UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI Filozofická fakulta Katedra psychologie VOJTOVA METODA VOJTA METHOD. Magisterská diplomová práce

UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI Filozofická fakulta Katedra psychologie VOJTOVA METODA VOJTA METHOD Magisterská diplomová práce Autor: Petra Uličná Vedoucí práce: prof. PhDr. Alena Plháková, CSc. Olomouc 2013

Poděkování Ráda bych poděkovala paní prof. PhDr. Aleně Plhákové, CSc. za cenné rady, za její trpělivost a povzbudivé vedení diplomové práce. Velké díky patří také mým blízkým, kteří mi poskytovali podporu, a v neposlední řadě patří také všem respondentům, bez kterých by tento výzkum nebylo možné realizovat. Prohlášení Místopřísežně prohlašuji, že jsem magisterskou diplomovou práci na téma: Vojtova metoda vypracovala samostatně pod odborným dohledem vedoucího diplomové práce a uvedla jsem všechny použité podklady a literaturu. V Olomouci dne 25. 11. 2013 Podpis..

OBSAH ÚVOD... 5 TEORETICKÁ ČÁST.... 6 1. OSOBNOST VÁCLAVA VOJTY A VZNIK TERAPEUTICKÉHO PRINCIPU VOJTOVY METODY.. 7 2. VOJTOVA METODA REFLEXNÍ LOKOMOCE.. 9 2.1 Principy terapeutického sytému. 9 2.1.1 Reflexní lokomoce. 10 2.1.2 Spoušťové zóny, spoušťový tlak a opory... 11 2.1.3 Reflexní plazení. 12 2.1.4 Reflexní otáčení..... 12 2.2 Diagnostika... 13 2.3 Indikace k terapii... 14 2.4 Kontraindikace a rizika terapie. 14 2.5 Aplikace terapie v praxi 15 2.5.1 Dávkování terapie. 15 2.5.2 Délka terapeutické jednotky.. 16 2.5.3 Účinky terapie... 16 2.5.4 Limity terapie.... 17 2.6 Význam, využití a cíle terapie... 17 2.7 Význam vztahu a komunikace v terapeutické triádě při terapii 18 2.8 Závěrem.... 20 3. PSYCHOMOTORICKÝ VÝVOJ 22 3.1 Novorozenecké období. 22 3.2 Kojenecké období.. 23 3.3 Batolecí období. 25 3.4 Závěrem.... 26 4. SKOLIÓZA.. 27 4.1 Definice, prevalence a etiologie idiopatické skoliózy.. 27 4.2 Screening a vyšetření idiopatické skoliózy... 28 4.3 Léčba a prognóza idiopatické skoliózy. 28 4.4 Psychologické aspekty idiopatické skoliózy. 29

4.5 Závěrem. 30 5. CHRONICKÁ BOLEST.. 32 5.1 Definice, prevalence a etiologie chronické bolesti... 32 5.2 Léčba a prognóza chronické bolesti.. 33 5.3 Doprovodné projevy chronické bolesti. 34 5.4 Závěrem. 34 6. DOSAVADNÍ STAV POZNÁNÍ PROBLEMATIKY.... 35 6.1 Dosavadní stav poznání v České republice... 35 6.2 Dosavadní stav poznání v zahraničí.. 35 6.3 K jednotlivým výzkumům. 36 EMPIRICKÁ ČÁST... 38 7. VÝZKUMNÝ PROBLÉM... 39 7.1 Cíl výzkumu... 39 7.2 Výzkumné otázky.. 40 8. METODOLOGICKÝ RÁMEC... 41 8.1 Zvolený typ výzkumu... 41 8.2 Metody získávání dat.... 41 8.3 Získávání dat. 42 8.4 Popis výzkumného souboru.. 44 8.5 Metody zpracování a analýzy dat.. 47 9. ETICKÉ ASPEKTY VÝZKUMNÉHO ŠETŘENÍ. 49 10. VÝSLEDKY VÝZKUMNÉHO ŠETŘENÍ..... 50 10.1 Výsledky ve vztahu k výzkumným otázkám... 50 10.2 Závěry a doporučení. 62 11. DISKUZE. 63 12. ZÁVĚRY.. 66 SOUHRN. 67 SEZNAM POUŽITÝCH ZDROJŮ A LITERATURY... 69 SEZNAM PŘÍLOH.... 75 PŘÍLOHY

ÚVOD Vojtova metoda je, nejen v poslední době, asi jednou z nejvíce diskutovaných léčebných rehabilitačních technik. Více či méně rozporuplné názory můžeme pozorovat nejen ve sféře odborné, zejména mezi samotnými lékaři či fyzioterapeuty, ale také ve sféře široké veřejnosti, a nemusí se vždy přímo jednat jen o rodiče či další osoby, kteří cvičí se svým miminkem, partnerem či členem rodiny. Existuje celá škála názorů na tuto léčebnou rehabilitaci, a to s oběma krajními póly kladnými i zápornými. Jak by se dalo očekávat, jsou ve větší míře v popředí právě ony negativní názory, ohlasy a kritiky. Často je upozorňováno na krutost či drastičnost provádění terapie či nadměrné předepisování této metody lékaři. Nejčastěji je ale upozorňováno na pláč dětí a další pro ně možné vyplývající budoucí negativní následky vývoje související s touto terapií. Téma této magisterské diplomové práce, Vojtova metoda, jsem si zvolila z důvodů jednak osobních, jelikož sama mám dlouhodobější zkušenost s touto metodou, jednak z důvodu přítomností lidí v mém širším sociálním okolí, kteří mají také zkušenost s touto metodou, pozitivní i negativní. Největším impulsem ale pro mne stále zůstaly ony panující rozkolné názory na tento systém léčebné rehabilitace. Ráda bych, aby tato diplomová práce poskytla lepší vhled do dané problematiky, poskytla snad i jinou cestu v uvažování, poukázala na eventuální přednosti a nedostatky metody, a aby čtenářům mohla být průvodcem k porozumění Vojtově metodě a jejím aspektům. Tato práce si neklade za cíl podat zevrubný výklad z hlediska fyzioterapie. A tak i přes šířeji zvolený název práce, bude výklad nazírán z psychologické perspektivy. V teoretické části bude představena osobnost prof. V. Vojty, terapeutický systém reflexní lokomoce s důrazem na vztah a komunikaci v terapeutické triádě při této terapii, dále průběh psychomotorického vývoje zdravého dítěte do tří let života a charakteristiky dalších dvou diagnostických jednotek, skoliózy a chronické bolesti, které byly zvoleny jako výchozí pro následné výzkumné šetření. Pozornost bude věnována i dosavadnímu stavu poznání v této oblasti u nás a v zahraničí. V empirické části pak bude shrnuto výzkumné šetření a jeho nejdůležitější výsledky a závěry. 5

