Příloha č. 3 ke sdělení sp. zn. sukls124415/2010 a sukls124410/2010 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU MOEX 7,5 MOEX 15 potahované tablety SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ 1 potahovaná tableta obsahuje: moexiprili hydrochloridum 7,5 mg (MOEX 7,5) nebo 15 mg (MOEX 15) Potahované tablety obsahují monohydrát laktosy. Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1. 3. LÉKOVÁ FORMA Potahovaná tableta Popis přípravku: MOEX 7,5: růžové, kulaté, bikonvexní potahované tablety, na jedné straně vyraženo 707, na druhé straně rýha a vyraženo SP/7,5 MOEX 15: tmavě růžové, kulaté, bikonvexní potahované tablety, na jedné straně vyraženo 715, na druhé straně rýha a vyraženo SP/15 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1. Terapeutické indikace Léčba hypertenze (v monoterapii či v kombinaci s jinými antihypertenzivy) u dospělých pacientů. 4.2. Dávkování a způsob podání Zahájení terapie U pacientů s nekomplikovanou esenciální hypertenzí neléčených diuretiky je doporučována počáteční dávka 7,5 mg jednou denně. Dávka má být upravena dle reakce tlaku krve pacienta na léčbu. Obvyklá udržovací dávka je 7,5-15 mg moexipril hydrochloridu denně (aplikuje se v jedné denní dávce). U některých pacientů může být vhodné zvýšení dávky na 30 mg denně. Byly použity i dávky nad 30 mg, ale nebyl prokázán jejich vyšší účinek. V případě, že monoterapie MOEXem nevykazuje dostatečný účinek, je možno kombinovat jej s diuretiky. Podání 12,5 mg hydrochlorothiazidu vykázalo aditivní účinek. Po přidání diuretik může být dávka MOEXu i snížena. Pacienti léčeni diuretiky U hypertenzních pacientů léčených diuretiky se může příležitostně po podání první dávky MOEXu projevit symptomatická hypotenze. Léčba diuretiky má být proto, pokud možno, vysazena dva či tři dny před zahájením terapie MOEXem. Dávka MOEXu má být přizpůsobena dle dosaženého poklesu krevního tlaku. V případě, že pokles krevního tlaku po monoterapii MOEXem není dostatečný, je možno přidat léčbu diuretiky, jak již bylo uvedeno výše. Pokud není možné přerušit terapii diuretiky, musí být léčba MOEXem zahájena dávkou 3,75 mg za lékařské kontroly po dobu několika hodin (viz bod 4.4). Podávání draslíkových doplňků, substituční terapie draselnými solemi či léčba kalium šetřícími diuretiky současně s podáváním MOEXu mohou vést ke zvýšení sérové hladiny draslíku (viz bod 4.4). Pacienti se středně závažnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu >40 ml/min), starší pacienti a pacienti s jaterní cirhózou: 1/13
Na základě dostupných studií s MOEXem obvykle není nutná žádná úprava dávkování. Ošetřující lékař může však rozhodnout o individuálním snížení počáteční dávky např. na 3,75 mg moexipril hydrochloridu. Pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu <40 ml/min): U pacientů s clearance kreatininu 40 ml/min/1,73 m 2 se počáteční dávka 3,75 mg musí podávat opatrně. Dávka může být titrována až na maximální denní dávku 15 mg. 4.3. Kontraindikace MOEX nesmí být podáván pacientům: - s hypersenzitivitou na léčivou látku moexipril nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku; - s angioneurotickým edémem spojeným s předchozí léčbou ACE inhibitory v anamnéze; - s hereditárním/idiopatickým angioneurotickým edémem; - se stenózou renálních arterií (bilaterální či stenózou anatomicky či funkčně solitérní ledviny); - s nedávnou transplantací ledviny; - s hemodynamicky významnou aortální či mitrální stenózou; - s hypertrofickou kardiomyopatií; - s primárním aldosteronismem; - ve druhém a třetím trimestru těhotenství (viz body 4.4 a 4.6); Aby bylo zabráněno riziku vzniku život ohrožující anafylaktické reakce, nesmí být ACE inhibitory užívány: - během dialýzy či hemofiltrace za použití vysoce