5457_17.pdf PROHLÁŠENÍ poplatníka dan z p íjm fyzických osob ze závislé innosti a z funk ních požitk P íjmení Rodné p íjmení Jméno Titul Rodné íslo 1 ) Adresa bydlišt (místa trvalého pobytu) PS Prohlášení podepisuji pro plátce (název a adresa) I. 1. Podle 35ba odst. 1 písm. a) a 35d odst. 2 zákona. 586/1992 Sb., o daních z p íjm, ve zn ní pozd jších p edpis (dále jen zákon ), slevu na dani na poplatníka na zda ovací období nebo uvedenou ást zda ovacího období: uplat uji 2 ) neuplat uji 2 ) uplat uji 2 ) neuplat uji 2 ) uplat uji 2 ) neuplat uji 2 ) 2. Podle 35ba odst. 1 písm. c) až f) a 35d odst. 2 zákona uplat uji slevu na dani z d vodu, že 2 ) a) pobírám áste ný invalidní d chod z d chodového pojišt ní podle zákona o d chodovém pojišt ní nebo u mne zanikl nárok na áste ný invalidní d chod z d vodu soub hu nároku na výplatu áste ného invalidního d chodu a starobního d chodu, b) pobírám plný invalidní d chod nebo jiný d chod z d chodového pojišt ní podle zákona o d chodovém pojišt ní, u n hož jednou z podmínek p iznání je, že jsem pln invalidní, zanikl mi nárok na plný invalidní d chod z d vodu soub hu nároku na výplatu plného invalidního d chodu a starobního d chodu nebo jsem podle zvláštních p edpis pln invalidní, avšak žádost o plný invalidní d chod mi byla zamítnuta z jiných d vod než proto, že nejsem pln invalidní, c) jsem držitelem pr kazu ZTP/P Druh p iznaného d chodu z d vodu invalidity íslo a datum rozhodnutí o p iznání d chodu, pop. potvrzení FÚ. j., ze dne D chod p iznán od Datum vystavení pr kazu ZTP/P d) se soustavn p ipravuji na budoucí povolání studiem nebo p edepsaným výcvikem, ve zda ovacím období od - do 2 ) od - do 2 ) od - do 2 ) a to až do dovršení v ku 26 let nebo po dobu prezen ní formy studia v doktorském studijním programu, který poskytuje vysokoškolské vzd lání až do dovršení v ku 28 let. 3. Podle 35c a 35d zákona uplat uji da ové zvýhodn ní na vyživované dít žijící se mnou v domácnosti (vlastní, osvojené, dít v pé i, která nahrazuje pé i rodi, dít druhého z manžel a vnuka-vnu ku, pokud jeho rodi e nemají p íjmy, z nichž by mohli da ové zvýhodn ní uplatnit): a) Nezletilé dít Jméno a p íjmení Rodné íslo Jméno a p íjmení Rodné íslo b) Zletilé dít až do dovršení 26 let, jestliže nepobírá plný invalidní d chod a soustavn se p ipravuje na budoucí povolání: Jméno a p íjmení Rodné íslo Jméno a p íjmení Rodné íslo 25 5457 MFin 5457 - vzor. 17 1
5457_18.pdf PROHLÁŠENÍ poplatníka daně z příjmů fyzických osob ze závislé činnosti a z funkčních požitků Příjmení Jméno Titul Rodné číslo 1 ) Číslo pasu 1 ) Adresa bydliště (místa trvalého pobytu) PSČ Prohlášení podepisuji pro plátce (název a adresa) I. 1. Podle 35ba odst. 1 písm. a) a 35d odst. 2 zákona č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon ), slevu na dani na poplatníka na zdaňovací období nebo uvedenou část zdaňovacího období: uplatňuji 2 ) neuplatňuji 2 ) uplatňuji 2 ) neuplatňuji 2 ) uplatňuji 2 ) neuplatňuji 2 ) 2. Podle 35ba odst. 1 písm. c) až f) a 35d odst. 2 zákona uplatňuji slevu na dani z důvodu, že 2 ) a) pobírám částečný invalidní důchod z důchodového pojištění podle zákona o důchodovém pojištění nebo u mne zanikl nárok na částečný invalidní důchod z důvodu souběhu nároku na výplatu částečného invalidního důchodu a starobního důchodu, b) pobírám plný