Masarykova univerzita v Brně Lékařská fakulta. BARIATRIE A DIABETES MELLITUS 2. TYPU Diplomová práce

Masarykova univerzita v Brně Lékařská fakulta BARIATRIE A DIABETES MELLITUS 2. TYPU Diplomová práce Vedoucí diplomové práce: Mgr. Alena Mottlová, Ph.D. Autor práce: Bc. Jitka Šafářová Brno, květen 2012

Jméno a příjmení autora: Jitka Šafářová Studijní obor: Nutriční specialista Název diplomové práce: Bariatrie a diabetes mellitus 2. typu Vedoucí diplomové práce: Mgr. Alena Mottlová, Ph.D. Rok obhajoby diplomové práce: 2012 Počet stran: 97 Počet příloh: 9 Anotace Diplomová práce se zabývá terapií obézního diabetika, tj. léčbou obezity a diabetu mellitu 2. typu a to prostřednictvím metody konzervativní a chirurgické. Teoretická část diplomové práce začíná kapitolami o charakteristice a diagnostice obezity a diabetu mellitu 2. typu. Další kapitoly se již věnují samotným možnostem terapie, tj. léčbě konzervativní a terapii chirurgické, které je s ohledem na zaměření diplomové práce ponechán největší prostor. Poslední kapitola teoretické části obsahuje srovnání léčby konzervativní a terapie chirurgické. Praktická část diplomové práce se zabývá především zkoumáním vlivu konzervativní léčby a chirurgické terapie na tělesnou hmotnost, diabetes mellitus 2. typu a další přidružená onemocnění. V závěru diplomové práce je na základě všech zjištěných skutečností formulován závěr. Klíčová slova: obézní diabetek, obezita, diabetes mellitus 2. typu, konzervativní léčba, bariatrická chirurgie, metabolická chirurgie Anotace The thesis deals with the obese diabetic therapy, ie. treatment of obesity and diabetes mellitus type 2 through a conservative and surgical methods. The theoretical part of the thesis begins with chapters on the characteristics and diagnosis of obesity and diabetes mellitus type 2. The other chapters deal with the particular possibilities of therapy, ie. treatment by conservative and surgical therapy, to which there is given most space with regard to the focus of the thesis. The last chapter of the theoretical part contains a comparison between a treatment of conservative and surgical therapy. The practical part deals mainly with examining the influence of the conservative treatment and surgical therapy on body weight, diabetes mellitus type 2 and other associated diseases. The concluding part deals with the formulated findings. Key words: obese diabetic, obesity, diabetes mellitus 2nd type, conservative treatment, bariatric surgery, metabolic surgery

Ráda bych touto cestou poděkovala vedoucí diplomové práce Mgr. Aleně Mottlové, Ph.D. za vstřícnost, trpělivost, cenné rady a odborné vedení po celou dobu spolupráce. Dále děkuji Ing. Kamile Šafářové a Ing. Rostislavu Kuncovi za pomoc s formální úpravou práce a Mgr. Radce Štěpánové za odborné rady z oblasti statistiky. Nakonec bych ještě ráda poděkovala svým rodičům za podporu, kterou mi věnovali během celého mého studia.

Prohlašuji, že jsem tuto diplomovou práci vypracovala samostatně za využití zdrojů uvedených v seznamu. V Drnovicích dne 10. května 2012...

Obsah Obsah 1 Úvod... 11 2 Teoretická část...12 2.1 Charakteristika a diagnostika obezity...12 2.1.1 Výskyt obezity v České republice...13 2.1.2 Výskyt obezity v České republice a v Evropské unii...14 2.2 Charakteristika a diagnostika diabetu mellitu 2. typu...15 2.2.1 Výskyt diabetu mellitu 2. typu v České republice...16 2.2.2 Výskyt diabetu mellitu ve světě...17 2.3 Konzervativní terapie obézního diabetika...18 2.3.1 Dietní léčba...18 2.3.2 Fyzická aktivita...19 2.3.3 Farmakologická léčba...19 2.3.4 Terapie diabetiků v České republice dle typu léčby...21 2.4 Chirurgická terapie obézního diabetika...22 2.4.1 Historický vývoj bariatrické chirurgie...23 2.4.2 Bariatrická chirurgie v České republice...23 2.4.3 Indikace, kontraindikace bariatrické resp. metabolické chirurgie...25 2.4.4 Základní výkony bariatrické resp. metabolické chirurgie...25 2.4.5 Srovnání vlivu metod metabolické chirurgie na diabetes mellitus 2. typu a na obezitu...31 2.4.6 Vliv metabolické chirurgie na diabetes mellitus 2. typu prostřednictvím změn koncentrací inkretinů...36 2.4.7 Vliv metabolické chirurgie na další přidružená onemocnění...39 2.5 Srovnání konzervativní a chirurgické terapie...43 2.5.1 Diabetes mellitus 2. typu...43 2.5.2 Obezita...44 2.5.3 Mortalita, náklady na léčbu...45 3 Praktická část...46 3.1 Cíl práce...46 3.2 Metodika práce...46 3.3 Prezentace dat získaných dotazníkovým šetřením a jejich analýza...49 3.3.1 Třídění souboru dle věku, nejvyššího dosaženého vzdělání, typu léčby, typu operačního výkonu...50 3.3.2 Vliv metabolické chirurgie a konzervativní léčby na tělesnou hmotnost...53 3.3.3 Vliv metabolické chirurgie a konzervativní léčby na diabetes mellitus 2. typu...57 3.3.4 Typ léčby a její vliv na dodržování redukční diety a pohybové aktivity...60 3.3.5 Typ léčby a její vliv na hypertenzi, hypercholesterolemii a hypertriglyceridemii...64 3.3.6 Další hlediska ovlivňující výsledek terapie...69 4 Diskuze...72 5 Závěr...74 6 Seznam použitých zdrojů...77 7 Seznam příloh...84

Seznam použitých zkratek Seznam použitých zkratek ADA Americká diabetologická asociace (American Diabetes Association) BPD Biliopankreatická diverze (biliopancreatic diversion) BPD-DS Biliopankreatická diverze s duodenální výhybkou (biliopancreatic diversion duodenal switch) DM2T Diabetes mellitus 2. typu EBWL Excess Body Weight Loss GIP Gastrický inhibiční peptid (gastric inhibitory polypeptide) GLP-1 Glukagon like peptid 1 IASO Mezinárodní asociace pro studium obezity (International Association for the Study of Obesity) IDF Mezinárodní diabetická federace (International Diabetes Federation) LAGB Laparoskopická adjustabilní gastrická bandáž (laparoscopic adjustable gastric banding) LGCP Laparoskopická plikace žaludku (laparoscopic greater curvature plication) RYGB Roux en Y gastrický bypass (Roux en Y gastric bypass) SG Tubulizace žaludku (sleeve gastrectomy) ÚZIS Ústav zdravotnických informací a statistiky

Seznam obrázků Seznam obrázků Obrázek č. 1: Bandáž žaludku Obrázek č. 2: Tubulizace žaludku Obrázek č. 3: Laparoskopická plikace žaludku Obrázek č. 4: Žaludeční bypass Roux en Y Obrázek č. 5: Biliopankreatická diverze typu duodenální switch

