Přípravná skupina Psychiatrické společnosti ČLS JEP pro Koncepci psychiatrické péče v Praze Koncepční východiska k systému péče o lidi s psychiatrickým onemocněním v Praze Podkladový materiál pro Zdravotní výbor Zastupitelstva Hlavního města Prahy Praha, 2003
Složení Přípravné skupiny (řazeno abecedně): dr.bašný Zdeněk dr. Fialová Renata dr. Herman E. Holubová Š. Chvátalová Z. dr. Jarolímek Martin Jeníček Bedřich dr. Kalina Kamil Kaucký Daniel dr. Lorenc Jan Novák Pavel dr. Pěč Ondřej Řeháková J. dr. Valentová Vanda dr. Venglářová Martina Mgr. Wogurková Daniela
Obsah Složení Přípravné skupiny 2 Úvod.. 4 Popis systému financování 5 jednotlivé služby: Denní stacionáře 7 Chráněná práce.. 8 Chráněné bydlení 9 Komunitní psychiatrické sestry 10 Krizová centra. 11 Lůžková péče.. 12 Poradny 13 Případové vedení (case management).. 14 Sociální centra Centra denních služeb a denních aktivit. 15 Svépomocné aktivity.. 16 Závěr 17 Přílohy
ÚVOD Cíl Cílem této koncepce je podpořit systematický rozvoj psychiatrické péče v Praze. Žádoucí výsledek Žádoucím výsledkem je poskytování komplexní, kontinuální a účelné péče o psychiatrické pacienty. Pro dosažení skutečné kvality péče je důležité neposkytovat ji chaoticky, ale optimálně po finanční i nabídkové stránce. Nejefektivnější a nejlevnější cestou je přitom vyjít z nynějšího fungujícího systému jeho doplněním, zkvalitněním, zefektivněním atd. Znamená to především: - zabezpečit dostatečné množství variabilních služeb (například vytvoření chybějících služeb místo finančně nevyhovujících) - zkvalitnit služby samotné i jejich dostupnost pro lidi s dlouhodobým duševním onemocněním - zajistit vyhovující systém financování služeb pro psychiatrické pacienty - umožnit kontrolu financování a efektivity finančních prostředků vynaložených na služby pro psychiatrické pacienty - zajistit efektivní návaznost služeb - zabezpečit plynulý převod kompetencí ze státu na kraj Tento materiál se opírá o Koncepci psychiatrické péče ČR schválené Ministerstvem zdravotnictví ČR. Tým předkladatelů Na předkládaném návrhu Koncepčních východisek k systému péče o lidi s psychiatrickým onemocněním v Praze pracoval tým odborníků z praxe poskytovatelé služeb v psychiatrii (psychiatři, psychologové, sociální pracovníci atd.). Tito odborníci byli k tomuto úkolu zplnomocněni Psychiatrickou sekcí ČLS JEP. Ke spolupráci byli dále vyzváni i uživatelé těchto služeb a jejich rodinní příslušníci. Rádi bychom tímto ke spolupráci přizvali i odborníky z Magistrátu hl.m. Prahy jako subjektu, který se významnou měrou podílí na financování služeb.
Cílová skupina V návrhu popisované služby jsou poskytovány pro níže popsané cílové skupiny pacientů: lidé s dlouhodobým duševním onemocněním o (F 20 F 29 dle MKN 10: schizofrenie, schizotypní poruchy a poruchy s bludy o F 30 F 39 dle MKN 10: afektivní poruchy o F 40 - F 49 dle MKN 10: poruchy neurotické, vyvolané stressem, somatoformní poruchy o F 50 F 59 dle MKN 10: poruchy spojené s fyziologickými poruchami a somatickými faktory o F 60 F 69 dle MKN 10: poruchy osobnosti) děti a adolescenti s dlouhodobým duševním onemocněním o (F 80 F 89 dle MKN 10: poruchy psychického vývoje o F 90 F 99 dle MKN 10: poruchy chování a emocí se začátkem v dětství a v adolescenci) lidé se závislostmi na návykových látkách o (F 10 F 19 dle MKN 10: poruchy vyvolané užíváním psychotropních látek) Koncepce se netýká osob s mentální retardací (F 70 F 79 dle MKN 10). Důvodem je jejich odlišný a již odděleně budovaný vlastní systém péče. Poskytovatelé služeb Mezi poskytovatele služeb pro lidi s psychiatrickým onemocněním patří organizace zřizované státem, krajem, obcemi, ale i nestátní neziskové a privátní subjekty. Pozn.: Návrh Koncepčních východisek k systému péče o lidi s psychiatrickým onemocněním v Praze je pro přehlednost a snadnou orientaci v problematice rozdělen do kapitolek o jednotlivých službách, a to ve stejné struktuře: každý oddíl obsahuje popis stávajícího stavu (tj. definování služby a její cílové skupiny, počet zařízení, event. míst, která jsou v současnosti k dispozici) a také návrh optimálního stavu včetně počtu potřebných zařízení / míst, samozřejmě spolu s odůvodněním návrhu. Součástí návrhu jsou i Přílohy (SWOT analýza, Péče o osoby s návykovými nemocemi, Katalog pražské extramurální péče, Typologie služeb a Komentář k lůžkové péči).
