âeské zdravotnictví v roce 2050 Modely finanãní udrïitelnosti zdravotnictví v âr

âeské zdravotnictví v roce 2050 Modely finanãní udrïitelnosti zdravotnictví v âr Praha, leden 2009

Tento dokument Podrobnûj í informace o moïnostech a mezích prognózování a predikování pfiíjmû a v dajû ve zdravotnictví jsou souãástí dokumentu nazvaného âeské zdravotnictví v roce 2050: Modely finanãní udrïitelnosti zdravotnictví v âr vypracovaného pracovním t mem projektu Kulat stûl k budoucnosti financování ãeského zdravotnictví. Dokument pojednává o pfiístupech k modelování vefiejn ch v dajû a pfiíjmû ve zdravotnictví, pfiiná í demografické projekce a ekonomické prognózy relevantní pro âeskou republiku a ilustruje dopady vybran ch hypotéz budoucích v dajû v tuzemském prostfiedí na modelech vyvinut ch v rámci projektu Kulat stûl. Souãasnû tento materiál seznamuje s existujícími modely financování zdravotnictví ve svûtû (modely Evropské komise, Svûtové banky apod.). Tento dokument, stejnû jako samotná elektronická aplikace umoïàující volbu rûzn ch scénáfiû a pfiíslu n ch parametrû, je souãástí datového disku CD, kter je pfiílohou této publikace. Pfiedkládan materiál by mûl podpofiit odbornou a celospoleãenskou diskusi o budoucnosti ãeského zdravotnictví a jeho financování. Autorsk kolektiv Na zpracování tohoto dokumentu se podílela skupina analytikû ve sloïení Ing. Ondfiej Mátl, MPA, MSc., PhDr. Katefiina Pavloková, Mgr. Tomá Roubal a MUDr. Stanislav Vachek. Tento materiál byl vypracován pracovním t mem projektu Kulat stûl k budoucnosti financování ãeského zdravotnictví. Za obsah tohoto dokumentu a informace v nûm obsaïené je odpovûdn v hradnû pracovní t m a nelze jej v Ïádném pfiípadû povaïovat za stanovisko expertû a pfiedstavitelû zúãastnûn ch politick ch stran ãi Ministerstva zdravotnictví âr. Dokument byl vytvofien v rámci projektu Kulat stûl k budoucnosti financování zdravotnictví v âr. SnaÏili jsme se poskytnout aktualizované a pfiesné informace. Upozorní-li nás nûkdo na chyby, budeme vdûãni a budeme se je snaïit opravit. Vyluãujeme v ak jakoukoli odpovûdnost související s informacemi v tomto dokumentu. Reprodukce pro osobní pouïití (pro úãely vzdûlávání, pro v zkum, soukromé studium nebo ífiení v rámci jedné organizace) nebo pro dal í nekomerãní distribuci koncov m uïivatelûm je povolena za podmínky, Ïe bude náleïitû uveden zdroj a odkaz na projekt Kulat stûl. Kulat stûl k budoucnosti financování zdravotnictví v âr Praha, leden 2009 ISBN 978-80-85047-38-7

Podûkování Zpracovatelé dûkují za cenné pfiipomínky expertûm z vefiejné sféry, Univerzity Karlovy, soukromého sektoru a vybran ch evropsk ch státû, ktefií poskytli neocenitelná data, podklady, jejich interpretace a mnohdy i technické zpracování. Zodpovûdnost za v sledky samozfiejmû zûstává zpracovatelûm projekce, bez pomoci následujících osob, bychom v ak nebyli schopni tuto práci vytvofiit. Instituce Ministerstvo práce a sociálních vûcí âr Ministerstvo práce a sociálních vûcí âr Ministerstvo práce a sociálních vûcí âr Ministerstvo práce a sociálních vûcí âr Ministerstvo práce a sociálních vûcí âr Ministerstvo práce a sociálních vûcí âr Ministerstvo práce a sociálních vûcí âr Ministerstvo práce a sociálních vûcí âr Ministerstvo práce a sociálních vûcí âr Ministerstvo práce a sociálních vûcí âr Ministerstvo financí âr Ministerstvo financí âr Ministerstvo financí âr Ministerstvo financí âr Pfiírodovûdecká fakulta University Karlovy Pfiírodovûdecká fakulta University Karlovy V eobecná zdravotní poji Èovna âr V eobecná zdravotní poji Èovna âr Ústav zdravotnick ch informací a statistiky Ústav zdravotnick ch informací a statistiky âesk statistick úfiad NaviData s.r.o. NaviData s.r.o. OKsystem s.r.o. Ministerstvo financí, védsko Evropská komise, DG ECFIN Ministerstvo financí a hospodáfiství, Rakousko Ministerstvo financí a hospodáfiství, Dánsko Narodowy Bank Polski, Polsko Ministerstvo financí, Maìarsko Ministerstvo financí, Itálie Jméno Bc. MUDr. Libu e âeledová Ph.D. Bc. MUDr. Rostislav âevela Ing. Roman Kuãera Mgr. Ilona Koláfiová Dagmar Jirsáková Ing. Vladimír Pecka MUDr. Julie Wernerová MUDr. Alena VáÀová Ing. Ale Král Ing. Jan Schweiner Ing. Franti ek Cvengro, CSc. Ing. Zbynûk tork Ing. Zdenûk Vesel Ing. Vít Po ta, Ph.D. RNDr. Boris Burcin, Ph.D. RNDr. Tomá Kuãera CSc. RNDr. Marcela AmbroÏová MUDr. Otakar Titman Ing. Jakub Hrkal Mgr. Jifií Holub Mgr. Lia Venerová Ing. Petr Bofikovec Ing. Petr Hojny Ing. Radomír Martinka Anna Kleen Bartosz Przywara Caroline Baar Benn Vestergaard Pawe Strzelecki Edit Lendvai Rocco Aprile 2

