VYŠETŘOVACÍ POSTUP U PACIENTŮ S BENIGNÍ HYPERPLAZIÍ PROSTATY I. Anděl SOUHRN V článku je podán přehled vyšetřovacích možností u pacientů s příznaky onemocnění dolních močových cest, způsobenými benigní hyperplazií prostaty (LUTS/BHP). U jednotlivých vyšetření je posuzován jejich přínos pro terapeutický postup, invazivita a účelnost. Vyšetření jsou rozdělena na anamnézu, klinické vyšetření, laboratorní vyšetření, zobrazovací metody a funkční vyšetření. Jedna kapitola je věnována rizikovým faktorům progrese BHP. Autor konstatuje, že respektování vyšetřovacího schématu u pacientů s LUTS/BHP přispívá k volbě nejvhodnějšího léčebného postupu. Zvláštní pozornost je třeba věnovat vyšetření pacientů s polyurií, základním neurologickým onemocněním, onemocněním dolního močového systému v minulosti a mladším mužům ve věku nižším než 50 let věku. SUMMARY DIAGNOSTIC EXAMINATIONS ON BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA The article brings survey of investigative possibilities for patients with lower urinary tract symptoms caused by benign prostatic hyperplasia (LUTS/BPH). Each investigation is described with its benefit for therapeutic procedure, invasive aspect and suitability. Diagnostic investigations are classified as: history, clinical investigation, laboratory investigation, imagine methods and functional investigations. One chapter is dedicated on risk factors of BPH progression. Author concludes, that complying with investigative scheme for patient with LUTS/BPH makes for selection of optimal treatment modality. Special attention it needs apply to investigation of patients with polyuria, neurological disorder, lower urinary tract disorder in past and investigation of young men below 50 years. KLÍČOVÁ SLOVA BHP diagnostická vyšetření při BHP KEY WORDS BPH diagnostic examinations on BHP ÚVOD Benigní hyperplazie prostaty (BHP) je histologickou diagnózou. Klinicky se projevuje hlavně příznaky z dolních močových cest (low urinary tract symptoms - LUTS). BHP postihuje ve věku 50 let 51 % mužů a ve věku 90 let 88 % [1]. Ve věkové skupině 50 59 let potřebuje 17 % mužů zavedení některé z forem léčby, v další dekádě, tedy 60 69 let je to 27 % mužů a ve věku 70 79 let pak už 35 % [2]. Ke stanovení vhodného léčebného přístupu, který odstraní anebo zmírní pacientovi obtíže a odvrátí vznik komplikací následkem přirozené progrese onemocnění, je nezbytné pečlivé vyšetření pacienta s podezřením na BHP. Hledání rizikových faktorů progrese BHP je současným trendem v péči o pacienty s tímto onemocněním. Při volbě diagnostického algoritmu je třeba brát v úvahu, jak přínos získané informace, tak invazivitu a ekonomickou účelnost vyšetření. Rámec diagnostického přístupu tvoří guidelines, zpracované na principech medicíny založené na důkazech (Evidence Based Medicine - EBM). Při volbě vyšetřovacího a léčebného postupu je žádoucí respektovat zásady sdíleného rozhodování ve vztahu lékař - - pacient. Zvláště důležité je shromáždění potřebných diagnostických informací při volbě mezi konzervativním přístupem a operací pacienta trpícího LUTS. Informování pacienta o přínosu a rizicích zvoleného postupu by mělo být samozřejmým završením diagnostického procesu. 30
