Vedoucí bakalářská práce:

Masarykova univerzita v Brně Lékařská fakulta LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP U VERTEBROGENNÍCH PORUCH V OBLASTI LS PÁTEŘE Bakalářská práce v oboru fyzioterapie a léčebné rehabilitace Vedoucí bakalářská práce: Mgr. Jaroslava Pochmonová Autor: Mgr. Kateřina Zdražilová obor fyzioterapie Brno, duben 2006 1

Jméno a příjmení autora: Kateřina Zdražilová Název bakalářské práce: Léčebně-rehabilitační plán a postup u vertebrogenních poruch v oblasti LS páteře Title of bachelor`s thesis: Medical rehabilitation plan and process in vertebrogenic impairment in the area of lumbosacral spine. Pracoviště: RHB ambulance (detašované pracoviště KFDR FN u sv. Anny), Vinařská 6, Brno Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Jaroslava Pochmonová Rok obhajoby bakalářské práce: 2006 Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem. 2

Souhrn: Práce se zabývá problematikou vertebrogenních poruch v oblasti lumbosakrální páteře. Obecná část obsahuje údaje o rizikových faktorech, prevenci a příčinách vzniku těchto poruch, uvádí výčet diagnóz v oblasti lumbosakrální páteře se zaměřením na funkční poruchy a informuje o možnostech léčby. Speciální část podrobně popisuje léčebnou rehabilitaci dané problematiky. Práce je doplněna kazuistikou léčebné rehabilitace u pacienta s chronickým vertebrogenním algickým syndromem v rehabilitační ambulanci. Summary: This thesis deals with problems of vertebrogenic impairment of lumbosacral spine. General part of the thesis gives data about risk factors, prevention and causes of these impairments, lists diagnoses in lumbosacral spine with concern in functional impairment and informs about possibilities of treatment. Special part of the thesis describes in detail medical rehabilitation in particular diagnoses. The thesis contains case study, medical rehabilitation of ambulatory treated patient with chronic low back pain syndrome. Klíčová slova: léčebná rehabilitace, lumbosakrální páteř, vertebrogenní poruchy Key words: medical rehabilitation, lumbosacral spine, vertebrogenic impairment 3

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Jaroslavy Pochmonové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne...... 4

Zde bych chtěla poděkovat Mgr. Jaroslavě Pochmonové za odborné vedení a ochotu při spolupráci. 5

SEZNAM ZKRATEK AGR - antigravitační relaxace AMP - amplitudová modulace AUTO - automaticky rotující dipólové vektorové pole con. - contour (obálka) CT - počítačová tomografie DD proudy - diadynamické proudy det. p. - detašované pracoviště DK - dolní končetina DKK - dolní končetiny EL3 - Trabertova lokalizace uložení elektrod EL4 - Trabertova lokalizace uložení elektrod ERA - účinná vyzařovací plocha hlavice ultrazvuku f - frefvence HAZ - hyperalgická zóna HK - horní končetina HSS - hluboký stabilizační systém IF proudy - interferenční proudy imp. - délka impulzu indif. - indiferentní int. - intenzita kap. - kapitola LBP - low back pain (bolest dolní části zad) ligg. - ligamenta LP - druh pulzní složky DD proudů LR - léčebná rehabilitace LS - lumbosakrální 6

LTV - Léčebná tělesná výchova m. - musculus MR - magnetická rezonance MT - měkké techniky n. - nervus např. - například NSA - nesteridní antirevmatikum PIP - poměr impuls:perioda PIR - postizometrická relaxace PMG - perimyelografie popř. - popřípadě RM - reflexní masáž rr. - rami RTG - rentgen sf (b) - středněfrekvenční proudy - bipolární aplikace sf (t) - středněfrekvenční proudy - tetrapolární aplikace SI - sakroiliakální sp. - spectrum swt. - sweep time TENS proudy - forma nízkofrekvenční terapie TrP - triggerpoint UZ - ultrazvuk VAS - vertebrogenní algický syndrom 7

OBSAH: 1. ÚVOD... 10 2. PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ... 11 2.1. Obecná část... 11 2.1.1. Diagnóza onemocnění... 11 2.1.2. Incidence, etiologie a rizikové faktory onemocnění... 11 2.1.3. Anatomie a biomechamika bederní páteře... 12 2.1.3.1. Lumbosakrální páteř... 12 2.1.3.2. Lumbosakrální plexus... 15 2.1.3.3. Svaly v oblasti LS páteře... 16 2.1.3.4. Biomechanika bederní páteře... 17 2.1.4. Patologická fyziologie... 18 2.1.5. Klinické projevy vertebrogenních onemocnění... 19 2.1.5.1. Obecné příznaky vertebrogenních onemocnění... 19 2.1.5.2. Charakter bolesti... 20 2.1.5.3. Syndromy vertebrogenních poruch LS páteře... 21 2.1.5.4. Mezinárodní klasifikace low back pain... 24 2.1.6. Diferenciální diagnostika vertebrogenních poruch LS páteře... 25 2.1.6.1. Funkční vertebrogenní poruchy LS páteře... 26 2.1.6.2. Strukturální vertebrogenní poruchy LS páteře... 31 2.1.7. Diagnostický postup a prognóza onemocnění... 34 2.1.7.1. Anamnéza... 34 2.1.7.2. Objektivní vyšetření... 34 2.1.7.3. Léčba vertebrogenních poruch... 35 2.1.8. Prevence vertebrogenních onemocnění... 36 2.1.8.1. Primární prevence... 36 2.1.8.2. Sekundární prevence... 37 2.1.9. Léčba low back pain v USA a Velké Británii... 37 2.2. Speciální část... 38 8

2.2.1. Komplexní léčebná rehabilitace onemocnění... 38 2.2.2. Léčebná tělesná výchova... 39 2.2.3. Fyzikální léčba... 41 2.2.4. Ergonomie... 44 2.2.5. Psychologická a sociální problematika u pacientů s vertebrogenními poruchami... 46 2.2.6. Návrh léčebného rehabilitačního plánu... 47 2.2.7. Návrh ucelené rehabilitačního plánu... 48 3. KAZUISTIKA... 50 3.1. Základní údaje o pacientce... 50 3.2. Anamnéza... 50 3.3. Celkové objektivní vyšetření... 52 3.4. Lékařská zpráva... 52 3.5. Léčebná rehabilitace... 52 3.5.1. Kineziologický rozbor pacientky... 53 3.5.2. Krátkodobý rehabilitační plán... 59 3.5.3. Výstupní kineziologický rozbor... 62 3.5.4. Dlouhodobý rehabilitační plán... 62 4. ZÁVĚR... 64 5. SEZNAM LITERATURY... 65 6. PŘÍLOHY... 69 9

Jednou z podmínek uzdravení je chuť uzdravit se. Lucius Annaeus Seneca 1. ÚVOD Téma vertebrogenní poruchy v oblasti LS páteře jsem si vybrala zejména pro jeho aktuálnost. Ze svého okolí znám velmi málo lidí, kteří nemají problémy s bolestí zad. Domnívám se, že podrobné seznámení s touto problematikou bude pro mě velkým přínosem a umožní mi získání nových poznatků a zkušeností, které následně využiji v praxi. 10

2. PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ 2.1. Obecná část 2.1.1. Diagnóza onemocnění "Primárně vertebrogenní onemocnění lze definovat jako soubor funkčních a degenerativních onemocnění páteře, manifestujících se obvykle bolestí některého úseku páteře nebo bolestí vyzařující z páteře do jiných částí těla." (41) 2.1.2. Incidence, etiologie a rizikové faktory onemocnění Vertebrogenní onemocnění patří v současné době k nejčastějším onemocněním, zejména u lidí ve věku od 25 do 55 let. Více než 80% populace se během svého života setkala s potížemi v oblasti páteře a zad. (38, 45) Bolestivé syndromy pohybové soustavy představují vážný problém nejen medicínský, ale i sociální a ekonomický. Nejčastější obtíže se vyskytují v bederní páteři, následované krční a hrudní v poměru 4:2:1. (2) Mezi nejčastější příčiny vertebrogenních bolestí patří mechanické poruchy a degenerativní změny pohybového segmentu. Nejdříve vznikají v daném úseku obvykle poruchy funkční a později pak poruchy strukturální. Příčin těchto poruch je celá řada. Zejména se jedná o dlouhodobé a jednostranné přetěžování axiálního systému, a s ním související selhání mechanismu self locking, segmentové dysfunkce a funkční blokády, svalové spasmy a TrP. Další příčinou bolesti může být degenerace meziobratlového disku, spinální stenóza, strukturální anomálie, degenerativní změny facetových kloubů, metabolická onemocnění (např. osteoporózu), tumory, traumata, infekce páteře, ale i onemocnění vnitřních orgánů. (26) Rizikových faktorů, které podmiňují vznik vertebrogenní poruch, je rovněž mnoho. Mezi nejčastější a nejzávažnější faktory patří především progresivní úbytek pohybové zátěže jedinců i celé lidské společnosti (pohodlné cestování dopravními prostředky, sedavá zaměstnání, zábava u počítače nebo sledování 11

televizi apod.). Omezování pohybové zátěže již v dětství má za následek mimo jiné i zhoršení kvality vazivového stabilizačního aparátu. Dalším faktorem je působení chronického stresu, který je v současné době téměř nedílnou součástí každodenního života. Člověk reaguje na stres zvýšením svalového napětí zejména v oblasti pánevního dna, horních fixátorů lopatek a žvýkacích svalů. V důsledku toho dochází k přetěžování těchto svalových skupin. Neméně závažným dlouhodobým zdrojem bolestí pohybového aparátu jsou nevhodné statické pracovní podmínky v zaměstnání, v kterých lidé tráví většinu svého pracovního dne. Rovněž dlouhodobé vystavování celotělovým vibracím (již od 5 Hz) poškozuje meziobratlové disky a měkké tkáně. Vibracím jsou vystavováni především manuálně pracující v těžkém průmyslu, řidiči a piloti. Ke vzniku vertebrogenních bolestí může přispět i těhotenství, kdy dochází k redistribuci tělesné hmotnosti a uvolnění pánevních ligament díky hormonu relaxinu. Na bolesti zad si stěžuje až 46% těhotných žen. Dalším negativním faktorem je nadměrná tělesná hmotnost a s ní související špatná výživa a usedlý způsob života. Mezi rizikové faktory se řadí i kouření, zejména v souvislosti s degenerací disku (negativní vliv na mikrocirkulaci a látkovou výměnu). (7, 25, 26, 42, 46) 2.1.3. Anatomie a biomechamika bederní páteře 2.1.3.1. Lumbosakrální páteř Bederní obratle (vertebrae lumbales, L 1 -L 5 ) jsou mohutnější než ostatní obratle páteře. Tělo bederního obratle (corpus vertebrae) je vysoké, ledvinovitého tvaru. Poslední obratel L 5 se snižuje směrem dorzokaudálním, což v přechodu v kost křížovou vytváří charakteristické zalomení, promontorium. Oblouk bederních obratlů (arcus vertebrae) je rovněž mohutný, obkružující trojúhelníkovité foramen vertebrae. Nepárový trnový výběžek (processus spinosus) je kratší než u ostatních obratlů a čtverhraného tvaru. Processus costales, původem rudimentární žebra, u bederních obratlů zastupují zaniklé 12

příčné výběžky. Jejich zbytky jsou patrné jako dva malé hrbolky processus mamillaris a processus accessorius. Kloubní výběžky (processus articulares) jsou vysoké, s kloubními ploškami orientovanými vertikálně, divergujícími dorzálně a jsou různě odkloněné od frontální roviny. Mezi obratli se nacházejí meziobratlové ploténky (disci intervertebrales), fungující jako systém pružných vložek, poslední je mezi L 5 a S 1. Obratle jsou k sobě spojeny meziobratlovými klouby, meziobratlovými ploténkami a příslušnými ligamenty a svaly. Obrázek č. 1: Bederní obratel Zdroj: Čihák (5) Kost křížová (os sacrum) je tvořena spojením pěti sakrálních obratlů (vertebrae sacrales, (S 1 -S 5 ). Je součástí páteře a zároveň pánve. Tvoří tedy plynulý přechod mezi axiálním skeletem a dolními končetinami. Je klínovitého tvaru. Kraniálně na basis ossis sacri (S 1 ) nasedá prostřednictvím meziobratlové ploténky tělo obratle L 5. Kaudální zakončení tvoří apex ossis sacri, který přes synchondrózu přechází v kostrč (os coccygis). Canalis sacralis je pokračováním páteřního kanálu a je zakončen tzv. hiatus sacralis v kaudální části kosti. Do kanálu vedou foramina 13

sacralia, která jsou analogická s intervertebrálními otvory. Na laterální straně se nachází rozsáhlá kloubní plocha facies auricularis pro křížokyčelní skloubení. Obrázek č. 2: Křížová kost Zdroj: Čihák (5) Ligamenta bederní páteře patří do ligamentózního aparátu celé páteře. Dlouhé vazy tvoří ligamentum longitudinale anterius spojující obratlová těla ventrálně od atlasu po kost křížovou, ligamentum sacrococcygeum anterius je pokračováním předchozího vazu až na kostrč. Ligamentum longitudinale posterius spojuje obratlová těla po zadní straně páteře od týlní kosti po kost křížovou, jeho kaudálním pokračováním na kostrč je ligamentum sacrococcygeum posterius profundum a ligamentum sacrococcygeum posterius superficiale uzavírající hiatus sacralis. Mezi krátké vazy patří ligamenta flava, ligg. intertransversaria, ligg. interspinalia, dále ligg. iliolumbalia a retinaculum caudale cutis. Ligamen- 14

tózní aparát pánve tvoří ligg. sacroiliaca ventralia et dorsalia, ligg. sacrococcygealia, lig. sacrotuberosum, lig. sacrospinosum a skupina ligament fixujících pánev k femuru lig. iliofemorale, lig. pubofemorale a lig. ischiofemorale. (5, 26) Funkční jednotkou páteře je tzv. pohybový Junghannsův segment (příloha č. 14). Je tvořen dvěma sousedními obratli, meziobratlovou ploténkou mezi nimi a příslušným intervertebrálním skloubením spolu s ligamenty a svaly. (1) 2.1.3.2. Lumbosakrální plexus Mícha končí v úrovni segmentu L 1 -L 2. Nervové kořeny vystupující z kaudální části míchy vytvářejí tzv. cauda equina. Míšní kořeny procházejí skrz intervertebrální a sakrální foramina a vytvářejí plexus. Plexus lumbalis vzniká z rr. ventrales bederních spinálních nervů převážně L 1 -L 3. Jeho konečné větve jsou n.iliohypogastricus, n. ilioinquinalis, n. genitofemoralis, n. cutaneus femoris lateralis, n. femoralis, n. obturatorius a rr. musculares pro m. psoas major et minor, m. quadratus lumborum. Motoricky inervuje svalstvo přední a vnitřní strany stehna, senzitivně inervuje přední stranu stehna, přední a vnitřní stranu bérce. Rr. dorsales inervují paravertebrální svalstvo a kůži (příloha č. 8). Plexus sacralis (lumbosacralis) vzniká z rr. ventrales spinálních nervů L 4 -Co. Jeho konečnými větvemi jsou n. gluteus superior et inferior, n. cutaneus femoris posterior, n. ischiadicus, n. pudendus, n. coccygeus a větve inervující m. piriformis, m. obturatorius internus, m. gemellus superior et inferior. Motoricky a senzitivně inervuje hýždě, zadní krajinu stehna, celý bérec a nohu, svalstvo pánve, pánevního dna a pánevní orgány (příloha č. 8). (26) 15