POPIS SYSTÉMU FINANCOVÁNÍ Financování služeb pro lidi s psychiatrickým onemocněním na území Hl.m.Prahy je značně nesystémové a nekoncepční. V podstatě existuje několik stabilních finančních zdrojů pro tyto služby. Jsou to: Fond zdravotního pojištění, který hradí zdravotní služby. To jsou zejména úhrady lůžkovým psychiatrickým zařízením a psychiatrickým ambulancím, dále denním stacionářům, výjimečně i jiným službám (home care). Úhrady jsou prováděny na základě stanoveného paušálu (lůžkový zařízení) či na základě vykázaných bodů (ambulantní služby). Dotace MPSV ČR a MZd ČR pro nestátní neziskové organizace. Z těchto zdrojů jsou částečně (max.70%) hrazeny náklady NNO, které poskytují zejména komunitní služby tedy sociální služby, příp. služby na rozhraní sociálního a zdravotního resortu, které však nejsou hrazeny ze zdravotního pojištění. Dotace MZd ČR pro zdravotnická zařízení. Zejména investiční dotace pro nemocnice v působnosti státu, příp. kraje či obce. Granty Hl.m.Prahy pro pro nestátní neziskové organizace. Jedná se o granty, které lze využít na částečné krytí nákladů. Dotace Hl.m.Prahy pro zařízení v působnosti Hl.m.Prahy. Například investiční dotace pro ÚSP. Dotace na lůžko v ÚSP. Dotace podle Vyhl. 100/88 Sb. Přímé úhrady od příjemců služeb / pacientů. Jsou praktikovány zejména u privátních zařízení za nadstandardní služby. Granty jednotlivých městských částí Prahy. MČ vypisují grantové programy pro sociální a zdravotní služby na jejich území. O granty mohou většinou požádat NNO privátní i obecní zařízení. Výše grantů je však poměrně malá. Ostatní granty. Například od nadací, sponsorů,zahraničních dárců. ad. Vlastní podíl poskytovatelů. Většina poskytovatelů dokrývá náklady ze svých vlastních zdrojů, kterými může být například prodej vlastních služeb a výrobků.
Problémy ve financování služeb psychiatrické péče: o Chybí koncepce financování těchto služeb. Služby psychiatrické péče stojí přesně na pomezí zdravotních a sociálních služeb. Přitom není definován společný koncept jejich financování. Část služeb je proto financována jako zdravotnická zařízení, část jako sociální. Část služeb je financována jako státní či obecní, část jako nestátní nebo privátní. Tento nesystém vede k udržování statu quo služeb, nereflektuje potřebný vývoj. Nepropojení těchto finančních toků brání vytvoření jednoho systému péče, kde by finanční prostředky bylo možné efektivně plánovat pro systematický rozvoj služeb a přesnější strukturaci požadovaných služeb. o Celkové podfinancování služeb. Služby pro psychiatricky nemocné jsou i v Praze dlouhodobě podfinancovány. Lze předpokládat, že kopírují stav financování v ČR, kde celkový podíl psychiatrické péče dle odhadů nedosahuje ani 4% (činí zhruba 3,5%) celkových nákladů zdravotní péče. Tímto podílem ČR nedosahuje stavu ve většině evropských zemích, kde se tento podíl pohybuje nad 5%. (2003, průběžná zpráva projektu CRPDZ). o Chybí finanční prostředky na rozvoj služeb a na rozvoj systému péče Viz výše uvedené. Nedostatek prostředků pro rozvoj jednotlivých služeb vede ke stagnaci jejich kvality. Nedostatek finančních prostředků na rozvoj systému péče neumožňuje cílený rozvoj služeb, které ve stávajícím systému absentují, neumožňují vytváření systémové spolupráce poskytovatelů služeb. o Nestabilita financování komunitních služeb. Financování některých služeb zejména služeb komunitních je nestabilní. Pro komunitní služby neexistuje bazální jistota pro následující období, navíc každý rok je jiná situace. Přitom podle Koncepce oboru psychiatrie ČR i podle zahraničních pramenů (WHO, ad.) jsou fungující komunitní služby klíčovými službami v oblasti psychiatrické péče.