TEORETICKÁ ČÁST 6

1. OSOBNOST VÁCLAVA VOJTY A VZNIK TERAPEUTICKÉHO PRINCIPU VOJTOVY METODY Než uvedeme jednotlivé zákonitosti Vojtovy terapie, dovolíme si alespoň krátce představit zakladatele této metody, prof. V. Vojtu, po kterém je pojmenována. Prof. MUDr. Václav Vojta, DrSc. byl českým dětským neurologem a zakladatelem vývojové kineziologie 1. Narodil se 12. července 1917 v Mokrosukách. Studium lékařské fakulty musel přerušit kvůli německé okupaci. Svou kariéru zahájil na neurologické klinice prof. K. Hennera. Jeho cesta poté vedla na 4. Neurologickou kliniku Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze a do Dětské léčebny v Železnici u Jičína. V roce 1968 emigroval do Spolkové republiky Německo, kde se jeho působištěm stala nejprve Ortopedická klinika v Kolíně nad Rýnem a později Dětské centrum v Mnichově. Až rok 1989 mu umožnil návrat zpět do České republiky (Marešová, Joudová, Severa, 2011; Orth, 2012). Za svůj život publikoval V. Vojta více než 100 vědeckých prací a dal možnost dalšímu vzdělávání skrz mnoho školení a přednášek. Jeho práce byly přeloženy do několika jazyků. Jmenujme alespoň dvě nejznámější a rozsáhlejší, kterými jsou Mozkové hybné poruchy v kojeneckém věku a Vojtův princip vydaný s A. Petersovou (Kolář, 2012). Terapeutický princip Vojtovy metody začal vznikat v 50. letech 20. století, kdy V. Vojta zpozoroval u rehabilitace dětí školního věku s cerebrální parézou změny spasticity. Jednalo se o spontánní pohyby trupu a končetin při manipulaci ve zvláštních výchozích polohách se záměrnými podněty. Tyto změny se daly opětovně vyvolat a odezvy takto vyvolaných pohybů bylo možné pozorovat i hodiny po ukončení manipulace. Při následném opakování manipulace byly uvedené odezvy přejaty do spontánní motoriky jedince a dále jím využívány. Odtud pochází myšlenka, že hybné vzorce mohou 1 Věda zabývající se pohybem člověka. Vychází z biomechaniky a neurofyziologie (Trojan, Druga, Pfeiffer, 2005). 7

poskytnout přístup k již zapomenuté hybné zkušenosti, která je funkčním narušením z nějakého důvodu znepřístupněna (Haladová, 2007). Přes empirické začátky se metoda podrobně popsaná V. Vojtou dále utvářela do uceleného rehabilitačního konceptu i díky jeho spolupracovníkům a žákům. Byly zpřesňovány teoretické otázky a terminologie. Zdokonalovala se metodika a společně s tím tak dala vzniknout diagnostice, zejména polohovým testům (Haladová, 2007; Molnárová, 2009). Tento rehabilitační princip byl poté přednášen nejen ve Spolkové republice Německo, ale i v Itálii, Japonsku, Švédsku, Norsku, Rakousku, Francii, Španělsku, ale i Jižní Americe, Indii a Koreji, a dalších zemích. V. Vojta byl za svůj život oceněn mnoha vědeckými cenami a čestnými vyznamenáními, např. i Heineho cenou, nejvýznamnějším oceněním Německé ortopedické společnosti (IVG, nedat.). Zemřel náhle 12. září roku 2000 v Mnichově ve věku 83 let. Ve stejném roce obdržel také státní vyznamenání medaili Za zásluhy in memoriam (Kolář, 2012; Sochová, 2002). 8

2. VOJTOVA METODA REFLEXNÍ LOKOMOCE 2.1. Principy terapeutického sytému Terminologie pro pojmenování Vojtovy metody není přesně stanovena. Zcela běžně se tak setkáme s Vojtovou metodou, Vojtovou terapií, nebo Vojtovou metodou reflexní lokomoce, Vojtovým terapeutickým systémem či principem. Právě tato kapitola bude věnována popsání principů, zákonitostí a pravidel, díky kterým se Vojtův ucelený systém mohl rozvinout. Vojtova metoda jako jedna z rehabilitačních technik nejvíce využívá principů vývojové kineziologie a zejména neuroplasticity. Neuroplasticita je základní vlastností nervové tkáně, která s věkem klesá, ale nikdy zcela nevymizí. Neuroplasticita je předpokladem, že při terapii bude centrální nervový systém reagovat na námi vyvolané podněty a evokované změny přijme do svého celku a tím zprostředkuje zlepšení hybné poruchy či onemocnění (Beranová, Kováčiková, 1998). K vyvolání těchto změn v centrálním nervovém systému je zapotřebí reflexní aktivace. Reflex je základní funkční jednotkou nervové soustavy, je to zákonitá odpověď organismu na dráždění receptorů. Je determinován určitými změnami v zevním nebo vnitřním prostředí, které se uplatňují jako podněty (Trojan et al., 2005). Co se týče receptorů, jsou oslovovány zvláště receptory reagující na protažení svalů a šlach (svalová vřeténka, šlachové Golgiho orgány), tlakové receptory kůže (mechanoreceptory), jakož i receptory vnitřních orgánů (interoreceptory) a v menší míře i kloubní receptory (Orth, 2012). Takto vyvolaná odpověď lidského organismu je vedena přes periferní nervy, míchu, mozkový kmen až do motorických oblastí kortexu. Na motorických odpovědích se přirozeně podílejí i mozeček, bazální ganglia a další části nervového systému. Centrální nervový systém je zásadní pro kontrolu postavení a ohodnocení úspěchu pohybu (Frank, Earl, 1990). Vývojová kineziologie dále předpokládá jakousi genetickou výbavu každého jedince pro hybné vzorce v jeho ontogenezi (vývoji). Toto genetické naprogramování může být právě u mnohých dětí s hybnou poruchou přístupno jen částečně nebo vůbec ne. Dochází tak k chybnému řízení těla a nesprávným reakcím se vznikem náhradních 9

motorických modelů. Náhradní motorické modely jsou abnormální, patologické chybné odezvy, které jsou při hybné poruše zafixovány (Trojan et al., 2005; Vojta, Peters, 2010). Předmětem vývojové kineziologie je zejména motorický vývoj dítěte v prvním roce života, jeho raná diagnostika (do 3 měsíců života) a terapie (zejména do 6 měsíců života). Jednotlivé vývojové etapy motorického vývoje probíhají za určitých pravidel. Mezi tato pravidla patří schopnost aktivizovat vzpřímenou polohu, tzv. posturální aktivita, schopnost udržet vzpřímenou polohu, tzv. posturální reaktivita, a posledním je tzv. fázická složka (nákročná nebo reflexní), která je vždy vzhledem k osovému orgánu udržována v určitém úhlovém postavení. Uvedené zákonitosti jsou vzájemně provázané a neoddělitelné. Pokud se porucha objeví v jednom z uvedených systémů, vyřazuje následně i oba ze zbylých systémů (Haladová, 2007; Vařeka, 2000b). Uvedená pravidla tak ve výsledku společné interakce ústí do globálních dílčích vzorů, kterými jsou jednotlivé pohyby kloubů, hlavy, končetin či částí trupu. Tyto dílčí vzory lze nalézt v průběhu celé motorické ontogeneze jedince (šikmý sed, tulenění, lezení po čtyřech, stavění se apod.) (Vojta, Peters, 2010). 2.1.1. Reflexní lokomoce Reflexní lokomoce je motorická odpověď, pohyb vpřed, který probíhá bez vědomé účasti jedince. Skládá se ze dvou globálních hybných vzorců, kterými jsou reflexní plazení a reflexní otáčení (Haladová, 2007; Kováčiková, 1998b). Kováčiková (1998b) jednoduše a výstižně popisuje podstatu reflexní lokomoce jako aktivační systém, což znamená, že se jedná o systém modelů reflexního plazení a reflexního otáčení a ne pouze o jeden jediný cvik či sled cviků. Tyto modely následně vědomě vyvoláváme, aktivujeme zvenčí, s pacientem se tedy necvičí. Terapie pomocí reflexní lokomoce se vyvolává aktivací z různých výchozích poloh. Jsou jimi výchozí polohy reflexního lezení, reflexního otáčení a tzv. první pozice (poloha na čtyřech na holeních a předloktí), kde jsou jednotlivé části těla (končetiny, páteř, hrudní koš, pánev) rozdílně zapojovány. Výchozí polohy jednotlivých hybných vzorců vyžadují nastavení určitého úhlu vzhledem k trupu. Již zmíněné nastavení vyvolává určité předpětí a dochází k centraci kloubů. K zaktivování, vyprovokování hybné odpovědi jsou využívány tzv. spoušťové zóny (viz kapitola 2.1.2.). Stejně tak jako má každý hybný model svou 10