2.1.3.3. Svaly v oblasti LS páteře Zádové svaly se dělí do dvou velkých skupin. Jednou z nich jsou svaly heterochtonní. Na dorsum se přesunuly druhotně, jsou převážně končetinového původu. Čihák tuto skupinu dělí na tři vrstvy: povrchovou, druhou a třetí vrstvu zádových svalů. Povrchová a druhá vrstva obsahuje svaly spinohumerální. Třetí vrstvu tvoří svaly spinokostální. V oblasti LS páteře zastupuje heterochtonní svaly m. latissimus dorsi (v povrchové vrstvě) inervovaný z n. thoracodorsalis. Druhou skupinu tvoří vlastní hluboké svaly zádové tzv. svaly autochtonní. Dle Čiháka se jedná o čtvrtou vrstvu zádových svalů. Celkově se všechny tyto svaly označují též jako m. erector trunci, neboť jejich oboustranná kontrakce vzpřimuje trup popř. zaklání hlavu. Autochtonní svaly jsou připojeny k páteři po celé její délce, od kosti křížové až po záhlaví. Nejhlubší vrstvy těchto svalů si zachovávají segmentální uspořádání a probíhají od jednoho obratle ke druhému. Směrem k povrchu těla se vytvářejí delší svaly překlenující větší počet obratlů. M. erector trunci se dělí směrem od povrchu do hloubky do čtyř systémů (viz obr. č 3): systém spinotransverzální (m. splenius, m. longissimus, m. iliocostalis), systém spinospinální (m. spinalis), systém transverzospinální (m. semispinalis, mm. multifidi, mm. rotatores) a systém krátkých svalů hřbetních (mm. interspinales, mm.intertransversarií). Hluboké svaly zádové jsou inervovány dorsálními větvemi míšních nervů. Vstupují do svalů téměř kolmo, což může při atypickém pohybu vyvolat bolestivý stah daných svalů. 16

Obrázek č. 3: Příčný řez svaly Zdroj: Grim (12) Povrchové svaly zádové jsou kryty tenkou fascia dorsi. V bederní oblasti páteře se nachází fascia thoracolumbalis tvořena dvěma listy, lamina superficialis a lamina profunda (aponeurosis lumbalis), které mezi sebou uzavírají hluboké svalstvo zádové (příloha č. 13). Na kost křížovou a kostrč se upínají svaly dna pánevního (m. levator ani m. coccygeus). Sacrum je rovněž úponem pro některé svaly kyčelního kloubu (m. gluteus maximus, m. piriformis) (příloha č. 13). V problematice bolestí v oblasti LS páteře nelze opomenout břišní svaly. Dělí se na svaly ventrální, které zpevňují přední stranu břišní dutiny (m. rectus abdominis m. pyramidalis), svaly laterální (m. obliquus externus abdominis, m. obliquus internus abdominis, m. transversus abdominis) a svaly dorsální spojené s páteří (m. quadratus lumborum). Svaly břicha jsou inervovány ventrálními větvemi 7. - 12. hrudního nervu (nn. intercostales, n. subcostalis) a 1.-3. lumbálního nervu (příloha č. 13). (5, 12) 2.1.3.4. Biomechanika bederní páteře Bederní páteř je nejvíce zatěžovaným úsekem páteře. Při pohybu se zapojují nejen obratle, ale rovněž i pánev a SI kloub. Ze svalů se nejvíce uplatňují 17

paravertebrální svaly, břišní svaly a svaly pletenců DKK a dna pánevního. Bederní obratle spolu s meziobratlovými ploténkami vytváření fyziologickou lordózu s vrcholem při L 3 -L 4. Při předklonu se fyziologická lordóza vyhlazuje, při záklonu se prohlubuje. Vzhledem k vazivovému aparátu jsou obratle v anteflexi v mnohem labilnějším postavení. Rozsah pohybu do anteflexe, retroflexe, lateroflexe a rotace určuje jednak tvar a orientace kloubních plošek obratlů a zároveň šířka meziobratlových plotének, která narůstá kaudálním směrem. V sagitální rovině je významný rozsah pohybů v posledních dvou segmentech bederní páteře, které bývají nejčastějším zdrojem bolestivých syndromů. Pohyblivost mezi L 4 -L 5 je stejná jako mezi L 5 -S 1 a to 20-25 stupňů. Rozsah pohybu bederní páteře do flexe je přibližně 23 stupňů, do extenze pak okolo 90 stupňů. Lateroflexe je spojená s kontralaterální rotací podle stupně lordózy. Čím větší je lordóza, tím větší je i rotace. Jedná se o kombinovaný pohyb ve frontální a horizontální rovině (okolo 35 stupňů na každou stranu). Rotace v bederní páteři je minimální díky vertikálnímu uspořádání kloubních plošek obratlů a je možná jen v rozsahu 5-10 stupňů na každou stranu. (5, 26, 27) Pro posturální funkci člověka je rozhodující tzv. hluboký stabilizační systém. Ten je tvořen svaly dna pánevního, bránicí, m. transversus abdominis a krátkými autochtonními zádovými svaly (mm. multifidi). Výrazně je provázán s dechovou funkcí. Díky dokonalé souhře HSS je udržen konstantní nitrobřišní tlak v průběhu dýchání, který chrání bederní páteř před přetížením. Při oslabení HSS se musí více zapojovat povrchové zádové svaly a dochází k jejich přetížení. Po korekci dysfunkce HSS mizí i kompenzační spasmy právě v těchto povrchových svalech. (30) 2.1.4. Patologická fyziologie Vertebrogenní poruchy mají poměrně složitou a ne zcela vyjasněnou etiopatogenezi. Za základ těchto poruch se považují myofasciální poruchy 18

