Univerzita Karlova v Praze Fakulta humanitních studií. Bc. Štěpánka POKORNÁ. Diplomová práce. Vedoucí práce: prof. PhDr. RNDr. Helena Haškovcová, Csc.

Univerzita Karlova v Praze Fakulta humanitních studií Katedra Řízení a supervize v sociálních a zdravotnických organizacích Bc. Štěpánka POKORNÁ Ženy odmítající léčbu zhoubného nádoru prsní žlázy Diplomová práce Vedoucí práce: prof. PhDr. RNDr. Helena Haškovcová, Csc. Praha 2008

Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem předkládanou práci zpracovala samostatně a použila jen uvedené prameny a literaturu. Současně dávám svolení k tomu, aby tato práce byla zpřístupněna v příslušné knihovně UK a prostřednictvím elektronické databáze vysokoškolských kvalifikačních prací v repozitáři Univerzity Karlovy a používána ke studijním účelům v souladu s autorským právem. V Praze dne 19. dubna 2008 Bc. Štěpánka Pokorná 2

Poděkování Na tomto místě bych ráda poděkovala prof. PhDr. RNDr. Heleně Haškovcové, Csc. a prim. MUDr. Miroslavě Skovajsové PhD. za podporu při psaní mé diplomové práce. Dále bych ráda poděkovala lékařům, kteří mi vyplněním dotazníků pomohli realizovat výzkumnou část mé práce. V Praze dne 19. dubna 2008 Bc. Štěpánka Pokorná 3

Abstrakt Karcinom prsu je nejčastějším zhoubným nádorem u žen v České republice, ročně onemocní přes 5000 žen a toto číslo má v posledních letech stoupající tendenci. Na druhou stranu křivka úmrtnosti na karcinom prsu tuto stoupající tendenci nemá. Důvody jsou dva. Prvním je rozvoj léčebných metod a jejich cílená indikace při tzv. tailoringu léčby. Druhým je diagnostika nádoru v počátečních stádiích nemoci, tj. v období bez klinických příznaků. Přes tyto pokroky se stále setkáváme se ženami, které přicházejí k lékaři až s pokročilým nádorem nebo odmítají onkologickou léčbu a uchylují se k neúčinným metodám alternativní medicíny. Dotazníkové šetření provedené mezi 85 onkology a mamodiagnostiky ukázalo, že 71% z nich se setkalo s pacientem odmítajícím onkologickou léčbu nebo její část. Podle názoru 90% z nich, by lékaři v odborných kruzích měli věnovat větší pozornost problémům s odmítáním onkologické léčby a problematice neúčinných metod alternativní medicíny. Zlepšení osvěty veřejnosti o léčení zhoubných onemocnění a o neúčinných metodách alternativní medicíny může podle oslovených lékařů zlepšit negativní obraz onkologické léčby a informovat širokou veřejnost o rizicích spojených s používáním neúčinných metod alternativní medicíny. Klíčová slova: karcinom mammy karcinom mammy - prevence odmítnutí onkologické léčby alternativní medicína 4

Abstract Breast cancer is most frequent malignant tumour at woman in the Czech republic, annually fall ill across 5000 women and this number has rising tendency over the last years. On the other hand mortality curve on breast cancer hasn t rising tendency. Reasons are two. First is the development method of treatment and their targeted indication so-called tailoring treatment. Second is diagnostics of tumour at initial stadium diseases, it is in phase without clinical symptons. Over those progress we still meet with women, which come to doctor, when she have advanced tumour or with women which refusing oncology treatment and turn to inefficiently methods of alternative medicine. Interviews performed among 85 oncologists and specialists of radiology mamodiagnostician shown that 71 % of them meet with patient which refusing oncology treatment or its part. In opinion 90% of them, specialists should give greater attention to problems with refusing oncology treatment and questions of inefficiently methods of alternative medicine. In accordance with adressed doctors, improvement of health education of the community about treatment of malignat diseases and about inefficiently methods of alternative medicine, can improve negative picture of oncological treatment and inform the general public on risks connected with using inefficiently methods of alternative medicine. Key words: breast cancer breast cancer prevention refusing oncological treatment alternative medicine 5

Obsah 1 Úvod... 9 1.1 Kazuistiky... 10 1.1.1 Kazuistika č. 1... 11 1.1.2 Kazuistika č. 2... 12 1.1.3 Kazuistika č. 3... 13 2 Historie diagnostiky a léčby karcinomu prsu... 14 3 Nemoci prsní žlázy... 14 4 Invazivní karcinom prsu... 15 5 Epidemiologie karcinomu prsu... 15 6 Diagnostika zhoubných nádorů prsu... 18 7 Jednotka integrované mammární diagnostiky (JIMD)... 19 7.1 Mamma centrum... 20 8 Terapie karcinomu prsu... 21 9 Možnosti prevence karcinomu prsu... 22 10 Metody prevence karcinomu prsu... 23 10.1 Samovyšetřování prsů, klinické vyšetření prsní žlázy /palpační vyšetření/... 23 10.2 Mamografie... 24 10.3 Nevýhody mamografického screeningu... 24 10.4 Ultrasonografie prsní žlázy... 25 11 Screeningový program karcinomu prsu v ČR... 26 11.1 Nástroje kontroly kvality screeningového programu... 27 11.1.1 Akreditace a reakreditace... 27 11.1.2 Datový audit... 28 12 Fenomén alternativní medicína... 29 12.1 Právní úprava léčitelství... 30 12.2 Rizika spojená s alternativní medicínou... 31 13 Důvody odmítání onkologické léčby... 32 14 Prožívání onkologicky nemocných... 34 15 Sdělení pravdy o onkologickém onemocnění... 35 16 Práva pacientů... 37 17 Svépomocná hnutí, podpůrné skupiny a kluby pacientů... 38 6

17.1 Mamma HELP sdružení pacientek s rakovinou prsu... 38 18 Právní aspekty péče o pacientku odmítající léčbu karcinomu... 39 18.1 Informovaný souhlas... 39 18.1.1 Forma a obsah informovaného souhlasu... 40 18.2 Nesdělení pravdy o onkologickém onemocnění... 42 18.3 Odmítnutí onkologické léčby... 43 18.4 Negativní revers... 43 19 Výzkumná část... 45 19.1 Cíl výzkumu... 45 20 Hypotézy... 45 20.1 Metoda sběru dat... 45 20.2 Administrace dotazníků... 46 20.3 Soubor respondentů... 47 21 Výsledky... 49 21.1 Otázka č. 3:... 50 21.2 Otázka č. 4:... 51 21.3 Otázka č. 5:... 52 21.4 Otázka č. 6:... 53 21.5 Otázka č. 7:... 53 21.6 Otázka č. 8... 54 21.7 Otázka č. 9:... 55 21.8 Otázka č. 10:... 55 21.9 Otázka č. 11... 56 21.10 Volná sdělení z dotazníku... 57 22 Závěr dotazníkového šetření... 57 23 Závěr... 58 23.1 Návrhy řešení zlepšení osvěty v onkologii a problematice neúčinných metod alternativní medicíny... 59 23.1.1 Co může udělat naše pracoviště pro zlepšení osvěty?... 60 23.1.2 Co mohu udělat já pro zlepšení osvěty?... 61 23.1.3 Co mohou udělat svépomocné skupiny a občanská sdružení pro zlepšení osvěty? 62 23.1.4 Co mohou udělat odborné lékařské společnosti pro zlepšení osvěty?... 62 7

