Indicated Prevention of Substance Use in Practice

REVIEW ARTICLE Indicated Prevention of Substance Use in Practice NEVORALOVÁ, M. 1, ŠTASTNÁ, L. 2 1 Department of Psychiatry, 1 st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Czech Republic 2 Department of Addictology, 1 st Faculty of Medicine, Charles University in Prague, Czech Republic Citation: Nevoralová, M., Šťastná, L. (2013). Indikovaná primární prevence užívání návykových látek v praxi. Adiktologie, 13(1), 24 37. SUMMARY: This review summarises current knowledge about the indicated prevention of substance use and indicated prevention programmes in foreign countries where such programmes are increasingly being implemented in practice and evaluated. It also refers to the situation regarding indicated prevention in the Czech Republic, where this concept is only beginning to emerge. The article describes indicated prevention as a relatively new area of prevention. It further defines its position in relation to universal and selective primary prevention activities on one hand and secondary prevention on the other hand. Finally, an overview of risk and protective factors, especially psychosocial and individual ones, is provided and the links between child psychopathology and the higher risk of the development of substance use are outlined. KEY WORDS: INDICATED PREVENTION RISK FACTORS SUBSTANCE USE INDICATED PREVENTION PROGRAMME Submitted: 30 / SEPTEMBER / 2012 Accepted: 22 / MARCH / 2013 Grant support: PRVOUK-P03/LF1/9 Address for correspondence: Monika Nevoralová / nevoralova@adiktologie.cz / Department of Addictology, 1 st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Apolináøská 4, 128 00 Prague 2, Czech Republic 24

PØEHLEDOVÝ ÈLÁNEK Indikovaná primární prevence užívání návykových látek v praxi NEVORALOVÁ, M. 1, ŠŤASTNÁ, L. 2 1 Psychiatrická klinika, 1. lékaøská fakulta, Univerzita Karlova v Praze Všeobecná fakultní nemocnice v Praze 2 Klinika adiktologie, 1. lékaøská fakulta, Univerzita Karlova v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Citace: Nevoralová, M., Šťastná, L. (2013). Indikovaná primární prevence užívání návykových látek v praxi. Adiktologie, 13(1), 24 37. SOUHRN: Pøehledový èlánek shrnuje souèasné poznatky o indikované prevenci užívání návykových látek a programech indikované prevence v zahranièí, kde jsou tyto programy èím dál tím více zavádìny do praxe a je provádìna jejich evaluace, zároveò poukazuje na situaci v oblasti indikované prevence v Èeské republice, kde je její koncept teprve na poèátku. Cílem èlánku je dále vysvìtlit podstatu indikované prevence jako relativnì nové oblasti prevence. Vymezit její postavení vzhledem ke všeobecné a selektivní primární prevenci a vzhledem k sekundární prevenci. Dále pøedstavit pøehled rizikových a ochranných faktorù, pøedevším psychosociálních a individuálních, uvedení souvislostí mezi dìtskou psychopatologií a vyšším rizikem rozvoje užívání návykových látek. KLÍÈOVÁ SLOVA: INDIKOVANÁ PREVENCE RIZIKOVÉ FAKTORY UŽÍVÁNÍ NÁVYKOVÝCH LÁTEK PROGRAM INDIKOVANÉ PREVENCE 1 ÚVOD Primární prevence má v oblasti užívání návykových látek zásadní postavení. Jako vhodné prostøedí pro realizaci preventivních programù slouží nejèastìji školy, neboť ètyøi z pìti uživatelù drog zaèínají s užíváním již pøed dospìlostí. Školy zároveò nabízejí systematický a efektivní zpùsob jak oslovit velký poèet mladých lidí pravidelnì každý rok (UNODCCP, 2006; EMCDDA, 2009). Cílem preventivních a intervenèních programù všeobecné a selektivní prevence zamìøených na závislostní chování je zabránit nebo oddálit zaèátek užívání návykových látek u dìtí a dospívajících. Všeobecná prevence se zamìøuje na všechny jedince, aniž by byl pøedem zjišťován rozsah rizika užívání návykových látek. Selektivní prevence se zamìøuje na skupiny jedincù, u kterých lze na základì sociálních a demografických ukazatelù pøedpokládat zvýše- Došlo do redakce: 30 / ZÁØÍ / 2012 Pøijato k tisku: 22 / BØEZEN / 2013 Grantová podpora: PRVOUK-P03/LF1/9 Korespondenèní adresa: PhDr. Monika Nevoralová / nevoralova@adiktologie.cz / Psychiatrická klinika 1. LF UK v Praze a VFN v Praze, Ke Karlovu 11, 120 00 Praha 2 25

ný výskyt užívání návykových látek (Mrazek & Haggerty, 1994; Kalina et al., 2003; Springer & Phillips, 2007; EMCDDA, 2009; MŠMT, 2009; Miovský et al., 2010; Pavlas Martanová, 2012). Aktuální zahranièní výzkumy a evaluaèní studie ukazují, že z hlediska efektivnosti intervenèních metod mají nejvyšší úèinnost ty, jež byly zacíleny na úzce definovanou skupinu èi jednotlivce podle pøedem stanovených kritérií (Conrod et al., 2008; Mushquash et al., 2009; O Leary-Barrett et al., 2010). Tøetí úrovní primární prevence je indikovaná prevence, jejímž cílem není nutnì zabránit prvnímu užívání nebo užívání návykových látek vùbec, ale zabránit rozvoji závislosti, snížit èetnost užití návykové látky a pøedejít nebezpeèným vzorcùm chování (Mrazek & Haggerty, 1994; Kalina et al., 2003; Springer & Phillips, 2007; EMCDDA, 2009; MŠMT, 2009; Miovský et al., 2010; Pavlas Martanová, 2012). Dalším cílem je porozumìt rizikovému chování prostøednictvím vymezení rizikových a protektivních faktorù, pøedevším z oblasti individuálních rizikových faktorù vztahujících se k duševním problémùm (napø. externalizující a internalizující poruchy), které se vyskytují již v dìtství a které zvyšují riziko problémù s drogami (EMCDDA, 2009). Nedílnou souèástí indikované prevence je vyhodnocení (screening) rizikovosti jednotlivce z hlediska užívání návykových látek (Mrazek & Haggerty, 1994; Kalina et al., 2003; NIDA, 2003; EMCDDA, 2009). V souèasné dobì chybí v Èeské republice ovìøené metodiky indikované primární prevence pro práci s dìtmi a dospívajícími, u kterých je zvýšené riziko užívání návykových látek. Èlánek nabízí pøehled programù indikované prevence v oblasti užívání návykových látek, které byly nalezeny v zahranièních databázích (napø. EBSCO, MEDLINE, Pro- Quest, PsycARTICLES, PubMed, Scopus, Web of Science) v období od 1. 1. 2001 do 1. 3. 2012, a programy uvádìné jako programy indikované prevence v Èeské republice. Z nìkolika desítek programù nalezených v zahranièních databázích bylo dále pracováno s tìmi, které splòovaly vìtšinu z pøedem stanovených kritérií (definovaná cílová skupina, screening, zpùsob realizace programu, metody práce, evaluace programu). 