o Nevyhovující parcelace financování zdravotního pojištění na různé služby a) na segmenty lůžka, rehabilitace, domácí péče, ambulance, praktičtí lékaři, ambulantní specialisté, komplement nepracující přímo s pacientem b) regionalizace po městských částech Prahy (pro Prahu nevhodné) Tato parcelace neumožňuje systémové financování a účelnou přestrukturaci zdrojů. o Nehodnotí se efektivita vynaložených prostředků To souvisí s nesystémem financování viz výše. Navíc ve stávajících službách není systémově zkoumána či porovnávána kvalita a efekt poskytovaných služeb. Bez společného systému zjišťování kvality a efektivity lze obtížně zabezpečit efektivní využití finančních prostředků. o Nedostatek finančních prostředků na primární prevenci (osvětu) Potřebnost primární prevence v oblasti psychiatrické péče je nesporná. Včasnost poskytnutí adekvátní péče snižuje důsledky onemocnění, snižuje míru handicapu. Osvětové programy navíc prokazatelně snižují velmi vysokou míru stigmatizace psychiatricky nemocných i psychiatrie jako takové. Bohužel ve světle výše uvedených bodů je primární prevence odsouvána jako neprioritní nejen financovateli, ale i poskytovateli péče.
Přehled služeb péče o duševně nemocné služby péče o duševně nemocné zdravotní zdravotně sociální ostatní služby sociální služby služby ambulantní intermediární lůžková zařízení centra denních zařízení specializované diagnostické péče péče péče pro podporu služeb (aktivit) pro podporu ústavy ústavy v bydlení práce a sociální pro děti a zaměstnání péče mladistvé psychiatrické krizová psychiatrická podporované protidrogová rehabilitační sociální pedagogicko ambulance centra oddělení bydlení kontaktní a chráněné firmy a psychologické centra dílny družstva poradny specializované denní psychiatrické tréninkové tréninkové poradny ambulance stacionáře kliniky byty resocializační pro rodinu s psychoterap. kavárny a mezilidské péčí obchody a pod. vztahy ordinace AT komunitní oborová komunitní přechodné detenční pro prevenci psychiatrické výzkumná bydlení zaměstnávání ústav a léčbu sestry zařízení závislostí substituční psychiatrické terapeutické podporované středisko centra léčebny komunity zaměstnávání ochranných léčeb psychiatrická podporované ambulance vzdělávání pro děti a dorost ambulance doplňující pro poruchy služby: job club příjmu poradenství, podp. potravy skupiny ambulance psychiatrické sexuologie ambulance klinického psychoaloga
Ambulantní péče Popis stávajícího stavu V Praze působí cca 95 ambulantních psychiatrů jako samostatná zdravotnická zařízení, cca 7 ambulantních míst je ve státních zdravotních zařízeních při PL Bohnice, PK Praha, Psychiatrické centrum Praha, ÚVN Střešovice, FN Motol, FN Královské Vinohrady. Psychiatrické ambulance jako zařízení první linie zabezpečují akutní i dlouhodobou péči o zhruba 90% osob ve spádu HMP, kteří vyžadují psychiatrickou pomoc. Typická psychiatrická ambulance ošetří za každé období 3 měsíců jednoho roku kolem 500 nominálních pacientů, to znamená, že každá z těchto osob navštíví uvedenou psychiatrickou ambulanci v uvedeném období minimálně jednou. Zhruba lze odhadnout, že průměrná psychiatrická ambulance poskytuje péči cca 1000 pacientům ročně, při uvedených počtech ambulantních psychiatrů se tedy jedná o cca 100.000 pacientů léčených v psychiatrických ambulancích na území HMP. Spektrum diagnóz postihuje celou šíři psychiatrické nomenklatury, t.j. demence, přes závislosti, psychózy, neurotické poruchy, adaptační reakce, poruchy osobnosti a další. Poskytována je jak akutní pomoc, tak je zabezpečována komplexní psychiatrická péče (klinické vyšetření, diferenciálně diagnostické postupy, návrh terapie, psychofarmakoterapie, psychoterapie), rovněž základní sociální péče (pracovní neschopnosti, důchody). Dále je poskytována