(poruchy svalů, úponů, vaziva). Primárně dochází k funkčním poruchám měkkých tkání. Porucha funkce předchází vzniku strukturálních změn. Chybnou funkcí dochází k přetížení, které vyvolá nociceptivní dráždění, což má za následek řadu reflexních změn, jako je svalový spasmus či blokáda a následné snížení pohyblivosti v pohybovém segmentu. Při delším trvání a opakování funkčních poruch ve stejném místě dojde ke vzniku změn strukturálních a zároveň trofických. Dále dochází ke snížené odolnosti postižené části páteře a výsledkem je začarovaný kruh, ve kterém opět snáze dochází k chybné funkci (příloha č. 7). (1) LS přechod je označován jako locus minoris rezistenciae. Při sklonu sacra má L 5 tendenci klouzat ventrálně, zejména při spondylolýze či úrazovém přerušení isthmu a může vzniknout spondylolistéza. Patologický vliv na LS přechod mají i odchylky od normálního zakřivení bederní páteře. Aplanace bederní páteře přetěžuje LS přechod a ohrožuje funkci distálních disků. Naopak hyperlordóza má navíc ještě negativní vliv na kyčelní kloub. (7) 2.1.5. Klinické projevy vertebrogenních onemocnění 2.1.5.1. Obecné příznaky vertebrogenních onemocnění Pro vertebrogenní poruchy je obecně charakteristické: chronicko-intermitentní průběh, systémový charakter se závislostí na zatížení, poloze těla a konkrétním pohybu, často v anamnéze nacházíme trauma nebo činnost spojenou s mikrotraumatizací páteře (např. vibrace), typická je asymetričnost a záchvatovitost, může se objevit i závislost na ladění vegetativního nervového systému. Často se vyskytují recidivy po prochladnutí či infekci nebo je provokující moment vzniku prudký pohyb či kašel. Tyto poruchy se převážně vyskytují ve středních věkových skupinách. (1, 28) 19

Klinické příznaky jsou charakterizovány lokálním nálezem v místě léze, hlavně bolestmi, blokádou v pohybovém segmentu a svalovým spasmem. Další příznaky jsou závislé na postižení přilehlých struktur. (1) 2.1.5.2. Charakter bolesti Hlavním projevem vertebrogenních poruch je bolest. Během vyšetření pacienta se musí klást velký důraz na podrobnou anamnézu bolesti. Akutní bolest v bederní páteři se označuje jako lumbago (ústřel, "houser") a vzniká nejčastěji akutním blokem LS páteře nebo SI skloubení a svalovou kontrakturou. Bolest může propagovat z krajiny bederní a křížové do břicha, třísel, hýždí i mezi lopatky. Dochází k poruše statiky i dynamiky LS páteře (vertebrální syndrom) s kontrakturami paravertebrálních svalů. Reflexologický nález na DK je v normě. Chronická bolest v kříži se nazývá lumbalgie. Může vzniknout jednak jako následek vertebrogenních poruch nebo z mnoha jiných příčin (např. psychosomatických, viscerovertebrálních). Z vertebrogenní etiologie lumbalgii často vyvolávají chronická mikrotraumata, vadné držení těla (hyperlordóza) nebo funkční blokády v SI kloubu a bolestivé myofasciální syndromy. (1) Podle lokalizace a šíření se bolest páteře dělí na: 1. lokální - v místě léze, vzniká při lokálním postižení struktur páteře, 2. pseudoradikulární- propagující do končetin bez přesného ohraničení, zahrnuje i bolesti viscerosomatické. Vzniká nejčastěji při funkčních kloubních poruchách. Může se označovat rovněž jako lumboischiadický syndrom nekořenového charakteru. 3. radikulární - vzniká drážděním příslušných míšních kořenů (projekce dle dermatomu). Vzniká např. u výhřezů plotének, degenerativních změn 20

nebo nádorových onemocnění páteře. Nese též označení lumboischiadického syndromu kořenového charakteru ("ischias"). (1, 26) U organického poškození se vyskytuje převážně bolest stálá, nezávislá na pohybu nebo jiných vlivech. Pro kořenovou iritaci nebo postižení meziobratlového disku je typický příznak "bolestivého oblouku" (painfull arc), který se může objevit jako bolest v kříži při začínajícím předklonu. Bolesti v kříži při delším stání mohou svědčit o nedostatečné pevnosti vazivového systému, zatímco křížová bolest během chůze může mít spojitost s postižením v kyčelním kloubu nebo se začínající artrózou. Bolest během chůze s iradiací do dolních končetin, kdy se pacient musí zastavit a předklonit se, aby bolest povolila, svědčí pravděpodobně o stenóze páteřního kanálu spojené s míšními klaudikacemi. (42) Tlaková bolest s mravenčením svědčí o útlaku nervového kořene. Noční bolesti pak ukazují na možnost zánětu, artrózy nebo maligního procesu. Pálivá noční bolest může souviset i se Sudeckovým syndromem. Obecně platí, že zánětlivá bolest přetrvává i v klidu narozdíl od mechanické bolesti, která se projevuje při zatížení. Entezopatická bolest je vyvolána tahem na úpon. (25) 2.1.5.3. Syndromy vertebrogenních poruch LS páteře 1. Pseudoradikulární syndromy L 4, L 5, S 1 Mezi nejčastější příčiny těchto syndromů patří SI blokáda, hypertonus pánevního dna a koxartroza. (32) L 4 - bolest vyzařuje po ventrální straně stehna ke kolenu. Příčinou bývá porucha v pohybovém segmentu L 3 -L 4 nebo v kyčelním kloubu. Pro odlišení těchto dvou možností slouží obrácená Laségueova zkouška. Často je pozitivní Patrikův příznak a je přítomna bolest v koleni. L 5 - bolest vyzařuje po laterální ploše dolní končetiny až po zevní kotník. Bývá následkem poruchy v pohybovém segmentu L 4 -L 5. Typicky se vyskytuje 21

spasmus m. piriformis, dále může způsobit bolestivost kostrče, blokádu SI kloubu nebo bolestivost hlavičky fibuly. Typická je pozitivní Laségueova zkouška. S 1 - bolest vyzařuje po zadní ploše dolní končetiny na patu. Bývá způsoben jednak poruchou v pohybovém segmentu L 5 -S 1 a nebo v SI kloubu. Takto vyzařující bolest může dále způsobit i bolestivý tuber ossis ischii (bolestivá hlavička fibuly a TrP v ischiokrurálním svalstvu). (29) 2. Kořenové syndromy (L 4, L 5, S 1 ) U kořenových syndromů bolest v kříži často předchází bolestem vyzařujícím do dolní končetiny. Častá je i bolest v hýždi nebo při kašli, kýchnutí, stolici, smíchu apod. Dále jsou přítomny neurologické příznaky kořenové léze, a to poruchy pohyblivosti s hypestezií. Tyto syndromy jsou nejvíce projevem strukturálních poruch bederní páteře (nejčastěji výhřezu ploténky). L 4 - bolest vyzařuje po ventrální straně stehna ke koleni a může pokračovat po anteromediální ploše bérce po vnitřní kotník, někdy až na mediální hranu palce. Výrazná bývá obrácená Laségueova zkouška, oslaben m. quadriceps, snížen patelární reflex, bývá hypestezie na přední straně stehna v dermatomu L 4. Pacient mívá problém s chůzí do schodů. L 5 - bolest vyzařuje po vnější ploše stehna a bérce, po nártu k prvnímu až třetímu prstu. Ve stejné oblasti jsou přítomny hypestezie. Reflexy jsou beze změn, oslabeny bývají m. extensor hallucis longus, m. extensor digitorum brevis a někdy i m. tibialis anterior. Pacient má problém s chůzí po patách. S 1 - bolest vyzařuje po posterolaterální straně dolní končetiny k zevnímu kotníku a dále po laterální ploše chodidla k malíku a čtvrtému prstu. Ve stejné oblasti jsou přítomny hypestezie. Bývá oslaben reflex Achillovy šlachy a mm. fibulares, m. triceps surae a gluteální svalstvo. Bývá porušena i propriocepce. Pacient má problém s chůzí po špičkách. (29) 22