propustných polyakrylnitrilmethylallylsulfonátových membrán; - během LDL aferézy za použití dextran sulfátu; - během desenzibilizace proti hmyzím jedům (např. včelí či vosí bodnutí). Vzhledem k nedostatečným terapeutickým zkušenostem nesmí být MOEX používán u: - dialyzovaných pacientů; - pacientů s primárním jaterním onemocněním či poruchou jaterních funkcí; - pacientů s neléčeným dekompenzovaným srdečním selháním; - dětí. 4.4. Zvláštní upozornění a opatření pro použití Moexipril hydrochlorid musí být používán jen opatrně u pacientů: - s závažnou poruchou funkcí ledvin (clearance kreatininu <40 ml/min); - s klinicky relevantní proteinurií (proteinurie >1 g/d); - s klinicky významnou nerovnováhou sérových elektrolytů; - se sníženou imunitní odpovědí; - s kolagenózami/vaskulitidami (např. lupus erythematodes, sklerodermie); - současně užívajících systémová léčiva potlačující imunitní reakce (např. kortikosteroidy, cytostatika, antimetabolity) a alopurinol, prokainamid nebo lithium. Zejména na počátku léčby ACE inhibitory musí být monitorován tlak krve a příslušné laboratorní hodnoty u pacientů: - s poruchou funkcí ledvin (clearance kreatininu 40-60 ml/min); - s těžkou hypertenzí, renální hypertenzí; - se srdečním selháním; - s deplecí solí a/nebo objemu tekutin; - ve věku 65 let a starších. Hypotenze 2/13
MOEX může způsobit významný pokles tlaku krve, zvláště na počátku léčby s příznaky jako závratě, pocit slabosti a poruchy vidění. Vzácně se může;vyskytnout synkopa. Symptomatická hypotenze je vzácná u pacientů s nekomplikovanou hypertenzí a může se nejpravděpodobněji vyskytnout u pacientů s deplecí objemu tekutin a/nebo solí vznikajícím jako důsledek prolongované terapie diuretiky, dietetických omezení soli, dialýzy, průjmového onemocnění či zvracení. Depleci objemu tekutin a/nebo solí je třeba korigovat před zahájením terapie MOEXem. U pacientů se srdečním selháním s či bez přidružené renální nedostatečnosti mohou ACE inhibitory způsobit výraznou hypotenzi, která může být provázena oligurií anebo azotemií a zřídka také akutním selháním ledvin a smrtí. Tito pacienti musí být pečlivě sledováni na počátku léčby a dále vždy při zvýšení dávky MOEXu.. Pokud se vyskytne hypotenze, musí být pacient uložen do polohy vleže na zádech, a pokud je to nezbytné, měla by mu být zavedena i.v. infuze fyziologického roztoku. Léčba MOEXem může pokračovat po úpravě krevního tlaku a objemu cirkulujících tekutin. Pacienti léčení diuretiky U pacientů s hypertenzí, kteří jsou současně léčeni diuretiky, se může po zahájení léčby s moexipril hydrochloridem vyskytnout symptomatická hypotenze. Pokud je to možné, léčba diuretiky by měla být přerušena na 2-3 dny před zahájením léčby moexipril hydrochloridem pro snížení pravděpodobnosti hypotenze (viz také bod 4.2). Jestliže léčba diuretiky nemůže být přerušena, počáteční dávka by měla být 3,75 mg moexipril hydrochloridu a měla by být používána, a pacienti by měli být sledováni, až dokud tlak krve není stabilizován. Renální vaskulární hypertenze Renální funkce musí být kontrolovány před zahájením léčby ACE inhibitory. Existuje zvýšené riziko závažné hypotenze a renální nedostatečnosti, pokud pacienti s renální vaskulární hypertenzí jsou léčeni moexipril hydrochloridem. Snížení funkce ledvin se může vyskytnout spolu s mírnými změnami kreatininu v séru.v případě stenózy renálních arterií (bilaterální nebo stenózy anatomické nebo funkčně solitérní ledviny) jsou ACE inhibitory kontraindikovány (viz také bod 4.3). Snížená funkce ledvin Jako důsledek inhibice renin angiotenzin aldosteronového systému může u citlivých pacientů dojít ke zhoršení renálních funkcí. U pacientů s těžkým srdečním selháním, jejichž renální funkce může záviset na aktivitě renin angiotenzin