DOPORUČENÍ ČESKÉ NEFROLOGICKÉ SPOLEČNOSTI A ČESKÉ SPOLEČNOSTI KLINICKÉ BIOCHEMIE ČLS JEP

Transkript

1 DOPORUČENÍ ČESKÉ NEFROLOGICKÉ SPOLEČNOSTI A ČESKÉ SPOLEČNOSTI KLINICKÉ BIOCHEMIE ČLS JEP K VYŠETŘOVÁNÍ GLOMERULÁRNÍ FILTRACE Autorský kolektiv: Zima Tomáš, Teplan Vladimír, Tesaø Vladimír, Racek Jaroslav, Schück Otto, Janda Jan, Friedecký Bedøich, Kubíèek Zdenìk, Kratochvíla Josef SOUHRN K základním metodám funkèního vyšetøení ledvin patøí vyšetøování glomerulární filtrace (GF), kdy stupeò snížení GF slouží jako klasifikaèní marker stupnì závažnosti poškození ledvin. V souèasné dobì užíváme ke stanovení GF metod pøímých založených na principech stanovených Rehbergrem èi metod výpoètových vycházejících z hodnoty sérového kreatininu a dalších promìnných faktorù (vìk, hmotnost, urea, albumin, pohlaví, rasa apod.). Clearance inulinu poskytuje nejpravdivìjší hodnotu GF, vyžaduje však pøesné a metodicky pomìrnì nároèné laboratorní vyšetøení za standardních podmínek hydratace. Stanovení koncentrace cystatinu C v séru je užíváno i pøi rychlých zmìnách GF; pro výpoèet GF z koncentrace cystatinu C v séru se používá rovnice dle Grubba. Cílem všech výpoètových metod odhadu glomerulární filtrace (egf) je provedení bez sbìru moèi. Pøesný sbìr moèi pøedstavuje nejvìtší zdroj chyb pøi bìžném stanovení. Další možnou chybou je nepøesné stanovení kreatininu, které je ovlivnìno svalovou hmotou, nutricí a pøítomností Jaffé pozitivních chromogenù (napø. glukóza, kyselina askorbová, kyselina moèová, acetacetát, pyruvát). K zajištìní potøebné kvality výpoètu egf je doporuèeno, aby pro stanovení kreatininu byly používány metody, které jsou rekalibrovány na referenèní metodu ID-MS. Tyto metody je možno užít jen za podmínek stabilizované plazmatické koncentrace kreatininu. Pøi náhlých zmìnách renální funkce jsou nepoužitelné. Odhad clearance kreatininu (C kr ) dle Cockcrofta a Gaulta je v odborné veøejnosti považován za obsoletní. V souèasné dobì je snaha o zavedení stanovení egf pomocí vzorcù MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), které poskytují výsledky bližší skuteèné hodnotì GF. Na základì souèasných poznatkù je doporuèeno pro odhad glomerulární filtrace používat zjednodušenou rovnici MDRD se ètyømi promìnnými: egf = 547,1535. ( ) -1,154. vìk -0,203. 0,742 (ženy). 1,21 (èerná populace) [ml.s -1.1,73m -2 ] Pøi použití standardizované metody stanovení kreatininu, má rovnice modifikovaný tvar: egf = 515,3832. (stand ) -1,154. vìk -0,203. 0,742 (ženy). 1,21 (èerná populace) [ml.s -1.1,73m -2 ] V obou výše uvedených rovnicích: vìk... roky... koncentrace kreatininu v krevním séru v μmol/l poslední 2 koeficienty se použijí pouze pro uvedené èásti populace U vypoètených hodnot vyšších než 1,5 ml.s -1.1,73m -2 se doporuèuje uvádìt hodnotu 1,5 ml.s -1.1,73m -2 vzhledem k nepøesnosti rovnice v této oblasti. Hodnoty 1,0 až 1,5 ml.s -1.1,73m -2 je nutno individuálnì hodnotit ve vztahu ke klinickému obrazu. Hodnota egf dle MDRD nižší než 1,0 je považována za hodnotu patologickou. Od 40 let vìku života hodnota egf klesá pøibližnì o 0,17 ml.s -1.1,73m -2 na dekádu. Odhad GF pomocí vzorcù MDRD se nedoporuèuje používat u dìtí a tìhotných. Pro odhad GF (egf) u dìtí a mladistvých je doporuèeno používat rovnici podle Schwartze: egf = F. výška [ml.s -1. 1,73 m -2 ] Kde je: F... faktor (viz kapitola 5) výška... cm Skr... koncentrace kreatininu v krevním séru v μmol/l Možné je též používat stanovení tzv. maximální koncentrace sérového kreatininu pro jedince dané tìlesné výšky: (max) = výška cm. 0,

2 1. ÚVOD Funkèní vyšetøení ledvin umožòuje posoudit, zda je funkce ledvin fyziologická èi snížená, a urèit stupeò tohoto snížení. K základním metodám patøí vyšetøování glomerulární filtrace (GF), kdy stupeò snížení GF slouží jako klasifikaèní marker stupnì závažnosti poškození ledvin. Glomerulární filtrace je (spolu s tubulární resorpcí a sekrecí) jedním ze základních mechanismù sloužících k udržení homeostázy vnitøního prostøedí. Faktory rozhodující o filtraci v glomerulárních kapilárách jsou: rozsah kapilárního øeèištì (velikost filtraèní plochy), permeabilita kapilár a gradienty hydrostatických a onkotických tlakù pøes kapilární stìnu. Z hlediska teorie výpoètu GF, hodnota filtrace v jednom glomerulu: SNGF = K i. (P - π) Kde je: K i... filtraèní koeficient Ki = k. S (k je efektivní hydraulická permeabilita, S je velikost filtraèní plochy) P... støední transkapilární hydraulický gradient π... støední diference onkotického tlaku Celková GF je pak rovná násobku SNGF poètem glomerulù: GF = N. SNGF V souèasné dobì užíváme ke stanovení GF metod pøímých založených na principech stanovených Rehbergrem èi metod výpoètových vycházejících z hodnoty sérového kreatininu a dalších promìnných faktorù (vìk, hmotnost, urea, albumin, pohlaví, rasa apod.). 