Obrázek č. 4: Dermatomy na dolních končetinách Zdroj: Nevšímalová (32) 3. Syndrom kaudy equiny Jedná se o soubor příznaků zahrnujících lumbalgii s jednostrannou nebo oboustrannou kořenovou bolestí, senzitivní poruchy typického sedlovitého tvaru v perianogenitální oblasti, slabost kosterního svalstva DK (obraz chabé paraparézy), neurogenní poruchy mikce a defekace a poruchy sexuálních funkcí. Příčinou vzniku syndromu kaudy může být mediální výhřez ploténky, tumory, fraktury, hematomy, infekce, degenerativní onemocnění apod. v úseku bederní páteře. (26) 4. Syndrom míšního kónu Izolované poškození míšního kónu (v úrovni L 1 ) je vzácné. Častěji se vyskytuje zároveň s postižením míchy a kaudy. Objevují se poruchy sfinkterů a sexuálních funkcí, perianogenitální anestezie, ztráta análního reflexu a paraparézy. (26) 23

Obrázek č. 5. Příznaky kořenových syndromů Zdroj: Káš (27) 2.1.5.4. Mezinárodní klasifikace low back pain Low back pain je označení pro bolest dolní části zad. Dle mezinárodní klasifikace se low back pain dělí na: lumbago, bolestivý syndrom s kořenovým drážděním, neurogenní klaudikace, chronický low back pain, kostní bolest, zánětlivá křížová bolest, 24

failed back surgery syndrom. (24) 2.1.6. Diferenciální diagnostika vertebrogenních poruch LS páteře Vertebrogenní poruchy lze rozdělit do dvou velkých skupin, na funkční vertebrogenní poruchy a na strukturální vertebrogenní poruchy. Funkční poruchy jsou často provázeny bolestí a reflexními změnami (svalovými spasmy, HAZ, myogelózami, TrP, viz příloha č. 9. Tyto poruchy jsou reverzibilní, bez organických změn, na rozdíl od druhé, výše uvedené skupiny, kde již došlo k fixaci funkčních změn a ke změnám již strukturálním. Kromě těchto dvou základních skupin existuje celá řada onemocnění, které se projevují lumbalgií a poruchou páteřní statiky nebo dynamiky, a tím připomínají vertebrogenní onemocnění. Proto bývá určení správné diagnózy někdy velmi obtížné. Vertebrogenní poruchy LS páteře můžeme rozdělit: funkční poruchy (viz kapitola 2.1.6.1.): např. bolest LS páteře následkem přetížení, bolestivá kostrč, entezopatie, bolestivý kyčelní kloub, SI posun, blokáda meziobratlových kloubů, předsunuté držení těla, strukturální poruchy: - vývojové změny bederní páteře: spina bifida, kongenitální obratlový blok, variace počtu bederních obratlů, lumbalizace a sakralizace apod., - degenerativní onemocnění páteře (viz kapitola 2.1.6.2): spondylóza, spondylartróza, stenóza páteřního kanálu, morbus Forestiér, diskopatie, - spondylolýza a spondylolistéza (viz kapitola 2.1.6.2.) - zánětlivá onemocnění: nespecifická spondylitis, revmatická spondylitis, tuberkulózní spondylitis, ankylozující spondylitis (morbus Bechtěrev), coxitis, epidurální absces, Herpes zoster, - nezánětlivé artropatie: osteoartritis interspinalis (morbus Baastrup), osteochondrosis intervertebralis iuvenilis (morbus Scheuermann), coxarthrosis, - osteoporóza, 25

- skolióza, - primární nádorová onemocnění páteře, metastázy (nejvíce z adenokarcinomu, karcinomu prsu, prostaty, plic), - traumatická onemocnění páteře, kombinované poruchy (obsahují funkční i strukturální změny) ostatní poruchy: - Failed back surgery syndrom, - psychosomatické bolesti, - bolesti páteře cévní etiologie, - viscerovertebrální vztahy, - neuropatie. (23, 27) 2.1.6.1. Funkční vertebrogenní poruchy LS páteře Funkční poruchy jsou často provázeny bolestí a reflexními změnami (svalovými spasmy, HAZ, myogelózami, TrP, entezopatie). Tyto poruchy jsou reverzibilní, bez organických změn. 1. Bolest LS páteře následkem přetížení svalů a vazů Pacient pociťuje únavu a bolest následkem zatěžování jak statického, tak dynamického, stupňující se pokračováním činnosti. Klinický nález: chybný pohybový stereotyp se svalovou dysbalancí (dolní zkřížený syndrom), porucha statiky, TrP ve svalech, ligamentové bolesti (převážně u hypermobilních jedinců), bolestivé periostové body na posledních trnových výběžcích a na zadních horních spinách. Důležitá je analýza patogenního řetězce (např. souvislost s hlavovými klouby, dolními končetinami). Terapie: LTV, korekce držení těla, PIR, ošetření TrP, MT. (29) 26

2. Bolestivá kostrč Jedná se o častou komplikaci bolestí v LS oblasti. Kromě palpační bolestivosti kostrče (nejde o kokcygodynii) mívají pacienti obstipaci, ženy problémy při pohlavním styku, muži pseudoprostatické potíže. Klinický nález: HAZ na křížové kosti, palpační bolestivost na ventrálně zahnutém konci kostrče, zvýšený tonus m. gluteus maximus. m. piriformis a m. iliacus, TrP m. levator ani (per rectum), může se objevit pozitivní Laségueova zkouška a Patrikův příznak. Terapie: PIR m. gluteus maximus, m. piriformis a m. iliacus, ischemická komprese bolestivého bodu na kostrči, LTV, popř. ošetření per rectum. (29) 3. Bolestivý kyčelní kloub Nejedná se o koxartrózu. Bolest se obvykle projevuje při chůzi, zejména do schodů nebo po dlouhém stání. Bolest je pociťována v kříži, v boku, může vyzařovat v segmentu L 4 až ke koleni. Klinický nález: silně pozitivní Patrikův příznak, bolest v kříži (zejména po delší chůzi nebo vleže na boku), která může vyzařovat až ke kolennímu kloubu, bolest při krajním postavení kyčelního kloubu (zejména do vnitřní rotace a abdukce), bolestivé body na hlavici lemuru v třísle, při úponu abduktorů, na hřebenu kosti kyčelní a trochanter major, dále spasmus adduktorů s bolestivým úponem na pes anserinus a flexorů kyčle. Můžeme nalézt i omezení hybnosti v ThL přechodu a anteverzi pánve. Terapie: trakce, PIR, LTV u svalové dysbalance. (29) 4. Blokáda meziobratlových kloubů v oblasti bederní páteře a SI kloubu V akutním stavu mají pacienti výrazně omezen pohyb, záklon bývá obtížnější než předklon (zejména narovnání z předklonu), často bývá bolestivý i úklon a chybí rotační synkinéza u úklonu, bolestivý bývá i kašel nebo kýchnutí. 27

