Vedoucí autorského kolektivu: prof. MUDr. Tatjana Dostálová, DrSc., MBA, MUDr. Michaela Seydlová, Ph.D.

Stomatologie Vedoucí autorského kolektivu: prof. MUDr. Tatjana Dostálová, DrSc., MBA, MUDr. Michaela Seydlová, Ph.D. Autorský kolektiv: doc. MUDr. Marie Bartoòová, CSc. prof. MUDr. Tatjana Dostálová, DrSc., MBA MUDr. Jana Fendrychová MUDr. Kristina Ginzelová MUDr. Tomáš Hlaïo MUDr. Petra Hliòáková MUDr. Milan Hubáèek MUDr. Karel Klíma doc. MUDr. Jiøí Kozák, CSc. MUDr. Kateøina Krausová MUDr. Pavel Køíž prof. MUDr. Leoš Navrátil, CSc. MUDr. Michaela Seydlová, Ph.D. MUDr. Dagmar Švermová MUDr. Katarína Velièová Recenzenti: prof. MUDr. Jaroslav Racek, DrSc., doc. MUDr. Radovan Slezák, CSc. Grada Publishing, a.s., 2008 Cover Photo Fotobanka Allphoto Images, 2008 Vydala Grada Publishing, a.s. U Prùhonu 22, Praha 7 jako svou 3442. publikaci Odpovìdná redaktorka PhDr. Alena Palèová Sazba a zlom Vladimír Vašek Poèet stran 196 Vydání první, Praha 2008 Vytiskly Tiskárny Havlíèkùv Brod, a.s. Husova ulice 1881, Havlíèkùv Brod Názvy produktù, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami pøíslušných vlastníkù, což není zvláštním zpùsobem vyznaèeno. Postupy a pøíklady v knize, rovnìž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vìdomím autorù. Z jejich praktického uplatnìní ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní dùsledky. Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její èást nesmìjí být žádným zpùsobem reprodukovány, ukládány èi rozšiøovány bez písemného souhlasu nakladatelství. ISBN 978-80-247-2700-4

Obsah Autoøi...10 Pøedmluva...11 1 Definice oboru a jeho struktura (Tatjana Dostálová)....13 2 Anatomie orofaciální oblasti (Kristina Ginzelová, Kateøina Krausová).. 15 2.1 Kosti...15 2.2 Svaly...15 2.3 Cévy....15 2.4 Nervy...16 2.5 Mízní uzliny...17 2.6 Slinné žlázy...17 2.7 Prostory hlavy a krku...18 3 Zuby (Tatjana Dostálová)...19 3.1 Lidské zuby...20 3.2 Složení zubù...22 3.3 Vývojová stadia zubù...23 3.3.1 Proøezávání zubù...24 4 Vyšetøení ve stomatologii (Kristina Ginzelová, Kateøina Krausová).... 27 4.1 Celkový pohled a odebrání anamnézy...27 4.2 Extraorální vyšetøení pacienta...27 4.3 Intraorální vyšetøení pacienta...28 4.3.1 Vyšetøení hygieny dutiny ústní...28 4.3.2 Vyšetøení mìkkých tkání dutiny ústní...28 4.3.3 Vyšetøení tvrdých zubních tkání...29 4.4 Pomocná vyšetøení...29 4.4.1 Zobrazovací metody...29 4.4.2 Laboratorní metody...30 4.4.3 Konziliární vyšetøení...30 5 Zobrazovací metody (Leoš Navrátil)....31 5.1 Rentgen...31 5.1.1 RTG záøení...31 5.1.2 RTG vyšetøovací metody...33 5.1.3 Výpoèetní tomografie...34 5.1.4 RTG technika...34 5.2 Magnetická rezonance (MRI, MR)...40 5.3 Ultrasonografie...40 6 Diferenciální diagnostika nìkterých pøíznakù ve stomatologii (Tatjana Dostálová, Michaela Seydlová, Kateøina Krausová)........ 41 6.1 Otoky...41 6.2 Krvácení z dutiny ústní...41

6.3 Ztížené otevírání úst (kontraktura)...41 6.4 Zmìny zbarvení sliznic...42 6.5 Zmìny povrchu jazyka...42 6.6 Poruchy slinné sekrece...42 6.7 Odontogenní bolest...43 7 Zubní kaz (Michaela Seydlová, Petra Hliòáková)...45 7.1 Definice...45 7.2 Etiologie...45 7.3 Dìlení...45 7.4 Klinický obraz...47 7.5 Léèba...47 7.6 Výplòové materiály v záchovné stomatologii...49 7.6.1 Provizorní výplòové materiály...50 7.6.2 Definitivní výplòové materiály...50 8 Endodoncie (Michaela Seydlová, Dagmar Švermová)...53 8.1 Anatomie a histologie pulpy...53 8.2 Onemocnìní pulpy...54 8.2.1 Klinické dìlení podle Baumeho...54 8.2.2 Histopatologické dìlení...56 8.3 Zánìtlivá postižení periapikálních tkání...57 8.3.1 Fáze periodontitid...58 8.4 Endodontické ošetøení...59 8.4.1 Zaplnìní koøenového kanálku....60 8.5 Zvláštnosti endodontického ošetøení u dìtí...61 8.6 Konzervaènì chirurgická léèba...61 9 Extrakce zubù (Dagmar Švermová)...65 9.1 Extrakèní instrumentárium...65 9.1.1 Páky...65 9.1.2 Extrakèní kleštì...66 9.2 Extrakce...67 9.3 Komplikovaná extrakce...71 9.4 Hojení extrakèní rány...72 9.5 Indikace...72 9.6 Kontraindikace...73 9.7 Komplikace...73 10 Lokální anestezie (Karel Klíma)...79 10.1 Definice...79 10.2 Farmakognozie...79 10.2.1 Esterová lokální anestetika...79 10.2.2 Amidová lokální anestetika...80 10.3 Farmakokineze...80 10.4 Pøídatné látky k lokálním anestetikùm...81 10.5 Aplikaèní formy lokální anestezie...81

