NA AKTUÁLNÍ TÉMA RADIKÁLNÍ PROSTATEKTOMIE: OTEVŘENÁ, LAPAROSKOPICKÁ NEBO ROBOTICKY ASISTOVANÁ JE MOŽNO NĚKTEROU OBJEKTIVNĚ PREFEROVAT? D. Pacík ÚVOD Vývoj medicíny je neodvratně spojen s technologickým pokrokem, který ji mění během poměrně krátké doby zcela zásadním způsobem, a to většinou ve prospěch pacienta ve smyslu trendu méně invazivní a přitom efektivnější medicíny. Z armamentária urologa prakticky téměř vymizela indikace k otevřené operaci litiázy ve prospěch méně a minimálně invazivních metod. K odstranění zbytnělého adenomu prostaty by dnes již nikdo nepreferoval otevřenou prostatektomii, když lze téhož snadněji a méně invazivně dosáhnout endoskopicky (a i zde vývoj dále posouvá možnosti od použití vysokofrekvenční elektrické energie k energii generované mikrovlnami či laserem) a zcela jistě dá pacient přednost laparoskopické operaci při odstranění ledviny či nadledviny, když mu tato, provedená zkušenýma rukama, skýtá stejný léčebný efekt, a nadto z jeho subjektivního pohledu velmi důležitý přínos - nesrovnatelně menší pooperační bolestivost. Avšak ne každá technologie představovala v okamžiku, kdy se objevila, stejně úspěšnou alternativu. Jednak proto, že před ní často byl ještě dlouhý vývoj, než se mohla postavit na roveň a předstihnout do tehdejší doby platný zlatý standard, jednak proto, že musela překonat zažitý konzervatizmus. Také je třeba připustit i připomenout, že byly i takové technologie, které představovaly úplně slepou cestu. Pokrok je tady, aby zde zůstal, ale při jeho zavádění je třeba kritický i sebekritický pohled, objektivní zhodnocení faktů (nikoliv dojmů) a setrvání nohama na zemi. Jen tak je možno nakonec vytěžit maximální benefit tam, kde to možné je, a včas vyvést hledajícího ze slepé uličky. RADIKÁLNÍ PROSTATEKTOMIE: FAKTA O RŮZNÝCH METODÁCH A TECHNOLOGIÍCH Radikální prostatektomie (RAPE) s použitím robotického systému je právě dnes takovou operací spojenou s technologickým pokrokem, která představuje v dnešní medicíně kontroverzní téma a je spojena s řadou otazníků. K napsání tohoto článku mě vedla skutečnost, že robotický systém DaVinci se v nedávné době objevil na trhu i v České republice. Zkušenosti jsou zatím velmi limitované a přitom se již setkávám s prezentací skutečností, které mají od pravdy poměrně daleko a jejichž šíření je vedeno především marketingovými aktivitami. Pokusil jsem se pohlédnout na tuto operaci pokud možno co nejobjektivnějšíma očima a přinést naší odborné veřejnosti informace vycházející z toho, čemu se říká medicína založená na důkazech. Osobně se považuji za urologa, který zavádění nových metod i technologií vždy podporoval, podporuje a podporovat hodlá, kterému se ale již historicky určitá obezřetnost (oproti nezdravému entuziazmu), zejména v investicích a jejich načasování, vyplatila. Mým cílem tedy není psát ani pro, ani proti zavedení robotického systému. Mým cílem je přinést objektivní informace, které jsou dnes k dispozici. Objektivní a nezávislý pohled mi (jak se alespoň domnívám) umožňuje několik následujících podstatných faktorů. Do naší instituce robotický systém zatím zakoupen nebyl, a proto se zatím mohu oprostit od zaujatosti a trendu do určité míry méně kritického propagování a prosazování určité technologie a metody (kterou, když máte k dispozici a když ji chcete provozovat, pak ji často vidíte a vidět musíte růžovějšími brýlemi, nežli je realita). Při absenci větších zkušeností doma (zatím je lze limitovat na malý počet provedených operací s velmi krátkou dobou sledování) jsem objektivní informace hledal u expertů v zahraničí, a to v institucích, které mají zkušenosti s prováděním dostatečného počtu operací všemi modalitami (otevřená, laparoskopická, robotická) a kteří tedy mají dostatečné zkušenosti se všemi typy operací a přitom nepatří k tzv. průkopníkům této metody (tedy neplatí pro ně, že