2 INDIKOVANÁ PRIMÁRNÍ PREVENCE UŽÍVÁNÍ NÁVYKOVÝCH LÁTEK Indikovaná prevence je relativnì nový obor drogové prevence. Popisuje preventivní a individualizovaný pøístup k osobám s vysokým rizikem užívání návykových látek v pozdìjším životì èi závislosti na tìchto látkách, k osobám vykazujícím známky, které korelují s individuálním rizikem závislosti na návykových látkách v pozdìjším životì (jako je napø. duševní porucha, antisociální chování), a k osobám, které užívají návykové látky, ale nesplòují kritéria pro závislost (podle MKN-10). Vyskytují se však u nich zjistitelné pøíznaky užívání návykových látek nebo chování s ním spojeným (Mrazek & Haggerty, 1994; Kalina et al., 2003; Springer & Phillips, 2007; EMCDDA, 2009). Programy indikované prevence jsou zamìøené na snížení nebo zastavení experimentování s návykovými látkami, pokud k nìmu už dochází, a pøedejít tak zdravotním poškození vèetnì závislosti, které by vyžadovaly léèbu. Zároveò je jejich cílem nalézt a podpoøit protektivní faktory a zmìnit chování jedince (Kalina et al., 2003; EMCDDA, 2009; MŠMT, 2009). Úèastníci programu jsou do nìj vybíráni individuálnì, na základì screeningu (napø. odborné hodnocení, doporuèení rodièù, uèitelù, sociálních pracovníkù, pediatra). Intervence indikované prevence vyžaduje úzkou spolupráci mezi odvìtvími zdravotnickými, sociálními a školskými (Mrazek & Haggerty, 1994; Springer & Phillips, 2007; EMCDDA, 2009). Indikovaná prevence se nachází na rozhraní mezi léèbou a selektivní prevencí. Od selektivní prevence se odlišuje vyšší mírou korelace s individuálním charakterem znakù rozvoje užívání návykových látek nebo závislosti. Od léèby se odlišuje požadavkem, aby jedinec splòoval kritéria MKN-10 pro poruchy zpùsobené užíváním návykových látek, protože jen tehdy mùže být léèen. Jedincùm, kteøí již drogy užívají, ale nesplòují kritéria MKN-10 pro poruchy zpùsobené užíváním návykových látek, je urèena tzv. vèasná intervence, jež se nachází mezi indikovanou prevencí a léèbou. Pøedchází sekundární prevenci (Mrazek & Haggerty, 1994; Kalina, 2003; Springer & Phillips, 2007; MŠMT, 2009; EMCDDA, 2009). Indikované programy jsou èasto lépe konstruovány než všeobecné a selektivní a vykazují vysokou úroveò úèinnosti (Mrazek & Haggerty, 1994; EMCDDA, 2009). Výhodou selektivní a indikované prevence je profit skupiny a jednotlivcù z cíleného programu. Daný problém lze øešit ještì v raném stadiu. Nevýhodou je nìkdy obtížná identifikace osob, které jsou v budoucnosti vystaveny riziku duševních poruch, a stigmatizace tìchto osob (Mrazek & Haggerty, 1994; Offord & Bennett, 2002; Pavlas Martanová, 2012). 3 RIZIKOVÉ A PROTEKTIVNÍ FAKTORY UŽÍVÁNÍ NÁVYKOVÝCH LÁTEK Pøi tvorbì efektivních programù indikované prevence má zásadní význam znalost rizikových a protektivních faktorù. Pøedevším tìch vztahujících se k samotnému jedinci (tzv. individuální rizikové a protektivní faktory). Jako faktory rizikové se oznaèují v primární prevenci èinitelé nebo podmínky spojované s rostoucí pravdìpodobností výskytu rizikového chování u jedince. Jako faktory protektivní (ochranné) se pak oznaèují ty, které dopad a úèinky rizikových faktorù zmíròují, pùsobí proti nim nebo je kompenzují. Indikovaná prevence se zamìøuje na posílení ochranných faktorù a snížení rizkových faktorù (Jessor et al., 2005; Miovský et al., 2012). Pøítomnost rizikového faktoru nemusí vždy nutnì znamenat rozvoj rizikového cho- 26 NEVORALOVÁ, M., ŠŤASTNÁ, L.

PØEHLEDOVÝ ÈLÁNEK vání, ale ani pøítomnost protektivního faktoru nemusí v každém pøípadì jedince od rizikového chování èi jeho následkù ochránit (Jessor et al., 2005). Rùzní autoøi uvádìjí rùzné kategorie rizikových a ochranných faktorù. Offord a Bennett (2002) identifikovali pìt úrovní rizikových faktorù: 1. Individuální faktory (napø. pohlaví, temperament, osobnostní rysy, vyhledávání vzrušení, pozitivní oèekávání ohlednì drogy, dìdiènost, duševní potíže, psychopatologie, poruchy emocionality, slabá regulace negativní nálady, vìtší oèekávání snížení napìtí po požití drogy, impulzivita, deficity v sociálních dovednostech, agresivita a antisociální chování, nízké sebevìdomí a sebehodnocení, negativní životní události a traumatické zážitky). 2. Rodinné faktory (napø. rodièovská psychopatologie, dysfunkce v rodinì, užívání drog rodièi, nedostatek rodièovského dohledu, slabá rodièovská podpora, chudoba a nezamìstnanost v rodinì, hrubost a konflikty v rodinì, souhlasný postoj k užívání drog). 3. Vrstevnické vztahy (napø. dysfunkèní vztahy s vrstevníky, užívání drog kamarády, vrstevnický tlak, odmítnutí a vyøazení z vrstevnické skupiny). 4. Školní faktory (napø. nekvalitní školní programy, nezdravé školní klima, nízké oèekávání pedagogù, odborná nepøipravenost pedagogù). 5. Komunita, spoleèenství, sousedské vztahy (napø. nízká kvalita organizací pro mládež, vysoká dostupnost drog, ztráta ekonomických a vzdìlávacích pøíležitostí, vysoká kriminalita, narušené sousedské vztahy, nedostateèná nabídka volnoèasových aktivit) (Offord & Bennett, 2002; NIDA, 2003; EMCDDA, 2009; Miovský et al., 2012). Fergus a Zimmerman (2005) rozlišují stejné kategorie u ochranných faktorù: 1. Individuální faktory (napø. dobré copingové strategie, sociální dovednosti, emocionální stabilita, dobré sebeovládání, pozitivní vztah k sobì, odolnost vùèi zátìži, flexibilita, svìdomitost, pøívìtivost, odolnost vùèi skupinovému tlaku) 2. Rodinné faktory (napø. podpora rodièù, soudržnost rodièù, rodièovský dohled, dùslednost, aktivní religiozita rodièù, zdravý životní styl rodièù, intolerance vùèi rizikovému chování, pozitivní pouto mezi rodièi a dítìtem, jasná pravidla a hranice). 3. Vrstevnické vztahy (napø. dobrá vrstevnická skupina s pøimìøenými zájmy a aktivitami, dobrá interpersonální komunikace). 4. Školní faktory (napø. zdravé školní prostøedí, dobré vztahy s uèiteli, srozumitelná pravidla, vèasná systematická a efektivní specifická primární prevence). 