ANAMNÉZA Osobní anamnéza Pacient, přicházející k urologovi pro LUTS, je vyšetřován nejen s ohledem na možnou přítomnost BHP, pro kterou má být stanoven vyšetřovací a léčebný postup, ale ihned od počátku je zapotřebí mít na paměti nezbytnost diferenciálně diagnostické rozvahy. K tomu může napomoci pečlivý odběr anamnézy se zjištěním komorbidit, vedoucích ke vzniku LUTS anebo jejich zhoršení. K takovým onemocněním patří kardiální subkompenzace, neurologická onemocnění (morbus Parkinson, stav po cévní mozkové příhodě, roztroušená skleróza, pokročilá mozková ateroskleróza, postižení míchy), diabetes mellitus, stavy po operacích v pánvi, stavy po úrazech aj. Odběrem farmakologické anamnézy má být zjištěno užívání diuretik, psychofarmak a anticholinergik. Výskyt karcinomu prostaty u mužského předka, nebo sourozence může upozornit na familiárně podmíněný karcinom. U mužů s polyurií, základním neurologickým onemocněním, onemocněním dolního močového systému v minulosti a u mladších mužů pod 50 let je zapotřebí provést podrobnější vyšetření k objasnění příčiny LUTS (tedy nejen doporučená vyšetření, ale i volitelná). Mikční diář I-PSS podává obraz o subjektivním vnímání potíží. Objektivní údaje o frekvenci mikce a vymočených objemech pak umožňuje zjistit mikční deník (frekvenčně volumový záznam) [7,8]. Jde o (zpravidla 3denní) záznam močení prováděný pacientem po 24 hodin s měřením příjmu tekutin, měřením objemu vymočené moči a záznamem urgence a inkontinence (obr). Mikční diář může odhalit polyurii, polydipsii, noční polyurii při kardiální subkompenzaci, dráždivý močový měchýř. Je dobře projít vyplněný záznam společně s pacientem, který si tak lépe uvědomí nejvíce obtěžující symptomy. Obr. Mikční diář. Anamnéza sexuálního života Výskyt sexuálních dysfunkcí je ve věkové skupině pacientů s LUTS/BHP četnější, než pacienti v ordinaci sami přiznávají [9] (graf 1). Jak bylo zjištěno studiemi z posledních let, je výskyt LUTS nejzávažnější komorbiditou pro výskyt sexuální dysfunkce [10]. LUTS jsou nezávislým rizikovým faktorem pro sexuální dysfunkci, nezávislým na věku a komorbiditách [9]. Výskyt erektilní dysfunkce ve studii MSAM-7 [9] rostl progresivně s mírou LUTS (lehké příznaky - 43 %, střední příznaky - 65,8 % a těžké příznaky - 82,5 %) a výskyt ejaku- Anamnéza LUTS Symptomové skóre Základem anamnézy zůstává pohovor s pacientem o jeho obtížích. Ke zjištění charakteru mikčních symptomů (obstrukční, iritační) a k určení jejich míry slouží validizované dotazníky. Mezinárodním standardem se stal dotazník I-PSS (International Prostatic Symptom Score) [3]. Skóre symptomů hodnotí subjektivní závažnost symptomů vnímanou pacientem, ale nekoreluje s výsledky objektivních měření, jakými jsou rychlost proudu, postmikční reziduální objem anebo velikost prostaty [4,5,6]. Součástí I-PSS je dotaz na kvalitu života, jenž má zjistit, zda pacient považuje své obtíže za obtěžující. Kontrolní vyplnění I-PSS dá odpověď na efekt léčby nebo ukáže na progresi onemocnění. Opakované vyšetření I-PSS je žádoucí také při rozhodování o operační léčbě, neboť intervence je přijatelnější u pacienta se středně závažnými symptomy, které ho obtěžují, než u pacienta se závažnými symptomy, které on vnímá ještě jako tolerovatelné. Graf 1. Výskyt erektilní dysfunkce (všichni muži studie MSAM-7 [9], n=12 815 ). Graf 2. Výskyt erektilní dysfunkce (muži s LUTS ve studii MSAM-7 [9]. 31
latorní dysfunkce rostl rovněž progresivně s LUTS (lehké - 41,8 %, střední - 61,4 % a těžké -76 %) (graf 2). Získání informace o sexuálních obtížích u pacientů s LUTS/BHP je samozřejmě důležité, jak před zahájením prostatotropní terapie, tak i při volbě operačního řešení. Jinak může být nevyšetřená sexuální dysfunkce považována za následek léčby (konzervativní i operační). Medikamentózní terapie LUTS/BHP ovšem nezvyšuje výskyt sexuální dysfunkce oproti normální populaci více než o 10 %. Alfablokátory vyvolávají ejakulatorní dysfunkce přibližně v 10 % případů [11,12], podávání blokátorů 5-alfa-reduktázy vede k výskytu erektilní dysfunkce v 5 7 % případů a snížení libida u 2 6 % pacientů [13,14]. Ke zjištění sexuálních potíží lze užít specializované dotazníky, např. International Index of Erectile Function (IIEF), nebo Dánský dotazník hodnotící současně mikční symptomy a sexuální život (DAN- PSS) [15]. Dotazníky měří sexuální