každá matka má tendenci vidět své dítě méně objektivníma očima ). Také s tímto cílem jsem navštívil urologické oddělení Johns Hopkins Hospital (hodnocené v žebříčku World News and Health Report již řadu let na prvním místě) a University of Indiana. Kromě jejich vlastních zkušeností mě zajímaly názory na některé kontroverzní otázky a také to, co se někdy v publikacích objevit nemůže a čte se mezi řádky a diskutoval jsem toto téma s následujícími odborníky J.A. Smithem, L.M. Suem, P.C. Walshem, J. Scottem, W.J. Catalonou a H. Leporem. Již zmíněné publikované údaje v neposlední řadě představují absolutní a hlavní těžiště zdrojových informací, které by však bez doprovodných praktických zkušeností byly daleko méně cenné. Při zvažování zavádění nových technologií a samozřejmě i investicí do nich, je třeba brát v úvahu i následující skutečnosti. Každá nová technologie představuje pro 48
výrobce nezbytný předcházející vývoj a samozřejmě nemalé investice do něj, které je třeba zhodnotit v prodeji a generovat zisk. Toto je třeba udělat co nejdříve, jakmile technologie překoná nezbytné bariéry a dostane se na trh. Riziko neúspěchu na straně jedné nebo případného konkurenta přicházejícího s konkurence schopným produktem na straně druhé je totiž všudypřítomné. V té době samozřejmě zdaleka ještě nejsou k dispozici dostatečně početné ani dlouhodobé údaje o její úspěšnosti, a tak v již zmíněných marketingových aktivitách prodejce (či poté distributora) se zdůrazňují především klady, negativa se nezdůrazňují (pokud se zrovna nezamlčují), a tak prezentované informace zcela logicky nejsou tím nejobjektivnějším, co nám poskytují. Není to nic nepochopitelného, je to součást marketingu, ale je třeba s tím počítat. Průkopník technologie ve smyslu jejího provozovatele (odborníka lékaře) se pak pro společnost stává jakousi významnou vlajkovou lodí, někdy a v některých souvislostech ztrácející smysl pro objektivitu, a i s tím je třeba počítat. Pokud hovořím o marketingu, nesmíme zapomenout ani na to, že nová technologie (a slova jako robot nebo laser jsou zde velmi působivá) představuje do určité míry módní trend, který ani v medicíně není možno nebrat v úvahu a jsou společnosti, v nichž je přístup spotřebitele (v našem případě pacienta) těmito trendy velmi výrazně ovlivňován. Americká společnost je potom typickým příkladem společnosti vysoce ovlivňované reklamou, ale dnes už ani u nás není možno tento trend nebrat v úvahu. Konkurenci jednotlivých institucí lze pak velmi účinně do marketingových snah promítnout a ve spojení s vlivem medií pacient často nekriticky nahlíží na tuto problematiku na základě nekorektních nebo alespoň nepřesných informací. Rozšíření určité technologie v USA je vždy velmi výrazně ovlivněno právě módností správně využité v marketingu. V oblasti, v níž jsou v léčbě určitého onemocnění k dispozici různé účinné alternativy (a to karcinom prostaty nepochybně je), se pro tyto marketingové aktivity otevírá nemalý prostor. V neposlední řadě nesmíme zapomenout na ekonomický aspekt. Teď nemyslím otázku zisku pro výrobce, ale efektivnosti provozování technologie. V době snah o nezbytnou ekonomizaci našeho zdravotnictví to vůbec není otázka druhořadá, protože provozování určité technologie by pro instituci nemělo být ztrátové. Nejde tedy jen o cenu zařízení, ale i provozní náklady a potom především poměr nákladů a jejich úhrady ze zdravotního pojištění. V případě 50milionové investice (kterou přibližně robotický systém v ČR dnes představuje) je v souvislosti s výše uvedeným kontinuálním technologickým vývojem velmi významná otázka správného načasování realizace vysoké investice. Dokážu si totiž docela dobře představit, že se robotický systém v dnešní podobě během několika málo let může stát středověkým (zcela analogicky jako automobil nebo počítač). Rozhodnutí o časově správném provedení