10.5.1 Povrchová anestezie...81 10.5.2 Infiltraèní anestezie...81 10.5.3 Svodná (regionální) anestezie...82 10.5.4 Intraoseální anestezie...82 10.5.5 Intraligamentární anestezie...83 10.5.6 Intrapulpální anestezie...83 10.6 Komplikace v souvislosti s podáním lokálních anestetik........ 83 10.7 Celková anestezie ve stomatologii...84 10.8 Analgosedace...85 11 Základy parodontologie (Michaela Seydlová, Pavel Køíž)...87 11.1 Tkánì parodontu...87 11.1.1 Gingiva...87 11.1.2 Periodoncium...88 11.1.3 Zubní cement...88 11.1.4 Alveolární kost...88 11.2 Zubní mikrobiální povlak...88 11.3 Základní rozdìlení chorob parodontu...89 11.4 Vyšetøení...90 11.5 Gingivitida...92 11.6 Parodontitida...92 11.7 Terapie nemocí parodontu...92 12 Onemocnìní ústní sliznice (Michaela Seydlová)....95 12.1 Bolavé ústní koutky....95 12.2 Recidivující afty...95 12.3 Herpetická infekce...95 12.4 Kandidóza....96 12.5 Orální lichen planus...96 12.6 HIV infekce, AIDS...96 12.7 Syfilida...97 12.8 Tuberkulóza...98 12.9 Sjögrenùv syndrom...98 13 Úrazy zubù (Tomáš Hlaïo)...99 13.1 Úrazy závìsného aparátu zubù...100 13.2 Úrazy tvrdých zubních tkání a zubní døenì...101 13.3 Léèba...103 13.3.1 Úrazy závìsného aparátu...103 13.3.2 Úrazy tvrdých zubních tkání...104 13.4 Následky úrazù zubù...105 13.5 Prevence...106 14 Úrazy oblièeje (Jiøí Kozák)...107 14.1 Úrazy mìkkých tkání...108 14.2 Zlomeniny oblièejového skeletu...111 14.2.1 Zlomeniny alveolárního výbìžku...111

14.2.2 Zlomeniny tìla dolní èelisti...112 14.2.3 Zlomeniny støední etáže oblièeje...113 14.2.4 Støelná poranìní...116 15 Protetika (Tatjana Dostálová, Marie Bartoòová)...117 15.1 Náhrady s krátkodobou životností....117 15.2 Fixní zubní náhrady s dlouhodobou životností...118 15.3 Snímatelné náhrady...120 16 Dentální implantáty (Tatjana Dostálová, Marie Bartoòová)...123 17 Ortodoncie (Tomáš Hlaïo)...125 17.1 Ortodontická léèba...127 18 Ortognátní chirurgie (Michaela Seydlová)...131 18.1 Základní typy výkonù...132 19 Temporomandibulární kloub (Petra Hliòáková, Tatjana Dostálová)...135 19.1 Základní anatomické znalosti...135 19.2 Mechanika èelistního kloubu...135 19.3 Onemocnìní èelistního kloubu...136 19.4 Projevy onemocnìní èelistního kloubu...138 19.5 Léèba...138 19.5.1 Miniinvazivní léèba artrocentéza, artroskopie........ 139 20 Nádory hlavy a krku (Jiøí Kozák)...141 20.1 Benigní nádory...141 20.2 Nepravé nádory...144 20.3 Epitelové nádory....144 20.4 Nádory z nervové tkánì...145 20.5 Nádory pigmentové...145 20.6 Odontogenní nádory...145 26.7 Premaligní zmìny...145 20.8 Maligní nádory...146 20.8.2 Epidemiologie...146 20.8.2 Diagnóza a staging...146 20.9 Mezenchymální maligní nádory....148 20.10 Nádory z pigmentové tkánì...149 20.11 Léèení nádorù...149 20.12 Onkologická prevence....150 21 Cystické útvary orofaciální oblasti (Dagmar Švermová)...153 21.1 Odontogenní cysty....155 21.2 Radikulární cysty...156 21.3 Vývojové cysty...156 21.4 Jiné cysty...157 21.5 Diagnostika...158 21.6 Diferenciální diagnostika...159