výchozí polohu, má i polohu konečnou. Tomu je ale pouze za podmínky, že celý pohybový děj necháme proběhnout. Konečná poloha je zároveň výchozí polohou pro aktivaci stejných modelů na druhostranných končetinách. Úplný děj je dynamický a dochází ke střídání fáze stojné opěrné, flekční nákročné, odrazové a relaxační, v určité časové posloupnosti (Haladová, 2007; Vojta, Peters, 2010). 2.1.2. Spoušťové zóny, spoušťový tlak a opory Spoušťové zóny jsou senzitivní body proprioreceptivního charakteru. Jsou to místa na trupu a končetinách, pomocí kterých při určitém spoušťovém tlaku stimulujeme hybné vzorce. Spoušťový tlak není libovolný, je přesně směrován k povrchu kůže do hloubky směrem ke kloubu, který je nejblíže spouštěné zóně, poté k nejblíže ležícímu kloubu ramennímu či pánevnímu nebo páteři. Směr tlaku tedy nelze směřovat jinak. Můžeme měnit ale intenzitu tlaku. Při tlakovém působení nesmí vznikat bolest, ta by nám dále zablokovala vyvolaný informační tok do centrálního nervového systému a hybná odpověď by nebyla správně vyvolána nebo vůbec neproběhla. Spoušťový tlak je vyvoláván na periostu kosti či fascii svalu (Haladová, 2007; Orth, 2012). Spoušťových zón na těle jedince je celkem devět. Reflexní pohyb lze vyvolat pouze z jedné, ale i libovolnou kombinací jednotlivých zón. Při kombinaci aktivace více spoušťových zón mluvíme o prostorové sumaci. Dochází tak k zesílení aktivace. V principu reflexní lokomoce existuje i časová sumace, ke které dochází tak, že v místě spoušťových zón vyvoláme odpor již probíhajícímu pohybu. Dojde k prodloužení kontrakce svalů, posílení motorické odpovědi a prodloužení pohybové fáze. Nejedná se zabránění pohybu (Ibid). Opory jsou pak přesně daná místa, kde dochází k přesunu těžiště a aktivování končetiny jako páky, které nesou trup do vzpřímení. Pokud jsou správně nastaveny, zapojení svalů ústí až do lokomočního principu v dané časové posloupnosti (Haladová, 2007). 11

2.1.3. Reflexní plazení Reflexní plazení aktivujeme z polohy na břiše (viz příloha č. 4). Jedná se o pohyb vpřed, při kterém se střídají opory a kroky na končetinách při ideálním držení trupu. Vyvoláváme tak pohyb zkřížené chůze za sledu jednotlivých fází krokového cyklu, fáze flekční, relaxační, opěrné a odrazové (Orth, 2012). Již při aktivování výchozí polohy na břiše jsou klouby nastaveny tak, aby umožňovaly vzpřímení. Stimulace na končetinách dráždí okostice (periost) a stimulace v pletencích (ramenním a pánevním) navíc protahuje i svalové skupiny. Každá končetina - čelistní horní, záhlavní horní, čelistní dolní a záhlavní horní (viz příloha č. 4, obrázek č. 1) má také stanoven svůj pohyb, kdy v ní dochází k převzetí funkce opěrné, kdy umožní odlehčení trupu a za jakého pohybu, popř. kdy je ve fázi flekční, kdy provádí pohyb a je připravena přejít opět do fáze opěrné či kdy dojde ke stojné a odrazové fázi (Haladová, 2007; Vojta, Peters, 2010). Umístění spoušťových zón při reflexním plazení je pak zobrazeno v příloze č. 4, obrázek č. 2. 2.1.4. Reflexní otáčení Reflexní otáčení je aktivováno z polohy na zádech či polohy na boku (viz příloha č. 5), popřípadě může být vyvolána i z šikmého sedu, který umožňuje napřímení těla z polohy naboku až k lezení po čtyřech a vstávání. Ideálně by pak reflexní otáčení mělo probíhat plynule z polohy na zádech, přes otočení do polohy na boku a následně až do polohy na čtyřech (Orth, 2012; Vojta, Peters, 2010). Rozmístění spoušťových zón při reflexním otáčení je doloženo v příloze č. 5, obrázek č. 2 a 3. Jak už naznačují dvě základní výchozí polohy tohoto děje, je reflexní otáčení rozdělné do dvou fází. V první fázi dochází k prohloubení dýchání, přesunu těžiště, vzpažení a rotaci horních končetin, extenzi trupu, flexi pánve a dolních končetin a rotaci hlavy. Druhá fáze probíhá již o něco složitěji, každá končetina má opět stanovený pohyb přes stojnou fázi, opěrnou, rotační a flexní (Haladová, 2007). Podrobný výklad jednotlivých dílčích motorických vzorů jak u reflexního otáčení, tak reflexního plazení neuvádíme. Tento výklad lze nalézt v publikacích V. Vojty a A. 12

Petersové (2010) či H. Orthové (2012). Snažili jsme se alespoň nastínit jednotlivé principy pohybu a vytvořit představu o jejich vyvolání. Názorně je fotograficky zdokumentována jedna ucelená rehabilitační jednotka v příloze č. 6. 2.2. Diagnostika Vojtův princip zahrnuje jak terapii, tak diagnostiku motorického vývoje a hybných poruch. Diagnostika slouží k analýze celkového pohybového modelu. Posuzujeme především spontánní motoriku a primitivní reflexy. Na základě analýzy pak stanovujeme vývojový věk motoriky a popřípadě prognózu pro další motorický vývoj či nutnost dalších diagnostických vyšetření. Na závěr klinického vyšetření volíme terapeutický postup (Kolářová, Hánová, 2011; Orth, 2012). K diagnostice nám slouží znalosti vývojové kineziologie, primitivních reflexů a znalost sedmi polohových reakci modifikovaných dle V. Vojty. V těchto polohových reakcí se mění poloha těla dítěte daným standardním způsobem. Polohové reakce jsou následující: 1. Vojtova reakce tzv. boční sklopení. 2. Trakční test tah do šikmé polohy. 3. Peiper-Isbertova reakce závěs hlavou dolů za obě dolní končetiny. 4. Collisové vertikální reakce závěs hlavou dolů za jednu dolní končetinu. 5. Collisové horizontální reakce boční závěs za homolaterální končetiny. 6. Landauova reakce horizontální závěs s trupem v pronaci. 7. Axiliární závěs vertikální držení v podpaží, respektive za boky hrudníku. Velmi důležité je správné provedení polohových testů spočívajících v jejich kompletním, postupném a precizním provedení. Jejich výhodou je možnost provedení již u novorozeného dítěte, rychlost provedení a odpovídající výsledky. Z počtu abnormálních polohových reakcí se pak usuzuje např. na stupeň centrální koordinační poruchy (Marešová et al., 2011). Pro lepší představu jsou polohové reakce uvedeny v příloze č. 7. 13