konsiliární činnost pro praktické lékaře a ambulantní specialisty somatických oborů, v některých lokalitách i pro lůžková zařízení. Návaznost na lůžkovou péči je většinou bezproblémová. Návaznost na stacionární péči je většinou limitována malou kapacitou těchto zařízení, zásadně je postrádána větší nabídka skupinové a individuální psychoterapie pro pacienty z okruhu neurotických a depresivních poruch, rovněž s poruchami osobnosti. Psychiatrické ambulance Problémy a cílový stav Reálný spád HMP v oblasti psychiatrické péče je představován populací s objemem cca 2.000.000 (dva milióny) osob. Dle Koncepce psych. péče je plánováno ve velkoměstské aglomeraci 8.8 psychiatra na 100 000 obyvatel. Za dobrý standard je však pro psychiatrickou péči v zemích EU je pokládáno 20 ambulantních psychiatrů na 100.000 obyvatel. V tomto smyslu je síť ambulantních psychiatrů na území HMP poddimenzovaná (chybí minimálně 50 až 100 ambulantních psychiatrických míst). Z tohoto důvodu je řadě pacientů poskytována pouze základní psychiatrická pomoc, omezení většinou není ve farmakoterapii, ale v psychoterapii, rovněž však v prodlužujících se objednacích lhůtách. Kapacita řady psychiatrických ambulancí (cca třetiny) v Praze je již zcela naplněna, tyto ambulance již nejsou schopny přijímat do péče nové pacienty. S lepšící se edukací lékařů somatických oborů vzhledem k psychiatrickým poruchám rapidně stoupá zájem o konsiliární psychiatrická vyšetření, což na jednu stranu vede ke zlepšení péče o pacienty, nad druhou stranu k další zátěži pro ambulantní psychiatry. Problematická je návaznost na stacionární zařízení (denní stacionář) a na psychologické služby, zakázka na skupinovou a individuální psychoterapii pro pacienty je ze strany ambulantních psychiatrů vysoká, kapacita poskytovatelů těchto služeb však nízká. Nezbytné je rovněž změnit úpravu odesílání k nedobrovolným hospitalizacím směrem ke kritérií EU (nerozhodoval by lékař, jak je tomu dosud, ale soud nebo správní orgán). Zásadní nutností je zřízení minimálně 2 psychiatrických ambulancí na území HMP se zvláštním postavením ve veřejném zájmu, vybavených sociálními pracovníky, které by sloužily pro komplikované pacienty, vyžadující například nucenou léčbu a náročnější sociálně právní péči. Řešením problémového stavu je zvýšení počtu míst ambulantních psychiatrů a zvýšení kapacity poskytovatelů stacionárních služeb (denní stacionář) a individuální a skupinové psychoterapie.
Denní stacionáře Popis stávajícího stavu: V Praze existuje 8 denních stacionářů. Organizační uspořádání stacionářů je odlišné: 3 z nich jsou samostatná zdravotnická zařízení, 3 z nich jsou součástí větších zdravotnických zařízení (dva jsou přímo integrovány s lůžkovou péčí - Psychiatrická klinika FN2, Psychiatrické centrum Praha), 2 z nich jsou součástí neziskových organizací, poskytujících i nezdravotní služby. V zaměření na specifické cílové skupiny služby pro pacienty s psychózou poskytují DS Fokus, Denní sanatorium Nad Ondřejovem, ESET; pro pacienty s problematikou neuróz a poruch osobnosti Psychoterapeutické středisko Břehová, DS Horní Palata, ESET; pro pacienty se závislostí: DS Sananim; pro adolescenty a poruchy příjmu potravy: DS při Psychiatrické klinice FN2, pro pacienty s depresivní poruchou: DS při Psychiatrickém centru Praha; pro psychogeriatrické pacienty: Gerontocentrum Praha 8. Psychogeriatričtí pacienti jsou většinou přijímáni do gerontorologických stacionářů se sociální péčí, nejsou vytvořeny stacionáře specializované. Celková kapacita denních stacionářů v Praze představuje asi 127 míst (ÚZIS). Počet míst v denních stacionářích 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 480 420 127 126 20 16 všeobecné gerontologické dětské současný stav dle Koncepce DS samostatné DS součást. nem.