Projekt Kulat stûl Projekt Kulat stûl k budoucnosti financování zdravotnictví v âr byl iniciován vládou âeské republiky na základû usnesení ze dne 11. ãervna 2007 ã. 632. Podobnû jako Bezdûkova komise v oblasti dûchodû, usiluje tento projekt o hledání fie ení problémû ãeského zdravotnictví na základû dialogu napfiíã politick m spektrem. Cílem projektu bylo konsensuálnû identifikovat, zhodnotit a komunikovat problémy stávajícího stavu, dlouhodobé v zvy sektoru zdravotnictví a s nimi spojené oãekávané problémy, kter m bude muset ãeské zdravotnictví ãelit. Souãasnû projekt poskytl zázemí pro vytvofiení konceptû fie ení tûchto problémû a podpofiil tak snahu o hledání dlouhodobû udrïitelné shody mezi v emi zainteresovan mi partnery v ãele s parlamentními politick mi stranami. Tento projekt, odborní a analytiãtí experti v nûm zúãastnûní, se nepodílejí a nediskutují stávající návrhy zmûn právního rámce zdravotnictví a zdravotní péãe pfiedkládané Ministerstvem zdravotnictví a nelze je proto s tûmito návrhy jakkoliv spojovat. V rámci 1. analytické fáze projektu, zamûfiené na zhodnocení souãasného stavu zdravotnictví a zdravotnického systému v âr, byly nejprve shromáïdûny ucelené koncepãní zdravotnûpolitické materiály, které byly v âeské republice zpracovány a publikovány v posledním desetiletí. Pfii tom byl zpracován materiál nazvan Pfiehled koncepãních materiálû ke zdravotnictví v âr, kter srovnává obsah 21 dostupn ch materiálû, jeï se koncepãním zpûsobem dot kají problémû ãeského zdravotnictví. Nedílnou souãástí práce na Zprávû bylo shromáïdûní, anal za a interpretace dostupn ch statistick ch dat. Informace o datov ch zdrojích, které byly shromáïdûny a jsou k dispozici pro úãely projektu, poskytuje zpracovan Katalog datov ch zdrojû. Vzhledem k tomu, Ïe zamûfiení projektu je orientováno na budoucnost, je jeho dûleïitou souãástí také modelování oãekávaného prospektivního v voje finanãních tokû a bilance systému. Tyto informace poskytuje zpracovan materiál MoÏnosti a meze modelování finanãních tokû ve zdravotnictví. ProtoÏe cílem projektu bylo i podnítit odbornou i celospoleãenskou diskusi, byly sestaveny klíãové otázky pro vefiejnou diskusi a zástupci odborné vefiejnosti byli poïádáni o názor na jednotlivá témata. Aby byla diskuse nad jednotliv mi tématy vûcná a odpovûdi na otázky pokud moïno vycházely z objektivní reality, byl sestaven dokument Fakta o ãeském zdravotnictví: informaãní datové listy, kter pfiedkládá mezinárodnû srovnatelná data o zdraví a ãasov snímek dosavadního v voje hlavních indikátorû stavu ãeského zdravotnictví. Vedle zapojení odborné vefiejnosti projekt usiluje také o zpfiístupnûní diskuse iroké vefiejnosti. Jednou z moïností, jak zapojit irokou vefiejnost, je prûzkum vefiejného mínûní. Pro zmapování situace v této oblasti byl zpracován materiál Pfiehled prûzkumû vefiejného mínûní ke zdraví a zdravotnictví. V stupem první analytické fáze projektu byla Zpráva o stavu, v voji a v hledu zdravotnictví v âr s podtitulem Zdravotnictví v ãíslech a názorech. DÛleÏit m prvotním krokem v procesu jejího zpracování bylo definování politického zadání, tedy toho, na co v rámci zadání a kapacit projektu parlamentní politické strany poïadují od odborníkû zajistit odpovûì. Zpráva o stavu, v voji a v hledu zdravotnictví v âr pfiiná í zhodnocení souãasného stavu zdravotnického systému v âr a identifikuje souãasné a dlouhodobé problémy, se kter mi se tento systém bude muset do budoucna vypofiádat. Zpráva obsahuje informace o organizaci na eho zdravotnického systému, jeho historickém v voji, aktérech a legislativním rámci. Její souãástí jsou analytické kapitoly vûnované zdraví populace a jejím promûnám, struktufie spotfieby zdravotní péãe, v sledkûm zdravotní péãe a v neposlední fiadû také financování a finanãním tokûm ve zdravotnictví. Zpráva souãasnû pfiiná í související informace o vazbách zdravotnictví k jin m systémûm vefiejn ch sluïeb a dále zhodnocení zdravotnictví jako celku. Nedílnou souãástí Zprávy o stavu je také vyhodnocení vefiejné diskuse k budoucnosti financování ãeského zdravotnictví. PfiestoÏe bylo ve Zprávû shromáïdûno velké mnoïství dat, nepodafiilo se zajistit v echna potfiebná a odborníky poïadovaná data (zejména pak z finanãní oblasti od zdravotních poji Èoven), coï ovlivnilo prezentované závûry analytické fáze. Na analytickou ãást projektu navázala 2. koncepãní fáze s cílem shromáïdit a zvefiejnit moïná opatfiení. Jako vstupní materiál do této fáze projektu byl analytiky projektu pfiipraven dokument nazvan Zdravotnictví za hranicemi: Pfiehled vybran ch reformních opatfiení v evropsk ch zemích, kter si klade za cíl shromáïdit informace o realizovan ch zmûnách ve zdravotnictví v jin ch ãlensk ch státech Evropské unie v geografickém i tematickém uspofiádání a nabídnout tak inspiraci o moïn ch pfiístupech k fie ení vybran ch problémû. Dále do lo k rozpracování informací o moïnostech a mezích prognózování a predikování pfiíjmû a v dajû ve zdravotnictví. Tyto informace poskytuje analytiky zpracovan materiál âeské zdravotnictví v roce 2050: Modely finanãní udrïitelnosti zdravotnictví v âr jehoï nedílnou souãástí je elektronická aplikace umoïàující volbu rûzn ch scénáfiû a pfiíslu n ch parametrû. Tyto dokumenty byly s odborníky politick ch stran pouze diskutovány. V stupem druhé koncepãní fáze projektu, na které se plnû podíleli a dohodli odborníci politick ch stran, je pfiedkládaná Zpráva o moïn ch zmûnách zdravotnictví v âr s podtitulem Identifikované problémy financování a moïnosti jejich fie ení. DÛleÏit m prvotním krokem v procesu jejího zpracování bylo definování politického rámce, tedy urãit ch mantinelû ve kter ch se navrhované zmûny mají pohybovat z pohledu ãelních pfiedstavitelû parlamentních politick ch stran. Kontakt: Kulat stûl k budoucnosti financování zdravotnictví v âr Palackého nám. 4 128 01 Praha 2 Tel.: +420 224 972 853 Fax: +420 224 972 647 E-mail: info@kulatystul.cz Web: http://www.kulatystul.cz.

4

Obsah Úvod 7 1 Model Kulatého stolu první generace Finanãní model péãe o zdraví 11 1.1 Principy fungování modelu 12 1.2 Prognózy demografického v voje 17 1.2.1 Prognóza obyvatelstva Europop 2008 19 1.2.2 Prognóza obyvatelstva âr Burcin, Kuãera 2008 19 1.3 Projekce hrubého domácího produktu 19 1.4 Projekce pfiíjmû do zdravotnického systému 21 1.5 Projekce v dajû na zdravotní a dlouhodobou péãi 22 1.5.1 Vûkovû specifické v dajové profily 22 1.5.2 Scénáfie zmûn zdravotního stavu 23 1.5.3 Scénáfi v znamnosti ãasu do smrti 23 1.5.4 Scénáfi smysluplnosti zdravotní péãe 25 1.5.5 Scénáfi konvergence k evropskému v dajového profilu 25 1.5.6 Scénáfi v voje v voje mezd zdravotnického personálu 26 1.5.7 Scénáfi v voje cen technologií 27 1.5.8 Scénáfie rûzn ch v chozích let projekce 28 1.5.9 Scénáfie dlouhodobé péãe 28 1.6 Základní v stupy modelu a jejich interpretace 30 1.7 Citlivostní anal za 33 1.8 Omezení a rizika modelu 35 2 Model Kulatého stolu druhé generace Sociálnû ekonomick model péãe o zdraví 37 2.1 Principy fungování modelu 38 2.1.1 Vztah mezi charakteristikou stavu z pohledu stupnû sobûstaãnosti a nemocnosti 40 2.1.2 Sektor domácností, neformální péãe, potenciál ekonomické aktivity. 40 2.1.3 Vliv intervencí na zdraví 40 2.1.4 Populaãní jednotka a její ekonomick potenciál 40 2.1.5 Neformální péãe o nemocné a potfiebné 42 2.1.6 Formální péãe o nemocné a potfiebné 42 2.1.7 Jednotky péãe 43 2.2 Dostupnost dat pro model 43 Závûr 47 Seznam tabulek, grafû a schémat 51 Seznam zkratek 53 Literatura 54 Pfiíloha 1 Pfiíklady modelû projekcí v dajû zdravotnictví a dlouhodobé péãe 57 Model Evropské komise 58 Model OECD 59 Model Svûtové banky 61 WanlessÛv model 62 Model Reformy zdravotnictvi 62 Future Elderly model 63 Model Archimedes 63 Model Milken Institute 64 Evropsk model dlouhodobé o etfiovatelské péãe 65 Pfiíloha 2 Technick popis finanãního modelu péãe o zdraví 67 Pfiíloha 3 Poznámky k finanãnímu modelu péãe o zdraví 71 Pfiíloha 4 Poznámky k sociálnû ekonomickému modelu péãe o zdraví 77