funkci při úvodním vyšetření, pomáhají při volbě léčby a při sledování vlivu léčby na sexuální život pacienta. KLINICKÉ VYŠETŘENÍ Vyšetření per rectum hodnotí velikost prostaty, její ohraničení, konzistenci, palpační bolestivost a fokální indurace. Toto vyšetření je základním doporučeným vyšetřením u pacientů s LUTS a má být prováděno i non-urology v rámci preventivní onkologické prohlídky u mužů nad 40 let. Umožňuje zachytit přítomnost lokálně pokročilého karcinomu prostaty, jenž se projevuje jako LUTS. Stanovení velikosti prostaty tímto způsobem má sklon k podhodnocení, pokud je ale prostata při tomto vyšetření hodnocena jako velká, pak je zvětšení potvrzeno i zobrazovacími metodami [16,17]. LABORATORNÍ METODY Vyšetření moči Biochemické a mikroskopické vyšetření středního proudu moči patří k doporučeným vyšetřením. Jde o vyšetření snadno dostupné, mající za úkol vyloučit močovou infekci a mikrohematurii jako příznak, vyžadující další vyšetření močového systému. Cytologické vyšetření moči je vhodné u pacientů s převažujícími iritačními příznaky, zejména u mužů kuřáků, k diagnostice karcinomu močového měchýře Vyšetření PSA Vyšetření sérové hladiny PSA by mělo být provedeno u těch pacientů, u kterých jeho výsledek bude mít vliv na volbu léčby. Jsou to jednak pacienti s předpokládanou délkou života nejméně 10 let, kteří se budou schopni a ochotni podrobit, při zachycení lokalizovaného karcinomu prostaty, radikální terapii. Druhou skupinu tvoří muži, kteří mají zájem ovlivnit progresi onemocnění, a budou souhlasit s dlouhodobou monoterapií anebo kombinovanou terapií blokátorem 5-alfa-reduktázy a alfablokátorem [18]. Pacient by měl být před odběrem PSA poučen o přínosu a riziku jeho výsledku. Vyšetření PSA má přispět k nálezu lokalizovaného karcinomu. Ke zjištění lokálně pokročilého karcinomu prostaty by mělo být dostačující vyšetření per rectum. Přibližně 25 % mužů s BHP má hladinu PSA vyšší než 4 ng/ml. Aby se snížil počet zbytečných biopsií využívá se ke zlepšení diagnostické specifičnosti stanovení odvozených parametrů (tab. 1). Vyšetření sérového kreatininu Stanovení sérového kreatininu již není doporučeným vyšetřením v Guidelines AUA 2003, jednak pro malou vypovídací schopnost (renální insuficience se vyskytuje u pacientů vyšetřovaných pro LUTS/BHP v méně než 1 %, a většinou je způsobena jinými příčinami než BHP) a jednak pro jeho nahrazení přínosnějším ultrasonografickým vyšetřením. Naopak Guidelines EAU 2004 doporučují toto vyšetření, i když uváděné důvody se zdají být kontroverzní. ZOBRAZOVACÍ METODY PSA density PSA/objem prostaty < 0,10 ng/ml PSA velocity PSA/ čas < 0,75 ng/ml za rok či do 20 % za rok Age specific PSA PSA = 0 2,5 ng/ml 40 49 let věku PSA = 0 3,5 ng/ml 50 59 let věku PSA = 0 4,5 ng/ml 60 69 let věku PSA = 0 6,5 ng/ml 70 79 let věku Index PSA fpsa/tpsa > 0,20 Tab. 1. Hodnoty, které snižují pravděpodobnost výskytu karcinomu prostaty v BHP [19,20]. Ultrasonografie Ultrasonografie je dnes v našich podmínkách dobře dostupným, pacienta nezatěžujícím vyšetřením. Umožňuje posoudit morfologii ledvin, vyloučit městnání moči v jejich kalichopánvičkovém systému a případně nalézt jinou patologii. Při vyšetření močového měchýře lze zjistit cystolitiázu, divertikly, zesílení stěny, výraznější trabekulizaci a tumor. Biometrií lze získat představu o velikosti prostaty, reziduální moči (RM), nález středního laloku pomůže při volbě invazivního řešení, nezvětšená prostata při současné přítomnosti LUTS a infravezikální obstrukci budí podezření na sklerózu hrdla měchýře nebo stenózu uretry. Ultrasonografické stanovení narůstajícího objemu reziduální moči po vymočení může ukazovat na progresi BHP, nebo dysfunkci močového měchýře. Pacienti s vyšší RM (200 300 ml) mají vysoký poměr selhání při