TRITON
Pohybová terapie po akutních srdečních příhodách Pavel Maršálek Odborná léčba v moderní medicíně
Pohybová terapie po akutních srdečních příhodách
Pohybová terapie po akutních srdečních příhodách Vyloučení odpovědnosti vydavatele Autor i vydavatel věnovali maximální možnou pozornost tomu, aby informace zde obsažené odpovídaly aktuálnímu stavu znalostí v době přípravy díla k vydání. I když tyto informace byly pečlivě kontrolovány, nelze s naprostou jistotou zaručit jejich úplnou bezchybnost. Z těchto důvodů se vylučují jakékoli nároky na úhradu ať již přímých, či nepřímých škod. Tato kniha ani žádná její část nesmí být kopírována, rozmnožována ani jinak šířena bez písemného souhlasu vydavatele. Autor: MUDr. Pavel Maršálek Rehabilitační oddělení Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem Vedoucí edice: MUDr. Alena Kačinetzová Pavel Maršálek, 2006 Cover Renata Ryšlavá, 2006 TRITON, 2006 Vydalo Nakladatelství TRITON, Vykáňská 5, 100 00 Praha 10, www.triton-books.cz ISBN 80-7254-709-7
Úvod Cílem této knihy je seznámit širokou veřejnost s významem a principy pohybové aktivity po akutních srdečních příhodách. Kniha nezahrnuje komplexní informaci o celé primární a sekundární prevenci a životosprávě po srdečních příhodách, ale připomíná v denním životě i v literatuře opomíjený či jen okrajově připomínaný význam pohybové aktivity v prevenci srdečních příhod. Kniha jako celek je určena široké, především nelékařské veřejnosti a tomu je přizpůsoben i obsah s absencí některých témat a detailů či někde schematickým zjednodušením. Na druhé straně však vnímám čtenáře jako partnera, který neočekává jen strohé vyjmenování některých doporučení, ale který chce jejich významu a smyslu alespoň základně porozumět a chce je provádět co nejsprávněji. I když v jednotlivých případech je stále nejlepší variantou poradit se individuálně se svým ošetřujícím lékařem o vhodnosti a míře té či oné pohybové aktivity a sekundární prevence obecně, může být tato kniha přesto obecným vodítkem k připomenutí všeobecně platných zásad a postupů. Odbornou veřejnost (lékaře a fyzioterapeuty) pro podrobné informace pak spíše odkazuji
8 Pohybová terapie po akutních srdečních příhodách na tematicky obdobnou knihu Rehabilitace po akutních koronárních syndromech, která je vydávána vydavatelstvím Triton současně a z níž kniha, jejíž úvod právě čtete, ve své většině vychází. Avšak díky jednotnému základu obou publikací nyní čtená kniha svým pojetím umožní nelékařské veřejnosti také nahlédnout pod pokličku doporučení v podobě blízké té, jak je podávána odborným kruhům. Význam pohybové aktivity je mnohem širší než jen cesta ke zhubnutí. Existují důkazy, že pohybová aktivita působí příznivě na celkový metabolismus a na srdce i oběh i tam, kde k žádnému významnému poklesu hmotnosti nedochází. A pokud by se Vám zdálo, že dnešní obrovský rozvoj medicíny s rozvojem operačních a dalších zákroků rychle řešících srdeční obtíže staví problematiku pohybové terapie a prevence do pozadí, pak by kniha pro Vás měla být připomenutím potřeby pohybové aktivity pro nás všechny lidi civilizovaného světa, již skutečné či potenciální kardiaky. Kniha se snaží také vycházet z možností, stavu a zvyklostí zdravotní péče v České republice, proto je souhrnem současných trendů postavených na socioekonomickém zázemí českého zdravotnictví a České republiky obecně. I když se v práci soustřeďuji hlavně na pacienta s diagnózou ischemické choroby srdeční s klasickým nekomplikovaným či
Úvod 9 běžně komplikovaným průběhem akutní srdeční příhody a nevěnuji se některým speciálním a vzácným diagnózám, mnohá doporučení lze užít i u nich či dokonce v primární prevenci u zdravých pacientů, kteří ještě srdeční příhodu neprodělali.
