SYSTÉM FINANCOVÁNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE V ČR A VE FRANCII Financing of Health Care Services in the Czech Republic and in France

Masarykova univerzita Ekonomicko-správní fakulta Studijní obor: Administration publique (Veřejná správa) SYSTÉM FINANCOVÁNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE V ČR A VE FRANCII Financing of Health Care Services in the Czech Republic and in France Diplomová práce Vedoucí diplomové práce: Ing. Zuzana DARMOPILOVÁ Autor: Bc. Marcela KUBÍNOVÁ Brno, květen 2007

Jméno a příjmení autora: Název diplomové práce: Bc. Marcela Kubínová Systém financování zdravotní péče v ČR a ve Francii Název v angličtině: Katedra: Vedoucí diplomové práce: Financing of Health Care Services in the Czech Republic and in France Veřejné ekonomie Ing. Zuzana Darmopilová Rok obhajoby: 2007 Anotace v češtině: Předmětem diplomové práce je systém financování zdravotnictví v České republice a ve Francii. V první části práce je popsán systém zdravotnictví v České republice, jeho vývoj a současný stav. Následující část podává přehled o zdravotnictví francouzském a o způsobech jeho financování. Závěrečná část obsahuje porovnání francouzského a českého systému financování zdravotnictví, jsou analyzovány společné a rozdílné rysy systémů a vyzdvihnuty jejich výhody a nevýhody. Srovnání systémů je provedeno i z pohledu pacienta. Závěrečná část se také snaží navrhnout možnosti přenesení některých prvků francouzského zdravotnictví do České republiky. Annotation: The subject of this thesis is financing of the health care services in the Czech Republic and in France. The first part of the thesis describes the historical development of the Czech system and its actual state. The following part characterizes the French system of health care services and the methods of its financing used in France. The last chapter contains the comparison of the Czech and the French system of financing health care. It analyses their common and different features, and highlights the advantages and the disadvantages of both systems. The comparison of the systems is reviewed from the patient s point of view too. The final part also is aimed to suggest which elements of the French health service could be transposed to the Czech Republic. Klíčová slova: Financování zdravotnictví, systém zdravotnictví, zdravotní pojištění, Česká republika, Francie. Key words: Financing of the health service, health service, health insurance, Czech Republic, France.

Prohlášení Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod vedením Ing. Zuzany Darmopilové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne 4.5.2007 Vlastnoruční podpis autora

Poděkování Na tomto místě bych ráda vyjádřila své díky Ing. Zuzaně Darmopilové za cenné připomínky, odborné rady a trpělivost při vedení mé diplomové práce. Za poskytnutí informací a odborných konzultací děkuji Anne Bastien a Géraldine des Abbayes ze zdravotní pojišťovny v Rennes. Děkuji své rodině za podporu během celého studia.

Obsah Úvod...9 1. Systém financování zdravotnictví v České republice...11 1.1. Zdravotní politika státu, důvody státních zásahů...11 1.2. Specifika zdravotnických systémů...13 1.2.1. Důvody pro zásah třetí strany...13 1.2.2. Popis a postavení pojišťovacích fondů v ČR...14 1.2.3. Práva pojištěnců v českém systému...18 1.3. Zdroje financování českého zdravotnictví...19 1.3.1. Stát...21 1.3.2. Zaměstnavatel...22 1.3.3. Pojištěnec...23 1.3.4. Doplňkové zdroje financování...23 1.3.5. Přerozdělování...24 1.3.6. Dohodovací řízení...26 1.4. Metody úhrad zdravotní péče v ČR...26 1.4.1. Platby za výkon...27 1.4.2. DRG financování...27 1.4.3. Kapitačně výkonové platby u praktických lékařů...28 1.5. Výdaje na zdravotnictví v ČR...28 2. Systém financování zdravotnictví ve Francii...31 2.1. Kořeny francouzského zdravotnictví...31 2.2. Francouzské sociální zabezpečení...32 2.3. Francouzský systém zdravotního pojištění...33 2.3.1. Práva pojištěnců ve francouzském systému...33 2.3.2. Zdravotní pojišťovny ve Francii...34 2.3.3. Reforma zdravotnictví z roku 2004...36 2.3.4. Soukromé zdravotní připojištění...38 2.4. Zdroje financování francouzského zdravotnictví...39 2.4.1. Příspěvky na sociální zabezpečení...40 2.4.2. Daňové příjmy...40 2.4.3. Příspěvky státu...42 2.4.4. Jiné...42 2.4.5. Péče hrazená ze zdravotního pojištění ve Francii...43 2.5. Proplácení zdravotní péče ve francouzských podmínkách...44 2.5.1. Pojištěnec a oprávněné osoby...44 2.5.2. Proces proplácení zdravotní péče...44 2.5.3. Univerzální krytí nákladů na zdravotní péči...47 2.5.4. Státní zdravotní pomoc...49 2.6. Rozložení výdajů francouzského zdravotnictví...50 2.6.1. Výdaje na zdravotnictví jako procenta HDP...50 2.6.2. Struktura výdajů na zdravotnictví...51 3. Srovnání českého a francouzského systému financování zdravotnictví...53 3.1. Obecné srovnání zdravotnického systému v ČR a ve Francii...53 3.2. Porovnání zdrojů financování v ČR a ve Francii...55 3.3. Porovnání výdajů na zdravotnictví podle druhu péče...58 3.4. Srovnání zdravotnických systémů z pohledu pacienta...61 3.4.1. České zdravotní pojišťovny...61 3.4.2. Francouzská zdravotní pojišťovna CPAM...65 3.5. Možnosti přenesení prvků francouzského zdravotnictví do ČR...67