21.7 Terapie....160 22 Onemocnìní slinných žláz (Milan Hubáèek)...161 22.1 Anatomické poznámky...161 22.2 Klinické vyšetøení...162 22.3 Pomocná vyšetøení...162 22.4 Nejèastìjší onemocnìní slinných žláz....163 22.4.1 Parotitis epidemica....163 22.4.2 Parotitis recidivans chronica morbus Payen...164 22.4.3 Sialoadenitis acuta purulenta...165 22.4.4 Sialolithiasis...165 22.4.5 Hyposialie...166 22.4.6 Ptyalizmus...166 22.4.7 Nádory slinných žláz....167 22.4.8 Cysty slinných žláz...167 23 Bolest v orofaciální oblasti (Katarína Velièová)...169 23.1 Patofyziologie bolesti...169 23.2 Vyšetøení pacienta s bolestí...169 23.3 Dìlení bolesti...171 23.3.1 Bolesti dentálního pùvodu...171 23.3.2 Bolesti zubù extradentálního pùvodu...173 23.3.3 Bolesti v orofaciální oblasti mimo bolesti zubù........ 173 23.3.4 Kolemèelistní zánìty....174 23.3.5 Osteomyelitis èelistních kostí...174 23.3.6 Kloubní a myofasciální bolesti...175 23.3.7 Poranìní...175 23.3.8 Nádory...176 23.3.9 Onemocnìní slinných žláz...177 23.3.10 Onemocnìní mízních uzlin...177 23.4 Neuralgie...177 23.4.1 Neuralgie n. trigemini...177 23.4.2 Neuralgie n. glossopharyngei...178 23.4.3 Atypické neuralgie oblièeje...178 23.5 Bolestivá onemocnìní v oblasti ORL...178 23.6 Bolest v oblasti oèí...179 24 Prevence ve stomatologii (Jana Fendrychová)...181 24.1 Primární prevence...181 24.2 Sekundární prevence...184 24.3 Terciární prevence....185 Vybraná literatura...187 Zkratky...189 Rejstøík...190

Autoøi doc. MUDr. Marie Bartoòová, CSc. Stomatologická klinika, 1. LF UK, Praha prof. MUDr. Tatjana Dostálová, DrSc., MBA Dìtská stomatologická klinika, 2. LF UK, Praha MUDr. Jana Fendrychová Dìtská stomatologická klinika, 2. LF UK, Praha MUDr. Kristina Ginzelová Dìtská stomatologická klinika, 2. LF UK, Praha MUDr. Tomáš Hlaïo Dìtská stomatologická klinika, 2. LF UK, Praha MUDr. Petra Hliòáková Dìtská stomatologická klinika, 2. LF UK, Praha MUDr. Milan Hubáèek Dìtská stomatologická klinika, 2. LF UK, Praha MUDr. Karel Klíma Dìtská stomatologická klinika, 2. LF UK, Praha doc. MUDr. Jiøí Kozák, CSc. Dìtská stomatologická klinika, 2. LF UK, Praha MUDr. Kateøina Krausová Dìtská stomatologická klinika, 2. LF UK, Praha MUDr. Pavel Køíž Dìtská stomatologická klinika, 2. LF UK, Praha + Implantologické centrum, Praha 9 prof. MUDr. Leoš Navrátil, CSc. Ústav biofyziky a informatiky, 1. LF UK, Praha Katedra radiologie a toxikologie, ZSF JU, Èeské Budìjovice MUDr. Michaela Seydlová, Ph.D. Dìtská stomatologická klinika, 2. LF UK, Praha MUDr. Dagmar Švermová Dìtská stomatologická klinika, 2. LF UK, Praha MUDr. Katarína Velièová Dìtská stomatologická klinika, 2. LF UK, Praha

Pøedmluva 11 Pøedmluva Knihu tvoøí soubor vybraných kapitol z praktického zubního lékaøství, ortodoncie a maxilofaciální chirurgie, které upøesòují základní pracovní materiály, postupy a léèebné metody. Publikace je urèena pro studenty medicíny, lékaøe, laboranty i sestry a doplòuje stávající uèebnice zmiòované v seznamu vybrané literatury. Kniha vznikla na Dìtské stomatologické klinice 2. LF UK a FN Motol za podpory Centra biomedicínské informatiky è. 1M06014, vedeného prof. RNDr. Janou Zvárovou, DrSc. V tomto úvodu bychom chtìli podìkovat našim rodinám i spolupracovníkùm za podporu, kterou nám poskytují. Autoøi