6

Úvod

Úvod Úvod Hledáme-li ekonomick problém, kter by se bezprostfiednû dot kal kaïdého jednotlivce, narazíme bezpochyby na problematiku zdravotnictví a jeho financování. Pravdûpodobnû kaïd má zájem na tom, aby po splnûní sv ch povinností ve vztahu ke státu a zdravotním poji Èovnám mûl zaji tûnu odpovídající kvalitní a dostupnou zdravotní péãi jak pro sebe, tak pro své blízké. Pojistné na zdravotní poji tûní (jeï je v tuzemsk ch podmínkách de facto zdravotní daní) coby povinná, nenávratná a neekvivalentní platba do vefiejn ch rozpoãtû pfiedstavuje povinnost odvést ãást svého pfiíjmu ve prospûch systému zdravotního poji tûní. Vyvstává proto zásadní otázka, jak a v jaké v i toto pojistné stanovit tak, aby byly zaji tûny dostateãné pfiíjmy na úhrady zdravotní péãe nejenom dnes, ale i v budoucnu. Ekonomové a sociální filozofové se tak jiï odnepamûti vûnují otázce finanãní udrïitelnosti zdravotnick ch systémû a novû také modelování tohoto problému. Finanãní rovnováha zdravotnického systému, podobnû jako rovnováha jin ch ekonomick ch systémû, je ovlivàována relací mezi dostupn mi zdroji a spotfiebovan mi finanãními prostfiedky. Vût ina sociálních programû (jejichï souãástí je i systém zdravotnictví) a pfiedev ím zpûsob tvorby jejich zdrojû jsou pfiímo závislé na vûkové struktufie populace, na mífie ekonomické aktivity obyvatel a produktivitû jejich práce. Pfii zmûnách v nûkteré ze zmínûn ch determinant mûïe dojít k naru ení dlouhodobé udrïitelnosti tohoto systému. Problém dlouhodobé udrïitelnosti spoãívá v pfiizpûsobení systému budoucím potfiebám fie ení zdravotních problémû. V souãasnosti dosahuje systém vefiejného zdravotního poji tûní pfiebytku, prûbûïné financování zdravotní péãe se jeví jako systémovû dobfie nastavené, na první pohled proto neexistuje nutnost radikálních zásahû. Na danou problematiku je v ak tfieba nahlíïet v dlouhodobém horizontu. Úãel a cíle dokumentu Úãelem tohoto materiálu je poskytnutí podrobnûj ích informací o moïnostech a mezích prognózování a predikování pfiíjmû a v dajû ve zdravotnictví a dlouhodobé péãi. Cílem je porozumût determinantûm budoucího v voje zdravotnického systému v podmínkách sloïit ch spoleãensk ch a ekonomick ch interakcí. Hlavním úkolem projektu Kulat stûl k budoucnosti financování zdravotnictví je vytvofiit podmínky pro otevfienou vefiejnou, vûcnû správnou a kontinuální diskusi k hlavním problémûm a opatfiením ve vztahu financování zdravotnictví a jeho dlouhodobé udrïitelnosti. Souãástí této diskuse by mûly b t i modely budoucího financování a jejich v sledky. Má to nûkolik dûvodû. Modely upozoràují na rizika spojená s budoucími nároky na financování zdravotní péãe a umoïàují i mezinárodní srovnání. Porozumûní jednotliv m komponentám modelû a vztahûm mezi nimi pfiedstavuje základní schéma pro komunikaci problémû v ucelené formû a zároveà umoïàuje zaãlenit navrhovaná opatfiení do jednotliv ch scénáfiû (nebo parametrû modelû), a tím posoudit moïné dopady opatfiení. Potfieba vytváfiení vûrohodn ch modelû vede k hledání nov ch konceptû, které lépe postihují v znam jednotliv ch faktorû a hráãû pûsobících ve zdravotnictví, a k definování potfiebn ch dat a informací, jeï jsou pro tyto koncepty relevantní. Obsah dokumentu Materiál je rozdûlen do dvou hlavních ãástí. Dokument nejprve pfiedkládá finanãní model péãe o zdraví (tzv. Model Kulatého stolu první generace). V této ãásti jsou popsány principy fungování modelu, pouïité datové zdroje, jsou sestaveny projekce pfiíjmû do zdravotnického systému a také projekce v dajû na zdravotní a dlouhodobou péãi. Testovány jsou rûzné hypotézy, v oblasti zdravotní péãe model pfiiná í scénáfie zmûn zdravotního stavu, v znamnosti ãasu do smrti, smysluplnosti zdravotní péãe, konvergence v dajového profilu k evropskému prûmûru, v voje cen zdravotnické produkce, dopadû v chozího roku projekce. Model zobrazuje také scénáfie dlouhodobé péãe. Nedílnou souãástí první ãásti jsou také v stupy modelu a jejich interpretace, citlivostní anal za a anal za omezení a rizik modelu. V druhé ãástí materiál nastiàuje sociálnû-ekonomick model péãe o zdraví (tzv. Model Kulatého stolu druhé generace). V této ãásti jsou opût popsány principy fungování modelu a zhodnoceny dostupné datové zdroje. Model samotn v ak není sestaven. Souãástí tohoto materiálu jsou také pfiílohy, které zobrazují pfiehled nejãastûji pouïívan ch souãasn ch modelû (modely Evropské komise, OECD, Svûtové banky apod.), podrobnû popisují technickou konstrukci modelu a jednotliv ch scénáfiû a obsahují podrobné poznámky ke konceptu nového sociálnû-ekonomického modelu Pfiílohou je také datová aplikace v pfiilo- Ïeném souboru ve formátu Microsoft Excel, která umoïàuje individuální kombinace jednotliv ch scénáfiû a nastavování jednotliv ch parametrû. 8

Úvod Metodologie Tento dokument a navazující aplikace vyuïívají pfieváïnû metody modelování. Podklady k modelu a informace o modelech v zahraniãí byly identifikovány na základû studia shromáïdûn ch dostupn ch materiálû, metodou anal zy dokumentû. Pro modelování systému vefiejného zdravotnictví byly pouïity demografické projekce Eurostatu z roku 2008, demografické projekce Burcina a Kuãery z roku 2008 (nízká, stfiední a vysoká varianta), data systému zdravotnick ch úãtû za rok 2007, v poãty z dat V eobecné zdravotní poji Èovny za rok 2007 a dlouhodobá makroekonomická predikce Ministerstva financí âr z roku 2008. Základním principem modelování a vytváfiení dlouhodob ch projekcí je sledování v voje trendû v dlouhém období. Modely jsou sestaveny pfiedev ím za úãelem vysvûtlení skuteãného stavu a dále za úãelem hledání cest k ovlivàování skuteãného stavu v Ïádoucím smûru. Pfii konstrukci modelû je nejprve tfieba zjednodu it sloïitosti reálného svûta a ponechat v modelu pouze ty charakteristiky, které jsou determinující pro vysvûtlení základních ekonomick ch jevû daného systému. Poté je stanoven seznam uvaïovan ch promûnn ch a provedena kalibrace parametrû modelu. Následuje stanovení rovnic, respektive vztahû, které musejí promûnné splàovat. Navazující testování platnosti tûchto rovnic je nezbytné pro posouzení shody reality a teorie obsaïené v modelu. Jak argumentuje nositel Nobelovy ceny Tinbergen: V hodou modelu je na jedné stranû, Ïe nás nutí k reprezentaci kompletní teorie, ãímï je mínûna teorie, která bere v úvahu v echny relevantní jevy a vztahy, a na druhé stranû je to konfrontace s pozorováním, tedy s realitou. (Tinbergen in Joná, 1994) Modelování je adekvátní metodou u projekcí v voje financování starobních dûchodû nebo zdravotní péãe. V hodou dlouhodob ch projekcí je, Ïe nemusejí obsahovat v echny promûnné a faktory, ale spí e je nutné dobfie definovat strukturální vztahy mezi tûmi faktory, jeï mají na budoucí v voj nejvût í vliv a sv mi dûsledky ostatní promûnné zastíní. Samotné modelování není primárnû urãeno k tomu, aby pfiesnû predikovalo, jak bude budoucnost vypadat. Spí e nám umoïní porozumût v zvám, jimï bude tfieba v budoucnu ãelit, a urãit, které determinanty nejvíce ovlivní dlouhodobou udrïitelnost sociálních programû vãetnû zdravotnictví. Zatímco pro modelování nûkter ch aspektû vefiejn ch financí dostaãují modely krátkodobého v voje (napfiíklad tvorba státního rozpoãtu), pro nûkteré vefiejné programy je v znamné vytváfiet modely s dlouhodob m horizontem, jelikoï ke zmûnám determinant, které je urãují, dochází pouze pomalu (napfi. demografické zmûny). Modelování je spojeno s nejistotou, která narûstá s délkou v hledu do budoucna. Mezi promûnné, jejichï v voj v budoucnosti (v oblasti zdravotnictví) pfiedstavuje nejvût í neznámé, patfií nárûst délky Ïivota, budoucí rûst produktivity práce, participace star ích vûkov ch skupin na trhu práce, vliv reforem sociálních programû na zamûstnanost, v voj cen komodit (vãetnû jídla, energií, ropy apod.), vliv technologického v voje, zdravotního stavu a postiïení obyvatel. 9