5. Komunita, spoleèenství (napø. organizace, které podporují pozitivní vývoj mládeže, sociální a ekonomické pøíležitosti, aktivity na bázi duchovního rozvoje) (Fergus & Zimmerman, 2005; EMCDDA, 2009; Miovský et al., 2012). Jedním z rizikových individuálních faktorù jsou duševní poruchy v dìtství a dospívání, které mohou predisponovat jedince k návykovému chování a závislosti. Psychiatrická komorbidita u adolescentù užívajících návykové látky je spíše pravidlem než výjimkou. Výzkumy komorbidit ukázaly model dvojí cesty, ve kterém vede k užívání návykových látek a návykové poruše jak porucha chování a ADHD, tak poruchy internalizace jako úzkost a deprese, bipolární porucha. Léèba duševní poruchy èasto pomáhá zmírnit i návykovou poruchu (EMCDDA, 2009). Adolescenti s depresí a úzkostí v anamnéze vykazují dvakrát vyšší riziko pozdìjšího abúzu návykových látek oproti tìm, kteøí tìmito poruchami netrpìli. A zároveò je u adolescentù s poèínající návykovou poruchou pravdìpodobnìjší, že se u nich projeví depresivní symptomy a pokusí se o sebevraždu (Pardini et al., 2007). Nìkteøí adolescenti s depresí používají drogy k samoléèbì. Depresivní poruchy souvisejí pøedevším s abúzem nebo závislostí na alkoholu a závislostí na konopných drogách (Hayatbakhsh et al., 2007). Zvýšenou míru užívání konopných drog a poruchu spojenou s jeho užíváním predikují dále poruchy nálady (vèetnì bipolárních poruch hypománie a mánie). Zároveò i posttraumatická stresová porucha a události, které k ní vedou (napø. zneužívání v dìtství, zanedbání péèe), je spojena s užíváním návykových látek (Wittchen et al., 2007). Dále též porucha chování, agresivní chování a delikvence a ADHD prokazatelnì souvisí s vyšším rizikem pozdìjších návykových poruch a èasného návykového chování. Mnohé ze souvislostí èasného ADHD s pozdìjším užíváním návykových látek lze vysvìtlit vazbou mezi ADHD a poruchami chování (Mason et al., 2003). 4 PROGRAMY INDIKOVANÉ PRIMÁRNÍ PREVENCE UŽÍVÁNÍ NÁVYKOVÝCH LÁTEK V ZAHRANIÈÍ Evropské monitorovací centrum pro drogy a drogovou závislost (EMCDDA) provedlo v roce 2009 rešerši studií o programech indikované prevence v zahranièních databázích (PubMed, EMBASE, Index citací v sociálních vìdách SSCI, Kumulativní index literatury v oblasti ošetøovatelství a pomocných zdravotnických profesí CINAHL a Psyc- INFO a dalších). Rešerše byla zamìøená na studie vydané v letech 2001 2007. Z nìkolika stovek (486) programù bylo pouze 21 vyhodnoceno jako programy indikované prevence. Jednalo se o první prùzkum v programech indikované prevence (EMCDDA, 2009). Dále se dotazovalo na ministerstvech zdravotnictví, sociálních vìcí, školství a spravedlnosti v jednotlivých zemích na aktuální podobu programù indikované prevence. Získalo tak informace o mnoha programech, které byly odborníky považovány za programy indikované prevence. Vìtšina tìchto programù však odpovídala programùm všeobecné nebo selektivní prevence, nebyly nikterak evaluovány, jednotlivci nebyli do programu zaøazováni na základì zhodnocení rizika, jen na základì pøíslušnosti k nìjaké skupinì. Z nìkolika desítek (53) bylo 23 hodnocených jako programy indikované prevence (EMCDDA, 2009). INDIKOVANÁ PRIMÁRNÍ PREVENCE UŽÍVÁNÍ NÁVYKOVÝCH LÁTEK V PRAXI 27

Autorky èlánku vycházely z rešerše provedené EMCDDA a zároveò provedly rešerši v zahranièních databázích (EBSCO, MEDLINE, ProQuest, PsycARTICLES, PubMed, Scopus, Web of Science) za úèelem shromáždìní údajù o programech indikované prevence užívání návykových látek a programech indikované prevence zamìøených na komorbidity užívání návykových látek (poruchy externalizace poruchy chování a ADHD, a internalizace úzkost a deprese) publikovaných v období leden 2007 bøezen 2012. Byl tak doplnìn pøehled programù indikované prevence užívání návykových látek uvedený EMCDDA (2001 2007) o studie, které byly publikovány v následujících letech (leden 2007 bøezen 2012) a o studie (2001 2007), které byly publikovány v jiných zahranièních databázích než v tìch uvedených EMCDDA. Pøi vyhledávání byla použita následující klíèová slova indicated school-based preventive program, indicated intervention program, early intervention program, drug prevention program, indicated program for drug use indicated program for depression, indicated program for anxiety, indicated program for ADHD, indicated program for antisocial behavior. Cílem bylo zjistit, zda se mezi programy indikované prevence užívání návykových látek nacházejí i programy, které se zamìøují nejen na oblast užívání drog, ale i na nìkterou ze zmínìných komorbidit, a zda se zároveò v programech zamìøených na poruchy, které jsou oznaèované jako komorbidity užívání návykových látek, pracuje s oblastí užívání návykových látek a zjišťuje se dopad na tuto oblast. Jako preventivní programy indikované prevence byly klasifikovány intervence vyznaèující se charakteristikami jako definovaná cílová skupina, screening, zpùsob realizace programu, metody práce, evaluace programu. Do pøehledu programù indikované prevence užívání návykových látek (tabulka 1) jsou zahrnuty z programù uvedených EMCDDA pouze ty, které splòují vìtšinu z tìchto kritérií. Bylo nalezeno celkem 22 programù. Z tìchto 22 programù je 15 zamìøeno pouze na oblast užívání návykových látek, 4 na oblast užívání návykových látek a poruchy externalizace, 2 na oblast užívání návykových látek a symptomy deprese a 1 na užívání návykových látek a poruchy externalizace a internalizace. Tabulka 1 / Table 1 Pøehled programù indikované prevence užívání návykových látek v zahranièí Programmes of indicated prevention of substance use abroad Studie Název programu Zemì Cílová skupina Nástroje Metody práce Poèet sezení/ èasová dotace Evaluace výsledku Vztah a duševních poruch Baer et al., 2001 Vysoce rizikoví pijáci USA 19 let Vytvoøené vlastní nástroje RAPI ADS Dotazník každodenního pití Motivaèní rozhovor 1 4leté sledování vìtší omezení užívání alkoholu v intervenèní skupinì Brown et al., 2005 Možnosti projektu USA Prùmìrný vìk 15,9 Prùzkum rizikového chování mladých Monitorace budoucích prùzkumù Motivaèní rozhovor Nácvik dovedností 6 Po intervencích nejlepší efekt ve skupinì tìžkých pijanù Curry et al., 2003 FACS: Rodinné a zvládací dovednosti USA 14 18 let CAPA psychiatrické vyšetøení dìtí a adolescentù CDI Inventáø deprese u dìtí Skupinová sezení Trénink rodièù neuvedeno 3mìsíèní sledování snížení míry deprese a omezení Užívání NL a symptomy deprese Dennis et al., 2002, 2004a CYT: léèba mladých na kanabisu USA 12 18 let GAIN: celkové posouzení individuálních potøeb Motivaèní rozhovor Skupinová sezení 5 12mìsíèní sledování zvýšení poètu dnù abstinence Rodinná terapie Dimeff et al., 1999 BASIC The Brief Alcohol Screening and Intervention of College Students USA Vysokoškolští studenti Neuvedeno Motivaèní rozhovor Individuální práce 2 6, 12mìsíèní sledování snížení frekvence a množství pití alkoholu, nárazového pití, øízení dopravního prostøedku pod vlivem alkoholu, riskantní jízdy a riskantního chování 28 NEVORALOVÁ, M., ŠŤASTNÁ, L.