Definice oboru a jeho struktura 13 1 Definice oboru a jeho struktura Stomatologie je lékaøským oborem, který se zabývá prevencí, diagnostikou, léèením a výzkumem onemocnìní a vývojových poruch zubù, chrupu a všech tkání dutiny ústní, jakož i orgánù a tkání topograficky s ní souvisejících. Cílem oboru je zabezpeèit adekvátní úroveò orálního zdraví všech vìkových skupin obyvatelstva, pøi èemž se koncepènì vychází ze souèasných vìdeckých poznatkù a z mezinárodnì uznávaných programù zvyšování kvality zdraví, zejména z dokumentù Svìtové zdravotnické organizace. Souèástí lékaøského oboru stomatologie jsou následující obory: praktické zubní lékaøství, které zahrnuje pùsobení lékaøe v: záchovné stomatologii, stomatologické chirurgii, protetické stomatologii, dìtské stomatologii, parodontologii a onemocnìní ústní sliznice, ortodoncie, maxilo-faciální chirurgie. Záchovná stomatologie se koncentruje na léèbu postižení tvrdých zubních tkání a onemocnìní zubní døenì. Stomatologická chirurgie se zabývá léèbou chirurgických onemocnìní dutiny ústní, která zpravidla nevyžadují hospitalizaci a podílí se na rozvoji dentální implantologie. Protetická stomatologie øeší náhrady ztrát jednotlivých zubù, skupin zubù, popøípadì celé dentice èi defektù vzniklých po úrazech a operacích. Parodontologie se zamìøuje na prevenci a léèbu onemocnìní parodontu. Onemocnìní sliznic dutiny ústní se zabývá nemocemi ústní sliznice rùzné etiologie a projevy celkových chorob v dutinì ústní. Dìtskou stomatologii lze definovat jako pùsobení praktického zubního lékaøe pro urèitou vìkovou kategorii (od narození do 18 let), pøièemž zvláštností oproti dospìlým je osobnost pacienta a vyvíjející se orofaciální soustava a s ní spojené odlišné nazírání v pøístupu k dítìti a v terapeutických postupech. Obor ortodoncie je samostatným oborem lékaøského oboru stomatologie. Zabývá se vrozenými a vývojovými vadami chrupu a orofaciální soustavy. Dosažení funkèního a estetického optima v oblasti chrupu a orofaciální soustavy je cílem ortodontické léèby. Obor maxilo-faciální chirurgie je rovnìž samostatným oborem stomatologie. Zabezpeèuje diagnostiku, léèbu, rehabilitaci a posudkovou službu u vrozených a získaných onemocnìní a úrazù oro-maxilo-faciální soustavy a orgánù s ní funkènì souvisejících (slinné žlázy, regionální uzlinový systém, èelistní kloub). Obor je pøevážnì vázán na nemocnièní péèi. Mezi další samostatné obory mùžeme øadit gerodontologii, forenzní stomatologii èi orální medicínu a patologii.

Anatomie orofaciální oblasti 15 2 Anatomie orofaciální oblasti 2.1 Kosti Dolní èelist (mandibula): tìlo, vzestupné rameno zakonèené processus articularis a muscularis a oddìluje je incisura mandibulae. Horní èelist (maxila): tvrdé patro: ossa incisiva (praemaxillaria), processus palatini maxillarum, laminae palatinae ossium palatinorum. støední etáž oblièeje tvoøí kosti pravé a levé strany: maxilla, os zygomaticum. spodina oènice: corpus maxillae, okraj ossis zygomatici, processus orbitalis ossis palatini. èelistní kloub: capitulum mandibulae (na krèku fovea pterygoidea), fossa mandibularis (os temporale), tuberculum articulare. 2.2 Svaly Svaly hlavy a krku tvoøí nìkolik svalových skupin mimické, žvýkací, suprahyoidní, infrahyoidní, prevertebrální, skaleny. Nejvìtší funkèní význam z pohledu zubního lékaøství mají svaly žvýkací. U èlovìka nacházíme 4 páry žvýkacích svalù po jednom na každé stranì: m. masseter, m. pterygoideus medialis, m. temporalis, m. pterygoideus lateralis. 2.3 Cévy V trigonum caroticum se arteria carotis communis dìlí na arteria carotis externa a arteria carotis interna. Po zevní stranì arteria carotis communis leží vena jugularis interna. Po arteria carotis communis probíhá tenký r. descendens n. hypoglossi, za cévami je uložen n. vagus.