10

1 Model Kulatého stolu první generace finanãní model péãe o zdraví Pfiedpovûdi v dajû na zdravotnictví jako podílu na HDP mají dlouhou tradici. Pokud srovnáme pfiedpovídané hodnoty se skuteãn mi, dochází k pomûrnû vysokému nadhodnocení. V pfiedpovûdi v voje v dajû v USA z roku 1991 (Burner, 1995) jsou pro rok 2000 pfiedpokládány v daje ve v i 16,4 % GNP (gross national product). V pfiedpovûdi z roku 1995 (Burner, 1995) jsou pro rok 2005 pfiedpovûzeny v daje ve v i 17,9 % GDP (gross domestic product). Skuteãné v daje podle OECD (2008) jsou v USA v roce 2000 13,2 % HDP a v roce 2005 15,2 % HDP. Pfiedpovûdí z roku 1994 (Warshawsky, 1994) pro rok 2065 je predikována hodnota okolo 25 % GDP u nejoptimistiãtûj ího scénáfie a mezi 33 a 50 % u realistického scénáfie. Minulé pfiedpovûdi, pfiestoïe byly vázány pouze na desetileté období, se ukazují jako pomûrnû málo spolehlivé. Je pravdûpodobné, Ïe ani pfiedpovûì pro rok 2065 není pfiíli realistická. Problém v ech pfiedpovûdí zaloïen ch na finanãních parametrech je v tom, Ïe ve skuteãnosti pfiedvídají ochotu vydávat dan podíl z národního produktu na zdravotnictví a vycházejí z dosavadního v voje této ochoty. Tato ochota se pravdûpodobnû fiídí ve svém v voji jin mi kritérii, neï jsou parametry uvádûné jako faktory vysvûtlující v i dosavadních v dajû. V souvislosti se zpomalením ekonomického rûstu dochází v USA k v razn m zmûnám. V údajích zvefiejnûn ch The Wall Street Journal v záfií 2008 (Fuhrmans, 2008) vypl vá, Ïe pomûrnû zfietelnû klesá spotfieba péãe. Poãet lékû vydan ch na pfiedpis poklesl v 1. ãtvrtletí 2008 o 0,5 % a ve druhém o 1,97 % ve srovnání se stejn m obdobím minulého roku. Poãet náv tûv u lékafie klesl v období od ãervence 2007 do ãervence 2008 o 1,2 %. Do lo ke sníïení poãtu laboratorních vy etfiení u nepoji tûn ch osob o 8 % ve srovnání s obvykl m 1% meziroãním rûstem, k poklesu náv tûv u gynekologû o 6 %. V období mezi bfieznem 2007 a 2008 do lo v jednom z analyzovan ch zdravotních plánû k 18,6% sníïení poãtu náhrad kyãelních kloubû, k 6% sníïení poãtu screeningû na karcinom dûloïního ãípku a k 29% poklesu v pfiedepisování antidepresiv. Pfiíãinou poklesu spotfieby je kompetice v dajû domácností na zdravotní péãi s v daji na energie, pohonné hmoty, stravování a dal í pro Ïivot dûleïité poloïky. 1 Pokles rûstu v dajû na zdravotnictví v souvislosti se zpomalením ekonomického rûstu se oãekává i v Evropû. (Hirschler, 2008) 1 Je v ak tfieba upozornit na to, Ïe americké zdravotnictví je inherentnû znaãnû odli né od evropsk ch modelû a má velmi trïní povahu (v tom smyslu, Ïe pro obyvatele pfiedstavuje jeden z moïn ch zpûsobû spotfieby a domácnosti se pfiímo podílejí na úhradách). Naopak evropské systémy jsou znaãnû sociální (pacienti pfii spotfiebû platí velmi mal podíl nákladû, náklady jsou navíc mnohdy omezeny maximální v í).

Model Kulatého stolu první generace Projekce podílu v dajû na zdravotnictví na HDP tak spí e slouïí k zachycení napûtí mezi ochotou prostfiedky vydávat a pfiedpokládan m nárûstem potfieby prostfiedkû. Riziko potom nespoãívá v udrïitelnosti financování zdravotnictví, ale v tom, jaké druhy péãe a kter m populaãním skupinám budou ãi nebudou poskytovány, jak se bude mûnit proporce úhrad z vefiejn ch prostfiedkû a ze soukrom ch prostfiedkû, jak se bude pfiesouvat péãe mezi jednotliv mi sektory (neformální péãe, sociální péãe a zdravotnictví v oblasti dlouhodobé péãe) a jaké dopady bude to v e mít na zdraví jednotliv ch populaãních skupin. Za nejv znamnûj í faktory, které se uplatàují v rûstu v dajû na zdravotnictví, se v dne ní dobû povaïují pfiedev ím celková úroveà bohatství spoleãnosti (vyjádfiené jako HDP na obyvatele), kapacity zdravotnického systému a mzdová úroveà pracovníkû ve zdravotnictví, technologické inovace, léãená prevalence a dal í. (Reinhardt et al., 2004; Thorpe et al., 2004; Thorpe et al., 2005) Vlastním zmûnám ve vûkové struktufie se pfiitom nepfiisuzuje zásadnûj í v znam. Vyvinut model první generace je s v jimkou poãtu obyvatel, ze kterého projekce vycházejí, ãistû finanãní. Neobsahuje vyjádfiení objemu spotfiebovávané péãe a jen v omezené mífie zachycuje její strukturu v ãlenûní na akutní a dlouhodobou péãi. Model navazuje a vychází z celé fiady podobn ch modelû, vyvinut ch zejména v zahraniãí. 2 Pro vytvofiení modelu autofii vycházeli zejména z modelu Evropské komise EU ageing, kter je zpracován jednotnou metodikou pro v echny ãlenské státy EU. Model vychází z demografick ch projekcí poãtu obyvatel a z pfiírûstkû oãekávané délky Ïivota. Metodika byla doplnûna o projekci rûstu HDP dle prognóz Ministerstva financí a projekce poãtu obyvatel byly doplnûny o projekce autorû Burcina a Kuãery pouïit ch pro pfiípravu podkladû pro dûchodovou reformu (prognózy byly aktualizovány pro tento model). Ke scénáfiûm modelu EU ageing byly doplnûny scénáfie, které vycházejí z konceptu koncentrace nákladû na péãi do období pfied úmrtím, a o nov scénáfi, zaloïen na nákladech souvisejících s odvrácením úmrtí. Souãástí modelu jsou i scénáfi postupného vyrovnávání mzdov ch nákladû zdravotnick ch pracovníkû a scénáfi rozvoje technologií. 1.1 Principy fungování modelu Základní fungování finanãního modelu péãe o zdraví spoãívá v odhadu v e nákladû obyvatel v jednotliv ch vûkov ch skupinách (ve vûku 0, 1, 2,, 100 let) a aplikaci tûchto nákladû na demografickou strukturu obyvatel v kaïdém roce projekce (rok 2007, 2008,, 2050). Na demografickou projekci a její parametry (poãty úmrtí a oãekávané délky Ïivota) navazují projekce HDP a pfiíjmû do zdravotnického systému a projekce v dajû zaloïené na vûkovû specifick ch v dajov ch profilech, jeï jsou modifikovány v závislosti na scénáfiích úrovnû zdraví, vyãlenûní nákladû spojen ch se smrtí a nákladû spojen ch s odvrácením úmrtí a na zmûnách nákladû na práci zdravotnick ch pracovníkû. Jiné parametry, jako jsou napfiíklad zmûny ve spoluúãasti nemocn ch, pomûr vefiejn ch a soukrom ch vydání a podobnû, nejsou v modelu zahrnuty. Samostatnû jsou modelovány v daje na akutní péãi a na péãi dlouhodobou. Model obsahuje alternativy demografického v voje, v voje cen ve zdravotnictví a rûzné varianty determinant zdravotnick ch v dajû. Kromû vûkovû specifick ch v dajov ch profilû lze díky modelaci budoucího produktu âr (mûfieno pomocí HDP) stanovit predikci podílu zdravotnick ch v dajû na stranû pfiíjmû a v dajû, a vytvofiit tak zjednodu en pohled na finanãní bilanci systému a její zmûny do roku 2050. Vlastní finanãní model péãe o zdraví, kter je dostupn na datovém nosiãi CD a na internetov ch stránkách projektu, je vytvofien v softwaru Microsoft Excel a umoïàuje uïivatelûm volit varianty v voje podle pfiání uïivatele. Na v bûr jsou varianty demografického v voje, varianty v voje zdravotního stavu, varianty konvergence v e v dajû k evropsk m zemím, hypotézy spojené s náklady k odvrácení úmrtí, rûzné moïnosti v voje cen, mezd a jejich rûstu v dûsledku technologického pokroku. Schematicky lze model první generace zobrazit tak, jak je naznaãeno na následujícím obrázku. Schéma zobrazuje existenci finanãní bilance systému, která je dána rozdílem pfiíjmû a v dajû. JelikoÏ v tomto modelu modelujeme pouze vefiejné v daje na zdravotnictví, pfiedstavují pfiíjmy systému vefiejné rozpoãty, které ãerpají své zdroje z daní a ze zdravotního poji tûní. Celkov objem produktu âr je aproximován hrub m domácím produktem, kter vzniká ekonomickou aktivitou obyvatel. Tito obyvatelé spotfiebovávají z vefiejného systému zdravotnické sluïby, které jsou pro rûzné vûkové kategorie odli né. Tak vzniká vûkovû specifická nákladová kfiivka zdravotnictví. Seãtením nákladû na v echny obyvatele pak lze kvantifikovat celkové vefiejné v daje. Na jednotlivé procesy mají vliv rûzné determinanty, které jsou v schématu naznaãeny. V e jejich vlivu, relevance a kvantifikace jsou pak uvedeny v následujícím textu a v pfiílohách. Na grafu ã. 1 je na sestavû grafû prezentováno, jak m zpûsobem modelace probíhá. K poãtu obyvatel (pfiípadnû téï osobám zemfiel m) naznaãen ch populaãními stromy v prvním fiádku pfiifiadí odpovídající v i nákladû podle vûkovû specifického nákladového profilu ve druhém fiádku a ve spodním grafu ve tfietím fiádku pak jiï ukazuje náklady pro jednotlivé vûkové skupiny. Jejich souãtem získáme celkové v daje na zdravotnictví. Na stranû 13, 14 a 15 jsou naznaãeny zmûny demografie (zmûny poãtu osob ve vûkov ch kategoriích), zmûny v e nákladû pro tyto vûkové skupiny (v Kã) a celková v e nákladû v % HDP. 2 Struãn popis dostupn ch modelû finanãní udrïitelnosti zdravotnictví je uveden v pfiíloze 1. 12

