Praktick rádce zubního lékafie str. 1 Chirurgie benigních kostních afekcí MUDr. Martin Záhofiík Benigní kostní afekce Kostní cysty Dûlení cyst orofaciální oblasti Mezi nejãastûj í benigní kostní afekce patfií kostní cysty, benigní odontogenní tumory a benigní neodontogenní afekce ãelistí. U kaïdé skupiny bude podrobnû pojednáno o nejãastûj ích afekcích. Cysta je uzavfiená patologická dutina v kostech nebo mûkk ch tkáních. Skládá se z obalu (stûny), epiteliální v stelky a b vá vyplnûna tekut m nebo ka ovit m obsahem. Kostní cysty se dle WHO klasifikace dûlí na zánûtlivé a v vojové, u kter ch dále rozli ujeme odontogenní a neodontogenní. Dále bude podrobnûji pojednáno o nejãastûj ích kostních cystách. Dûlení cyst orofaciální oblasti dle WHO z roku 1992 Epiteliální cysty: V vojové odontogenní cysty Folikulární cysta Erupãní cysta Laterální periodontální cysta Gingivální cysta dospûl ch Zánûtlivé odontogenní cysty Radikulármí cysta Reziduální cysta Paradentální cysta Neodontogenní cysty Cysta ductus nasopalatini Cysta nasolabiální (cysta mûkk ch tkání) Globulomaxilární léze (Cysta globulomaxilární)
str. 2 Praktick rádce zubního lékafie Neepiteliální cysty (nepravé cysty): Solitární kostní cysta Aneurysmální kostní cysta Radikulární cysta Nejãastûj í zánûtlivou kostní cystou je radikulární cysta. Pochází z Malasezov ch hnízd, coï jsou epiteliální zbytky Hertwigovy pochvy lokalizované v periodonciu. Chronick m dráïdûním mikrobiální infekcí gangrenózních zubû dochází k proliferaci tûchto epiteliálních ostrûvkû. Epitelové pruhy vrûstají do periapikálního granulomu, vytváfiejí ostrûvky granulaãní tkánû, které postupnû nekrotizují, následnû se spojí a vytvofií jednotnou dutinu. Obsah cysty má vy í osmotick tlak neï je v okolí, coï vede k nasávání tekutiny do nitra cysty, zv ení intraluminálního tlaku a expanznímu rûstu cysty. Klinické projevy Malé radikulární cysty jsou zpoãátku asymptomatické. Jak se postupnû zvût ují vedou k vyklenutí alveolárního v bûïku a nûkdy dochází i ke sklonu korunek, jak roztlaãují kofieny sousedních zubû. Rozsáhlé cysty postupnû ztenãují kostní kryt a nakonec mûïe b t stûna cysty v kontaktu jen s periostem, coï vede ke vzniku fluktuace. Nûkdy mûïe dojít ke zhnisání cystického obsahu, coï klinicky pfiipomíná periostitidu. Rentgenologick obraz Rentgenologicky cysta vypadá jako oválné aï kulovité projasnûní, ostfie ohraniãené, s lemem sklerotické kosti. Projasnûní navazuje na periodontální tûrbinu nevitálního zubu a pfii vût í velikosti nûkdy roztlaãuje kofieny sousedních zubû. Diferenciálnû diagnosticky mûïeme pom let na periapikální granulom, jinou kostní cystu nebo benigní tumor. Terapie Léãba spoãívá v odstranûní chronického dráïdûní a exstirpaci ãi marsupializaci cysty. Gangernózní zub je nutno nejprve endodonticky o etfiit nebo ho rovnou extrahovat. Pokud jsme se rozhodli zub zachovat, postupuje se podobnû jako pfii resekci kofienového hrotu. Odklopí se mukoperiostální lalok a v oblasti apexu zubu se nad cystickou dutinou snese alveolární kost. Dále se resekují asi 2 3 mm kofienového hrotu zubu tak, aby bylo moïno kompletnû exstirpovat cystick vak. Okraje lûïka se po odstranûní cysty egalizují a celé operaãní pole se vypláchne fyziologick m roztokem. Ránu ijeme jednotliv mi stehy, které se odstraàují za 7 dní po v konu (viz FOTO 390, 391, 392, 393, 394, 395, 396, 397, 398, 399).