Včasná diagnostika a zachycení abnormalit motorického vývoje v raném období jsou nesmírně důležité pro budoucí harmonický vývoj dítěte. Při zjištění ohrožení vývoje hybnými poruchami pak může být okamžitě zahájena terapie. 2.3. Indikace k terapii Vojtova metoda má rozsáhlý okruh indikací. Není určena pouze pro konkrétní onemocnění. Využívá se jak v dětské neurologii, dětské ortopedii, pediatrii, tak i v neurologii a ortopedii dospělých. Lze ji indikovat i v dětské kardiologii. Využití terapie pomocí Vojtovy metody je možné téměř v každém věku, podmínkou je, že musí zůstat ke stimulaci hybných vzorců nějaké neuromuskulární spojení. Nejčastěji je Vojtova metoda indikována dětem se středně těžkou a těžkou centrální koordinační poruchou a s lehkými asymetrickými centrálně koordinačními poruchami s možným rizikem vzniku cerebrální parézy. V indikaci dále můžeme najít právě infantilní cerebrální parézy, získané cerebrální syndromy, vrozené a získané periferní parézy, dále myopatie, lordózy, kyfózy a skoliózy a další funkční omezení pohybového aparátu, dysplazie kyčlí, chybná postavení nohy, ale i roztroušené sklerózy a mnohé další (Orth, 2012). Indikační šíře je velmi obsáhlá a nemůžeme zde bohužel vyjmenovat vše. 2.4. Kontraindikace a rizika terapie Převládá názor, že kontraindikace k Vojtově terapii nejsou. Ovšem musíme být na tomto místě schopni připomenout, že existují somatické stavy nebo jiné okolnosti, které na určitou dobu mohou terapii přerušit či s ní nedovolují vůbec začít. Orth (2012) uvádí např. horečnatost, dobu krátce po očkování, metastazující a diagnosticky neobjasněné nádory, akutní fáze po operacích (nestabilní krevní oběh), akutní zánětlivé procesy, cerebrální, epileptické záchvaty při nasazení léčby či počátek aplikace antikonvulsiv nebo steroidů. Rizika jsou ovšem i u vrozené lámavosti kostí, kde hrozí nebezpečí fraktur, u vysokého odvápnění kostry, a rizikem může být i nebezpečí srdeční dekompenzace u hemodynamických srdečních vad. Nesmíme zapomínat, že Vojtova metoda ovlivňuje i 14

další systémy v našem těle a tak problémem může být i průjmové onemocnění a zvracení (Molnárová, 2009; Orth, 2012). Terapeutický proces také nebude úspěšný, pokud se v kterékoli rovině triadického vztahu při terapii (viz kapitola 2.7) vyskytne oslabení či hrubé narušení, popř. zneužívání dětí. Vojtova metoda se také nedoporučuje těhotným ženám (IVG, nedat.). Choulostivou otázkou v odborných kruzích je pak aplikace Vojtovy metody u lidí s autismem či psychiatrickým onemocněním. 2.5. Aplikace terapie v praxi 2.5.1. Dávkování terapie Dávkování neboli v tomto případě častost terapie je klíčová pro konsolidaci centrálních nervových spojení. Počet denních opakování je vcelku přesně stanoven. U miminka v nejranějším období jsou to zpravidla 4 terapeutické jednotky denně. Zapotřebí je co nejlépe informovat rodiče o časové správnosti rozdělení terapie, kdy by jednotlivé odstupy mezi denními jednotkami měly být minimálně dvě hodiny, zajisté s přihlédnutí k režimu dítěte, např. u kojence je to 3,5 až 4 hodiny (Orth, 2012). Po poslední terapeutické jednotce by měla následovat ještě jedna volná hodina před ukládáním ke spánku. Je to prostor pro využití zaktivovaných hybných vzorců (není tedy doporučováno obvykle více terapeutických jednotek denně). Tato poslední, čtvrtá, jednotka poskytuje nejvyšší možnost zaktivizování pro vyvolání hybných vzorců (první jednotka je vždy po spánku opět nejslabší). V rodičích pak může být jednoduše snadno vyvolán pocit, že jejich dítě z předešlého dne vše zapomnělo. Ranní jednotka je pro rodiče tedy nejtěžší. Rodiče, kteří cvičí s dítětem pouze jedenkrát denně, jsou pak ochuzeni o efekt čtvrté jednotky a cvičení pro ně může být o to náročnější (Ibid). 15

2.5.2. Délka terapeutické jednotky Délka terapeutické jednotky je závislá na více faktorech. Prvním z nich je věk pacienta. U novorozenců a předčasně narozeným miminek je délka jednotky 1 až 2 minuty. U kojenců se trvání jedné jednotky zpočátku zvyšuje na 5 až 6 minut, v pozdějším věku na 10 až 12 minut. Menší dítě pak zvládne vydržet aktivaci 15 až 20 minut. U starších dětí, mladistvých a dospělých je vhodné provádět aktivaci 20 až 30 minut. Pokud ale k této době připočteme dobu potřebnou na svlečení, oblečení a případné přestávky mezi jednotlivými aktivacemi hybných vzorců, změn výchozích poloh atd., doba terapie se navyšuje (Haladová, 2007; Orth, 2012). Dalšími faktory ovlivňujícími výběr správné délky terapeutické jednotky jsou např. senzibilita jedince a obraz jeho onemocnění (Haladová, 2007). 2.5.3. Účinky terapie Účinků terapie pomocí Vojtovy metody můžeme pozorovat hned několik. Tím, že dochází k ovlivnění motorického vývoje, se řídí a mění rovnováha a těžiště těla, vyrovnává se rozdíl růstu končetin, patologické přetrvávající primitivní reflexy mizí, proměňuje se funkce svalů. Napomáhá nástupu jednotlivých fází motorického vývoje (napřímení, rozevření rukou a nohou, diferenciaci pohybů, ). Zvyšuje se funkční pohyblivost a eliminuje se vadné držení těla. (Haladová, 2007; IVG, nedat.; Vojta, Peters, 2010). Dále se proměňuje dýchání (prohloubení, zklidnění a ustálení) a uvolňují se mluvidla (zlepšení řečových schopností, sání, polykání, žvýkání apod.). Dochází k ovlivnění vylučovací soustavy (ovlivnění vyprazdňování močového měchýře a tlustého střeva) a změny nalezneme i v systémech vazomotorických (prokrvení kůže nad aktivovanými svaly či skupinami svalů), pilomotorických a sudomotrických (pocení). Uvádí se i zlepšení stereognozie (poznání struktur a tvarů hmatem), orientace v prostoru, koncentrace, hemianoptické poruchy (výpadek zorného pole) a strabismu convergens alternans (Ibid). Z psychologického hlediska se pacient stává vyrovnanějším, spokojenějším a dokáže snášet vyšší emoční zátěž. Dochází u něho k větší samostatnosti a postupné nezávislosti (IVG, nedat.). 16