pozorném sledování [21]. Transabdominální měření tloušťky stěny močového měchýře informuje o míře infravezikální obstrukce, a to lépe než uroflowmetrie [22]. Při měření objemu prostaty ultrasonogaficky (transrektálně nebo transabdominálně) je nejpřesnější metodou sériová planimetrie transrektálně, aproximativní je rotace vyznačené plochy nebo elipsy (záleží na ose rotace), hrubší je odhad polovičním součinem rozměrů ve 3 osách [23]. Vylučovací urografie Pro radiační zátěž pacienta, nízkou výtěžnost a nebezpečí alergických reakcí po podání kontrastní látky je vylučovací urografie nahrazena u pacientů vyšetřovaných pro BHP ultrasonografickým vyšetřením. FUNKČNÍ VYŠETŘENÍ Je-li plánován desobstrukční operační výkon, mělo by být, kromě širší diferenciálně diagnostické rozvahy, provedeno také funkční vyšetření dolních močových cest. Uroflowmetrie je jednoduché a snadno opakovatelné vyšetření. Pro vyšší variabilitu výsledků by mělo být provedeno nejméně 2krát a vymočený objem by měl být větší než 150 ml. Studie tlaku a průtoku (pressure flow study, P-Q-studie) patří mezi volitelná vyšetření. Vyšetření má kategorizovat stupeň obstrukce a určit pacienty, u nichž je malá rychlost průtoku způsobena nízkým tlakem kontrakce detruzoru. Rychlost průtoku může zejména limitovat predikci obstrukce za specifických situací, např. u starších pacientů, osob s malým mikčním objemem (pod 150 ml) nebo u mužů s Q max větším než 32
10 ml/s a dále při přítomnosti neurologických onemocnění. K dosažení validních výsledků je nyní provádění tohoto vyšetření standardizováno [24]. K hodnocení je doporučen nomogram ICS [25]. Dle Guidelines EAU 2004 by tlakově průtoková studie měla být provedena před operačním zákrokem u pacientů v těchto skupinách: muži pod 50 let, muži nad 80 let, muži s reziduálním mikčním objemem nad 300 ml, s podezřením na neurogenní dysfunkci močového měchýře, u pacientů po radikální operaci v pánvi a při neúspěchu předchozí invazivní léčby. ENDOSKOPIE Cystouretroskopie je vyšetřením invazivním a volitelným u pacientů s LUTS/BHP. Před operačním řešením je vyšetřením doporučeným, neboť může vyloučit stenózu uretry, závažnou patologii močového měchýře a pomůže určit velikost prostaty a její uložení. Patologický nález pak mění léčebnou strategii (Guidelines EAU 2004). RIZIKOVÉ FAKTORY PROGRESE BHP V současnosti je zkoumán vliv dlouhodobé medikamentózní terapie LUTS/BHP, která má nejen zmírnit pacientovi obtěžující příznaky, ale má snížit riziko přirozené progrese onemocnění. Riziko se může týkat různých oblastí: zhoršování LUTS, vzniku akutní močové retence, rizika nutnosti chirurgické léčby, rizika vzniku karcinomu prostaty. Aby byla dlouhodobá medikamentózní terapie účelná, je třeba vybrat pacienty, kteří z ní budou mít největší prospěch. Sérová hladina PSA je jedním z prediktorů přirozeného průběhu (progrese) BPH. Objem prostaty roste s věkem a má logaritmicko-lineární závislost na hladině PSA [26]. Muži s vyšším PSA mají vyšší riziko růstu prostaty, zhoršení LUTS, proudu moči, akutní močové retence a rizika operace [27,28,29]. Ve starších studiích byly nalezeny rizikové faktory: věk, Q max menší než 12 ml/s, vstupní hodnota I-PSS před zahájením terapie, nykturie, reziduální moč, velikost prostaty [30,31,32,33]. Základními rizikovými faktory progrese BHP jsou PSA, věk a objem prostaty (Guidelines EAU 2004). SLEDOVÁNÍ PACIENTŮ S BHP Guidelines EAU 2004 doporučují sledování pacientů dle různých druhů terapie (tab. 2). 