Praktick rádce zubního lékafie str. 3 Pokud jsem se rozhodli zub extrahovat a jedná se o malou cystu (asi do 1 cm v prûmûru) je moïné cystick vak exstirpovat pfies prázdné lûïko po extrahovaném zubu. Tento postup se nejvíce uïívá v pfiípadû mal ch cyst u molárû. Marsupializace, cystostomie je iroké otevfiení cystického vaku do dutiny ústní s ponecháním vût í ãásti cystického vaku. Provádí se v pfiípadû rozsáhl ch cyst pfii jejichï exstirpaci by mohlo dojít k poranûní dûleïit ch anatomick ch struktur. Reziduální cysta Folikulární cysta Cysta ductus nasopalatini Globulomaxilární léze (Cysta globulomaxilární) Reziduální cysta histologicky odpovídá radikulární cystû. Pokud je extrahován zub s radikulární cystou a ta se neodstraní, její rûst pokraãuje a vzniká tak reziduální cysta (viz FOTO 400). Folikulární cysta je nejãastûj í v vojová cysta. Vût inou se nachází u dolních tfietích molárû. Podle doby vzniku mûïe b t cysta se zubem nebo bezzubá. Ta vzniká ze sklovinného epitelu dfiíve, neï dojde k formování tvrd ch zubních tkání. Podrobnûji je o folikulárních cystách pojednáno v kapitole Chirurgie dolních tfietích molárû. Vychází z epiteliálních zbytkû ductus nasopalatinus v canalis incisivus. Odontogenní infekce nebo trauma vedou ke vzniku cysty, která se projevuje jako mûkké zdufiení v oblasti horních stfiedních fiezákû. Rentgenologicky se projevuje jako dobfie ohraniãené projasnûní hru kovitého tvaru mezi kofieny horních stfiedních fiezákû. U fiady pacientû mûïeme na rentgenogramu vidût roz ífien ductus nasopalatinus a otázkou je, kdy tento nález jiï povaïujeme za cystu. Vût ina autorû uvádí, Ïe pfii roz ífiení projasnûní nad 7 mm se jiï jedná o cystu. Léãba spoãívá v exstirpaci cysty, s rizikem po kození nervovû cévního svazku procházejícího kanálem a následnou permanentní anestézií malého okrsku sliznice za horními stfiedními fiezáky. Zvlá tû u star ích pacientû hypestezie v této oblasti zpûsobuje problémy s vyslovováním nûkter ch slov. Jedná se o lézi v oblasti srûstu premaxily s maxilou, tedy mezi horním postranním fiezákem a piãákem. Na rentgenogramu se projevuje jako dobfie ohraniãené projasnûní oválného, hru kovitého tvaru, které mûïe roztlaãovat kofieny sousedních zubû. V souãasné dobû se tato jednotka jiï nepovaïuje za fisurální cystu, ale bylo prokázáno, Ïe afekce v minulosti povaïované za fisurální cystu mûly vût inou odontogenní
str. 4 Praktick rádce zubního lékafie pûvod a jednalo se o periapikální granulom nebo radikulární cystu. Aãkoliv tedy tato jednotka existuje jako klinick a rentgenologick pojem-globulomaxilární cysta-vût inou se jedná o periapikální granulom, radikulární cystu, keratocystick odontogenní tumor nebo ménû ãasto centrální obrovskobunûãn granulom, odontogenní myxom nebo adenomatoidní odontogenní tumor. Benigní odontogenní tumory Ameloblastom Benigní odontogenní tumory se dûlí na epiteliální, mesenchymální a smí ené. Základním znakem pro epiteliální je nepfiítomnost tvrd ch zubních tkání. Pro mesenchymální je typická tvorba mesenchymální tkánû a pfiípadnû i cementu. Smí ené ãasto vytváfiejí tvrdé zubní tkánû typu skloviny a dentinu. Epiteliální: Ameloblastom Keratocystick odontogenní tumor Kalcifikující epiteliální odontogenní