DS součást nezisk. org. Problémy a cílový stav: Podle Koncepce psychiatrické péče by hl.m. Praha vyžadovala 360-600 míst v denních stacionářích pro dospělé, 420 míst v psychogeriatrických stacionářích a v denních stacionářích pro děti a dorost 84 168míst. Největší kapacitní nedostatek existuje v psychogeriatrických stacionářích, nedostatečná kapacita míst v DS je však i pro ostatní skupiny psychiatrické klientely. Některé denní stacionáře, ač se jedná o zdravotnická zařízení, nemají dosud navázány smlouvy se zdravotními pojišťovnami a jejich setrvání je závislé na obecních rozpočtech nebo státních dotacích (Gerontocentrum, Sananim). Chráněná práce Popis stávajícího stavu Možnosti chráněné práce v Praze lze rozdělit do dvou kategorií dle stupně podpory poskytované klientovi. Nejvyšší míra chráněnosti pracovního prostředí je v tzv. chráněných dílnách nebo chráněných místech z nich nejznámější jsou tzv. tréninkové resocializační kavárny. Takových pracovišť je v Praze celkem 24 a poskytují dohromady 194 pracovních míst (z toho je 127 míst v 11 chráněných dílnách, 66 míst v 8 kavárnách a 5 jiných chráněných míst). V tzv. přechodném a podporovaném zaměstnávání je již podpora klientovi omezena. Tyto služby nabízejí v současné době celkem 20 pracovních míst pro stejný počet klientů. V programu sociální firma je aktuálně 18 pracovních míst. Celkem je v Praze k dispozici pouze 232 míst pro chráněnou práci. Počet chráněných pracovních míst 500 450 450 400 350 300 250 232 200 150 1 chráněné dílny tréninkové kavárny přechodné a podporované zaměstnávání současný stav dle Koncepce
Problémy a cílový stav Vzhledem k tomu, že chráněné dílny a chráněná místa umožňují zapojit se do pracovního procesu i klientům, jejichž schopnosti uplatnění na trhu práce jsou minimální, a navíc většině klientů poskytují kromě stálého pracovního uplatnění i uplatnění společenské, je takových míst v Praze nedostatek. Přechodné zaměstnávání a podporované zaměstnávání je poskytováno na otevřeném trhu práce, v běžných firmách a umožňuje tak přirozenou každodenní integraci zdravých a léčených lidí. Podpora terapeuta je zde poskytována jen v nezbytně nutné míře, klient se připravuje na vstup do nechráněného zaměstnání. Všechny tyto služby jsou zasazeny do fungujících systémů rehabilitačních programů, které obsahují další / návazné služby (jako například vzdělávací kurs přípravy na zaměstnání Job klub, sociální a právní poradenství, podpůrné skupiny apod.). Jediným a velkým nedostatkem v poskytování chráněné práce v Praze je tedy pouze velký nedostatek míst pro chráněnou práci zejména míst pro přechodné a pro podporované zaměstnávání. Poptávka po nich ve všech pražských zařízeních několikanásobně převyšuje v současné době omezenou nabídku. Její navýšení bude znamenat šanci zapojit se do pracovního procesu pro mnohem více klientů. Odhadovaná potřeba míst s větší mírou podpory a chráněnosti: cca 450. Odhad potřebných míst blíže trhu práce (resp. s menší mírou podpory): cca 200 300. Chráněné bydlení Popis stávajícího stavu -V Praze je k