invalidní důchod nebo jiný důchod z důchodového pojištění podle zákona o důchodovém pojištění, u něhož jednou z podmínek přiznání je, že jsem plně invalidní, zanikl mi nárok na plný invalidní důchod z důvodu souběhu nároku na výplatu plného invalidního důchodu a starobního důchodu nebo jsem podle zvláštních předpisů plně invalidní, avšak žádost o plný invalidní důchod mi byla zamítnuta z jiných důvodů než proto, že nejsem plně invalidní, c) jsem držitelem průkazu ZTP/P Druh přiznaného důchodu z důvodu invalidity Číslo a datum rozhodnutí o přiznání důchodu, popř. potvrzení FÚ č. j., ze dne Důchod přiznán od Datum vystavení průkazu ZTP/P d) se soustavně připravuji na budoucí povolání studiem nebo předepsaným výcvikem, ve zdaňovacím období od - do 2 ) od - do 2 ) od - do 2 ) a to až do dovršení věku 26 let nebo po dobu prezenční formy studia v doktorském studijním programu, který poskytuje vysokoškolské vzdělání až do dovršení věku 28 let. 3. Podle 35c a 35d zákona uplatňuji daňové zvýhodnění na vyživované dítě žijící se mnou v domácnosti (vlastní, osvojené, dítě v péči, která nahrazuje péči rodičů, dítě druhého z manželů a vnuka-vnučku, pokud jeho rodiče nemají příjmy, z nichž by mohli daňové zvýhodnění uplatnit): a) Nezletilé dítě Jméno a příjmení Rodné číslo Jméno a příjmení Rodné číslo b) Zletilé dítě až do dovršení 26 let, jestliže nepobírá plný invalidní důchod a soustavně se připravuje na budoucí povolání: Jméno a příjmení Rodné číslo Jméno a příjmení Rodné číslo 25 5457 MFin 5457 - vzor č. 18 1
5457_17.pdf nem že se soustavn p ipravovat na budoucí povolání nebo vykonávat výd le nou innost pro nemoc nebo úraz, anebo z d vodu dlouhodob nep íznivého zdravotního stavu je neschopno vykonávat soustavnou výd le nou innost: Jméno a p íjmení Rodné íslo Stav Potvrzení FÚ. j. ze dne c) Z d tí uvedených pod písmeny a) a b) jsou držiteli pr kazu ZTP/P: Jméno a p íjmení Rodné íslo Jméno a p íjmení Rodné íslo Uplat ujete-li da ové zvýhodn ní a Váš(e) manžel(ka)je zam stnán(a), vypl te: Údaje o manželce (manželovi) žijící (žijícím) se mnou v domácnosti: P íjmení a jméno Název a adresa zam stnavatele II. Prohlašuji, že 1. sou asn neuplat uji za stejné zda ovací období ani za stejný kalendá ní m síc zda ovacího období a) nárok na slevy na dani podle 35ba zákona u jiného plátce dan a že sou asn na stejné období kalendá ního roku jsem nepodepsal(-a) u jiného plátce prohlášení k dani 3 ) ; b) da ové zvýhodn ní 4 ) na vyživované dít u jiného plátce dan a že da ové zvýhodn ní na to samé vyživované dít za stejné zda ovací období ani za stejný kalendá ní m síc zda ovacího období neuplat uje jiná osoba; 2. k 1. lednu zda ovacího období jsem 2 ) nejsem 2 ) poživatelem starobního d chodu; jsem 2 ) nejsem 2 ) jsem 2 ) nejsem 2 ) Dojde-li b hem zda ovacího období ke zm n skute ností rozhodných pro výpo et záloh na da a dan nebo ke zm n podmínek pro poskytnutí slev na dani podle 35ba zákona, nebo da ového zvýhodn ní, písemn je oznámím plátci dan (nap. zm nou v prohlášení) nejpozd ji poslední den kalendá ního m síce, v n mž zm na nastala. Jsem si v dom(-a) následk, kdyby toto prohlášení neodpovídalo pravd a jsem si v dom(-a) toho, že rozdíl z nesprávn sražené zálohy na da nebo dan z p íjm fyzických osob ze závislé innosti a z funk ních požitk a da ového zvýhodn ní