investice do nové technologie se tak stává strategickým a může být strategicky správným, ale také naopak. Za strategicky nesprávné rozhodnutí musí na západ od našich hranic manažer často zaplatit nemalou cenu. Tím, co pro nás jako pro lékaře ovšem je a musí zůstat tím prvořadým, je skutečnost, jakou má nová technologie/ metoda efektivitu, nakolik je úspěšná při srovnání s dosavadně akceptovaným tzv. zlatým standardem (kterým je dnes otevřená retropubická radikální prostatektomie), a to nejenom z pohledu komplikací a výsledků časných, ale současně i dlouhodobých. Tato data dostáváme k dispozici postupně (ta dlouhodobá až během mnoha let), a tak proces určité užitečné konfrontace ve smyslu dialogu a diskuse není jednorázovou ani krátkodobou otázkou. Podívejme se tedy na to, kde zatím stojíme nyní. Hlavním motivem pro zavedení nové modality léčby by mělo být zlepšení jejích výsledků. To, že existuje prostor pro zlepšování výsledků léčby otevřenou radikální prostatektomií je nepochybné a může se týkat celé řady jejích aspektů, jako např. zmírnění pooperační bolesti, zkrácení doby hospitalizace, zkrácení doby, po kterou má pacient zavedený katétr, snížení peroperačního krvácení a potřeby aplikace transfuzí, snížení výskytu pozitivních chirurgických okrajů, zlepšení kontinence moči a schopnosti erekce, zlepšení kvality života a rychlejší umožnění návratu k běžným aktivitám. Ideální metodikou pro srovnání případného zlepšení by bylo přímé srovnání randomizovaně vytvořených srovnatelných souborů, nicméně takovýto postup je poměrně obtížný a zatím podobná data prostě k dispozici nejsou. Proto jsme odkázáni na srovnání skupin pacientů operovaných expertem, který má zkušenosti s tou či onou operační Tab. 1. Srovnání výskytu pozitivních chirurgických okrajů u operace otevřené a laparoskopické/robotické. stadium otevřená laparoskopická/ operace roboticky asistovaná operace pt2 2,9 % 7,4 % 7,8 % 15,5 % pt3 29,6 % 33,2 % 31,1 % 44,3 % Tab. 2. Schopnost dosažení erekce po operaci otevřené a laparoskopické/ roboticky asistované. stadium otevřená laparoskopická/ operace roboticky asistovaná operace historická 68 % 71 % nejsou data data současná 83,5 % 75 % data metodou. Je pravda, že zatím nejsou z pochopitelných důvodů k dispozici soubory pacientů operovaných laparoskopicky nebo roboticky asistovanou radikální prostatektomií, kteří by byli sledováni dostatečně dlouhou dobu, tak jako je tomu u otevřené operace (10 15 let). Tato dostatečně dlouhá doba není neopodstatněným požadavkem, ale nezbytností, pokud si uvědomíme, že pokud máme posuzovat skutečné dlouhodobé vyléčení pacienta s karcinomem prostaty, je nezbytné ho sledovat takto dlouho [1]. Pravdou je skutečnost, že osvojení otevřené radikální prostatektomie, i když není zanedbatelnou nebo snadnou operací, trvá poměrně nejkratší dobu. Zdaleka největší počet operací musí podstoupit operatér při snaze o zvládnutí laparoskopické radikální prostatektomie, a to představuje jednu z největších limitací, aby dostatečný počet lékařů získalo s touto operací rutinní zkušenost, a zůstává tak vyhrazena jen pro některá referenční centra, která mají opravdu dostatečný počet provedených výkonů. Roboticky asistovaná radikální prostatektomie je naopak snadněji adaptovatelná pro operatéra s rutinní zkušeností s otevřenou radikální prostatektomií a s limitovanou erudicí v laparoskopických operačních technikách [2,3,4]. Trvalé vyléčení je samozřejmě nejdůležitějším a hlavním onkologickým kritériem sledovaným a hodnoceným při léčbě zhoubného nádoru. Protože karcinom 49