Finanãní model péãe o zdraví Nezamûstnanost Produktivita práce Porodnost Migrace Obrázek 1 Schematické zobrazení finanãního modelu péãe o zdraví modelu první generace projektu Kulat stûl Úmrtnost Ekonomická aktivita Produkt âr (HDP) Poãet a struktura obyvatel Sazba "zdravotní danû" Participace na trhu práce Spotfieba zdravotní péãe Zdravotnictví DRC, DAC Dal í prostfiedky z vefiejn ch rozpoãtû Zdravotní stav a jeho zmûny Platba za státní poji tûnce Vefiejné rozpoãty Nákladová kfiivka zdravotní péãe dle vûku Mzdy ve zdravotnictví Cena Technologick pokrok Pfiíjmy zdravotnictví z vefiejn ch rozpoãtû Vefiejné v daje na zdravotnictví Zdroj: Kulat stûl, 2009 Poznámka: Zelenû vybarveny jsou promûnné, které jsou urãeny pfieváïnû mimo systém vefiejného zdravotnictví, levandulovû promûnné, o kter ch systém mûïe rozhodnout, DRC = Hypotéza nákladû souvisejících se smrtí, DAC = Hypotéza smysluplnosti zdravotní péãe Bilance a udrïitelnost systému financování 13

Model Kulatého stolu první generace Graf 1 Zobrazení v chozího scénáfie v roce 2007 (demografie, nákladová kfiivka a celkové náklady ve vûkov ch kategoriích) 100000 50000 0 50000 100000 50000 40000 30000 20000 10000 0 10000 20000 30000 40000 50000 0,01 0,008 0,006 0,004 0,002 0 0,002 0,004 0,006 0,008 0,01 Demografie (poãty obyvatel ve vûkov ch kategoriích) Nákladov profil akutní a dlouhodobé péãe, baseline (v Kã) Celkové náklady v % HDP 2007 2007 14

Finanãní model péãe o zdraví Graf 1 Zobrazení v chozího scénáfie v roce 2025 (demografie, nákladová kfiivka a celkové náklady ve vûkov ch kategoriích) 100000 50000 0 50000 100000 50000 40000 30000 20000 10000 0 10000 20000 30000 40000 50000 0,01 0,008 0,006 0,004 0,002 0 0,002 0,004 0,006 0,008 0,01 Demografie (poãty obyvatel ve vûkov ch kategoriích) Nákladov profil akutní a dlouhodobé péãe, baseline (v Kã) Celkové náklady v % HDP 2007 2007 2007 2025 2025 2025 15

Model Kulatého stolu první generace Graf 1 Zobrazení v chozího scénáfie v roce 2050 (demografie, nákladová kfiivka a celkové náklady ve vûkov ch kategoriích) 50000 0 50000 50000 25000 5000 0 5000 25000 50000 0,01 0,008 0,006 0,004 0,002 0 0,002 0,004 0,006 0,008 0,01 Demografie (poãty obyvatel ve vûkov ch kategoriích) Nákladov profil akutní a dlouhodobé péãe, baseline (v Kã) Celkové náklady v % HDP 2007 2050 2007 2050 16

Finanãní model péãe o zdraví 1.2 Prognózy demografického v voje Pro modelování jsou klíãové demografické projekce. Finanãní model péãe o zdraví vychází z demografick ch projekcí poãtu obyvatel v âr zpracovan ch Eurostatem (Europop2008) a z projekcí autorû Burcina a Kuãery (2008). Rozdíly ve sloïení poãtu obyvatel pro jednotlivé varianty projekcí jsou zobrazeny v následující tabulce (a grafech vûkov ch pyramid a v voje indexu závislosti 3 obsaïen ch v pfiíloze). Základní parametry projekcí jsou v tabulce a následujících grafech; dal í rozbor demografick ch prognóz je uveden v pfiíloze 4. 2007 2050 Burcin Burcin Burcin Burcin Burcin Burcin âsú a Kuãera a Kuãera a Kuãera Europo a Kuãera a Kuãera a Kuãera nízká stfiední vysoká p2008 nízká stfiední vysoká varianta varianta varianta varianta varianta varianta Poãet osob (tis.) Celkem 10 381 10 148 10 268 10 332 8 661 8 389 10 066 11 057 0-14 1 477 1 435 1 481 1 490 1 008 1 034 1 402 1 627 15-64 7 391 7 213 7 270 7 308 4 642 4 718 5 650 6 158 65+ 1 513 1 500 1 516 1 534 3 011 2 637 3 014 3 273 80+ 349 345 352 360 992 811 992 1 124 SloÏení (%) 0-14 14,2 % 14,1 % 14,4 % 14,4 % 11,6 % 12,3 % 13,9 % 14,7 % 15-64 71,2 % 71,1 % 70,8 % 70,7 % 53,6 % 56,2 % 56,1 % 55,7 % 65+ 14,6 % 14,8 % 14,8 % 14,8 % 34,8 % 31,4 % 29,9 % 29,6 % 80+ 3,4 % 3,4 % 3,4 % 3,5 % 11,4 % 9,7 % 9,9 % 10,2 % Dal í ukazatele Tabulka 1 Prognózy demografického v voje Index stáfií 102,4 104,6 102,4 102,9 298,8 255,1 214,9 201,2 Index ekonomického zatíïení 40,4 40,7 41,2 41,4 86,6 77,8 78,2 79,6 Index 65 + na 15 aï 64 0,249 0,251 0,252 0,254 0,723 0,637 0,606 0,598 PrÛmûrn vûk obû pohlaví 40,3 40,1 40,0 40,0 49,9 48,1 46,8 46,3 muïi 38,8 38,5 38,4 38,4 48,5 46,2 45,2 45,0 Ïeny 41,8 41,6 41,5 41,5 51,3 49,9 48,4 47,7 Oãekávaná délka Ïivota pfii narození obû pohlaví 76,7 75,9 76,4 77,0 83,9 82,1 84,3 85,6 muïi 73,7 72,8 73,4 74,0 81,6 79,7 82,0 83,4 Ïeny 79,9 79,2 79,7 80,2 86,3 84,6 86,7 88,0 Zdroj: Data âeského statistického úfiadu; projekce Burcin, Kuãera, Pfiírodovûdecká fakulta UK; Eurostat; vlastní v poãet 3 Index závislosti ukazuje poãet dûtí ve vûku 0-14 let a osob star ích 65 let na 100 osob ve vûku 15-64 let. 17