23.1.5 Co mohou udělat media ve zlepšení osvěty?... 64 24 Seznam literatury... 65 25 Seznam grafů a tabulek... 70 26 Příloha č. 1 - Dotazník... 71 27 Příloha č. 2 - Volná sdělení z dotazníku... 75 28 Příloha č. 3 - Tabulkový přehled výsledků dotazníkového šetření... 77 29 Příloha č. 4 - Národní onkologický program České republiky... 81 30 Projekt diplomové práce... 83 8

1 Úvod Zhoubný nádor prsní žlázy (karcinom prsu) je nejčastějším zhoubným nádorem u žen v České republice, ročně onemocní přes 5000 žen a toto číslo má v posledních letech stoupající tendenci. Na druhou straně křivka úmrtnosti na karcinom prsu tuto stoupající tendenci nemá. Důvody jsou dva. Prvním je rozvoj léčebných metod, zejména vývoj stále nových a dokonalejších chemoterapeutických preparátů a jejich cílená indikace při tzv. tailoringu léčby, to je ušití léčby přímo na míru nemocnému a jeho nádoru. Druhým je včasná diagnostika nádoru, tj. v počátečních stádií nemoci, v období bez klinických příznaků. Pětileté přežití u minimálních karcinomů prsní žlázy, to jsou karcinomy in situ a invazivní karcinomy do velikosti 10 mm, je 95 %. Moderní zobrazovací metody včasnou diagnostiku umožňují, ženu nezatěžují a přínos včasné diagnózy vysoce převyšuje riziko užívání rentgenového záření. Při své práci na oddělení specializovaném na diagnostiku nádorů prsní žlázy (Mamma centrum v Praze Krči) se každodenně setkávám s ženami, které mají diagnostikovaný karcinom prsu. Setkávám se také s ženami, které se rozhodly odmítnout onkologickou léčbu a ve své práci se chci věnovat této specifické skupině žen. Pro mě, ale i pro ostatní zdravotníky, není snadné akceptovat odmítnutí léčby ze strany pacientek. Druhým důvodem je, že mne zajímají příčiny odmítání léčby, i když je maligní onemocnění vždy závažné, úspěšnost terapie trvale stoupá, zejména u zhoubného nádoru prsní žlázy. Přesto, a s politováním je třeba konstatovat, že se setkáváme také s ženami, které s nádorem prsu nejdou k lékaři a čekají třeba i několik let, než se rozhodnou situaci řešit, tedy než požádají o odbornou pomoc. Je jasné, že u pokročilého nádoru, rozšířeného mimo prs, se zasaženými mízními uzlinami, vzdálenými metastázami, se šance na vyléčení rapidně snižuje. Další specifickou skupinou jsou ženy s diagnostikovaným karcinomem prsu, které odmítly konvenční medicínu a svěřily se do péče alternativní medicíny, ve všech mně známých případech ke své škodě. Kazuistiky, prezentované v úvodu práce, mají osvětlit, proč jsem se začala blíže zabývat těmito pacienty a jejich důvody odmítání onkologické léčby a možnostmi řešení této situace. V první části práce se věnuji prevenci, diagnostice a terapii zhoubného nádoru prsní žlázy a současným etickým a praktickým problémům, které se váží k odmítání terapie 9

ze strany některých nemocných žen. Prezentuji problematiku nabídky nekonvenčních metod léčby v onkologii a jejich případná rizika. V druhé části práce prezentuji poznatky, které jsem získala v dotazníkovém šetření. Cílem bylo zjistit názory lékařů, kteří pracují s onkologicky nemocnými, na odmítání léčby ze strany nemocných. Dále jsem chtěla zjistit jaké mají lékaři zkušenosti s pacienty odmítajícími onkologickou léčbu, jaké pocity lékaři mají v souvislosti s odmítáním léčby a zda znají důvody odmítání onkologické léčby. 1.1 Kazuistiky K pochopení některých problémů, které se váží k alternativní medicíně nebo k odmítání onkologické léčby je vhodné uvést několik konkrétních případů, které jsem vybrala z praxe oddělení, kde pracuji. Do Mamma centra, kde pracuji, několikrát do roka přicházejí pacientky, které odmítají léčbu karcinomu prsu a pomoc si nacházejí v oblasti alternativních metod léčení. Tři pacientky se vracejí asi v 12 až 18 měsíčních intervalech na kontroly. Ložisko v prsu jim roste, vznikají nová ložiska a nádorové buňky se šíří do lymfatických uzlin. Tato skutečnost je jim sdělena přiměřenou formou, ale i přes tuto nepříznivou zprávu neopouštějí alternativní metody. Každá návštěva takovéto pacientky u mne vyvolává řadu negativních emocí. Nejčastěji je to zlost na poskytovatele alternativních metod. Nevěřícný pocit, že někdo může tuto službu poskytovat i když evidentně nefunguje a ještě za to brát peníze. Dalším pocitem je údiv nad chováním ženy, ale to bych nechtěla hodnotit. V době kdy jsem se setkala s první pacientkou, která odmítala onkologickou léčbu, docházela k léčiteli a nádor se dál šířil, se mi zdál její postoj naprosto nepochopitelný. Po prostudování dostupných informací o problematice alternativní medicíny a odmítání onkologické léčby se můj postoj pozměnil. Nemohu přímo napsat, že pacienty odmítající onkologickou léčbu chápu, ale jsou mi jasnější možné pohnutky, které vedou k jejich chování. Můj postoj se nezměnil k lidem, kteří ostatním nabízejí neúčinné metody léčení a ještě si za to nechají platit. Převládá ve mně nevěřícný pocit, že takoví lidé existují a vztek. Co je pro mne ještě nepochopitelnější, že mezi ně patří i lékaři. První kazuistika představuje jednu z žen, které mají histologicky potvrzený maligní nádor prsu, odmítají onkologickou léčbu, ale přicházejí k nám na kontrolu a my sledujeme 10