prostaty je obvykle pomalu rostoucím nádorem, je třeba ke zhodnocení tohoto kritéria opravdu dlouhodobého sledování. Tato dostatečně dlouhá doba sledování nám však zatím u laparoskopické/roboticky asistované operace doposud bohužel chybí (a bude chybět ještě řadu let). Mezi dostatečnou excizí (umožňující radikální odstranění prostaty i s nádorem bez vytvoření pozitivních chirurgických okrajů) a zachováním okolních struktur (umožňujícím současné zachování požadovaného funkčního efektu - kontinence a erekce - bez vytvoření pozitivních chirurgických okrajů) je poměrně delikátní hranice, vyžadující potřebnou zručnost a zkušenost. Laparoskopická operace přináší výrazné optické vizuální zvětšení operovaných struktur, roboticky asistovaná operace vedle dvojrozměrného zvětšení přináší zvětšení trojrozměrné a možnost dosáhnout flexibilními instrumenty (oproti rigidním instrumentům laparoskopickým) i do velmi nepřístupných míst. Konvenční otevřená operace dnes handicap nedostatečného zvětšení poměrně úspěšně kompenzuje použitím lupových brýlí (které jsou ekonomicky velmi levné ve srovnání se systémy potřebnými k operaci laparoskopické a roboticky asistované), oproti výše uvedeným technologickým operacím má stále k dispozici taktilní vjem, který je možno považovat za velmi důležitý v řadě případů k rozhodnutí, zdali šetřit nervově cévní svazky, nebo zdali postupovat radikálně a excidovat je. Tento vjem u technologických operací chybí. Rovněž chybí zpětná vazba uvědomění si síly při dotahování stehů či tahu za různé struktury. Jak jsou tyto výhody a přednosti a nevýhody převedeny do výsledků konkrétní klinické praxe? Někteří autoři udávají srovnatelný (nebo dokonce nižší) výskyt pozitivních chirurgických okrajů u laparoskopických a roboticky asistovaných operací. Detailní rozsáhlá analýza srovnatelných dostatečně velkých souborů však ukazuje, že tomu tak není. Jak ukazuje následující tabulka, pro nádory, které byly klasifikovány jako pt2 (tedy ty opravdu ideálně správně indikované k operaci) je výskyt pozitivních chirurgických okrajů u otevřené operace nižší a u stadia klasifikovaného patologicky jako pt3 (tedy nádory, které by spíše k operaci být indikovány neměly, kdybychom patologické stadium přesně znali předem) je výskyt pozitivních chirurgických okrajů srovnatelnější, i když stále nižší u operace otevřené [1]. Dle informace některých autorů (W. Catalona) musel jeden z průkopníků roboticky asistované operace (B. Guilloneau) svůj poměrně vysoký výskyt pozitivních chirurgických okrajů po přesídlení do USA snížit (protože jeho výsledky byly pro americké poměry nepřijatelné). Bylo toho dosaženo, ale na úkor pozdějšího návratu kontinence u operovaných pacientů [5]. Výskyt technických peroperačních komplikací (poranění rekta, ureteru) je možno považovat za velmi nízký, ale s lehce vyšším výskytem u laparoskopické/ roboticky asistované radikální prostatektomie. To je v mírném rozporu s tím, že méně invazivní operace je spojena s vyšším výskytem komplikací [1,6]. Nadto pokud dojde ke komplikaci u transperitoneálně prováděné radikální prostatektomie (např. dehiscence vezikouretrální anastomózy) hrozí potencionálně komplikace vážnějšího charakteru. Po roboticky asistované operaci je popisována zatím vyšší frekvence opakovaných přijetí do nemocnice a potřeby operačních revizí [5]. Výskyt komplikací vyžadujících konzervativní řešení je po otevřené, laparoskopické i roboticky asistované operaci velmi nízký a naprosto srovnatelný. Močové kontinence je (pokud je operace prováděna experty) dosahováno u všech typů operací u více nežli 93 % operovaných. Pro některými autory udávaný rychlejší návrat močové kontinence po laparoskopické/ roboticky asistované radikální prostatektomii (Lepor, AUA, 2006) chybí zatím odpovídající studie. Je skutečností, že laparoskopická/ je v rukou experta spojena s menším krvácením, na straně druhé potřeba aplikace transfuzí je stejná jako u otevřené operace. Potřeba podání transfuzí alogenní krve je v literatuře u otevřených operací udávána v rozmezí 1,3 % 11,5 % a u laparoskopických/roboticky asistovaných 0 % 19,9 % [1,7]. Zachování erekce po radikální