3.5.1. Finanční spoluúčast pacientů...67 3.5.2. Paušální příspěvek pacienta při návštěvě zdravotnického zařízení...68 3.5.3. Zavedení daňových příjmů jako jednoho ze zdrojů zdravotnictví...69 Závěr...71 Seznam použité literatury...73 Seznam tabulek...82 Seznam grafů...82 Seznam schémat...82 Seznam použitých zkratek...83 Příloha č. 1: Režimy sociálního zabezpečení ve Francii...85 Příloha č. 2 : Míra proplácení zdravotní péče ve Francii...86 Příloha č. 3: Péče hrazená ze zdravotního pojištění v ČR...88 Příloha č. 4: Výše příspěvku ZP M-A v závislosti na délce pojistného vztahu...91

Úvod Tématika zdravotnictví a jeho financování je v dnešní době diskutována v mnoha evropských státech. Současné nastavení zdravotnického systému je totiž ve většině z nich dlouhodobě neudržitelné. Prohlubující se deficit mezi příjmy a výdaji v oblasti zdravotní péče neúměrně zatěžuje státní rozpočet nejedné evropské země. O nutnosti reformy hovoří mnoho předních evropských politických představitelů, ale na její přesné podobě se dokáží shodnout velmi výjimečně. V České republice je tato problematika aktuální tím více, že ministr zdravotnictví uvažuje o reformě, která by měla mimo jiné zavést povinné poplatky u lékaře. Zdravotnictví se tak dostává do popředí zájmu nejen v odborných kruzích, ale i mezi laickou veřejností. Kvalita zdravotní péče, její dostupnost a cena se totiž dotýká každého z nás. Tato diplomová práce přináší srovnání českého a francouzského systému zdravotnictví. Obě země jsou typické vysokým podílem veřejných rozpočtů na celkových výdajích na zdravotnictví, obě se snaží ve svém systému zachovat princip solidarity. Stejným rysem francouzského a českého systému je také skutečnost, že se obě země potýkají s finančními problémy. Francie reformu zdravotnictví uskutečnila v roce 2004, a tak nyní, po téměř třech letech, již může sledovat její výsledky. České zdravotnictví na svou reformu zatím čeká a z některých úsporných opatření, která byla přijata ve Francii, by se mohlo poučit. Ke zpracování tématu byla použita jak česká, tak francouzská literatura. Velkou měrou byly využity i zdroje internetové, protože nabízejí nejaktuálnější informace a jsou snadno dostupné. Autorka čerpala také z osobních zkušeností, nabytých během tříměsíční stáže ve francouzské zdravotní pojišťovně v Rennes a měsíční stáže na odboru zdravotnictví Středočeského krajského úřadu. Při vypracování práce postupovala autorka za pomoci metody historické a popisné, zejména v úvodu první a druhé kapitoly. Ve všech částech práce byla uplatněna metoda analýzy a syntézy. V závěrečné části byla použita metoda komparační analýzy. Práce je členěna do tří základních celků. Úvod první části je věnován výkladu základních pojmů z oblasti ekonomiky zdravotnictví. Jsou vysvětleny důvody pro státní zásahy do systému, popsány hlavní principy zdravotní politiky státu a specifika zdravotnických systémů. První část práce se dále věnuje problematice financování zdravotnictví v České republice a vysvětluje její organizační strukturu, práva pojištěnce 9

