Zpracovala: PhDr. Pavlína Šumníková, PhD., doc. PhDr. Lea Květoňová, PhD., duben 2011

ZÁKLADNÍ POJMY A INFORMACE SOUVISEJÍCÍ S TEMATIKOU POSTIŽENÍ ZRAKU (ZRAKOVÉ VADY, DŮSLEDKY POSTIŽENÍ ZRAKU, REHABILITACE ZRAKOVĚ POSTIŽENÝCH OSOB, DALŠÍ FORMY PODPORY) Studijní materiál pro účastníky kurzu Osvětový pracovník a konzultant pro zpřístupňování prostředí osobám se zrakovým postižením pořádaného o. s. Okamžik, modul Osvětová činnost. Tento kurz je financován z Evropského sociálního fondu v rámci Operačního programu Praha-Adaptabilita. Zpracovala: PhDr. Pavlína Šumníková, PhD., doc. PhDr. Lea Květoňová, PhD., duben 2011 EVROPSKÝ SOCIÁLNÍ FOND PRAHA & EU: INVESTUJEME DO VAŠÍ BUDOUCNOSTI

- Zrakem získáváme 80 90 % informací o okolním světě, je to tedy jeden ze základních smyslů člověka. - Z hlediska chování jedince narušuje zrakové postižení především kognitivní funkce, orientaci v prostoru a samostatný pohyb. - Kdo je osoba se zrakovým postižením, případně se zrakovou vadou?... Za závažné postižení zraku je většinou považována taková úroveň vizuální percepce, při které je zrak užíván se značným omezením. Osoby s těžkým zrakovým postižením mají trvale narušené funkční vidění, jež nemůže být korigováno brýlemi, operativně či medikamentózně. - Toto narušené vidění je dáno různě sníženým stupněm zrakové ostrosti a omezenou velikostí zorného pole. - Základním kritériem pro posuzování stupně zrakového postižení je míra snížení zrakové ostrosti (vizus). Platí, že čím je nižší zraková ostrost, tím větší jsou potíže při čtení, psaní, při poznávání lidí podle obličeje, při identifikaci drobných předmětů atd. Extrémním případem nulové ostrosti je slepota, případně slepota s různým stupněm světlocitu. - Dalším významným kritériem je velikost a lokalizace zachovaného zorného pole. Došlo-li k jeho výpadku v oblasti nejostřejšího vidění, pak se samozřejmě snižuje i zraková ostrost. Zachovalá šířka zorného pole, někdy i při velmi nízké zrakové ostrosti, umožňuje poměrně dobrou orientaci v prostoru. - Došlo-li k výpadku zorného pole na periferii, pak může být zachována i velmi dobrá zraková ostrost. Takový člověk může číst i drobný tisk, omezené možnosti při orientaci a pohybu v prostoru ho ale mohou řadit do kategorie prakticky nevidomý. - K zásadnímu snížení zrakové ostrosti dochází také u osob s nadměrnou citlivostí na intenzitu osvětlení. Je-li intenzita osvětlení vyšší, než je individuální potřeba člověka, a dojde-li v důsledku toho k nepřiměřenému snížení zrakové ostrosti nebo podráždění receptoru, hovoříme o světloplachosti. Takový člověk se v prostředí, kde jsou pro něho příznivé světelné podmínky, může pohybovat jistě a bezpečně. Vstoupí-li ale do místnosti, kde je pro něho nadměrná intenzita osvětlení, může se dostat do pozice prakticky nevidomého. - Šeroslepost je svým způsobem jevem opačným, kdy dojde k nepřiměřeně vysokému snížení zrakové ostrosti,jakmile se člověk s tímto typem zrakové vady dostane do prostředí s intenzitou osvětlení nižší, než je jeho individuální potřeba. Při vstupu do méně osvětlené místnosti se tak např. ze slabozrakého může stát osoba prakticky nevidomá. Nechová-li se dotyčný v takové situaci přiměřeným způsobem, nebo není-li mu poskytnuta potřebná pomoc, zvýší se riziko kolize s okolními předměty, nebezpečí úrazu a možnost dezorientace. - U velké části lidí s těžkým zrakovým postižením, nejen u těch, kde se nejedná výslovně o světloplachost nebo šeroslepost, dochází k výrazně zpomalené adaptaci na změny intenzity osvětlení (při srovnání s běžnou populací). - Existuje poměrně velké množství poruch rozlišování jednotlivých barev. Porucha centrálního vidění vede také k porušení barvocitu.