2. METODY VYŠETŘENÍ GLOMERULÁRNÍ FILTRACE 2.1 Metody měření GF se sběrem moči Renální clearance endogenního kreatininu (vèetnì korigované hodnoty) Vzhledem k èásteènému vyluèování kreatininu tubulární sekrecí nadhodnocuje hodnotu GF. S klesající glomerulární filtrací podíl tubulární sekrece na vyluèování kreatininu stoupá, což vede k progresivnímu nadhodnocení GF pøi jejím zhoršování. Renální clearance kreatininu se urèuje na podkladì mìøení moèového vyluèování kreatininu (U kr. V) ve sledovaném období a sérové koncentrace kreatininu (μmol/l). Výpoèet se provádí dle vzorce: C kr = U kr. V Kde je: U kr... koncentrace kreatininu v moèi v μmol/l V... znaèí objem moèi vytvoøený ve sledované èasové jednotce v ml/s...je koncentrace kreatininu v krevním séru v μmol/l Hodnota C kr poskytuje lepší pøedstavu o GF než odhad na základì, protože tato velièina není ovlivnìna extrarenálními faktory pùsobícími na hodnotu. Jde o extrarenální vyluèování kreatininu (pøedevším støevem u jedincù v pokroèilejším stadiu CKD (chronic kidney disease), zmìny distribuèního prostoru kreatininu (zvláštì u jedincù s velkými otoky), a zejména rozdíly v objemu svalové hmoty, event. i pøíjmu masa. Produkce kreatininu závisí též na funkci jater. V játrech je tvoøen kreatin, který je uvolòován do cirkulace, vychytáván ve svalech, kde je neenzymaticky pøemìnìn na kreatinin. Hodnoty C kr se pøepoèítávají na ideální tìlesný povrch (1,73 m 2 ). Jak je zøejmé ze vzorce pro výpoèet C kr, je pro stanovení této velièiny nutný pøesný sbìr moèi. Tato okolnost je v denní praxi èasto velkým problémem a chyby v nepøesném sbìru moèi znemožòují posoudit pøesnì C kr. To je jedním z hlavních dùvodù, proè øada klinikù radìji volí odhad GF na podkladì hodnocení nebo užije výpoètové metody. U zdravého dospìlého èlovìka C kr pouze lehce pøesahuje GF (o 10 až 20 %) v dùsledku nevelké tubulární sekrece kreatininu v proximálním tubulu. U jedincù s chronickým renálním onemocnìním (CKD 4 až 5) se tubulární sekrece kreatininu relativnì zvyšuje (vzhledem k velmi snížené glomerulární filtraci) a v koneèných stadiích chronického selhání ledvin mùže C kr pøesahovat GF o 100 i více procent Clearance inulinu Poskytuje nejpravdivìjší hodnotu GF (inulin se v glomerulech volnì filtruje, pøi prùchodu tubuly se jeho množství nemìní), vyžaduje však pøesné a metodicky pomìrnì nároèné laboratorní vyšetøení za standardních podmínek hydratace. Mìøení renální clearance inulinu je založeno na principu pøesného mìøení vylouèeného množství inulinu do moèi za èasovou jednotku za podmínek stabilizované plazmatické koncentrace. Je nutný pøesný sbìr moèi. 130

3 2.2. Metody měření GF bez sběru moči Doporučení Koncentrace cystatinu C v séru Je užívána i pøi rychlých zmìnách GF (nejlepší korelace s GF je do úrovnì lehèího poškození tubulární funkce). Cystatin C je polypeptid, který patøí do velké rodiny inhibitorù cysteinových proteáz. Tato látka je vytváøena všemi jadernými buòkami, volnì prochází glomerulární membránou a je zachycována tubulárními buòkami. Molekuly cystatinu C, které pronikly do nitra tubulárních bunìk, však jsou v jejich nitru metabolizovány, takže do peritubulární extracelulární tekutiny žádný cystatin C nepøechází. Výsledkem toho je, že oèišśování extraceluární tekutiny od cystatinu C je pøímo úmìrné GF. Pro výpoèet GF z koncentrace cystatinu C v séru se používá rovnice dle Grubba: GF = 1,4115. S cyst -1,680. F [ml.s -1.1,73m -2 ] Kde je: S cyst... koncentrace cystatinu C v séru v mg/l F... koeficient (dìti do 14 let F = 1,384; muži F = 1; ženy F = 0,948) Tento výpoèet je vhodné používat pro pacienty s GF > 0,3 ml/s. Sérové koncentrace cystatinu C (Scyst) jsou v prùbìhu 24 hodin témìø konstantní. Výpoèet GF pomocí koncentrace cystatinu C v séru nelze použít pøi podávání glukokortikoidù (zvyšují koncentraci cystatinu C v závislosti na dávce), u pacientù s nekompenzovanou hypertyreózou (zvýšení cystatinu C) èi hypotyreózou (snížení cystatinu C), u pacientù s progresí melanomu, lymfoproliferativních procesù a kolorektálního karcinomu (zvýšení cystatinu C). Øada prací nasvìdèuje tomu, že sérové hladiny cystatinu C se zvyšují pøi malém poklesu GF døíve než, a proto je tato látka považována za citlivìjší indikátor mírného poklesu GF. Za normálních okolností se tedy veškerý profiltrovaný cystatin zpìtnì vstøebává, jeho nález v definitivní moèi ukazuje na tubulopatii. V pediatrii lze stanovením cystatinu C v krvi plodu posoudit funkci jeho ledvin, cystatin C totiž oproti kreatininu neprochází fetoplacentární bariérou (krev plodu je možno získat kordocentézou pøi amnioskopii). Výhodou stanovení cystatinu C u dìtí je nezávislost jeho hladiny na vìku resp. tìlesné výšce, což je zásadní rozdíl proti hladinì sérového kreatininu, která je u dìtí významnì závislá na tìlesné výšce Koncentrace kreatininu v séru Hodnota sérového kreatininu je samotná nepøesnì prediktivní. Významné je její užití ve výpoètových vzorcích pro stanovení GF èi C kr. Je ovlivnìna množstvím svalové hmoty (rozdíl hodnot u mužù, žen a dìtí, ale též s ohledem na vìk, když ve stáøí svalové hmoty ubývá) a pøíjmem proteinù a aminokyselin. Stanovení kreatininu se provádí nejèastìji dvìma základními metodami: 1. Stanovením kreatininu jako chromogenu tzv. Jaffého reakcí (popsána v roce 1886) reakcí kyseliny pikrové v alkalickém prostøedí vzniká oranžový komplex, který však není specifický pouze pro kreatinin; s kyselinou pikrovou reaguje také glukóza, kyselina moèová, askorbát, acetacetát, pyruvát, ale i léky zvyšují sérový kreatinin napø. cefalosporiny, trimetoprim, cimetidin. 