MUDr. Norbert Fryček endokrinologie Poliklinika Budějovická Kazuistiky z ambulantní praxe související s hyperkalcémií
Kazuistika č.1 Ž.E.1954 61 letá pacientka V 9/2005 doporučena z nefrologie pro záchyt Ca urie 12mmol/den (i přes léčbu thiazidy) Lab - Ca 2,61mmol/l PTH 191pg/ml /n do74/ Ostatní lab. screening v normě 2
Anamnéza RA: bezv OA: st.p APE st.p opakovaných pyelonefritidách v dětství st.p CHCE HLP na léčbě statinem hypertenze korigovaná terapii hyperurikemie FA: Vasilip 20mg, Lokren 20mg,LozapH, Milurit GA: MC pravidelný, 2 porody Abusus: nekuřačka 3
Vyšetření USG š.ž + PT 7,5 MHZ žláza nezvětšená, dobře ohraničená echogenity přiměřené, textury homogenní až na dobře ohraničený hypoechogenní uzel v PL 12x13x14mm celkově PL 9,2ml Isthmus do 4mm,LL 5ml PT: u dorzálního a spíše distálního okraje PL neostře ohraničený hluboce hypoechogenní až anechogenní útvar 10x12x12mm 4
Subtrakční scintigrafie PT 9/05 Nález není jednoznačný, ale nevylučuje adenom PT v kraniolaterálním okraji PL 5
Doporučení Pacientka odeslána na III.chir. kliniku FNM výkon: revize obou PT + pravostranná lobektomie š.ž Operace 10/2005 exstirpace adenomu pravého distálního PT + pravostranná lobektomie Histologie: mikrokarcinom PTC 14mm Za 3 týdny totalizace výkonu levostranná lobektomie (histologie benigní) 6
Pooperační průběh Nasazena supresní léčba Normalizace Ca P metabolismu Nasazena na suplementaci Ca + vit D Dispenzarizace na ONM DXA kontroly 2008-2014 Mírná osteopenie: nález bez výraznějšího zhoršení 7
Kazuistika č.2 B.A.1946 69 letá pacientka odeslána z gynekologické ambulance v 2007 pro pokles BMD do pásma OP při léčbě HRT DXA 8/2007 T skore - 3,0, kyčel T skore - 2,5 8
Anamnéza RA: bezv OA: hypertenzní choroba korigována terapii Abusus: nekuřačka, úřednice Fraktury 0 FA: Ca - efferv 500mg, Vigantol oel 2gtt/den Lokren 20mg ½ tbl GA: menopauza v 50 letech, 2 porody pro klimakterické obtíže Kliogest Váha 52 kg, výška 158 cm 9
Vyšetření Lab.vyš: 7/07 Ca2,48 mmol/l ion Ca 1, 11, P 0,88 PTH 140ng/l / n -72 OK 13,3ug/l /n-10,dpd 9,4nM/mM / n-7,4 Ca - urie 7,5 mmol/ den Vit D - u dolní hranice normy ostatní osteologický screening - neg USG š.ž + PT 7,5 MHz - jen hraniční echogenita PT v obvyklých lokalizacích zvětšené negativní 10
Pracovní dg + návrh terapie Postmenopuazální osteoporóza s vysokým obratem + sekundární stimulace PT Terapie: Fosamax 70 mg 1x týdně + Vitacalcin 250mg 2xI Vigantol oel 3gtt/den Lab kontroly stacionární Ca v normě PTH zvýšené Změna na analogy vit D - Alpha D3 0,25ug/den Lab:3/08 Ca 2,65 PTH 126 11
Pokračovaní terapie V 5/2009 / mírné dyspeptické obtíže změna na Bonvivu 150mg / 1x měsíčně DXA kontrola 4/2009 nález prakticky beze změny Lab ko: Ca -2.78 / PTH 107 Ca preparáty vysazeny 6/2010 Ca 2,9, PTH 148 Ca urie 8,69 Lab obraz primární hyperparathyreózy Alpha 3 - vysazena 12
USG kontrola U dolního okraje LL neostře ohraničené hypoechogenní kulovité ložisko 5x5x6-7mm Nález na š.ž: přetrvává obraz suspektní s mírné AIT 13
Další průběh: Nabídnuta scintigrafie naplánována - pacientka odmítla 7/2011 upadla - Collesova fraktura l sin Hojení dobré DXA kontrola 9/11 L1 -L4 T skore -2.9 kyčel -2,1 3/2012 Ca 2,91, Ca ion 1,31 polyurie, polydipsie Nasazena na Mimparu 30 mg 2x1 - doporučena k chirurgickému řešení - opět odmítla Terapie: Mimpara, Bonviva 14
Pokračování 10/2013 souhlas se scintigrafii 1. LF UK - nález jednoznačný v.s. adenom levého distálního PT v typické lokalizaci Operace 3/014 histologie adenom Makro: 18x10x5mm Pooperačně Ca 2.34, ion Ca 1.04 PTH 43 ng/l 15
Kazuistika č.3 K.V.1936 79-letá pacientka doporučena v 5/2009 od PL k léčbě HLP / nesnášenlivost statinů + převzetí do péče s denzitometricky verifikovanou osteopenií Anamnéza: RA: bezv OA: DM -2 typu na dietě a PAD, HLP, st.ptep l.sin /91/, hypertenze, st. PCHCE, HYE + ovarektomii, močová inkontinence FA: vit D, Ca, Glucophage, Detrusitol, Prestarium neo 16
Vyšetření Lab. vyš.5/o9 Ca 2,83/n-2.75, ion Ca, P v normě PTH 227ng/l / n -72 kostní markery DPD / Kr 11,1nM/mM /n-7,4 OK 13,2ug/l /n 10. Ca-urie 7,5mmol / den DXA kontrola 2009 L1-L4 T skore -1,9 L2,3-2,3 kyčel neck -2,1 (signifikantní pokles!) 17
Pomocná vyšetření USG š.ž +PT 7,5MHz drobně uzlová přestavba celkově nezvětšené š.ž více PL / kde největší uzlík -5x6x6mm anechogenní PT v okolí zvětšená neverifikuji Scintigrafie /UVN Tc/ MIBI ložisko s patologickou akumulací Tc -MIBI svědčící např. pro adenom PT prokazujeme distálně od dolního okraje LL š.ž. USG cíleně neg 18
Terapie Vysazení Ca + vit D Objednána k operaci - susp adenom levého distálního PT - exstirpace Operace 3/2010 dle operačního protokolu Pronikáme k dolnímu pólu š.ž, zvětšené PT nenacházíme, proto postupně revidujeme krční výběžek LL thymu retrosternálně, kde nacházíme adenom parathreoidey 30x15x9mm (typický) Pooperační parestezie, křeče infuzní terapie Ca 19
Děkuji za pozornost. 20