Preeklampsie, eklampsie Alena Měchurová Ústav pro péči o matku a dítě Praha
Preeklampsie - definice těhotenstvím podmíněná hypertenze s proteinurií a případně edémy po 20. týdnu gravidity před 20. týdnem gravidity vzácně - hydatiformní mola, neimunologický hydrops plodu etiologie neznámá postihuje více orgánů (ledviny, játra, mozek, kardiovaskulární systém)
Preeklampsie - epidemiologie Incidence: 4 až 8 % Perinatální mortalita: 4 až 28 (2007-3,9 ) Prematurita: 15 až 40 % (2007 NPH 7,6 %)
Diagnostická kritéria hypertenze ( 140/90, 160/110) proteinurie (>300 mg/24 hod., > 5 g) edémy přírůstek hmotnosti cefalea poruchy vizu epigastrická bolest nauzea, zvracení oligurie (< glomerulární filtrace) edém plic cyanóza
Laboratorní ukazatele Kyselina močová Kreatinin Albumin/globulin Aminotransferázy Hemoglobin/hematokrit Trombocyty
Vyšetřovací algoritmus včasná hospitalizace úzká spolupráce s internistou sledování stavu matky sledování funkce fetoplacentární jednotky (CTG kontinuálně, UZ flowmetrie)
Terapie - principy léčba hypertenze při zajištění dobré placentární perfuze léčba hypertenze je ochranou před poškozením cílových orgánů (prevence nitrolebního krvácení, abrupce placenty) prevence křečí - eklampsie včasné ukončení těhotenství
Antihypertenzní terapie Zahájení terapie při diastole 95 100 mm Hg - cíl u lehké hypertenze: diastola 90 mm Hg - cíl u těžké hypertenze: ne < 95 mm Hg - jinak snížení perfuze v uteroplacentárním řečišti => => hypoxie plodu doplnění intravaskulárního objemu - albumin, koloidy, krystaloidy CAVE - akutní edém plic či mozku
Antihypertenzní terapie - lehká preeklampsie Centrální alfa agonisté - methyldopa (Dopegyt) pomalý nástup účinku - 125 250 mg obvykle 3x denně Kardioselektivní betablokátory bez vnitřní sympatomimetické aktivity (ISA) u nás metoprolol (Vasocardin) kratší biologický poločas 3 hodiny Vasocardin tbl. - obvykle 25-50 mg 3x denně
Antihypertenzní terapie - lehká preeklampsie Blokátory kalciových kanálů antagonisté Ca nifedipinového typu I. generace nifedipin (Cordipin) akutní snížení TK Cordipin tbl. - neretardované lékové formy 5-10 mg
Antihypertenzní terapie - lehká preeklampsie Diuretika Henleho kličky (Furosemid) nedoporučována: nepříznivý vliv na placentární perfuzi indikace: plicní edém, edém mozku Saluretika nepodávají se Kontraindikovány: inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (inhibitory ACE) antagonisté angiotenzinu II
Antihypertenzní terapie - těžká preeklampsie Přímá vasodilatancia Dihydralazin (ukonč. registrace 2003 - SÚKL) Nepresol inj. 25 50 mg v infuzi (infuzní pumpa) v = dle TK Blokátory alfa a beta adrenergních receptorů Labetalol (specif. léčebný program - SÚKL) Trandate inj. 20 ml/100 mg (infuze v = 0,5 2 mg/min.) CAVE - současná i.v. aplikace verapamilu - riziko srdeční zástavy
Antikonvulzivní terapie Magnesium sulphuricum < systémové i mozkové vazospasmy > průtoku ledvinami a dělohou pomalu i.v. (20-30 ml 20 % během 20 minut) dále kontinuální infuze (v = 1-2 g / hodinu)
Antikonvulzivní terapie předávkování magnézia: dechová frekvence <15/min. nevýbavný patelární reflex oligurie hypermagnezémie antidotum: Calcium chloratum, Calcium gluconicum i.v. Benzodiazepiny Apaurin (Seduxen) 10 mg i.m., i.v. => křečový stav