z mé viny bude v plné výši v etn p íslušenství sražen z mé mzdy. Zm ny, k nimž b hem zda ovacího období došlo, níže uvádím: Druh zm ny Zm na nastala Datum podpisu Podpis poplatníka Potvrzuji pravdivost a úplnost údaj uvedených v tomto prohlášení Na zda ovací období Datum Podpis Dodate n za zda ovací období (za kalendá ní m síce) Datum Podpis Na zda ovací období Datum Podpis Dodate n za zda ovací období (za kalendá ní m síce) Datum Podpis Na zda ovací období Datum Podpis Dodate n za zda ovací období (za kalendá ní m síce) Datum Podpis Nárok na uznání slev na dani podle 35ba zákona a nárok na da ové zvýhodn ní prokázal poplatník 5 ) Na zda ovací období Za plátce ov il Na zda ovací období Za plátce ov il Na zda ovací období Za plátce ov il 2
5457_18.pdf nemůže se soustavně připravovat na budoucí povolání nebo vykonávat výdělečnou činnost pro nemoc nebo úraz, anebo z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu je neschopno vykonávat soustavnou výdělečnou činnost: Jméno a příjmení Rodné číslo Stav Potvrzení FÚ č. j. ze dne c) Z dětí uvedených pod písmeny a) a b) jsou držiteli průkazu ZTP/P: Jméno a příjmení Rodné číslo Jméno a příjmení Rodné číslo Uplatňujete-li daňové zvýhodnění a Váš(e) manžel(ka) je zaměstnán(a), vyplňte: Údaje o manželce (manželovi) žijící (žijícím) se mnou v domácnosti: Příjmení a jméno Název a adresa zaměstnavatele II. Prohlašuji, že současně neuplatňuji za stejné zdaňovací období ani za stejný kalendářní měsíc zdaňovacího období a) nárok na slevy na dani podle 35ba zákona u jiného plátce daně a že současně na stejné období kalendářního roku jsem nepodepsal(-a) u jiného plátce prohlášení k dani 3 ) ; b) daňové zvýhodnění 4 ) na vyživované dítě u jiného plátce daně a že daňové zvýhodnění na to samé vyživované dítě za stejné zdaňovací období ani za stejný kalendářní měsíc zdaňovacího období neuplatňuje jiná osoba; Dojde-li během zdaňovacího období ke změně skutečností rozhodných pro výpočet záloh na daň a daně nebo ke změně podmínek pro poskytnutí slev na dani podle 35ba zákona, nebo daňového zvýhodnění, písemně je oznámím plátci daně (např. změnou v prohlášení) nejpozději poslední den kalendářního měsíce, v němž změna nastala. Jsem si vědom(-a) následků, kdyby toto prohlášení neodpovídalo pravdě a jsem si vědom(-a) toho, že rozdíl z nesprávně sražené zálohy na daň nebo daně z příjmů fyzických osob ze závislé činnosti a z funkčních požitků a daňového zvýhodnění z mé viny bude v plné výši včetně příslušenství sražen z mé mzdy. Změny, k nimž během zdaňovacího období došlo, níže uvádím: Druh změny Změna nastala Datum podpisu Podpis poplatníka Potvrzuji pravdivost a úplnost údajů uvedených v tomto prohlášení Na zdaňovací období Datum Podpis Dodatečně za zdaňovací období (za kalendářní měsíce) Datum Podpis Na zdaňovací období Datum Podpis Dodatečně za zdaňovací období (za kalendářní měsíce) Datum Podpis Na zdaňovací období Datum Podpis Dodatečně za zdaňovací období (za kalendářní měsíce) Datum Podpis Nárok na uznání slev na dani podle 35ba zákona a nárok na daňové zvýhodnění prokázal poplatník 5 ) Na zdaňovací období Za plátce ověřil Na zdaňovací období Za plátce ověřil Na zdaňovací období Za plátce ověřil 2