aldosteronového systému, může být léčba ACE inhibitory včetně MOEXu spojena s oligurií anebo progresivní azotemií a (zřídka) s akutním selháním ledvin či smrtí. U hypertenzních pacientů se stenózou renální arterie jedné či obou ledvin se může vyskytnout zvýšení hladiny urey a sérového kreatininu. Zkušenosti s jinými ACE inhibitory ukazují, že tato zvýšení jsou většinou reverzibilní a vymizí po ukončení terapie ACE inhibitory a/nebo diuretiky. U takových pacientů je třeba v průběhu prvních týdnů terapie monitorovat renální funkce. U některých pacientů bez zjevného renálně cévního onemocnění bylo pozorováno zvýšení hladiny urey a sérového kreatininu v krvi. Toto zvýšení bylo většinou malé a přechodné a vyskytovalo se zejména při podávání MOEXu současně s diuretiky. Toto se častěji vyskytlo u pacientů s preexistující renální nedostatečností. V takovémto případě může být třeba snížit dávku MOEXu a/nebo přerušit léčbu diuretiky. Diagnóza a vyšetření hypertenzních pacientů musí vždy zahrnovat posouzení renálních funkcí. Doporučená dávka pro pacienty se středně zhoršenou renální funkcí (clearance kreatininu 40-60 ml/min nebo sérum kreatininu >1,2 mg/dl a <1,8 mg/dl): Podle dostupných výsledků pro moexipril hydrochlorid 3/13
není nutná žádná úprava dávky. Ale u pacientů s clearance kreatininu 40 ml/min by počáteční dávka 3,75 mg moexipril hydrochloridu měla být podávána s opatrností (viz také bod 4.2). Klinicky významná proteinurie Proteinurie se může vyskytnout zejména u pacientů se zhoršenou funkcí ledvin či při relativně vysoké dávce moexipril hydrochloridu. Angioedém U pacientů léčených ACE inhibitory, zvláště během prvního týdne léčby, byl popsán angioedém zahrnující, tváře, rty, mukózní membrány, jazyk, glottis (hlasivkovou štěrbinu) nebo hrtan a končetiny. Avšak ve vzácných případech se těžký angioedém může rozvinout po dlouhodobé léčbě ACE inhibitory. Léčba pak musí být okamžitě přerušena a nahrazena jiným druhem antihypertenziva. Pokud angioedém zasáhne jazyk, glottis nebo hrtan, může se vyskytnout až smrtelná obstrukce dýchacích cest. První pomoc musí zahrnovat intravenózní podání kortikosteroidů, antagonistů H 1 - a H 2 - receptorů. Pokud tato léčba není dostatečná, je třeba podat pomalu intravenózně adrenalin za současného monitoringu EKG. V případě vrozeného angioedému vznikajícího v důsledku nedostatku C1 inhibitoru spojovaného s léčbou ACE inhibitory se musí dodatečně podat C1 inhibitor. Dále je třeba zvážit intubaci a tracheotomii. (viz také bod 4.8) Intestinální angioedém U pacientů léčených ACE inhibitory byl popsán intestinální angioedém. Tito pacienti měli bolesti břicha (s nebo bez nauzey a zvracení); v některých případech nebyl zaznamenán žádný předchozí výskyt angioedému obličeje a hladiny C1-esterázy byly normální. Angioedém byl diagnostikován pomocí CT nebo UZ vyšetření břišní oblasti či v průběhu chirurgického zákroku. Symptomy vymizely po přerušení podávání ACE inhibitoru. Intestinální angioedém je třeba zařadit do diferenciální diagnózy pacientů, kteří užívají ACE inhibitory, a u nichž se objeví bolesti břicha. Hyperkalemie Během klinických studií se hyperkalemie (sérová hladina draslíku vyšší než 10% nad horní hranicí normálu) objevila u zhruba 2,6% hypertenzních pacientů léčených MOEXem. Léčba byla během klinických studií přerušena v důsledku zvýšené sérové hladiny draslíku v 0,1% případů (dva pacienti). Rizikové faktory pro vznik hyperkalemie zahrnují renální insuficienci a/nebo selhání srdce, diabetes mellitus a současné podávání MOEXu a kalium šetřících diuretik, draslíkových doplňků anebo substituční léčbu draslík obsahujícími solemi. Tato léčiva by měla být při terapii MOEXem užívána s opatrností, pokud vůbec. Starší pacienti Někteří starší pacienti mohou být