Seznam grafů Seznam grafů Graf č. 1: Podíl preobezity a obezity na celkové populaci v ČR v letech 2000, 2005 a 2010 Graf č. 2: Podíl preobezity a obezity u dospělé populace v ČR dle věku v roce 2010 Graf č. 3: Podíl obezity dle pohlaví v ČR a v EU 27 v roce 2010 Graf č. 4: Podíl diabetu mellitu 2. typu, diabetu mellitu 1. typu a ostatních specifických typů diabetu na celkovém výskytu onemocnění v ČR v roce 2010 Graf č. 5: Vývoj počtu hlášených pacientů s diabetem mellitem 2. typu v ČR v letech 2005 až 2010 Graf č. 6: Odhad výskytu diabetu mellitu ve světě pro rok 2011 Graf č. 7: Počet diabetiků v ČR dle typu léčby v letech 2005 až 2010 Graf č. 8: Podíl jednotlivých typů bariatrických operací provedených v ČR (2009) a v Evropě (2008) Graf č. 9: Podíl remise diabetu mellitu 2. typu u BPD, RYGB a LAGB Graf č. 10: Efekt BPD, RYGB a LAGB na EBWL Graf č. 11: Podíl pacientů s diabetem mellitem 2. typu léčených perorálními antidiabetiky před BPD, RYGB, LAGB, po BPD, RYGB, LAGB jeden a dva roky Graf č. 12: Podíl pacientů s diabetem mellitem 2. typu léčených inzulinem před BPD, RYGB, LAGB, po BPD, RYGB, LAGB jeden a dva roky Graf č. 13: Efekt BPD, RYGB a LAGB na EBWL Graf č. 14: Podíl výskytu hypertenze u pacientů po bariatrické resp. metabolické chirurgii a u skupiny kontrolní Graf č. 15: Podíl výskytu hypercholesterolemie u pacientů po bariatrické resp. metabolické chirurgii a u skupiny kontrolní Graf č. 16: Podíl výskytu hypertriglyceridemie u pacientů po bariatrické resp. metabolické chirurgii a u skupiny kontrolní Graf č. 17: Podíl remise a zlepšení hypertenze a dyslipidemie po bariatrické resp. metabolické chirurgii Graf č. 18: Podíl pacientů dle věku Graf č. 19: Podíl pacientů dle nejvyššího dosaženého vzdělání Graf č. 20: Podíl pacientů dle typu léčby Graf č. 21: Podíl pacientů dle typu operačního výkonu v metabolické chirurgii Graf č. 22: Průměrná změna tělesné hmotnosti po jednom a třech měsících od zahájení konzervativní metody či po provedení metabolické chirurgie

Seznam grafů Graf č. 23: Léčba diabetu mellitu 2. typu před/po zahájení konzervativní metody či před podstoupením/po provedení metabolické chirurgie Graf č. 24: Léčba diabetu mellitu 2. typu před/po zahájení léčby u mužů Graf č. 25: Léčba diabetu mellitu 2. typu před/po zahájení léčby u žen Graf č. 26: Dodržování redukční diety dle edukace kompetentní osoby od zahájení konzervativní metody či od podstoupení metabolické chirurgie Graf č. 27: Dodržování redukční diety dle edukace kompetentní osoby od zahájení konzervativní metody či od podstoupení metabolické chirurgie u mužů Graf č. 28: Dodržování redukční diety dle edukace kompetentní osoby od zahájení konzervativní metody či od podstoupení metabolické chirurgie u žen Graf č. 29: Pohybová aktivita před/po zahájení konzervativní metody či před podstoupením/po provedení metabolické chirurgie Graf č. 30: Pohybová aktivita po zahájení konzervativní metody či po provedení metabolické chirurgie u mužů Graf č. 31: Pohybová aktivita po zahájení konzervativní metody či po provedení metabolické chirurgie u žen Graf č. 32: Výskyt hypertenze, hypercholesterolemie a hypertriglyceridemie před/po zahájení konzervativní metody či před podstoupením/po provedení metabolické chirurgie Graf č. 33: Výskyt hypertenze dle pohlaví Graf č. 34: Výskyt hypercholesterolemie dle pohlaví Graf č. 35: Výskyt hypertriglyceridemie dle pohlaví Graf č. 36: Vyšší hmotnostní úbytek v kratším časovém úseku než pozvolnější snižování tělesné hmotnosti a jeho motivace do budoucna Graf č. 37: Vyšší hmotnostní úbytek v kratším časovém úseku než pozvolnější snižování tělesné hmotnosti a jeho motivace do budoucna u mužů Graf č. 38: Vyšší hmotnostní úbytek v kratším časovém úseku než pozvolnější snižování tělesné hmotnosti a jeho motivace do budoucna u žen Graf č. 39: Výskyt pooperačních komplikací po provedení metabolické chirurgie

Seznam tabulek Seznam tabulek Tabulka č. 1: Hodnocení tělesné hmotnosti dle BMI Tabulka č. 2: Počet provedených bariatrických operací dle jednotlivých metod v roce 2009 Tabulka č. 3: Biliopankreatická diverze a její vliv na remisi diabetu mellitu 2. typu Tabulka č. 4: Rozdíly v účinku GLP 1 a GIP Tabulka č. 5: Souhrn studií dle změn v koncentraci GLP 1 a GIP u diabetiků po operaci Tabulka č. 6: Třídění souboru dle věku Tabulka č. 7: Třídění souboru dle nejvyššího dosaženého vzdělání Tabulka č. 8: Třídění souboru dle typu léčby Tabulka č. 9: Třídění souboru dle typu operačního výkonu v metabolické chirurgii Tabulka č. 10: Pacienti léčeni konzervativní metodou a změna tělesné hmotnosti Tabulka č. 11: Pacienti léčeni metabolickou chirurgií a změna tělesné hmotnosti Tabulka č. 12: Změny v podílu pacientů dle léčby před/po zahájení konzervativní metody či před podstoupením/po provedení metabolické chirurgie Tabulka č. 13: Změny v podílu pohybové aktivity před/po zahájení konzervativní metody či před podstoupením/po provedení metabolické chirurgie Tabulka č. 14: Změny v podílu výskytu hypertenze, hypercholesterolemie a hypertriglyceridemie před/po zahájení konzervativní metody či před podstoupením/po provedení metabolické chirurgie

Úvod 1 Úvod Diplomová práce s názvem Bariatrie a diabetes mellitus 2. typu se bude věnovat obéznímu diabetikovi a možnostem jeho terapie, tj. léčbě obezity a diabetu mellitu 2. typu a to prostřednictvím metody konzervativní a chirurgické. V současné době jsou obezita a diabetes mellitus 2. typu označovány jako epidemie 21. stolení, neboť jejich výskyt nejen v České republice, nýbrž po celém světě neustále roste. Nárůst výskytu popsaných onemocnění dal dokonce vzniknout novému pojmu, tzv. diabezitě (obesity related diabetes). V České republice mezi roky 2005 až 2010 došlo k vzestupu počtu pacientů s diabetem mellitem 2. typu o 9 %, přičemž k roku 2010 se diabetes mellitus 2. typu vyskytoval u 739 859 pacientů, z nichž 80 % bylo obézních. Podíl všech diabetiků v České republice činil k roku 2010 přibližně 8 %, obezitou trpělo 21 % obyvatel. Příčinu zvyšujícího se počtu pacientů s obezitou a diabetem mellitem 2. typu lze zejména spatřovat v nepřiměřeně velkém přísunu potravy a ve snižující se fyzické aktivitě obyvatelstva (44, 85, 94). Teoretická část diplomové práce započne kapitolami o charakteristice a diagnostice obezity a diabetu mellitu 2. typu. Následovat bude výklad terapie konzervativní a dále léčby chirurgické, které bude vzhledem k zaměření diplomové práce ponechán největší prostor. Poslední kapitola teoretické části se bude zabývat srovnáním konzervativní a chirurgické terapie. Na teoretickou část plynule naváže část praktická, hodnotící účinnost konzervativní a chirurgické terapie u obézních pacientů s diabetem mellitem 2. typu a to na podkladě dat získaných z dotazníkového šetření. V závěru diplomové práce bude na základě všech zjištěných skutečností formulován závěr. 11