2.5.4. Limity terapie Limity terapie jsou jednak tvořeny již zmíněnými kontraindikacemi a riziky terapie (viz kapitola 2.4.), ale i mnoha dalšími faktory. Terapie je ovlivňována dále i správnou diagnostikou, včasným zahájením terapie a rozsahem onemocnění či postižení jedince. Významný vliv v procesu léčby ale hraje i terapeut, jeho teoretické i praktické zkušenosti a zvolený přístup k terapii. Mohli bychom zpozorovat limity ale také už při prvních vyšetření, kdy dochází k orientačnímu hodnocení motorického vývoje u praktického lékaře, dětského praktického lékaře, ortopeda či neurologa. Velké nároky jsou tak kladeny i na tyto lékaře tzv. prvního záchytu, jejich znalosti a klinické zkušenosti s cílovými skupinami pacientů, polohovými testy apod. Nemalou roli má také přístup jedinců rehabilitujících pomocí Vojtovy metody, nejčastěji se jedná o samotné pacienty a rodiče dětí. Podstatný je stupeň jejich motivace a mentálních dovedností (IVG, nedat.). 2.6. Význam, využití a cíle terapie Největší přednosti principu reflexní lokomoce dle V. Vojty jsou jasně stanovená a popsaná pravidla a postupy terapeutického systému (výchozí polohy, spoušťové zóny, cílené motorické odpovědi a pohyby apod.). Nespornou předností je i fakt, že metodu můžeme aplikovat téměř nezávisle na obrazu onemocnění či postižení jedince a jeho věku (Orth, 2012). Záměrem terapie je podpořit a zaktivizovat pacientovi možnosti, které mu byly dosud skryté. Najít cestu k vrozeným hybným vzorcům v naší centrální nervové soustavě a tím umožnit jejich obnovu pravidelnou aktivací. U dětí je cílem většinou dosáhnout harmonizace vývoje, napomoci vyvolat vzpřímení a pohyb vpřed, posílit oslabené systémy vývoje jedince a dosáhnout co největší samostatnosti a lepší kvality života. U dospělých, kde je již možný omezený zásah do centrální nervové soustavy, je pak vyvinuto úsilí k zabránění negativním, popřípadě sekundárním projevům onemocnění či postižení, např. snížení bolesti a zvýšení flexibility (Husárová, 2005; IVG, nedat.; Orth, 2012;). 17

Jelikož Vojtova metoda dokáže spustit spoustu vývojových změn a postupů vpřed, bývá zvykem ji, dle obrazu nemoci, doplňovat další následnou péčí logopedů, ergoterapeutů, speciálních pedagogů a dalších pomocných disciplín (Orth, 2012). Pokud je narušen i vývoj psychický a sociální, je využíváno různých aktivizačních programů nestátních neziskových organizací, kde může dojít k lepšímu poznání prostředí, sebepřijetí a kontaktu s vrstevníky. Člověk je v dnešní době pojímán jako bio-psycho-sociálně-spirituální bytost a s tímto přístupem bychom měli přistupovat i k léčbě jeho onemocnění. Nerovnováha jednoho systému totiž způsobuje nevyrovnanost i systémů ostatních. 2.7. Význam vztahu a komunikace v terapeutické triádě při terapii Vojtova metoda reflexní lokomoce není rehabilitací v typickém slova smyslu, kde by vznikala pouze setkání v dyádě terapeut pacient. Zrovna tento přístup těží i z možnosti přibrat do terapeutického týmu dalšího člena, který by s pacientem mohl provádět rehabilitaci i doma. Většinou tak do ordinací s pacienty přichází jejich blízcí, rodiče či partneři, ale občas i další členové z rodiny či přátelé. Pro zjednodušení následujících obeznámení o významu vztahu a komunikace v této triádě budeme hovořit o rodičích a dětech. Paralelně obdobné vztahy budeme vnímat i u dalších možností složení triády, např. terapeut-pacient-pacientův životní partner apod. Terapeutický tým by měl být ideálně tvořen třemi osobami. Vzhledem ale ke spoustě faktorů, jako např. vyšší vzdor u dětí kolem desátého měsíce života a fyzická neschopnost matek zvládnout kladený odpor dětí, přichází do terapeutického týmu čtvrtý člen. Čtvrtým členem bývá manžel či partner matky, výjimečně někdo další z blízké rodiny. Orth (2012) doporučuje pro ideální fungování a průběh terapie, aby byl terapeutický tým maximálně čtyřčlenný. Členové tohoto týmu by měli mít pevný vztah k dítěti, měli by být jeho denními opatrovníky, aby tak mohli být k dispozici. Úspěšné zvládání terapie je náročný proces, který vyžaduje spolupráci všech zúčastněných. Průběh ovlivňují zejména postoje zúčastněných k terapii, výchovné postoje rodičů, informovanost všech zúčastněných a jejich osobní nasazení. Velké nároky jsou 18

kladeny také na erudovanost terapeutů. Nejpodstatnější je na začátku terapie vytvořit atmosféru důvěry, vzájemného pochopení a přijetí, a aktivně společně najít cíl a zaměřit se něho za správné motivace. Komunikace při společné práci pak probíhá převážně neverbálně. Neverbálně probíhá nejen manipulování a stimulování hybných vzorců dítěte, ale i vyjadřování a rozpoznávání citu terapeuta či rodiče. Postupně se nyní podíváme na specifika některých vztahů vznikajících v triádě, jak je předestírá Orth (2012). Interakce terapeuta s rodičem, zejména u matek s dětmi, je zásadní. Od navázání prvního kontaktu, přes nastolení důvěrné atmosféry a získání pocitu přijetí, uzavření terapeutické smlouvy 2 a dojití k dohodnutému zdárnému cíli je dlouhá cesta. Rodiče by ideálně měli být připraveni na to, co je čeká, již od lékaře, kde se onemocnění či postižení zachytilo. Mnohdy ale z důvodu, např. časové tísně, k dostatečné informovanosti rodičů nedochází a úloha dovysvětlení pak zůstává na terapeutovi. V dnešní době moderních technologií rodiče často přicházejí do ordinací terapeutů často s nejistými informacemi. Úkolem terapeuta je pak najít vhodnou cestu, jak navázat vztah s matkou. Povede cesta přes kognitivní složku a bude převládat věcná informovanost? Bude lepší se vydat přes složku emocionální a všemi možnými způsoby (poloha hlasu, způsob řeči těla apod.) proniknout k poznání rodiče a docílit empatického porozumění? Či bude výhodnější zaměřit se na konativní úroveň, která ale bez podpory předchozích dvou složek neponese tak slibné výsledky možná? V praxi je potřeba využívat všech cest a je jen na každém terapeutovi, kudy se vydá. Nejčastěji je ale potřeba rodiče relevantně informovat a motivovat ke spolupráci. Terapeut ale dále i rodiče s dětmi provází a popřípadě napomáhá s dalšími potřebami rodiny vzniklých v průběhu onemocnění či postižení (vhodný výběr hraček, u starších dětí a dospělých edukace ohledně ergonomických návyků atd.). Žádoucí je, aby terapeut mohl i citlivě připravit rodiče na možné rozporuplné reakce okolí, a aby jim dokázal vysvětlit, proč je domácí prostředí významné pro akceptaci terapie, popřípadě jak mohou vhodně do terapie zapojit další sourozence dítěte či si vytvořit pozitivní a příjemné každodenní rituály pro zvládání terapie (hry, zpívání apod.). 2 Nepsaný vnitřní souhlas o strukturování plánované rehabilitace (terapeut nabízí všechny své znalosti a schopnosti na společné cestě k cíli; rodič se komplementárně zavazuje k respektování stanovených pravidel, termínů, provádění rehabilitace apod.) (Orth, 2012). 19