tumor Adenomatoidní odontogenní tumor DlaÏdicobunûãn odontogenní tumor Mesenchymální: Odontogenní myxom Centrální odontogenní fibrom Cementoblastom Periapikální cementová dysplazie Smí ené (epitelomesenchymální): Ameloblastick fibrom Ameloblastick fibroodontom Odontom Odontoameloblastom Ameloblastom dfiíve znám jako adamantinom je benigní epiteliální tumor s pomûrnû ãast m v skytem, expanzivním rûstem a schopností recidiv pfii nekompletním odstranûní. Po del í dobû rûstu nebo opakovan ch recidivách mûïe malignû degenerovat. Patogeneze Vychází z epitelu sklovinného orgánu, Malassezov ch hnízd, bazální vrstvy epitelu sliznice dutiny ústní nebo epiteliální v stelky folikulárních cyst. Klinick obraz Nejãastûji se vyskytuje kolem 40. roku vûku, typickou lokalizací je tûlo a úhel dolní ãelisti. Léze je vût inou asymptomatická a projeví se aï deformací ãelisti nebo ménû ãasto zmûnou polohy zubû. Nádor je vût inou tvofien rûznû velk mi cystami, které spolu navzájem komunikují, jsou
Praktick rádce zubního lékafie str. 5 vystlané vaskularizovanou membránou a vyplnûné vazkou tekutinou. Nûkteré formy mohou b t i smí ené a solidní, kde je tekut obsah nahrazen pevnou nádorovou tkání. Rentgenologick obraz Na rentgenogramu vypadá jako unilokulární nebo multilokulární projasnûní, dobfie ohraniãené od okolí, se sklerotick m okrajem. Rentgenologick obraz nejãastûji pfiipomíná radikulární cystu, keratocystick odontogenní tumor, kalcifikující epiteliální odontogenní tumor nebo centrální obrovskobunûãn granulom. Terapie Léãba záleïí na formû tumoru. U solidních forem se provádí exstirpace s neporu en m pouzdrem, u ostatních se ãelist resekuje. Keratocystick odontogenní tumor Poprvé byla tato jednotka popsána v roce 1956 Philipsenem, kter jí dal název odontogenní keratocysta. V roce 2003 byl pracovní skupinou WHO její název zmûnûn na keratocystick odontogenní tumor, kter lépe vystihuje jeho lokálnû destruktivní potenciál a schopnost recidivovat pfii nekompletním odstranûní. Patogeneze PÛvod keratocystického odontogenního tumoru není zcela jasn, uvádí se, Ïe vychází buì z pozûstatkû lamina dentalis, nebo z bunûk bazální vrstvy epitelu sliznice dutiny ústní. Maximum v skytu je ve 3. dekádû Ïivota s pfievahou u muïû. Vût inou postihuje dolní ãelist (65 83 %), nejãastûji ãelistní úhel. Mnohoãetné keratocystické odontogenní tumory jsou popisovány u lidí s vrozen m syndromem nevoidních bazaliomû (GorlinÛv-GoltzÛv syndrom). Dal ími projevy tohoto onemocnûní jsou mnohoãetné basaliomy, epidermální koïní cysty, kalcifikace falx cerebri, defekty Ïeber, hypertelorismus, spina bifida, kyfoskolioza a dal í. Na rozdíl od odontogenních cyst neroste tento tumor jen nasáváním tekutiny z okolí, ale zdá se Ïe za pomûrnû rychl rûst zodpovídají i enzymy, tvofiené buàkami tohoto tumoru, které destruují okolní kost. Popisovány jsou pomûrnû ãasté recidivy, uvádí se v 5 60 %, pfiiãemï vy í procento pfiipadá na postiïení vûtve dolní ãelisti. Za jednu z moïn ch pfiíãin tak ãast ch recidiv se povaïuje ponechání satelitních cyst, coï jsou men í cysty související s hlavní. Diagnostika Vût inou je tento tumor asymptomatick, pokud je velk, projevuje se bolestí, zdufiením ãelisti a tvorbou intraorálních pí tûlí.
