsou pro zjednodušení cílové hodnoty adekvátnosti PD založeny pouze na kinetice urey. Monitorování peritoneálního a renálního vyluèování kreatininu mùže pomoci odhadnout zmìny svalové hmoty v èase. Pøi vyšetøování PD pacienta v mìsíèních intervalech by mìl být zhodnocen nutrièní stav. Mìly by být monitorovány hladiny albuminu a pokud je provádìno mìøení adekvátnosti, mìl by být dle kinetiky urey také mìøen pøíjem proteinù v dietì (DPI, npna) Studie u nemocných s chronickým onemocnìním ledvin stadia 5 ukázaly, že nìkteré z nejdùležitìjších prediktorù rizika úmrtí souvisí s ukazateli nutrièního stavu, tedy hladinou albuminu, pøíjmem proteinù v dietì a skórem SGA (subjective global assessment = hodnocení nutrièního stavu kombinací anamnestických, laboratorních a antropometrických ukazatelù). Proto je vhodné monitorovat a snažit se udržet u PD pacientù normální nutrièní stav, je ale tøeba zdùraznit, že neprobìhly žádné prospektivní randomizované studie, které by hodnotily relativní riziko úmrtí pøi rùzných hodnotách výše uvedených nutrièních markerù. Navíc je tøeba poukázat na to, že tyto nutrièní ukazatele jsou ovlivnìny mnoha faktory, které k nutrici vztah nemají, napø. komorbidita, inflamace, porucha funkce jater, pøevodnìní, acidóza. Izolovaná hodnota hladiny albuminu nemusí nutnì reflektovat pouze nutrièní stav, má ale význam hodnotit ji intraindividuálnì v prùbìhu èasu v kontextu dalších faktorù, které ji ovlivòují (inflamace, stav hydratace, permeabilita peritonea, onemocnìní jater, další komorbidita). Není úplná shoda v tom, jaký by mìl být pøíjem proteinù v dietì (poèítaný dle kinetiky urey) u PD pacienta. NKF KDOQI smìrnice pro nutrici pøi chronickém onemocnìní ledvin z roku 2000 doporuèují alespoò 1,2 1,3 g/kg/den (Curtis BM, 2002), ale podle dalších studií se zdá, že k udržení v meta- AKTUALITY V NEFROLOGII 3/2006 89

bolicky vyrovnaném stavu by mohlo staèit i 0,9 1,1g/kg/ den (Lim VS, 2001, Uribarri J, 1999). Pøi zahajování dialýzy vykazuje øada pacientù známky proteinové malnutrice zejména z následujících dùvodù: spontánní omezování pøíjmu proteinù dietou pøi poklesu clearance kreatininu pod 50 ml/min, anorexie, acidóza, léèení renoprotektivní nízkobílkovinnou dietou, pokud není optimálnì vedena a monitorována. Pøi PD dochází ke ztrátám proteinù a aminokyselin do dialyzaèního roztoku, úhrnnì prùmìrnì 0,2 g/kg/den. Jsou vìtší u nemocných s vyšší permeabilitou peritonea a zvyšují se po peritonitidì. Pokud se monitorované ukazatele nutrièního stavu zhoršují, je tøeba znovu zhodnotit dietu, kterou nemocný drží, pátrat po nové komorbiditì, zvážit suplementaci diety pøíslušnými preparáty a pøípadnì i zvýšení dávky dialýzy (rozumí se i pokud pacient dosahuje Kt/V=1,7). 3.3 U normotenzivních pacientů s RRF by mělo být zváženo nasazení ACE-inhibitorů nebo AR-blokátorů jako renoprotektivní opatření. Toto lze doporuèit pouze na základì extrapolace dat ze studií u nemocných s chronickým onemocnìním ledvin, pøíslušné studie u PD pacientù nebyly provedeny. 3.4 Faktory vedoucí k poškození funkce ledvin u nemocných s jejich chronickým onemocněním by měly být i u PD pacientů považovány za potenciálně narušující funkci ledvin a měla by být snaha se jim pokud možno vyhnout. Jde zejména o aplikaci rtg-kontrastní látky intravenóznì nebo intraarteriálnì, aminoglykosidová antibiotika, NSAID vèetnì Cox-2 inhibitorù, dále depleci extracelulárního objemu, hyperkalcémii a další faktory. SMĚRNICE 3: UDRŽENÍ REZIDUÁLNÍ RENÁLNÍ FUNKCE Prospektivní randomizované studie zamìøené na adekvátnost dialýzy potvrdily silný vztah mezi pøítomností RRF a snížením mortality u nemocných léèených peritoneální dialýzou. 