Teoretická část 2 Teoretická část Teoretická část diplomové práce nejprve charakterizuje obézního diabetika, tzn. popisuje obezitu a diabetes mellitus 2. typu, a poté se zabývá jeho léčbou. V terapii obézního diabetika se využívá jednak léčba konzervativní a jednak léčba chirurgická, tj. bariatrická chirurgie, která je v případě, že jde o pacienta s diabetem, přesněji nazývána chirurgií metabolickou. První kapitola, tj. kapitola č. 2.1, pojednává o charakteristice a diagnostice obezity, diabetes mellitus 2. typu popisuje kapitola č. 2.2. Konzervativní terapii obézního diabetika objasňuje kapitola č. 2.3, bariatrickou resp. metabolickou chirurgii kapitola č. 2.4. Závěrečná kapitola teoretické části, tj. kapitola č. 2.5, srovnává obě léčebné metody (32). 2.1 Charakteristika a diagnostika obezity Obezita je závažné chronické onemocnění charakterizované nadměrným zmnožením tuku v organismu. Vzniká jako důsledek nepříznivých genetických vlivů a nevhodného životního stylu, pro který je typický nadměrný přísun živin a současný pokles fyzické aktivity. Základní typ obezity je typ gynoidní (ženský) a typ androidní (mužský). Gynoidní typ je spjat s ukládáním tuku do hýždí a stehen a naopak typ androidní je charakteristický nahromaděním tuku v oblasti hrudníku a břicha (1, 50). Obezita se nejčastěji diagnostikuje za pomocí ukazatele pro hodnocení tělesné hmotnosti, tj. Body mass indexu (BMI). Hodnota BMI se získá tak, že hmotnost vyjádřená v kilogramech se vydělí druhou mocninou výšky, která je vyjádřena v metrech. Dle Světové zdravotnické organizace (WHO) je obezita vymezena BMI > 30 kg/m 2 (viz tabulka č. 1) (1, 93). Tabulka č. 1: Hodnocení tělesné hmotnosti dle BMI (93) Klasifikace BMI (kg/m 2 ) Podváha < 18,5 Normální váha 18,5 24,9 Preobezita (nadváha) 25,0 29,9 Obezita I. stupně 30,0 34,9 Obezita II. stupně 35,0 39,9 Obezita III. stupně > 40,0 Dalším používaným ukazatelem pro diagnostiku obezity je velikost obvodu pasu. U mužů je považován za hraniční hodnotu obvod pasu nad 94 cm a u žen nad 80 cm. Překročení uvedených hodnot znamená zvýšené riziko zdravotních komplikací. Za vysoké riziko vzniku 12

Teoretická část kardiovaskulárních onemocnění je pokládán obvod pasu u mužů nad 102 cm a u žen nad 88 cm (1, 11). 2.1.1 Výskyt obezity v České republice Dle šetření Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) k roku 2010, jak ukazuje graf č. 1, trpělo v České republice (ČR) obezitou 21 % lidí a preobezitou 34 % lidí (90). Graf č. 1: Podíl preobezity a obezity na celkové populaci v ČR v letech 2000, 2005 a 2010 (90) skladba populace z hlediska BMI (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 55 48 45 14 17 21 31 35 34 2000 2005 2010 rok preobezita obezita zbytek populace Dále je z grafu č. 1 rovněž patrné, že podíl obézních lidí v ČR mezi sledovanými roky vzrůstal. Konkrétně v roce 2000 se obezita vyskytovala u 14 % obyvatel, zatímco v roce 2010 již u 21 %. Průzkum VZP se zabýval také podílem obézních lidí dle věku. V tomto směru jednoznačně prokázal, že až do 79 roku, jak je zřejmé z grafu č. 2 zobrazeného na následující straně, se podíl obezity na dospělé populaci zvyšoval. Nejvíce obézních lidí bylo ve věku od 70 do 79 let a naopak nejnižší podíl otylosti se vyskytoval mezi 18 až 19 rokem. 13

Teoretická část Graf č. 2: Podíl preobezity a obezity u dospělé populace v ČR dle věku v roce 2010 (90) 80 skladba populace z hlediska BMI (%) 70 60 50 40 30 20 10 0 3 14 11 19 13 35 20 37 18-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 a více věk 29 42 33 41 preobezita obezita 35 36 27 38 VZP dále zjišťovala, zda se u rodičů dotazovaných vyskytovalo BMI vyšší jak 30 kg/m 2. Je totiž velice pravděpodobné, že pokud byli obézní oba rodiče, tak se s preobezitou či obezitou budou potýkat i jejich děti. Z výzkumu konkrétně vyplynulo, že 43 % dotazovaných s preobezitou a 45 % respondentů s obezitou měli obézní oba rodiče. Pokud byl obézní pouze jeden z rodičů, vyskytovala se preobezita u 35 % respondentů a obezita u 27 % dotázaných (50, 90). 2.1.2 Výskyt obezity v České republice a v Evropské unii Dle výzkumu International Association for the Study of Obesity (IASO) k roku 2010, jak znázorňuje graf č. 3 na následující straně, bylo v České republice ve srovnání s průměrem zemí Evropské unie (EU) více obézních, a to jak mužů, tak žen. Konkrétně v ČR trpělo obezitou o 7 % mužů více a téměř o 6 % žen více než činil průměr v zemích EU (28). 14

Teoretická část Graf č. 3: Podíl obezity dle pohlaví v ČR a v EU 27 v roce 2010 (28) 30 podíl obezity (%) 25 23,9 22,3 20 16,9 16,7 15 10 5 0 muži ženy EU ČR 2.2 Charakteristika a diagnostika diabetu mellitu 2. typu Diabetes mellitus (DM) neboli cukrovka je obecně chronické onemocnění různé etiologie, vyznačující se vždy hyperglykemií. Mezi jeho další typické příznaky patří polyurie, polydipsie, snížená tělesná hmotnost, únava, nevýkonnost, malátnost či případné kolísání zrakové ostrosti (3, 48). Diabetes mellitus 2. typu (DM2T) tvoří jednu ze čtyř skupin klasifikace diabetu mellitu, která dále zahrnuje diabetes mellitus 1. typu, gestační diabetes a ostatní specifické typy diabetu. Samostatně je pak vyčleňována porucha glukózové homeostázy, mezi kterou jsou řazeny zvýšená (hraniční) glykemie na lačno, tj. hodnoty v rozmezí 5,6 6,9 mmol/l a porušená glukózová tolerance, tj. hodnoty v rozmezí 7,8 11,0 mmol/l za 2 hodiny při ogtt (orální glukózotoleranční test) (37, 53). V etiopatogenezi DM2T se uplatňuje inzulinová rezistence (IR) společně s poruchou inzulinové sekrece. Inzulinovou rezistencí se rozumí porucha účinku inzulinu v cílové tkáni. Podkladem pro vznik inzulinové rezistence může být buď změna struktury a funkce inzulinového receptoru či defekt postreceptorových pochodů v cílových tkáních. IR je rozdělována na geneticky podmíněnou (primární) a sekundární. Primární IR vzniká na podkladě mutace genů. Mezi možné příčiny sekundární inzulinové rezistence patří například příčiny metabolické (hyperglykemie, acidóza), hormonální (hyperinzulinemie) nebo protilátkové (protilátky proti inzulinu), pokud ovšem dojde k odstranění jmenovaných příčin, sekundární IR vymizí. Sekundární inzulinová rezistence se může objevit i ve fyziologických situacích, tj. v pubertě, těhotenství a stáří. Pokud jde o inzulinovou sekreci, její porucha je patrná jak v bazální, tak i ve stimulované sekreci inzulinu. Příčiny úbytku sekrece inzulinu ovšem nejsou zcela známy. 15