jejich zvětšující se nádory, nově vzniklá ložiska a metastázy. I přes nepříznivý vývoj stavu dále odmítají onkologickou léčbu a odchází za neúčinnými metodami, které si vybrali. S dalšími dvěma pacientkami jsem se setkala v průběhu psaní diplomové práce a představují určitý protipól k první ženě. Druhá kazuistika představuje ženu, která podstoupila alespoň chirurgickou část léčby po intervenci primářky oddělení. Třetí kazuistika představuje mladou ženu, která spojila konvenční medicínu s nekonvenčními metodami a z tohoto spojení profituje. Ze sdělení žen, které se podílejí na fungování svépomocné organizace Mamma HELP, vím, že si mezi sebou předávají informace o vyzkoušených přírodních prostředcích, které jim pomáhají zvládat nepříjemné průvodní příznaky onkologické léčby. Tyto prostředky bych zařadila mezi pozitivně působící metody alternativní medicíny, bez pohledu na to jestli jsou opravdu účinné nebo zde funguje placebo efekt. Zaměřila jsem se na problematiku neúčinných metod alternativní medicíny (AM) a problematiku spojenou s pacienty odmítajícími onkologickou léčbu, nechci se však zabývat pacienty, kteří spolu s onkologickou léčbou využívají alternativní medicínu k zlepšení stavu. Toto je pochopitelné a rozumnými lékaři i akceptovatelné. České i světové studie zjistily, že asi 25 % lékařů ve svých ordinacích nabízí alternativní metody léčby /5,39/, Sdružení lékařů a terapeutů udává, že v České republice je v alternativní medicíně vyškoleno téměř 6500 lékařů. /28/ 1.1.1 Kazuistika č. 1 71- letá bývalá zdravotní sestra k nám poprvé přichází na vyšetření v říjnu 2001, zobrazují se patologické změny v rozsahu 6 x 3 cm. Je proveden bioptický odběr s histologickým výsledkem multifokální invazivní duktální ca. Na obálce je poznamenáno, že pacientka odchází jinam, nejspíše do Fakultní nemocnice v Praze Motole. Podruhé přichází v prosinci 2002, došlo k progresi nálezu. V popise vyšetření je na začátku uvedeno, že pacientka odmítla chirurgické řešení a další léčbu ve Fakultní nemocnici Praze Motole, dochází na kliniku dr. Jonáše a užívá Iscador. V závěru vyšetření je poznámka, že pacientka si sama najde chirurga. Potřetí pacientka přichází v červnu 2004, rozsah patologických změn se od prvního vyšetření asi ztrojnásobil. Při ultrazvukovém vyšetření jsem byla přítomna. Pacientka ochotně odpovídala na otázky ohledně svého zdravotního stavu. Užívá makrobiotickou 11

dietu, opakovaně tvrdí, že se cítí strašně dobře a že prs je lepší. Sama od sebe začala obhajovat lidi, kteří jí dietu doporučili. Tvrdí, že ji k ničemu nenutili. Při rozhovoru s lékařkou o zvětšujícím se nádoru i ukázce rozsahu změn na mamografii, souhlasí s onkologickou konzultací. Protože se mi zdálo důležité, že souhlasí s konzultací, zařídila jsem rozhovor s onkoložkou ještě na ten den. V záznamu z onkologie se uvádí, že pacientka souhlasí s navrženým postupem léčby. Druhý den se k nám ještě přichází domluvit na ultrazvukovém vyšetření břicha a opakování biopsie, ale na tyto vyšetření již nepřišla. Chtěla jsem s ní hovořit, abych věděla jaké má důvody pro své chování, ale nepodařilo se mi ji kontaktovat. V rozhovoru při vyšetření uvedla, že manžel zemřel na rakovinu. Možná, že zde se skrývá důvod pro odmítání léčby. Vyšetření v červnu 2004 bylo poslední, na které k nám pacientka přišla, dále nemáme o jejím stavu žádné zprávy. 1.1.2 Kazuistika č. 2 50-letá žena přichází na vyšetření prsů s hmatnou rezistencí v pravém prsu v únoru 2006, zobrazují se patologické změny do 25 mm. V závěru vyšetření je uvedeno: Malignom vpravo o velikosti T2. Další rozhodnutí o léčbě nechávám na pacientce. Červen 2006 ložisko je velikosti 34 mm. Červenec 2006 ložisko je velikosti 23 x 14 x 27 mm a zcela změnilo strukturu. Srpen 2006 - byl proveden odběr vzorku tkáně na histologické vyšetření s výsledkem mucinozní karcinom G 1. Pacientka stále odmítá navržené postupy léčby. Říjen 2006 ložisko 30 x 22 x 10 mm. Pacientka je velmi optimistická, protože nádor se jí zdá pohmatově menší. Drží přísnou dietu, pije jen destilovanou vodu a vlastní moč, poté se realimentuje ovocnými šťávami. Vzhledem k histologické povaze nálezu došlo dehydratací pacientky k zmenšení nádoru z důvodu zmenšení mucinozní složky nádoru. Pacientka není přístupná návrhům onkologické léčby a odchází. Po telefonickém pozvání na vyšetření přichází v květnu 2007 na ultrasonografické vyšetření (USG) k primářce oddělení, tomuto vyšetření jsem byla přítomna. Udává, že se cítí velmi dobře, snížila se jí váha, stále dodržuje přísnou dietu, urinoterapii. Při USG vyšetření je nalezeno další ložisko, jehož vzhled i velikost je stejná jako původně diagnostikované nádorové ložisko. Protože i přes progresi nálezu není přístupná onkologické léčbě, nabízí jí lékařka možnost pouze chirurgické léčby. U lékaře, který 12

provede odnětí nádoru a bude plně respektovat její přání alternativní léčby a nebude vystavena konfrontacím, proč přichází pozdě a podobně. V červnu 2007 pacientka kontaktuje primářku oddělení, po vzájemné dohodě je provedena biopsie nově vzniklého ložiska. Histologický výsledek je stejný jako u původního ložiska. V červenci 2007 je pacientka po operaci /nebyla provedena ablace, ale prs zachovávající výkon/ a podstupuje radioterapii, chemoterapii i nadále odmítá. 1.1.3 Kazuistika č. 3 30-letá žena přichází na vyšetření s hmatnou rezistencí v pravém prsu v dubnu 2005, pomocí zobrazovacích metod byly objeveny patologické změny na ploše 3 x 2 x 3 cm. Byla provedena biopsie prsu s výsledkem invazivní duktální karcinom G3. Pacientka podstupuje neoadjuvantní chemoterapii, tumorectomii ložiska, pooperační chemoterapii a radioterapii. V květnu 2007 je v druhém prsu nalezeno nádorové postižení v rozsahu téměř celé zevní poloviny prsu. Biopsie potvrzuje maligní nádor. Pacientka dochází na neodjuvantní chemoterapii. V červenci 2007 přichází na kontrolní ultrasonografii po II. dávce chemoterapie. Nádorové postižení se zmenšuje. Tomuto vyšetření jsem byla přítomna. Při léčbě chemoterapií dochází i k léčiteli. Jak udává, podstupuje čištění organizmu. Při chemoterapii se tentokrát necítí tak špatně, jako při minulém léčení. Nevypadaly jí vlasy ani obočí, celkově se cítí lépe. Nechce léčiteli říct, že nepřerušila onkologickou léčbu, protože by jí mohl odmítnout další pomoc. Primářka oddělení ji žádá, aby mu po skončení léčby sdělila, že chemoterapii podstoupila. Důvodem je ochrana dalších pacientů, kterým by léčitel dával ženu za vzor, že umí rakovinu léčit, i když tomu tak ve skutečnosti není. 13

