Farmakologická léčba závažného krvácení D. Nalos, R. Bártová Masarykova nemocnice Ústí nad Labem
Krvácení během porodu Dramatický pokles mateřské úmrtnosti v civilizovaném světě. ČR na čele statistik Periporodní krvácení zůstává druhou nejčastější příčinou periporodní mortality
Krvácení během porodu Tolerovaná ztráta krve je do 500 ml/24 hodin Závažné krvácení nad 1000ml/24 hodin Frekvence závažného krvácení se vyskytuje u 1-6 % porodů
Příčiny krvácení během porodu Před porodem: Během porodu: Po porodu: placenta previa, abrupce placenty císařský řez, ruptura dělohy retence placenty, poranění porodních cest, inverze dělohy, atonie děložní
Léčba závažného krvácení 1. Zastavení krvácení Farmakologické - zvyšující tonus děložní svaloviny - doplnění srážlivých faktorů Angiografické - embolizace přívodných cév Mechanické - komprese přívodných cév Chirurgické - operace sec. B-Lynch, hysterectomie 2. Udržení přiměřeného krevního objemu
Operace sec. C. B-Lynch
Posthemorhagická koagulopatie Snížení počtu destiček Snížení dostupných koagulačních faktorů Snížení počtu erytrocytů Naředění infuzními roztoky Hypotermie Aktivovaná fibrinolýsa
DILUTIONAL COAGULOPATHY ( cont.): Role of RBC in Hemostasis
Léčba závažného krvácení 1. Zastavení krvácení Farmakologické - zvyšující tonus děložní svaloviny - doplnění srážlivých faktorů Mechanické Chirurgické rfviia Prothromplex - total TIM 4 2. Udržení přiměřeného krevního objemu
Doporučení ČSARIM pro použití rekombinantního faktoru rviia v terapii život ohrožujícího krvácení PODÁVÁNÍ REKOMBINANTNÍHO KOAGULAČNÍHO FAKTORU rviia (NOVOSEVEN) V TERAPII ŽIVOT OHROŽUJÍCÍHO KRVÁCENÍ Indikace: Součást komplexní terapie u život ohrožujícího krvácení při selhání standardních postupů. Podávání přípravku nenahrazuje stávající léčebné postupy, jedná se o tzv. rescue terapii. Další předpoklady užití: 1. Nejedná se o umírajícího či o pacienta v terminálním stadiu onemocnění o - podle klinického úsudku má nemocný reálnou naději na přežití. 2.. Lze předpokládat, že po vyléčení pacient nebude zatížen závažným omezením a lze očekávat, že kvalita jeho dalšího života bude dobrá. 3. Jsou respektována ostatní doporučení, omezení a výhrady určené é výrobcem. 4. Přípravek by měl být podán po předchozí konzultaci s hematologem. 5. Podání rfviia v uvedené indikaci je řádně dokumentováno. Dávkování a způsob podání: rfviia (NovoSeven) je podáván nitrožilně v dávce 100 140 ug/kg. Oprávnění k indikaci: Lékaři s atestací 2. stupně, o indikaci je informován přednosta kliniky/oddělení Prof. Doc. MUDr. Karel Cvachovec, CSc. předseda výboru ČSARIM Doc. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM předseda výboru Sekce IM ČSARIM
Zásady podpory koagulace u život ohrožujícího a neztišitelného krvácení Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Česká hematologická společnost Česká společnost pro úrazovou chirurgii, Česká společnost pro trombosu a hemostázu Doporučený postup podpory koagulace: Čerstvá mražená plasma: FFP - základní zdroj koagulačních faktorů - podání indikováno při krvácení a abnormálních parametrech krevního srážení - úvodní dávka FFP v rozmezí 10-20 ml/kg (cca 4-8 transfúzních jednotek u 70 kg pacienta Trombocyty: - podání je indikováno u krvácení a poklesu trombo pod 20-50 x 10 9 /l ( nejčastější cílová hodnota podání je 50 x 10 9 /l, u traumat je doporučována cílová hodnota 100 x 10 9 /l - jeden destičkový koncentrát z aferézy zvýší počet trombocytů o 20-25 x 10 9 /l - kontrola počtu trombocytů je doporučována cca za 1 hod po jejich podání
Transfúzní přípravky s obsahem fibrinogenu: - podání indikováno při krvácení a současném poklesu fibrinogenu pod 1 g/l - úvodní dávka fibrinogenu je doporučována 2-4 g. - při nedostupnosti fibrinogenu lze použít transfúzní přípravky se zvýšeným obsahem fibrinogenu (kryoprecipitát) Koncentráty koagulačních faktorů: - indikovány při selhání standardních postupů nebo známém vrozeném deficitu koagulačních faktorů
Rekombinantní aktivovaný faktor VII (rviia) podání je doporučeno u ŽOK co nejdříve při selhání standardních postupů nebo předpokladu jejich nedostatečné účinnosti s ohledem na povahu krvácení U nemocných s krvácením do CNS jeho podání do 4 hod od začátku krvácení redukuje nárůst objemu hematomu, snižuje mortalitu a zlepšuje funkční neurologický výsledek 90. den předpoklady maximální účinnosti podání rviia: - fibrinogen > 0,5 g - Hg >60 g/l - Trombocyty >50 x 10 9 /l - ph >7,2 - absence hypotermie
Ve stavech ŽOK je doporučována úvodní dávka rviia 100-140 mg/kg i.v., u traumat je doporučena úvodní dávka 200 mg/kg i.v. Při pokračování krvácení lze zvážit podání další dávky rfviia cca 100 mg/kg i.v. Koncentrát faktorů protrombinového komplexu indikován výhradně u pacientů léčených antagonisty vitaminu K, nebo u pacientů s krvácením způsobeným deficitem faktorů, které preparát obsahuje ( koagulač. faktory II, VII, IX, X) Úvodní doporučovaná dávka je 20-25 UI/kg (obvykle 1800UI)
Jiné přípravky s hemostatickým účinkem: - podání antifibrinolytik je na místě pouze tam, kde součástí poruchy krevního srážení je prokázaná fibrinolýza. I když profylaktické podání aprotininu a jiných antifibrinolytik snižuje krevní ztrátu u některých operací, u závažného a neztišitelného krvácení, především u poraněných, není jejich účinek průkazný.