16 Stomatologie Arteria carotis communis zásobuje svými vìtvemi hlavu kromì mozku, oènice a vniøního ucha, dále podstatnou èást krèních útrob, svaly na pøední stranì krku a èást šíjového svalstva. Vìtve: 3 vìtve ventrální: a. thyreoidea cranialis, a. lingualis, a. facialis, 3 vìtve dorzální: a. sternocleidomastoidea, a. occipitalis, a. retroauricularis, 1 vìtev mediální: a. pharyngica ascendens, 2 vìtve koneèné: a. maxillaris, a. temporalis superficialis. Všechny tyto základní vìtve se dále vìtví. V. jugularis interna zaèíná na bázi lební v laterální èásti foramen jugulare rozšíøením bulbus cranialis venae jugularis internae. Odvádí skoro všechnu krev z dutiny lebeèní, dále se do ní v jejím prùbìhu otevírají žíly odvádìjící krev z podstatné èásti hlavy a krku. 2.4 Nervy Nervus trigeminus Pøevážnì senzitivní nerv urèený k senzitivní inervaci oblièejové èásti hlavy. S jeho III. vìtví probíhají však i vlákna motorická pro inervaci žvýkacích svalù. Vìtve: I. vìtev n. ophtalmicus: n. frontalis, n. lacrimalis, n. nasociliaris, II. vìtev n. maxillaris: n. zygomaticus, n. infraorbitalis, nn. pterygopalatini, III. vìtev n. mandibularis: vìtve svalové k inervaci žvýkacích svalù, n. buccalis, n. auriculotemporalis, n. lingualis, n. alveolaris mandibularis. Nervus facialis nerv smíšený Vìtve: I. skupina: odstupuje za prùbìhu v canalis n. facialis n. petrosus superf. major, r. communicans cum plexus tympanico, n. stapedius, chorda tympani, II. skupina: oddìluje se tìsnì po výstupu z foramen stylomastoideum n. retroauricularis, n. biventericus, III. skupina: vìtve koneèné r. temporofacialis, r. cervicofacialis. Je dùležité si uvìdomit, že vlákna chuťová a sekreèní odstupují z kmene n. facialis za jeho intrakraniálního prùbìhu, poruší-li se n. facialis až po jeho výstupu z foramen stylomastoideum, obsahuje již jenom vlákna motorická, tudíž nastane obrna pouze svalù. Nejnápadnìji se projevuje obrna mimických svalù nemožností vycenit zuby a obrna m. orbicularis oculi nemožností zavøít víèka, oèní štìrbina zùstává trvale rozevøena (tzv. lagoftalmus). Pøi poruše intrakraniálnì (v pyramidì) rezultuje porucha nejen motorická, ale i ztráta chuti a porucha sekrece žlázy podjazykové a podèelistní. Nervus glossopharyngicus nerv smíšený V naší oblasti se uplatòují koneèné vìtve: rami linguales rozvìtvují se k zadní tøetinì jazyka. Obsahují senzitivní vlákna pro sliznici jazyka a vlákna chuťová k chuťovým pohárkùm ve stìnì ohrazených papil a k papilám listovým. Anastomózují s koneènými vìtvemi n. lingualis.

Anatomie orofaciální oblasti 17 Nervus vagus nerv smíšený Za svého dlouhého prùbìhu vydává øadu vìtví. V naší oblasti se uplatòuje ramus auricularis vìtve jdou ke kùži pøi zaèátku zevního zvukovodu. Nervus hypoglossus nerv motorický V oblasti hlavy a krku se uplatòují koneèné vìtve (rami linguales) konèící pøímo v jazyku a inervující vlastní svaly jazyka. Z èetných anastomóz s okolními nervy pro tuto oblast je dùležitý ramus communicans cum sympathico (cum ganglio cervicalis cranialis): tìmito spojkami se dostávají do nervu vazomotorická vlákna pro cévy jazyka. 2.5 Mízní uzliny Lymphonodi praeauriculaares et parotidici Sbírají mízní cévy z krajiny spánkové a èelní, z horního víèka, ze zevního koutku oka, z ventrální strany zevního zvukovodu vèetnì bubínku, z pøíušní žlázy a jejího okolí. Vasa efferentia ústí do lymphonodi cervicales profundi et lymphonodi cervicales superficiales. Lymphonodi submandibulares Sbírají mízní cévy ze zevního nosu, vnitøního koutku oèního, tváøe, z horního rtu, zevních partií dolního rtu a gingivy. Jsou v poètu 6 10 uloženy podél dolního okraje mandibuly, zejména však v okolí glandula submandibularis. Je jim pøedsunuto nìkolik drobných mízních uzlin uložených pod tukovým polštáøem tváøe tìsnì na m. bucinatorius, jmenují se lymphonodi faciales profundi (buccales). Lymphonodi submentales Míza do nich jde z dolního rtu, z krajiny bradové, z pøední èásti spodiny ústní a uzdièky jazyka. Vasa efferentia jdou èásteènì do lymphonodi submandibulares a též do lymphonodi cervicales profundi. Lymfatická tkáò zaèínající na koøeni jazyka, pokraèující na tonsilla palatina a prostupující boèní stìny hltanu vytváøí tzv. mízní kruh Waldeyerùv. 2.6 Slinné žlázy Velké slinné žlázy Na dnì dutiny ústní je uložena: glandula sublingualis leží na m. mylohyoideus, nadzdvihnutím sliznice spodiny ústní tvoøí plica subligualis, vyúsťuje na caruncula sublingualis (tzv. Wathonùv vývod). Mimo dutinu ústní jsou uloženy: glandula parotis leží ve spatium parotidicum, ve ventrálním okraji odchází ductus parotidicus (Stenonis), horizontálnì pøekraèuje m. masseter, proráží m. bucinatorius, ústí ve vestibulum oris ve výši 2. horního stálého moláru (papilla parotidea), glandula submandibularis leží ve spatium submandibulare, pøi zadním okraji žlázy ductus submandibularis (Whartoni), ústí na papilla salivaria sublingualis pøi frenulum linguae. Pøi mediálním okraji podjazykové žlázy pøebíhá n. lingualis, pøi