Teoretická část Stejně jako u inzulinové rezistence může být sekrece inzulinu ovlivněna genetickými i sekundárními faktory (9, 61, 78). Diabetes mellitus 2. typu se manifestuje v kterémkoliv věku, ale nejčastěji po 40. roce života. Onemocnění je obvykle velmi nenápadné a často se zjistí až při rozvoji komplikací. Diabetes mellitus se obecně diagnostikuje třemi různými způsoby (8, 17, 61): Přítomností klinické symptomatologie a náhodné glykemie vyšší než 11,1 mmol/l a následnou glykemií v žilní plazmě na lačno rovnou nebo vyšší než 7,0 mmol/l. Při nepřítomnosti klinických projevů glykemií v žilní plazmě na lačno rovné nebo vyšší než 7,0 mmol/l. Glykemií v žilní plazmě za 2 hodiny při ogtt vyšší než 11,1 mmol/l. 2.2.1 Výskyt diabetu mellitu 2. typu v České republice Procentuální zastoupení jednotlivých typů diabetu mellitu na celkovém výskytu onemocnění v České republice sleduje Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS). Stav k roku 2010 zobrazuje graf č. 4 (84). Graf č. 4: Podíl diabetu mellitu 2. typu, diabetu mellitu 1. typu a ostatních specifických typů diabetu na celkovém výskytu onemocnění v ČR v roce 2010 (84) 7% 1% 92% DM 2. typu DM 1. typu ostatní specifické typy diabetu Z grafu č. 4 je zřetelně viditelné, že diabetes mellitus 2. typu se v roce 2010 vyskytoval u 92 % diabetiků, tj. u 739 859 pacientů. Diabetem mellitem 1. typu trpělo 7 % diabetiků a ostatní specifické typy diabetu byly zaznamenány u 1 % pacientů. Z výše uvedeného vyplývá, že většina diabetiků trpí diabetem mellitem 2. typu. Vývoj počtu diabetiků 2. typu v ČR mezi roky 2005 až 2010 uvádí na další straně graf č. 5. 16

Teoretická část Graf č. 5: Vývoj počtu hlášených pacientů s diabetem mellitem 2. typu v ČR v letech 2005 až 2010 (85) 750 000 počet diabetiků 2. typu 730 000 710 000 690 000 670 000 650 000 2005 2006 2007 2008 2009 2010 rok Z grafu č. 5 je patrné, že v České republice během sledovaného období došlo k viditelnému nárůstu výskytu diabetu mellitu 2. typu. Konkrétně se počet pacientů s DM2T zvýšil o 9 %, přičemž narůstající výskyt onemocnění je mimo jiné odrazem nárůstu počtu obézních osob (viz graf č. 1). Diabetes mellitus 2. typu se mezi lety 2005 až 2010 častěji vyskytoval u žen. Dle ÚZIS vyšší podíl nemocných žen lze vysvětlit tím, že dosahují vyšší střední délky života, což pozitivně koreluje s pravděpodobností vzniku diabetu mellitu 2. typu. 2.2.2 Výskyt diabetu mellitu ve světě Diabetes mellitus není problémem pouze České republiky, potýká se s ním celý svět. Údaje o odhadech výskytu diabetu mellitu na jednotlivých kontinentech, dle International Diabetes Federation (IDF) pro rok 2011, uvádí graf č. 6 (47). Graf č. 6: Odhad výskytu diabetu mellitu ve světě pro rok 2011 (47) 12 odhadovaný podíl diabetiků (%) 10 8 6 4 2 0 11,7 Sev. Amerika a Karibik 9,1 8,7 8,3 8,1 Blízký východ a sev. Afrika Již. a Stř. Jihových. Amerika Asie 3,8 Evropa Afrika 17

Teoretická část Největší odhad výskytu diabetu, jak vyplývá z grafu č. 6, byl stanoven pro Severní Ameriku a Karibik, přičemž odhad dosáhl téměř 12 %. Naopak nejnižší výskyt diabetu byl IDF přiřčen Subsaharské Africe, konkrétně odhadovaný podíl diabetiků činil přibližně 4 %. IDF ovšem podotkla, že jednou z možných příčin nízké prevalence diabetu v Subsaharské Africe mohou být neadekvátní informace o výskytu diabetu v této oblasti. Pro Blízký východ a pro severní Afriku byl odhad podílu diabetiků stanoven ve výši 9,1 %, pro Jižní a Střední Ameriku na 8,7 % a pro Jihovýchodní Asii na 8,3 %. IDF také ve svém přehledu uvedla, že šest zemí Blízkého východu a severní Afriky patří mezi země s největším výskytem diabetu, konkrétně poukázala na Bahrajn, Libanon, Kuvajt, Katar, Saúdskou Arábii a Spojené arabské emiráty. Odhad výskytu diabetu pro Evropu činil 8,1 %, pro srovnání v České republice v roce 2010 bylo 8,7 % diabetiků. IDF taktéž podotkla, že v prevalenci diabetu existují značné rozdíly i mezi jednotlivými oblastmi na samotných kontinentech, například pokud jde o Evropu, tak odhad výskytu diabetu pro Moldavsko byl vyčíslen ve výši 2,8 %, a naproti tomu pro Rusko se zastavil na 10 % (46, 47). 2.3 Konzervativní terapie obézního diabetika Konzervativní terapie obézního diabetika zahrnuje dietní opatření, úpravu fyzické aktivity, psychoterapii a farmakoterapii. První tři jmenované léčebné postupy jsou považovány za základní, a tudíž bez nich obézního diabetika prakticky léčit nelze (88). Více informací o dietní léčbě, fyzické aktivě a farmakoterapii poskytují následující podkapitoly. 2.3.1 Dietní léčba V dietní léčbě pacienta s diabetem mellitem 2. typu se v současné době již striktně nehovoří o diabetické dietě, pravidla pro stravování diabetika jsou v zásadě stejná jako pravidla pro stravování běžné populace. V případě obézního diabetika se navíc indikuje redukční dieta. Jejím základem je restrikce jednotlivých živin, především sacharidů, přičemž míra restrikce je indikována individuálně v závislosti na přítomných komplikacích. Důležité je jíst častěji a v malých dávkách. Mezi vhodné technologické úpravy potravin patří vaření, dušení či pečení (3, 78, 94). Diabetikům jsou doporučovány potraviny s nízkým glykemickým indexem (GI), který je definován jako vzestup krevní glukózy po příjmu potraviny obsahující sacharidy. Výše glykemického indexu některých potravin je uvedena v příloze č. 1. Součin glykemického indexu a množství sacharidů v dané porci potraviny se označuje jako glykemická nálož. Při edukaci diabetika mohou být využity i tzv. výměnné jednotky (VJ) (viz příloha č. 2), které říkají, jaké množství určité potraviny obsahuje 10 g nebo 12 g sacharidů (18, 82). 18