Klinický nález: bývají přítomny typické příznaky blokád v postižených kloubech, včetně odporu a bolesti při pružení (viz tabulka č.1). Charakteristické svalové spasmy jsou významným klinickým rysem určitého druhu blokády, např. spasmus m. psoas způsobuje břišní bolesti u poruch rotace trupu, spasmus m. rectus femoris způsobuje bolest vyzařující stejně jako při lézi v segmentu L 4, spasmus m. piriformis vyvolává bolest v hýždi, spasmus m. iliacus vyvolává bolest v podbřišku a svědčí častěji o poruše lumbosakrální apod. Terapie: ošetření kloubních blokád dle nálezu. (29) Tabulka č. 1: Příznaky blokád meziobratlových kloubů Úroveň blokády Th/L L3/L4 L4/L5 L5/S1 SI kloub chybí rotační synkinéza pánve ++ + + + ++ Laségueův příznak (spasmus ischikrurálního svalstva) - - + + + "obrácený Laségue" (spasmus m. recti femoris) - ++ - - - spasmus thorakolumbálního vzpřimovače trupu ++ - - - - spasmus bederního vzpřimovače trupu - + + + - spasmus m. psoas ++ - - - - spasmus m. piriformis - - ++ - - spasmus m. iliacus - - - ++ - bolestivý kyčelní hřeben ++ + - - - bolestivý velký hrbol - + - - - bolestivá zadní spina - + + + + bolest vyzařující v segmentu L4 - ++ - - - bolest vyzařující v segmentu L5 - - ++ - - bolest vyzařující v segmentu S1 - - - ++ ++ Patrickovo znamení (spasmus adduktorů) - + + + ++ bolestivost symfýzy + - - + ++ bolestivost při horním okraji SI kloubu - - - + ++ bolestivost při dolním okraji SI kloubu - - - - ++ Zdroj : Lewit (29) Klinický obraz funkční blokády LS přechodu: - bolest v kříži, - vyzařování bolesti do hýždě a distálně k patě, - bolestivé capitulum fibulae, 28

- spasmus m. iliacus, - slabě pozitivní Laségueův příznak a Patrickův příznak, - vázne retroflexe v LS přechodu. (7) 5. Bolesti LS páteře způsobené lézí ploténky (bez kořenové komprese) Průběh atak je delší, bolestivější, častěji recidivující než u výše popsaných poruch. Nejhůře pacient snáší lehký předklon, kdy dochází k největšímu tlaku na ploténku. Typická je bolest při otáčení na lůžku. Klinický nález: typické antalgické postavení, pozitivní Laségueova zkouška, omezené pohyby, bolestivé pružení bederní páteře, trakční test přinášející úlevu, pozitivní příznak dle Cyriaxe (bolestivá zarážka při předklonu). Terapie: v akutním stadiu - klid na lůžku v úlevové poloze, ruční trakce, analgetika; v chronickém stadiu - trakce, mobilizace, ošetření TrP dle nálezu. Prevence: vhodná životospráva bez patogenních zátěží, pravidelný, vhodný pohyb, vyhýbat se prochladnutí. (29) Obrázek č.6: Antalgické držení těla Zdroj: Lewit (29) 6. Sakroiliakální posun Jedná se vždy o nález druhotný, který se upraví spontánně při správné, úspěšné léčbě vlastní přičiny (často jde o poruchu v hlavových kloubech). (29) 29

7. Předsunuté držení těla Pacient pociťuje bolest v kříži při záklonu a udává bolesti na symfýze. Klinický nález: ze strany je vidět předsunuté držení těla, TrP v břišních svalech, palpační bolestivost na úponech přímých břišních svalů na symfýze, mečíku a dolním žeberním oblouku, hypertonus zádových a šíjových svalů, který vsedě mizí, dále je rovněž hypertonus gluteálního svalstva a TrP v m. biceps femoris s blokádou fibuly, někdy i dysfunkce na chodidlech. Terapie: LTV, ošetření patologických bariér dle klinického nálezu (29) Obrázek č.7: Předsunuté držení těla Zdroj: Lewit (29) 8. Vnitřní a vnější klopení pánve (inflare and outflare) Jedná se o poruchu poměrně vzácnou, často související s traumatem, např. pádem na hýždě. Klinický nález: změna v postavení spinae iliacae anteriores superiores, kdy jedna spina je oploštělá a uložena laterálněji, druhá spina ční ventrálně a je uložena mediálněji, dále se nachází hypertonus svalstva podbřišku na straně mediálněji uložené spiny a hypotonie na straně opačné. Změna je doprovázena velmi těžce probíhajícím lumboischiadickým syndromem. Terapie: PIR do addukce na straně oploštělé přední spiny, PIR do abdukce na opačné končetině, reciproční inhibice s rytmickým odporem proti addukci/abdukci. (29) 30

9. M. coccygeus a dno pánevní Jedná se o častou poruchu týkající se posturálních svalů, neboť dno pánevní je významnou součástí hlubokého stabilizačního systému. Pacienti mohou mít potíže v oblasti krční, hrudní, bederní páteře i kostrče. Vyskytují se viscerální potíže (např. dysfonie u zpěváků). Klinický nález: S reflex, bolestivá palpace lig. sacrotuberosum, díky řetězovým reakcím se nacházejí triggerpointy v dlouhých zádových svalech, v m. psoas, v m. quadratus, v adduktorech. Terapie: ischemická komprese v místě palpace lig. sacrotuberosum, aktivní cvičení svalů pánevního dna. (29) 10. Bolesti v kříži při omezené rotaci trupu Často se s touto poruchou setkáváme v souvislosti se zvedáním břemene, které je uloženo na jedné straně a pacient provádí při zvedání rotaci. Meziobratlové ploténky nejsou tomuto typu zátěže přizpůsobeny. Klinický nález: bolest v kříži (úponová bolest m. psoas a a vzpřimovačů trupu), často i bolest v oblasti lopatek (TrP ve vzpřimovači trupu), mohou se vyskytnout i viscerální potíže díky TrP v m. psoas. Terapie: rotační mobilizace, AGR m. quadratus, m. iliopsoas (29) 2.1.6.2. Strukturální vertebrogenní poruchy LS páteře U strukturálních poruch již došlo k fixaci funkčních změn a následně ke změnám strukturálním, ireverzibilním. 1. Degenerativní onemocnění páteře Spondylóza - degenerativní proces meziobratlových plotének. Vytvářejí se okrajové osteofyty na spojení ploténky a obratlového těla. Projevuje se bolestí při a po námaze, ranní ztuhlostí a omezením pohyblivosti páteře. 31

Obrázek č. 8: Spondylóza Zdroj: Amber (1) Spondylartróza - degenerativní artrotický proces postihující intervertebrální klouby. Rovněž se tvoří osteofyty. Projevuje se bolestí a ztuhlostí páteře. Forestiérova choroba - tvorba přemosťujících kostěnných valů mezi obratlovými těly bez přítomnosti degenerace meziobratlových plotének. Stenóza páteřního kanálu - vzniká následkem spondylartrózy nebo spondylózy. Dochází k útlaku struktur v páteřním kanálu. Hlavním příznakem jsou spinální klaudikace. Obrázek č. 9: Stenóza páteřního kanálu Zdroj: Amber (1) 32