Při takovém vstřícném zacházení a přístupu pak rodič zjišťuje, že pro své dítě může přinést do života více, než jen vytoužený terapeutický cíl. Na bedrech rodičů také leží velká zodpovědnost a schopnost udělat velký kus práce. Čeká se od nich, že převezmou odpovědnost nejen za své počínání, ale i za druhé, že zvládnou pocity ambivalence, kdy pochybují o své roli, zda jsou rodičem či terapeutem, že i oni přijmou terapeuta jako rovnocenného partnera a najdou společně cestu, kudy postupovat dále. Možná je čeká i zmobilizování všech sil, vzdání se dosavadních aktivit, zaujetí jiné role v rodině, naučit se organizování denního programu a hlavně přijmout onemocnění svého dítěte. Dále zvolit jasný a pevný přístup k rehabilitaci a poskytovat tak dítěti bezpečí a jistotu, naučit se rozeznávat rozdíly v reakcích dítěte, nekomunikovat s dítětem pomocí dvojné vazby a poskytnout mu přehledné a správně nastavené hranice (Orth, 2012). Interakce dítěte s rodičem (obecně pacienta s blízkou osobou) přináší tak spoustu dalších výzev, ale i zrádných míst. Motivace rodičů samozřejmě roste s úspěchy pozorovaných výsledných efektů a napomáhá tak lepší budoucí spolupráci při terapii. Souběžně bychom některé zmíněné fenomény mohli aplikovat i na samotné děti. Připomeňme alespoň ještě fakt, že dítěti se dostává nové šance v jinak strukturovaném prostředí posílit svůj psychosociální vývoj, naučit se spolupráci a pravidel fungování vztahů ve společné interakci. Děti různého věku rovněž mohou těžit z této situace i tím, že mají pozornost rodiče jen pro sebe (IVG, nedat.). 2.8. Závěrem Vojtova metoda je zajisté v lecčem kontroverzní terapií pro mnoho jedinců. Na druhé straně ale vnáší do rehabilitace jasný, ucelený a propracovaný systém terapie s využitím vlastních sil jedinců a možnost téměř neomezené aplikace terapie. I přes tyto zjevné přednosti, ale zůstává metodou volby, jelikož má i své hranice. Klade nároky na řádné znalosti především z oblasti vývojové kineziologie, umění jednání s lidmi a rozpoznání vlastních sil a schopností. 20

Na poznatky prof. V. Vojty navazují práce a terapeutické koncepty mnoha dalších méně či více známých osobností rehabilitačního lékařství. Např. Čápová (2008) využila poznatky o pohybu a kineziologické primární vertikalizaci, znalosti svalových souher a teoretické poznatky ke vzniku terapeutického konceptu Bazální programy a podprogramy. Nejvýznamněji ale poznatky prof. V. Vojty šíří nejen u nás, v odborné i laické veřejnosti, ale i ve světě prof. Pavel Kolář, který je zakladatelem konceptu dynamické neuromuskulární stabilizace (DNS). 21

3. PSYCHOMOTORICKÝ VÝVOJ Následující kapitola nabídne přehled či charakteristiku jednotlivých období vývoje do třech let života jedince. Rozhodli jsme se podat výklad uceleně, bez rozdělení jednotlivých oblastí vývoje na vývoj motorický, percepční, kognitivní, sociální atd. Rozvržení jednotlivých etap je pouze ilustrativní. V závislosti na individuálním tempu každého dítěte se mohou některé pokroky ve vývoji lišit a dosažené dovednosti objevit v jiném časovém období. Vzhledem k zaměření diplomové práce je vynechán rozbor prenatálního období, období porodu a specifika vývoje předčasně narozených dětí, i když si uvědomujeme, že i tato období jsou signifikantní pro další vývoj jedince. Nezmiňujeme ani specifika období předškolního a školního věku. Období dospívání pak bude lehce zmíněno v kapitole 4.4. Centrální nervový systém je v raném období života jedince ještě plastický a tím nám umožňuje při včasném zachycení a terapii u symptomaticky rizikových dětí pozitivní ovlivnění dalšího vývoje (Sobotková, 2012). Připomeňme si tedy alespoň zákonitosti vývojových principů A. Gessela (in Langmeier, Krejčířová, 2006). Motorický vývoj probíhá postupně dle následujících principů: princip vývojového směru (ovládání částí těla dle tělesného růstu za postupu kefalokaudálního, proximodistálního a ulnoradiálního), princip střídavého proplétání antagonistických neuromotorických funkcí, princip funkční asymetrie, princip individualizace a princip autoregulace. 3.1. Novorozenecké období Novorozenecké období je nejkratším obdobím vývoje v životě jedince, ale je také plné mnoha změn (nejen pro dítě) a podnětů. Je klíčové pro další směřování. Novorozenec prospí 3 přibližně kolem 20 hodin. Tělo zaujímá polohu šermíře, je ve flexi, s hlavičkou otočenou na jedné nebo druhé straně, pěsti jsou zaťaté. Ještě neudrží 3 Brazelton (1973, in Šulová, 2010) rozlišil 6 typů spánku. Rozeznávání těchto stavů je pro správné zacházení s novorozencem velmi důležité. Právě na aktuálním stavu bdělosti závisí i všechny ostatní reakce dítěte. Schopnost dítěte přecházet z jednoho stádia do druhého je znakem správného psychického vývoje. 22

hlavu, v poloze na břichu pohybuje končetinami. Objevuje se automatická chůze. Mrká, mračí čelo, při leknutí rozhazuje ruce. Hlavním komunikačním prostředkem je v tomto období pláč (Hellbrügge, Šoltés, Archalousová, Ilenčíková, 2010). Novorozenec má vyvinuty všechny nepodmíněné reflexy (sací, polykací, vyměšovací, hledací, úchopové atd.). Úchopový reflex je silnější, vložíme-li mu do dlaně prst. Rozlišuje základní tvary a barvy. Dává přednost ostrým kontrastům a složitým vzorcům. Nejlepší vzdálenost pro pozorování lidí a předmětů je v této době 20-25 cm, kdy probíhá optimální akomodace oka. Preferuje vyšší ženský hlas a sladkou chuť. V tomto období se ale ještě orientuje zejména hmatem (blízkost, teplo, měkkost, pohlazení). Uklidní se v náručí, k čemuž nedochází při výskytu hladu, bolesti či nemoci. Reaguje na kolébání a změny polohy. V prvním týdnu již pozná matku pomocí čichu (Hellbrügge et al., 2010; Langmeier, Krejčířová, 2006). V tomto období již můžeme pozorovat individuální rysy povahy, zda je dítě spíše aktivní, citlivé, apatické apod.). Je vhodné, když si vytvoříme dobré rituály pro jednotlivé činnosti dne probouzení, hygienu, kojení, uspávání apod., a naučíme se vhodné stimulaci dítěte. Nastává proces vzájemné adaptace dítěte a matky i celé rodiny a obzvláště mezi matkou a dítětem vzniká velmi silné citové pouto (Vigué, 2006). 3.2. Kojenecké období Kojenecké období je charakteristické dalším tělesným růstem a zráním centrální nervové soustavy. Nejvíce zde můžeme pozorovat rozvoj motorické a smyslové soustavy. Po překonání složité adaptace na nové prostředí dochází u dítěte k ustálení pravidelného režimu. Jelikož je toto období již o něco širší a obsáhlejší, uvedeme jednotlivé pokroky u každého měsíce vývoje pouze v bodech dle Hellbrügge et al. (2010), Stoppardové (1992) a Šulové (2010). Druhý měsíc. Kojenec bdí kolem 9 hodin. Spí na zádech. Má nekoordinované složitější pohyby. Zvedá hlavu nahoru nejméně do úhlu 45. Hlavou kmitá výrazněji na obě strany, udrží ji až 10s. Automatická chůze odeznívá. Ruce jsou často lehce otevřené, udrží na chvíli malé předměty. Zpozorní při zvuku zvonečku a otočí hlavu až o 180. Objevuje se první úsměv. Vyluzuje samohlásky připomínající a, e, které spojuje s h. 23