2 Historie diagnostiky a léčby karcinomu prsu Lékaři věnovali prsům pozornost již od starověku, zájem se soustředil zejména na laktaci a nemoci prsů. Američanka Marilyn Yalomová uvádí jako starověkou metodu léčení nemocí prsu například zábal z kalamínu, kravského mozku a vosích výkalů spolu se zaříkáváním bohů. /70, s.236 / Od té doby prošla diagnostika a léčba karcinomu prsu dlouhou cestu až k dnešním sofistikovaným diagnostickým a léčebným metodám, které umožňují stále se zvyšující procento přeživších žen. Tento pokrok byl umožněn zejména rozvojem užití rentgenového záření k diagnostice i léčbě karcinomů, rozvojem chirurgických metod spolu s rozvojem anestézie. V neposlední řadě od šedesátých let 20. století vývojem protinádorových léků a na konci 20. století zavedením hormonoterapie a nejnověji biologických metod léčení. Prameny se shodují v tom, že první zmínka o mamografii se datuje do roku 1913 /29, s. 77 / J. Horák uvádí, že od poloviny 60.let 20. století dochází k intenzivnímu s. hledání řešení technických nedostatků zobrazovacích metod. /29, 78 / Rozvoj ultrasonografie a dalších diagnostických metod umožnil další zlepšování diagnostiky karcinomu prsu. V současné době je celosvětově i v České republice snaha o využití mamografie zejména jako screeningové metody. 3 Nemoci prsní žlázy Mléčná žláza může být postižena různými vývojovými i funkčními odchylkami. Skupina nezhoubných změn a lézí prsu je značně široká, některé popisované nemoci jsou ve skutečnosti pouhou změnou struktury žlázy v jejím přirozeném procesu stárnutí. /58, s.29 / Některé diagnózy nemoci prsu, např. mastopatie či fibrocystická nemoc, jsou zavádějící a mohou být stresující pro pacientku a mohou vést ke zbytečným intervencím a omezením v životě pacientky, například zákazem užívání hormonální substituční terapie. V současnosti se od používání těchto stigmatizujících diagnóz upouští. Na základě histologických kriterií a epidemiologických studií jen asi 5 10 % nezhoubných lézí prsu (proliferativní mastopatie s atypiemi) představuje rizikový faktor možného vývoje karcinomu prsu. /58, s. 30 / 14

Diagnostikování nádorů ve stadiu karcinomu in situ a benigních lézí se zvýšeným rizikem rozvoje invazivního nádoru v prsu, jsou jedním z hlavních cílů screeningového programu karcinomu prsu. V případě takto časných diagnóz je prognóza přežití velmi optimistická a případná onkologická léčba není tak zatěžující, jako při nálezu invazivního karcinomu. 4 Invazivní karcinom prsu Z. Adam aj. Vorlíček ve své učebnici Speciální onkologie uvádí tuto definici karcinomu prsu: Termínem karcinom prsu jsou označovány různé histologické formy maligních nádorů vznikajících z epiteliálních buněk mléčné žlázy. Jednotlivé typy se liší klinickým a radiologickým nálezem, biologickými vlastnostmi a aktivitou. Společné mají to, že infiltrují maligními buňkami prsní žlázu, mají schopnost invaze do okolních struktur a tvorby vzdálených metastáz. Růst nádoru je velmi často závislý na hormonální stimulaci. Karcinomy prsu jsou středně chemosenzitivní a radiosenzitivní, takže tyto postupy jsou spolu s hormonoterapií používány jak v rámci adjuvantní i neoadjuvantní léčby operabilních stadií nemoci, tak v rámci paliativní léčby inoperabilních či metastatických nálezů. /3, s. 191 / Mezi klinické příznaky karcinomu prsu patří: změna velikosti a tvaru prsu, retrakce bradavky a kůže, rezistence v prsu, asymetrie bradavek, ulcerace a ekzém bradavky, výtok z bradavky, zejména s příměsí krve, pomerančová kůže, erytém kůže. /3, s. 192 / 5 Epidemiologie karcinomu prsu Karcinom prsu je systémové onemocnění, příčiny jeho vzniku jsou multifaktoriální, ve většině případů je výskyt nádorů sporadický. 5 10 % nádorů vzniká na podkladě hereditárním, žena zdědí od jednoho z rodičů zárodečnou mutaci. Mutace genů BRCA 1 a BRCA 2 jsou zodpovědné za většinu geneticky podmíněných karcinomů, pokud je u ženy prokázána tato mutace, je riziko onemocnění karcinomem prsu až 85% (zvyšuje se i riziko dalších zhoubných onemocnění). /1, s.55 / Pro tuto skupinu žen jsou v České republice stanoveny guidelines, zahrnující nejen prevenci nádorů prsu, ale i dalších orgánů. Rizikové faktory vzniku nádoru prsu jsou genetické, hormonální, dietní a vlivy zevního prostředí. /3, s. 192 / 15

Faktory s vyšším rizikem vzniku karcinomu prsu: věk nad 50 let, geografická oblast, karcinom prsu v osobní nebo rodinné anamnéze. /1 s. 42, 65/ Faktory se středním rizikem vzniku karcinomu prsu: první menstruace před 11 rokem věku, menopauza po 54. roce věku, první dokončená gravidita po 30. roce věku, vyšší socioekonomická a sociální vrstva, obezita v postmenopauze, ozáření hrudníku ionizujícím zářením. /1 s. 42, 65/ Nedávno provedená analýza onkologických registrů 16 evropských zemí přinesla o epidemiologii karcinomu prsu následující fakta: incidence onemocnění stabilně roste, trend ve vývoji mortality se v posledním desetiletí stabilizoval nebo dokonce klesá. /60/ V České republice je karcinom prsu nejčastějším zhoubným onemocněním u žen. Ročně je nádor diagnostikován více než 5000 žen a zemře asi 1900 žen (v roce 2004 byla incidence 5628 a zemřelo 1998 žen podle ÚZIS). Graf č. 1: Incidence a mortalita na nádory prsu v České republice. http://www.svod.cz. 5. 4. 2008 /15/ Graf č. 1 ukazuje vývoj incidence a mortality na nádory prsu od roku 1977, kdy se začala shromažďovat data v Národním onkologickém registru, počet diagnostikovaných onemocnění je přepočten na počet onemocnění na 100000 žen. Stoupající tendence křivky incidence a stagnující křivka mortality potvrzují závěry z výše zmíněné analýzy. Ve srovnání se světem je Česká republika na 31 místě v incidenci karcinomu prsu. (graf č. 2) 16

Graf č. 2: Srovnání incidence v České republice s ostatními zeměmi světa. http://www.svod.cz. 5. 4. 2008 /15/ Graf č. 3 ukazuje rozložení jednotlivých stadií karcinomu prsu. Cílem screeningového programu je diagnostikování nádorů v časných stadií (karcinomy in situ - ptis a invazivní nádory do 10 mm pt1), v roce 2005 bylo poprvé v historii diagnostikováno více nádorů ve stadiu I než ve vyšších stadiích. V době neexistence organizovaného screeningu (do roku 2001) byl podíl časných stadií asi 40%, u nádorů zjištěných ve screeningu je to 70%. /60/ Počet žen s pokročilým nádorem (stadium IV) je v podstatě neměnný, do této skupiny patří ženy, které z různých důvodů oddalují návštěvu lékaře a zahájení léčby. 17