v systému, hovoří a příjmech a výdajích zdravotnictví. Tato kapitola si také všímá problémových oblastí českého zdravotnictví, jako např. nadužívání zdravotní péče, nadměrná konzumace léků atd. Druhá kapitola pojednává o systému financování zdravotnictví ve Francii. Druhá část stručně popisuje historické základy francouzského sociálního zabezpečení a francouzského systému zdravotního pojištění. Charakterizuje uspořádání francouzského zdravotnictví, zaměřuje se na postavení francouzských pojištěnců a jejich práva, a stejně jako předchozí kapitola se věnuje příjmům a výdajům zdravotnictví. V druhé části je také popsána poslední reforma francouzského zdravotnictví a opatření, která následovala poté, co zákon o reformě zdravotního pojištění vstoupil v platnost. V této kapitole autorka identifikuje oblasti a prvky, které se odlišují od českého systému. Náplní poslední kapitoly je komparace systémů financování zdravotnictví v obou zemích. Třetí část nejdříve určuje shodné a rozdílné rysy systémů. Dále se zabývá porovnáním výdajů na zdravotnictví v České republice a ve Francii podle druhů zdravotní péče, na kterou jsou výdaje využity, a podle zdrojů financování. Tato část se zaměřuje na porovnání obou systémů zdravotnictví z pohledu pacientova. Na základě zkušeností z francouzského systému autorka v závěru poslední kapitoly vyvozuje doporučení pro české zdravotnictví. Hlavním posláním práce je představit systém zdravotnictví v České republice a ve Francii a provést jejich komparační analýzu. Práce si klade za cíl porovnat systémy nejen obecně ale i z hlediska postavení pacienta, a dospět tak ke zjištění, který ze systémů je pro pacienta výhodnější. V neposlední řadě by práce měla odpovědět na otázku, zda se v českém a francouzském zdravotnictví vyskytují některé shodné prvky a zda tedy francouzský systém může být pro Českou republiku do jisté míry inspirací. 10

1. Systém financování zdravotnictví v České republice 1.1. Zdravotní politika státu, důvody státních zásahů První kapitola diplomové práce se zabývá zdravotní politikou v České republice, zaměří se na její smysl a na aktéry, kteří do zdravotní politiky zasahují. Hned v úvodu podává vysvětlení, proč vůbec stát do zdravotní politiky zasahuje. Důvodů pro státní zásahy existuje celá řada. Avšak jedním z nejdůležitějších (dle subjektivního názoru autorky), je zajištění dostupnosti základní zdravotní péče pro všechny občany státu, bez ohledu na jejich příjmy a sociální situaci. Výčet důvodů pro státní zásahy na trhu se zdravotní péčí zahrnuje 1 : Zajištění solidarity prostřednictvím minimální zdravotní péče, garantované státem. Nedokonalou informovanost pacientů, kteří v podstatě musí spoléhat na úsudek lékaře a jeho doporučení ohledně léčebných postupů. Informační převaha na straně nabídky způsobuje selhání tržního chování pacientů, jako spotřebitelů zdravotní péče. Omezenou konkurenci zdravotnických služeb pramenící z faktu, že lékaři běžně konzultují zdravotní postupy s kolegy, sdílí společná zařízení apod. I úloha výhodné cenové nabídky, která by přilákala nové klienty, je ve zdravotnictví sporná. Zdravotnické zařízení s nižší cenou než u konkurence potenciální pacienty naopak odrazuje. Nižší cena může být pacienty vnímána jako známka neúspěšnosti a neodbornosti zařízení, které se pouze snaží nalákat nové pacienty. Omezená konkurence zdravotnických služeb je konečně spojena i s problémem geografické dostupnosti zdravotnických zařízení. Platby třetích stran omezují konkurenci a způsobují, že pacient při spotřebě zdravotní péče není přímo konfrontován s její cenou. Absenci konkurenčního chování směřujícího k zisku. Zdravotnická zařízení se neřídí cílem finančního zisku, ale úspěšností zdravotní péče. Úspěšná léčba často může být, z výdajového hlediska, neefektivní. 1 MALÝ, I. Vybrané otázky z ekonomie a zdravotní péče. Brno: ESF MU, 1996. S. 6-11. DURDISOVÁ, J. Ekonomika zdraví. 1. vyd. Praha: Oeconomica, 2005. ISBN 80-245-0998-9. S. 66-69. 11