2. Enzymové stanovení kreatininu, které je specifiètìjší, avšak nákladnìjší. Referenèní metodou stanovení kreatininu je hmotnostní spektrometrie s izotopovou dilucí. Byly vytvoøeny referenèní materiály, od kterých se odvozují komerèní soupravy pro stanovení kreatininu, které mají eliminovat nízkou specifiènost stanovení, avšak jejich uvedení na trh od vìtšiny výrobcù se oèekává v prùbìhu dvou let. Posouzení GF na podkladì vychází ze zjištìní, že mezi GF a je významná hyperbolická závislost. S klesající GF stoupá. Vzhledem k tomu, že závislost je hyperbolická (nikoli lineární), je vzestup pøi poklesu GF z hodnot normálních k hodnotám støednì sníženým relativnì malý, a proto i významný pokles GF mùže uniknout rozpoznání na podkladì pouhého sledování. Zvláštì je toto dùležité u pacientù se svalovou atrofií, malnutricí a závažnìjším jaterním postižením. Podrobnìjší statistická analýza této závislosti prokazuje, že citlivost rozpoznat pokles GF pod dolní hranici normy se pohybuje okolo 60 %. Naproti tomu zvýšení nad horní hranici normy u jedincù s normální hodnotou GF je relativnì málo èasté; specifiènost je tedy vysoká a pøesahuje 90 %. Hodnota není dostateènì validní pro urèení GF, avšak slouží k základnímu nefrologickému vyšetøení a vysoké hodnoty spolurozhodují o zahájení dialyzaèní léèby. 2.3 Izotopové metody vyšetření GF 99m Tc DTPA (diethyltriaminopentaoctová kyselina), 51 Cr EDTA (ethylendiaminotetraoctová kyselina), 125 I thalamat Radionuklidové metody používané k vyšetøení renálních funkcí umožòují posoudit vyluèování izotopem znaèených látek z organismu ledvinami. Rychlost poklesu aktivity v plazmì je dána velikostí GF, resp. tubulární sekrece. Pøi dynamické scintigrafii je také možnost posoudit oddìlenì funkci pravé a levé ledviny. 131

4 Použitá látka znaèená izotopem je jednorázovì intravenóznì aplikována s pøesnì známým podaným množstvím a ve stanovených èasových intervalech je sledován pokles plazmatické koncentrace, který se dìje exponenciálnì. Na základì podaného množství a rychlosti poklesu plazmatické koncentrace je vypoèítána plazmatická clearance, která je pro látky vyluèované z organismu pouze glomerulární filtrací identická s její renální clearencí. Zmìøením clearance 51 Cr-EDTA, popø. 99m Tc-DTPA je urèena hodnota glomerulární filtrace (GF), Vyhodnocením clearance 123 I-OIH nebo 131 I-OIH (orthoiodhippuran) je možno kvantifikovat efektivní prùtok plazmy ledvinami (ERPF). Pokud se provádìjí paralelnì vyšetøení stanovující GF a ERPF je možno výpoètem GF/ERPF získat další dùležitou velièinu filtraèní frakci. Ta se za normálních okolností pohybuje od 18 do 22 %. Parametry celkové ledvinné funkce je možno stanovit vzorkovými metodami i pøi dynamické scintigrafii ledvin pomocí 99m Tc-MAG3 nebo 99m Tc-DTPA. Pro clearence 99m Tc-MAG3 je nejèastìji používán anglický termín tubular extraction rate (TER). Stanovení GF pomocí metod založených na udržování konstantní koncentrace látky v plazmì kontinuální infuzí se souèasným pøesným sbìrem moèi je nejpøesnìjší, avšak tento postup je pro svou komplikovanost nevhodný pro každodenní lékaøskou praxi, a proto je vìtšinou nahrazován mìøením kreatininové clearance èi výpoètovými metodami Výpočtové metody odhadu GF (egf) na podkladě stanovení sérového kreatininu Cílem všech výpoètových vzorcù je odhad glomerulární filtrace bez sbìru moèi. Pøesný sbìr moèi pøedstavuje nejvìtší zdroj chyb pøi bìžném stanovení. Další možnou chybou je nepøesné stanovení kreatininu. Obecnì platí, že malá chyba ve stanovení koncentrace kreatininu se projeví velkou chybou odhadu GF. V souèasné dobì je velmi diskutováno stanovení kreatininu s cílem eliminovat interference stanovení. Výpoètové metody odhadu GF (egf), které vycházejí ze stanovení sérového kreatininu jsou ovlivnìny svalovou hmotou, nutricí a pøítomností Jaffé pozitivních chromogenù (napø. glukóza, kyselina askorbová, kyselina moèová, acetacetát, pyruvát). Výpoètové metody pro egf vycházející ze stanovení sérového kreatininu je možno užít jen za podmínek stabilizované plazmatické koncentrace kreatininu. Pøi náhlých zmìnách renální funkce jsou nepoužitelné Odhad clearance kreatininu (C kr ) dle Cockcrofta a Gaulta V praxi se jedná o èasto užívanou metodu egf (jedná se však o odhad clearance endogenního kreatininu C kr ) na podkladì vzorce, který vytvoøili Cockcroft a Gault. Jejich vzorec, upravený pro SI jednotky, je následující: C kr = vìk. hmotnost. 0,85 (ženy) [ml.s 48,9. S -1. 1,73 m -2 ] kr Kde je: vìk... roky hmotnost... tìlesná hmotnost v kg... koncentrace kreatininu v krevním séru v μmol/l poslední èlen rovnice je faktor, který se použije pouze pro ženy Hodnoty C kr takto vypoèítané korelují s hodnotami C kr zmìøenými na podkladì pøesného sbìru moèi. Pøi pøesném mìøení hodnot GF zvláštì u jedincù s vysokou tìlesnou hmotností a vyšších vìkových kategorií však byly zaznamenány vìtší rozptyly hodnot. Nicménì v praxi se metoda predikce C kr dle Cockcrofta a Gaulta dosud bìžnì užívá, i když v odborné veøejnosti je považována za obsoletní. V souèasné dobì je snaha o zavedení stanovení egf pomocí vzorcù MDRD, které poskytují výsledky bližší skuteèné hodnotì GF Odhad GF (egf) pomocí vzorcù MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) V posledních letech se celosvìtovì nejvíce doporuèuje používat pro egf metodu, která byla vypracována na podkladì velké multicentrické studie, která sledovala vliv pøíjmu bílkovin v potravì na rychlost progrese chronických renálních onemocnìní. Tato studie se oznaèuje MDRD. Na podkladì této studie, kterou vedl Levey a spol., byl krokovou multivariantní regresní analýzou odvozen následující vzorec, který pøi použití jednotek SI má následující tvar: MDRD SI : egf = 2,83. (. 