Graf č. 3: Rozložení klinických stadií nádorů prsu v České republice. http://www.svod.cz. 5. 4. 2008 /15/ 6 Diagnostika zhoubných nádorů prsu Mammární diagnostika je komplex metod sloužících k detekci karcinomu prsu. Mezi zobrazovací metody patří mamografie, ultrasonografie /USG/ spolu s dopplerovským vyšetřením cév, duktografie, magnetická rezonance, CT, PET a metody scintigrafické. Rentgenová mamografie je po klinickém vyšetření prsu nejstarší, nejrozšířenější a klinicky nejvyužívanější vyšetřovací modalitou prsů. /16/ Ultrasonografie prsu je hlavní metodou vyšetřování u žen mladších 40ti let, kdy je žláza denzní a mamograf nepřináší dostatečné množství informací ke stanovení diagnózy, dále u žen těhotných a kojících. U žen nad 40 let je ultrasonografie metodou doplňkovou k mamografii. Další metody slouží k histologické verifikaci nalezených změn. Cílený odběr tkáně k histologickému vyšetření se provádí z několika důvodů a v současnosti je oficiálně zařazen do diagnostického standardu. /56, s. 141 / M. Skovajsová uvádí, že podle EUSOMA (EUropean SOciety of MAstology) by minimálně 70%, optimálně 90%, zhoubných lézí v prsní žláze mělo být ověřeno předoperační biopsií./56, s. 16 / Odběr tkáně k histologickému vyšetření se provádí z několika důvodů, u jasných patologických ložisek slouží histologická diagnóza a stanovení imunohistochemických parametrů nádoru k plánování léčby, k určení rozsahu operace, k určení pořadí 18

použitých léčebných modalit. Další důvody uvádí M. Skovajsová: snižuje se frekvence peroperačních biopsií prsu, snižuje se počet zbytečných operací pro nálezy, které nezvyšují riziko vzniku karcinomu prsu. /56, s. 141 / K dalším úkolům mammární diagnostiky patří lokalizace nehmatných lézí v prsu pomocí suspenze Carbo adsorbens či zavedením lokalizačního drátku do ložiska. Značení dovoluje provést prs zachovávající operaci, protože chirurgovi vymezuje operační pole. Vedoucí metodou ve vyhledávání karcinomu prsu je mamografie, na ní jsou založeny screeningové programy sloužící k vyhledávání časných stadií karcinomu prsu i vyšetřování žen s klinickými obtížemi. 7 Jednotka integrované mammární diagnostiky (JIMD) Práce centra, ve kterém pracuji, je postavena na systému jednodenní diagnostiky a úzká spojitost Mamma centra s onkochirurgickým oddělením, tedy diagnostiky a terapie, umožňuje poskytovat péči ženám s karcinomem prsu na malém prostoru jedním týmem, z jedné ruky což je základní myšlenka Jednotky integrované mammární diagnostiky (JIMD). M. Skovajsová uvádí: Dostupnost, efektivnost, ekonomická průchodnost a návaznost komplexní péče o nemocné nebo ohrožené zhoubným nádorem jsou principy, které by měly být v systému zdravotních služeb uplatňovány. /55/ Koncepce Jednotky integrované mammární diagnostiky jako součásti diagnostických a terapeutických služeb se těmito principy řídí. Současná mammární diagnostika je založena na užívání dostupných metod radiologem s. specializovaným na mamodiagnostiku. /56, 14 / Provádění a hodnocení samotné mamografie bez propojení s ostatními základními diagnostickými metodami (ultrasonografie prsu, palpační vyšetření, anamnestický rozhovor, bioptické metody) v jednom týmu a na jednom místě není dostatečné. Studie uvádí, že 8% diagnostikovaných karcinomů je mamograficky němých /22/ a jsou diagnostikovány jinými metodami. Integrace metod do rukou jednoho odborníka umožňuje snížit falešnou negativitu mamografie a kombinací všech metod lze spolehlivě odhalit drtivou většinu nádorů. /54/ Jedním z hlavních cílů fungování JIMD je diagnostikovat minimální karcinomy, proto porovnání starší dokumentace s aktuálními snímky je důležité k posouzení dynamiky nálezu a může významně přispět k diagnóze minimálního nádoru. Dalším cílem práce JIMD je 19

tedy spokojená, informovaná klientka, která na vyšetření ve stanoveném intervalu opět přijde. /48/ V následující kapitole se budu blíže věnovat fungování mamodiagnostického centra, v němž pracuji a kde myšlenka Jednotky integrované mammární diagnostiky vznikla. 7.1 Mamma centrum Mamma centrum v Praze Krči vzniklo na podzim 1994, já sama zde pracuji od roku 1999. Jsme největší centrum, které se specializuje na diagnostiku nádorů prsu, v České republice. Ročně vyšetříme přes 30 000 žen a diagnostikujeme asi 450 karcinomů prsu. Práce našeho centra je postaveno na jednodenní diagnostice, což znamená, že se žena v den vyšetření, po provedení všech dostupných vyšetření dozvídá výsledek. Mamografické snímky se hodnotí systémem dvojího čtení, porovnáním s případnými předchozími snímky. Potřebná doplňující vyšetření (ultrasonografie, speciální mamografické projekce) jsou doplněny v den provedené mamografie. Při negativním výsledku žena odchází domů s doporučením, kdy je vhodné přijít na další kontrolu. Každá žena je dotázána na svoji rodinnou i osobní anamnézu v souvislosti s prsy. Dle přítomnosti či nepřítomnosti určitých faktorů (pozitivní RA, užívání HRT, předchozí operace na prsu atd.) a typu žlázy je informována o vhodném intervalu dalších kontrol. (V rámci fungování screeningového programu je stanovena podmínka, aby negativní výsledek vyšetření byl znám ženě do 3 dnů. Při podezřelém nálezu je stanovena hranice 15 dnů pro určení dalšího postupu.) Při nálezu podezřelého ložiska je v našem centru žena informována o podezření a možnostech dalšího postupu. Nejčastější postup k ozřejmění povahy nálezu je odběr tkáně na histologické vyšetření. Histologický výsledek s návrhem dalšího postupu se žena dozvídá asi za 7 až 10 dní po provedené biopsii. Při pozitivním histologickém výsledku, nebo s negativním výsledkem vyžadujícím exstirpaci (prekancerózy), je žena odeslána na onkochirurgické oddělení. Od první návštěvy u nás, od nálezu suspektního či maligního ložiska, je žena přiměřeně informována o tom, co se děje, co by se mělo dít dál a co může nález znamenat. Při každém dalším výkonu jsou opakovaně podávány potřebné informace, 20