Model Kulatého stolu první generace 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 80000 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 MuÏi Îeny 60000 40000 20000 0 20000 40000 60000 80000 MuÏi Graf 2 Prognózy demografického v voje pro rok 2050 Burcin a Kuãera nízká varianta Îeny 80000 60000 40000 20000 0 20000 40000 60000 80000 Rozdíly v demografick ch prognózách jsou pomûrnû znaãné, a to jak v poãtu obyvatel, tak i v pomûru seniorské populace k populaci v ekonomicky aktivním vûku. V roce 2050 jsou poãty obyvatel od 8,4 mil. obyvatel do 11 mil. obyvatel, index závislosti se posouvá z dne ní hodnoty cca 40 na hodnoty od 78 do 86. Rozdíly najdeme zejména v pfiedpokládaném poãtu narozen ch dûtí. Zatímco Europop2008 pfiedpokládá pokles porodnosti jiï od roku 2008 (pro rok 2050 vidíme zuïující se základnu vûkové pyramidy od lokálního maxima ve vûku 43 let dûti roku 2007), Burcin a Kuãera tak dramatické poklesy v porodnosti neoãekávají vzhledem k posunujícímu se vûku rodících matek. 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 MuÏi Îeny 80000 60000 40000 20000 0 20000 40000 60000 80000 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 80000 MuÏi Zdroj: projekce Burcin, Kuãera, Pfiírodovûdecká fakulta UK; Eurostat Burcin a Kuãera stfiední varianta Burcin a Kuãera vysoká varianta Europop 2008 Îeny 60000 40000 20000 0 20000 40000 60000 80000 18

Finanãní model péãe o zdraví 1.2.1 Prognóza obyvatelstva Europop2008 Nejnovûj í projekce demografického v voje zemí Evropské unie pfiedstavuje Europop2008 (European Population Projections, v chozí rok 2008). Základním metodologick m pfiístupem Eurostatu v této projekci je pfiedpoklad, Ïe se sociálnûekonomické a kulturní rozdíly mezi ãlensk mi státy Evropské unie (EU), Norskem a v carskem budou ve velmi dlouhodobém horizontu stírat a budou k sobû konvergovat. Tento pfiedpoklad implikuje konvergenci demografick ch hodnot k roku 2150. Populaãní projekce popisuje moïn budoucí demografick v voj za pfiedpokladu, Ïe ve v ech zemích bude plodnost a úmrtnost konvergovat k hodnotám nejvíce pokroãil ch zemí. Pokud jde o mezinárodní migraci, pfiedpokládá se, Ïe migraãní toky budou konvergovat k nulové hodnotû ãisté migrace. 1.2.2 Prognóza obyvatelstva âr Burcin, Kuãera 2008 Speciálnû pro úãely modelu projektu Kulat stûl k budoucnosti financování zdravotnictví v âr autofii Boris Burcin a Tomá Kuãera z Pfiírodovûdecké fakulty Univerzity Karlovy aktualizovali svou demografickou populaãní prognózu s pouïitím klasického kohortnû komponentního modelu populaãního v voje. 1.3 Projekce hrubého domácího produktu 4 Kvantifikované poznání základních tendencí budoucího makroekonomického v voje v podmínkách procesu stárnutí populace by mûlo umoïnit identifikovat zdroje pro zaji tûní adekvátní zdravotní péãe v daném horizontu. Odbor Finanãní politika MF âr zpracoval podle zadání projektu Kulat stûl k budoucnosti financování zdravotnictví v âr dlouhodobou projekci v voje makroekonomick ch indikátorû do roku 2050. Následující text vznikl na základû podkladû MF âr. Dlouhodobá makroekonomická projekce v Ïádném pfiípadû nemûïe b t pfiesnou pfiedpovûdí budoucnosti. Vzdálen horizont zvy uje míru nejistoty projekce, protoïe ekonomika se bude vyvíjet a politiky se budou mûnit ve smûrech, které dnes nelze ani odhadovat. To vede k ir ímu vyuïití extrapolaãních technik kombinovan ch s aktuálnû dostupn mi informacemi a k abstrakci od krátkodob ch a stfiednûdob ch v kyvû. Metodologie dlouhodob ch makroekonomick ch projekcí byla rozpracována v projektech fiady pracovi È, z nichï je moïné jmenovat zejména projekty OECD (2001, 2003), Evropské komise (2006) a v tuzemském prostfiedí také Bezdûkovu komisi (V konn t m, 2005). I kdyï se jednotlivé pfiístupy v nûkter ch detailech li í, základní principy metodologického aparátu vytváfiejí kompaktní algoritmus, kter m se inspirovali i zpracovatelé makroekonomické projekce. Obvykl m v chodiskem makroekonomické projekce je dlouhodobá projekce populaãního v voje. Po pfiijetí pfiedpokladû o v voji specifick ch mûr participace (pro jednotlivé vûkové skupiny nebo v kohortním pfiístupu) lze odvodit velikost pracovní síly jak v ãlenûní podle pohlaví a vûku, tak i na makroekonomické úrovni. Pfiedpoklad o v voji míry nezamûstnanosti poté urãuje poãet zamûstnan ch osob. Na základû v voje zamûstnanosti a pfiedpokladu o produktivitû práce je dána velikost ekonomického v konu vyjádfieného hrub m domácím produktem (HDP). Soulad rûstu produktivity práce a prûmûrné reálné mzdy, stejnû jako pfiedpoklad o konstantním podílu odmûn jednotliv ch v robních faktorû na HDP, formují reáln mzdov v voj. Pfiípadná projekce nominálních veliãin pak závisí na pfiijatém pfiedpokladu o v voji inflace. PouÏitá projekce vychází z minulého v voje v letech 2000-2006, popsaného disponibilními datov mi zdroji. Pro popis v voje v letech 2007-2009 byla tam, kde to bylo moïné, vyuïita aktuální Makroekonomická predikce Ministerstva financí âr z ledna 2008. Projekce na období po roce 2009 je vedle pouïité demografické projekce determinována následujícími procesy a legislativními akty. V první fiadû se jedná o postupné prodluïování vûku odchodu do dûchodu a vládou schválen návrh novely zákona o dûchodovém poji tûní 5. Dále je to probíhající proces konvergence produktivity práce k úrovni zemí eurozóny (EA12) a návaznû probíhající proces konvergence cenové hladiny k úrovni EA12, popsan v ekonomické teorii Balassa- Samuelsonov m efektem. V neposlední fiadû pak závazek pfiijmout spoleãnou mûnu euro v zatím blíïe neupfiesnûném termínu. Demografické údaje této projekce HDP byly nahrazeny v e uveden mi prognózami. Pro data o minulém v voji populace, pracovní síly, zamûstnanosti a nezamûstnanosti také existuje nûkolik variantních datov ch zdrojû data z roãních národních úãtû 6 nebo z v bûrov ch etfiení pracovních sil (V PS) variantnû v metodologii âsú a Eurostatu. Autofii makroekonomické projekce dali pfiednost datûm z V PS, která jsou k dispozici v dostateãnû podrobné dezagregaci. V zájmu zaji tûní maximální moïné konzistence poté zvolili metodologii Eurostatu. 7 Data o ekonomickém v konu (HDP) v reálném i nominálním vyjádfiení autofii pfiejali z databáze roãních národních úãtû. Pro vyjádfiení mzdového v voje vyuïili obecnû pouïívanou ãasovou fiadu prûmûrn ch mezd (âsú), zaloïenou na podnikovém v kaznictví, i kdyï si jsou vûdomi skuteãnosti, Ïe daná fiada není konzistentní s ostatními datov mi prameny. 4 Autorsk m kolektivem projekce HDP je Ing. Vít Po ta, Ph.D., Ing. Zbynûk tork a Ing. Zdenûk Vesel z odboru Finanãní politika Ministerstva financí âr. Projekce nereflektuje souãasnou krizi na svûtov ch trzích a vychází z informací a situace na poãátku roku 2008. 5 BlíÏe viz http://www.mpsv.cz/cs/5107. 6 V podmínkách âr vychází zamûstnanost v národních úãtech z dat V PS, která jsou dále upravena napfi. o odhady zamûstnanosti v edé ekonomice, zamûstnanosti cizincû nerezidentû (zejména pendlerû) ãi v zemûdûlském samozásobení apod. 7 Tato volba nemá vliv na v sledky projekce, protoïe data za léta 2005 a 2006 se v podání Eurostatu i âsú shodují. 19