dispozici 43 míst komunitního bydlení (z toho 35 míst provozuje Bona o.p.s jako pobyt časově neomezený a 8 míst provozuje Fokus-Praha - zde je pobyt omezen na dobu jednoho roku). - Dále je k dispozici 48 míst v chráněných tréninkových bytech ( Bona o.p.s 23 míst, Fokus Praha 10 míst, Eset-Help 6 míst, Baobab o.s. 7 míst, DPS Ondřejov 2 místa) - Fokus Praha a DPS Ondřejov dále nabízejí pro své klienty službu podporovaného bydlení - Bona o.p.s spravuje 16 sociálních bytů (trvalé bydlení pro klienty, kteří potřebují určitou míru dopomoci, podpory). sociální byty Počet míst v chráněném bydlení 270 240 210 240 240 180 150 120 90 60 43 48 komunitní bydlení tréninkové byty 30 současný stav komunitní byty samostatné byty dle Koncepce
Problémy a cílový stav Je především nedostatek komunitních bydlení s časově neomezeným pobytem, která by měla být alternativou chronických oddělení léčebny nebo velkých ústavů sociální péče. Chybí jak pro klientelu psychotických pacientů, tak pro další již specifické diagnostické skupiny (osoby s anamnézou závislosti na psychoaktivních látkách, s duálními diagnózami, s neurologickými poruchami, organickým postižením CNS pro tyto skupiny není zatím komunitní bydlení k dispozici vůbec). Problémem chráněných bytů je mimo jiné nutnost splácet po dobu pobytu dva nájmy, což řadu klientů limituje. Služba tak bývá mnohdy dostupná spíše pacientům mladým, kteří ještě žijí s rodiči a chtějí si vyzkoušet či natrénovat samostatnou existenci. Následně se však vracejí do své primární rodiny, což nebývá mnohdy ku jejich prospěchu. Pro tyto (i další) klienty pak citelně schází sociální byty. Řešením pro ty, kteří mají svůj byt je podporované bydlení ve vlastním bytě, což zatím není vždy možné z hlediska dostupnosti (asistenti nemohou zvládat větší množství klientů rozptýlených daleko od sebe). Chybí dále zařízení provozující psychiatrický home care. Péče již nemusí být tak intenzivní, zase by měla pokrývat širší klientelu). Nelze zajistit umístění pro invalidní pacienty bez přiznaného invalidního důchodu, na sociálních dávkách. Rovněž neumístitelní jsou psychotičtí pacienti s porušenou hybností (vozíčkáři ), neexistuje bezbariérové zařízení pro tento typ klientely. Komunitní psychiatrické sestry Popis stávajícího stavu: Doposud byla zkoušena činnost terénních psychiatrických sester v režimu somatické domácí péče (OÚSS Praha 8, ESET-HELP o.s., Agentura Victory). Tyto pokusy selhaly zejména proto, že provoz těchto služeb byl ekonomicky nerentabilní (delší doba návštěv u psychiatrických pacientů než u somatických) a také proto, že péče nemohla být indikována psychiatry, nýbrž složitě indukována přes praktické lékaře. Od 1.1.2004 je plánována novela Sazebníku zdravotních výkonů s novou odborností psychiatrická sestra a se specializovanými výkony individuální psychiatrické rehabilitace a krizové intervence. Tyto výkony umožňují provádět rovněž případové vedení (case management) u psychiatrických pacientů. Očekáváme, že tato změna výrazně napomůže rozvinout činnost psychiatrických sester v terénu.