PØEHLEDOVÝ ÈLÁNEK Studie Název programu Zemì Cílová skupina Nástroje Metody práce Poèet sezení/ èasová dotace Evaluace výsledku Vztah a duševních poruch Harris & Ryan, 2010 IPS The Individual Prevention Services Kalifornie 12 let a výše ASI CRAFFT Krátká intervence 1 (90 min) Snížení užívání návykových látek MAST Motivaèní rozhovor DAST Hernandez et al., 2006; Kivlahan ASTP The Alcohol Skills Training Programme USA Adolescenti Neuvedeno Motivaèní rozhovor 8 Snížení pití alkoholu Gil et al., 2004 ATTAIN Mladiství delikventi USA Prùmìrný vìk 15,7 roku TLFB: zpìtné sledování v èase PRQ: dotazník na rozpoznání problémù Strukturovaný rozhovor neuvedeno Omezení konzumace alkoholu a kanabisu v obou intervenèních skupinách Užívání NL a poruchy chování Griffin & Botvin, 2010; Robbins et al., 2002 BSFT The Brief Strategic Family Therapy (krátká strategická rodinná terapie) USA 6 17 let RBPC: revidovaný kontrolní seznam problémù s chováním ASI: škála závažnosti závislosti Rodinná terapie 8 12(16) Omezení konzumace kanabisu, nikoli však alkoholu FES: škála rodinného prostøedí SFSR: strukturovaná škála rodinných systémù Kamon et al., 2005 Adolescenti s nejménì jedním užitím kanabisu za poslední mìsíc USA 15 18 let TLFB: zpìtné sledování v èase Vermontské strukturované diagnostické interview Alabamský dotazník rodièovství Individuální práce s adolescenty Práce s rodinou 14 30denní sledování efektivní v omezení užívání návykových látek a externalizujícího chování Užívání NL a externalizující chování Madras et al., 2008 SBIRT Screening, brief interventions, referral to treatment program for illicit drug and alcohol use at multiple healthcare sites USA Adolescenti, dospìlí DAST AUDIT CAGE CRAFFT Motivaèní rozhovory FRAMES Edukace ATTAIN program (Gil et al., 2004) 1až6 sezení 6mìsíèní poradenství pøed léèbou Realizace na klinikách 6mìsíèní sledování snížení užívání návykových látek Marsden et al., 2006 Krátké motivaèní interview s uživateli extáze a kokainu Velká Británie 16 22 let MAP SDS AUDIT Motivaèní rozhovory 1 45 60 min 6mìsíèní sledování pro snížení užívání není efektivnìjší než jednoduchá informace McCambridge & Strang, 2004 Adolescenti užívající zakázané drogy (stimulancia a kanabis) Velká Británie 16 20 let SDS GHQ DAST Motivaèní rozhovor 1 3mìsíèní sledování - zmírnìní užívání drog McNally et al., 2005 Motivaèní intervence ve 3 sezeních pro hodnì pijící studenty støedních a vyšších škol USA Prùmìrný vìk 18,85 AUDIT Skríningový test pro problémy s alkoholem u mladých dospìlých Motivaèní rozhovor 3 6týdenní sledování omezení poètu drinkù za týden, excesivního pití atd.) Dotazník každodenního pití INDIKOVANÁ PRIMÁRNÍ PREVENCE UŽÍVÁNÍ NÁVYKOVÝCH LÁTEK V PRAXI 29

Studie Název programu Zemì Cílová skupina Nástroje Metody práce Poèet sezení/ èasová dotace Evaluace výsledku Vztah a duševních poruch Sheffield et al., 2006 Program indikované prevence deprese u adolescentù Austrálie 13 15 let BHS Beckova škála ADIS-C Anxiety Disorders Interview Schedule for Children CES-D The Center for Epidemiologic Studies Depression Scale Práce ve skupinì 8 setkání, frekvence jednou týdnì, 90 minut Posttest 12, 18 mìsícù snížení symptomù deprese a úzkosti, snížení užívání návykových látek Užívání NL a symptomy deprese Nestandardizovaný dotazník na užívání návykových látek Simons-Morton, et al. 2005 The Going Places Program on Early Adolescent Substance Use and Antisocial Behavior USA Adolescenti Screenig kouøení, pití alkoholu a antisociálního chování Nácvik sociálních dovedností Vzdìlávání rodièù Práce s videonahrávkami 18 setkání v 6. tøídì, 12 setkání v 7. tøídì, 6 setkání v 8. tøídì Snížení kouøení, pití alkoholu, antisociálního chování, nárùstu pøátel, kteøí kouøí Užívání NL a antisociáln í chování Sully & Conrod, 2006 Preventure Velká Británie 13 16 let SURPS Krátká intervence Zvládání horkých myšlenek, náhlých impulzù, práce s automatickými negativními myšlenkami 3 setkání (45, 45 a 90 minut) 12mìsíèní sledování snížení frekvence a množství pití alkoholu, zmírnìní deprese, záškoláctví, panických atak a impulzivity Užívání NL, deprese, úzkost, vyhledávání vzrušení, panické ataky, impulzivita záškoláctví Walker et al., 2006 Adolescenti užívající kanabis USA 14 19 let GAIN-I Motivaèní rozhovory 2 3mìsíèní sledování omezení užívání v obou skupinách White et al., 2006 Studenti, kteøí porušili školní pravidla užitím alkoholu nebo drog USA Prùmìrný vìk 18,6 SDS Modifikovaný dotazník ohlednì každodenního pití RAPI Motivaèní rozhovor 1 3mìsíèní sledování omezení užívání (alkohol, nikotin, kanabis) Zonnevylle-Bend er et al., 2007 UCPP utrechtský program zvládacích schopností Nizozemí 8 13 let neuvedeno Kognitivní terapie Kognitivní terapie dle manuálu Práce s rodinou 23 sezení, 1,5 hodiny týdnì dìti a rodièe 5leté sledování-omezení kouøení, užívání kanabisu, žádné rozdíly v delikventním chování Užívání NL a poruchy chování 4/1Výsledky rešerše ze zahranièních databází 4/1/1 Programy indikované prevence zamìøené pouze na oblast užívání návykových látek V zahranièních databázích nebyl nalezen žádný systematický pøehled programù indikované prevence užívání návykových látek. Existuje však mnoho pøehledù programù všeobecné a selektivní prevence užívání tabáku, alkoholu, marihuany a ostatních drog. Programù indikované prevence užívání návykových látech, které jsou vìdecky podloženy a založeny na dùkazech, bylo nalezeno celkem 15. Cílová skupina Programy jsou urèeny dìtem a dospívajícím, u kterých se vyskytuje zvýšené riziko užívání návykových látek a problémù s tím spojeným (napø. absence ve škole, delikvence, sexuální rizikové chování atd.), avšak nesplòují kritéria závislosti, kdy je indikovaná léèba. Ti, kteøí splòují kritéria závislosti, jsou odkázáni ke specialistovi na léèbu závislosti. Programy jsou nejèastìji urèeny adolescentùm ve vìku 12 let a výše. Nìkteré jsou zamìøeny i na dìti mladší 12 let (od 6 let) (Robbins et al., 2002; Griffin & Botvin, 2010) a nìkteré jsou naopak urèeny vysokoškolským studentùm (Dimeff et al., 1999). 30 NEVORALOVÁ, M., ŠŤASTNÁ, L.