Po seznámení s důvody státních zásahů je možné přistoupit k definování zdravotní politiky státu. Jejím smyslem a cílem je vyjádření zájmů společnosti (státu) na zdraví obyvatelstva (lidských zdrojů, lidského kapitálu) s cílem jeho zlepšování a posilování jeho potenciálu. 2 Důležitým pojmem v předchozí definici je ochrana zdraví obyvatelstva. Obecnou zodpovědnost za ochranu veřejného zdraví v ČR má Ministerstvo zdravotnictví (MZ ČR), které za tímto účelem zpracovává národní programy ochrany zdraví. Právo občanů na ochranu zdraví je zakotveno v Listině základních práv a svobod, a to konkrétně v článku 31, který říká, že: Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného zdravotního pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon. 3 Aktuální právní úpravou v oblasti ochrany veřejného zdraví a související činností státních orgánů je Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví. Veřejné zdraví je podle zákona charakterizováno jako: zdravotní stav obyvatelstva a jeho skupin. Tento zdravotní stav je určován souhrnem přírodních, životních a pracovních podmínek a způsobem života. 4 Ochrana a podpora veřejného zdraví je v zákoně definována jako: souhrn činností a opatření k vytváření a ochraně zdravých životních a pracovních podmínek a zabránění šíření infekčních a hromadně se vyskytujících onemocnění, nemocí související s prací a jiných významných poruch zdraví a dozoru nad jejich užíváním. 5 Zdravotní politika státu, a to nejen v ČR ale i v celé Evropě, je v současnosti konfrontována s neustálý nárůstem výdajů na zdravotní péči. Tento neuspokojivý trend je způsobován stárnutím populace, snahou státu o zajištění sociální solidarity, využíváním nových a nákladnějších léků a léčebných postupů atd. Na druhou stranu má dnešní zdravotnictví mnohem větší možnosti, než tomu bývalo v minulosti. V druhé polovině 20. století zaznamenala medicína značný pokrok v oblasti lékařských technologií, diagnostiky i prevence a je schopna zajišťovat zdravotní péči na špičkové úrovni. Vzniká tak rozpor mezi zvyšováním kvality zdravotní péče a jejím financováním. Podle Drbala je řešení tohoto rozporu klíčovým problémem zdravotní politiky. 2 DRBAL, C. Nová zdravotní politika: Projekt IGA MZ ČR č.no/6238 3. [online] [Cit. 2007-03-12]. Dostupné z <www.izpe.cz/files/vysledky/jinevysledky/09.pdf >. 3 Zdroj: Listina základních práv a svobod. [online] [Cit. 2007-03-12]. Dostupná z <http://www.psp.cz/docs/laws/listina.html>. 4 Zdroj: Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a změně některých souvisejících předpisů. [online] [Cit. 2007-03-12]. Dostupný z <http://www.sagit.cz/pages/sbirkatxt.asp?zdroj=sb00258&cd=76&typ=r>. 5 tamtéž 12