Kapacita domácí psychiatrické péče (počet ošetření v tisících) 32,85 30,5 25,5 20,5 15,5 10,5 5,5 0,5 1,524 1 současný stav dle Koncepce
Cílový stav: Podle Koncepce psychiatrické péče je pro hl.m.prahu plánováno 12 psychiatrických sester v domácí péči a dalších 24 psychiatrických sester pro výkon případového vedení, tj. 36 psychiatrických sester pro terénní práci celkem. Krizová centra Popis stávajícího stavu V Praze existují 2 zdravotnická krizová centra: Krizové centrum Riaps při Městském centru sociálních služeb a prevence a Centrum krizové intervence, které je součástí Psychiatrické léčebny v Praze Bohnicích. Obě poskytují komplexní nepřetržité a bezbariérové služby (linka důvěry, možnost osobní konzultace, krátkodobý pobyt na lůžku). Síť linek důvěry je komplexní, diferencovaná a dobře fungující. Krizové oddělení Denního psychoterapeutického sanatoria Nad Ondřejovem na Praze 4 poskytuje mobilní krizové služby pro pacienty s psychotickým onemocněním. Podobný tým se nyní formuje i ve Fokusu (Praha 6). Kromě těchto zdravotnických zařízení existují i nezdravotnická zařízení poskytující krizovou pomoc (SOS Diakonie, Dětské krizové centrum). Krizová centra 70 60 60 krizové centrum 50 40 30 20 10 0 16 12 14 14 7,5 7,5 2 současný stav dle Koncepce zařízení lůžka psychiatrické úvazky psychologické úvazky
mobilní tým Problémy a cílový stav Síť krizových služeb v pražském regionu je prozatím kapacitně poddimenzovaná, její kapacita je poloviční než by odpovídalo Koncepci psychiatrické péče MZd ČR (viz graf). Především kapacita mobilních služeb a krizových lůžek je nedostatečná, služby se rozvíjejí nesystematicky z aktivit jednotlivců a jednotlivých zařízení. V současné fázi je problémem především absence koncepce při vzniku, rozvíjení a provozu krizových služeb v regionu. Situace je navíc komplikovaná mezirezortní působností těchto služeb, které zasahují do oblasti zdravotnické, sociální a školské. Vzniká pak problém při koordinaci a návaznosti těchto služeb v síti ostatních služeb z těchto resortů. Navíc neexistují oficiálně mezirezortně platné standardy těchto služeb. Neexistuje též regionální koncepce financování těchto služeb. Chybí systémové propojení psychosociálních služeb s integrovaným záchranným systémem, přitom by kapacita těchto služeb mohla být zdrojem účinné pomoci při případném hromadném neštěstí. Lůžková péče Popis stávajícího stavu V Praze je k dispozici 1784 lůžek v psychiatrických zařízeních. Z toho je 1428 lůžek v psychiatrické léčebně, 356 tvoří psychiatrická oddělení (FN Motol, PCP, FN Krč, ÚVN, PK UK). Z celkového počtu (1428) lůžek v léčebně tvoří 108 interní oddělení a LDN. Psychiatrických lůžek je zde tedy 1320. Celkem je v Praze k dispozici 124 dětských lůžek, 352 lůžek gerontopsychiatrie (z toho však 63 LDN), AT 210 lůžek, 40 lůžek sexuologických, 12 lůžek pro léčbu poruch příjmu potravy. Vyšší počet psychiatrických lůžek je dán jednak tím, že spádová oblast je větší, než je území hl.m.prahy, dále tím, že některá oddělení jsou specializovaná a přijímají i pacienty mimorajonní ( PCP, sexuologické oddělení PL, odd. ochranných léčeb, AT oddělení, dětské oddělení). Pro Prahu fungují 3 domovy důchodců s psychiatrickou péčí, žádost o umístění má v léčebně podáno 312 pacientů. psychiatrická léčebna psychiatrická oddělení
Počet lůžek v psychiatrických zařízeních 1650 1450 1250 1050 850 650 1428 1190 450 250 356 310 124 124 50 léčebny psychiatrické kliniky a oddělení dětská lůžka současný stav dle Koncepce
Problémy a cílový stav Asi 50% pacientů na následných gerontopsychiatrických lůžkách a přibližně 50% pacientů chronických oddělení léčebny by mohlo být umístěno v jiných typech zařízení (chráněné bydlení, DD, ÚSP ). Celkem asi jedna třetina lůžek v léčebně by mohla být nahrazena jinou formou umístění. Je nedostatek DD s psychiatrickou péčí (na umístění se čeká až 10 let!!!). Chybí různé formy chráněných bydlení, které by část pacientů mohly absorbovat. Nedostatek míst pro gerontopacienty pomáhají řešit soukromá zařízení, ale i těch je málo, pobyt v nich je pro mnohé rodiny finančně neúnosný. Řešením je i více podporovat péči v rodině (péče o osobu blízkou). Nutno je zlepšit vzájemnou návaznost lůžkové a ambulantní péče. Chybí návštěvní služba psychiatra, chybí psychiatrický homecare (prevence relapsů onemocnění a tím