5457_17.pdf III. Žádám o provedení ro ního zú tování záloh na da a da ového zvýhodn ní 2 ) a o provedení výpo tu dan z p íjm fyzických osob ze závislé innosti a z funk ních požitk za zda ovací období a sou asn prohlašuji, že za uvedené zda ovací období 1. nejsem povinen(-na) podat ze svých p íjm p iznání k dani z p íjm fyzických osob 2. jsem nepobíral(-a) v uplynulém zda ovacím období krom mzdy od jednoho plátce nebo postupn od více plátc v etn mezd dodate n vyplacených nebo zú tovaných t mito plátci v dob, kdy jsem pro n již nevykonával(-a) závislou innost nebo funkci, p íjm zdanitelných srážkou podle zvláštní sazby dan a krom p íjm, které nejsou p edm tem dan nebo jsou od dan osvobozeny, jiné p íjmy podle 7 až 10 zákona podléhající dani z p íjm fyzických osob vyšší než 6 000 K 3. jsem pobíral(-a) v uplynulém zda ovacím období krom p íjm zdanitelných srážkou podle zvláštní sazby dan a krom p íjm, které nejsou p edm tem dan nebo jsou od dan osvobozeny, p íjmy podléhající dani z p íjm fyzických osob ze závislé innosti a z funk ních požitk a) pouze od jednoho plátce ve zda ovacím období 2 ) b) postupn od dalších plátc dan v etn mezd dodate n vyplacených nebo zú tovaných t mito plátci v dob, kdy jsem pro n již nevykonával(-a) závislou innost nebo funkci, které níže uvádím a potvrzení o vyplacených p íjmech a sražených zálohách na da a da ovém zvýhodn ní od t chto plátc sou asn p edkládám 2 ). Ve zda ovacím období Jména plátc 4. v uplynulém zda ovacím období jsem uplat oval(-a) 2 ) neuplat oval(-a) 2 ) uplat oval(-a) 2 ) neuplat oval(-a) 2 ) uplat oval(-a) 2 ) neuplat oval(-a) 2 ) u p edchozích plátc dan m sí ní slevu na dani podle 35ba zákona a m sí ní da ové zvýhodn ní Prohlašuji, že: (vyplní pouze poplatník uplat ující nezdanitelnou ást základu dan podle 15 odst. 3 a 4 zákona) - odpo et úrok ze základu dan, na které uplat uji nárok z d vodu zaplacených úrok z úv ru použitého na nancování bytových pot eb ze stavebního spo ení 2 ), úrok z hypote ního úv ru 2 ) anebo z jiného úv ru poskytnutého v souvislosti s t mito úv ry 2 ), stavební spo itelnou 2 ), bankou 2 ), nebo pobo kou zahrani ní banky 2 ) anebo zahrani ní bankou 2 ), za zda ovací období - neuplat uje jiná osoba 2 ), - uplat ují tyto osoby: 2 ) /uve te v tabulce/ Zda ovací období Jméno a p íjmení Rodné íslo Adresa trvalého pobytu - p edm t bytové pot eby, na který uplat uji odpo et úrok z poskytnutého úv ru, byl užíván v souladu s 15 odst. 4 zákona, a že ástka úrok, o kterou se snižuje základ dan podle 15 odst. 3 a 4 zákona v úhrnu u všech ú astník smluv o úv rech žijících v mé domácnosti nep ekro ila v uplynulém zda ovacím období 300 000 K. P i placení úrok jen po ást roku uplat ovaná ástka nep ekro ila jednu dvanáctinu této maximální ástky za každý m síc placení úrok. 3
5457_18.pdf III. Žádám o provedení ročního zúčtování záloh na daň a daňového zvýhodnění 2 ) a o provedení výpočtu daně z příjmů fyzických osob ze závislé činnosti a z funkčních požitků za zdaňovací období a současně prohlašuji, že za uvedené zdaňovací období 1. nejsem povinen(-na) podat ze svých příjmů přiznání k dani z příjmů fyzických osob 2. jsem nepobíral(-a) v uplynulém zdaňovacím období kromě mzdy od jednoho plátce nebo postupně od více plátců včetně mezd dodatečně vyplacených nebo zúčtovaných těmito plátci v době, kdy jsem pro ně již nevykonával(-a) závislou činnost nebo funkci, příjmů zdanitelných srážkou podle