3.1 Je důležité monitorovat a chránit RRF. RRF pøedstavuje funkci vlastních ledvin nebo štìpu ledviny ponechaného in situ. RRF je mìøena jako aritmetický prùmìr reziduální clearance urey a kreatinu z 24h sbìru moèe. Za anurické jsou považováni pacienti s objemem moèe menším než 100 ml/24 h, což je stanoveno arbitrárnì, protože není jasné, pøi jaké diuréze nebo RRF je reziduální funkce vlastních ledvin zanedbatelná a pacient je funkènì anurický. O mechanismech, které by vysvìtlily vztah mezi reziduální funkcí vlastních ledvin a sníženou mortalitou nemocných léèených PD, lze zatím pouze spekulovat. Jednou z možností je, že pokraèující renální clearance uremických solutù pøispívá k redukci mortality významnìji než clearance peritoneální, je ovšem také možné, že renální clearance malých solutù pouze reflektuje funkci ledvin, avšak prospìch z renální funkce je díky odstraòování jiných toxinù než nízkomolekulárních, pøípadnì odstraòování natria a vody. Další možností je, že zachovalá RRF pøi jejím pomalejším poklesu je výrazem zdravìjšího organismu. Bylo totiž pozorováno, že vyšší komorbidita je u dialyzovaných spojena s rychlejším poklesem RRF (Singhal MK, 2000) 3.2 U nemocných s RRF, kteří potřebují antihypertenzivní medikaci, by měly být přednostně užívány ACE-inhibitory nebo blokátory receptoru pro angiotenzin. Existují dvì randomizované kontrolované studie (Li PK, 2003, Suzuki H, 2004), které sledovaly vliv podání ACE-I a ARB na rychlost poklesu RRF u PD pacientù a pøestože byly provedeny na relativnì malém souboru pacientù, zdá se, že jak ACE-I, tak ARB zpomalily pokles RRF u PD pacientù. SMĚRNICE 4: UDRŽENÍ EUVOLÉMIE Hyperhydratace je spojena se srdeèním selháním, hypertrofií levé komory srdeèní a hypertenzí, proto je dùležité monitorovat ultrafiltraci, suchou hmotnost, pøíjem natria a další klinické ukazatele stavu hydratace. Není jasné, zda vìtší odstraòování tekutin znamená lepší nebo horší kontrolu hydratace nebo zda je to pouze ukazatelem vìtšího pøíjmu tekutin. Vztah mezi krevním tlakem a pøežíváním je u nemocných ve stadiu 5 chronického onemocnìní ledvin zkreslen vysokou prevalencí srdeèního selhání, které vede jak k hypotenzi, tak ke zvýšené mortalitì. Nejsou žádné randomizované kontrolované studie, které by sledovaly vliv kontroly krevního tlaku a extracelulárního objemu na pøežívání PD pacientù, avšak existuje široký konsensus, že normalizace krevního tlaku a stavu hydratace je u tìchto pacientù žádoucí. 4.1 U PD pacientů by měl být krevní tlak, ultrafiltrace a diuréza monitorovány v měsíčních intervalech. K zajištìní správné kontroly krevního tlaku a hydratace je vhodné provádìt klinické vyšetøení v mìsíèních intervalech, u stabilních pacientù mùže být frekvence menší, naopak èastìjší musí být v prvních týdnech po zahájení PD. Determinanty stavu hydratace u PD pacientù jsou pøíjem soli a tekutin, diuréza a ultrafiltrace. Pøíjem soli a tekutin není bìžnì u PD omezován, ale mùže to být zváženo u nemocných, kteøí vykazují známky pøevodnìní. Je tøeba vzít v úvahu eventuální retenci dialyzátu pøi dlouhých prodlevách. 4.2 K optimalizaci extracelulárního objemu by měla být zvažována opatření jako omezení příjmu vody a natria, podání kličkových diuretik u pacientů s RRF, optimalizace ultrafiltrace a odstraňování natria při PD. Užití vysokodávkovaných klièkových diuretik mùže zvýšit u PD pacientù vyluèování soli a tekutin. Pøi automatické peritoneální dialýze s krátkými noèními prodlevami (více než 4 výmìny za 8 hodin) se mùže v dùsledku pomalejší exkrece natria než vody vyvinout 90 AKTUALITY V NEFROLOGII 3/2006