PØEHLEDOVÝ ÈLÁNEK Cíl programu Cílem programù je snížit užívání návykových látek (nejèastìji pití alkoholu) a míru problémù s tím spojených. Motivovat jedince ke zmìnì chování, nauèit se umírnìnosti v užívání drog, stanovovat si limit užívání, vyhýbat se rizikovým situacím, které vedou u jedince k užívání apod. (Neighbors et al., 2006). Do nìkterých programù je zapojena i rodina. Cílem práce s rodinou je zlepšení interakcí mezi èleny rodiny, osvojení si dovedností øešení konfliktù, posilování rodièovských schopností atd. (Griffin & Botvin, 2010). Screening Ke screeningu užívání návykových látek používají realizátoøi programu nejèastìji dotazníky CRAFFT, MAST, DAST, AUDIT, CAGE, MAP, SDS, RAPI, ADS, GAIN-I, DAS, GHQ, dotazník každodenního pití, dotazník užívání drog u teenagerù, modifikovaný dotazník ohlednì každodenního pití, skríningový test pro problémy s alkoholem u mladých dospìlých, monitorace budoucích prùzkumù, prùzkum rizikového chování mladých. Popøípadì jsou využity vlastní, upravené, vycházející z jednotlivých standardizovaných nástrojù. Metody práce Všechny programy jsou založeny na kognitivnì behaviorální terapii, práci s rizikovými a ochrannými faktory, edukaci o návykových látkách, souèástí nìkterých jsou i motivaèní rozhovory, práce s modelem zmìny. Realizace programu Programy jsou zamìøeny buï na individuální práci s jednotlivcem, nebo na práci ve skupinì. Souèástí nìkterých programù je i práce s rodinou. Frekvence setkání, doba trvání programu je variabilní, pohybuje se od jednoho setkání po setkání ve frekvenci jednou týdnì po dobu nìkolika týdnù, mìsícù èi jednoho roku. Délka jednoho setkání je 60 90 minut. Nìkteré z programù jsou realizovány ve školním prostøedí a nìkteré mimo, napø. v zaøízeních zdravotních a sociálních služeb, na klinikách. Pokud je souèástí programu i práce s rodinou, jsou nìkteré intervence situovány do pøirozeného prostøedí rodiny. Programy jsou nejèastìji vedeny psychologem, psychoterapeutem èi poradcem. U nìkterých programù je požadavek výcviku v daném programu. Výsledky programu U všech programù byl zjišťován dopad na cílovou skupinu, nejèastìji ihned po skonèení intervence a pak 3, 6 popø. 12 mìsícù po realizaci programu. Po absolvování programù došlo u jedincù nejèastìji ke snížení frekvence a množství užívání návykových látek oproti kontrolním skupinám. U programù zamìøených na snížení problémù spojených s užíváním návykových látek byl prokázán vliv napø. i na snížení øízení dopravního prostøedku pod vlivem alkoholu, snížení riskantní jízdy a riskantního chování apod. (Neighbors et al., 2006). 4/1/2 Programy indikované prevence zamìøené na užívání návykových látek a poruchy internalizace V zahranièních databázích byly nalezeny dva programy indikované prevence (Program FACS, Program indikované prevence deprese u adolescentù), které jsou zamìøeny na užívání návykových látek a na symptomy deprese (Curry et al. 2003; Sheffield et al. 2006). V oblasti programù indikované prevence zamìøené na snížení symptomù deprese nebo úzkosti existuje nìkolik systematických pøehledù. Bylo nalezeno 11 programù indikované prevence zamìøených pouze na snížení symptomù deprese a 19 programù na snížení symptomù úzkosti. I pøes znalost komorbidity s užíváním návykových látek se s touto oblastí v programech nepracovalo. Nebyl zjišťován ani sekundárnì dopad programu na užívání. Cílová skupina Oba programy jsou urèeny dìtem a dospívajícím (13 15 let, 14 18 let), kteøí vykazují symptomy deprese, ale nesplòují diagnostická kritéria pro depresivní poruchu. Cíl programu Cílem programù je snížit užívání návykových látek a symptomù deprese. Screening Ke screeningu symptomù deprese byly použity nástroje CAPA, CDI, BHS, ADIS-C, CES-D a pro oblast užívání návykových látek nestandardizovaný dotazník mapující èetnost, množství užívání návykových látek. Metody práce Programy jsou založeny na kognitivnì behaviorální terapii a nácviku dovedností. Realizace programu Programy probíhají ve skupinì. Souèástí programu FACS je i práce s rodièi (trénink rodièù) (Curry et al., 2003). Program indikované prevence deprese u adolescentù probíhá jednou týdnì 90 minut po dobu 8 týdnù. Program vedou psychologové, psychoterapeuti èi poradci, kteøí absolvovali výcvik v daném programu. Souèástí programu je manuál pro lektory a pracovní sešity pro dospívající (Sheffield et al., 2006). Výsledky programu Po skonèení programù došlo u jedincù ke snížení symptomù deprese, pocitù beznadìje, negativního myšlení, snížení symptomù úzkosti, zlepšení sociálního fungování, rozvoji copingových strategií, kognitivní restrukturalizaci, osvojení si dovedností øešení problémù. Byly pozorovány i pozitiv- INDIKOVANÁ PRIMÁRNÍ PREVENCE UŽÍVÁNÍ NÁVYKOVÝCH LÁTEK V PRAXI 31

ní úèinky v oblasti užívání návykových látek (snížení míry užívání návykových látek) (Curry et al. 2003; Sheffield et al., 2006). 4/1/3 Programy indikované prevence zamìøené na užívání návykových látek a poruchy externalizace V zahranièních databázích byly nalezeny ètyøi programy indikované prevence zamìøené na užívání návykových látek a symptomy poruchy chování nebo ADHD (program pro adolescenty s nejménì jedním užitím kanabisu za poslední mìsíc, program UCPP utrechtský program zvládacích schopností, Program ATTAIN mladiství delikventi, The Going Places Program on Early Adolescent Substance Use and Antisocial Behavior ) (Kamon et al., 2005; Zonnevylle-Bender et al., 2007; Gil et al., 2004; Simons-Morton et al., 2005). Nebyl nalezen žádný systematický pøehled programù indikované prevence zamìøených na poruchy chování a ADHD. Bylo nalezeno 7 programù zamìøených na tyto poruchy. Cílová skupina Programy jsou urèeny dìtem a dospívajícím v rozmezí vìku 8 18 let, kteøí vykazují symptomy poruchy chování nebo ADHD, nesplòují však diagnostická kritéria pro tyto poruchy. Cíl programu Cílem programù je snížení užívání návykových látek a omezení externalizujícího chování (snížení symptomù poruch chování, antisociálního chování). Nìkteré z programù se zamìøují dále na rozvoj emoèní regulace, sociálních dovedností, ovlivnìní postojù, pøedcházení školnímu neúspìchu, vylouèení ze studia a delikvenci (Simons-Morton et al., 2005). Screening Pro screening užívání návykových látek byly použity nestandardizované dotazníky mapující frekvenci a množství užívání. U programu pro adolescenty s nejménì jedním užitím kanabisu za poslední mìsíc byly dále použity TLFB: zpìtné sledování v èase, vermontské strukturované diagnostické interview a alabamský dotazník rodièovství (Kamon et al., 2005). Metody práce Programy jsou založeny na kognitivnì behaviorální terapii a nácviku dovedností. Realizace programu Programy pøedstavují individuální práci s jednotlivcem, èasto jsou doplnìny o práci s rodinou. Frekvence setkání, doba trvání programu je variabilní, pohybuje se od jednoho setkání po setkání ve frekvenci jednou týdnì po dobu nìkolika týdnù až mìsícù. Výsledky programu Po skonèení programu došlo u jedincù k omezení užívání návykových látek (pití alkoholu, kouøení cigaret, užívání kanabisu) a externalizujícího chování, zlepšení v oblasti sociálního fungování (Simons-Morton et al., 2005). 4/1/4 Programy indikované prevence zamìøené na užívání návykových látek a poruchy internalizace a externalizace Jediným programem indikované prevence užívání návykových látek, který je zamìøen i na oblast poruch internalizace a externalizace, je program Preventure. Intervence odpovídá specifickým osobnostním rysùm jedince. Autoøi vycházeli pøi stanovování rizikových osobnostních rysù z výsledkù výzkumù, kdy byla prokázána souvislost mezi internalizaèními (úzkost, deprese) a externalizaèními poruchami (poruchy chování, ADHD) a užíváním návykových látek (Conrod et al., 2008). Cílová skupina Cílovou skupinou jsou jedinci ve vìku 12 15 let, kteøí dosahují zvýšeného skóre v nìkterém z rizikových osobnostních rysù vzhledem k užívání návykových látek (pøecitlivìlost Anxiety Sensitivity, impulzivita Impulsivity, negativní myšlení Hopelessness a vyhledávání vzrušujících zážitkù Sensation Seeking ) (Woicik et al., 2009). Cíl programu Cílem programu je ovlivnit zvládání stresu a rizikových vzorcù chování, nauèit se zvládat maladaptivní vzorce myšlení a chování pro každý typ osobnosti (Conrod et al., 2008). Screening Zaøazení do programu pøedchází screening pomocí dotazníku SURPS identifikující dìti a dospívající, kteøí mají zvýšené riziko vzhledem k užívání návykových látek a dalšího rizikového chování a dosahují zvýšené skóre u nìkterého ze ètyø rysù (Woicik et al., 2009). Metody práce Program probíhá skupinovì. Skupiny jsou tvoøeny dìtmi se zvýšeným skórem daného rysu. Program je založen na principu kognitivnì behaviorálních technik a krátké intervence (Woicik et al., 2009). Mezi konkrétní techniky patøí napø. dekatastrofizace a vystavování, práce s automatickými negativními myšlenkami, technika zastav se, soustøeï se, vyber si, zvládání horkých myšlenek, náhlých impulzù a spontánních nepromyšlených reakcí èi práce s nudou a potøebou stimulace (Conrod et al., 2008). Realizace programu Program se skládá ze tøí setkání (45, 45 a 90 minut). Lektor má k dispozici metodický manuál a žáci pracovní sešity. 32 NEVORALOVÁ, M., ŠŤASTNÁ, L.