str. 6 Praktick rádce zubního lékafie Diagnostiku usnadàují zobrazovací metody jako nativní RTG a CT. Na klasickém rentgenovém snímku tento tumor vypadá jako unilokulární ãi multilokulární projasnûní. Malé unilokulární keratocystické odontogenní tumory mohou nejãastûji imitovat periapikální granulom, radikulární, parodontální ãi folikulární cystu. Rozsáhlé multilokulární tumory nejvíce pfiipomínají ameloblastom, centrální obrovskobunûãn granulom, odontogenní myxom ãi aneurysmální kostní cystu (viz FOTO 401, 402). Histologie Koneãnou diagnózu je vïdy moïno stanovit aï na základû histologického vy etfiení. Pro keratocystick odontogenní tumor je typická tenká epiteliální stûna bez síèov ch spojek (rete ridges), vícevrstevnat dlaïdicobunûãn epitel tvofien 5 8 vrstvami keratinocytû, kubické i cylindrické buàky v bazální vrstvû jsou palisádovitû uspofiádané. Stratum spinosum je sporé, pokud je pfiítomno, jeho buàky jeví vakuolizaci. Na povrchu se nachází tenká zvlnûná parakeratotická vrstva. Stûna cysty je tenká a bez známek zánûtu (viz FOTO 403). Terapie Léãebn postup zahrnuje enukleaci tumoru s periferní ostektomií. Nûktefií autofii doporuãují místo periferní ostektomie o etfiit lûïko po odstranûném tumoru Carnoyov m fixaãním roztokem (60 % etanolu, 30 % chloroformu, 10 % kyseliny octové). Bylo prokázáno, Ïe tato metoda v raznû sniïuje v skyt recidiv. Pokud dojde k perforaci kosti, mûla by se provést excize pfiilehlé sliznice. V pfiípadû rozsáhl ch postiïení je nejvhodnûj í provést blokovou resekci. Odontom Odontom je smí en odontogenní tumor, jelikoï u nûj nalézáme epiteliální i mesenchymální sloïku. U plnû diferencovan ch odontomû nalézáme sklovinu a dentin. Biologicky je odontom povaïován spí e za hamracii neï neoplastick proces. Tyto kalcifikované léze se vyskytují ve dvou formách. Nûkdy vypadají jako fiada miniaturních zakrnûl ch zubû, potom se oznaãuje jako sloïen odontom. Pokud se jedná o amorfní konglomerát tvrd ch zubních tkání oznaãuje se jako komplexní odontom. Hranice mezi sloïen m a komplexním odontomem je velmi plynulá, a proto pfiesné rozli ení variant je moïné jen v nûkter ch pfiípadech. Odontomy jsou afekce dûtského vûku a mlad ch dospûl ch. Uvádí se, Ïe ve frontálním úseku chrupu se sloïené odontomy vyskytují ãastûji neï komplexní, které jsou zase ãastûj í v laterálním úseku chrupu. Klinicky se projevují perzistencí doãasného zubu a opoïdûn m profiezáváním ãi retencí zubu stálého. Dále mûïe odontom zpûsobovat
Praktick rádce zubního lékafie str. 7 tuhé kostní zdufiení ãelisti. Léze zastiïené v ran ch stádiích v voje vypadají na rentgenogramu jako projasnûní s drobn mi rentgenkontrastními ostrûvky, které podmi- Àují vznikající tvrdé zubní tkánû. RÛstov potenciál tohoto benigního nádoru je limitovan. Po enukleaci tumoru nedochází k recidivám (viz FOTO 404, 405, 406, 407, 408, 409). Benigní neodontogenní afekce ãelistí Periapikální cementová dysplazie Centrální obrovskobunûãn granulom Benigní neodontogenní afekce ãelistí Osifikující fibrom Fibrózní dysplazie Periapikální cementová dysplazie Osteoblastom Osteom Desmoplastick fibrom Chondrom Centrální obrovskobunûãn granulom Kostní hemangiom Granulomatóza