citlivější na léčbu MOEXem než pacienti mladší. Proto je doporučeno zahájit léčbu nižší dávkou a posoudit renální funkce. Doporučené dávkování u starších pacientů (>65 let) - podle dostupných údajů o moexipril hydrochloridu není třeba žádná úprava dávkování. Chirurgie, anestezie U pacientů podstupujících chirurgický výkon nebo anestezii látkami, které mohou způsobit hypotenzi, blokuje MOEX vznik angiotenzinu II, což se může vyskytnout také sekundárně jako kompenzace uvolňování reninu. Hypotenze, která vyplývá z tohoto mechanismu, může být korigována zvýšením objemu cirkulující tekutiny (viz také bod 4.8). Neutropenie, agranulocytóza 4/13
Agranulocytóza a snížení funkce kostní dřeně, jež byla popsána po užívání jiných ACE inhibitorů, se u pacientů bez dalších komplikujících onemocnění vyskytuje jen zřídka, ale u pacientů s renální nedostatečností (zejména s přidruženým autoimunitním onemocněním jako např. lupus erythematodes nebo sklerodermie) se může vyskytnout častěji. Dostupná data z klinických studií s MOEXem jsou nedostatečná k prokázání skutečnosti, že MOEX toto v podobných případech nezpůsobuje. U pacientů s autoimunitním onemocněním, zejména pokud má pacient zároveň zhoršenou funkci ledvin, se proto musí zvážit monitorování počtu bílých krvinek. Neutropenie a agranulocytóza jsou po vysazení ACE inhibitorů reverzibilní. Těhotenství Podávání ACE inhibitorů by nemělo být zahájeno během těhotenství. S výjimkou pacientek, pro které je dlouhodobá léčba ACE inhibitory nezbytná, by všechny ostatní pacientky měly být v případě plánovaného těhotenství převedeny na jinou antihypertenzní léčbu s lépe ověřenou bezpečností pro těhotenství a plod. Pokud došlo k otěhotnění, je třeba ihned ukončit podávání ACE inhibitorů a v případě nutnosti další léčby zahájit jinou léčbu (viz body 4.3 a 4.6) Laktóza Pacienti se vzácnými vrozenými poruchami galaktózové intolerance, s laktázovou deficiencí typu Lapp nebo glukózo-galaktózovou malabsorpcí by neměli užívat tento lék. 4.5. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Nedoporučované kombinace Draslík šetřící diuretika nebo doplňky s obsahem draslíku Moexipril hydrochlorid může zmírnit diuretiky indukovanou ztrátu draslíku. Kalium šetřící diuretika, např. spironolakton, triamteren či amilorid, doplňky s obsahem draslíku nebo draslík obsahující náhražky solí mohou vést k významnému nárůstu sérové hladiny draslíku. Pokud je používání těchto doplňků indikováno vzhledem k prokázané hypokalemii, mají být používány s opatrností a hladina plazmatické koncentrace draslíku má být často monitorována. Kombinace používané s opatrností Diuretika: Pacienti léčeni diuretiky a zejména pacienti s deficitem solí a tekutin mohou pocítit výrazný pokles krevního tlaku po zahájení terapie MOEXem. Snížení rizika vzniku hypotenze je možné dosáhnout přerušením léčby diuretiky, zvýšením přísunu solí před zahájením terapie MOEXem a zahájením léčby MOEXem nižšími dávkami. Zvyšování dávek je třeba provádět s opatrností. Antihypertenziva: Zvyšují hypotenzivní účinek MOEXu. Lithium: Současné podávání MOEXu a lithia může snížit jeho vylučování. Sérová koncentrace lithia má být proto často monitorována. Anestetika: MOEX může zvýšit hypotenzivní účinek některých anestetik, což může být korigováno zvýšením objemu cirkulujících tekutin. Narkotika, antipsychotika: Může se vyskytnout posturální hypotenze. Alopurinol, cytostatika a imunosupresiva, systémové kortikoidy, prokainamid: Souběžné podávání MOEXu a výše uvedených léčiv může vést ke zvýšenému riziku leukopenie. Antacida: Může dojít ke snížení biologické dostupnosti ACE inhibitorů. 5/13