0,0113) -0,999. vìk -0,176. (S urea. 2,8) -0,170. (Salb. 0,1 ) 0,318. 0,762 (ženy). 1,18 (èerná populace) jednoduchou úpravou dostaneme: [ml.s -1.1,73m -2 ] egf = 100, ,999. vìk -0,176. S ure a-0,170. S alb 0,318. 0,762 (ženy). 1,18 (èerná populace) 132

5 Kde je: vìk... roky... koncentrace kreatininu v krevním séru v μmol/l S urea... koncentrace moèoviny v krevním séru v mmol/l S alb... koncentrace albuminu v krevním séru v g/l V souèasnosti se stále studuje, jak dalece takto vypoèítaná egf odpovídá referenèní hodnotì pøesnì zmìøené GF za rùzných patologických stavù. V nynìjší dobì je mezinárodnì doporuèováno používat zjednodušenou rovnici MDRD se ètyømi èleny: egf = 3,1. (. 0,0113) -1,154. vìk -0,203. 0,742 (ženy). 1,21 (èerná populace) jednoduchou úpravou dostaneme: [ml.s -1.1,73m -2 ] egf = 547,1535. S k r-1,154. vìk -0,203. 0,742 (ženy). 1,21 (èerná populace) V souvislosti se zavádìním standardizované metody stanovení kreatininu, kdy metoda je návazná na mezinárodní standard a použití metody stanovení ID-MS z roku 2005, je rovnice modifikována a platí pouze pøi stanovení kreatininu standardizovanou metodou: egf = 2,92. (stand. 0,0113) -1,154. vìk -0,203. 0,742 (ženy). 1,21 (èerná populace) jednoduchou úpravou dostaneme: [ml.s -1.1,73m -2 ] egf = 515,3832. (stand ) -1,154. vìk -0,203. 0,742 (ženy). 1,21 (èerná populace) U vypoètených hodnot vyšších než 1,5 ml.s -1.1,73m -2 se doporuèuje uvádìt hodnotu 1,5 ml.s -1.1,73m -2 vzhledem k nepøesnosti rovnice v této oblasti. Hodnoty 1,0 až 1,5 ml.s -1.1,73m -2 je nutno individuálnì hodnotit ve vztahu ke klinickému obrazu. Hodnota egf dle MDRD nižší než 1,0 ml.s -1.1,73m -2 je považována za hodnotu patologickou. Od 40 let vìku života hodnota egf klesá pøibližnì o 0,17 ml.s -1.1,73m -2 na dekádu. Odhad GF pomocí vzorcù MDRD není vhodné používat u dìtí a tìhotných. Tato metoda poskytuje pøesnìjší egf než metoda Cockcroftova a Gaultova, avšak nemùže nahradit pøesné zmìøení GF napø. na podkladì clearance inulinu. Obecnì je egf pomocí rovnice MDRD doporuèován jako základní metoda. Doporuèuje se, aby laboratoøe pøi stanovení koncentrace kreatininu v séru uvádìly automaticky tuto hodnotu pouze u stabilizovaných pacientù. Tento výpoèet u nestabilizovaných pacientù poskytuje nesprávné hodnoty, a proto se tento výpoèet nedoporuèuje provádìt. 3. SOUČASNÝ STAV ANALYTIKY ZÁKLADNÍCH MARKERŮ LEDVINOVÝCH CHOROB 3.1. Stanovení kreatininu Kreatinin je urèen zejména k výpoètu hodnoty egf podle vzorce MDRD. Mezi spolehlivostí stanovení sérového kreatininu a hodnot egf je velmi úzké propojení, protože hodnota egf je v podstatì regulací hodnoty sérového kreatininu na vìk a pohlaví pacienta. Data o vìku a pohlaví lze získat s prakticky nulovou nejistotou, takže odhad nejistoty hodnoty egf je dán pouze odhadem kombinované nejistoty mìøení sérového kreatininu. Srovnatelné výsledky egf lze získat pouze na podkladì srovnatelných výsledkù mìøení sérového kreatininu, tedy metrologicky návazných výsledkù mìøení sérového kreatininu. Rekalibrace Její potøeba byla vyvolána úsilím o zlepšení diagnostiky chronických ledvinových chorob. Nosnou myšlenkou byla aplikace vypoètené hodnoty egf jako rozhodujícího diagnostického ukazatele této choroby. Zásadní pøekážkou srovnatelnosti vypoètených hodnot egf je nízká mezilaboratorní srovnatelnost hodnot sérového kreatininu. Prostøedkem k nápravì byla rekalibrace mìøení, zajištìná metrologickou návazností rutinních laboratorních mìøení na metrologickou referenci. Ta je pøedstavována referenèní metodou ID-LC-MS a certifikovaným referenèním materiálem NIST SRM 967 (USA). 133

6 Systematická chyba (bias) mìøení sérového kreatininu Hlavní pøíèinou závažných systematických chyb je nespecifiènost zatím nejèastìji používané metody stanovení založené na Jaffého reakci.velikost systematické chyby se významnì mìní v závislosti na koncentraci analytu. Vzorky s koncentrací nižší než 130 μmol/l jsou stanovovány s pøíliš vysokou hodnotou pozitivního bias. Falešnì vyšší hodnoty pak vedou k falešnì sníženým hodnotám egf. Pøítomnost významné systematické pozitivní chyby byla opakovanì potvrzována výsledky velkých mezinárodních studií i výsledky dosahovanými dlouhodobì v programech externího hodnocení kvality (EHK). Ukázky dat, vybraných z tìchto studií a výsledkù EHK, odpovídajících Jaffého metodì, jsou uvedeny v tabulce 1. Stav pravdivosti mìøení sérového kreatininu testovacími soupravami globálních výrobcù Stav pravdivosti byl studován v roce 2007 a publikován v roce 2008 pracovní skupinou IFCC. Výsledky jdou shrnuté v tabulce 2. K testování byly použity tøi smìsi lidských krevních