6 týdnů 3 měsíce 6 měsíců ročně watchfull waiting - - + + blokátor 5alfa-reduktázy - + + + alfablokátor + - + + po chirurgické léčbě + + + + Tab. 2. Doporučení EAU 2004 pro sledování pacientů podle druhu terapie. ZÁVĚR Při úvodním vyšetření by měl urolog stanovit, zda jsou u pacienta přítomny závažné komplikace BHP (refrakterní močová retence, makroskopická recidivující hematurie způsobená BHP, cystolitiáza, recidivující infekce dolních močových cest, renální insuficience způsobená BHP), pro které je indikována primárně chirurgická léčba. Zvláštní pozornost při vyšetřování je třeba věnovat pacientům s komorbiditami, majícími vliv na dolní močový systém, pacientům mladším 50 let a těm, kteří již měli prokázánu patologii v oblasti dolních močových cest. Další vyšetření pacientů s LUTS mají potvrdit diagnózu LUTS/BHP a určit nejvhodnější typ terapie. Literatura 1. Berry SJ, Coffey DS, Walsh PC, Ewing LL. The development of human benign pr ostatic hyperplasia with age. J Urol 1984; 132: 474-9. 2. Jacobsen SJ, Girman CJ, Guess HA, Oesterlin JE, Lieber MM. New diagnostic and treatment guidelines for benign prostatic hyperplasia. Potential impact in the United States. Arch Intern Med 1995; 155: 477-81. 3. Barry MJ, Fowler FJ jr, Mulley AG jr, Jenderson JV jr, Wennberg JE. Patient reactions to a programe designed to facilitate patient participation in treatment decisions for benign prostatic hyperplasia. Med Care 1985; 33(8): 771-82. 4. Barry MJ, Cockett AT, Holtgrewe HL, McConnell JD, Sihelnik SA, Winfield HN. Relationship of symptoms of prostatism to commonly used physiological and anatomical measures of the severity of benign prostatic hyperplasia. J Urol 1993; 150(2 Pt 1): 351-8. 5. Chute CG, Panser LA, Girman CJ, Oesterling JE, Guess HA, Jacobsen SJ, Lieber MM. The prevalence of prostatism: a population based survey of urinary symptoms. J Urol 1993; 150: 85-89. 6. Sirls LT, Kirkemo AK, Jay J. Lack of correlation of the American Urological Association Symptom 7 Index with urodynamic bladder outlet obstruction. Neurourol Urodyn 1996; 15(5): 447-56. 7. Abrams P, Klevmark B. Frequency volume charts: an indispensable part of lower urinary tract assessment. Scand J Urol Nephrol 1996; 179: 47-53. 8. Reynard JM, Yang Q, Donavan JL, Peters TL, Schäfer W, de la Rosette JJ, Dabhoiewala NF, Osawa D, Lim AT, Abrams P. The ICS-BPH study: uroflowmetry, lower urinary tract symptoms and bladder outlet obstruction. Br J Urol 1998; 82: 619-623. 9. Rosen RC, Altwein J, Boyle P, Kirby RS, Lukacs B, Meuleman E et al. Lower urinary tract symptoms and male sexual dysfunction:msam-7. Eur Urol 2003; 44: 637-649. 10. Braun M, Wassmer G, Klotz T. Cologne Male Survey. Int J Impot Res 2000; 12(6): 305-11. 11. Hofner K, Claes H, De Reijke TM, Folkestad B, Speakman MJ. Tamsulosin 0.4 mg once daily: effect on sexual function in patients with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction. Eur Urol 1999; 36(4): 335-41. 12. Schulman C. Impact of treatment of BPH on sexuality. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2001; 4(S1): S12-S16. 13. McConnel JD, Bruskewitz R, Walsh P et al. The effect of finasteride on the risk of acute urinary retention and the need for surgical treatment among men with BPH. PLESS Study group. N Engl J Med 1998: 557-563. 14. Roehrborn CG, Boyle P, Nickel JC, Hoefner K, Andriole G. Efficacy and safety of dutasteride in men with benign prostatic hyperplasia. Urology 2002; 60: 434-41. 15. Hald T, Nordling J, Andersen JT, Bilde T, Meyhoff HH, Walter SA. Patient weighted symptom score system in the evaluation of uncomplicated benign prostatic hyperplasia. Scand J Urol Nephrol Suppl 1991; 138: 59. 16. Roehrborn CG, Girman CJ, Rhodes T, Hanson KA, Collins GN, Sech SM et al. Correlation between prostate size estimated by digital rectal examination and measured by transrectal ultrasound. Urology 1997; 49: 548. 17. Roehrborn CG, Sech S, Montoya J, Rhodes T, Girman CJ. Interexaminer reliability and validity of a three-dimensional model to assess prostate volume by digital rectal examination. Urology 2001; 57: 1087-92. 