1. Trocha teorie nezabije aneb úvodník poznámkový k problematice 1.1. Historie léčby akutních srdečních příhod Badatelské pokusy moderní doby o popis srdečních chorob se datují již od konce sedmnáctého století, snad první klinický popis srdečního infarktu doložený následnou pitvou pochází od A. Hammera z Vídně z roku 1878, u nás první podrobné popisy podal Emerich Maixner roku 1905, za skutečný počátek rychlejšího a cíleného bádání se pak pokládají léta 1910 1920. Prakticky až do čtyřicátých let 20. století nedochází k žádnému významnému pokroku v léčbě a základem je 5 6týdenní přísný klid na lůžku, po němž je nadále doporučováno významné a přísné tělesné šetření. Ve čtyřicátých letech 20. století dochází k zavedení prvních významnějších léků, na konci let padesátých se začínají rozvíjet přístupy kardiopulmonální resuscitace (oživování umělé dýchání a srdeční masáž v rámci první pomoci), nicméně přístup z hlediska pohybové zátěže zůstává neměnný. Dlouhotrvající přísný klid na lůžku
Trocha teorie nezabije 11 vede k četným komplikacím, ale jejich výskyt není v té době dáván do souvislosti s nedostatkem pohybu. V roce 1960 je zřízena v Kansas City první koronární jednotka, o šest let později vzniká prvně též na našem území. Převratným v kardiologii je zvláště rok 1967, ve kterém nejen Christian Bernard provádí v Kapském Městě první úspěšnou transplantaci srdce, ale také je Argentincem René Favarolem v Clevelandu proveden první aortokoronární bypass. Významným mezníkem je též známá studie N. J. Morrise z roku 1953, který srovnával výskyt onemocnění srdce a cév u londýnských řidičů a průvodčích autobusů na jedné straně a poštovních doručovatelů na straně druhé, a která jednoznačně dokazovala příznivé působení tělesné aktivity. Morris se věnoval této problematice až do roku 1992, kdy však jeho názor již zdaleka nepatřil k ojedinělým. Je zajímavé, že ač první srdeční katetrizace (nitrocévní zavedení sondy do srdce přes tepny) se datují již do let 1929 a 1930, dospívá věda k této elegantní a účinné metodě řešení uzávěru věnčitých tepen až deset let po mnohem náročnější transplantaci srdce, a to prvním provedením koronární (srdeční) angioplastiky (PTCA) Švýcarem Grüntzigem v roce 1977. Sedmdesátá léta jsou též obdobím rozšíření
12 Pohybová terapie po akutních srdečních příhodách zátěžové diagnostiky, a to konkrétně bicyklové ergometrie jako standardní součásti vyšetřovacího plánu před propuštěním pacienta po infarktu myokardu s cílem nejen diagnostickým, ale i s cílem stanovení prognózy a doporučení tělesné zátěže kardiaka. Zavedení pravidelné zátěžové diagnostiky jako standardního postupu před propuštěním a mnoho studií majících základ právě na konci sedmdesátých let společně s ekonomickými tlaky na zkrácení délky hospitalizace vedou v osmdesátých letech 20. století k četným polemikám mezi zastánci konzervativních a progresivních názorů na téma časnost a míra zatěžování kardiaků. Osmdesátá léta 20. století jsou charakterizována prudkým rozvojem v oblasti léčby srdečního infarktu, v našich podmínkách pak s určitým zpožděním plně dohnaným v devadesátých letech 20. století. Současně je kladen daleko významnější důraz na urychlenou rehabilitaci kardiaků po akutních srdečních příhodách, primární a sekundární prevenci, a to včetně významu pohybové aktivity. A o tom je i tato kniha.