nutných hospitalizací). Výrazným problémem v psychiatrii je i pobírání invalidního důchodu po celou dobu pobytu v léčebně (pobyt v léčebně je pro pacienty finančně výhodnější než chráněné bydlení nebo DD, k opouštění chronických oddělení pak nejsou motivováni). V současně fungujícím systému je v praxi psychiatrických lůžek velký nedostatek, pacienty je někdy po přijetí nutno umísťovat na přistýlky či matrace. Poradny Popis stávajícího stavu: Současné poradny v Praze lze rozdělit do 2 základních skupin. Jedna skupina poraden je zaměřena přímo na cílovou skupinu duševně nemocných a ve svých službách se snaží vyjít vstříc specifickým potřebám duševně nemocných. Většinou jsou poradny právní, sociální, socioterapeutické). Aktuálně nejméně hodin působí poradny v oblasti právního poradenství. Poradny jsou provozovány organizacemi, které poskytují i další služby komunitního typu (Bona Vida centrum v Žitné ul. Praha 2, ČAPZ Praha 1, Eset-help Hekrova ul. Praha 11, Fokus Praha Libuška Praha 2 a IPC v Dolákově ul. Praha 8). Z tohoto důvodu mohou mnohdy daleko cíleněji zafungovat, mohou odkázat na další služby organizace. Tyto poradny někdy bývají vstupním místem do těchto služeb. Nevýhodou těchto poraden je, že fungují pouze v omezeném čase, maximálně 2 dny v týdnu. Všechny tyto poradny mají dohromady cca 150 provozních hodin měsíčně, a to v různých částech Prahy. Provozní hodiny se bohužel také překrývají, neexistuje prozatím dohoda poskytovatelů o sladění provozních hodin a vzájemné propagaci. Vedle těchto poraden zaměřených specificky na poradenství lidem s duševním onemocněním existují v Praze poradny zaměřené na širší skupiny (např. sociálně znevýhodněné, zdravotně postižené, ad.) či přímo pro širokou veřejnost. To je případ zejména občanských poraden (OP Remedium Praha 3, OP Praha 1, OP Praha 7), SOS Diakonie Praha 2, Kontakt info centrum P2. V oblasti informatiky je třeba ještě zmínit informační střediska jednotlivých městských částí Prahy, dále poradenství v oblasti pracovního uplatnění na jednotlivých úřadech práce. Většina dlouhodobě duševně nemocných však vyhledává spíše poradny uvedené v 1. odstavci, pokud se obrátí na nespecifickou poradnu, bývají často nasměrováni na služby pro duševně nemocné.
Cílový stav: V Koncepci oboru psychiatrie ČR nebylo poradenství konkrétně rozpracováno. Ze zkušeností současných u nás i zahraničních lze dovozovat potřebu cca 6 vhodně regionálně rozmístěných poraden s lepší časovou dostupností (s provozními hodinami každé alespoň 3 dny v týdnu). Vedle těchto poraden by bylo třeba budovat advokační či selfadvokační systém, který by mohl pomoci při dodržování práv uživatelů psychiatrických služeb. Tyto systémy v zahraničí běžně fungují a ze strany EU bude na existenci takových systémů určitý tlak. Případové vedení (Case management) Popis stávajícího stavu Službu Případového vedení (Case management) lze obecně definovat jako dlouhodobou individuální a komplexní podporu klienta v prostředí komunity a to prostřednictvím konkrétního případového pracovníka case managera. S rozvojem komunitních služeb, které mají zajistit podporu v přirozeném prostředí klienta, úzce souvisí zabezpečení systému služeb tak, aby byl pro klienta dostupný, umožnění klientovi orientaci a volbu v nabízených službách. Lidé s duševní nemocí obvykle nemají dostatek informací o službách, které tvoří navazující podporu po jejich hospitalizaci na psychiatrii. Jejich pohyb v komunitních službách je navíc nekoordinovaný, ztrácí návaznost a péče je často poskytována duplicitně a tudíž neefektivně. Chybí dostatečně vybudovaný a funkční systém plánované koordinované péče přehledně vedené a řízené zodpovědnou osobou. Klient by tedy měl mít možnost podpory do té míry, aby si mohl v systému umožňující volbu volit službu na základě svých vlastních potřeb a pomocí individuálního plánu dosáhnout cílů, které si klade. Case management dbá tedy na efektivitu celého systému péče tím, že zabezpečuje návaznost jednotlivých služeb (tedy to, že klient nevypadne ze systému pomoci), komplexnost a koordinaci jednotlivých služeb, brání duplicitě a chrání klienta. V současné době na území Hlavního města Prahy službu poskytuje jeden pětičlenný tým s kapacitou 125 klientů (optimální kapacitou by bylo 75 max. 100 klientů, tedy 15 max. 20 klientů na jednoho pracovníka).