Langerhansov ch bunûk Exostózy Periapikální cementová dyspalzie dfiíve známá jako cementom je benigní jednotka s pomûrnû ãast m v skytem. Typicky postihuje zuby dolního frontálního úseku u Ïen stfiedního vûku. Vût inou je postiïeno více zubû souãasnû. Zpoãátku vypadá jako periapikální projasnûní navazující na periodontální tûrbinu, ãímï imituje periapikální granulom. PostiÏené zuby jsou v ak vitální a pacient je bez obtíïí. V dal ím stádiu dochází k pfiestavbû mûkké tkánû v kost, coï se na rentgenogramu projeví jako ostrûvky zastínûní v periapikálním projasnûní. V závûreãné fázi jiï afekce vypadá jako zastínûní ohraniãené radiolucentním prstencem. Poté, co afekce dosáhne opákního stádia, se jiï dále nemûní. Tento proces vût inou trvá nûkolik mûsícû aï let, a mûïe b t tedy zastiïen v kterékoliv fázi. Histologicky je vidût benigní vazivové stroma s nepravideln mi trámci rûznû zralé kosti a s hmotou podobnou cementu. Diferenciálnû diagnosticky je nutno rozli it pfiedev ím periapikální granulom a radikulární cystu, jelikoï periapikální cementová dysplazie nevyïaduje Ïádnou terapii v podobû endodontického o etfiení ãi extrakce zubu. Centrální obrovskobunûãn granulom je benigní afekce tvofiená fibroblasty a obrovsk mi mnohojadern mi buàkami. Vyskytuje se témûfi v hradnû jen v ãelistech, i kdyï
str. 8 Praktick rádce zubního lékafie byly popsány i centrální obrovskobunûãné granulomy v mal ch kostech ruky a nohy. Nejãastûji postihuje Ïeny do 30 let. Uvádí se, Ïe mûïe vznikat jako reakce na nitrokostní krvácení nebo zánût. Vût inou se vyskytuje v dolní ãelisti, v oblasti od druhého premoláru po stfiední ãáru, kterou zfiídka pfiekraãuje. Histologick obraz mûïe b t snadno zamûnûn za hnûd tumor, kter ãasto provází pacienty se zv enou funkcí pfií títn ch tûlísek. U kaïdého pacienta s centrálním obrovskobunûãn m granulomem tedy vy etfiujeme hladinu kalcia v séru. Klinicky se projevuje jako tuhé kostní zdufiení, nebolestivé, kryté sliznicí normálního vzhledu. Na rentgenogramu má obraz unilokulárního nebo multilokulárního projasnûní, relativnû dobfie ohraniãeného, i kdyï s nepravideln m okrajem. Diferenciálnû diagnosticky je moïná zámûna s ameloblastomem, keratocystick m odontogenním tumorem, odontogenním myxomem nebo periapikálním granulomem. Vzhledem k vysoké pravdûpodobnosti recidivy po prosté exstirpaci nádoru je dobré doplnit v kon periferní ostektomií. Exostózy Torus mandibularis a torus palatinus jsou nejãastûj í exostózy ãelistí. Rostou pomalu bûhem druhé aï tfietí dekády Ïivota a nezpûsobují obtíïe. Torus palatinus nacházíme na tvrdém patfie v oblasi raphe palati. Je to kostní v rûstek kryt normální sliznicí. Torus mandibularis je lokalizován na lingvální stranû dolní ãelisti v oblasti premolárû nad linea mylohyoidea. Vyskytuje se asi u 5-10 % populace, ãastûji u pacientû s pfietíïenou okluzí, napfi. bruxismem. Klinického v znamu exostózy nab vají u bezzubého pacienta pfied zhotovením totální snímatelné náhrady, kdy je nutná ablace. Po odklopení mukoperiostálního laloku nad exostózou se nûkolika záfiezy fisurov m vrtáãkem rozdûlí na men í ãásti, které se potom snesou dlátkem a spodina se ohladí frézou (viz FOTO 410, 411, 412, 413).