Sympatomimetika: Mohou snížit hypotenzivní účinek moexipril hydrochloridu. Pacienti musí být monitorováni, dokud není potvrzen žádoucí účinek. Kombinace ke zvážení: Nesteroidní antirevmatika (NSA): Podávání těchto látek může snížit hypotenzivní účinek moexipril hydrochloridu. Navíc bylo popsáno, že NSA a ACE inhibitory mají aditivní účinek na zvýšení hladiny draslíku v séru, přičemž může dojít ke snížení funkce ledvin. Tyto účinky jsou v principu reverzibilní a vyskytují se zejména u pacientů s oslabenou funkcí ledvin. Chlorid sodný zeslabuje hypotenzivní účinek MOEXu. Alkohol zvyšuje hypotenzivní účinek MOEXu. Antidiabetika (inzulin, deriváty sulfonylmočoviny): Může se vyskytnout zvýšení hladiny krevního cukru. 4.6. Těhotenství a kojení Těhotenství Podávání ACE inhibitorů během prvního trimestru těhotenství není doporučeno (viz bod 4.4) Podávání ACE inhibitorů v druhém a třetím trimestru těhotenství je kontraindikováno (viz body 4.3 a 4.4). Epidemiologické údaje o vzniku teratogenity po podávání ACE inhibitorů během prvního trimestru těhotenství nejsou konzistentní, avšak mírně zvýšené riziko nelze vyloučit. Pokud není další léčba ACE inhibitory pro pacientku nezbytná, měly by být všechny ženy, které plánují těhotenství, převedeny na jinou antihypertenzní léčbu s lépe ověřenou bezpečností pro těhotenství. Je-li zjištěno těhotenství, je nutno ihned ukončit podávání ACE inhibitorů a v případě potřeby je nahradit jinou léčbou. Jsou-li ACE inhibitory podávány během druhého a třetího trimestru těhotenství, působí fetotoxicitu (snížení renálních funkcí, oligohydramnion, opoždění osifikace lebky) a neonatální toxicitu (renální selhání, hypotenzi, hyperkalemii) (viz také bod 5.3). Pokud došlo k expozici ACE inhibitorů po druhém trimestru těhotenství, doporučuje se ultrazvukové vyšetření ledvin a lebky. Děti matek, které užívaly v těhotenství ACE inhibitory, musí být sledovány pro možnou hypotenzi. Kojení Podávání MOEXu během kojení se nedoporučuje, protože nejsou dostupné žádné údaje. Je vhodnější používat jinou léčbu, která má lépe doložený bezpečnostní profil během kojení, obzvláště u matek kojících novorozence nebo nedonošené děti. 4.7. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Podávání ACE inhibitorů může - stejně jako podávání jiných antihypertenziv - způsobit hypotenzi s následujícím snížením schopnosti rychlé reakce. Požití alkoholu může tento účinek prohloubit. 4.8. Nežádoucí účinky Frekvence výskytu nežádoucích účinků byla určena jako - velmi časté: 1/10, - časté: 1/100 až < 1/10, - méně časté: 1/ 1 000 až < 1/100, - vzácné: 1/ 10 000 až < 1/1 000, - velmi vzácné: < 1/10 000, není známo (z dostupných údajů nelze určit). 6/13
a. Nejčastěji popisovanými nežádoucími účinky u pacientů léčenými v kontrolovaných studiích považované za možné nebo pravděpodobné ve vztahu s moexipril hydrochloridem, vyskytující se u více než 1% pacientů, byly bolesti hlavy, kašel, závrať a únava. b. Následující tabulka uvádí nežádoucí účinky spojované s užíváním MOEXu: Třída orgánových systémů podle databáze MedRA Poruchy krve a lymfatického systému *viz také bod d 1 Poruchy metabolismu a výživy Psychiatrické poruchy Poruchy nervového systému Poruchy oka Poruchy ucha a labyrintu Srdeční poruchy Časté ( 1/100 až < 1/10) bolesti hlavy, závrať Méně časté ( 1/1 000 až < 1/100) ztráta chuti k jídlu cerebrovaskulární příhody, tranzitorní ischemická ataka (TIA) infarkt myokardu, angina pectoris, poruchy srdečního rytmu, tachykardie, Vzácné ( 1/10 000 až < 1/1 000) anemie, neutropenie, eozinofilie, trombocytopenie (zvláště u pacientů s poškozením funkce ledvin nebo kolagenózou či pacientů, kterým je současně podáván alopurinol, prokainamid či imunosupresiva) zmatenost, deprese otupělost, parestezie, poruchy rovnováhy, ospalost, poruchy spánku, pocit brnění, změny nebo ztráta chuťových vjemů poruchy vidění (např. rozmazané vidění) tinitus Velmi vzácné, (< 1/10 000) pancytopenie, agranulocytóza 7/13