Prakticky všechny výše uvedené obtíže se mohou u jednotlivých lidí vyskytovat v nejrůznějších kombinacích. Velmi výrazné je to především v pásmech: těžká slabozrakost praktická nevidomost. - Pokud mluvíme o lidech s těžkým zrakovým postižením, je třeba si uvědomit, že máme vedle sebe dvě skupiny lidí, a to osoby slabozraké či se zbytky zraku a osoby nevidomé. - Jen 10 % všech lidí, kteří jsou diagnostikováni jako nevidomí jsou totálně nevidomí. Většina nevidomých reaguje na světelné podněty nebo pohybující se objekty, a nežijí tedy ve světě totální tmy - řadí se do kategorie prakticky nevidomých. Výskyt zrakového postižení závisí na úrovni životních podmínek, zdravotnické péči na jedné straně a na zvolených kritériích zrakového postižení na straně druhé. Většina odhadů na vážné zrakové poškození u dětí se pohybuje v rozmezí 5-20 případů na 1 000 dětí. Národní plán opatření pro snížení negativních důsledků postižení (1993) uvádí v ČR 60 000 těžce zrakově postižených osob všech věkových kategorií, z toho 17 000 velmi těžce. kategorie 1: střední slabozrakost kategorie 2: silná slabozrakost kategorie 3: těžce slabý zrak kategorie 4: praktická nevidomost kategorie 5: úplná nevidomost Klasifikace zrakového postižení podle WHO (Světové zdravotnické organizace) Střední slabozrakost zraková ostrost s nejlepší možnou korekcí: maximum menší než 6/18 (0,30) - minimum rovné nebo lepší než 6/60 (0,10); 3/10-1/10, kategorie zrakového postižení 1 Silná slabozrakost zraková ostrost s nejlepší možnou korekcí: maximum menší než 6/60 (0,10) - minimum rovné nebo lepší než 3/60 (0,05); 1/10-10/20, kategorie zrakového postižení 2 Těžce slabý zrak a) zraková ostrost s nejlepší možnou korekcí: maximum menší než 3/60 (0,05) - minimum rovné nebo lepší než 1/60 (0,02); 1/20-1/50, kategorie zrakového postižení 3 b) koncentrické zúžení zorného pole obou očí pod 20 stupňů, nebo jediného funkčně zdatného oka pod 45 stupňů Praktická nevidomost zraková ostrost s nejlepší možnou korekcí 1/60 (0,02), 1/50 až světlocit nebo omezení zorného pole do 5 stupňů kolem centrální fixace, i když centrální ostrost není postižena, kategorie zrakového postižení 4

Úplná nevidomost ztráta zraku zahrnující stavy od naprosté ztráty světlocitu až po zachování světlocitu s chybnou světelnou projekcí, kategorie zrakového postižení 5 Zdroj: Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů - desátá revize (MKN-10), vydal Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR - medicínské hledisko Sppg tyflopedie, oftalmopedie, člověk se zrakovým postižením Pojem zrakové postižení, low vision, blind, dlouhá bílá hůl Stručně diagnózy: Znalost oka Příčiny: vrozené, získané Zmínka diagnóz: Akomodace (schopnost vidět předměty ostře na různou vzdálenost) Emetropické oko rovnoběžné paprsky se po lomu rohovkou a čočkou spojují na sítnici Krátkozraké (myopické) rozezná blízké, ne vzdálené - rozptylka Dalekozraké (hypermetropické), nevidí jasně spojka Binokulární vidění šilhavost, tupozrakost, ortoptika a pleoptika, okluze Šilhavost (strabismus) Pokud se mozek rozhodne přestat jedno oko používat, vyřazené oko přestává být posilováno a ztrácí svou sílu. Tímto způsobem může dojít k šilhavosti. Čím dříve se zahájí léčba, tím větší jsou šance na uzdravení. Pohyblivost oka umožňuje šest svalů uložených v očnici. Při různých vadách těchto svalů je jejich funkce porušena a dochází k odchylování pohledu směrem dovnitř nebo ven. Tak vzniká