Diskopatie - při degeneraci anulus fibrosus ploténky dochází k jeho narušení, a zároveň s lézí lig. longitudinale posterius až k průniku nucleus pulposus do kanálu. Stav, kdy se pulpózní jádro pouze vyklene se nazývá protruze. Obvykle však toto jádro vyhřezne do páteřního kanálu prolaps. Někdy se i část jádra úplně oddělí od ploténky sekvestr. Projevuje se kořenovými příznaky nebo syndromem kaudy. Obrázek č. 10: Diskopatie Zdroj: Káš (27) 2. Spondylolýza a spondylolistéza Nejčastěji postihuje obratel L 5. U spondylolistézy dochází k posunu jednoho obratlového těla vůči následujícímu (popř. vůči křížové kosti u L 5 ). U spondylolýzy dochází k poruchám kontinuity obratlového oblouku, který je 33

vazivově přerušen. Porucha bývá klinicky němá, u větších skluzů se vyskytují pouze bolesti při námaze či delším stání, popř. kořenové příznaky. (23) 2.1.7. Diagnostický postup a prognóza onemocnění 2.1.7.1. Anamnéza Pečlivě odebraná anamnéza může již na počátku vyšetření naznačit podstatu onemocnění. V osobní anamnéze je třeba se ptát na prodělaná onemocnění, operace, úrazy a na smyslové poruchy. Z rodinné anamnézy získáme informace o chorobách v rodině pacienta, popř. o příčinách úmrtí příbuzných. Velice důležitá je pracovní anamnéza, kde nás zajímá druh práce, pracovní doba, pracovní poloha, pracovní pomůcky, zátěž. Zajímají nás též volnočasové aktivity pacienta. Žen se ptáme na průběh porodů, menstruaci apod. Rozhodujícím prvkem anamnézy je vznik a průběh onemocnění. Velkou pozornost je třeba věnovat charakteru bolesti. Ptáme se na fyziologické funkce (močení, stolice, spánek). V neposlední řadě nás zajímají léky, které pacient užívá, abusus návykových látek a alergie. 2.1.7.2. Objektivní vyšetření Objektivní vyšetření provádíme pohledem i palpačně. U pacienta vyšetřujeme trofiku, reflexy, hybnost, svalovou sílu, zkrácené svaly, citlivost končetin, statiku a dynamiku páteře, pánev, hypermobilitu, chůzi, pohybové stereotypy, myofasciální příznaky a funkční kloubní blokády. Využíváme antropometrického a goniometrického měření. Klinický nález bývá doplněn dalším převážně rentgenologickým vyšetřením (RTG, MR, CT, CT-diskografie, PMG), u některých diagnóz i EMG nebo vyšetřením likvoru. (26, 27) 34

2.1.7.3. Léčba vertebrogenních poruch Většinu vertebrogenních onemocnění lze léčit ambulantně. Klinicky vyšetřováni by měli být pacienti s podezřením na akutní hernii ploténky se silnými kořenovými příznaky, vždy pacienti se syndromem kaudy, dále pacienti s opakující recidivou nebo atypickým obrazem onemocnění. Léčba zahrnuje složku medikamentózní, rehabilitační a popř. operační. V akutním stádiu je rozhodující klid na lůžku v úlevové poloze, popř. tlumení bolesti. V subakutním a chronickém stádiu je nejdůležitější rehabilitace. Pro tlumení bolesti v akutním stádiu onemocnění se podávají analgetika (Algifen, Valetol, Panadol, Paralen apod.). Lékaři často předepisují místo čistých analgetik nesteroidní antirevmatika, které mají účinek nejen analgetický, ale i protizánětlivý (Diclofenac, Voltaren, Veral, Rewodina, Brufen, Ibuprofen a další). Někdy je zapotřebí použít ještě silnější analgetika - anodyna. Rychle tlumí bolest, ale jsou návyková (Tramal, Valoron, Dolorosan atd.). U pacientů s většími svalovými spasmy nebo kontrakturami se podávajícentrální myorelaxancia (např. Chlormazanon, Dorsiflex, Mydocalm, Myolastan, Sirdalud, Scutamil C). Převážně u pacientů s radikulárními bolestmi se aplikují lokální obstřiky anestetiky (např. mesokain) do místa maximální bolesti nebo svalové kontraktury. Speciálnějším výkonem je cílený kořenový obstřik anestetiky nebo kaudální blok aplikací anestetik a kortikosteroidů do epidurálního prostoru. Pro podpůrný účinek léčby u kořenových syndromů se mohou podávat vitamíny skupiny B a vazodilatační léky. V chronickém stadiu onemocnění se používají rovněž kombinace analgetik, antirevmatik a myorelaxancií, ale již v menší míře. Hlavní důraz je kladen na léčebnou rehabilitaci. (27, 39) V dnešní době jsou farmaka velmi zneužívána a neuváženě ordinována. Myorelaxancia uvolňují svalové spasmy, které však mají u vertebrogenních poruch ochranou funkci. Zvýšené napětí svalů znehybňuje postižený segment páteře a funguje jako určitá imobilizační dlaha. Navíc neovlivňují pouze postiže- 35

nou oblast, ale celý systém kosterní svaloviny. NSA zase poškozují zažívací trakt. V ČR je denně hospitalizováno 25 pacientů z důvodu krvácení do trávicího traktu a 10 z nich v přímé souvislosti s užíváním NSA. (17) Operační léčba je indikována absolutně a akutně u mediálních hernií disku a syndromu kaudy. Ostatní indikace jsou již relativní, hernie disku se indikují k operaci, pokud způsobují kořenový syndrom, který po nechirurgické léčbě neustupuje nebo při kořenových parézách. (1) Součástí konzervativní léčby a pooperačního doléčení může být i používání ortéz. Pro thorakolumbální a lumbální páteř se uplatňují zejména Jewetova ortéza (např. u osteoporózy, zlomenin) a bivalvovaná ortéza (pro úrazy, nádory, deformity páteře, po operacích). Na lumbosakrální páteř bývá doporučován bederní pás (u spondylolistéz, degenerativních onemocnění). Pod ortézy nosí pacient bavlněné tričko. (20) Prognóza vertebrogenních poruch je velmi individuální. Kromě samotného onemocnění zde hraje velkou roli osobnost pacienta a hlavně jeho psychický stav, který velmi často přispívá k chronicitě tohoto onemocnění. 2.1.8. Prevence vertebrogenních onemocnění 2.1.8.1. Primární prevence přiměřené zatížení páteře: degenerativní změny páteře urychluje jak nadměrná, tak nedostatečná fyzická zátěž (rekreační sportování, odborná tělesná výchova ve školách) omezení statických činností osvětová činnost varující před přetěžováním páteře (škola zad, publikace informující o prevenci apod.) prevence úrazů, vyvarovat se dlouhodobé imobilizaci páteře dlouhodobě se vyvarovat prochladnutí, vhodné oblékání správné upravení lůžka pro spánek 36

2.1.8.2. Sekundární prevence včasná diagnostika škola zad úprava pracovních podmínek, popř. změna zaměstnání změna životního stylu (poloha při spánku, volnočasové aktivity) redukce nadměrné hmotnosti možnost operačního zákroku (2, 29) 2.1.9. Léčba low back pain v USA a Velké Británii V USA a ve Velké Británii byla vytvořena na základě dlouhodobých studií závazná doporučení pro diagnostiku a léčbu LBP a byla shrnuta do tzv. guinelines. Podle těchto doporučení je základním cílem diagnózy oddělit prostou bolest v kříži (LBP v užším slova smyslu) od bolesti při poškození nervového kořene a od vážné patologie páteře (např. nádoru). V medikamentózní léčbě je v anglosaských zemí používán Paracetamol jako lék první volby, potom NSA a rovněž i centrální myorelaxancia, u kterých byl ve studiích prokázán analgetický účinek a zároveň také vliv na zmírnění svalových spasmů. V rámci režimového opatření je dle guinelines doporučován dvoudenní klid na lůžku (u běžné LBP), u silných bolestí až čtyřdenní klid, ale pak je třeba zahájit pohybovou aktivitu. Co se týká rehabilitace jsou doporučovány v prvních dvou týdnech lehké aerobní cvičební programy (plavání, chůze) a později pozvolna zvyšovat intenzitu. V prvních šesti týdnech je doporučována mobilizace s PIR, popř. manipulace. U akutních případů nebyly přesvědčivě dokázány účinky masáží, ultrazvuku, elektrických proudů, termoterapie, trakce, bederní fixace korzetem, akupunktury nebo injekcí do trigger pointů. (10) 37