prostatektomii, je dnes možno posoudit především díky validizovaným instrumentům, které máme k dispozici (komplexní dotazníky, posuzující často nejenom erektilní funkci, ale i celkové sexuální funkce). To, co poměrně značně ztěžuje srovnat výsledky v různých souborech navzájem, je skutečnost, že tyto soubory často stále používají různé (tedy obtížně srovnatelné) definice, jelikož různí autoři používají vedle operace nějakou doplňkovou (adjuvantní, ale i neoadjuvantní) léčbu. Obecně pro všechny techniky shodně platí, že čím mladší pacient, čím lepší erekce před operací a čím méně pokročilý nádor, tím větší je šance na zachování erekce po operaci (a samozřejmě naopak). Možnost a schopnost zachování nervově cévních svazků (bez ohrožení onkologické radikality) je samozřejmě tím základním nezbytným momentem pro přenos nervových vzruchů pro erekci nezbytných. Velkým handicapem laparoskopické či roboticky asistované radikální prostatektomie je velmi časté použití termické energie (k preparaci i koagulaci), o které bylo prokázáno, že ať je jakéhokoliv původu (elektrokoagulace, harmonický skalpel apod), vede k ireverzibilnímu poškození nemyelinizovaných vláken kavernózních nervů, a tedy i erekce. Snaha maximálně přiblížit laparoskopickou/roboticky asistovanou operaci technikám úspěšně prověřeným u operace otevřené, vyžaduje speciální instrumentárium a poměrně značně prodlužuje dobu výkonu, kterou se již jinak podařilo úspěšně zkrátit. Šance na zachování obou nervově cévních svazků je však i u experta přibližně 50% [8]. Jestliže se podíváme do literatury, historické údaje pocházející z prací expertů s otevřenou operací udávají schopnost dosažení erekce po operaci 78% 81%, starší údaje u operace laparoskopické nebo roboticky asistované z pochopitelných důvodů pro nedostatečnou dobu sledování k dispozici nejsou. Současná data udávají souhrnně mírně lepší výsledky po otevřené operaci - 83,5% [9] než po laparoskopické či robticky asistované - 75% [10], navíc někteří autoři udávají po těchto operacích pozdější návrat erekční schopnosti (tab. 2) [11]. Souhrnně řečeno, je možno konstatovat, že dnes nelze dělat v této oblasti vůbec žádné závěry týkající se srovnání jednotlivých operačních technik. Snaha snižovat pooperační morbiditu i délku hospitalizace a rekonvalescence je spojena se snahou o časnější extrakci katétru. Pokračovací sutura při laparoskopické/roboticky asistované radikální prostatektomii přináší lepší šanci na vytvoření vodotěsné anastomózy nežli při použití jednotlivých stehů při otevřené operaci. Je pravda, že provést tuto suturu s použitím velmi flexibilní instrumentů u roboticky asistované operace je daleko snazší než s použitím rigidních instrumentů u operace laparoskopické, u níž se při laparoskopické operaci stává vytvoření této anastomózy často příslovečným prubířským kamenem. Současně je také pravda, že případná dehiscence anastomózy při intraperitoneálním přístupu nejčastěji 50
voleném při laparoskopické/roboticky asistované radikální operaci vytváří potencionální riziko pro vznik velmi vážné komplikace (urinózní peritonitida). Bylo prokázáno, že 3. pooperační den je anastomóza obvykle vodotěsná jak u operace laparoskopické/roboticky asistované, tak u operace otevřené [12]. Snaha o příliš časné vytažení katétru při kterékoliv použité operační technice vede k nepřijatelně vysokému výskytu akutní močové retence, a proto se doporučuje vytahovat katétr až 7. pooperační den. Pokud hodnotíme pooperační bolest a vytvoříme k hodnocení srovnatelné podmínky - typ použitého analgetika, cesta aplikace a objektivizace při hodnocení bolesti - prakticky všichni autoři se shodují, že bolestivý vjem je naprosto stejný jak po otevřené, tak po laparoskopické/roboticky asistované radikální prostatektomii. Pro někoho se tato informace může jevit na první pohled jako překvapivá, ale když