zvláštní sazby daně a kromě příjmů, které nejsou předmětem daně nebo jsou od daně osvobozeny, jiné příjmy podle 7 až 10 zákona podléhající dani z příjmů fyzických osob vyšší než 6 000 Kč 3. jsem pobíral(-a) v uplynulém zdaňovacím období kromě příjmů zdanitelných srážkou podle zvláštní sazby daně a kromě příjmů, které nejsou předmětem daně nebo jsou od daně osvobozeny, příjmy podléhající dani z příjmů fyzických osob ze závislé činnosti a z funkčních požitků a) pouze od jednoho plátce ve zdaňovacím období 2 ) b) postupně od dalších plátců daně včetně mezd dodatečně vyplacených nebo zúčtovaných těmito plátci v době, kdy jsem pro ně již nevykonával(-a) závislou činnost nebo funkci, které níže uvádím a potvrzení o vyplacených příjmech a sražených zálohách na daň a daňovém zvýhodnění od těchto plátců současně předkládám 2 ). Ve zdaňovacím období Jména plátců 4. v uplynulém zdaňovacím období jsem u předchozích plátců daně a) měsíční slevu na dani podle 35ba zákona ne ne ne b) měsíční daňové zvýhodnění ne ne ne Prohlašuji, že: (vyplní pouze poplatník uplatňující nezdanitelnou část základu daně podle 15 odst. 3 a 4 zákona) - odpočet úroků ze základu daně, na které uplatňuji nárok z důvodu zaplacených úroků z úvěru použitého na financování bytových potřeb ze stavebního spoření 2 ), úroků z hypotečního úvěru 2 ) anebo z jiného úvěru poskytnutého v souvislosti s těmito úvěry 2 ), stavební spořitelnou 2 ), bankou 2 ), nebo pobočkou zahraniční banky 2 ) anebo zahraniční bankou 2 ), za zdaňovací období neuplatňuje jiná osoba 2 ), uplatňují tyto osoby: 2 ) /uveďte v tabulce/ Zdaňovací období Jméno a příjmení Rodné číslo Adresa trvalého pobytu - předmět bytové potřeby pod písmeny a) 2 ) b) 2 ) c) 2 ) d) 2 ) e) 2 ) f) 2 ) g) 2 ) h) 2 ) 15 odst. 3 zákona, na který uplatňuji odpočet úroků z poskytnutého úvěru, byl užíván v souladu s 15 odst. 4 zákona, a že částka úroků, o kterou se snižuje základ daně podle 15 odst. 3 a 4 zákona v úhrnu u všech účastníků smluv o úvěrech žijících v mé domácnosti nepřekročila v uplynulém zdaňovacím období 300 000 Kč. Při placení úroků jen po část roku uplatňovaná částka nepřekročila jednu dvanáctinu této maximální částky za každý měsíc placení úroků. 3
5457_17.pdf Krom nároku na slevy na dani a nároku na da ové zvýhodn ní podle údaj uvedených již v prohlášení uplat uji nárok na: 1. Slevy na dani: a) Podle 35ba odst. 1 písm. b) zákona na manželku (manžela) Jméno P íjmení R, která (který) v uplynulém zda ovacím období od - do 2 ) od - do 2 ) od - do 2 ) se mnou žila (žil) v domácnosti a nem la (nem l) v tomto zda ovacím období vlastní p íjem p esahující 38 040 K a v uplynulém zda ovacím období ne držitelkou (-lem) pr kazu ZTP/P. ne ne b) Podle 35ba odst. 1 písm. a) zákona na poplatníka z d vodu, že výše mého starobního d chodu z d chodového pojišt ní podle zákona o d chodovém pojišt ní nebo ze zahrani ního povinného pojišt ní stejného druhu nep esáhla v uplynulém zda ovacím období ástku 38 040 K Zda ovací období Výše mého starobního d chodu (K ) Zda ovací období Výše mého starobního d chodu (K ) Zda ovací období Výše mého starobního d chodu (K ) Starobní d chod byl p iznán od: 2. Nezdanitelné ásti základu dan : a) Podle 15 odst. 1 zákona z d vodu poskytnutí daru Zda ovací období Hodnota daru (K ) Zda ovací období Hodnota daru (K ) Zda