Teoretická část Pokud jde o bílkoviny, jejich doporučovaný příjem se pohybuje mezi 1 1,5 g/kg hmotnosti. Za nejvhodnější zdroje bílkovin jsou považovány potraviny s nízkým obsahem tuku a cholesterolu, např. ryby, tvaroh či drůbež bez kůže (18, 81). U obézních diabetiků je vhodné snížit celkový příjem tuků na méně než 30 % energetického příjmu, přičemž je žádoucí nasycené tuky nahrazovat mononenasycenými a polynenasycenými. Příjem cholesterolu by u diabetika obecně neměl přesáhnout 300 mg za den (18, 61). Co se týče tekutin, je vhodné, aby pacienti preferovali neslazené nápoje. Pokud jde o alkoholické nápoje, tak diabetikům zcela zakazovány nejsou, ale je třeba podotknout, že na lačný žaludek může konzumace alkoholu vyvolat hypoglykemii. Dle American Diabetes Association (ADA) je ženám doporučován maximálně jeden alkoholický nápoj denně (jeden alkoholický nápoj odpovídá 15 g ethanolu), mužům pak dva alkoholické nápoje. Dále asociace zdůrazňuje, že je vhodné pokud diabetik alkohol pije, alkoholický nápoj požívat současně s jídlem (2, 18, 81, 82). Závěrem o dietní léčbě je vhodné podotknout, že je u obézního diabetika velmi individuální, neboť musí být zohledněn především věk pacienta, jeho vzdělání, terapie a komplikace diabetu. 2.3.2 Fyzická aktivita Fyzická aktivita obézního diabetika je opět velmi individuální, záleží především na tom, co je pacient při své tělesné hmotnosti schopen zvládnout a také na terapii diabetu. Nutné je dále podotknout, že pohybová aktivita může zapříčinit vznik hypoglykemie. Obecně je diabetikům doporučováno věnovat se pohybové aktivitě alespoň 30 45 minut minimálně třikrát týdně. Mezi vhodné formy pohybové aktivity patří chůze, turistika, běh, jízda na kole, plavání, bruslení, tenis, košíková, badminton či tanec (67, 81, 94). 2.3.3 Farmakologická léčba Farmakologická léčba obezity antiobezitika Pokud jde o farmakologii obezity, v současné době je k dispozici pouze účinná látka orlistat. Orlistat inhibuje střevní lipázy, čímž dochází k omezení vstřebávání tuků přijatých ve stravě přibližně o 30 %. Je obsažen jednak v přípravku Xenical, který je k dostání pouze na lékařský předpis a jednak v přípravku Alli, který je naopak volně dostupný. Dle souhrnného výsledku sedmi kratších studií, jak uvádí Evropská veřejná zpráva (2008), se hmotnost pacientů, kteří užívali 120 mg přípravku Xenical třikrát denně, snížila v průměru o 6,1 kg za rok, což je v porovnání s placebem více jak o 3,5 kg (29, 50). 19

Teoretická část Farmakologická léčba diabetu mellitu Farmakologická léčba diabetu mellitu 2. typu probíhá za pomocí perorálních antidiabetik (PAD) a inzulinoterapie. Perorální antidiabetika jsou látky, které (61): Snižují inzulinovou rezistenci: Biguanidy účinek biguanidů není dosud přesně objasněn, pravděpodobně se uplatňuje snížení glukoneogeneze v játrech, určitý anorektický efekt a omezení vstřebávání glukózy střevem. Zástupcem biguanidů je metformin, který je v terapii diabetu mellitu 2. typu nejčastěji užívaným lékem. Nejzávažnějším nežádoucím účinkem metforminu je laktátová acidóza, jejíž jedinou prevencí je přísné dodržování kontraindikací. Mezi tyto kontraindikace například patří renální insuficience, oběhová a respirační nedostatečnost, šokový stav či hypersenzitivita na metformin (8). Thiazolidindiony vedou k poklesu glykemie lačné i postprandiální, dále k poklesu inzulinemie i hladin triglyceridů a ke zvýšení HDL cholesterolu. Thiazolidindiony v České republice zastupují preparáty rosiglitazon a pioglitazon. Mezi jejich hlavní nežádoucí účinky patří poškození jater a retence tekutin s možností srdečního selhání. Kontraindikace podávání thiazolidindionů jsou srdeční a jaterní selhání, hypersenzitivita na účinný přípravek, těhotenství a kojení (61, 78). Ovlivňují sekreci inzulinu: Inzulinová sekretagoga mezi klasická inzulinová sekretagoga patří deriváty sulfonylurey (SU), které zvyšují vnímavost β buněk vůči glukóze a neglukózovým sekretagogům a stimulují tak sekreci inzulinu. SU jsou rozdělována na preparáty 1. a 2. generace. V současné době se ale, již zástupci první generace nepoužívají. Mezi preparáty 2. generace patří např. glibenclamid, gliclazid, gliquidon. Za nejzávažnější vedlejší účinek inzulinových sekretagog je považována hypoglykemie vznikající nejčastěji u glibenclamidu a u obézních diabetiků je nepříjemné zvyšování hmotnosti. Mezi kontraindikace SU patří DM 1. typu, těhotenství, oběhová nebo respirační nedostatečnost, snížená funkce ledvin, těžká dekompenzace DM2T či nesnášenlivost sulfonylureových antidiabetik v anamnéze. Carrao a kol. (2011) realizovali studii o metforminu a derivátech sulfonylurey, ve které sledovali mimo jiné vznik makrovaskulárních komplikací a mortalitu. Do studie zapojili téměř 70 500 pacientů. V závěru studie Carrao a kol. konstatovali, že pacienti, kteří od počátku léčby užívali deriváty sulfonylurey, jsou ve srovnání s pacienty prvotně léčenými metforminem vystaveni vyššímu riziku 20

Teoretická část vzniku makrovaskulárních komplikací a taktéž vyššímu riziku mortality (3, 16, 62, 78). Nesulfonylureová sekretagoga (glinidy) zvyšují sekreci inzulinu obdobným mechanismem jako deriváty sulfonylurey, ale ve srovnání s nimi mají glinidy nižší riziko vzniku hypoglykemie a nižší riziko hmotnostních přírůstků. Mezi zástupce nesulfonylureových sekretagog patří repaglinid a nateglinid, avšak v současné době jsou jmenované léky zaregistrovány pouze ke klinickému použití (62). Snižují postprandiální potřebu inzulinu zpomalením vstřebávání glukózy ze střeva: Inhibitory alfa glukosidáz představitelem inhibitorů alfa glukosidáz je akarbóza. Jedná se o jediné antidiabetikum, které lze indikovat jak u diabetu mellitu 2. typu, tak u diabetu mellitu 1. typu. Mezi nežádoucí účinky akarbózy patří mete-orismus a flatulence, naopak za pozitivní lze považovat, že primárně nevyvolává hypoglykemii. Kontraindikací podávání inhibitorů alfa glukosidáz je onemocnění střev (8, 78). Inzulinoterapie je indikována až po selhání režimového dietního opatření a po selhání léčby PAD, dále při alergii na PAD, gestačním diabetu, nedostatečnosti ledvin a jater, operativních zákrocích či závažných infekcích. Samozřejmou indikací inzulinu jsou komplikace diabetu mellitu, tj. diabetická ketoacidóza, hyperosmolární diabetické kóma a laktátová acidóza (61). 2.3.4 Terapie diabetiků v České republice dle typu léčby Údaje o vývoji počtu pacientů léčených dietou, perorálními antidiabetiky, inzulinem a kombinací inzulinu a perorálních antidiabetik, dle ÚZIS (2010), znázorňuje na následující straně graf č. 7 (84). 21

Teoretická část Graf č. 7: Počet diabetiků v ČR dle typu léčby v letech 2005 až 2010 (84) 500 000 počet diabetiků 400 000 300 000 200 000 100 000 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 rok dieta PAD inzulin inzulin a PAD Z grafu č. 7 je jasně vidět úbytek pacientů, kteří měli doporučeno pouze dietní omezení, konkrétně se počet pacientů za sledované období snížil přibližně o 30 %. Naproti tomu léčba perorálními antidiabetiky vzrostla. Od roku 2005 do roku 2010 počet takto léčených pacientů narostl o 25 %. Terapie inzulinem mezi sledovanými roky rovněž stoupla a vzestup v počtu pacientů byl taktéž pozorován u kombinace inzulinu s perorálními antidiabetiky, přičemž během sledovaného období se využití této léčebné metody téměř zdvojnásobilo. Dále je z grafu č. 7 zřejmé, že nejvíce pacientů mezi lety 2005 až 2010 bylo léčeno perorálními antidiabetiky a naopak nejméně diabetiků bylo léčeno kombinací inzulinu s perorálními antidiabetiky. 2.4 Chirurgická terapie obézního diabetika Chirurgickým léčením obezního diabetika se zabývá metabolická chirurgie, která zahrnuje různé typy operačních výkonů, o kterých bude pojednáno níže, tj. v podkapitole č. 2.4.4. Před samotnou bariatrickou resp. metabolickou chirurgií je vhodné, aby pacient již zahájil redukci hmotnosti, neboť snížení tělesné hmotnosti o 3 10 kg před provedením výkonu významnou měrou přispívá i ke zvážení možnosti realizovat operaci laparoskopicky. Sebekontrola v oblasti životního stylu je dále samozřejmě nutná i po chirurgické operaci, jinak zejména po restriktivních výkonech hrozí opětovné navýšení tělesné hmotnosti nebo znovuobnovení přidružených onemocnění obezity, tzv. relaps (32). 22