sér neobsahujících aditiva (a nelyofilizovaných). Pøedmìtem testování byly testovací soupravy všech významných výrobcù diagnostik, vyskytující se na trhu. Výsledky potvrzují, že ani v roce 2007 nebylo dosaženo pøi použití Jaffého metody stanovení kreatininu významného analytického pokroku. Výsledky mìøení jsou zatíženy systematickou chybou závislou na koncentraci kreatininu. V oblasti koncentrací menších než zhruba 130 μmol/l pozitivní, ve vyšších koncentracích negativní. Dále výsledky ukazují, že hodnota bias je velmi závislá na kitu, kterým se provádí rutinní mìøení. Podstatná jsou data, ukazující že proporcionální systematická chyba mìøení sérového kreatininu se nevyskytuje pøi použití enzymatických fotometrických metod. Vliv celkové chyby mìøení kreatininu na vypoètenou hodnotu egf Pøi použití doporuèené ètyøparametrické rovnice MDRD k výpoètu egf demonstrujeme vliv celkové chyby mìøení (kombinace pøesnosti a bias) na pøíkladu tøí virtuálních pacientù s hodnotou sérového kreatininu 120 μmol/l a vìku 20, 50 a 60 let. Pøedpokládáme-li napøíklad celkovou chybu ±15 %, zahrnuje uvažovaná hodnota 120 μmol/l fakticky interval hodnot 102 až 138 μmol/l kreatininu. Pro pacienta ve vìku 20 let tomu odpovídá interval hodnot egf 0,95 až 1,35. Pro pacienta ve vìku 50 let je tento interval egf 0,79 až 1,12 a pro vìk 60 let je pak interval egf 0,76 až 1,08. Je jasné, že chyba mìøení sérového kreatininu má od urèité velikosti fatální vliv na hodnotu egf a výraznì snižuje a mìní její výpovìdní cenu. Doporuèení IFCC k zlepšení kvality (snížení nejistoty) hodnot výpoètu egf Doporuèená hodnota pøesnosti mìøení CV 2,2 % je blízká odhadu potøebné pøesnosti z biologické variability promìnlivosti (2,7 %). Doporuèená hodnota bias pro interval koncentrací 80 až 133 μmol/l je 4,4 μmol/l. To odpovídá hodnotì b = 5,5 % (pro 80 μmol/l) a b = 3,3 % (pro 133 μmol/l). Za tìchto podmínek nepøesáhne odhad nejistoty výpoètu egf hodnotu 10 % (u c < 10 %). K zajištìní potøebné kvality výpoètu egf je striktnì doporuèeno, aby byly diagnostické kity ke stanovení sérového kreatininu dùslednì rekalibrovány na referenèní metodu ID-MS. V pracovním návodu diagnostika pro stanovení sérového kreatininu musí být provedení rekalibrace explicitnì uvedeno. Vìdecká skupina IFCC navrhuje k zajištìní tohoto zlepšení výsledkù výpoètu egf nahradit silnì nespecifickou a problematickou Jaffého metodu enzymatickou fotometrickou metodou. Výsledky v tabulkách 1 a 2 ukazují, že k tomuto radikálnímu kroku jsou velmi dobré dùvody. Referenèní intervaly sérového kreatininu Ke stanovení jejich hodnot byla použita metaanalytická studie (Ceriotti a spol. 2008). Byly vyhodnoceny údaje databáze Medline za posledních dvacet let. Autoøi vybrali z velkého poètu dat jen ty studie, které mìly exaktnì definované soubory referenèních jedincù a které používaly metody s prokázanou návazností na referenèní metodu ID- LC(GC)-MS. Tab. 1: Závislost velikosti systematické chyby mìøení sérového kreatininu na jeho koncentraci. Referenèní hodnota [μmol/l] Bias [%] Studie 74,6 14 IMEP 17 (EU 2002) 79,6-7 až +37 CAP 2004 (USA) 94,5 14 RfB DGKL (SRN) 94,5 16 SEKK SEKK 169 1,0 IMEP 17 (EU 2002) Tab. 2: Pravdivost mìøení kreatininu v séru. Referenèní metoda Interval hodnot bias [%] ID-LC-MS [μmol/l] Jaffé Enzymaticky 75,9 +12 až ,5 153,4-7,8 až +9,8 < 0,1 304,9-12 až +3,7 +1,4 134

7 Hodnoty byly urèeny pro vìk 18 let až 64 let: Muži: 64 (63 66) až 104 (99 107) μmol/l Ženy: 49 (46 55) až 90 (83 103) μmol/l Hodnoty v závorkách pøedstavují 90% intervaly spolehlivosti referenèních mezí urèené z 2,5 a 97,5 percentilu. Obecná doporuèení 1. Používat rekalibrované metody mìøení s metrologickou návazností na referenèní metodu ID-MS a certifikovaný referenèní materiál NIST SRM Používat k výpoètu egf ètyøparametrickou rovnici MDRD. 3 Vydávat výsledky hodnot egf pøi každém mìøení sérového kreatininu. 3.2 Stanovení cystatinu C Metody a diagnostika Testovací soupravy a analytické systémy Siemens jsou založeny na metodì PENIA (particle enhanced immunonephelometry). Metodu PENIA lze aplikovat na pøístrojích BNA 100 (Siemens, døíve Dade-Behring) a Immage (Beckman Coulter). Testovací soupravy a analytické systémy Dako a Gentian jsou založeny na metodì PETIA (particle enhanced immunoturbidimetry). Metodu PETIA lze aplikovat na bìžných typech automatických analyzátorù, metoda PETIA Gentian je urèena pro automatické analyzátory Roche Modular a Abbott Architect. Metody používají rozdílných polyklonálních protilátek a zejména pak rozdílných kalibrátorù. Metoda PENIA používá ke kalibraci purifikovaného cystatinu C, izolovaného z lidské moèe. Metody PETIA používají rekombinantního lidského cystatinu C. Pøesnost Pøi mìøení koncentrací kolem 1 mg/l se hodnota CV (%) pohybuje mezi 3 až 5,6 %. Pøi mìøení koncentrací v intervalu 2 až 3 mg/l je hodnota CV = 1,1 až 3,5 %. Srovnatelnost Dako a Gentian vykazují statisticky shodné výsledky do koncentrace 2,5 mg/l. Pak už není metoda Dako lineární. V této oblasti koncentrací, dùležité pro pøípadný výpoèet egf, poskytuje metoda PENIA Siemens nižší výsledky, než obì metody PETIA. Proto musí být k výpoètu egf použito v závislosti na metodì rùzných