protože lékaři jsou si vědomi, že v tomto stresovém období, nemusí být všechny informace zachyceny. /48/ Od roku 2006 používáme při odběru tkáně na histologické vyšetření mimo ústního poučení i písemný informovaný souhlas. Se ženami se pravidelně setkáváme po stanovení diagnózy i po skončení onkologické léčby. Radiolog hraje důležitou roli v rámci terciální prevence karcinomu prsu, to je včasné odhalení recidivy nebo metastázy nádoru. Ženy po proběhlé léčbě karcinomu prsu tvoří zvláštní skupinu vyšetřovaných, mamodiagnostik potřebuje k péči o ně i znalosti o onkologické léčbě jednotlivých pacientek. /56, s. 200 / K práci mamodiagnostika podle M. Skovajsové patří i psychologické minimum a znalosti o sdělování onkologické diagnózy /56, s. 10 /, což úzce souvisí s nutností získat informovaný souhlas k potřebným zákrokům. 8 Terapie karcinomu prsu Prognóza onemocnění a léčebná strategie závisí na rozsahu onemocnění (dle TNM klasifikace) na prognostických faktorech (biologických a imunohistochemických vlastnostech nádoru) a stavu pacientky. /3, s.195 / Tailoring léčby, stanovení individuálního léčebného plánu, je proveden týmem odborníků na základě uvedených údajů a léčba je skoro vždy multimodální. V různé míře se v léčbě kombinují tyto modality: operace, radioterapie, chemoterapie, hormonoterapie a biologická léčba. /3, s. 197 / Blíže se chci zmínit o chirurgické části léčby, protože je u laické veřejnosti spojena s velmi nepříjemnou událostí pro ženu, s ablací prsu. Mastektomie byla po dlouhou dobu jedinou operační technikou, která se používala při podezření na nádor prsu. Od radikálního a mutilujícího výkonu (odstranění prsní žlázy i s kůží, velkým prsním svalem a obsahu spádové axily) bylo v 70. letech minulého století upuštěno a standardní výkonem se stala tzv. modifikovaná radikální mastektomie, jedná se o snesení prsu a odstranění části lymfatických axilárních struktur. /59/ V posledním desetiletí se situace mění a stále více žen podstupuje prs šetřící výkon. Důvodem jsou studie, které prokázaly stejnou délku přežití žen s radikální mastektomií i žen s konzervativními prs zachovávajícími výkony s následnou radioterapií. /4, 59/ Přes tuto dobrou zprávu pro ženy, zůstává několik situací, kdy je prs zachovávající operace kontraindikována: je to tumor infiltrující kůži a podkoží či pektorální sval, inflamatorní 21

karcinom, multicentrický karcinom, difuzní mikrokalcifikace suspektní z malignity, nepřijatelný kosmetický efekt, nemožnost následné pooperační radioterapie, předchozí radioterapie prsu, nemožnost provést výkon s negativními okraji resekátu, mezi relativní kontraindikace patří: sklerodermie, lupus erytomatodes, těhotenství. /33/ Existuje i skupina žen, které se rozhodnou podstoupit ablaci prsu na vlastní přání, i když z medicínského hlediska je prs zachovávající výkon dostačující. Provedení histologického vyšetření podezřelého ložiska před zahájením léčby umožnilo opuštění praxe, kdy žena usínala na operačním sále s obavami zda po probuzení bude mít prs nebo ne, nyní je rozvaha o nutném rozsahu operace provedena právě na podkladě výsledků předoperační histologie. Minulá praxe není v současnosti možná ani z důvodu nutnosti získání informovaného souhlasu před operací. 9 Možnosti prevence karcinomu prsu Přestože je karcinom prsu uváděn mezi preventabilními nádory, primární prevence neexistuje. Zabránit rozvoji karcinomu neumíme, můžeme se v rámci všeobecné protinádorové prevence zaměřit na zásady zdravého životního stylu. Sekundární prevence má za cíl pomocí včasné diagnostiky a terapie minimálních či preinvazivních stadií snížit úmrtnost na karcinom prsu. Včasná diagnostika znamená detekci nádorového ložiska pomocí zobrazovacích metod v době, kdy je ložisko klinicky němé. Bez dostupné efektivní terapie časného karcinomu nemá včasná diagnóza smysl, pro karcinom prsu je taková léčba dostupná. J. Abrahámová i K. Dvořák uvádí přehled podmínek, které musí splnit vyšetřovací metoda, aby mohla být využívána jako screeningová. Metoda musí být: jednoduchá a vhodná pro vyšetření velké populace bezpečná s žádným nebo zanedbatelným rizikem pro vyšetřované osoby přesná a spolehlivá přijatelná pro vyšetřované finančně dostupná vysoce specifická, senzitivní a s pozitivní prediktivní hodnotou /1 s. 66, 16/ Mamografie tyto požadavky splňuje i přes kritické názory uvedené níže. 22

Užitek včasné diagnostiky spočívá v možnosti úplného vyléčení, možnosti konzervativní chirurgické léčby, menší počet onemocnění rozšířených mimo prs a snížení úmrtnosti na karcinom prsu. /1, s. 17 / J. Abrahámová uvádí: Statistiky zabývající se přežitím žen trpících rakovinou prsu v různých klinických stadií uvádějí, že desetileté přežití se dosahuje až v 90 % případů u žen s nádory bez postižení axilárních uzlin a u nádorů menších než 1 cm v průměru. /2/ 10 Metody prevence karcinomu prsu 10.1 Samovyšetřování prsů, klinické vyšetření prsní žlázy /palpační vyšetření/ Palpační vyšetřování prsů nesplňuje základní cíl prevence a to je snížení úmrtnosti. Studie provedená v Shanghai s 266 064 ženami nezjistila vliv pravidelného samovyšetření na redukci úmrtnosti na karcinom prsu. /62/ Na druhé straně, karcinomy nalezené při samovyšetření jsou menší a v časnějším stadiu než karcinomy zjištěné při neexistenci jakkéhokoliv screeningu. /62/ V době moderních diagnostických metod je tedy hlavním úkolem samovyšetřování odhalení intervalových karcinomů, to je rychle rostoucích nádorů, která vyrostou mezi 2 vyšetřeními v Mamma centru. /50/ Podle mého názoru patří pravidelné samovyšetření ke zdravému životnímu stylu, proto by ženy měly být informovány o samovyšetření prsu, Palpační vyšetření se využívalo jako metoda prevence před zavedením mamografie. Žádná studie přímo nezkoumala efekt palpačního vyšetření na snížení úmrtnosti. Kanadské studie srovnávaly 2 skupiny žen, jedna absolvovala každoroční mamografii, druhá skupina podstupovala kromě mamografie i klinické vyšetření a byla vyškolena v provádění samovyšetření. Úmrtnost na karcinom prsu byla v obou skupinách obdobná. /43, 44/ Provádění pravidelného palpační vyšetření bez zobrazovacích metod nezvyšuje redukci úmrtnosti na karcinom prsu, přesto zůstává součástí lékařské praxe, praktických lékařů, gynekologů, chirurgů, onkologů i mamodiagnostiků. 23

10.2 Mamografie V posledních letech je screeningový program karcinomu prsu synonymem pro mamografický screening. Rozsáhlé studie opakovaně potvrdily vliv pravidelného mamografického vyšetření bezpříznakových žen na snížení úmrtnosti na karcinom prsu. Meta-analýza 6ti randomizovaných studií ukázala 22 % redukci úmrtnosti /23/, různé studie prokazují redukci úmrtnosti od 20 do 35 % u žen od 50 do 69 ti let věku. /18, 22/ EUSOMA (European society of mastology) doporučuje screening žen nad 50 let věku jako součást veřejného zdravotnictví s plnou kontrolou a monitorací kvality. /23/ U žen pod 50 let byl vliv screeningu udáván jako nejistý. U žen mezi 40 50 rokem věku je menší incidence nádoru, densní žláza způsobuje menší senzitivitu mamografie, nádory patří mezi rychle rostoucí. /1 s. 83, 18/ Meta-analýzy starších studií prokázaly redukci úmrtnosti u žen mezi 40 49 ti roky věku 14 24 %, proto je screening doporučován už u žen od 40ti let věku v jedno až dvouročních intervalech. /1, s. 84 / V roce 2000 a 2001 publikovali dánští lékaři PC. Goetzsche a O. Olsen kritické články /21, 45/, kde prokazovali, že mamografický screening je neospravedlnitelný, protože nemá vliv na mortalitu karcinomu prsu. Zpochybňovali validitu 7 předchozích randomizovaných studií, také jsou přesvědčeni, že screening vede k více agresivní léčbě, zvyšuje počet mastektomií o 20 % a počet mastektomií a tumorektomií o 30 % /21/ V souvislosti s tím se začala objevovat nová zpracování a revize původních studií, které odmítly názory PC. Gotzsche a O. Olsena a prokázaly jejich spekulativnost. Data získaná z diskutovaných studií byla podrobena analýze NCI (National Cancer Institute) a ACS (American College of Radiology). Odpovědí těchto organizací je doporučení mamografického screeningu ženám od 40ti let věku v 1 2letých intervalech. /1, s. 87 / 10.3 Nevýhody mamografického screeningu Každý screening je spojen s nežádoucími efekty, cílem screeningových programů je minimalizovat tyto efekty a maximalizovat užitek /23/ W. Perry v úvodu Evropských guidelines pro zajištění kvality v mamografickém screeningu /19/ i EUSOMA /23/ se shodují, že potencionální nebezpečí související s mamografií, je důvodem pro nejsilnější možný důraz na zajištění kontroly kvality. Mezi rizika spojená se samotným screeningovým vyšetřením patří: 24