1.2. Specifika zdravotnických systémů Zdravotnický systém lze definovat jako: odvětví národního hospodářství, produkující zdravotnické služby, které je subsystémem soustavy péče o zdraví a které přestavuje soustavu specifických zařízení a institucí pro poskytování zdravotní péče. 6 Jako specifická zařízení pro poskytování zdravotní péče se uvádí zařízení preventivní, ošetřovatelské, lázeňské nebo lékárenské péče a jiné. Ve zdravotnickém systému dochází na trhu zdravotních služeb k interakci tří stran. Tímto spolupůsobením tří různorodých aktérů se trh zdravotnických služeb odlišuje od standardně chápaného ekonomického trhu, kde se utkává pouze strana nabídky a poptávky. Vztah subjektů, které se vyskytují ve zdravotnickém systému, ilustruje následující schéma: Schéma č. 1: Subjekty zdravotnického systému Pacienti Poskytovatelé Plátci zdr. péče Zkratka zdr. péče je užita pro termín zdravotní péče. Zdroj: DURDISOVÁ, J. Ekonomika zdraví. 1. vyd. Praha: Oeconomica, 2005. 228 s. ISBN 80-245-0998-9. Jedním ze subjektů jsou samozřejmě pacienti jako spotřebitelé zdravotní péče. Dalším subjektem jsou poskytovatelé zdravotní péče, tedy lékaři a ostatní zdravotničtí pracovníci. Posledním prvkem jsou financující subjekty, ve schématu jsou označeny jako plátci zdravotní péče, mezi které můžeme mimo jiné zařadit vládu, zaměstnavatele, zákonné a soukromé pojišťovací fondy. 1.2.1. Důvody pro zásah třetí strany Z historického pohledu lze konstatovat, že vztahy mezi subjekty zdravotnického systému probíhaly nejprve pouze mezi pacienty a lékaři. Jednalo se o přímý vztah pacienta a lékaře, 6 PUSTELNÍK, K., JAROŠOVÁ, D. Úvod do studia zdravotnických systémů. 1. vyd. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě, Zdravotně sociální fakulta, 2003. ISBN 80-7042-346-3. S. 6. 13

což znamenalo, že pacient za poskytnutou zdravotní péči platil přímo lékaři. Přímý vztah mezi pacienty a poskytovateli zdravotní péče existoval zhruba do poloviny 20. století. 7 V této době se do popředí dostává problematika sociální solidarity a rovného přístupu ke zdravotnickým službám. Dobrý zdravotní stav začal být vnímán jako jedna ze základních potřeb obyvatelstva. Právo na zdraví se postupně řadí mezi základní lidská práva. Se snahou o uplatnění sociální solidarity v oblasti zdravotnictví a umožnění přístupu ke zdravotnickým službám pro co nejširší okruh občanů vyvstává otázka financování. Zdravotní péče může být sice dostupná pro všechny občany z pohledu geografického rozložení služeb na území státu, avšak dostupnost finanční nemusí být tak zřejmá. Ne všechny sociální vrstvy mohou ze svých příjmů dosáhnout na zaplacení zdravotnických služeb. A tak, chce-li stát zabezpečit přístup ke zdravotní péči pro co nejširší vrstvy, musí vytvořit určitý systém solidarity. Takový systém obecně slouží k nastolení sociální solidarity a umožní lidem přístup ke zdravotní péči, aniž by zohledňoval jejich schopnost za zdravotní služby platit. 8 Zásahy třetí strany do zdravotnického systému by mohly být předmětem polemiky o tom, zda je zásah třetí strany do zdravotnického systému nutný a zda nelze léčebný proces realizovat pouze na základě vztahu lékař pacient snadněji a účinněji. Na základě názoru odborníků (např. Pustelník a Jarošová 2003) se ukazuje, že zásah třetí strany do vztahu pacienta a lékaře se od jisté doby jeví jako nevyhnutelný. Třetí strana z předcházejícího schématu - financující subjekty - vstupuje mezi pacienty a poskytovatele zdravotní péče ve 20. století a přebírá na sebe organizaci financování zdravotní péče. Financující subjekty zavádí mechanismy jako jsou centralizace financování zdravotní péče, centralizace rozhodování, přerozdělování financí na zdravotní péči atd. 1.2.2. Popis a postavení pojišťovacích fondů v ČR Jako konkrétní příklad třetí strany ve zdravotnickém systému byly výše uvedeny např. pojišťovací fondy. Teoreticky lze konstatovat: že pojišťovací fond v systému funguje jako subjekt, který realizuje sociální ekvitu a organizuje směnný vztah mezi lékařem a pacientem. 9 Zdravotní pojišťovna na sebe v podstatě přenáší rizika spojená s platbami za zdravotní péči. V ČR se existence zdravotních pojišťoven datuje od roku 1991. V průběhu 7 KŘÍŽOVÁ, E. Zdravotnické systémy v mezinárodním srovnání. Praha: Vlastním nákladem, 1998. ISBN 8023809377. S. 9-10. 8 MALÝ, I. Vybrané otázky z ekonomie a zdravotní péče. Brno: ESF MU, 1996. S. 4-5. 9 PUSTELNÍK, K., JAROŠOVÁ, D. Úvod do studia zdravotnických systémů.1. vyd. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě, Zdravotně sociální fakulta, 2003. ISBN 80-7042-346-3. S. 7. 14