Teoretická část 2.4.1 Historický vývoj bariatrické chirurgie Počátky bariatrické chirurgie spadají do první poloviny minulého století. Konkrétně v roce 1952 Henriksson ve Švédsku poprvé provedl částečnou resekci tenkého střeva, čímž chtěl omezit vstřebávání potravy. O pět let později byla Henrikssonova resekce střeva Paynem a Scottem upravena do tzv. jejunoileálních bypassů redukujících délku tenkého střeva pro vstřebávání živin na 45 cm. Oba popsané typy operací ovšem vedly k velice těžkým malnutričním stavům, a proto byly posléze nahrazeny jinými bariatrickými metodami (31, 34, 50, 51). Dalším významným mezníkem v bariatrické chirurgii byl rok 1966, kdy Mason zavedl do klinické praxe metodu gastrického bypassu. Tento typ operace spočíval ve vyřazení větší části žaludku, celého duodena a části jejuna z procesu pasáže stravy, a to nejčastěji vytvořením Roux Y jejunogastroanastomózy. Žaludeční bypass se stal velmi populární a dodnes je používanou metodou i přesto, že postrádá možnost kontroly dolní části žaludku a bulbu duodena. Roku 1973 Mason společně s Printem provedli vertikální prošití žaludku, tzv. vertikální gastroplastiku. Z důvodu častého roztržení v místě sešití jí roku 1980 nahradili gastroplastikou horizontální (34, 38, 50, 51). V Itálii roku 1975 Scopinaro poprvé realizoval biliopankreatickou diverzi, pro kterou je charakteristický především velmi radikální chirurgický výkon. Tento typ operace se v současné době provádí u těžce obézních pacientů (38). V roce 1976 Wilkinson realizoval metodu, která spočívala v zabalení a stažení celého žaludku pomocí marlexové síťky. Z důvodu vzniku řady závažných komplikací nebyla ale Wilkinsonova metoda dlouho používána, je ovšem nutné poznamenat, že objev této metody se stal základem pro nynější gastrickou bandáž. O tři roky později, tj. v roce 1979, Wilkinson poprvé použil pro zmenšení objemu žaludku gastrické balónky (34, 50, 51). V roce 1985 se objevila první silikonová gastrická bandáž, která je v současnosti známá pod názvem adjustabilní žaludeční bandáž. Metodu vyvinuli a použili nezávisle na sobě Forsell a Hallberg ve Švédsku a Kuzmak v USA. K rozvoji žaludeční bandáže přispěl i kolektiv chirurgické kliniky Všeobecné fakultní nemocnice v Praze pod vedením doc. Frieda (31, 34). V roce 1992 vyzkoušel poprvé Cigaina metodu zvanou gastrická elektrostimulace, která je v současné době ve stádiu klinických zkoušek. V roce 1996 provedl Gagner jako první laparoskopicky biliopankreatickou diverzi typu duodenální switch (38, 50). 2.4.2 Bariatrická chirurgie v České republice V současné době se v České republice bariatrickou chirurgií intenzivně zabývá 14 pracovišť. Od roku 1983 do roku 2009 bylo v českých nemocnicích provedeno celkem 6 681 bariatrických 23

Teoretická část operací. V roce 2010 bylo osloveno několik chirurgických pracovišť, na kterých se bariatrie provádí. Cílem tohoto výzkumu bylo získat základní statistické údaje týkající se chirurgické léčby obezity k roku 2009. Vlastní statistická data poskytlo 18 pracovišť. Z provedené analýzy vyplynulo (viz tabulka č. 2), že v roce 2009 bylo provedeno celkem 1 558 bariatrických operací. Z výše uvedeného počtu podstoupilo operaci 1 324 pacientů z ČR, zbylé operace byly provedeny u nemocných z jiných států (49, 50). Tabulka č. 2: Počet provedených bariatrických operací dle jednotlivých metod v roce 2009 (50) Bariatrická metoda Celkem Adjustabilní bandáž žaludku 976 Tubulizace žaludku 501 Žaludeční bypass 72 Laparoskopická plikace žaludku 6 Biliopankreatická diverze 3 Celkem 1 558 Podíl jednotlivých typů bariatrických operací provedených v ČR v roce 2009 a v Evropě v roce 2008 uvádí graf č. 8. Graf č. 8: Podíl jednotlivých typů bariatrických operací provedených v ČR (2009) a v Evropě (2008) (50) podíl bariatrických operací (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 ČR 0,2 4,7 32,4 62,7 4,9 42,2 7,5 45,4 Evropa LAGB SG RYGB BPD Z grafu č. 8 je na první pohled zřetelně viditelné, že procentuální zastoupení jednotlivých typů bariatrických operací je v ČR a v Evropě rozdílné. Nejčastěji prováděným typem operace jak v ČR, tak i v Evropě, byla adjustabilní bandáž žaludku. Tento typ operace se v ČR na celkovém počtu provedených bariatrických operací podílel téměř 63 %, avšak v Evropě přibližně 45 %. Druhou nejčastěji realizovanou metodou v ČR byla tubulizace žaludku, naproti tomu v Evropě žaludeční bypass. Nejméně v ČR i v Evropě byla na celkovém počtu bariatrických operací za- 24

Teoretická část stoupena biliopankreatická diverze, přičemž v ČR byla provedena pouze v 0,2 % případů, zatímco v Evropě téměř v 5 % případů (49, 50). Je zajímavé že ženy v porovnání s muži podstupují bariatrickou operaci častěji, konkrétně tvoří přibližně 80 % pacientů, i když metabolická rizika jsou spojena zejména s břišním typem obezity, kterou trpí většinou muži. Vyšší podíl žen by mohl být vysvětlen tím, že ženy mohou pociťovat intenzivnější potřebu přiblížit se estetickým ideálům ve společnosti (19). 2.4.3 Indikace, kontraindikace bariatrické resp. metabolické chirurgie K bariatrické chirurgii jsou všeobecně indikováni obézní ve věku 18 60 let s BMI vyšším jak 40 kg/m 2. Další indikací pro bariatrickou operaci je BMI vyšší jak 35 kg/m 2, avšak současně musí nemocný mít i další komplikace, tj. například diabetes. Za předpokladu, že snížení hmotnosti povede k prokazatelnému zlepšení komplikací, mohou být výjimečně operováni i nemocní s BMI nižším než 35 kg/m 2. Nezbytnou podmínkou pro provedení chirurgického výkonu u pacientů s BMI nižším než 35 kg/m 2 je rovněž nutné doporučení nejrůznějších specialistů, tj. internisty obezitologa, nutričního terapeuta, klinického psychologa a bariatrického chirurga. Indikaci k bariatrickému výkonu po 60. roce věku pacienta je nutno zvažovat individuálně. Cílem operace u starších pacientů je zlepšení kvality života, neboť prodloužení doby dožití je již nepravděpodobné (32, 34, 42). K bariatrickým výkonům jsou kontraindikováni nemocní s jinými závažnými přidruženými chorobami, např. kardiálními, hepatálními, renálními, dále je bariatrická operace kontraindikována pacientům s neovlivnitelnou hypertenzí, poruchami imunity, malignitou a se systémovými onemocněními. Mezi kontraindikace patří i vážné poruchy chování, např. psychózy, alkoholismus či drogová závislost (50). 2.4.4 Základní výkony bariatrické resp. metabolické chirurgie Výkony bariatrické resp. metabolické jsou rozdělovány do dvou hlavních skupin (32, 33): Metody s převahou restrikce zahrnují výkony, při kterých v důsledku zmenšení objemu žaludku dochází následně k omezení množství přijaté stravy. Mezi tyto metody patří bandáž žaludku, tubulizace žaludku a laparoskopická plikace žaludku. Metody s převahou malabsorbce zahrnují výkony, jejichž principem je vyřazení části zažívacího traktu z procesu trávení. Příkladem těchto metod je žaludeční bypass, biliopankreatická diverze a biliopankreatická diverze typ duodenální switch. Další text pojednává o jednotlivých operačních výkonech metabolické chirurgie podrobněji. 25