šilhání. Může být občasné nebo trvalé, jednostranné nebo oboustranné. Příčiny šilhavosti Až do 6 měsíce věku trochu šilhají všechny děti. Příčinou je, že obrazy, které přicházejí do obou očí, se ještě nesdružují do jednoho obrazu. Teprve v pěti letech jsou mozková centra natolik vyvinutá, aby se obraz mohl sjednotit a šilhání tak zmizí samo. Může se však stát, že mozek jedno oko přestane používat. Takové oko přestává být posilováno a může tak zcela ztratit svou funkci. Šilhání projevující se později, někdy až v dospělosti, je většinou vyvoláno chorobnými změnami očí nebo poškozením mozku. Léčba šilhavosti Čím dříve se začne šilhavost léčit, tím větší je šance na uzdravení. Šilhání se léčí cíleným cvičením zraku. U jednostranného šilhání se zakryje oko zdravé, aby se slabší oko zaktivovalo. Často se upravují i brýle. Některé typy šilhavosti lze odstranit operativně.

Tupozrakost (amblyopie) Tupozrakostí rozumíme snížení zrakové ostrosti vidění způsobené útlumem z nečinnosti oka. Mozkové zrakové centrum ignoruje zrakové informace přicházející z tohoto oka a přijímá zrakové vjemy pouze oka druhého. Druhy tupozrakosti: 1. Tupozrakost při šilhání Nejčastěji se tupozrakost objevuje jako následek šilhání. Pokud dítě šilhá, vyvstávají ve zrakovém centru mozku dva obrazy. Dvojité vidění (diplopie) je však pro dítě nesnesitelné, proto je instinktivně překoná tím, že v mysli vyřadí obraz šilhavého oka, který je méně jasný než obraz oka zdravého. A tak později už vůbec nevnímá, co šilhavé oko spatřilo. Protože ho nepoužívá a díváním necvičí, ztrácí zrakovou schopnost, oko se stává tupozrakým, takže se sotva podstatně liší od oka slepého. 2. Tupozrakost při nepoužívání oka Vzniká po zamezení vstupu normálních zrakových podnětů do oka. Patří sem i okluzní tupozrakost, která se vytváří při déletrvajícím obvazu oka kvůli oční chorobě nebo po dlouhodobém zakrytí oka při okluzní terapii. 3. Ametropická tupozrakost Může být na jednom nebo obou očích při vysoké refrakční vadě, především dalekozrakosti. 4. Meridionální tupozrakost Tupozrakost při astigmatismu. Může být na jednom nebo obou očích. 5. Anizometropická tupozrakost Vzniká při rozdílu dioptrií mezi oběma očima. Může být spojena se šilháním. 6. Vrozená tupozrakost Například tupozrakost při albinismu nebo nystagmu (mimovolné kmitavé pohyby oka). Jednotlivé druhy tupozrakosti se mohou vzájemně kombinovat. Ortoptika (troposkop) je označení pro léčbu tupozrakosti, kdy nacvičujeme binokulární vidění Pleoptika Provádí se pleoptika aktivní klasická - navlékání korálků, - překreslování přes průsvitku, - obkreslování obrázků, - vybarvování drobných obrázků - fixace na body, - vyšívání, - vypichování obrázků, - hry na PC, - stolní tenis, míčové hry atd. Aktivní pleoptiku může dítě provádět i doma. Pleoptika aktivní-přístrojová - lokalizátory, korektory. Aktivní pleoptická léčba Při tomto cvičení se tupozraké oko aktivně podílí na úkolech, které se provádí za pomoci hmatu, sluchu a paměti. Většinou jsou to cviky, prováděné na blízko, ale