hypernatrémie s následným zhoršením kontroly objemu extracelulární tekutiny a krevního tlaku. Peritoneální ultrafiltraci je možno zvýšit užitím hypertonických roztokù. Jejich trvalé užívání mùže poškodit peritoneum a vede ke zvýšené systémové adsorpci glukózy. Alternativnì je možné využít roztok s neglukózovým osmotickým agens icodextrinem na dlouhou prodlevu. Stanovení urèité konkrétní hodnoty ultrafiltrace jako cíl léèby je problematické, protože je možné, že vìtší odstraòování tekutin jednoduše pouze vede k vìtšímu pøíjmu tekutin, bez zmìny objemu extracelulární tekutiny nebo krevního tlaku. Proto by mìl být kladen vìtší dùraz na metody, které užívají pøímé nebo nepøímé mìøení stavu hydratace jako end point napøíklad echokardiografické ukazatele, krevní tlak, složení tìla a odhad objemu tìlesných kompartmentù. Smìrnice dále neprobírají, jak spolehlivì tyto metody mìøí objem extracelulární tekutiny pøípadnì celkovou tìlesnou vodu ve srovnání se zlatým standardem, izotopovým vyšetøením. Z dostupné literatury je známo, že korelace je pomìrnì malá. Význam proto má sledovat tyto parametry intraindividuálnì a srovnávat jejich zmìny v èase. Měření funkce peritoneální membrány a ultrafiltrace Celková clearance solutù a objem vypouštìného dialyzátu jsou ovlivnìny transportními charakteristikami peritoneální membrány, k jejichž urèení lze užít více testù a žádný z nich není klinicky lepší než ostatní. Nejvìtší zkušenosti jsou s PET (peritoneální ekvilibraèní test), dále SPA (standard peritoneal permeability analysis), který umožní urèit reziduální objem dialyzátu v peritoneální dutinì a kinetiku ultrafiltrace. PDC personal dialysis capacity je test, který užívá data z pìti následujících výmìn dialyzátu v prùbìhu 24 h. V kombinaci s matematickým modelem urèí i rychlost absorpce tekutiny z peritoneální dutiny a permeabilitu peritonea pro makromolekuly. Každé centrum by si mìlo zvolit jeden z tìchto testù a s tím pracovat dlouhodobì u všech pacientù. Vstupní mìøení peritoneálního transportu by mìlo být provedeno po zahájení každodenního dialyzování, tedy po break-in období, pøestože nejlepší korelace s peritoneálním transportem po jednom roce PD dosahuje mìøení, které je provedeno 1 mìsíc po zahájení PD (Johnson DW, 2004). Odchylky pøi mìøení peritoneálního transportu po zahájení PD a za 1 mìsíc od zahájení PD existují, ale nejsou klinicky významné (Rocco MW, 1995). Odkládat mìøení peritoneálního transportu až na dobu 1 mìsíce od zahájení je nepraktické, protože nemùže být øádnì provedena preskripce režimu PD. Urèitým kompromisem je provedení provizorního PET s mìøením pouze ultrafiltrace po 4 hodinách prodlevy, dle toho odhadnout permeabilitu peritonea, realizovat preskripci a regulérní PET a úpravu preskripce provést po 1 mìsíci dialyzování. Pokud je podezøení na poruchu ultrafiltraèní schopnosti peritonea, doporuèují Smìrnice ve shodì s doporuèením Mezinárodní spoleènost pro peritoneální dialýzu (ISPD) provést PET s užitím roztoku s glukózou o koncentraci 3,86 % místo standardních 2,27 %. Pokud je po 4 h ultrafiltrace menší než 400 ml, jedná se o selhání ultrafiltraèní schopnosti peritonea. Hodnoty D/P kreatinin (koncentrace kreatininu v dialyzátu ku koncentraci v plazmì) se pøi provedení PET roztokem o koncentraci glukózy 2,27 % a 3,86 % neliší (Pride ET, 2002, Smit W, 2003). K frekvenci provádìní PET (èi jiné metody k posouzení peritoneálního transportu) u stabilních pacientù se souèasné smìrnice nevyjadøují, pøedpoklad je, že se doporuèení z minulých smìrnic z roku 1997 nemìní. Opakované mìøení peritoneálního transportu se doporuèuje pøi nevysvìtlitelném pøevodnìní, poklesu objemu vypouštìného roztoku, zvýšení spotøeby hypertonických roztokù, zhoršení hypertenze, zmìnì v peritoneálním odstraòování solutù (Kt/V) a nevysvìtlitelných uremických symptomech. SMĚRNICE 5: PROGRAM ZLEPŠOVÁNÍ KVALITY Proces kontinuálního zlepšování kvality vedl ke zlepšení klinických výsledkù v mnoha oblastech, vèetnì chronického onemocnìní ledvin stadia 5. 