18. McConnel J. MTOPS Study - Medical therapy of prostatic symptoms. N Engl J Med 2003; 349(25): 2387-98. 19. Mikolajczyk SD, Marks LS, Partin AW, Rittenhouse, HG. Free prostatespecific antigen in serum is becoming more complex. Urology 2002; 59: 797. 20. Polascik TJ, Oesterling JE, Partin AW. Prostate specific antigen: a decade of discovery - what we have learned and where we are going. J Urol 1999; 162: 293. 21. Wasson JH, Reda DJ, Bruskewitz RC, Elinson J, Keller AM, Henderson WG. A comparison of transurethral surgery with watchful waiting for moderate symptoms of benign prostatic hyperplasia. The Veterans Affairs Cooperative Study Group on Transurethral Resection of the Prostate. N Engl J Med 1995; 332: 75. 22. Kojima M, Inui E, Ochiai A, Naya Y, Ukimura O, Watanabe H. Noninvasive quantitative estimation of infravesical obstruction using ultrasonic measurement of bladder weight. J Urol 1997; 157: 476-479. 23. Aarnink RG, Beerlage HP, de la Rosette JJ, Debruyne FM, Wijkstra H. Transrectal ultrasound of the prostate: innovations and future applications. J Urol 1998; 159: 1568-1579. 24. Rowan D, James ED, Kramer AE, Sterling AM, Suhel PF. Urodynamic equipment: technical aspects. Produced by the International Continence Society Working Party on Urodynamic Equipment. J Med Eng Technol 1987; 11: 57-64. 33
25. Griffiths D, Hofner K, van Mastrigt R, Rollema HJ, Spangberg A, Gleason D. Standardization of terminology of lower urinary tract function: pressure-flow studies of voiding, urethral resistance and urethral obstruction. Internation Continence Society Subcommittee on standardization of Terminology of Pressure- Flow Studies. Neurourol Urodyn 1997; 16: 1-18. 26. Meigs JB, Barry MJ. Natural history of benign prostatic hyperplasia. In: Kirby R et al (eds). Textbook of Benign Prostatic Hyperplasia. Oxford: Isis Medical Media 1996: 125-135. 27. Roehrborn CG, Boyle P, Bergner D, Gray T, Gittelman M, Shown T et al. Serum prostate-specific antigen and prostate volume predict long-term changes in symptoms and flow rate: results of a fouryear, randomized trial comparing finasteride versus placebo. PLESS Study Group. Urology 1999; 54: 662. 28. Roehrborn CG, Malice M, Cook TJ, Girman CJ. Clinical predictors of spontaneous acute urinary retention in men with LUTS and clinical BPH: a comprehensive analysis of the pooled placebo groups of several large clinical trials. Urology 2001; 58: 210. 29. Roehrborn CG, McConnell JD, Bonilla J, Rosenblatt S, Hudson PB, Malek GH et al. Serum prostate specific antigen is a strong predictor of future prostate growth in men with benign prostatic hyperplasia. PROSCAR long-term efficacy and safety study. J Urol 2000; 163: 13. 30. Arrighi HM, Metter EJ, Guess HA, Fozzard JL. Natural history of benign prostatic hyperplasia and risk of prostatectomy, the Baltimore Longitudinal Study of Aging. Urology 1991; 35(Suppl): 4-8. 31. Epstein RS, Lydick E, de Labry L, Vokonas PS. Agerelated differences in risk factors for prostatectomy for benign prostatic hyperplasia: the VA Normative Aging Study. Urology 1991; 38(Suppl 1): 9-12. 32. Wasson J, Reda D, Bruskewitz RC, Elinson J, Keller AM, Henderson WG. A comparison of transurethral surgery with watchful waiting for moderate symptoms of benign prostatic hyperplasia. The Veterans Affairs Cooperative Study Group on Transurethral Resection of the Prostate. N Engl J Med 1994; 334: 75-79. 33. Rhodes T, Girman CJ, Jacobsen DJ, Roberts RO, Lieber MM, Jacobsen SJ. Longitudinal prostate volume in a community-based sample: 7 year followup in the Olmsted County Study of urinary symptoms and health status among men. J Urol 2000; 163(Suppl 4): 249. MUDr. Ivan Anděl urologické oddělení, Baťova krajská nemocnice, Zlín 34