mohou se provádět i v prostoru. Dítě je může provádět po instrukci a pod dohledem rodičů doma, nebo v pleopticko-ortoptických cvičebnách za asistence ortoptisty. Jsou to nejčastěji zrakově-hmatová cvičení: sestavování stavebnic, mozaiky, obkreslování, vypichování obrázkových předloh, navlékání korálků, vyšívání aj.. Mohou se využít i společenské hry: domino, dáma, šachy V posledních letech existují počítačové programy, při nichž mohou, hlavně starší děti, tupozraké oko také procvičovat. Aktivní pleoptická cvičení mohou děti provádět pomocí speciálních přístrojů. Pleoptická cvičení jsou náročná na soustředění dítěte, na trpělivost a na čas. Pokud je pleoptická léčba účinná a amblyopie je úplně vycvičena, většinou cvičení ještě nekončí, je nutné odstranit příčinu amblyopie, kterou je více než v 50 % strabismus. Po pleoptickém cvičení následuje cvičení ortoptické nebo v některých případech operace strabismu s následnou ortoptickou léčbou. Výše vyjmenované přístroje ani aktivní cviky nejsou zdaleka uvedeny všechny, záleží na vybavení jednotlivých pracovišť a na ortoptické sestře a její vynalézavosti a zkušenostech, jak dokáže cvičení udělat pro dítě atraktivní a zajímavé. Další pojmy: Poruchy binokulárního vidění Refrakční vady ROP (retinopatie nedonošených) Dle závažnosti rozdělujeme ROP do 5 stádií: ROP I + II kdy novotvorba cév je mírná nebo přechodná a může dojít k regresi stavu. V budoucnu má dítě vyšší riziko strabismu, amblyopie a myopie. ROP III kdy cévy prorůstají mimo sítnice do sklivce a vznikají jizvy způsobující odchlípení sítnice. Je již nutný operační zákrok, tzv. kryopexe, neboli zmražení části sítnice. Je to jediná možnost, jak zabránit progresi do IV. Stadia, kdy jsou již sítnice těžce poškozeny. ROP IV částečné odchlípení sítnice. Jestliže je postižena i žlutá skvrna makula, vidění je špatné, dítě rozezná jen světlo a stín. ROP V odchlípení sítnice totální slepota atrofie zrakového nervu glaukom katarakta anoftalmus, mikroftalmus retinoblastom shrnutí: člověk s těžkým zrakovým postižením je omezen v těchto oblastech: 1. informační deficit 2. schopnost pohybu - mobility 3. kontrola prostředí a vlastní osoby v prostředí Nástin systému péče o zrakově postižené v ČR Na péči o lidi se zrakovým handicapem lze nahlížet ze dvou rovin. První představuje rovinu, kde současně působí složky medicínská, psychologická, speciálně pedagogická a sociální v tomtéž čase.

Ilustrativně uvádíme příklad. Rovina druhá představuje systém speciálně pedagogické péče o zrakově postiženého jedince v jednotlivých etapách jeho života. Ve věku od narození po nástup do MŠ nebo stacionáře se rodiče na základě informace očního lékaře mohou kontaktovat se Střediskem rané péče, kde speciální pedagogové - poradci napomáhají rodině s vedením dítěte, důležitou roli zde sehrává intervence při vytváření adekvátních rodičovských postojů k dítěti. Předmětem speciálně pedagogického působení je celá rodina, s níž se pracuje individuálně dle programu Provázení. Vlastní podpora vývoje dítěte vychází ze speciálně pedagogické diagnostiky, která mimo základní charakteristiky obsahuje i vyšetření funkčního vidění, což může provádět speciálně kvalifikovaný poradce na ranou péči. U dítěte, kde se předpokládá alespoň částečná zraková percepce, je důležité co nejdříve započít se zrakovou stimulací. Nevidomé děti jsou rozvíjeny především cestou sluchového a hmatového vnímání. Formy rané péče (návštěvy v rodinách, rehabilitační pobyty, ambulantní péče) a metody (reedukace - zraková stimulace a kompenzace). Speciálně pedagogická podpora vývoje zrakově postiženého dítěte se po ukončení rané péče ubírá různými směry. Dítě je ve speciální mateřské škole, nebo je v běžné mateřské škole, či speciální třídě běžné mateřské školy. Odbornou pomoc zejména v situaci integrace zrakově postiženého dítěte učitelkám, ale i rodičům dítěte kontinuálně