* 18 Stomatologie okraji pøivráceném ke spodní hranì mandibuly, pøed úponem m. masseter vstupuje a. a v. facialis do oblièeje. Drobné slinné žlázy Drobné slinné žlázy jsou uloženy hlavnì ve sliznici vestibula, sliznici patra a jazyka. Produkují slinu neustále. 2.7 Prostory hlavy a krku Trigonum submentale Je ohranièeno mandibulárními bøíšky pravé a levé strany m. biventer a bradové èasti mandibuly, na spodinì m. mylohyoideus. Obsah: nodi lymphatici submentales. Trigonum submandibulare Tvoøí úhlovitì sklonìná obì bøíška m. biventer spolu s dolním okrajem tìla mandibuly, na spodinì m. mylohyoideus a dorzálnì m. hyoglossus. Hlavní obsah: glandula submandibularis, a. a v. facialis, n. hypoglossus, n. ligualis, n. mylohyoideus, nodi lymphatici submandibulares. Fossa pterygopalatina Strop: corpus ossis sphenoidalis a base ala major, stìny: tuber maxillae vpøedu, vzadu processus pterygoideus, mediálnì lamina perpendiculari ossis palatini, laterálnì se otevírá do fossa infratemporalis. Obsah: a. maxillaris, a. palatina descendens, plexus pterygoideus, n. maxillaris, n. infraorbitalis, n. zygomaticus, n. palatinus major. Nejsou zde mízní uzliny. Fossa temporalis Obsah: m. temporalis. Fossa infratemporalis Strop: alla major ossis sphenoidalis, stìny: vzadu horní èást styloidního septa, vpøedu tuber maxillae a nad ním fissura orbitalis inferior, mediálnì svalová stìna pharyngu vpøedu s processus pterygoideus, laterálnì sahá k ramus mandibulae, dolù se prostor zužuje a vyklenuje se sem glandula submandibularis. Obsah: m. pterygoideus med. et lat., a. maxillaris, a. meningea media, plexus pterygoideus, n. mandibularis a jeho vìtve (n. lingualis, n. alveolaris inferior, n. massetericus, nn. temporales profundi, n. buccalis, nn. pterygoidei), ganglion oticum. Nejsou zde lymfatické uzliny.

Zuby 19 3 Zuby Zub (latinsky dens, dentis; øecky odus, odontos) je tvrdý útvar v dutinì ústní vìtšiny obratlovcù. Zuby slouží hlavnì k uchopování, oddìlování a rozmìlòování potravy a v neposlední øadì také k obranì i útoku. Soubor zubù se nazývá chrup neboli dentice. Kompletní stálý chrup celkem 32 zubù. Dìlení zubù Podle tvaru: homodontní chrup: všechny zuby v èelistech mají stejný tvar (pøíklad: dravé ryby, kytovci), heterodontní chrup: zuby jsou rozdìlené podle tvaru na øezáky, špièáky, premoláry a moláry. Poèet zastoupených druhù zubù a jejich poèet je druhovì specifický. Podle délky rùstu: zuby s omezeným rùstem (brachyodontní): jakmile se proøezají z dásnì, již dále nerostou, zuby s prodlouženou dobou rùstu (semihypselodontní): rostou i nìjakou dobu po proøezání, zuby trvale rostoucí (hypselodontní): rostou po celý život. Podle trvání a výmìny: polyfyodontní: zuby jsou v nìkolika øadách, po vypadnutí je zub hned nahrazen novým, difyodontní: nejprve vyrùstá doèasný, mléèný zub, ten je pozdìji nahrazen zubem trvalým, monofyodontní: zub vyrùstá jen jednou za život, není nahrazován. Zuby èlovìka jsou tedy heterodontní, s omezeným rùstem a vìtšinou difyodontní, s výjimkou stolièek, které jsou monofyodontní. Vznik zubù Zuby vznikly modifikací plakoidních šupin ryb, u nìkterých druhù ryb si tento tvar zachovávají i do dnešních dnù. U obojživelníkù a vìtšiny plazù zuby vyrùstají pøímo z èelistní kosti, u krokodýlù, vyhynulých dinosaurù a savcù vèetnì èlovìka jsou zuby zasazené v zubních lùžkách. Èelistní kost je krytá dásní, která zuby pevnì obemyká. Semihypselodontní a hypselodotní zuby Býložravci mají zuby, které po urèitou dobu dorùstají nebo rostou i po celý život. Je tomu tak proto, že rostliny jsou tuhé, tìžko stravitelné a zuby se tak snadno obrušují. Typickým pøíkladem trvale rostoucích zubù jsou øezáky hlodavcù nebo zajícovcù, nebo kly prasat a slonù.