Třetí měsíc. Je kritickým přechodným obdobím. Dítě je podrážděné, méně spí. Vleže na břiše zvedá ramena a hlavu. Končetinami pohybuje prudce najednou i každou odlišně. Udrží hlavu nahoře nejméně 1 minutu; s podložkou pak v úhlu 90 a podpěrou na předloktí. Zdvihá hlavu nahoru při tahu do sedu, při zaobleném sedu ji udrží 30 sekund vzpřímeně. Ohýbá nohy při podepření, vyhasla automatická chůze. Pohybuje hračkou vloženou do ruky, a sleduje ji očima z jednoho zorného úhlu do dalšího. Zkouší boxovat do předmětů. Snaží se dávat vše do úst. Úsměv se stává pevným, neusmívá se však na předměty nepodobající se lidské tváři. Poznává se v zrcadle. Pobrukuje hrdelní hlásku r. Čtvrtý měsíc. Pozorujeme plavání, celé tělo se houpe jen na břichu. Udrží hlavu při přitahování do sedu. Při polohování do stran ji udrží vzpřímeně. Rukama se chytá za nohy. Dokáže sladit pohyb očí a rukou. Ruce si spolu hrají, dává si hračku do úst. Upřednostňuje některé hračky. Reaguje na jméno. Krmí se lžičkou. Nahlas se směje. Vyluzuje v, f a s. Pátý měsíc. Převrátí se z břicha na záda, ještě náhodně. Při přitahování do sedu ohýbá hlavu, ramena a nohy. Na chvíli udrží svoji váhu při stoji. Rukama se dotýká hraček, nechytá je. Rozlišuje přísný a milý hlas. Začíná vyjadřovat strach a nedůvěru. Snaží se opakovat hlásky. Šestý měsíc. Dítě je schopné samo sedět, popř. s malou oporou, podepírá se s nataženýma rukama. Plazí se, umí se otočit. Má otevřené či polootevřené dlaně, dokáže chvíli balancovat na jedné ruce. Cíleně uchopí hračku celou plochou dlaně, hračku si přeloží z jedné ruky do druhé. Obrátí hlavu za šustícím papírem. Rozlišuje blízké a cizí osoby. Vydává skupiny slabik gege nebo dada se změnou hlasitosti a výšky tónu. Sedmý měsíc. Otáčí se z břicha na záda, leze po čtyřech, hraje si s chodidly, péruje. Zkoumá vlastní tělo. Rozumí slovu ne dle intonace. Uchopuje oběma rukama, překládá hračku z ruky do ruky, hledá ztracený předmět. Objevuje se první sociální hra na schovávanou. Žvatlá. Vyvolává zvuky hraček. Umí slabiky papa, haha, memmem. Osmý měsíc. Otáčí se okolo své osy. Dítě se přitáhne do sedu, samo několik vteřin sedí, podpírá se na stranách, aby nespadlo. Plazí se dopředu i dozadu, kývá se vkleče na kolenou. Předměty při úchopu se posunují k prstům. Má zájem o blízké pohyblivé předměty, roste schopnost soustředění a pozornosti. Pozoruje dospělé při jejich činnosti. Pláče při vzdálení matky. Devátý měsíc Plazí se. Déle sedí samo, podpírá se vzadu. Stojí, když ho držíme za ruce. Předmět nechává vědomě spadnout. Zajímají ho tiché zvuky. Vyndá předmět 24

z nádoby. Bouchá s předměty o sebe. Pokračuje hra na schovávanou. Rozumí jednoduchým pojmům. Uchopuje hrníček s oušky. Říká jasné slabiky mama, tata. Desátý měsíc. Houpe se na rukou a kolenou. Sedí samo s nataženýma nohama a vzpřímeným trupem. Stojí s oporou. Uchopuje předměty do pinzety. Koordinuje ruce, zkouší házet předměty. Zajímá se o detaily. Napodobuje gesta (mávání, pacipaci atd.). Raduje se z pochvaly. Na požádání hledá známě předměty a osoby. Objevuje se první souvislá hra, tancuje na hudbu, prozpěvuje si. Pozná hlasy rodiny, aniž je vidí. Jedenáctý měsíc. Leze, sedí volně a udrží rovnováhu. Pohybuje se podél nábytku, chodí, jestliže ho držíme za ruce. Úchop se stává klešťovým. Přitáhne si hračku na šňůrce. Navléká kroužky. Jí rukama a samo, pije ze šálku. Samo listuje v knížce, sundává si boty a ponožky. Vydává první slabiky hamaham nebo brmbrm. Dvanáctý měsíc. Chodí, s přidržením za ruku. Sezení je ukončeno. Podá předmět do ruky, malý předmět spustí přes úzký otvor. Hraje si na honěnou. Mačká hračku, aby zapískala. Kupí hračky dle vlastností. Pozná zvířata na obrázku. Má vlastní řeč. Umí první dětská slova hafhaf nebo gaga. 3.3. Batolecí období V batolecím období už dítě chodí vzpřímeně, ale i padá a couvá. Začíná mluvit, což někdy klade vyšší nároky na trpělivost rodičů. Ve dvanácti měsících zná 6 slov (v osmnácti měsících 20 až 30). Začíná aktivně pomáhat při oblékáním, podává nohy při obouvání. Ve dvou letech běhá, překračuje práh, rádo napodobuje tanec, přiřadí geometrické tvary k příslušným otvorům, zná 200 až 300 slov. Umí chodit na nočník. Probíhá paralelní hra. Ve třech letech už střída nohy při pohybu do schodů, odráží se sounož a jezdí na tříkolce. Postaví most z kostek, navléká korálky, zapíná knoflíky na kabátku. Při hře už spolupracuje. Hází předměty ze stoje a postaví most z 3 kostek. Umí první věty a první jednoduchá souvětí (Langmeier, Krejčířová, 2006; Stoppardová, 1992; Vágnerová, 2012). V tomto období nastává osamostatňování v uspokojování potřeb stimulace, začíná chápat pravidla fungování světa, má základní orientaci v prostoru a v čase a relativně i v množství. U batolete můžeme pozorovat první prosociální chování a potřebu emancipace (Vágnerová, 2012). V batolecím období vyžaduje dítě stále velkou pomoc rodičů, ale tato pomoc by už měla být méně nápadná. Důležitá je zde schopnost citlivě reagovat na signály 25

dítěte, umět vytvořit pozitivní atmosféru a blízký kontakt plný důvěry a empatie, ale také stanovit pravidla chování (Šulová, 2010). 3.4. Závěrem Období prvních třech let života dítě čeká velký kus cesty. V tomto období je podstatná kvalita raných interakcí, jejich synchronizovanost a emoční vyladění. Je to období budování základních pilířů celého dalšího vývoje dítěte. Nesmíme ovšem zapomínat na to, že vývojové tempo dítěte je velmi individuální vzhledem k ostatním dětem, ale také vzhledem k vlastnímu rozvoji v jednotlivých vývojových oblastech (Sobotková, Dittrichová, 2009). Je tedy běžné, že právě období prvních třech let života vzbuzuje u rodičů pochybnosti ohledně zdravotního stavu a správného vývoj dítěte. Při nejistotě je dobré vyhledat lékaře, popř. při vzniklých komplikacích zahájit léčbu co nejdříve. Pro rodiče se jako vhodný průvodce nabízí kniha Sobotkové a Dittrichové (2012), kde ilustrují rady, na co je si třeba dát pozor a čeho se vyvarovat (pocity viny a přílišná úzkostnost, nedůslednost a nejednotnost, přetížení dítěte a přílišné nároky rodičů apod.) a co je významné a nezbytné (pocit bezpečí a jistoty, dialog mezi dítětem a rodičem, pozornost spolu s citovou účastí, stálost pečovatele a prostředí, povzbuzování k samostatné činnosti, soudržnost rodiny atd.) pro ranou interakci. 26