roku 1991 byly přijaty nové zákony o zdravotním pojištění. Konkrétně Zákon č. 550/1991 Sb., o péči o zdraví lidu a Zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně. Na základě těchto dvou zákonů vznikl nový systém zdravotního pojištění s několika zdravotními pojišťovnami, které financují poskytování zdravotní péče na základě smluv se zdravotnickými zařízeními. V současné době funguje na území ČR devět zdravotních pojišťoven. Zdravotní pojišťovnou s dominantním postavením je Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP). VZP vede registr pojištěnců veřejného zdravotního pojištění pro ostatní zdravotní pojišťovny a je správcem zvláštního účtu veřejného zdravotního pojištění. Ředitel VZP je do své funkce volen (a odvoláván) Poslaneckou sněmovnou Parlamentu ČR na návrh vlády. Od svého založení až dodnes je VZP největší zdravotní pojišťovnou v České republice, s více než 6,5 miliony pojištěnců. Výjimečné postavení VZP na trhu poskytovatelů zdravotního pojištění neplyne jen z vysokého počtu jejích pojištěnců ale i z faktu, že VZP nemůže podle zákona zaniknout. Zákon č. 551/1991 Sb., doslova říká, že: majetek, se kterým hospodaří Pojišťovna 10, nemůže být předmětem konkursu ani vyrovnání podle zvláštního předpisu. 11 Kromě VZP působí v oblasti poskytování zdravotního pojištění ještě dalších osm oborových a zaměstnaneckých pojišťoven. Jedná se o Českou národní zdravotní pojišťovnu (ČNZP), Hutnickou zaměstnaneckou pojišťovnu (HZP), Zdravotní pojišťovnu METAL-ALIANCE (ZP M-A), Oborovou pojišťovnu zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví (OZP), Revírní bratrskou pokladnu (RBP), Vojenskou zdravotní pojišťovnu (VoZP), Zaměstnaneckou pojišťovnu Škoda (ZPŠ) a Zdravotní pojišťovnu Ministerstva vnitra (ZPMV). Vznik, činnost a zánik zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven upravuje Zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách. K provádění všeobecného zdravotního pojištění na území ČR potřebují zdravotní pojišťovny povolení, které je vydáváno MZČR. O povolení k založení zaměstnanecké pojišťovny může zažádat právnická osoba se sídlem v ČR. Součástí žádosti o povolení je mimo jiné závazek zdravotní pojišťovny, že do jednoho roku od svého založení dosáhne minimálního počtu padesáti tisíc pojištěnců. Zaměstnanecká zdravotní pojišťovna může, na rozdíl od VZP, zaniknout. A to buď sloučením s jinou zdravotní pojišťovnou nebo likvidací, jestliže jí bylo MZČR odebráno povolení k provozování činnosti. 10 Zde Všeobecná zdravotní pojišťovna. 11 Zdroj: Zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně. [online] [Cit. 2007-03-11]. Dostupný z <http://i.iinfo.cz/urs-att/p_551-91-108075178464044.htm >. 15

Hospodaření všech zdravotních pojišťoven spočívá ve spravování účetně oddělených fondů: Základního fondu zdravotního pojištění, Rezervního fondu, Provozního fondu atd. Přičemž nejvýznamnějším fondem je Základní fond zdravotního pojištění, ve kterém je spravováno hospodaření pojišťovny v rámci veřejného zdravotního pojištění. Zdravotní pojišťovny předkládají MZ ČR zprávu o svém hospodaření. Ministerstvo může v případě zjištěných nedostatků přikázat nucenou správu pojišťovny až na dobu jednoho roku. Všechny zdravotní pojišťovny zveřejňují na svých internetových stránkách 12 výroční zprávy nebo např. zdravotně pojistné plány. Na českém trhu se zdravotním pojištěním se tedy utkává celkem devět zdravotních pojišťoven. Následují graf demonstruje tržní podíly jednotlivých zdravotních pojišťoven v ČR podle počtu pojištěnců k 31.12.2005. Graf č. 1: Tržní podíly zdravotních pojišťoven v ČR Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra 6% 6% 3% 3% 1% 10% 3% 3% Česká národní zdravotní pojišťovna Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE Všeobecná zdravotní pojišťovna Oborová zdravotní pojišťovna Vojenská zdravotní pojišťovna 65% Hutnická zaměstnanecká pojišťovna Revírní bratrská pokladna Zaměstnanecká pojišťovna Škoda Zdroj: Výroční zprávy jednotlivých zdravotních pojišťoven. Viz. Seznam použité literatury. V současné době si pojištěnci mohou vybrat jakoukoliv pojišťovnu, jejich výběr není limitován určitou profesí. Je patrné, že tržní podíl VZP je stále největší, a to i pokud ho porovnáme s tržním podílem druhé největší zdravotní pojišťovny (ZPMV). Bylo by možno konstatovat, že všechny zaměstnanecké zdravotní pojišťovny i VZP jsou v určitém 12 Odkazy na internetové stránky jednotlivých zdravotních pojišťoven jsou uvedeny v Seznamu použité literatury. 16