20 Stomatologie Obr. 3.1 Horní zubní oblouk Zuby s prodlouženou dobou rùstu jsou stolièky pøežvýkavcù, hlodavcù, konì nebo slona. Tyto zuby nemají krèek, sklovina pokrývá celé tìlo zubu, ale netvoøí horní vrstvu, je dále krytá cementem. Proto zuby s prodlouženou dobou rùstu nejsou bílé. 3.1 Lidské zuby Typy lidských zubù Stolièky slouží k rozmìlòování potravy. Tøenové zuby jsou podobné stolièkám, ale jsou menší. Špièáky slouží k trhání potravy. Øezáky slouží k uchopování a støíhání potravy. Doèasné zuby (20 zubù) doèasná (prvá) dentice. Stálé zuby (32 zubù) stálá (druhá) dentice. Z morfologického hlediska chybìjí v doèasné dentici premoláry. Zuby uložené v horní èelisti jsou zuby horní, v dolní èelisti se nazývají zuby dolní. Doèasný chrup: všechny proøezané zuby v ústech jsou doèasné. Smíšený chrup: alespoò jeden z proøezaných zubù je z jiného typu dentice. Stálý chrup: všechny proøezané zuby jsou stálé. Doèasný a/nebo stálý chrup mùže být: úplný kompletní: jsou proøezány všechny zuby sledované dentice,

Zuby 21 neúplný: chybí z jakéhokoliv dùvodu alespoò jeden zub sledované dentice. Do tohoto výètu dnes nezapoèítáváme tøetí stolièky zuby moudrosti. Za úplný zubní oblouk se považuje 28 zubù. Postavení zubù v oblouku zakreslujeme do dentálního køíže. Strany pravá a levá v dentálním køíži odpovídají stranám pacienta a ne stranám ošetøujícího. Proložíme-li rima oris horizontální rovinu a støedem oblièeje rovinu sagitální, dostaneme tzv. dentální køíž. Dìlí zubní oblouky na 4 kvadranty. Postavení zubù vzhledem k horizontální rovinì: 2 kvadranty jsou nad ní, takže v maxile, z toho jeden vpravo a druhý vlevo, 2 kvadranty jsou pod ní, takže v mandibule, z toho opìt jeden vpravo a druhý vlevo. Postavení zubù vzhledem k sagitální rovinì: 2 kvadranty jsou vpravo, z toho jeden v maxile a druhý v mandibule, 2 kvadranty jsou vlevo, z toho opìt jeden v maxile a druhý v mandibule. Jednotlivé zuby, jejichž postavení zakreslujeme do dentálního køíže, jsou oèíslovány. Zpùsob a druh èíslování závisí na použité terminologii, FDI (Evropa), ADA (USA). Stálé i doèasné zuby jsou oznaèeny arabskými èíslicemi. V každém kvadrantu je 7 8 (pøípadnì 5) zubù. Pro rozlišení stálé a doèasné dentice je zavedeno èíslování jednotlivých kvadrantù, kvadranty se èíslují arabskými èíslicemi ve smìru chodu hodinových ruèièek. Kvadranty pro stálé zuby jsou znaèeny èíslicemi 1 4; kvadranty pro doèasné zuby èíslicemi 5 8. Postavení zubu v oblouku je dáno dvojèíslím, kde na místì desítek stojí èíslo kvadrantu a na místì jednotek èíslo zubu. Obr. 3.2 Horní a dolní zubní oblouk ve skusu

22 Stomatologie Pøíklad: pravý horní trvalý velký øezák = 11, levá dolní doèasná první stolièka = 74. Zuby v rozsahu od špièáku po špièák jsou oznaèovány jako zuby frontální, zuby od 4 smìrem distálním zuby laterální (postranní). Plošky zubù Pøi pohledu na zuby shora, jsou frontální zuby zakonèeny øezací hranou, špièák má dokonce tyto hrany dvì. Laterální zuby mají okluzní plošku, která je rozbrázdìna rýhami (fisurami) a v místì setkání rýh jsou jamky. Plocha zubù pøivrácená do vestibulum oris je oznaèena jako plocha vestibulární. U frontálních zubù mùžeme mluvit i o ploše retní (labiální), u laterálních zubù o ploše bukální (tváøové). Plocha zubù pøivrácená do cavum oris je plocha orální. U horních zubù mùžeme hovoøit i o ploše palatinální (patrové), u dolních zubù o ploše linguální (jazykové). Postranní plochy, kterými spolu zuby sousedí, se nazývají plochy aproximální. Aproximální plocha zubu blíže ke støední èáøe oblièeje je meziální, plocha dále od støední èáry je plocha distální. 3.2 Složení zubù Zuby èlovìka (a obecnì všechny brachiodontní zuby) se skládají ze tøí èástí, z koøene, krèku a korunky. Korunka je ta èást zubu, která vyènívá ze zubního lùžka a je pokrytá sklovinou, nejtvrdší látkou v tìle. Sklovina je tvoøená mineralizovanými hranoly, je velmi odolná a pøi poškození nemá schopnost regenerace. Vrstva skloviny je silná 1 3 milimetry. Vìtšinu hmoty zubu tvoøí zubovina, žlutobílá hmota, která se podobá kosti. Odontoblasty jsou uspoøádány epiteliálnì (jedná se ovšem o buòky mezenchymálního pùvodu) pøi obvodu døeòové dutiny. Každá buòka vysílá dlouhý cytoplazmatický výbìžek (Tomesovo vlákno) až do zevní èásti dentinu. Odontoblasty zodpovídají za tvorbu dentinu, tuto schopnost si zachovávají po celý život. Tvorbou tzv. sekundárního dentinu dochází ke zmenšování døeòové dutiny. Jako reakce na podráždìní reagují odontoblasty tvorbou terciálního (obranného, iregulárního) dentinu, struktura obranného dentinu je nepravidelná, což je výhodné z hlediska zamezení prùniku mikrobiálních agens do oblasti døeòové dutiny. Fibroblasty jsou schopny produkovat mezibunìènou hmotu a kolagenní vlákna. Zubní cement (cementum) je tvrdá zubní substance pokrývající koøen zubu. Umožòuje ukotvení parodontálních vazù a tím pádem i upevnìní zubu(ù) v èelisti. Uvnitø zubu je døeòová dutina (cavum pulpae), ve které je zubní døeò (pulpa). Do zubní døenì kanálkem (foramen apicale) pronikají drobné cévy a také nervy, které jsou pøíèinou citlivosti zubu. Zubní cement je tvrdá zubní tkáò, která v tenké vrstvì kryje koøen zubu. Zuby dospìlých pøirozenì tmavnou bìhem zrání, zubní døeò v zubech se zmenšuje a je nahrazována dentinem (zubovinou).