5.1 Každé pracoviště, které edukuje pacienty pro domácí léčení, by mělo ustanovit program zlepšování kvality s cílem monitorovat klinické výsledky a realizovat programy, které vedou ke zlepšování péče o pacienta. 5.2 Programy zlepšování kvality by měly zahrnovat představitele všech oborů, které se podílejí na péči o peritoneálně dialyzované nemocné včetně lékařů, sester, sociálních pracovníků, dietologů a osob podílejících se na organizaci PD programu (pokud takoví existují). 5.3 Navrhované sféry klinických aktivit v oblasti peritoneální dialýzy zahrnují sledování: frekvence peritonitidy, frekvence infekce výstupu katétru, frekvence technického selhání PD, spokojenost pacientù, kvalita života, problémy s peritoneálním katétrem a pøežívání katétru, ostatní oblasti, jako adekvátnost, kontrola anémie, metabolismu kostního a minerálového, kontrola krevního tlaku, hydratace, lipidù atd. SMĚRNICE 6: PEDIATRICKÁ PERITONEÁLNÍ DIALÝZA V tomto èlánku zamìøeném na PD u dospìlých pa-cientù nebude blíže rozebírána. Závìrem: nejdùležitìjší zmìny oproti pùvodním Smìrnicím z roku 1997 a jejich èásteènì revidované verzi z roku 2000 jsou: AKTUALITY V NEFROLOGII 3/2006 91

1. Edukace o možnostech náhrady funkce ledvin by mìla být zahájena èasnì, tedy pokud clearance endogenního kreatininu klesne na hodnotu pod 0,5 ml/s/1,73m 2. 2. Není definována konkrétní numerická hodnota glomerulární filtrace, pøi které má být zahájena dialýza; je doporuèeno zvažovat zahájení dialyzaèního léèení pøi poklesu glomerulární filtrace pod 0,25 ml/s/1,73m 2. 3. Je doporuèeno užití indexu Kt/V jako jediného kvantitativního ukazatele adekvátnosti peritoneální dialýzy (celková týdenní clearance kreatininu jako ukazatel adekvátnosti PD je opuštìna, eventuálnì se mùže užít jako ukazatel svalové hmoty a její zmìny v èase). 4. Snížení žádoucí hodnoty celkového (peritoneálního a renálního) Kt/V na hodnotu minimálnì 1,7, pøièemž tato hodnota by mìla být dosažena u každého jednotlivého pacienta. 5. Doporuèena opatøení k udržení reziduální renální funkce PD pacientù (shodná s opatøeními u nemocných s chronickým onemocnìním ledvin). 6. Dùraz na udržení euvolémie. 7. Doporuèeno kontrolovat a zlepšovat kvalitu péèe a definovány hlavní oblasti. Evropské smìrnice pro PD (European Guidelines on best practice for the management of peritoneal dialysis). 1. Dávají konkrétní doporuèení, kdy zahajovat dialýzu (nejpozdìji pøi glomerulární filtraci 0,10 ml/ s/1,73m 2, lépe zøejmì pøi 0,13 ml/s/1,73m 2 až 0,16 ml/s/1,73m 2 ). 2. shodují se v doporuèení hodnotì minimálního Kt/V (=1,7). 3. Kt/V se doporuèuje jako jediný kvantitativní ukazatel adekvátnosti PD s výjimkou automatické peritoneální dialýzy u nemocných s nízkou permeabilitou peritonea, kde se doporuèuje minimální hodnota celkové týdenní clearance kreatininu 45 l/týden. 