PØEHLEDOVÝ ÈLÁNEK Podmínkou vedení programu je absolvování školení v programu (Maierová et al., 2011; Èablová et al., 2011). Výsledek programu V rámci posttestu bylo po ukonèení programu prokázáno snížení frekvence a množství konzumace alkoholu a dalších drog, redukce výskytu nárazového pití i ostatních problémù souvisejících s užíváním alkoholu, snížení zapoèetí experimentování s návykovými látkami (Woicik et al., 2009). Zároveò bylo prokázáno snížení symptomù (úzkosti, deprese, záchvaty paniky). Pøíznivé výsledky byly nalezeny i v oblasti chování (snížení impulzivity), delikventního chování, záškoláctví, krádeží (Conrod et al., 2008). 5 PROGRAMY INDIKOVANÉ PRIMÁRNÍ PREVENCE UŽÍVÁNÍ NÁVYKOVÝCH LÁTEK VÈR Autorky provedly rešerše v èeské odborné literatuøe, databázi Národní knihovny, v legislativních dokumentech vydaných MŠMT (napø. Strategie prevence rizikových projevù chování, Standardy odborné zpùsobilosti poskytovatelù programù primární prevence užívání návykových látek, Vyhláška è. 72/2005 Sb.) za úèelem shromáždìní údajù o stávajících programech indikované prevence užívání návykových látek v ÈR. Další informace o programech indikované prevence byly vyhledány na webových stránkách MŠMT, státních a neziskových organizací v ÈR. Pøi vyhledávání byla použita následující klíèová slova program indikované prevence, program vèasné intervence, program indikované prevence užívání návykových látek, indikovaná prevence a úzkost, indikovaná prevence a deprese, indikovaná prevence a poruchy chování, indikovaná prevence a ADHD. Programy indikované prevence jsou upraveny pøedevším ve Standardech z roku 2008, kde je indikovaná prevence uvádìná jako vèasná intervence, která pøedchází sekundární prevenci. MŠMT zajišťuje kvalitu programù užívání návykových látek udìlením certifikace odborné zpùsobilosti poskytovatelùm tìchto programù. V souèasné dobì je proces certifikací pozastaven (MŠMT, 2005, 2008; Pavlas Martanová, 2012). Programy vèasné intervence se zamìøují jak na oblast užívání návykových látek, tak na jiné projevy rizikového chování, zvládání konfliktních situací, práci s emocemi, rozvoj sociálních a komunikaèních dovedností (napø. zvyšovat schopnost sebeuvìdomování, zlepšovat sebeovládání, dovednosti rozhodování, zvládání konfliktù, zvládání úzkosti a stresu atd.). Program musí poskytovat návazné aktivity nebo zprostøedkovat návaznou péèi v jiném odborném zaøízení (MŠMT, 2005, 2008; Pavlas Martanová, 2012). Prvotním zámìrem bylo vyhledat programy indikované prevence užívání návykových látek vyznaèující se charakteristikami jako definovaná cílová skupina, screening, zpùsob realizace programu, metody práce, evaluace programu tak jako tomu bylo pøi vyhledávání v zahranièních zdrojích. Avšak u vìtšiny programù nebylo splnìno kritérium evaluace a screeningu. Z tìchto dùvodù jsou zde zmínìny všechny programy, které byly vyhledány jako programy indikované prevence užívání návykových látek v ÈR (tabulka 2). Dalším cílem bylo zjistit, zda se mezi programy indikované prevence užívání návykových látek nacházejí i programy, které se zamìøují nejen na oblast užívání drog, ale i na nìkterou z již zmínìných komorbidit èi naopak. 5/1Výsledky rešerše z èeských zdrojù V èeských zdrojích byly nalezeny programy vèasné intervence (indikované prevence), které jsou urèeny tøem skupinám experimentátorùm, jedincùm s rizikovým èi problémovým chováním a tøídním kolektivùm. jeden z programù je zamìøen kromì prevence užívání návykových látek i na oblast poruch internalizace a externalizace. MŠMT udìlilo v letech 2006 2010 certifikaci programùm vèasné intervence šesti organizacím Centru prevence pro dìti a mládež (Charita Èeský Tìšín), P-centru (Olo- Tabulka 2 / Table 2 Pøehled programù indikované prevence užívání návykových látek v Èeské republice Programmes of indicated prevention of substance use in the Czech Republic Organizace Název programu Cílová skupina Nástroje Metody práce Poèet sezení/ èasová dotace Evaluace výsledku Vztah a duševních poruch Centrum protidrogové prevence a terapie (Plzeò) www.cppt.cz Individuální a rodinné poradenství pro experimentátory a jejich rodiny Dìti a dospívající Neuvedeno Jednorázové konzultace Krátkodobá spolupráce Dlouhodobá spolupráce Neuvedeno Neuvedeno Užívání NL Individuální poradenství Rodinné poradenství INDIKOVANÁ PRIMÁRNÍ PREVENCE UŽÍVÁNÍ NÁVYKOVÝCH LÁTEK V PRAXI 33

Organizace Název programu Cílová skupina Nástroje Metody práce Poèet sezení/ èasová dotace Evaluace výsledku Vztah a duševních poruch Klinika adiktologie 1. LF UK v Praze a VFN v Praze www.adiktologie.cz (Širùèková et al., 2012) Program Preventure 11 16 let SURPS ESPAD Krátká intervence Zvládání horkých myšlenek, náhlých impulzù, práce s automatickými negativními myšlenkami 4 setkání, (45, 90, 90 a 45 minut) snížení frekvence a množství pití alkoholu, zmírnìní deprese, záškoláctví, panických atak a impulzivity Užívání NL, deprese, úzkost, vyhledávání vzrušení, panické ataky, impulzivita záškoláctví Kontaktní centrum Orlová (Orlová Lutynì) http://k-centrum-orlova.w ebnode.cz Program vèasné intervence Dospívající Mapování rizikového chování neuveden konkrétní nástroj Skupinová práce Relaxaèní techniky Aktivní sociální uèení Individuální konzultace Neuvedeno Neuvedeno Informaèní servis Distribuce informaèních materiálù Poradenské centrum pro drogové a jiné závislosti (Brno) www.poradenskecentrum.cz Program zamìøený na experimentátory a uživatele návykových látek Program pro rodièe rodièovská skupina Dospívající neuvedeno Individuální poradenství Rodièovská skupina Neuvedeno Neuvedeno Prospe (Praha) www.prospe.cz Intervenèní program zamìøený na experimentování žákù s návykovými látkami Dospívající Diagnostika vztahù ve tøídním kolektivu Skupinová práce 2 mìsíce, 6x3 vyuèovací hodiny Neuvedeno Užívání NL Renarkon (Moravská Ostrava) www.renarkon.cz Program vèasné intervence pro experimentátory (12)15 18 let Na základì doporuèení pedagoga Skupinová diskuse Nácviky dovedností Dramaterapie 6 týdnù Neuvedeno Relaxaèní techniky Artetechniky Práce s rodinou Sdružení SCAN (Tišnov) www.scan-os.cz/ (Širùèková et al., 2012) Program Stateèné srdce prevence užívání návykových látek a dalších forem rizikového chování 10 15 let, dìti vyrùstající v dìtských domovech Na základì diagnostického vyšetøení Individuální práce Skupinová