Teoretická část Bandáž žaludku Základním principem bandáže žaludku je zavedení manžety kolem horní (proximální) části žaludku, čímž dochází k jeho zúžení do tvaru přesýpacích hodin. Důsledkem této operace je pocit velmi brzkého nasycení (34). Bandáž žaludku se dělí na adjustabilní (LAGB) a neadjustabilní, přičemž adjustabilní žaludeční bandáž je nejčastěji používanou bariatrickou metodou vůbec. Názorně oba typy bandáže zobrazuje obrázek č. 1. Obrázek č. 1: Bandáž žaludku (32) Zásadní nevýhodou neadjustabilní bandáže ve srovnání s bandáží adjustabilní je, že není možnost jednoduché a opakované pooperační regulace průměru zaškrcení žaludku. Kvůli zmíněnému nedostatku je neadjustabilní bandáž žaludku v současné době na ústupu (34). Studii o vlivu adjustabilní bandáže žaludku na průběh onemocnění diabetu mellitu 2. typu a taktéž o vlivu na tělesnou hmotnost, vypracovali Dixon a kol. (2002). Autoři do výzkumu začlenili 50 pacientů s diabetem mellitem 2. typu. Realizací studie zjistili, že diabetes mellitus 2. typu po operaci odezněl u 64 % pacientů a u dalších 13 % pacientů bylo pozorováno zlepšení hodnot glykemií. Dále Dixon a kol. ze studie vypozorovali, že průměrné BMI rok po operaci bylo 38,7 ± 6 kg/m 2, zatímco před operací se průměrná hodnota BMI pohybovala ve výši 48,2 ± 8 kg/m 2 (25). Adjustabilní bandáží žaludku, ve vztahu k vývoji onemocnění diabetu mellitu 2. typu a k obezitě, se taktéž ve své studii zabývali Dolan a kol. (2003). Výzkumný vzorek byl tvořen 88 diabetiky. Autoři v závěru studie uvedli, že po podstoupení bandáže žaludku léčbu perorálními antidiabetiky vyžadovalo o 68 % pacientů méně a léčbu inzulinem o 73 % diabetiků méně. 26

Teoretická část Co se týká obezity, autoři konstatovali, že za dva roky po operaci činil pokles BMI průměrně 11,7 kg/m 2 (26). Dalšími autory, kteří hodnotili účinnost adjustabilní bandáže žaludku na diabetes mellitus 2. typu a na obezitu, byli Pontiroli a kol. (2005). Autoři do studie zařadili 17 diabetiků. Výsledkem studie bylo zjištění, že k remisi diabetu mellitu 2. typu došlo u 45 % pacientů. Dále po čtyřech letech od operace autoři zaznamenali výrazné snížení hodnot BMI, konkrétně z průměrné hodnoty BMI 45,9 ± 0,89 kg/m 2 na 37,7 ± 0,71 kg/m 2 (64). Tubulizace žaludku Základním principem tubulizace žaludku (SG) je resekce žaludku (70 85 %) podél jeho velkého zakřivení s oblastí produkce gastrointestinálních hormonů, především ghrelinu (7, 51). Tubulizaci žaludku názorně vyobrazuje obrázek č. 2. Obrázek č. 2: Tubulizace žaludku (32) Studii o vlivu tubulizace žaludku na diabetes mellitus 2. typu a obezitu zpracovali Lee a kol. (2009). Autoři do studie vybrali 20 diabetiků, přičemž v závěru studie konstatovali, že za přibližně čtyři roky od operace došlo k remisi diabetu mellitu 2. typu u 50 % pacientů. Dále autoři zjistili, že po přibližně čtyřech letech po operaci průměrná hodnota BMI klesla z 31 ± 2,9 kg/m 2 na 24,6 ± 1,9 kg/m 2 (54). Diabetiky s BMI nižším jak 35 kg/m 2, kteří podstoupili tubulizaci žaludku, sledovali Aureo Ludovico DePaula a kol. (2008). Výzkumný soubor byl tvořen téměř 40 pacienty, z nichž u všech byl diagnostikován diabetes mellitus 2. typu. V závěru studie DePaula a kol. uvedli, že po operaci v 87 % případů byla hladina glykemie normalizována a že průměrný pokles tělesné hmotnosti činil 22 % (22). Tubulizací žaludku ve vztahu k vývoji onemocnění diabetu mellitu 2. typu a k obezitě, se Aureo Ludovico DePaula a kol. (2011) zabývali i v další studii. Do studie autoři zařadili 120 pacientů, přičemž diabetes mellitus 2. typu byl diagnostikován v 16 % případů. Studií bylo odhaleno výrazné zlepšení glykemií, konkrétně 84 % pacientů dosáhlo hodnoty glykovaného 27

Teoretická část hemoglobinu pod 6,5 %. Kompletní remise diabetu mellitu 2. typu byla zjištěna u 68 % pacientů, hodnotu BMI po operaci nižší než 30 kg/m 2 mělo 86 % pacientů (23). Dalšími autory, kteří hodnotili efekt tubulizace žaludku na diabetes mellitus 2. typu a obezitu, byli Goel a kol. (2011). Výzkumný vzorek byl tvořen pouze 5 diabetiky. Výsledkem studie bylo zjištění, že po šesti měsících od operace bylo pozorováno snížení hodnot glykovaného hemoglobinu průměrně o téměř 31 % a snížení hodnoty BMI průměrně o 8,4 kg/m 2 (35). Laparoskopická plikace žaludku Laparoskopická plikace žaludku je poměrně novým typem bariatrické operace. V České republice byla poprvé provedena koncem roku 2009. Základním principem laparoskopické plikace žaludku (LGCP) je uvolnění celého velkého zakřivení žaludku, následné zanoření směrem dovnitř do jeho lumen a sešití nevstřebatelnými stehy. Plikace žaludku je podobná tubulizaci žaludku, nicméně v porovnání s ní je plikace šetrnější, neboť při ní není nutné nevratně velkou část zdravého žaludku odstranit (6, 32). LGCP je znázorněna na obrázku č. 3. Obrázek č. 3: Laparoskopická plikace žaludku (32) Plikace žaludku je vysoce účinná jak z hlediska hmotnostních úbytků (téměř shodné úbytky jak po tubulizaci žaludku), tak i z pohledu zlepšení či vyléčení diabetu. Dle databáze Weight Loss Surgery Results (WLSR), 9 pacientů s diabetem mellitem 2. typu podstoupilo laparoskopickou plikaci žaludku, přičemž remise onemocnění byla zjištěna v 18 % případů a zlepšení onemocnění u 55 % pacientů (32, 91). Žaludeční bypass Základním principem žaludečního bypassu je chirurgické zmenšení žaludku a následné spojení s tenkým střevem. Podle způsobu rekonstrukce napojení střeva na žaludek existuje více druhů žaludečních bypassů, přičemž nejčastější je žaludeční bypass typu Roux en Y (RYGB). Při Roux en Y žaludečním bypasse se potrava z malé části žaludku dostává přes gastroenteroanastomózu do tenkého střeva, které tvoří tzv. alimentární rameno a spojuje se pomocí 28