úzkost, bolest a diskomfort spojený s prováděním mamogramu a čekáním na výsledek vyšetření riziko karcinomu vzniklého radiační zátěží z mamografie falešně pozitivní výsledek a s ním spojená úzkost /1 s. 84, 18, 23/ Zmíněná rizika byla zohledněna při sestavování akreditačních podmínek pro prováděné mamografického screeningu v České republice. Vyšetřování žen v centrech s velkou erudicí personálu a s velkým počtem provedených vyšetření snižuje počet falešně negativních i falešně pozitivních výsledků vyšetření. Krátké objednací doby ve screeningovém programu a jednodenní diagnostika snižují úzkost spojenou s čekáním na výsledek vyšetření. Komprese prsu má velký vliv na kvalitu obrazu a vytváří kvalitu snímku, která je nutná k správné interpretaci nálezu. /12, s. 53 / K riziku karcinomu vzniklého radiační zátěží z mamografie J. Daneš uvádí: u žádné ženy s karcinomem prsu nebylo dosud prokázáno, že by mamografické vyšetření zapříčinilo vznik jejího nádoru. Na rozdíl od vědecky dokázaných pozitivních účinků mamografického screeningu je riziko škod na zdraví pouze hypotetické. /12 s. 174 / Mezi další rizika screeningového programu jsou citovány: overdiagnosis (detekce pomalu rostoucích karcinomů) a overtreatment ( zbytečná léčba ) /1 s. 69, 23/. Obvykle jsou však screeningové karcinomy menší a s lepší prognózou z hlediska histologického typu nádoru než nádory diagnostikované mimo screening. /18/ Kritici však argumentují, že maligní potenciál těchto karcinomů in situ není přesně znám a ženy podstupují zbytečnou léčbu. /22, 43, 45/ 10.4 Ultrasonografie prsní žlázy Ultrasonografie je považována za screeningový nástroj u žen s vysokým rizikem onemocněním karcinomem prsu, protože u mladých žen je mamografie méně senzitivní a mléčná žláza je více denzní. /18, 36/ 25

11 Screeningový program karcinomu prsu v ČR Následující popis situace vychází ze zkušeností s fungováním oddělení specializujícího se na diagnostiku karcinomu prsu, které vzniklo na podzim roku 1994, já zde pracuji od ledna 1999. V České republice dlouhá léta fungovala síť mammárních poraden, kde byly ženy dispenzarizovány a lékaři odesílali ženy po palpačním vyšetření na zobrazovací vyšetření podle svého uvážení. Radiodiagnostici byli pouhými dodavateli informací pro kliniky. Žena se výsledek mamografie dozvídala v poradně, s různě dlouhým časovým zpožděním, řádově dny i týdny. Byla odtud odesílána i na doplňující vyšetření a zde se opět dozvídala výsledek se zpožděním. M. Skovajsová konstatuje: Nehmatná příznivá stadia však nemohou být již ze své podstaty diagnostikována v mammárních poradnách pohmatem a jen málokdy mohou být zachycena při nekoncepčním využívání zobrazovacích metod. /56/, také nelze očekávat, že zdravá žena bez příznaků nádoru prsu bude pravidelně absolvovat několikatýdenní anabázi popsanou výše. Začátkem 90. let 20. století se v ČR rozběhl tzv. divoký screening. Jeho hlavním důvodem byl boom v užívání hormonální substituční terapie (HRT) žen v přechodovém věku. Na vyšetření začaly přicházet i bezpříznakové ženy, které gynekologové odesílali přímo do mamodiagnostických center bez mezistupně mammární poradny. Začala nová spolupráce mezi kliniky a radiodiagnostiky a začala se tvořit nová lékařská specializace mamodiagnostik. Péče o prsy se začala přesouvat na radiodiagnostická pracoviště specializovaná na vyšetření prsů. Úzká spolupráce s dalšími odborníky (chirurgy, onkology, gynekology) dovoluje těmto pracovištím poskytovat komplexní péči ženám zdravým, dispenzarizovaným i nemocným. Změny vyvrcholily v roce 2002 ustavením screeningového programu karcinomu prsu České republiky a svěřením toho programu do rukou radiodiagnostických pracovišť fungujících na principu JIMD. Komise pro screening nádorů prsu MZ ČR a Komise odborníků pro mammární diagnostiku Radiologické společnosti ČLS JEP a Sdružení nestátních ambulantních radiologů na základě diskuse stanovili společně pravidla pro vstup a účast radiodiagnostických pracovišť do screeningového programu a získání Osvědčení o způsobilosti k provádění mamografického screeningu. Pravidla jsou v souladu s doporučeními Evropské unie o screeningovém programu a zajištění kontroly kvality jeho fungování. 26

V červenci 2002 vešla v platnost vyhláška č. 372/2002 Sb., která stanovuje rozsah a časové rozmezí preventivních prohlídek. Každá žena ve věku 45 až 69 let, která nemá příznaky karcinomu prsu, má jedenkrát za 2 roky nárok na screeningovou mamografii hrazenou ze zdravotního pojištění. Na toto vyšetření jí musí odeslat lékař gynekolog nebo praktický lékař, do centra akreditovaného k provádění mamografického screeningu. 11.1 Nástroje kontroly kvality screeningového programu Nástrojem zjišťování kvality a úspěšnosti screeningového programu karcinomu prsu jsou akreditace, reakreditace a datový audit. Stanovení cíle, kterého chceme dosáhnout, kriterií a indikátorů úspěšnosti je základem pro zlepšování kvality péče. Základním cílem screeningového programu je snížení úmrtnosti na karcinom prsu. Kriteria, podle kterých program hodnotí klientky, se týkají vstřícnosti programu vůči nim: dostupnost vyšetření, délka objednací doby, délka čekací doby na oddělení, délka doby čekání na výsledek. 11.1.1 Akreditace a reakreditace K získání Osvědčení o způsobilosti k provádění programu mamografického screeningu pro radiodiagnostická oddělení je nutné splnit několik podmínek, které jsou nepodkročitelné. Žádosti o akreditaci vyhodnocuje Komise pro screening nádoru prsu při Ministerstvu zdravotnictví a doporučí pracoviště ministru zdravotnictví k udělení Osvědčení. Jeho získání je signálem pro pojišťovny k uzavření smlouvy na kód screeningové mamografie. Podmínky pro získání Osvědčení lze rozdělit do několika okruhů, které mají zajistit: snadnou dostupnost vyšetření pro ženu, integraci vyšetřovacích metod na jednom pracovišti, včasný výsledek vyšetření (negativní do 3 dnů, při podezřelém nálezu do 15 dnů) péči erudovanými zdravotnickými pracovníky na všech úrovních pomocí přístrojů, které odpovídají vyhlášce o zdravotnických prostředcích i zákonu č. 18/1997 Sb. ( podmínky nakládání se zdroji ionizující záření, tzv.atomový zákon) 27