Zuby 23 Obr. 3.3 Amelogenesis imperfecta 3.3 Vývojová stadia zubù Lidský vìk lze sledovat z nìkolika hledisek. Podle data narození hovoøíme o kalendáøním vìku. Pokud sledujeme vìk z hlediska biologického, hovoøíme o vìku biologickém. Vìk kalendáøní se nemusí shodovat s vìkem biologickým, v nìkterých pøípadech jsou odchylky znaèné. Na odchylkách se podílejí rùzné faktory, a to jak genetické, tak zpùsob života, vlivy prostøedí atd. V urèitých pøípadech je dùležité zjistit odchylku biologického vìku od vìku kalendáøního, a to jak v kladném smyslu, tak v záporném. Biologický vìk se stanovuje na podkladì vìku zubního, vìku kostního a podle osifikace chrupavek hrtanu. Kritéria pro stanovení zubního vìku U dìtí: vývojové stadium zubního zárodku, postup mineralizace chrupu, postup resorpce koøenù doèasných zubù, období smíšeného chrupu (výmìna doèasné dentice). U dospìlých: postup zmìn tvrdých tkání zubu (fyziologické stárnutí zubu), zubní abraze, resorpce alveolárních okrajù, kazivost a úplnost chrupu, transparence dentinu koøene zubu.

24 Stomatologie Obr. 3.4 Zubní køíž pacienta (Zvarova J, et al. Electronic health record for forensic dentistry. Methods Inf Med 2008; 47: 8 13.) Vývojová stadia I. stadium: období zubního váèku II. stadium: poèátek mineralizace korunky III. stadium: dokonèení mineralizace korunky IV. stadium: poèátek tvorby koøene V. stadium: divergence stìn kanálkù koøene VI. stadium: paralelita stìn kanálkù koøene VII. stadium: konvergence stìn kanálkù koøene a vytvoøení foramen apicale. Na základì rentgenologického vyšetøení se vyhodnotí stadia vývoje jednotlivých zubù a výsledky se porovnají s tabulkami pro urèité vìkové skupiny a poté se stanoví eventuální odchylka od normy. Pro praxi je dùležité si uvìdomit, že zuby proøezávají ve IV. V. vývojovém stadiu. Dokonèení vývoje zubu v ústech trvá od proøezání další 1,5 2 roky. Resorpce koøenù doèasných zubù zaèíná 2 roky pøed jejich eliminací. 3.3.1 Proøezávání zubù Ve vìtšinì pøípadù dolní zuby proøezávají døíve než korespondující horní (døívìjšímu proøezání napomáhá pohyb jazyka po dolním alveolárním høebeni). V téže èelisti druhostranný zub by mìl proøezat do pùl roku, a pokud se tak nestane, je nutné zjistit dù-

Zuby 25 vod neproøezání. Dùvodù je mnoho, z nejèastìjších pøichází v úvahu napø. nadpoèetný zub bránící proøezání, nezaložený zárodek zubu, poškozený zárodek zubu úrazem. Poøadí a doba proøezání jednotlivých zubù Doèasný chrup: prvý øezák: v 6. mìsíci, druhý øezák: do 12 mìsícù, prvý molár: do 18 mìsícù, špièák: do 24 mìsícù, druhý molár: ve 24 mìsících. Do 30 mìsícù by mìly být všechny doèasné zuby proøezány. Stálý chrup: prvý molár: v 6 letech, prvý øezák: v 6 letech, druhý øezák: do 8 let, prvý premolár: mezi 9. a 11. rokem, špièák: mezi 9. a 11. rokem, druhý premolár: mezi 9. a 11. rokem, druhý molár: ve 12 letech, tøetí molár: po vìku 15 let, ne vždy.