Třída orgánových systémů podle databáze MedRA Časté ( 1/100 až < 1/10) Méně časté ( 1/1 000 až < 1/100) palpitace Vzácné ( 1/10 000 až < 1/1 000) Velmi vzácné, (< 1/10 000) Cévní poruchy *viz také body c 1 a d 1 Respirační, hrudní a mediastinální poruchy *viz také body c 2 a d 3 Gastrointestinální poruchy *viz také bod d 4 kašel synkopa, hypotenze, zrudnutí bolesti břicha, pálení žáhy, průjem, zácpa, zvracení, pocit na zvracení bronchospasmus bronchitida, dyspnoe, sinusitida, rinitida, *obstrukce dýchacích cest způsobená angioedémem a zahrnující jazyk, glottis anebo hrtan a může být fatální: pro způsob léčby viz také bod c 2 glositida, pocit sucha v ústech pankreatitida, ileus Poruchy jater a žlučových cest *viz také bod c 3 Poruchy kůže a podkožní tkáně *viz také body c 4 a d 5 Poruchy ledvin a alergické kožní reakce, např. exantém *Angioedém (zahrnující rty, tváře a/nebo končetiny), kopřivka, svědění c 2 Respirační, hrudní a mediastinální poruchy: doporučení pro léčbu obstrukce dýchacích cest způsobené angioedémem akutní renální hepatitida, cholestatická žloutenka, poruchy jaterních funkcí, zvýšení jaterních enzymů a/nebo bilirubinu v séru pemfigus, multiformní erytém 8/13
Třída orgánových systémů podle databáze MedRA močových cest Poruchy reprodukčního systému a prsu Celkové poruchy a reakce v místě aplikace Vícenásobná vyšetření *viz také bod c 5 Časté ( 1/100 až < 1/10) únava Méně časté ( 1/1 000 až < 1/100) bolesti na hrudi snížení hemoglobinu, hematokritů, počtu bílých krvinek (zejména u pacientů s poškozením funkce ledvin) 9/13 Vzácné ( 1/10 000 až < 1/1 000) selhání, renální nedostatečnost Akutní renální nedostatečnost byla hlášena u pacientů léčených ACE inhibitory včetně moexipril hydrochloridu (viz také bod 4.4). impotence pocit slabosti zvýšení močoviny a kreatininu v séru, hyperkalemie, hyponatremie (zejména u pacientů s poškozením funkce ledvin) Velmi vzácné, (< 1/10 000) zvýšení jaterních enzymů a/nebo bilirubinu v séru c. Tento bod zahrnuje informace charakterizované jednotlivými závažnými a/nebo častými nežádoucími účinky, nebo hlášené ve zvláště závažných případech. Navíc, opatření nezbytná k vyvarování se určitých nežádoucích účinků nebo kroky v případě jejich výskytu: c 1. Cévní poruchy Hypotenze, synkopa a zčervenání patří mezi méně časté nežádoucí účinky. Tyto účinky vedly k přerušení léčby v kontrolovaných studiích u 2 pacientů, kteří dostávali MOEX v monoterapii a u 1 pacienta léčeného moexipril hydrochloridem v kombinaci s hydrochlorothiazidem. Hypotenze způsobená moexipril hydrochloridem se zejména vyskytuje u jistých rizikových skupin (viz bod 4.4.). Symptomatická hypotenze způsobená moexipril hydrochloridem může být spojena se závratěmi, pocitem únavy, poruchami vidění a vzácně se ztrátou vědomí (synkopami). Pečlivé monitorování tlaku krve je také doporučeno u pacientů s ischemickou chorobou srdeční, aortální stenózou (viz také bod 4.3) a cerebrovaskulárním onemocněním, kde excesivní hypotenze může vyústit v infarkt myokardu nebo cerebrovaskulární příhodu. V případě excesivní hypotenze musí být pacient umístěn do ležící polohy a, pokud je nezbytné, tekutiny musí být podávány intravenózně. Po ustavení patřičného tlaku krve a substitucí objemu tekutin může léčba MOEXem obvykle pokračovat. c 2 Respirační, hrudní a mediastinální poruchy Angioedém byl hlášen u pacientů léčených ACE inhibitory, včetně moexipril hydrochloridu. Angioedém se týká jazyka, glottis nebo hrtanu a může být fatální kvůli obstrukci dýchacích cest. První pomoc musí zahrnovat intravenózní podání kortikosteroidů a H1-a H2-antagonistů receptoru. Pokud se stav pacienta nezlepšuje, musí být pomalu intravenózně podáván epinefrin.