Model Kulatého stolu první generace K determinaci ekonomicko-aktivní sloïky obyvatelstva byly odli eny dvû skupiny. U vûkov ch skupin mezi 15 aï 54 lety a nad 70 let byl pfiijat pfiedpoklad konstantních hodnot mûr participace na úrovni pûtilet ch prûmûrû znám ch hodnot (tj. rok 2002 aï 2006). Ve skupinû tfií pûtilet ch vûkov ch intervalû (55-69) je pfiedev ím díky prodluïování statutární hranice odchodu do dûchodu oãekáván rûst míry participace. U této skupiny autofii makroekonomické projekce koneãnou/cílovou hladinu míry participace stanovili vïdy na principu pûtiletého prûmûru míry participace pfiedcházejícího pûtiletého vûkového intervalu. Doba, za niï by mûla míra participace konvergovat k dané cílové v i, byla odvozena od vládou schváleného návrhu novely zákona o dûchodovém poji tûní. ProtoÏe zákonná hranice vûku odchodu do dûchodu je u Ïen závislá na poãtu vychovan ch dûtí, bylo tfieba stanovit podíly Ïen s dûtmi a Ïen bezdûtn ch. Pfii tûchto propoãtech autofii vycházeli z v sledkû v bûrového etfiení o pfiíjmech a Ïivotních podmínkách domácností (âsú, 2006), které byly pfiepoãteny na úroveà úhrnné plodnosti za rok 2006. V pfiípadû vûkového intervalu 55-59 let byla konvergence míry participace urãena trendem. Pro roky 2007 a 2008 byly provedeny drobné korekce, aby v sledná pracovní síla odpovídala Makroekonomické predikci MF âr. Zamûstnanost byla poté spoãtena jako rozdílová veliãina poãtu ekonomicky aktivní sloïky populace a celkového poãtu nezamûstnan ch. Míra nezamûstnanosti vychází opût pro první tfii roky (2007-2009) z Makroekonomické predikce MF âr a pro zb vající roky z pfiedpokládané úrovnû míry nezamûstnanosti, která byla stanovena expertním odhadem na úrovni dlouhodobé míry nezamûstnanosti neakcelerující inflaci (NAIRU) ve v i 5,2 % v souladu s aktuálním odhadem EK. ÚroveÀ z roku 2009 se k ní pak pfiibliïuje po logistické kfiivce po dobu dvanácti let. V souladu s ekonomickou teorií potvrzenou v vojem v tomto desetiletí autofii makroekonomické projekce pfiedpokládají postupné vyrovnávání ekonomické úrovnû i produktivity práce âeské republiky s vyspûl mi evropsk mi státy. Jako pfiedmût srovnání zvolili autofii eurozónu v rozsahu EA12. Po dosaïení úrovnû prûmûru pfiedpokládáme, Ïe produktivita práce v âr bude sledovat trajektorii prûmûru EA12. 8 Pfiedpoklad trendového rûstu produktivity práce v EA12 je v tomto kontextu dal ím klíãov m parametrem projekce. Pfii pohledu do minulosti je moïné vidût dosti tristní v sledky. PrÛmûrn meziroãní pfiírûstek produktivity práce v EA12, vztaïené k zamûstnanosti z V PS, ãinil za posledních 5 let (2001-2006) 0,3 %, za posledních 10 let 0,7 % a za posledních 14 let, coï je období pokryté datovou základnou, 1,0 %. 9 Po zváïení v ech okolností, vãetnû aktivit Lisabonského procesu, byl jako souãasnû realistick i opatrn zvolen dlouhodob trendov rûst produktivity v EA12 ve v i 1,0 %. Pro rûst produktivity v âr byly zvoleny následující pfiedpoklady. Pro období let 2007 aï 2010 byl pfievzat rûst produktivity z Makroekonomické predikce MF âr. Pro roky 2011-2014 byl zvolen prûmûr za období 1999-2006 ve v i 3,8 %, od roku 2015 do roku 2028 by mûlo docházet k postupnému zpomalování rûstu lineárním trendem tak, Ïe by v roce 2029 do lo ke srovnání úrovnû i tempa rûstu produktivity mezi ãeskou ekonomikou a EA12. Hrub domácí produkt je v projekci stanoven jako souãin produktivity práce a zamûstnanosti. Produktivita práce v EA12 by se tak do roku 2050 zv ila o 55 % proti roku 2006. V âeské republice by se produktivita práce, která v roce 2006 pfiedstavovala 65,5 % úrovnû EA12, zv ila do roku 2050 zhruba na 2,4násobek. RÛst reálného HDP by kvûli poklesu zamûstnanosti, danému demografick m v vojem, zaostával za rûstem produktivity práce. V roce 2039 by dokonce HDP ve stál ch cenách zaãal mírnû, ale setrvale klesat. V roce 2050 by byl HDP oproti roku 2006 vy í o 86,7 %. Závislost relativní cenové hladiny na relativní produktivitû práce ve zdola konvergující ekonomice je v ekonomické teorii popsána Balassa-Samuelsonov m efektem. Ve zkratce je moïné uvést, Ïe rûst relativní produktivity práce vede k rûstu mezd v odvûtvích v roby obchodovatelného zboïí, kter se prostfiednictvím vy í poptávky a mzdové nákazy pfielévá do odvûtví sluïeb. To následnû vede ke zv ení relativní cenové hladiny. Platnost uvedeného teorému potvrzují i empirické poznatky o ãeské ekonomice. Po dobu platnosti souãasného kurzového re- Ïimu od roku 1998 do roku 2006 se relativní produktivita práce vûãi EA12 zv ila z 52,2 % na 65,5 %, relativní cenová hladina (mûfiená deflátorem HDP) z 43,2 % na 58,3 %. Proto pfiedpokládáme, Ïe i v budoucnosti bude zachován lineární vztah této závislosti a v cílovém roce 2029 by mûlo b t dosaïeno vyrovnání relativních produktivit práce i cenov ch hladin. NárÛst relativní cenové hladiny se mûïe v ekonomice projevit dvûma rûzn mi kanály zhodnocením smûnného kurzu, nebo zv ením inflaãního diferenciálu. Zmínûné zv ení relativní cenové hladiny od roku 1998 z 43,2 % na 58,3 %, tedy o 35,0 %, bylo doprovázeno zhodnocením smûnného kurzu z 36,2 10 na 28,3 CZK/EUR, tedy o 27,6 %, a inflaãním diferenciálem deflátorû HDP ve v i 3,1 % 11 (vycházejícím z rûstu deflátoru v âr o 20,6 % a v EA12 o 16,9 %). V projekci autofii makroekonomické projekce pfiijímají konzervativní pfiedpoklad, Ïe vzájemn pomûr intenzity pûsobení obou kanálû zûstane po dobu platnosti kurzového reïimu zachován v pomûru 85 : 15 ve prospûch kurzu. 8 Pro pfiípadné trvalé pfiekroãení úrovnû produktivity práce v EA12 jsme nenalezli dostatek argumentû. Tento pfiedpoklad v ak nevyluãuje, Ïe po urãité období dojde k pfiekroãení ekonomické úrovnû v EA12, mûfiené HDP na 1 obyvatele, vzhledem k vy ímu vyuïití práce v ãeské ekonomice (vy í míra participace, niï í míra nezamûstnanosti, do poloviny 20. let moïná i pfiíznivûj í populaãní struktura). 9 Produktivita práce, vztaïená k zamûstnanosti z národních úãtû, vykazuje systematicky mírnû vy í ãísla : za 5 let prûmûrn rûst 0,7 %, za 10 let 0,9 %, za 14 let 1,1 %. 10 V roce 1998 lo o kurz CZK/ECU. 11 Souãin zhodnocení smûnného kurzu a rûstu diferenciálu deflátorû HDP se pfiesnû nerovná zv ení relativní cenové hladiny vzhledem k tomu, Ïe zde vstupují do hry je tû dal í faktory: strukturní efekty, zmûny smûnn ch relací, zmûny relativních cen mezi srovnávan mi zemûmi aj. Tyto faktory jsou obtíïnû predikovatelné, a proto od nich v projekci abstrahujeme. 20