Teoretická část enteroenteroanastomózy s biliopankreatickou kličkou vedoucí jen trávicí šťávy a žluč. Trávenina pak putuje společným ramenem, kde je již umožněno její trávení a vstřebávání. Střevo tak tvoří tvar písmena Y, proto název Roux en Y žaludeční bypass (5). Roux en Y žaludeční bypass zobrazuje obrázek č. 4. Obrázek č. 4: Žaludeční bypass Roux en Y (5) Žaludečnímu bypassu se ve své studii věnovali Muñoz a kol. (2011). Do studie autoři zapojili přibližně 1 600 pacientů, přičemž diabetes mellitus 2. typu byl diagnostikován u cca 450 pacientů a prediabetes se vyskytoval u téměř 300 pacientů. Autoři v závěru studie konstatovali, že do tří let od operace byli všem pacientům naměřeny optimální hodnoty glykemií. Muñoz a kol. také zjistili, že po třech letech sledování průměrná hodnota BMI u diabetiků poklesla o téměř 15 kg/m 2 a u pacientů s prediabetem dokonce o 17 kg/m 2 (59). Účinnost žaludečního bypassu ve vztahu k DM2T a k obezitě ve své studii taktéž hodnotili Boza a kol. (2011). Výzkumný soubor byl tvořen 30 diabetiky. Autoři v závěru studie uvedli, že rok po operaci byla remise diabetu mellitu 2. typu vypozorována u 83 % pacientů, dva roky po operaci u 65 % pacientů a rovněž po dvou letech po žaludečním bypasse měli všichni pacienti hodnotu BMI nižší než 30 kg/m 2 (10). Dalšími autory, zkoumajícími vliv žaludečního bypassu na vývoj onemocnění diabetu mellitu 2. typu a obezitu, byli Vladimir Curvelo Tavares de Sa a kol. (2011). Autoři pracovali s výzkumným vzorkem o 27 pacientech, přičemž diabetes mellitus 2. typu byl diagnostikován u všech pacientů. Prostřednictvím studie autoři odhalili, že v průběhu jednoho roku od operace došlo u 48 % pacientů k remisi diabetu. Dále autoři zaznamenali pokles tělesné hmotnosti průměrně o 23 % (69). Mezi autory, kteří realizovali studii o žaludečním bypasse u pacientů s diabetem mellitem 2. typu, patří Pories a kol. (1995) a Schauer a kol. (2003). Pories a kol. do studie vybrali přibližně 29

Teoretická část 300 pacientů a Schauer a kol. téměř 200 pacientů. Pories a kol. zjistili, že průměrná glykemie na lačno po RYGB byla 6,5 mmol/l, v případně Schauera a kol. dokonce 5,4 mmol/l (72). Pacienty, kterým byl diagnostikován diabetes mellitus 2. typu a kteří podstoupili žaludeční bypass, ve své práci rovněž sledovali Hayes a kol. (2011). Výzkumný soubor byl tvořen 130 diabetiky s BMI vyšším jak 35 kg/m 2. Autoři v závěru studie uvedli, že po provedení operace se u 75 85 % nemocných zlepšila či normalizovala hladina glykemie a glykovaného hemoglobinu (39). Biliopankreatická diverze Biliopankreatická diverze (BPD) je rozdělována na dva typy, jednak na klasickou biliopankreatickou diverzi dle Scopinara (BPD/S) a jednak na typ duodenální switch (BPD/DS). BPD/DS znázorňuje obrázek č. 5 (50). Obrázek č. 5: Biliopankreatická diverze typu duodenální switch (32) Při BPD/S je obéznímu pacientovi provedena dvoutřetinová resekce žaludku s ponecháním proximální části. Následně je rekonstruován zažívací trakt gastroenteroanastomózou typu Roux Y, biliopankreatická klička je napojena na kličku alimentární koncem do strany, tj. 50 cm od céka. V případě BPD/DS je provedena resekce žaludku typu sleeve gastrectomy. Zažívací trakt je přerušen 5 cm za pylorem a na toto místo je našita alimentární klička, distální dvanácterník je slepě uzavřen a poté je trávicí trakt rekonstruován obdobně jako u typu předcházejícího. Hrubý a kol. (2009) ve své práci uvedli, že biliopankreatická diverze je díky své radikálnosti vhodná pro pacienty, u kterých selhaly ostatní typy bariatrické resp. metabolické chirurgie (43, 50). Studii o biliopankreatické diverzi a jejím vlivu na diabetes mellitus 2. typu a obezitu vypracovali Marinari a kol. (2006). Autoři do studie vybrali téměř 270 diabetiků, přičemž v závěru studie konstatovali, že v průběhu pěti let od provedení BPD byly u všech pacientů naměřeny 30

Teoretická část optimální hodnoty glykemií. Co se týká tělesné hmotnosti, průměrná hodnota BMI před operací byla 49,6 ± 0,48 kg/m 2, pět let po operaci klesna na 30,8 ± 0,45 kg/m 2 (55). Diabetiky po biliopankreatické diverzi sledovali také Scopinaro a kol. (2011). Do studie autoři zapojili celkem 30 diabetiků. Výsledkem studie bylo zjištění, že rok po operaci byla remise diabetu pozorována ve 100 % případů u pacientů s BMI vyšším než 35 kg/m 2, zatímco u pacientů s BMI v rozmezí 25 34,9 kg/m 2 pouze ve 30 % případů (71). Výsledků různých studií týkajících se biliopankreatické diverze a jejího vlivu na remisi diabetu mellitu 2. typu ve své práci využili Mingrone a kol. (2009). Závěry studie shrnuje tabulka č. 3 (58). Tabulka č. 3: Biliopankreatická diverze a její vliv na remisi diabetu mellitu 2. typu (58) Autor a rok studie Velikost Doba Remise DM souboru po BPD 2. typu (%) Briatore a kol. (2008) 9 měsíc 100 Chiellini a kol. (2009) 5 měsíc 100 Guidone a kol. (2006) 10 měsíc 100 Mari a kol. (2006) 11 týden 100 Mingrone a kol. (1999) 2 tři měsíce 100 Salinari a kol. (2009) 9 měsíc 100 Scopinaro a kol. (2008) 443 dva měsíce 74 Z tabulky č. 3 je jasně viditelné, že u šesti z celkem sedmi zahrnutých studií byla zaznamenána remise diabetu mellitu 2. typu ve 100 % případů. Pouze Scopinaro a kol. (2008) zjistili remisi onemocnění v 74 % případů. Důvodem popsané skutečnosti může být, že v porovnání s ostatními autory pracovali s výrazně vyšší velikostí souboru. 2.4.5 Srovnání vlivu metod metabolické chirurgie na diabetes mellitus 2. typu a na obezitu Biliopankreatická diverze, žaludeční bypass a bandáž žaludku Vlivem biliopankreatické diverze, žaludečního bypassu a bandáže žaludku na vývoj onemocnění diabetu mellitu 2. typu a obezitu, se zabývali Buchwald a kol. Meta analýzy zpracovali k roku 2004 a k roku 2009. V roce 2004 autoři zařadili do výzkumu téměř 22 100 pacientů, v roce 2009 přibližně 135 200 pacientů, přičemž v obou studiích byly více zastoupeny ženy. Konkrétně ve studii k roku 2004 ženy tvořily 73 % a k roku 2009 80 % (12, 13, 15). Výsledky popsaných studií, týkajících se remise diabetu mellitu 2. typu, jsou prezentovány v grafu č. 9 na další straně. 31