rovnic. Vyšší úroveò srovnatelnosti je podmínìna dokonèením certifikovaného referenèního materiálu, který bude používán k odvození hodnot pracovních kalibrátorù u všech metod (metrologická návaznost výsledkù mìøení). Výpoèet egf z hodnot cystatinu C Pro metodu PETIA (Grubbova rovnice): egf = 1,412. S cyst -1,68 [ml.s -1.1,73m -2 ] Grubbova rovnice je použitelná pro metody PETIA do koncentrace 2,5 mg/l. Pro metodu PENIA (Leveyova rovnice): egf = 1,278. S cyst -1,19 [ml.s -1.1,73m -2 ] Kde je v obou rovnicích: Scyst... koncentrace cystatinu v krevním séru v mg/l 4. DOPORUČENÝ POSTUP PRO ODHAD GF POMOCÍ VZORCŮ MDRD V ČR Na základì souèasných poznatkù Èeská nefrologická spoleènost a Èeská spoleènost klinické biochemie ÈLS JEP doporuèují pro výpoèet odhadu glomerulární filtrace používat (výše v textu uvedenou a vysvìtlenou) zjednodušenou rovnici MDRD se ètyømi èleny: egf = 547, ,154. vìk -0,203. 0,742 (ženy). 1,21 (èerná populace) Pøi použití standardizované metody stanovení kreatininu, má rovnice modifikovaný tvar: [ml.s -1.1,73m -2 ] egf = 515,3832. (stand ) -1,154. vìk -0,203. 0,742 (ženy). 1,21 (èerná populace) 135

8 U vypoètených hodnot vyšších než 1,5 ml.s -1.1,73m -2 se doporuèuje uvádìt hodnotu 1,5 ml.s -1.1,73m -2 vzhledem k nepøesnosti rovnice v této oblasti. Hodnoty 1,0 až 1,5 ml.s -1.1,73 m -2 je nutno individuálnì hodnotit ve vztahu ke klinickému obrazu. Hodnota egf dle MDRD nižší než 1,0 ml.s -1.1,73 m -2 je považována za hodnotu patologickou. Od 40 let vìku života hodnota egf klesá pøibližnì o 0,17 ml.s -1.1,73 m -2 na dekádu. Odhad GF pomocí vzorcù MDRD se nedoporuèuje používat u dìtí a tìhotných. 5. DOPORUČENÝ POSTUP PRO ODHAD GF U DĚTÍ POMOCÍ ROVNICE DLE SCHWARTZE Na základì souèasných poznatkù Èeská pediatrická spoleènost, Èeská nefrologická spoleènost a Èeská spoleènost klinické biochemie ÈLS JEP doporuèují pro výpoèet odhadu glomerulární filtrace u dìtí používat rovnici podle Schwartze, kterou je možné použít do 18 let vìku: egf = F. výška [ml.s -1. 1,73 m -2 ] Kde je: Podmínka Faktor F vìk do 1 roku 0,663 F...faktor dle následující tabulky: 0,487 u pøedèasnì narozenýc dívky, vìk od 1 do 18 let 0,810 chlapci, vìk od 1 do 12 let 0,810 výška... cm chlapci, vìk od 12 do 18 let 0,959...koncentrace kreatininu v krevním séru v μmol/l Z praktického hlediska se u dìtí a dorostu bìžnì používá stanovení tzv. maximální koncentrace sérového kreatininu pro jedince dané tìlesné výšky (max) to je poslední ještì normální hladina sérového kreatininu pøi dolní hranici glomerulární filtrace (což je 1,5 ml.s -1.1,73m -2 ): (max) = v cm. 0,54 [μmol/l] Vychází se ze Schwartzova vzorce a za egf se dosazuje hodnota poslední ještì normální hodnota egf = 1,5 ml.s -1.1,73 m -2 resp. 90 ml.min-1.1,73 m -2. Pro orientaèní odhad hladiny sérového kreatininu má znalost (max) znaèný praktický význam, napø. u tøíletého dítìte s výškou 100 cm je maximální hodnota pouze 54 μmol/l, u dítìte dvouletého s výškou 86 cm ale pouze 46,5 μmol/l! 6. VYŠETŘENÍ GF PŘI ZMĚNĚ FUNKCE LEDVIN Vyšetøení glomerulární filtrace je relativnì snadné a pøesné za standardních podmínek. V klinické praxi se však stále více setkáváme s nutností urèit hodnotu GF za zmìnìných podmínek. Zde uvádíme základní definice chronického poškození ledvin a jeho stadia. Definice chronického poškození ledvin podle doporuèení National Kidney Foundation (K/DOQI) z roku 2002: 1. Strukturální nebo funkèní postižení ledvin trvající déle než 3 mìsíce s poklesem nebo bez poklesu GF. 2. GF < 1,0 ml.s-1.1,73 m-2 déle než 3 mìsíce s nebo bez postižení ledvin. Stupnì chronického poškození ledvin podle doporuèení National Kidney Foundation (K/DOQI) z roku 2002: Stupeò Klinický popis GF [ml.s -1.1,73m -2 ] 1 normální GF, ale známky poškození ledvin 1,5 2 mírné CHRI 1 až 1,49 3 støední CHRI 0,50 až 0,99 4 tìžké CHRI 0,25 až 0,49 5 koneèné stadium CHRI, léèba selhání funkce ledvin < 0,25 136

9 6.1. Změny ve funkci ledvin ve stáří Doporučení Od 40 let vìku nastává pozvolný pokles GF (pøibližnì o 0,17 ml.s-1.1,73m-2 za dekádu života), která ve vìku 80 až 90 let dosahuje pøibližnì polovièní hodnoty proti jedincùm mezi 20 a 30 roky. Tento pokles GF je zøejmì dùsledkem poklesu prùtoku plazmy a krve ledvinou. Vedle neschopnosti ledvin starších jedincù vytváøet dostateènì hypertonickou moè je nutno pøihlédnout k další dùležité skuteènosti, že totiž nejsou schopni dostateènì rychle vylouèit podanou vodní nálož Akutní poškození ledvin (AKI) Akutní poškození ledvinné tkánì se vyvíjí hodiny až dny a èasnou diagnostikou a úèinnou léèbou mùžeme tíži poškození významnì ovlivnit. Naprostá vìtšina nemocných je nyní hospitalizována na jednotkách intenzivní péèe èi anesteziologicko-resuscitaèních oddìleních, která umožòují pøesnou monitoraci stavu nemocných vèetnì biochemických parametrù a mìøení hodinové diurézy. To umožnilo vypracovat nová kritéria pro hodnocení poškození funkce ledvin a místo oznaèení akutní selhání ledvin (ASL) je novì užíván termín acute kidney injury (AKI), akutní poškození ledvin. Vzhledem k obtížnosti pøesného mìøení glomerulární filtrace byly vybrány pro základní laboratorní charakteristiku definující stadia poškození ledvin hodnoty