2.2. Speciální část 2.2.1. Komplexní léčebná rehabilitace onemocnění U vertebrogenních poruch je léčebná rehabilitace jedním ze základních léčebných postupů (s výjimkou akutních bolestivých stavů). Předpokladem úspěšnosti léčby je adekvátní spolupráce pacienta s fyzioterapeutem a jeho snaha pokračovat s cvičením dle instruktáže v domácím prostředí v průběhu i po ukončení terapie. Léčebná rehabilitace pacientů s vertebrogenními poruchami se provádí většinou ambulantně. Při jejím neúspěchu se může doporučit hospitalizace na specializovaném pracovišti. U chronických pacientů je možnost indikovat lázeňskou léčbu. Možnosti léčebné rehabilitace u vertebrogenních poruch jsou poměrně široké. Zahrnují především tyto metody: - manipulační a mobilizační techniky, - reflexní masáže, - senzomotorickou stimulaci (malá noha, kamínky, posturomed, trampolína, úseče, balanční sandály), - korekci svalové dysbalance (PIR, protažení zkrácených svalů, posílení oslabených svalů), - aktivní stabilizaci segmentu - kompenzaci zátěže segmentu - fyzikální terapii, - skupinové LTV, - školu zad - ergonomii. Navíc lze využít celou řadu speciálních fyzioterapeutických konceptů a metod. Výběr jednotlivých metod či technik závisí na konkrétní diagnóze a stavu pacienta. (28) 38

2.2.2. Léčebná tělesná výchova Léčebná tělesná výchova je u bolestivých syndromů zad velmi důležitá. Jejím cílem je vybudovat co nejsilnější svalový aparát, naučit správné držení těla a správné stereotypy. Indikace LTV závisí na přesné diagnóze a na stavu pacienta. Obecně platí tyto zásady: - začínat lehčími cviky a postupně zvyšovat náročnost, - neprovádět cviky, které vyvolávají větší bolest, - cviky provádět tahem a pomalu, ne švihem, - mezi namáhavými cviky odpočívat a úplně uvolnit svalstvo, - u cvičení pravidelně dýchat, - necvičit po jídle, - cvičit pravidelně, vícekrát denně, - DKK cvičit jednotlivě, - při podezření na výhřez ploténky nepoužívat rotační cviky. V akutním stádiu onemocnění má pacient převážně silné bolesti, zaujímá úlevové antalgické polohy těla. Toto období není vhodné pro LTV, pacient leží na lůžku a je ponechán v klidu. Lůžko by mělo být rovné a pevné. Pacientovi můžeme ulevit fyzikální (viz kap. 1.2.3) především trakční léčbou. Před vlastní trakcí se musí provést trakční test. Pokud je trakční léčba vhodná provádí se na trakčních stolech po dobu 30 až 60 min dle pocitů pacienta a zvoleného typu trakčního stolu. Po ústupu největších bolestí můžeme začít s šetrným nebolestivým cvičením. Vhodné je zapojení dechových cviků zaměřené na uvolnění bederní páteře, izometrické cvičení, protahování. Důležité je provádět cviky tahem a pomalu. Ve stádiu, kdy je pacient schopen již stát a chodit, se provede důkladný kineziologický rozbor statiky, dynamiky a pohybových strereotypů. 39

LTV v subakutním a chronickém období onemocnění se může rozdělit na tři skupiny. 1. Cviky zaměřené na protažení zkrácených svalů, na zvětšení pohyblivosti páteře a kořenových kloubů. U protahování zkrácených svalů a svalů ve spasmu se zaměříme především na m. pectoralis major, m. trapezius, m. levator scapulae, m. iliopsoas, m. rectus femoris, m. triceps surae, hamstringy a zádové svaly. Na zvětšení pohyblivosti páteře můžeme použít cvičení dle Kaltenborna. 2. Cviky posilující utlumené a slabé svaly trupu a končetin. Zaměříme se především na břišní, gluteální a mezilopatkové svaly. 3. Cviky zaměřené na nácvik správných pohybových stereotypů. Zařadíme hlavně nácvik správného stoje, chůze, předklonu, vstávání z postele či židle, zvedání břemen. Můžeme využít poznatků z ergoterapie a ergonomie (viz kap. 1.2.4.) Vhodná jsou senzomotorická cvičení. (15, 19) Pro terapii i prevenci vertebrogenních poruch lze využít celou řadu speciálních fyzioterapeutických metod a konceptů: - škola zad, - metoda McKenzi, - metoda Ludmily Mojžíšové, - metoda Klapp, - metoda Feldenkrais, - metodika senzomotorické stimulace (Janda, Vávrová), - metoda Brunkowové, - Brügger koncept, - Vojtův princip apod. (34) Mezi další metody patří hipoterapie, Pilates metoda, jóga, taiči, cvičení s velkým balančním míčem, Therabandem, overballem a mnoho dalších. 40

Ukázky cvičebních sestav jsou uvedeny v přílohách č. 1, 2, 3, 4, 5 a 6. 2.2.3. Fyzikální léčba V léčbě u pacientů s vertebrogenními poruchami lze využít široké nabídky z oblasti fyzikální léčby. Výběr jednotlivých procedur se odvíjí opět od konkrétní diagnózy a stavu pacienta. Můžeme použít: - elektroterapii (SF proudy, DD proudy, TENS proudy, Träbertův proud, iontoforézu), - hydroterapii (celotělovou vířivku, koupele), - magnetoterapii, - termoterapii (peloidy, parafín), - fototerapii (infračervené záření, ultrafialové záření (jako doplňkovou terapii), - mechanoterapii (manipulace a mobilizace, reflexní masáž, přístrojovou a ruční trakci, ultrazvuk). (4, 28) Poděbradský uvádí konkrétní aplikace při lumbalgii, pseudoradikulárním a radikulárním syndromu dle požadovaného účinku. Lumbalgie: A) akutní stav Analgetický účinek Izoplanární vektorové pole - AMP = 90 Hz, sp. = 20 Hz, swt. = 10 s, con. 100% int. nadprahově senzitivní, 5-15 min, step 2 min, denně, celkem 6x. Träbertův proud - lokalizace EL 3, int. na hranici tolerance, 15 min, denně, celkem 3x. DD proudy - LP 6 x 6 min, paravertebrálně, int. nadprahově senzitivní, denně, celkem 5x. SF(b) proudy - AMP = 90 Hz, sp. = 20 Hz, swt. = 10 s, con. = 100%, int. nadprahově senzitivní, 10-20 min, step 2 min, denně, celkem 5x; při symetrické bolesti elektrody 6 x 8 cm paravertebrálně; při asymetrické 41