si uvědomíme skutečnost, že při otevřené operaci incize nepřerušuje žádné svalové vrstvy, zase o tak velké překvapení se nejedná (na rozdíl od výrazně odlišného bolestivého vjemu např. při nefrektomii, jednoznačně ve prospěch laparoskopické operace) [13,14,15]. Z hlediska kosmetického pohledu je při laparoskopické/roboticky asistované operaci provedeno asi 6 incizí (každá z nich přibližně 1,5 cm dlouhá), zatímco při otevřené radikální prostatektomii se používá incize délky asi 8 9 cm (doba, kdy byla používána incize celou délku mezi sponou stydkou a pupkem patří již nenávratně historii) [5,16]. Trvání doby hospitalizace limituje především to, zdali je pacient afebrilní, má obnovenu normální střevní peristaltiku a je převeden na běžnou dietu. Dnes je možno konstatovat, že doba hospitalizace se může pohybovat mezi 1 2 dny, a to ať se jedná o operaci otevřenou nebo operaci laparoskopickou/roboticky asistovanou. Ke kritériím, která dále individuálně modifikují dobu hospitalizace patří preference operatéra, motivace pacienta a v neposlední řadě charakter systému zdravotnictví (běžné zvyklosti, ekonomické aspekty, rozvinutost systému následné péče, očekávání pacienta a riziko případných stížností a případných právních sporů při postupu vymykajícím se z běžných, v dané společnosti akceptovaných norem, zejména potom v případě jakékoliv komplikace). Tato kritéria jsou důvodem pro to, že u nás bývá doba hospitalizace obecně delší než v západních systémech zdravotnictví. Jsou to ale místní skutečnosti, které se změnami systému zdravotnictví prodělají změny i u nás. Pokud vyjdeme ovšem z publikovaných údajů i zkušeností z center, není mezi dobou hospitalizace žádný rozdíl u všech typů operací [1,17,18]. Důležitým aspektem posuzování jsou náklady spojené s operačním výkonem, které (aby byly co nejkompletnější, a tedy validní) musí zahrnovat celou řadu položek, jako náklady na operační čas, osobní náklady všech pracovníků, cenu použitých jednorázových instrumentů, náklady na nákup a provoz technologií, použité krevní produkty, délku hospitalizace a léčbu případných komplikací. V tomto srovnání jsou náklady spojené s prováděním laparoskopické/roboticky asistované radikální prostatektomie výrazně vyšší nežli náklady spojené s otevřenou operací. Tento rozdíl je (zejména díky velmi nízce kalkulované ceně lékařské práce, a dokonce vyšší ceně technologie u nás) v našich podmínkách ještě výraznější, což by na druhou stranu nemělo být překážkou zavádění nových metod, protože jinak by to znamenalo překážku zavádění nových technologií vůbec. Co se týká návratu pacienta po operaci k běžným aktivitám, dle literárních údajů není fyziologický podklad ani objektivní důkazy, že by některá z metod byla spojena s rychlejší rekonvalescencí [1]. ZÁVĚR - SHRNUTÍ VÝHOD A NEVÝHOD METOD A TECHNOLOGIÍ RADIKÁLNÍ PROSTATEKTOMIE Co tedy můžeme říci závěrem? Expert operatér může provést laparoskopickou/roboticky asistovanou radikální prostatektomii s excelentními výsledky a tato metoda je akceptovaným operačním přístupem léčby karcinomu prostaty ohraničeného na prostatickou žlázu. Není možno říci, že otevřená radikální operace je obsoletní operace přinášející horší výsledky a v současné době nejsou žádné důkazy, že laparoskopická/ poskytuje relevantní klinické výhody oproti operaci otevřené. radikální prostatektomie má signifikantně delší dobu naučení, trvá déle a náklady jsou vyšší. Dle literatury je laparoskopická/roboticky asistovaná radikální prostatektomie spojena s mírně vyšším výskytem komplikací a vyšším výskytem pozitivních operačních okrajů. Laparoskopická/robotická radikální prostatektomie není spojena s menší pooperační bolestí, časnějším vytažením katétru a rychlejší rekonvalescencí a návratem k běžným aktivitám. Dosažení močové pooperační kontinence je u všech typů operace srovnatelné. V dosažení