práce Adaptaèní a tréninkový pobyt 1x týdnì po dobu 10 mìsícù Jistìjší chování Užívání NL v sociálních a další formy interakcích, menší rizikového chování tendence k rizikovému chování mouc), Prev-Centru (Praha 6), Prezentu (Strakonice), Renarkonu (Moravská Ostrava), Centru protidrogové prevence a terapie (Plzeò). Nìkterá z tìchto zaøízení mají prodlouženou certifikaci programù a nìkterým již certifikace skonèila (http://www.msmt.cz/file/20321). Bližší informace byly nalezeny pouze o 5 programech vèasné intervence na webových stránkách tøí ze šesti uvedených certifikovaných organizací. dva programy vèasné intervence jsou zamìøeny pøímo na oblast užívání návykových látek (tuènì zvýraznìny). Prev-Centrum nabízí (Program vèasné intervence poradenství pro pedagogy, rodièe a dìti s rizikovým chováním a problematickým postavením ve tøídì), Renarkon (Program vèasné intervence pro experimentátory a Program vèasné intervence pro žáky s potížemi se zaøazením do tøídního kolektivu), Centrum protidrogové prevence a terapie (Program vèasné intervence pro tøídní kolektivy veden jako selektivní prevence a Individuální a rodinné poradenství vedeno jako indikovaná prevence) (http://www.prevcentrum.cz/, http://www. renarkon.cz/cs, http://www.cppt.cz/). O zamìøení programù vèasné intervence, které mají poskytovat zbylé organizace, nebyly na webových stránkách daných organizací nalezeny žádné informace. Dále byly nalezeny programy vèasné intervence, které nejsou vedeny jako certifikované. Pozornost byla vìnována cílenì 6 programùm vèasné intervence, z nichž 4 jsou pøímo 34 NEVORALOVÁ, M., ŠŤASTNÁ, L.

PØEHLEDOVÝ ÈLÁNEK zamìøeny na užívánínávykovýchlátek, 1 na užívání návykových látek a další formy rizikového chování a 1 zamìøený na užívání návykovýh látek a poruchy internalizace a externalizace. Tyto programy nabízí Poradenské centrum pro drogové a jiné závislosti (Brno) (Program zamìøený na experimentátory a uživatele návykových látek a Program pro rodièe rodièovská skupina) (http://www.poradenskecentrum.cz/), Prospe, o. s. (Praha) (Intervenèní program zamìøený na experimentování žákù s návykovými látkami) (http://www.prospe.cz/) a Kontaktní centrum Orlová (Orlová Lutynì) (Program vèasné intervence zamìøený na vyhledávání a práci s jedinci, u kterých jsou ve zvýšené míøe pøítomny rizikové faktory pro vznik závislosti nebo jiných problémù souvisejících s užíváním návykových látek) (http://k-centrum-orlova.webnode.cz), Sdružení SCAN (Tišnov) (Program Stateèné srdce zamìøený na prevenci užívání návykových látek a rozvoje ostatních forem rizikového chování u dìtí vyrùstajících v dìtských domovech) (http://scan.netstranky.cz), Klinika adiktologie 1. LF UK v Praze a VFN v Praze (Praha) (Program Preventure zamìøený na prevenci užívání návykových látek a dalších forem rizikového chování a na oblast poruch internalizace a externalizace) (Širùèková et al., 2012). Širùèková et al. (2012) v knize Pøíklady dobré praxe programù školské prevence rizikového chování zmiòuje ještì program indikované prevence zamìøený na problémové a rizikové chování dìtí základních škol a jejich rodièe. Tento program nabízí Pedagogicko-psychologická poradna pro Prahu 6. Dále nabízejí nìkteré pedagogicko-psychologické poradny skupinové programy pro dìti úzkostné a hyperaktivní. Tyto programy však nejsou oznaèeny jako program indikované prevence a není k nim uveden dostatek informací, na základì kterých by bylo možné posoudit, zda by se o program indikované prevence mohlo jednat a zda je zamìøen i na oblast užívání návykových látek. Z výše uvedeného vyplývá, že bylo nalezeno celkem 8 programù vèasné intervence užívání návykových látek, z nichž je 6 programù zamìøeno pouze na oblast užívání návykových látek, 1 program je zamìøen na užívání návykových látek a další formy rizikového chování (napø. agrese, šikana, sexuální rizikové chování, poruchy pøíjmu potravy, krádeže) a 1 zamìøený cílenì na užívání návykových látek a poruchy internalizace a externalizace. Cílová skupina Vìtšina programù je urèena jedincùm experimentujícím s návykovými látkami èi tìm, kteøí jsou jejich užíváním ohroženi, a to pøedevším ve vìku 10 18 let. Souèástí nìkterých programù je i spolupráce s rodinou formou poradenství a rodièovských skupin (www.renarkon.cz, www.cppt.cz, www.poradenskecentrum.cz) (Širùèková et al., 2012). Jeden z programù je dále urèen dìtem vyrùstajícím v dìtských domovech, které vykazují kromì užívání návykových látek i další známky rùzných forem rizikového chování (napø. agrese, šikana, sexuální rizikové chování) (www. scan.netstranky.cz). Jediným programem indikované prevence užívání návykových látek, který je zamìøen i na oblast poruch internalizace a externalizace, je program Preventure (Širùèková et al., 2012). Cíl programu Cílem programù je zmìna vnímání návykových látek, uvìdomìní si rizik, které s sebou užívání mùže pøinést, zmírnìní nebo zastavení experimentování, rozvíjení smysluplného trávení volného èasu, zmìna postojù vùèi drogám, rozvoj komunikaèních dovedností, zvyšování sebedùvìry, posílení silných stránek jedince, posílení schopnosti empatie a sebereflexe, nácvik sociálních dovedností, schopnosti èelit tlaku rizikových vrstevníkù, rozvoj schopnosti spolupracovat, schopnosti identifikovat rizikové formy chování u sebe a u druhých, rozvoj sebeuvìdomìní, rozpoznání a pojmenování emocí, sebeovládání apod. (www.renarkon.cz, www.cppt.cz, www.poradenskecentrum.cz, www.cppt.cz) (Širùèková et al., 2012). Cílem práce s rodinou je poskytnout pøedevším poradenství z oblasti experimentování a užívání návykových látek, posílit silné stránky jednotlivých èlenù a rozvinout zdroje pro øešení dané situace (www.poradenskecentrum.cz, www.cppt.cz), poskytnout podporu skrze rodièovskou skupinu. Screening U nìkterých programù je uvedeno, že jsou do nich zaøazeni jedinci, u kterých jsou ve zvýšené míøe pøítomny rizikové faktory pro vznik závislosti nebo jiných problémù souvisejících s užíváním návykových látek, dále na základì doporuèení pedagoga, rodièe, popø. na základì vytipování z programù všeobecné nebo selektivní prevence. Není však uveden konkrétní screeningový nástroj, který by sloužil k identifikaci daných jedincù. u programu Preventure je zmínìn konkrétní screeningový nástroj SURPS zamìøený na rizikové osobnostní rysy a ESPAD na užívání návykových látek (Širùèková et al., 2012). Metody práce Programy jsou založeny pøedevším na skupinové práci, na principu kognitivnì behaviorálních technik, práci s rizikovými a protektivními faktory, edukaci o návykových látkách, nácvicích dovedností. Nìkteré obsahují prvky dramaterapie, arteterapie a relaxaèních technik, práce se skupinovou dynamikou a øízené diskuse. INDIKOVANÁ PRIMÁRNÍ PREVENCE UŽÍVÁNÍ NÁVYKOVÝCH LÁTEK V PRAXI 35