Ukončení těhotenství - indikace ze strany matky těžká preeklampsie (TK > 160/110, proteinurie 5g/24 hodin) při léčbě > kyseliny močové (dynamika) HELLP syndrom (hemolýza, < Tr, > AST, ALT, epigastrická bolest) x parciální, s.c. technika, drenáž oligurie < 400 ml / 24 hodin plicní edém abrupce placenty příznaky rozvoje DIC iniciální prodromy eklampsie po stabilizaci eklamptického záchvatu, či v následném kómatu
Ukončení těhotenství - indikace ze strany plodu známky ohrožení plodu akutní či chronická hypoxie (kardiotokografie, flowmetrie) známky IUGR plodu
Terapie za porodu antihypertenzní a antikonvulzní terapie respektování indikací k okamžitému ukončení porodu (ze strany matky i ze strany plodu) Pokud: vedení porodu per vias naturales - kontinuální CTG (IFPO) ve II.době porodní - forceps prevence TEN miniheparinizace
Terapie v šestinedělí kojící - betablokátory - bradykardie novorozence postupné snižování TK, snížení - vysazení léčby antikonvulzní terapii magnéziem ukončujeme 24-48 hodin po porodu propouštíme: TK stabilizován (ne > TK 140/90) proteinurie < 2,0 g/24 hodin zajištěna dispenzarizace do normalizace parametrů 6 týdnů po porodu - kompletní interní vyšetření 6 měsíců po porodu - funkce ledvin
Komplikace preeklampsie eklampsie abrupce placenty encefalopatie krvácení do CNS HELLP syndrom poruchy hemostázy (DIC, TEN) nefropatie hepatopatie kardiomyopatie
Komplikace preeklampsie - eklampsie Eklampsie záchvat tonicko - klonických křečí navazujících na těžkou nebo superponovanou preeklampsii (nemajících příčinu v jiné mozkové patologii)
Komplikace preeklampsie - eklampsie Frekvence eklampsií v ČR: 1 případ na 3800 porodů v 50. letech: 1 případ na 820 porodů pokles => plošný screening, včasná hospitalizace
Etiologie eklampsie neadekvátně léčená či neléčená preeklampsie
Patogeneze eklampsie generalizovaný vazospasmus následně: hypoxie, edém mozku (morfologické změny mozkové tkáně) patologicko anatomicky: mnohočetné léze šedé, bílé hmoty mozkové - důsledek různého stupně krvácení
Klinické příznaky eklampsie Fáze prodromální : neklid, záškuby faciálních svalů, stáčení bulbů a hlavy laterálně, cefalea, bolest v epigastriu, poruchy visu, nauzea, zvracení Fáze tonických křečí: svaly - žvýkací, hrudníku a bránice (apnoe), šíjové, zádové, horních končetin (opistotonus, boxerské postavení horních končetin, zaťaté pěsti) - vteřiny Fáze klonických křečí: nekoordinované pohyby těla, chrčivé dýchání, cyanóza minuty Kóma: hyporeflexie, hluboké dýchání hodiny amnézie
Terapie eklampsie nenásleduje-li správná léčba => opakování záchvatu až status eclampticus Řešení eklamptického záchvatu porodník s anesteziologem: - udržení průchodnosti dýchacích cest - dobrá oxygenace - antikonvulzní a antihypertenzní terapie (MgSO4, labetalol či dihydralazin i.v.) - ukončit těhotenství
Diferenciální diagnostika eklampsie Epilepsie - CAVE: i epileptička může mít záchvat eklampsie Hypoglykemické kóma (stav po vyšší aplikované dávce inzulinu nebo při nedostatečném příjmu potravy) Konvulzivní stav ze zvýšeného nitrolebního tlaku Pancreatitis Všeobecně uznávané pravidlo: není-li diagnóza jasná, má být každý záchvat křečí ve II. polovině těhotenství a po porodu považován za eklampsii a podle toho také léčen