pooperační erekce nelze činit ve srovnání mezi jednotlivými metodami žádné závěry. Laparoskopická/ neposkytuje tedy lepší šance dosažení erekce pooperačně. radikální prostatektomie je spojena s nižším peroperačním krvácením, není to ale spojeno s větší potřebou podání krevních transfůzí u operace otevřené. radikální prostatektomie přináší některé technické výhody přestavující potenciál možných zlepšení stávajících výsledků v budoucnosti. Srovnání souborů z jednotlivých institucí je obtížně a nepřesné. Význam a vliv marketinkových metod při propagaci a zavádění laparoskopických/roboticky asistovaných radikálních prostatektomií je značný a často neobjektivní. Při učení nové metody (které je dlouhodobé) je vyšší riziko výskytu komplikací, marketingové vlivy při zavádění metody jsou (při stávajících možných objektivně dosahovaných výsledcích) hlavní hybnou silou (před přínosem pro pacienta). Současná nejlepší cesta jak zdokonalovat výsledky po radikální prostatektomii v klinické praxi je nasměrovat pacienta k operatérovi expertovi v dané metodě. Literatura 1. Lepor H. Open Versus Robotic Radical Prostatectomy. Urologic Oncology: Seminars and Original Investigations 2006; 24: 91-93. 2. Guilonneau BD. Laparoscopic Versus Robotic Radical Prostatectomy. Nat Clin Prac Urol 2005; 2: 60-61. 3. Asherling TE, Woo D, Eichel L et al. Robotic Versus Open Radical Prostatectomy: A Comparison of One Surgeon s Outcomes. Urology 2004; 63: 819-822. 4. Herrell SD, Smith Jr JA. Robotic-Assisted Laparoscopic Prostatectomy: What Is Learning Curve? Urology 2005; 66 (Suppl 5a): 105-107. 51
5. Catalona WJ, Dahl DM, Nadler RB, Zietman AL. Prostate Cancer Update 2006. Atlanta: American Urological Association Course PG 84 2006. 6. Smith JA jr, Herrell SD. Robotic-Assisted Laparoscopic Prostatectomy: Do Minimally Invasive Approaches Offer Significant Advantages? J Clin Oncol 2005; 23: 8170-8175. 7. Farnham SB, WEbster TM, Herrell SD, Smith Jr JA. Intraoperative Blood Loss And Transfusion Requirements For Robotic-Assisted Radical Prostatectomy Versus Radical Retropubic Prostatectomy. Urology 2006; 67: 360-363. 8. Su LM, Link RE et al. Nerve-Sparing Laparoscopic Radical Prostatectomy: Replicating the Open Surgical Technique. Urology 2004; 64: 123-127. 9. Twis C, Slova D, Lepor H. Outocomes For Men Younger Than 50 Years Undergoing Radical Prostatectomy. Urology 2005; 66: 11-66. 10. Link RE, Su LM, Sullivan W et al. Health Related Quality of Life Before and After Laparoscopic Radical Prostatectomy. J Urol 2005; 173: 175-179. 11. Namoká S, Egawa S, Baba S et al. Recovery of Quality of Life in One Year After Laparoscopic or Retropubic Radical Prostatectomy: A Multi-institutional Longitudinal Study. Urology 2005; 65: 517-523. 12. Patel R, Lepor H. Removal of Urinary Catheter on Postoperative Day 3 or 4 After Radical Retropubic Prostatectomy. Urology 2003; 61: 156-160. 13. Smith JA jr. Začlenění robotické radikální prostatektomie do praxe provádění běžné otevřené operativy. Urol List 2005; 3: 5-11. 14. Menon M, Tewari A, Baize B et al. Prospective Comparison of Radical Retropubic Prostatectomy and Robot-Assisted Anatomic Prostatectomy: The Vaticuti Urology Institute Experience. Urology 2002; 60: 864-868. 15. Bhayani SB, Pavlovich CP, Strup SE et al. A Multiinstitutional Study of Conversion to Open Surgary. Urology 2004; 63: 99-102. 16. Walsh PC. Personal Communication, AUA, 2006. 17. Smith JA jr. Robotically Assisted Laparoscopic Prostatectomy: An Assesment of Its Contemporary Role In the Surgical Management of Localized Prostate Cancer. Am J Surg 2004; 188: 63-67. 18. Tewari A, Srivastava A, Menon M. A Prospective Comparison of Radical retropubic and Robot-Assisted Prostatectomy. BJU Int 2003; 92: 205-210. prof. MUDr. Dalibor Pacík, CSc. Urologická klinika LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice 52