sérového kreatininu a diurézy. Stadia poškození ledvin jsou rozdìlena dle RIFLE kritérií a AKI, dále dle tíže poškození do 3 stadií. Kritéria RIFLE a stadia akutního poškození ledvin dle nové klasifikace jsou v pøehledu uvedena v tabulce 3. Tab. 3: Kritéria RIFLE a stadia akutního poškození ledvin dle nové klasifikace. RIFLE... kreatinin v séru [μmol/l] GF... glomerulární filtrace [ml/s] Diuréza [ml.kg -1.h -1 ] AKI stadia Riziko (Risk) > o 50 % (1,5x) GF < o 25 % oligurie D < 0,5 ml.kg -1.h -1 minimálnì 6 h I. stadium Poškození ledvin (Injury) Selhání ledvin (Failure) v prùbìhu 1 až 7 dní > o 100 % (2x) GF < o 50 % > o 200 % (3x) nebo > 350 μmol/l pøi vzestupu o 50 μmol/l GF < o 75 % neoligoanurie diuréza zachována oligurie D < 0,5 ml.kg -1.h -1 minimálnì12 h neoligoanurie diuréza zachována oligurie D < 0,5 ml.kg -1.h -1 delší než 24 h èi anurie minimálnì 12 h neoligoanurie výjimeènì diuréza zachována Ztráta funkce ledvin (Loss) akutní selhání ledvin s afunkcí delší než 4 týdny anurie èi oligurie Terminální selhání funkce afunkce trvající déle než 3 mìsíce anurie èi oligurie (End stage kidney disease) II. stadium III. stadium Akutní selhání ledvin Pøi akutním poškození ledvin se vychází z klasifikace AKI, využívající zmìn ve stanovení kreatininu a diurézy: 1. Zvýšení kreatininu v séru o 50 % (1,5x) nebo o 30 μmol/l a/nebo pokles diurézy < 0,5 ml.kg -1.h -1 po dobu minimálnì 6 hodin. 2. Zvýšení kreatininu v séru o 100 % (2krát) a/nebo pokles diurézy < 0,5 ml.kg -1.h Zvýšení kreatininu v séru o 200 % (3krát) nebo koncentrace kreatininu v séru > 350 μmol/l (nebo akutní vzestup o 50 μmol/l za den) a/nebo pokles diurézy < 0,5 ml.kg -1.h -1 po dobu minimálnì 24 hodin nebo anurie minimálnì 12 hodin. Mìøení GF u nemocných s AKI mùže být obtížné a nepøesné, neboś se mohou rychle mìnit parametry vnitøního prostøedí, hydratace a perfuze. Èasto je nemožný pøesný sbìr moèi èi je pøítomna oligurie nebo dokonce anurie. Vyšetøení pomocí kreatininové clearance se provádí pøi diuréze vìtší než 500 ml/den, výpoètové vzorce lze užít i bez ohledu na diurézu. V poslední dobì se vìnuje pozornost užití cystatinu C, který je vhodnìjší pøi rychlých zmìnách složení tìlesných tekutin Vyšetření u nemocných s chronickou renální insuficiencí (CHRI) stadia 3 5 dle K/DOQI Guidelines Dlouhodobé monitorování funkce u nemocných v CHRI je velmi dùležité z hlediska urèení rychlosti progrese onemocnìní i úspìšnosti léèebných postupù. Vzhledem k možnosti nepøesností pøi sbìru moèi doporuèujeme 137

10 užít metod výpoètových a dle možnosti pøímého mìøení se sbìrem za standardních kontrolovaných podmínek. Vyšetøení reziduální GF u pacientù v predialyzaèním období a u dialyzovaných a transplantovaných pacientù má být provádìno na specializovaných pracovištích. Pøi vyšetøení u transplantovaných si musíme být vìdomi, že vyšetøujeme pouze jednu ledvinu (reziduální funkce vlastních ledvin bývá vìtšinou velmi nízká a je pøítomna pouze u èasných a preemptivních transplantací). Zvláštní pozornost je tøeba vìnovat pøesnému vyšetøení glomerulární filtrace u živého potencionálního dárce. 7. SEZNAM ZKRATEK AKI ASL CAP CKD D DTPA EDTA egf EHK ERPF EU GF HPLC CHRI ID-GC-MS ID-MS IFCC IMEP K/DOQI LC MAG 3 MDRD NIST NKDEP NKF PENIA PETIA RIFLE SRM TER Acute kidney injury Akutní poškození ledvin Akutní selhání ledvin College of American Pathologists (USA) Spoleènost amerických patologù (nejvýznamnìjší organizátor EHK v USA) Chronic kidney disease Chronické onemocnìní ledvin Diuréza Kyselina diethyltriaminopentaoctová Kyselina ethylendiaminotetraoctová Estimated glomerular filtration Odhad glomerulární filtrace Externí hodnocení kvality Efektivní prùtok plazmy ledvinami Evropská unie Glomerulární filtrace High Performance Liquid Chromatography Vysokoúèinná kapalinová chromatografie Chronická renální insufícience Isotope Dilution-Gas Chromatography-Mass Spectrometry Plynová chromatografie s hmotnostní spektrometrií a s izotopovým zøeïováním Isotope Dilution Mass Spectrometry Hmotnostní spektrometrie s izotopovým zøeïováním International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine Mezinárodní federace klinické chemie a laboratorní medicíny ( International Measurement Evaluation Programme Mezinárodní program mezilaboratorních porovnávání ( Kidney Disease Outcome Quality Initiative Guidelines. Liquid Chromatography Kapalinová chromatografie Komplex Mercapto Acetyl Tri Glycine a 99m Tc Modification of Diet in Renal Disease National Institute of Standards and Technology (USA) Národní ústav pro normalizaci a technologie (døíve NBS) ( National Kidney Disease Education Program ( National Kidney Foundation Particle Enhanced Immunonephelometry Particle Enhanced Immunoturbidimetry Risk, Injury, Failure, Loss, and End-stage Kidney Klasifikace poškození ledvin Standard Reference Material (obdoba CRM) (USA) Standardní referenèní materiál NIST Tubular Extraction Rate 138