s ranou péči přebírá speciálně pedagogické centrum (SPC). Dítě lze ponechat v domácím prostředí, v tomto případě je rodičům nabídnuta pomoc SCP obdobnou formou jako raná péče, tedy návštěvy v rodinách či ambulantní služby v centru. Školní docházka se realizuje buď na speciální škole pro zrakově postižené nebo formou integrace na běžných základních školách, či ve speciálních třídách základní školy. SPC se stává odborným garantem pro výuku zejména v případech integrace. SPC metodicky vede učitele v těch předmětech, které vyžadují speciální přístup. Obsah výuky na speciální škole se neliší od obsahu výuky na základní škole, jisté výjimky jsou vedeny při výuce některých předmětů jako je tělesná a výtvarná výchova, kde je redukce učiva, na rozdíl od jistého navýšení, které představuje nabídka výuky samostatného pohybu a prostorové orientace, hudební výchovy (hra na hudební nástroj) aj. Předprofesní a profesní příprava se realizuje ve formě středoškolského studia. Lze doporučit speciální střední školy jako je gymnázium pro zrakově postižené, mezi laickou veřejností je známá konzervatoř, a dále střední školy s maturitními i nematuritními obory. Středoškolská studia lze absolvovat i na běžné střední škole. Odborná pomoc zrakově postiženým starším 15 let, případně osobám osleplým je nabízena ze středisek Tyfloservisů. Ambulantní střediska Tyfloservisu, která poskytují možnost nácviku optických pomůcek (lupy, televizní lupy), tak neoptických (drobné pomůcky v domácnosti, pomůcky k prostorové orientaci) včetně. Velmi důležitou službou je nácvik sebeobsluhy, prostorové orientace a samostatného pohybu a výuka Braillova bodového písma. Tyto důležité dovednosti odborný pracovník nacvičuje s klientem v přirozeném - konkrétním prostoru, např. u něj v bytě. V širším prostředí než je domácnost se realizuje nácvik trasy z domu do

zaměstnání, k lékaři nebo do obchodu. Všechny tyto aktivity podporují nezávislost zrakově postiženého na okolí. Speciálně pedagogická podpora existuje pro dospělé zejména pokud ztráta či pozvolné slábnutí zraku vedoucí ke slepotě změní pracovní možnosti jedince. Pro zrakově postižené dospělé resp. osleplé existuje Rehabilitační a rekvalifikační centrum pro zrakově postižené v Praze. Toto odborné pracoviště nabízí pobyt rehabilitační (výcvik mobility, sebeobsluhy, psaní a čtení bodového písma, v indikovaných případech psychoterapie) a pobyt rekvalifikační (telekomunikační pracovník, základy PC, masér, keramik, košíkář, tkadlec). Pokud je možné, vychází rekvalifikace ze stávajícího vzdělání resp. zaměstnání klienta. Pro seniory se zrakovým postižením existují v ČR ústavy sociální péče, kde je pozornost mj. věnována zrakovému handicapu. Humanizací ústavní péče a odpovídající terapeutickou a psychoterapeutickou činností jako je ergoterapie, arteterapie, muzikoterapie, logopedická péče, fyzioterapie se speciálně pedagogická podpora přenesla i do těchto zařízení. Zde je stručný přehled některých institucí s kontakty, zajišťujících podporu rodinám, dětem i dospělým se zrakovým postižením: Společnost pro ranou péči www.ranapece.cz Škola Jaroslava Ježka školy pro zrakově postižené www.skolajj.cz Asociace speciálně pedagogických center www.apspc.cz Gymnázium pro zrakově postižené a Střední odborná škola pro zrakově postižené www.goa.braillnet.cz Pobytové rehabilitační a rekvalifikační středisko pro nevidomé Dědina, o.p.s. www.dědina.cz Tyfloservis, o.p.s. www.tyfloservis.cz