Přehled diagnos u kterých podánáno Novoseven v MN Ústí nad Labem 2003-6 Diagnosy počet úmrtí do 28 dnů Polytrauma 16 10 Operační krvácení 2 1 Porodnické kr. 7 0 Nitrolební 3 1 Sepse 1 0 Warfarin 1 0 Ostatní 1 0
3% 3% 10% 7% 3% 23% 51% Polytrauma Porodnické krvácení Nitrolební krvácení Operační krvácení Sepse Ostatní Warfarin
Neztišitelné porodnické krvácení v MNÚL 7 pacientek, mortalita 0 4 x provedena hysterectomie v MNÚL (zahrnuje 1 x placenta accreta, 1 x ruptura dělohy, 2 x profúzní krvácení při atonii dělohy) 1 x provedena hysterectomie v periferní nemocnici, s následnou hospitalizací v MNÚL 2 x záchrana dělohy
Kasuistika 32 letá rodička gemini, léčená primární sterilita, umělé oplodnění. Pro počínající HELP syndrom několik dní hospitalizována. 27.11.03 Pro hypoxii plodu A těhotenství ukončeno S.C. 28.11. Rozvoj profúzního krvácení z dutiny děložní 29.11. RCUI a následně provedena hysterectomie pro pokračující krvácení
Kasuistika Během operace progredující krvácení Následně hospitalizována na ARO DIC hemorhagický šok. Léčena fibrinogenem, plasmami, krevními převody, protromplexem Novoseven jako rescue léčba 60 mg/kg přechodně úspěšná Opakovaná dávka po 30 minutách 90 mg/kg - pro výdej z drenů po 40 min byly zacvaknuty.
Kasuistika 30.11. Revize tlakem tamponované břišní dutiny. Nalezena krvácející céva v oblasti levých adnex.
Kasuistika Pooperační průběh komplikován Rozvojem MOFS Hematomem ve stěně břišní Krvácením z dvanáctníkového vředu
Kasuistika Pooperační průběh si mimo jiné vyžádal: 45 dnů na ARO á 20 000 Kč. = 900 000,- 74 aplikací plasmy á 750 Kč = 55 500,- 76 aplikací krve á 1500 Kč = 114 000,- více než 1 000 000
Zvláštnosti indikace v porodnictví Indikace absolutní zachraňující život Indikace nahrazující operační zákrok v době zvažování hysterectomie pro řešení neztišitelného krvácení poskytuje rfviia možnost odvrátit mutulující výkon a jeho následky!!!
Závěr I Podání farmakologických dávek rfviia je off label, rescue postup. Množí se však argumenty pro použití fviia v časnějších fázích krvácivých katastrof. Správné načasování!!
Závěr II. Dávkovací schémata jsou patrně závislá na lokalizaci krvácení. Doporučovaná dávka u traumat je 150-200 mg/kg. Nitrolební a periporodní krvácení bude vyžadovat nižší dávky. Dávka bude závislá na teplotě, počtu trombocytů, počtu erytrocytů a ostatních spolupůsobících faktorech srážení.
Závěr III. Indikace: marginální odpověď na standardní hemostatické manévry. Kontraindikace: nezachranitelní Porodnictví prevence hysterectomii?? fviia je tolerován Jehovity.
Závěr IV. Je třeba vždy respektovat 3 složky srážení Endotel, Destičky, erytrocyty, Faktory hemostatické kaskády
Děkuji za vaši pozornost a přeji Vám hodně úspěchů při řešení komplikujícího závažného krvácení