Město Uherský Brod Odbor majetku města Masarykovo náměstí 100 688 01 Uherský Brod Identifikační údaje: žadatele: Žádost o byt/ubytovací prostor (nehodící se škrtněte) Jméno, příjmení, titul: Adresa trvalého bydliště dle OP: Adresa přechodného bydliště: stav: Datum narození: Telefon/fax: e-mail: datum sňatku/reg. part.: manželky/manžela nebo partnerky/partnera žadatele: Jméno, příjmení, titul Datum narození: Telefon/fax: e-mail: Adresa trvalého bydliště dle OP: Adresa přechodného bydliště: vztah k žadateli: datum sňatku/reg. part.: Doručovací adresa::... Osobní údaje ostatních osob, které budou se žadatelem bydlet: Jméno, příjmení titul datum narození příbuzenský vztah k žadateli označte křížkem kdo se do přiděleného bytu/ubyt. prostoru nastěhuje Zdůvodnění žádosti:...........................
Kriteria hodnocení žádosti (vyplní za sebe žadatel): (u každého bodu ponechte a doplňte údaje pouze u té kolonky, která odpovídá Vaší situaci, ostatní kolonky vyškrtněte, bez jejich vyplnění není možné zařadit žádost žadatele do evidence) č. Kriterium Ano/Ne body 1 Jsem hlášen/a k trvalému pobytu v Uherském Brodě od... Nejsem a byl jsem hlášen/a k trvalému pobytu v Uherském Brodě za posledních 15 let od... do... 2 Nejsem a nebyl/a jsem hlášen/a k trvalému pobytu v Uherském Brodě Jsem zaměstnanec s pracovním poměrem na dobu neurčitou nebo OSVČ více jak 3 roky (adresa zaměstnavatele...) Jsem zaměstnanec s pracovním poměrem na dobu neurčitou nebo OSVČ méně jak 3 roky (adresa zaměstnavatele...) Jsem osoba na mateřské nebo rodičovské dovolené Jsem student/ka, adresa školy: Jsem starobní nebo invalidní důchodce/kyně Jsem nezaměstnaný/á 3 Mám vyživovací povinnost k... nezaopatřeným dětem a žijí se mnou ve společné domácnosti 5 Stanovisko bytové komise (zajistí si město Uherský Brod) 6 Stanovisko Odboru sociálních věcí (zajistí si město Uherský Brod) 7 Stanovisko Odboru majetku města (zajistí si město Uherský Brod) Čestně prohlašuji, že: - jsem uvedl(a) pravdivé údaje, odpovídající skutečnosti - nevlastním bytový či rodinný dům nebo byt nebo část domu s bytem (v případě manželů platí tato podmínka pro oba manžele nebo partnery samostatně), - nemám žádné dluhy vůči městu Uherský Brod - souhlasím se zpracováním osobních údajů ve vztahu k této žádosti ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů ve znění pozdějších předpisů - v minulosti jsem neměl(a) s městem Uherský Brod ukončený nájemní vztah k bytu nebo obytné místnosti z důvodu neplacení nájemného nebo porušování povinností ze smlouvy o nájmu - v tomto roce jsem neobdržel(a) stanovisko bytové komise o vyřazení mé žádosti z evidence žádostí - jsem si vědom(a) toho, že žádost bude vyřazena z evidence pokud a) by se zjistilo, že v žádosti jsou uvedeny nesprávné údaje, které mne neoprávněně zvýhodňují, b) do 28.02. běžného kalendářního roku nepotvrdím, že na žádosti nadále trvám, c) neuzavřu nájemní smlouvu na byt případně nesdělím důvody tohoto konání ve lhůtě stanovené pronajímatelem pro uzavření smlouvy d) nesdělím Odboru majetku města jakékoliv změny související s touto žádostí e) uzavřu smlouvu o nájmu bytu jako vítěz výběrového řízení na nájem městského bytu f) Bytová komise udělá návrh na vyřazení této žádosti z evidence žádostí s uvedením důvodů zvláštního zřetele hodných, které bytovou komisi k vyřazení žádosti vedly V...dne... Podpis žadatele/ky:... Příloha: č. 1 kriteria hodnocení žádosti (údaje manžela/manželky nebo partnera/partnerky) č. 2 - kopie živnostenského listu (pokud jste OSVČ)
příloha č. 1 žádosti o přidělení bytu/ubytovacího prostoru Kriteria hodnocení žádosti (vyplní za sebe manžel/manželka nebo partner/partnerka žadatele): (u každého bodu ponechte a doplňte údaje pouze u té kolonky, která odpovídá Vaší situaci, ostatní kolonky vyškrtněte, bez jejich vyplnění není možné zařadit žádost žadatele do evidence) č. Kriterium Ano/Ne body 1 Jsem hlášen/a k trvalému pobytu v Uherském Brodě od... Nejsem a byl jsem hlášen/a k trvalému pobytu v Uherském Brodě za posledních 15 let od... do... 2 Nejsem a nebyl/a jsem hlášen/a k trvalému pobytu v Uherském Brodě Jsem zaměstnanec s pracovním poměrem na dobu neurčitou nebo OSVČ více jak 3 roky (adresa zaměstnavatele...) Jsem zaměstnanec s pracovním poměrem na dobu neurčitou nebo OSVČ méně jak 3 roky (adresa zaměstnavatele...) Jsem osoba na mateřské nebo rodičovské dovolené Jsem student/ka, adresa školy: Jsem starobní nebo invalidní důchodce/kyně Jsem nezaměstnaný/á 3 Mám vyživovací povinnost k... nezaopatřeným dětem a žijí se mnou ve společné domácnosti 5 Stanovisko bytové komise (zajistí si město Uherský Brod) 6 Stanovisko Odboru sociálních věcí (zajistí si město Uherský Brod) 7 Stanovisko Odboru majetku města (zajistí si město Uherský Brod) Čestně prohlašuji, že: - jsem uvedl(a) pravdivé údaje, odpovídající skutečnosti - nevlastním bytový či rodinný dům nebo byt nebo část domu s bytem (v případě manželů platí tato podmínka pro oba manžele nebo partnery samostatně), - nemám žádné dluhy vůči městu Uherský Brod - souhlasím se zpracováním osobních údajů ve vztahu k této žádosti ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů ve znění pozdějších předpisů - v minulosti jsem neměl(a) s městem Uherský Brod ukončený nájemní vztah k bytu nebo obytné místnosti z důvodu neplacení nájemného nebo porušování povinností ze smlouvy o nájmu - v tomto roce jsem neobdržel(a) stanovisko bytové komise o vyřazení mé žádosti z evidence žádostí - jsem si vědom(a) toho, že žádost bude vyřazena z evidence pokud a) by se zjistilo, že v žádosti jsou uvedeny nesprávné údaje, které mne neoprávněně zvýhodňují, b) do 28.02. běžného kalendářního roku nepotvrdím, že na žádosti nadále trvám, c) neuzavřu nájemní smlouvu na byt případně nesdělím důvody tohoto konání ve lhůtě stanovené pronajímatelem pro uzavření smlouvy d) nesdělím Odboru majetku města jakékoliv změny související s touto žádostí e) uzavřu smlouvu o nájmu bytu jako vítěz výběrového řízení na nájem městského bytu f) Bytová komise udělá návrh na vyřazení této žádosti z evidence žádostí s uvedením důvodů zvláštního zřetele hodných, které bytovou komisi k vyřazení žádosti vedly V...dne... Podpis manžela/manželky nebo partnera/partnerky žadatele:...