Realizace programu Programy jsou zamìøeny na práci ve skupinì nebo na individuální práci s jednotlivcem. Souèástí bývá práce s rodinou. U jednoho z programù je souèástí adaptaèní a tréninkový pobyt. Frekvence setkání, doba trvání programu je variabilní, pohybuje se od jednorázové konzultace až po dlouhodobou spolupráci. Výsledky programu u dvou programù byl uveden dopad na cílovou skupinu. Pozitivní posuny u dìtí nastaly ve vztazích s vrstevníky, v oblasti chování (jistìjší chování v sociálních interakcích), v oblasti užívání návykových látek (snížení frekvence a množství konzumace návykových látek), v oblasti internalizujícího a externalizujícího chování (omezení úzkosti, deprese, impulzivity) a dalšího rizikového chování (Širùèková et al., 2012). U zbylých nebylo ani uvedeno, zda byla evaluace výsledku provádìna. 6 DISKUSE A ZÁVÌR Výhodou indikované prevence je identifikace vysoce rizikových jedincù z hlediska užívání návykových látek ještì pøed tím, než zahájí užívání, popø. jejich podchycení v dobì experimentování. Zásadní je znalost rizikových faktorù týkajících se pøedevším duševních poruch (poruchy internalizace a externalizace), které jsou spojeny s vyšším rizikem užívání návykových látek (EMCDDA, 2009). V zahranièních databázích bylo nalezeno 15 programù indikované prevence užívání návykových látek, které splòují požadavky kladené na indikovanou prevenci, jsou podloženy výzkumem, byla u nich provedena evaluace úèinnosti a výsledky byly publikovány v odborných èasopisech. Vìtšina tìchto programù pochází z USA a Velké Británie. U nìkolika z nich byla sledována souvislost užívání návykových látek a komorbidit. Jediným programem indikované prevence užívání návykových látek, který je zamìøen i na oblast poruch externalizace a internalizace, je program Preventure. Kromì tìchto programù bylo EMCDDA (2009) vyhledáno nìkolik desítek programù, které však nesplòovaly nìkteré z pøedem daných kritérií, pøedevším kritérium evaluace úèinnosti. V Èeské republice je oblast indikované prevence užívání návykových látek málo rozvinutá. Bylo nalezeno 8 programù vèasné intervence užívání návykových látek. Vyjma dvou programù postrádají ostatní informace týkající se evaluace úèinnosti a konkrétních screeningových nástrojù, které slouží k identifikaci rizikových jedincù. Nìkteré z programù vèasné intervence byly uvádìny jako programy selektivní intervence a naopak. V jasném vymezení a odlišení indikované prevence a vèasné intervence od sekundární prevence se lze inspirovat EMCDDA (2009), které se tímto tématem podrobnì zabývalo. Tento pøehled programù ukazuje nedostatek programù založených na dùkazech, tzv. evidence based pøístup v primární prevenci. Zahranièní programy mohou posloužit jako inspirace pro odborníky zabývajícími se oblastí indikované prevence. Dále se nabízí možnost adaptovat programy, u kterých byla prokázáná úèinnost, do èeského prostøedí. Prvním pøíkladem tak mùže být program Preventure, u kterého byla již adaptace provedena a bude postupnì zavádìn do praxe. LITERATURA / REFERENCES Baer, J., Kivlahan, D., Blume, A., McKnight, P. & Marlatt, G. (2001). Brief intervention for heavy-drinking college students: 4-year follow-up and natural history. American Journal of Public Health, 91(8), 1310 1316. Brown, S., Anderson, K., Schulte, M., Sintov, N. & Frissell, K. (2005). Facilitating youth self-change through school-based intervention. Addictive Behaviors, 30(9), 1797 1810. Conrod, P. J., Castellanos, N. & Mackie, C. (2008). Personality-targeted interventions delay the growth of adolescent drinking and binge drinking. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 49(2), 181 190. Curry, J., Wells, K., Lochman, J., Craighead, W. & Nagy, P. (2003). Cognitive-behavioral intervention for depressed, substance-abusing adolescents: development and pilot testing. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 42(6), 656 665. Èablová, L., Šťastná, L., Charvát, M., Maierová, E., Endrödiová, L., Dolejš, M. (2011). Preventure metoda krátké cílené intervence. Adiktologie, (11) 2, 92 98. Dennis, M., Godley, S., Diamond, G., Tims, F., Babor, T., Donaldson, J. et al. (2004b). The Cannabis Youth Treatment (CYT) Study: main findings from two randomized trials. Journal of Substance Abuse Treatment, 27(3), 197 213. Dennis, M., Titus, J., Diamond, G., Donaldson, J., Godley, S., Tims, F. et al. (2002). The Cannabis Youth Treatment (CYT) experiment: rationale, study design and analysis plans. Addiction, 97, Suppl. 1, 16 34. Dimeff, L. A., Baer, J. S., Kivlahan, D. R. & Marlatt, G. A. (1999). Brief alcohol screening and intervention for college students. New York: Guilford Press. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. (2009). Preventing later substance use disorders in at-risk children and adolescents: a review of the theory and evidence base of indicated prevention. Thematic papers. Office for Official Publications of the European Communities, Luxembourg (available at: http://www.emcdda.europa.eu/publications/thematic- -papers/indicated-prevention). Fergus, S., Zimmerman, M. A. (2005). Adolescent resilience: A Framework for understanding healthy development in the face of risk. Annual Review Of Public Health, 26(1), 399 419. Gil, A., Wagner, E. & Tubman, J. (2004). Culturally sensitive substance abuse intervention for Hispanic and African American adolescents: empirical examples from the Alcohol Treatment Targeting Adolescents in Need (ATTAIN) Project. Addiction, 99, Suppl. 2, 140 150. Griffin, K. W., Botvin, G. J. (2010). Evidence-based interventions for preventing substance use disorders in adolescents. Child Adolesc. Psychiatr. Clin. N. Am., 19(3), 505 526. Harris, W. W., B. S., C. A. D. C. II & Jan Ryan, M. A. (2010). Indicated prevention: Bridging the gap, one person at a time. Journal of Psychoactive Drugs, SARC, Supplement. 6. 36 NEVORALOVÁ, M., ŠŤASTNÁ, L.