11 LITERATURA 1. Buckley DL, Shurrab AE, Cheung CM, et al. Measurement of single kidney function using dynamic contrast-enhanced MRI: comparison of two models in human subjects. J May Res Imag 24, 2006, Bökenkamp A, Dieterich C, Schumann G Pediatric reference values for cystatin C revisited. Pediatr Nephrol May; 13(4): Ceriotti F, Boyd JC, Klein G, Henny J, Queraltó J, Kairisto V, Panteghini M; IFCC Committee on Reference Intervals and Decision Limits (C-RIDL) Reference intervals for serum creatinine concentrations: assessment of available data for global application. Clin Chem. 54, 2008, Counahan R, Chantler C, Ghazali S, Kirkwood B, Rose F, Barratt TM. Estimation of glomerular filtration rate from plasma creatinine concentration in children. Arch Dis Child. 1976; 51: Coresh J, Auguste p: Reliability of GR formulas based on serum creatinine, with special refernce to the MDRD study equation. Scand J Clin Labor Invest S241, 2008, Delanghe JR, Cobbaert C, Galteau MM, Harmoinen A, Jansen R, Kruse R, Laitinen P, Thienpont LM, Wuyts B, Weykamp C, Panteghini M. Trueness verification of actual creatinine assays in the European market demonstrates a disappointing variability that needs substantial improvement. An international study in the framework of the EC4 creatinine standardization working group. Clin Chem Lab Med. 46, 2008, Delanaye P, Pieroni L, Abshoff C, Lutteri L, Chapelle JP, Krzesinski JM, Hainque B, Cavalier E. Analytical study of three cystatin C assays and their impact on cystatin C-based GFRprediction equations. Clin Chim Acta. 398, 2008, Dim WH, Dim EM, McDonalds S. Lean body mass-adjusted Cockcroft and Gault formula improves the estimation of glomerular filtration rate in subjects with normal-range serum creatinine. Nephrology 11, 2006, s Eley CM, Barder BD, Berger ED, et al. Gadolinium-based contrast media compared with iodinated media for digital subtraction angiography in azotaemic patients. Nephrol Dial Transpl 19, 2004, Fontsere N, Salina J, Bonal J, et al. Are prediction equations for glomerular filtration rate useful for the long-term monitoring of type 2 diabetic patients? Nephrol Dial Transpl 21, 2006, Ganong WF. Funkce ledvin a moèení, in pøeklad V. Teplan, Praha, Galen, 2005, Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D: A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction Equation. Ann Intern Med 130, 1999, Myers GL: Standartization of serum creatinine measurement: Theory and practice Scand J Clin Labor Invest S241, 2008, Myers GL, Miller WG, Coresh J, Fleming J, Greenberg N, Greene T, Hostetter T, Levey AS, Panteghini M, Welch M, Doporučení Eckfeldt JH; National Kidney Disease Education Program Laboratory Working Group Recommendations for improving serum creatinine measurement: a report from the Laboratory Working Group of the National Kidney Disease Education Program. Clin Chem. 52, 2006, Panteghini M; IFCC Scientific Division Enzymatic assays for creatinine: time for action. Clin Chem Lab Med. 46, 2008, Schück O, Teplan V, Mareckova O, Skibova J, Stollová M. Estimation of glomerular filtration rate based on the Modification of Diet in Renal Disease equation in patients with chronic renal failure. Kidney Blood Pressure Res 28, 2005, è.1, Schück O, Teplan V, Mareckova O, Smrckova I, Skibova J, Stollova M. Estimation of GFR based on MDRD equation in patients with chronic renal failure. Nephrol Dial Transpl 20, 2005, Suppl 5, s.v Schück O, Teplan V, Mareèková O, Skibova J, Stollova M. MDRD formulas for GFR estimation. Is there any difference among them in prediction of renal inulin clearance. Clin Nephrol 64, 2005, è. 4, Schück O, Teplan V, Skibová J, Štollová M. Možnosti posouzení glomerulární filtrace na podkladì predikèních vzorcù u obezních jedincù s chronickým renálním selháním. Èas Lék èes 145, 2006, è.10, Schück O, Teplan V, Smrèková I, Skibová J, Štollová M. Predikce GFR na podkladu MDRD formule. Aktuality v nefrologii 10, 2004, Suppl 1, Schück O. Examination of kidney function. Martinu Nijhoff Publisher, Boston, Schück O. Funkèní vyšetøení ledvin. Praktická nefrologie, ed. V. Teplan a kol. Praha Grada Publishing 2006, Schwartz GJ, Haycock GB Edelmann CM Jr, Spitzer A. A simple estimate of glomerular filtration rate in children derived from body length and plasma creatinine. Pediatrics 1976; 58: Schwartz GJ, Feld LG, Langford DJ. A simple estimate of glomerular filtration rate in full-term infants during the first year of life. J Pediatr. 1984; 104: Schwartz GJ, Gauthier B. A simple estimate of glomerular filtration rate in adolescent boys. J Pediatr 1985; 106: Séronie-Vivien S, Delanaye P, Piéroni L, Mariat C, Froissart M, Cristol JP; SFBC Biology of renal function and renal failure working group Cystatin C: current position and future prospects. Clin Chem Lab Med. 46, 2008, Tailor TP, Wang W, Shrayyef MZ, et al. Glomerular filtration rate can be acutely predicted using lean mass measured by dual-energy x-ray absorptiometry. Nephrol Dial Transpl 21, 2006, Uchida K, Gotoh A. Measurement of cystatin C and creatinine in urine. Clin Chem Acute 332, 2002, White C, Alklari Am Hussain N, et al. Estimating glomerular filtration rate in kidney transplantation: a comparison between serum creatinine and cystatin C-based methods. J Am Soc Nephr 16, 2005, doc. MUDr. Romana Ryšavá, CSc. pøedsedkynì ÈNS prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc. pøedseda ÈSKB ÈLS JEP V Praze dne 25. bøezna