V případě vrozeného angioedému kvůli nedostatku C1- inaktivátoru spojeného s léčbou ACE inhibitory, C1- inaktivátor musí být navíc podáván. Navíc se musí zvažovat inkubace nebo tracheotomie. (viz také bod 4.4). c 3 Poruchy jater a žlučových cest V případě významného zvýšení jaterních enzymů a žloutenky musí být léčba ACE inhibitorem přerušena a pacienti musí být pečlivě monitorováni. C 4 Poruchy kůže a podkožní tkáně Kožní alterace způsobené ACE inhibitory mohou být spojeny s horečkou, myalgií a arthralgií, vaskulitidou a serozitidou a změnami laboratorních hodnot (např. eozinofilií, leukocytózou a/nebo zvýšení ESR a/nebo ANA titrů). Vpřípadě závažných kožních reakcí musí pacient vyhledat lékaře a, pokud je třeba, léčba přípravkem MOEX musí být přerušena. c 5 Vícenásobná vyšetření Zvýšení sérové hladiny draslíku se může se vyskytnout u pacientů s manifestním diabetem mellitem. Draslíkové doplňky a kalium šetřící diuretika proto musí být podávány s opatrností a pacientovi se musí často monitorovat sérová hladina draslíku. Důležitá poznámka: Výše zmíněné laboratorní hodnoty musí být monitorovány před léčbou Moexem a pak v pravidelných intervalech. Monitorování sérových hladin elektrolytů, séra kreatininu a krevních hodnot je indikováno v krátkých intervalech zvláště na počátku léčby a u vysoce rizikových pacientů (pacienti s poškozenou renální funkcí, kolagenózou nebo pacienti léčení alopurinolem, prokainamidem, glykosidy digitalisu, kortikosteroidy, laxativy nebo léčivy potlačujících imunitní systém). d V tomto bodě jsou uvedeny nežádoucí účinky ACE inhibitorů, které nebyly pozorovány ve vztahu s moexipril hydrochloridem: d 1 Poruchy krve a lymfatického systému: Pro výskyt hemolýzy/hemolytické anemie během léčby ACE inhibitory vzácně spojený s G-6-PDH deficiencí nebyl nalezen žádný příčinný vztah s léčbou ACE inhibitory. d 2 Cévní poruchy: Velmi vzácné zvýšení vazospasmů u Raynaudovy choroby bylo pozorováno v průběhu léčby ACE inhibitory. d 3 Respirační, hrudní a maediastinální poruchy:velmi vzácná eonizofilní pneumonitida byla hlášena při používání jiných ACE inhibitorů. d 4 Gastrointestinální poruchy: Intestinální angioedém byl hlášen u pacientů léčených ACE inhibitory. Při užívání Moexu nebyl dosud hlášen žádný případ intestinálního angioedému (viz také bod 4.4). d 5 Poruchy kůže a podkožní tkáně: Velmi vzácné kožní reakce podobné psoriáze, fotosenzitivita, alopecie a onycholýza byly pozorovány při léčbě ACE inhibitory. 4.9. Předávkování Doposud nebyl popsán žádný případ předávkování. Symptomy předávkování by byly těžká hypotenze, šok, otupělost, bradykardie, poruchy elektrolytové rovnováhy a selhání ledvin.nejsou k dispozici žádné specifické informace o léčbě předávkování moexipril hydrochloridem. Léčba musí být symptomatická a podpůrná. Po předávkování má být pacient pod přísným dohledem, nejlépe na jednotce intenzivní péče. Je třeba často monitorovat hladinu sérových elektrolytů a kreatininu. Terapeutická opatření závisí na povaze a závažnosti příznaků. Opatření směřující k zamezení absorpce a rychlé eliminaci léčiva, jako např. výplach žaludku, podání adsorbentů a síranu sodného, mají být provedeny do 30 minut po požití. Pokud se vyskytne hypotenze, je nutné umístit pacienta do protišokové polohy a doplnit objem solí a tekutin. Zvážit by se měla i léčba angiotenzinem II. Bradykardie nebo extenzivní rozsáhlá vagová reakce mají 10/13
být léčeny podáním atropinu. Je také vhodné zvážit užití pacemakeru. Doposud není známo, zda je možné moexipril hydrochlorid odstranit z organismu hemodialýzou. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1. Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: antihypertenzivum ACT kód: C09A A13 U zvířat stejně jako u lidí je interakce mezi renin-angiotenzin-aldosteronovým systémem a kallikreinkininovým systémem základní biochemickou bází k udržení normálního krevního tlaku. Při hypertenzi může dojít k poruše normální zpětné vazby renin-angiotenzinového systému ústící v samostatně se udržující hypertenzi. ACE inhibitory byly vyvinuty pro přerušení tohoto systému a tím ke snížení krevního tlaku. Moexipril hydrochlorid účinně inhibuje angiotenzin konvertující enzym (ACE), a tím brání vzniku angiotenzinu II, aktivní složky renin-angiotenzinového systému, čímž blokuje jeho vazokonstrikční a sodík šetřící účinky, čímž dochází ke snižování krevního tlaku. Vzhledem k tomu, že ACE je identický s kininázou II, enzymem odbourávajícím účinný vazodilatátor bradykinin, vede inhibice ACE k dalšímu, na renin-angiotenzinovém systému nezávislému, poklesu systémového krevního tlaku. Antihypertenzivní účinky ACE inhibitorů jsou doprovázeny snížením periferního cévního odporu, což ústí ve zlepšení srdečního výdeje a ve zlepšení kvality života pacientů se srdečním selháním. Současné poznatky ukazují, že ACE inhibitory zlepšují abnormální proliferaci buněk a buněčný metabolismus srdeční tkáně pacientů s těžkou hypertenzí. 