4. Evropské smìrnice doporuèují minimální denní ultrafiltraci u anurikù 1000 ml. Proti tomu americké smìrnice namítají, že dosažení konkrétní denní ultrafiltrace nemusí zajistit euvolémii a konkrétní hodnotu ultrafiltrace nedoporuèují, doporuèují však sledování stavu hydratace i pomocí objektivních metod. Jak americké, tak evropské smìrnice paralelnì se snížením doporuèené minimální hodnoty Kt/V kladou dùraz na peèlivé monitorování klinického stavu s dùrazem na euvolémii. LITERATURA 1. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations. 2006 Updates. Am J Kidney Dis; 48: Suppl 1, S1 S322, 2006. 2. Bargman JM, Thorpe KE, Churchill DN: Relative contribution of residual renal function and peritoneal clearance to adequacy of dialysis: A reanalysis of the CANUSA Study. J Am Soc Nephrol 12: 2158 2162, 2001. 3. Cockcroft DW, Gault MH: Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 16: 31 41, 1976. 4. Curtis BM, Barret BJ, Jindal K et al: Canadian survey of clinical status at dialysis initiation 1998-1999: A multicenter prospective survey. Clin Nephrol 58: 282 288, 2002. 5. Johnson DW, Mudge DW, Blizzard S et al: A comparison of peritoneal equilibration tests performed 1 and 4 weeks after PD commencement. Perit Dial Int 24: 460 465, 2004. 6. Levin A, Lewis M, Mortiboy P et al: Multidisciplinary predialysis programs: Quantification and limitations of their impact on patient outcomes in two Canadian settings. Am J Kidney Dis 29: 533 540, 1997. 7. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D: A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: A new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med 130: 461 470, 1990. 8. Li PK, Chow KM, Wong TY, Leung CB, Szeto CC: Effects of an angiotensin-converting enzyme inhibitor on residual renal function in patients receiving peritoneal dialysis. A randomized, controlled study. Ann Intern Med 139: 105 112, 2003. 9. Lim VS, Flanigan MJ: Protein intake in patients with renal failure: Comments on the current NKF-DOQI guidelines for nutrition in chronic renal failure. Semin Dial 14: 150 152, 2001. 10. Lo WK, Ho YW, Li CS et al: Effect of Kt/V on survival and clinical outcome in CAPD patients in a randomised prospective study. Kidney Int 64: 649 656, 2003. 11. Paniagua R, Amato D, Vonesh E et al: Effects of increased peritoneal clearances on mortality rates in peritoneal dialysis: ADEMEX, a prospective, randomised, controlled trial. J Am Soc Nephrol 13: 1307 1320, 2002. 12. Pride ET, Gustafson J, Graham A et al: Comparison of a 2,25% and 4,25% dextrose peritoneal equilibration test. Perit Dial Int 22: 365 370, 2002. 13. Rocco MV, Jordan JR, Burkart JM: Changes in peritoneal transport during the first month of peritoneal dialysis. Perit Dial Int 15: 12 17, 1995. 14. Singhal MK, Bhaskaran S, Vidgen E, Bargman JM, Vas SI, Oreopoulos DG: Rate of decline of residual renal function in patients on continuous peritoneal dialysis and factors affecting it. Perit Dial Int 20: 429 438, 2000. 15. Smit W, van Dijk P, Langedijk MJ et al: Peritoneal function and assessment of reference values using a 3,86% glucose solution. Perit Dial Int 23: 440 449, 2003. 16. Suzuki H, Kanno Y, Sugahara S, Okada H, Nakamoto H: Effects of an angiotensin II receptor blocker, valsartan, on residual renal function in patients on CAPD. Am J Kidney Dis 43: 1056 1064, 2004. 17. Schück O, Teplan V, Mareèková O, Štollová M. Poznámky k vyjadøování glomerulární filtrace ve vztahu k tìlesnému povrchu u obézních jedincù. Aktuality v nefrologii 12: 38 40, 2006. 18. Uribarri J, Levin NW, Delmez J et al: Association of acidosis and nutritional parameters in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 34: 493 499, 1999. Podìkování: Práce byla podpoøena Hlavním výzkumným zámìrem MŠMT0021620819. 92 AKTUALITY V NEFROLOGII 3/2006