ovací období Hodnota daru (K ) b) Podle 15 odst. 3 a 4 zákona z d vodu zaplacených úrok z úv ru Zda ovací období Výše úrok (K ) Zda ovací období Výše úrok (K ) Zda ovací období Výše úrok (K ) c) Podle 15 odst. 5 zákona z d vodu platby p ísp vk na své penzijní p ipojišt ní Zda ovací období Výše p ísp vk (K ) Zda ovací období Výše p ísp vk (K ) Zda ovací období Výše p ísp vk (K ) d) Podle 15 odst. 6 zákona z d vodu zaplaceného pojistného na své soukromé životní pojišt ní Zda ovací období Výše pojistného (K ) Zda ovací období Výše pojistného (K ) Zda ovací období Výše pojistného (K ) e) Podle 15 odst. 7 zákona z d vodu zaplacených lenských p ísp vk lena odborové organizace Zda ovací období Výše p ísp vk (K ) Zda ovací období Výše p ísp vk (K ) Zda ovací období Výše p ísp vk (K ) f) Podle 15 odst. 8 zákona z d vodu úhrady za zkoušky ov ující výsledky dalšího vzd lávání Zda ovací období Výše úhrady (K ) Zda ovací období Výše úhrady (K ) Zda ovací období Výše úhrady (K ) Potvrzuji pravdivost a úplnost údaj uvedených v oddíle III. Za zda ovací období Datum podpisu Podpis poplatníka 1 ) U cizích státních p íslušník uvést datum narození 2 ) Nehodící se škrtne, pop. podle jednotlivých zda ovacích období 3 ) 38k odst. 4 zákona 4 ) 35c a 35d zákona 5 ) 38l zákona 4
5457_18.pdf Kromě nároku na slevy na dani a nároku na daňové zvýhodnění podle údajů uvedených již v prohlášení uplatňuji nárok na: 1. Slevu na dani podle 35ba odst. 1 písm. b) zákona na manželku (manžela) Jméno Příjmení RČ, která (který) v uplynulém zdaňovacím období od - do 2 ) od - do 2 ) od - do 2 ) se mnou žila (žil) v domácnosti a neměla (neměl) v tomto zdaňovacím období vlastní příjem přesahující 38 040 Kč a v uplynulém zdaňovacím období ne držitelkou (-lem) průkazu ZTP/P. ne ne 2. Nezdanitelné části základu daně: a) Podle 15 odst. 1 zákona z důvodu poskytnutí daru Zdaňovací období Hodnota daru (Kč) Zdaňovací období Hodnota daru (Kč) Zdaňovací období Hodnota daru (Kč) b) Podle 15 odst. 3 a 4 zákona z důvodu zaplacených úroků z úvěru Zdaňovací období Výše úroků (Kč) Zdaňovací období Výše úroků (Kč) Zdaňovací období Výše úroků (Kč) c) Podle 15 odst. 5 zákona z důvodu platby příspěvků na své penzijní připojištění Zdaňovací období Výše příspěvků (Kč) Zdaňovací období Výše příspěvků (Kč) Zdaňovací období Výše příspěvků (Kč) d) Podle 15 odst. 6 zákona z důvodu zaplaceného pojistného na své soukromé životní pojištění Zdaňovací období Výše pojistného (Kč) Zdaňovací období Výše pojistného (Kč) Zdaňovací období Výše pojistného (Kč) e) Podle 15 odst. 7 zákona z důvodu zaplacených členských příspěvků člena odborové organizace Zdaňovací období Výše příspěvků (Kč) Zdaňovací období Výše příspěvků (Kč) Zdaňovací období Výše příspěvků (Kč) f) Podle 15 odst. 8 zákona z důvodu úhrady za zkoušky ověřující výsledky dalšího vzdělávání Zdaňovací období Výše úhrady (Kč) Zdaňovací období Výše úhrady (Kč) Zdaňovací období Výše úhrady (Kč) Potvrzuji pravdivost a úplnost údajů uvedených v oddíle III. Za zdaňovací období Datum podpisu Podpis poplatníka 1 ) U poplatníků uvedených v 2 odst. 3 zákona uveďte datum narození a číslo pasu nebo jiného dokladu, prokazující totožnost poplatníka 2 ) Nehodící se škrtne, popř. podle jednotlivých zdaňovacích období 3 ) 38k odst. 4 zákona 4 ) 35c a 35d zákona 5 ) 38l zákona 4