4. SKOLIÓZA Skolióza je jedno z nejčastějších onemocnění, se kterým se rehabilitační pracovníci setkávají. Slovo samotné pochází údajně již z dob 2. stol. n. l. od římského lékaře Galéna Claudia a jeho význam je křivý. Jedná se o patologické zakřivení páteře, které je definováno jako vybočení větší než 10 dle Cobba (Bláha, 2005; Vařeka, 2000a). V literatuře najdeme mnoho dělení a speciálních klasifikací skolióz (např. dle Aebiho, Schwaba, Společnosti pro výzkum skoliózy SOSORT atd.). Uveďme si pro ilustraci alespoň ty nejznámější. Skoliózy můžeme dělit dle stálosti změn na funkční (např. posturální, kompenzační, hysterická) či strukturální (např. idiopatická, neuromuskulární, kongenitální), dle výskytu patologického zakřivení (cervikální, cervikothorakální, thorakální, thorakolumbální a lumbální), a dle mnohých dalších - dle vývoje deformity, možnosti korekce, období zahájení léčby atd. (Repko, 2010; Sochová, 2002; Vařeka, 2000a). Pro účely výzkumné části této práce se budeme dále zabývat pouze idiopatickou skoliózou, která je právě nejčastější formou skoliózy. 4.1. Definice, prevalence a etiologie idiopatické skoliózy Idiopatická skolióza jako diagnostická jednotka je definována od roku 1992 jako deformita páteře, která nastává ve třech dimenzích (frontální, sagitální a transverzální) a která je celoživotní. Jednotlivé obratle páteře se asymetricky deformují, vzniká torze a změny deformují hrudní koš, vzniká tzv. žeberní gibus a žeberní prominence. Postupně tak dochází i ke změnám sekundárním v rychlosti růstu, odlišném svalové zapojení, rozdílném postavení ramen apod. (Asher, Burton, 2006). Idiopatická skolióza představuje nejčastější druh skoliózy. Údaje o procentuálním výskytu se drobně liší, např. Vařeka (2000a) udává rozložení v populaci mezi 45% a 75%, Bláha (2005) pak toto rozložení uvádí přibližně kolem 80% (všech strukturálních skolióz). Idiopatické skoliózy dělíme na infantilní (vznikají do 3 let, spíše u chlapců, častěji se objevuje levostranná hrudní křivka), juvenilní (vzniká od 4 let do začátku puberty, vyskytuje se rovnoměrněji u chlapců i dívek, křivka bývá spíše pravostranná), adolescentní 27

(vzniká v období dospívání, s výskytem až do doby skeletální maturity, postihuje více dívky a křivka bývá rovněž pravostranná) a skoliózy dospělého věku (u žen vznikají od dosažení dospělosti, u mužů bývá začátek přibližně o 2 roky zpožděn). Pro následný výběr našeho výzkumného souboru budeme dále zohledňovat pouze skoliózu adolescentního věku, která postihuje 2 až 3 ze 100 jedinců. Mimo jiné existují i mnohá další dělení (dle vyváženosti: kompenzované a dekompenzované, dle počtu křivek: jednoobloukové a víceobloukové, dle lokalizace: jednoobloukové torakální, torakolumbální, bederní a kombinované), která pro náš výklad ale nejsou potřebná. Etiologie idiopatické skoliózy není dosud plně objasněna. Příčiny jsou multifaktoriální, např. Hippokrates spatřoval původ zakřivení ve vadném držení těla a Galén obviňoval přílišné utahování oděvu. V dnešní době se na vzniku skoliózy podílejí faktory genetické, cévní, metabolické, hormonální, autoimunní apod. (Bláha, 2005). 4.2. Screening a vyšetření idiopatické skoliózy Ke zhodnocení stavu idiopatické skoliózy je používána spousta screeningových metod (Adamsův test předklonu, princip moiré, mechanický skoliometr, termovize, ) a jejich kombinace. Nejlepší hodnocení ale umožňují rentgenové snímky páteře ve stoje s následným měřením úhlu dle Cobba: skolióza I. stupně - do 30, II. stupně - do 60, III. stupně - do 90, IV. stupně nad 90 dle Cobba (Bláha, 2005). Screeningová vyšetření jsou většinou součástí komplexnějšího klinického vyšetření, které se skládá z důkladné anamnézy, vyšetření celkového postoje nemocného, vyšetření hybnosti, vyšetření pánve a dolních končetin, bederní páteře, hrudní páteře a žeber, krční páteře, periferních kloubů a reflexních změn, vyšetřením rovnováhy a poruch svalové činnosti (Lewit, 1990). 4.3. Léčba a prognóza idiopatické skoliózy K určení prognózy, zejména progresi křivky, se využívá mnoha postupů, které ale nemusí vždy poskytnout jednoznačné výsledky. V každém takovém posouzení hrají roli individuální charakteristiky jedince a je potřeba vzít v potaz zejména věk, pohlaví, stupeň 28

zralosti, klasifikaci křivky a její primární lokalizaci, dále úhel křivky dle Cobba, Risserovo znamení 4, velikost asymetrie zad v korelaci s úhlem dle Cobba a paradoxní charakter skoliózy. Repko (2010) uvádí, že křivka progreduje 18x častěji u dívek. Bláha (2005) dále uvádí progresi hrudní křivky v době po ukončení růstu, přesahující úhel 50, s průměrnou progresí 2 za rok. U žen pak může prognózu nepříznivě ovlivnit těhotenství. Léčba idiopatické skoliózy se dělí na léčbu konzervativní a operativní. Zohledňují se faktory ovlivňující progresi, ale i spolupráce pacienta. Konzervativní léčba se většinou volí jako metoda první volby v pokročilejším věku, při velikosti křivky nad 20, při výskytu menších bolestí nebo při kontraindikaci operace. Účelem je zastavení progrese a zlepšení vitální kapacity plic. Zahrnuje léčbu farmakologickou, léčbu trupovou ortézou, léčebně tělesnou výchovu, elektrostimulace nebo hippoterapii. Operační léčba je indikována většinou pouze v krajních případech, jelikož se mohou vyskytnout komplikace při zákroku sekundárně i při rekonvalescenci. K indikaci dochází při velikosti křivky nad 40-45. Voleny jsou různé operativní přístupy dle charakteru onemocnění - zadní výkony, přední výkony či jejich kombinace (Bláha, 2005; Kolář, 2003; Weiss, 2006). Při léčbě je vhodné opět zachytit onemocnění co nejdříve, a pokud není jiný důvod, neomezovat zásadním způsobem pohybovou aktivitu jedince. I když k léčbě skoliózy nedojde, neobjevují se většinou smrtelné následky. Předčasné úmrtí může ale nastat následkem kardiopulmonálního selhání. Při neléčení se pak zvyšuje progrese zakřivení, jinak křivky vzácně progredují nad 100 (Asher, Burton, 2006). 4.4. Psychologické aspekty idiopatické skoliózy Pokud zůstaneme u zaměření na adolescentní idiopatickou skoliózu a dříve než se zaměříme na psychologické aspekty zvládání či vyrovnávání se s tímto onemocněním, musíme vzít v potaz specifika této vývojové doby. V období dospívání se dokončuje růst, dochází k novému sociálnímu zařazení jedince a tím i k utváření či změně sebepojetí a rozvoji vlastní identity. Subjektivní význam zevnějšku narůstá. U adolescentů můžeme pozorovat vyšší emoční labilitu, jedná 4 Získá se při popisu RTG snímku páteře. Odečítá se podle stupně osifikace apofýz lopat kostí kyčelních (Bláha, 2005). 29