5.2. Farmakokinetické vlastnosti Proléčivo moexipril hydrochlorid je rychle absorbováno a deesterifikováno na aktivní metabolit moexiprilát. Farmakokinetické parametry pro moexipril a moexiprilát byly podobné jak po jednotlivém tak po opakovaném podávání a zdají se být závislé na dávce. Moexipril hydrochlorid a moexiprilát se mírně vážou na plazmatické bílkoviny, zejména na albumin. Proto je nepravděpodobné, že by se léčiva současně podávaná s moexipril hydrochloridem a moexiprilátem vázala na plazmatické bílkoviny. Metabolity moexiprilu jsou diketopiperazinové deriváty moexiprilu a moexiprilátu. Jak moexipril hydrochlorid, tak moexiprilát jsou vylučovány močí, moexiprilát navíc také stolicí. Farmakokinetický profil moexipril hydrochloridu a moexiprilátu dovoluje stejná dávkovací doporučení jak u pacientů s lehkou i mírně těžkou renální dysfunkcí (kreatininová clearance >40 mg/min), tak u pacientů s normální funkcí ledvin. Při těžké renální dysfunkci je naopak doporučeno snížení dávky. Farmakokinetické parametry moexipril hydrochloridu a moexiprilátu byly významně změněny ve srovnání se zdravými jedinci. V souvislosti s celkovou biologickou dostupností moexiprilátu a kumulací léčiva nebylo shledáno nezbytným žádné zvýšení nebo snížení dávky moexiprilu u pacientů s jaterní cirhózou. Míra absorpce moexiprilu je ovlivněna potravou se snížením vrcholu plazmatické hladiny C max a AUC, ale bez vlivu na inhibici ACE. Interakce s hydrochlorothiazidem, digoxinem, cimetidinem, warfarinem a nifedipinem nebyla prokázána. 5.3. Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti Akutní toxicita: Výsledky studií akutní toxicity na zvířatech nevyvolaly pochybnosti o bezpečnosti moexipril hydrochloridu ani o metabolitu moexiprilátu v podmínkách navrhovaného klinického používání. Subakutní/ chronická toxicita: Studie subakutní a chronické toxicity prováděné na potkanech a psech s opakovaným perorálním podáváním moexipril hydrochloridu po dobu až 12 měsíců určily jako cílové orgány zejména srdce a 11/13
ledviny. Účinky jsou srovnatelné s účinky jiných ACE inhibitorů a mohou být interpretovány jako vysoce zvýšená farmakologická aktivita. První nespecifické s léky spojené nežádoucí účinky po dlouhodobém podávání byly pozorovány při dávce 75 mg/kg, což znamená dávku odpovídající 150násobné maximální doporučované denní dávce u lidí při srovnání na základě tělesné hmotnosti. Studie reprodukce: Studie na potkanech a králících zahrnující všechny reprodukční fáze neukázaly žádný přímý účinek moexipril hydrochloridu na plodnost, reprodukci a abnormality v první a druhé filiální generaci. Mutagenita: Ze závěrů několika in vitro a jedné in vivo studie na mutagenitu vyplývá, že mutagenní potenciál moexipril hydrochloridu pro člověka je extrémně nízký. Kancerogenita: Ani dlouhodobé toxikologické studie provedené na potkanech a psech, ani speciální studie na kancerogenitu u myší a potkanů po dobu 78 respektive 104 týdnů neukázaly neoplastické vlastnosti moexipril hydrochloridu. Proto je možné vyslovit závěr, že kancerogenní riziko bude pro člověka extrémně nízké. 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1. Seznam pomocných látek Monohydrát laktosy, krospovidon, lehký oxid hořečnatý, želatina, magnesium-stearát, hypromelosa hyprolosa, makrogol 6000, oxid titaničitý, červený oxid železitý. 6.2. Inkompatibility Neuplatňuje se. 6.3. Doba použitelnosti 5 roků 6.4. Zvláštní opatření pro uchovávání Uchovávejte při teplotě do 25 C. 6.5. Druh obalu a velikost balení Al/Al blistr, krabička 30, 50, 100 potahovaných tablet. 6.6. Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním Žádné zvláštní požadavky. 7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI UCB Pharma GmbH Alfred-Nobel-Strasse 10 40789 Monheim Německo 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO (A) MOEX 7,5: 58/517/97-C MOEX 15 : 58/518/97-C 12/13
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/ PRODLOUŽENÍ REGISTRACE 25.6.1997 / 2.9. 2009 10. DATUM REVIZE TEXTU 25.6.2010 13/13