Finanãní model péãe o zdraví Pfiijetí eura bude eliminovat pûsobení kurzového kanálu a ve ker nárûst relativní cenové hladiny se projeví pouze v inflaãním diferenciálu. V pfiiloïeném souboru Microsoft Excel je moïné datum pfiijetí eura pruïnû simulovat volbou pfiíslu - ného parametru urãujícího intenzitu pûsobení kurzového kanálu. Bude-li v âr platit koruna, má tento parametr hodnotu 0,85, v pfiípadû platnosti eura hodnotu 0. V souladu se zadáním autofii makroekonomické projekce variantnû testovali pfiijetí eura v roce 2013 a 2020. V projekci se autofii makroekonomické projekce ztotoïnili s rûstem deflátoru HDP a indexu spotfiebitelsk ch cen. Pro inflaci v eurozónû pfiijali pfiedpoklad rûstu o 2 % v souladu s inflaãním cílem ECB. Údaje do roku 2006 zastupují statisticky vykázané skuteãnosti, za období 2007-2009 vycházejí z Makroekonomické predikce MF âr. V sledky inflaãního modulu 12 závisejí na pfiijatém pfiedpokladu o datu pfiijetí eura. V pfiípadû pfiijetí eura v roce 2013 by za v e uveden ch pfiedpokladû konverzní pomûr ãinil cca 23,8 CZK/EUR, rovnováïná míra inflace by se zv ila z 2,6 % v roce 2012 na 5,8 %. Pfii pfiijetí eura v roce 2020 by konverzní pomûr ãinil asi 19,8 CZK/EUR a míra inflace by se zv ila z 2,4 % v roce 2018 pouze na 4,2 %. Nominální hrub domácí produkt je v projekci stanoven jako souãin reálného HDP a deflátoru HDP. Do roku 2009 jsou pfiebírány hodnoty z Makroekonomické predikce MF âr. Od roku 2010 se pfiedpokládá, Ïe deflátor bude totoïn s mírou inflace. Autofii makroekonomické projekce pfiedpokládají zachování proporce v robních faktorû. To znamená, Ïe prûmûrná reálná mzda by mûla rûst tempem odpovídajícím rûstu produktivity práce. PrÛmûrná nominální mzda by pak mûla b t urãena souãinem reálné mzdy a cenového indexu. Nominální korunové v sledky tohoto modulu jsou závislé na pfiedpokladu data pfiijetí spoleãné evropské mûny. Dfiívûj í pfiijetí eura by, jak bylo popsáno v e, mûlo za dûsledek del í trvání vy í inflace, a tím vy í koncové korunové hodnoty nominálních makroagregátû. Eurové v sledky modulu datem pfiijetí ovlivnûny nejsou. RÛst HDP odráïí jak vyrovnávání produktivity práce, tak i konvergenci cenové hladiny âr k úrovni EA12. HDP v bûïn ch cenách by mûl do roku 2050 vzrûst proti roku 2006 témûfi 6,4krát pfii pfiijetí eura v roce 2013 (5,4krát pfii pfiijetí eura v roce 2020). HDP v bûïn ch eurech by se mûlo zv it 7,7krát. RÛst reálné mzdy odráïí vyrovnávání produktivity práce k úrovni EA12. Reálná mzda by se do roku 2050 mûla zv it zhruba 2,4krát proti roku 2006. RÛst nominální mzdy odráïí jednak vyrovnávání produktivity práce, jednak konvergenci cenové hladiny v âr k úrovni EA12. PrÛmûrná nominální mzda by do roku 2050 vzrostla proti roku 2006 témûfi 8,2krát (7,0krát), a dosáhla tak cca 166 tis. Kã (140 tis. Kã). PrÛmûrná mzda v eurech by se zv ila témûfi 10krát a pfiesáhla 7 tis. eur za mûsíc. 1.4 Projekce pfiíjmû do zdravotnického systému V ãeském systému vefiejného zdravotního poji tûní jsou finanãní zdroje tvofieny ze zdravotního poji tûní a z platby ze státního a regionálních (krajsk ch a místních) rozpoãtû z daní. Hlavními determinanty pfiíjmû jsou proto poãet zamûstnan ch, v e jejich mzdy (ze které se odvíjí nominální v e zdravotního poji tûní i platba státu za státní poji tûnce ), poãet státních poji - tûncû a v e celkového produktu ekonomiky, z nûhoï se odvádûjí danû. Na pfiíjmové stránce je modelován status quo, kde je mûsíãní sazba pojistného na zdravotní poji tûní stanovena jako 13,5 % pfiíjmu, minimálnû v ak 13,5 % minimální mzdy a maximem 13,5 % z 48násobku prûmûrné mzdy v ekonomice o dva roky pfiedcházející rok v poãtu pojistného pro zamûstnance, minimálnû 13,5 % z 50 % prûmûrné mzdy v ekonomice o dva roky pfiedcházející rok v poãtu pojistného pro OSVâ se stejn m maximem jako pro zamûstnance, 13,5 % minimální mzdy pro osoby bez zdanitelného pfiíjmu a 13,5 % z 25 % prûmûrné mzdy v ekonomice o dva roky pfiedcházející rok v poãtu pojistného pro platbu za poji tûnce, za nûï je plátcem stát. V letech 2007 aï 2009 je modelováno zmrazení platby za státní poji tûnce na úrovni roku 2006. Pfiíjmy od OSVâ, zamûstnancû a OBZP jsou korigovány na základû reáln ch pfiíjmû zdravotních poji Èoven od tûchto poji - tûncû v roce 2006. Tyto pfiíjmy dále rostou rychlostí prûmûrné mzdy v ekonomice a v závislosti na poãtu ekonomicky aktivních osob (model nepfiedpokládá zmûny v podílu OSVâ, zamûstnancû a OBZP). Poãty poji tûncû v kategoriích zamûstnancû, OSVâ a OBZP se vyvíjejí spolu s poãtem pracujících, kter je závisl na demografické projekci, mífie participace a nezamûstnanosti. V chozími hodnotami jsou poãty poji tûncû v tûchto kategoriích v roce 2006. Poãet státních poji tûncû roste rychlostí zmûny poãtu ekonomicky neaktivních osob. 12 Tyto v sledky mají velmi omezenou vypovídací schopnost a je je zapotfiebí brát pouze ilustrativnû, protoïe z pochopiteln ch dûvodû nemohou reflektovat kurzov v voj z poãátku roku 2008. 21