Kazuistika druhá. Tomáš Juřenčák Všeobecné lékařství, 6, ročník

Transkript

1 Kazuistika druhá Tomáš Juřenčák Všeobecné lékařství, 6, ročník

2 Popis pacienta Muž 30 let Rodinná anamnéza není významná Je kuřák 5 cigaret denně 2 roky léčí hypertenzi metoprolol Občas bere allopurinol kvůli dně Fyziologické funkce v normě Alergie nemá

3 Nynější onemocnění Ve 2 hodiny v noci vzbuzen silnou tlakovou bolestí na hrudi s propagací do krku, je opocený. Už dva se cítil unavený. Co má dělat?

4 Zavolá známému, který je doktor a ještě nespí Ten poradí vzít si paralen a zkusit znovu usnout Ráno navštívit praktického lékaře Zavolat rychlou záchrannou službu

5 V 3:30 volána rychlá záchranná pomoc, ve 4:40 příjezd na koronární jednotku zde tento stav Váha 85 kg, výška 170 cm, TK 135/95, TF 66, pravidelný puls Orientovaný, bez ikteru, bez klidové dušnosti Hlava na poklep nebolestivá, zornice izokorické, reagují na obě kvality, spojivky normálně prokrvené Tep na karotidách symetrický, náplň krčních žil v normě Eupnoe, dýchání alveolární čisté, akce srdeční pravidelná Břicho v niveau, volně prohmatné, nebolestivé Dolní končetiny bez otoku, bez známek zánětu, pulz v periferii hmatný jen na arteria tibialis posterior, varixy nemá

6 EKG SR, 65/min, PQ 160 ms, QRS 80 ms, osa 45, rs V1-V2, přech. Zóna V3, Rs V4-V6, 0,5 mm elevace I, avl, 3 mm ST elevace V2 V3, naznačeny i ve V4 V5, kontralaterální deprese a neg. T ve III, bez dysrytmií

7 Léčba v první linii Kys. Acetylsalicylová (Anopyrin) Klopidogrel (Plavix) Heparin

8 Koronarografie rsna.com

9 Koronarografie Arteria coronaria sinistra (ACS) s normálním odstupem, kmen bez stenóz, difuzní spazmus ustupující po aplikaci nitroglycerinu a verapamilu, Ramus interventricularis anterior (RIA) i ramus diagonalis (RD) bez stenoz, rozsáhlé povodí RC i RMS bez stenos do periferie, RIM intaktní ACD s normálním odstupem, kmen bez stenoz, difuzní spasmus ustupující po opakované aplikaci nitroglycerinu a verapamilu vetrikulografie lehká hypokineza přední stěny v apikální polovině

10 Laboratorní výsledky Urea 3,9 mmol/l, kreatinin 92umol/l, KM 340 umol/l, Na 139, K 4,4, Cl 102, Mg 0,95, Osmol 277 mosm/kg Bikarbonat 23,7 umil/l, ALT 1,44, AST 1,15, GGT 0,97, ALP 1,62 ukat/l, CK 11,64, Troponin T 0,441 ug/l, Alb 42,4 g/l, glu 6,5 mmol/l, HbA1c 3,5 %, cholesterol 4 mmol/l, TG 1,89 mmol/l, CRP 17 mg/l, BNP 37,2 pg/ml, hematologické vyšetření v normě Troponin < 0,05 µg/l IM lze vyloučit, opakujeme za hod 0,05 0,1 µg/l doporučuje se opakovat vyšetření za 1 hod 0,1 3 µg/l poškození myokardu > 3 µg/l masivní poškození myokard

11 RTG srdce, plíce Parenchym rozvinutý, bez infiltrace. Bránice volná. Srdeční stín rozšířený, centrální hyperemie.

12 Jaké informace máme nyní k dispozici bez klidové dušnosti VS dýchání alveolární čisté, akce srdeční pravidelná EKG obraz infartku Troponin T 0,441 ug/l koronární arterie bez stenóz Pacient se cítí subjektivně dobře lehká hypokineza přední stěny

13 Provedena echokardiografie Mírná hypokineza přední stěny apikálně, mírná mitrální regurgitace, EF 68 %, dále bez patologického nálezu

14 O jaká onemocnění se u pacienta může jednat?

15 Další léčba ACE inhibitor (Prestarium) Glycerol trinitrát (Nitropohl) verapamil (Isoptin) Pacient se cítí dobře Klid na lůžku a monitorace

16 Po třech dnech od hospitalizace se objeví další potíže - neurologické Pacient udává, že zapomíná jména věcí a osob. Jak postupovat teď? Neurologické a psychologické vyšetření

17 Neurologické a psychologické vyšetření Neurologické vyšetření je v normě Psychologické vyšetření dle pozornosti a vizuomotorické retence a koordinace svědčí pro suspektní počínající změny organické změny v CNS Jak postupovat teď? MRI mozku

18 MRI naplánováno mozek i srdce MRI mozku v normě MRI srdce perikardiální výpotek, bez jednoznačné infarktové zóny, drobné okrsky patologického signálu subepikardiálně při dorsální stěně LK mohou korelovat s postižením při myokarditidě.

19 MRI srdce

20 MRI srdce

21 Jakou chorobu má pacient? Myokarditis dle MRI možný spasmus koronární tepny (RIA) - bolest na hrudi s přechodnými ST elevacemi anterolaterálně, koronarografie neodhalila aterosklerotické postižení,

22 Doporučení pro pacienta Klidový režim min. 6 měsíců Pravidelné kontroly u internisty nebo kardiologa Kontrola na neurologii doporučená medikace: kys. acetylsalicylová (Godasal 100 mg 0 1 0), verapamil (Isoptin 240 mg 1/2 0 0), ACE inhibitor (Prestarium 1 0 0), Allopurinol (Milurit 100 mg 0 1 0)

23 Zdroje Češka a kol., Interna, 2010 Triton Doporučení ČKS, wikiskripta.eu

24 Děkuji za pozornost t.jurencak -zavinac- gmail.com