dostatečný počet provedených vyšetření, protože erudice mamodiagnostiků se odvíjí od počtu vyhodnocených vyšetření v neposlední řadě návaznost péče o zdravé i nemocné ženy /46/ Reakreditace probíhají ve dvouletých intervalech, kontroly pracoviště se konají přímo na místě, 3 skupinami odborníků. Komise kontrolují naplňování a dodržování podmínek vyplývajících z akreditace. Komise pro screening nádorů prsu MZ ČR po prostudování kontrolních zpráv stanoví další postup pro odstranění zjištěných závad. 11.1.2 Datový audit Zajišťování kvality znamená proces monitorování /20/, je to cyklický proces vyhodnocování vstupů, procesů i výstupů péče, na jejichž základě plánujeme další činnosti. V Brně byl pro tento účel ve spolupráci Institutu pro biostatiku a analýzu Masarykovy univerzity /IBA MUNI/ a Masarykova onkologického ústavu vytvořen speciální program MaSc (Mamografický screening). Vedení datového auditu je podmínkou účasti radiodiagnostického pracoviště ve screeningovém programu. D. Klimeš (jeden z tvůrců programu MaSc) nechápe sběr a analýza dat pouze jako nadstavbu kvalitně poskytované péče, ale jako prostředek přímé zpětné vazby umožňující objektivní hodnocení efektivity programu a jeho přizpůsobování reálné situaci v cílové populaci /35/, proto mají pracoviště za povinnost odevzdávat data v určené podobě. Výsledky datového auditu musí pracoviště odevzdat nejméně jedenkrát za rok. Shromažďovaná data se týkají vstupů do programu, diagnostických procesů i výstupů z programu. Zkráceně návštěvnost programu, kvalita mammodiagnostiky na jednotlivých pracovištích a diagnostikované karcinomy. Z těchto údajů jsou vypočítávány ukazatele efektivity programu jako podklady pro hodnocení programu na jednotlivých pracovišť, na regionální i celostátní úrovni. /46/ 28

12 Fenomén alternativní medicína Používání alternativních, respektive nekonvenčních léčebných metod je fenoménem vyskytujícím se ve všech oborech medicíny. Prevalence používání alternativní medicíny je v rozvinutých zemích 25 až 50 %. /17/. S určitým zjednodušením můžeme alternativní medicínu (AM) definovat jako soubor diagnostických a terapeutických postupů, které jsou založeny na iracionálních principech a/nebo které nerespektují objektivitu a vědecky zdůvodněné zásady v diagnostice a terapii. /37, s. 13 / Terminologie v oblasti alternativní medicíny není jednoznačná, obvyklé názvy jsou: alternativní, nekonvenční, doplňková, v angličtině zkratka CAM complementary and alternative medicine. Termín alternativní medicína je nejběžnější, proto ho budu používat i já, jako protipól vědecké medicíně. Hlavním dělícím znakem mezi školskou a nekonvenční medicínou je skutečnost přírodovědecky akceptovatelného teoretického vysvětlení mechanismu účinku a jeho spolehlivé experimentální ověření. V současné době převažuje konsensus, že je účelné rozlišovat mezi vědeckou medicínou (založenou na důkazech) a nekonvenční medicínou, opírající se o tradici. /39, s. 15 / J. Heřt píše závěrem kapitoly o příčinách existence a rozmachu alternativní medicíny: obtížný lékařský výzkum, přirozená lidská tendence k iracionálnímu myšlení, existence nevyléčitelných chorob a vstřícná nabídka vyléčení vysvětlují existenci alternativní medicíny jako fenoménu trvale provázejícího vědeckou medicínu od doby jejího vzniku, negativní stránky technické civilizace, jistá dehumanizace medicíny a zklamání z nesplněných nadějí, které neodůvodněně vkládají do medicíny pacienti jsou příčiny rozmachu AM. /37, s. 18 / Tyto důvody se vyskytují i u dalších autorů zabývajících se fenoménem alternativní medicíny /39, 52, 67/ J. Hořejší přidává názor, že léčitelé dovedou nabídnout právě to, nač v medicíně nezbývá čas, umějí se podívat do očí a naslouchat, poradit a zmírnit nejistotu a strach a také člověk má od přírody sklon hledat, kde cosi základního chybí a kde se od něj vyžaduje příliš mnoho, nadpřirozené síly, které nabízejí jednoduché řešení a zbavují odpovědnosti. /30/ Základní rozdíly mezi vědeckou a alternativní medicínou jsou uvedeny v tabulce č.1. 29

Medicína vědecká alternativní 1. Respektování přírodních zákonů Dosud nepoznané nebo iracionální síly 2. Logika Rozpor s logikou 3. Jednotný systém Nehomogenní soubor nejrůznějších metod 4. Srozumitelnost Tajuplnost, mystika, magie 5. Přesná terminologie Vágní, nepřesné termíny 6. Objektivita, experiment Subjektivita, spekulace 7. Reprodukovatelnost Jedinečnost 8. Přesná diagnostika Nemožnost diagnózy 9. Kauzální nebo symptomatická léčba Celkovostní léčba 10. Specifická léčba Panacea 11. Přesná dokumentace a evidence Chybění záznamů 12. Kontinuální vývoj Dogmata nebo originalita 13. Erudovaní lékaři Laici, často jen technické vzdělání 14. Kolektivní spolupráce Individuální přístup 15. Pravdivost a serióznost Demagogie, reklama, podvody, lži Tab. č. 1: Základní rozdíly mezi alternativní a vědeckou medicínou. Převzato z knih: Alternativní medicína. Možnosti a rizika (J. Heřt ed.). /37 s. 16 / Zahraniční i české zdroje /39, 53, 67/ uvádí shodné důvody, proč pacienti odmítají vědeckou medicínu. J. A. Astin shrnuje tyto důvody do 3 hlavních skupin: vědecká medicína neumí potíže vyřešit nebo jen za cenu velkých rizik a nepříjemných průvodních jevů. udržení si kontroly nad podmínkami léčby a zaujmutí aktivního postoje. důvody vycházející z hodnotové orientace a životního stylu pacienta. /5/ 12.1 Právní úprava léčitelství České právo výslovně neupravuje podmínky poskytování péče léčiteli, jsou prakticky právně nepostižitelní. Ignorovat alternativní medicínu nelze, její zákaz by nebyl efektivní, 30