Pacient s tranzitorní ischemickou atakou kardioembolizační etiologie a dyslipidémií Případ z praxe
Jméno lékaře MUDr. Jan Přeček Pracoviště 1. interní klinika kardiologická FN a LF UP Olomouc Pacient: Muž, 44 let Tranzitorní ischemická ataka kardioembolizační etiologie a dyslipidémie DOSAVADNÍ ZKUŠENOSTI S LÉČBOU S ATORVASTATINEM Žádné neléčen pro hyperlipidémii. ANAMNÉZA OA FA stp. appendektomii v dětství; stp. distorzi levého ramena před 8 lety bez trvalé medikace RA Abúzus otec diabetes mellitus, matka + ve 44 letech na tumor mozku exkuřák 3 roky dříve 20 cigaret/den po mnoho let AA alergie či lékové intolerance negativní Nynější onemocnění Pacient přijat pro krátkodobou poruchu vědomí s přechodnou lateralizací. Při chůzi v obchodě zatmění před očima, po návratu plného vědomí necítil PHK, později pociťoval její brnění. Neguje poruchu řeči, křeče, dušnost, bolest na hrudi či jiné potíže. Podobný stav již před 2 a 3 týdny, ale v menší intenzitě.
Objektivní nález TK 140/80 mmhg, TF 80/min pravidelný, výška 178 cm, váha 100 kg, obézní BMI 32, plně při vědomí, orientovaný, obj. bez patologie, neurologicky bez lateralizace LABORATOŘ Minerály v normě Kreatinin 119 umol/l Urea 6,2 mmol/l Glukóza 22,7 mmol/l Troponin T negat. NT-proBNP 866 ng/l CRP 13,5 mg/l Lipidogram Celkový cholesterol LDL-cholesterol HDL-cholesterol TAG 8 mmol/l 4,37 mmol/l 0,93 mmol/l 3,1 mmol/l DALŠÍ VYŠETŘENÍ 1 CT mozku nativně: normální nález MR mozku (obr. 1): diseminované multiinfarktové postižení vícečetná drobná ložiska bilaterálně supra i infratentoriálně s maximem frontálně, parietálně, okcipitálně 2 3 EKG (obr. 2): sinusový rytmus, obraz jizvy spodní stěny, vyšší odstupy ST a negat. T anteriorně Echokardiografie (obr. 3): levá komora je remodelovaná se systolickou i diastolickou dysfunkcí EF 40 %, akinéza a aneuryzmatické vyklenutí hrotu a přilehlých segmentů, v hrotu levé komory prokázán trombus přisedlý širokou basí (dlouhý 3 3,5 cm, široký kolem 2 2,5 cm)
DALŠÍ VYŠETŘENÍ Koronarografie: 80% stenóza proximální RIA, 80% stenóza proximálního RIM1 SPECT myokardu: rozsáhlá oblast neviabilního myokardu hrotu, přilehlých oblastí přední a spodní stěny (48 % z LK) revaskularizace v povodí RIA a RIM 1 neprovedena Obrazové přílohy 1 MR mozku 2 EKG
DALŠÍ VYŠETŘENÍ Obrazové přílohy 3 Echokardiografie (červená šipka označuje trombus)
TERAPIE, PRŮBĚH, KONTROLA Pacient byl hospitalizován na interním oddělení pro již třetí epizodu tranzitorní ischemické ataky (TIA). Provedené CT vyšetření mozku je negativní, ovšem na magnetické rezonanci mozku jsou popisována mnohočetná drobná ischemická ložiska. Klíčovým vyšetřením pro stanovení konečné diagnózy a tedy i etiologie opakovaných TIA bylo EKG zobrazující patologické Q kmity lokalizované na spodní stěně a perzistující elevace ST úseku přední stěny a především echokardiografické vyšetření s nálezem apikálního aneurysmatu levé komory s přisedlým trombem velikosti 3,5 2,2 cm, který byl zdrojem embolizací. V tomto případě tedy pacient prodělal asymptomatický infarkt myokardu, jehož následkem vzniklo aneurysmatické vyklenutí hrotu levé komory s přisedlým trombem, což potvrdilo i následné koronarografické vyšetření. U nemocného byl nově diagnostikován diabetes mellitus. U pacienta byla nastavena standardní farmakoterapie ICHS (ACEi, BB, ASA, statin), antikoagulace warfarinem. Pro diabetes zavedena intenzifikovaná insulinoterapie v kombinaci s PAD. Při kontrolním echokardiografickém vyšetření po 3 týdnech antikoagulace již trombus v LK neprokázán. V terapii hyperlipidemie byl nasazen atorvastatin 80 mg/den. Při kontrole lipidogramu po 8 týdnech prokázáno významného zlepšení hodnot LDL- cholesterolu (1,99 mmol/l), po dalších 6 týdnech bylo dosaženo hodnot cílových (LDL- cholesterol (1,72 mmol/l). DIAGNÓZY ICHS st.p. ambulantně proběhlém nealgickém předním a spodním Q-infarktu myokardu nejasného stáří, aneuryzma hrotu s LK s trombem Opakované tranzitorní ischemické ataky kardioembolizační etiologie Diabetes mellitus 2. typu, nově na insulinoterapii + PAD Kombinovaná dyslipidémie nově v terapii statinem KOMENTÁŘ, ZÁVĚR U tohoto pacienta byla zahájena vysokodávková terapie atorvastatinem, kterou nasazujeme v souladu s doporučeními odborných společností standardně u prakticky všech pacientů po proběhlém IM. Na této terapii došlo k dosažení cílových hodnot lipidogramu.
ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU. Sortis 10, 20, 40, 80 mg, potahované tablety Pfizer, spol. s r.o., Stroupežnického 17, 150 00 Praha 5 telefon: 283 004 111, fax: 251 610 270, www.pfizer.cz SOR-2015.02.008 Složení - léčivá látka: Atorvastatinum 10, 20, 40, 80 mg v jedné potahované tabletě. Pomocné látky se známým účinkem: 1 potahovaná tableta obsahuje 27,25 nebo 54,50 nebo 109,00 či 218,00 mg monohydrátu laktosy; a další pomocné látky. Indikace: Primární hypercholesterolémie, familiární hypercholesterolémie (včetně homozygotní formy u dospělých pacientů) nebo smíšená hyperlipidémie (typ IIa nebo typ IIb podle Fredricksona) u dospělých a dětí ve věku 10 let a starších. Prevence kardiovaskulárních příhod u dospělých pacientů s předpokládaným vysokým rizikem první kardiovaskulární příhody. Léčbu zahajujeme, pokud dieta a jiná nefarmakologická opatření nebyla dostatečné účinná. Dávkování: Počáteční dávka je pro všechny indikace obvykle 10 mg atorvastatinu jedenkrát denně. Pro dosažení cílových hladin LDL-cholesterolu může být nutné použití vyšších dávek. Maximální denní dávka je 80 mg atorvastatinu. Dávkování u dětí: Léčba by měla být řízena pouze specialisty. Atorvastatin není indikován k léčbě pacientů mladších 10 let. Kontraindikace: Hypersenzitivita na složky přípravku, jaterní onemocnění v aktivním stavu, neobjasněné přetrvávající zvýšení sérových transamináz na více než trojnásobek normálních hodnot, těhotenství, kojení, ženy ve fertilním věku, které nepoužívají vhodnou antikoncepci. Zvláštní upozornění: Jaterní testy by měly být provedeny před a pravidelně kontrolovány v průběhu léčby. Pokud přetrvávají více než trojnásobně zvýšené hodnoty transamináz, doporučuje se dávku přípravku Sortis snížit nebo terapii vysadit. Léčbu je nutné přerušit, objeví-li se významné zvýšení CK nebo je diagnostikována rabdomyolýza. Interakce: Riziko myopatie stoupá při současném užívání atorvastatinu a následujících léků: např. erythromycin, cyklosporin, telithromycin, klarithromycin, delavirdin, stiripentol, ketokonazol, vorikonazol, itrakonazol, posakonazol, inhibitory HIV proteázy, kyselina fusidová, kolchicin aj. Při současném podávání přípravku Sortis a inhibitorů cytochromu P450 3A4 je třeba opatrnosti. Těhotenství a kojení: Sortis je kontraindikován. Nežádoucí účinky: Časté: nasofaryngitida, alergické reakce, hyperglykémie, bolest hlavy, faryngolaryngeální bolest, epistaxe, zácpa, plynatost, dyspepsie, nauzea, průjem, myalgie, artralgie, bolest končetin, zad, svalové křeče, otok kloubů, zvýšení CK a jaterních testů. Předávkování: Speciální léčba neexistuje, pacienta je třeba léčit symptomaticky. Je třeba monitorovat jaterní testy a CK v séru. Uchovávání: Žádné zvláštní podmínky. Balení: m.j. 30 nebo 100 tablet v blistru. Jméno a adresa držitele rozhodnutí o registraci: Pfizer, spol. s r.o., Stroupežnického 17, 150 00 Praha 5, ČR. Datum poslední revize textu: 24.3.2015. Registrační čísla: Sortis 10-40 mg: 31/233-5/99-C, Sortis 80 mg: 31/397/03-C. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním se prosím seznamte s úplnou informací o přípravku.