Trocha teorie nezabije 13 1.2 Rizikové faktory ischemické choroby srdeční dle České kardiologické společnosti 1. Faktory životního stylu vysoký energetický příjem neodpovídající fyzické aktivitě nízká tělesná aktivita obecně nadbytečný příjem nasycených (živočišných) tuků a cholesterolu v potravě kouření tabákových výrobků nadměrný příjem alkoholu 2. Biochemické a fyziologické charakteristiky zvýšený celkový cholesterol v plazmě (především LDL-cholesterol) nízký HDL-cholesterol hypertriglyceridémie arteriální hypertenze hyperglykémie, diabetes mellitus hyperinzulinémie, syndrom inzulinové rezistence obezita mírná hyperhomocysteinémie trombogenní faktory (zvýšená hladina fibrinogenu, faktoru VII, )
14 Pohybová terapie po akutních srdečních příhodách 3. Nemodifikovatelné osobní charakteristiky věk (muži nad 45 let, ženy v menopauze) mužské pohlaví rodinná anamnéza ICHS v příbuzenstvu I.st. v nízkém věku pod 55 let u mužů a pod 65 let u žen osobní anamnéza a manifestace aterosklerózy Při pohledu na přehled všech rizikových faktorů vás může přepadnout skepse, že přece toto vše nemůžete ve svém životě vyřešit. Samozřejmě, že na jedné straně samotné zaměření pouze na jeden či dva vybrané rizikové faktory může mít jen dílčí efekt a není plnohodnotnou komplexní prevencí. Horší je však propadnutí nihilismu vyplývající z nemožnosti ovlivnit více rizikových faktorů. Prostě a jednoduše nejlepší je komplexní přístup, ale i dělat pro své zdraví něco je lépe, než nedělat nic. Význam prevence rizikových faktorů a rehabilitace je navíc srovnatelný v každé fázi ischemické choroby srdeční (dále ICHS). V celkovém programu prevence hraje významnou úlohu pohybová aktivita se svým velmi komplexním působením, ať již dříve známými skutečnostmi (ovlivnění krevního tlaku a srdeční frekvence, redukce tělesné hmotnosti, změna profilu tuků v krvi, zlepšení regulace oběhového systému) či mnoha nově zjišťovanými efekty
Trocha teorie nezabije 15 (zvýšení vnímavosti inzulinových receptorů, snížení inzulinové rezistence, vliv na funkci cévní výstelky, vliv na vlastnosti i dokonce koagulační (srážlivou) aktivitu krve atd.). Podstata aterosklerózy (kornatění tepen) coby komplikovaného děje s mnoha podílejícími se příčinnými faktory ve světle narůstající ekonomické náročnosti chronické léčby je důvodem k ještě vyššímu a efektivnímu využití tělesné aktivity kardiaků jakožto příznivého, levného a komplexně působícího faktoru léčby. 1.3 Poznámky k fyziologii tělesné zátěže Zužovat pozitivní přínos pohybové aktivity a tělesné zátěže jen na ovlivnění bilance energetického příjmu a výdeje, a tedy prostředku jak snížit hmotnost, se ukazuje ve světle mnoha studií jako nedostatečné pochopení přínosu pohybové aktivity v plné šíři, nicméně ovlivnění energetické bilance je vnímáno jako prvotní a neoddiskutovatelný přínos pravidelné pohybové aktivity. Proto nejdříve uvedu několik poznámek k reakci energetického metabolismu na zátěž. Po zahájení fyzické aktivity jsou ve svalech aktivovány nejdříve tzv. bezprostřední zdroje energie, ty
16 Pohybová terapie po akutních srdečních příhodách vystačí na prvních 20 30 sekund zátěže. Obnovu těchto zdrojů pro pokračování pohybové aktivity zajišťují metabolické pochody tzv. anaerobní, rychlé (na kyslíku nezávislé) a tzv. aerobní, pomalé (za účasti kyslíku se odvíjející). Všechny procesy tvoří jeden metabolický celek, nelze je od sebe oddělovat a všechny probíhají od samého začátku fyzické zátěže. Důležitá pro účinek pohybové aktivity na oběhový systém je především tzv. aerobní (na kyslíku závislá) část metabolismu. Její průběh je umožněn po dlouhou dobu, protože využívá tzv. zásobních zdrojů. Zprvu se takto spalují především cukry, při déletrvající zátěži však roste podíl využití tuků. Od kdy dochází k významnému podílu využití tuků je odlišné asi individuálně a typem zátěže či vlivem dalších faktorů, v zásadě je však uváděna doba významného podílu využití tuků od 30. 45. minuty trvání zátěže. Proto při plánování efektivní pohybové aktivity u osob v rámci prevence a rehabilitace srdečních chorob je důležité dostatečné trvání zátěže středních, event. nižších intenzit, kdy dochází k efektivnímu energetickému spalování především tukových zásob. Optimální délka takového tréninku je tedy alespoň kolem 15 20 minut, optimálně alespoň 30 minut. Nebyl zjištěn rozdíl v intenzitě aerobního metabolismu při středních intenzitách zátěže u obézních a neobézních jedinců, ale u obéz-
Toto je pouze náhled elektronické knihy. Zakoupení její plné verze je možné v elektronickém obchodě společnosti ereading.