konkurenčním vztahu. Otázkou ale zůstává, do jaké míry je konkurenční boj mezi pojišťovnami silný. Pochybovat lze rovněž o tom, jestli konkurence v oblasti zdravotního pojištění disponuje prostředky, kterými by se mohla uplatnit v ekonomickém slova smyslu. Na tematiku existence či neexistence konkurenčního vztahu mezi pojišťovacími fondy zastává odborná veřejnost mnoho rozdílných názorů. Zajímavá je např. polemika o tom, zda je vůbec žádoucí mít ve státě více než jednu zdravotní pojišťovnu. Konkurenci je totiž možno vnímat jako faktor, který pozitivně ovlivňuje nejen trh se zdravotním pojištěním, ale i služby poskytovatelů zdravotní péče. Zdravotní pojišťovny soutěží o přízeň pojištěnců kvalitou a cenou svých služeb. Z tohoto úhlu pohledu je konkurence mezi pojišťovnami prospěšná i pro pacienty, kteří si mohou svobodně vybírat mezi nabídkami pojišťovacích fondů podle své finanční a zdravotní situace. Konkurenční boj pak pozitivně přispívá ke zvyšování kvality a efektivity poskytování zdravotních služeb. 13 Konkurence na trhu zdravotního pojištění se v Evropě, kromě ČR, vyskytuje např. v Německu, Švýcarsku, Holandsku nebo Belgii. Opačným pólem výše popsaného názoru je domněnka, že konkurence mezi pojišťovacími fondy nemůže reálně existovat. Zde se předpokládá, že přílišné množství pojišťovacích fondů pouze znepřehledňuje situaci, že pacient není schopen se v různých nabídkách zdravotního pojištění orientovat a že nedokáže sám posoudit relevanci výhod a nevýhod, které pojišťovny nabízejí. Může dokonce dojít i k situaci, kdy se v rámci konkurenčního boje pojišťovny snaží získat přednostně mladší pojištěnce v dobrém zdravotním stavu, u nichž v budoucnosti nepředpokládají významnější náklady na zdravotní péči 14. Dalšími negativními dopady konkurenčního vztahu pojišťoven mohou být morální hazard, kterému jsou pacienti vystaveni či nedostatečná orientace pojišťoven na prevenci. Závažným tématem je i problematika investic, které jsou často alokovány podle zásady každému aspoň něco a které vyúsťují v nízkou účinnost péče a ekonomické problémy. 15 Jinými slovy řečeno, v systému je budováno mnoho nákladných zdravotnických zařízení s přebytečnými kapacitami namísto několika špičkových zařízení pro celé území státu. 13 HROBOŇ, P., MACHÁČEK, T., JULÍNEK, T. Reforma zdravotnictví pro Českou republiku v Evropě 21. století. 1. vyd. Praha: Občanské sdružení Reforma zdravotnictví forum.cz, 2005. S. 31-32. 14 Tento jev se nazývá cream scimming a spočívá v tom, že se pojišťovny předhánějí v uspokojování poptávky po zdravotním pojištění osob zdravých a bohatých. Zdroj: MALÝ, I. Expertiza k vybraným problémům režimu úhrady za zdravotní služby. [online] [Cit. 2007-04-30]. Dostupné z <https://is.muni.cz/auth/dok/rfmgr.pl?fakulta=1456;obdobi=3023;kod=pvekzd;furl=%2fel%2f1456%2fjaro2 005%2FPVEKZD%2F9891%2Fum%2F9899%2F;info=>. 15 Svaz zdravotních pojišťoven ČR. Návrh systémových změn veřejného zdravotního pojištění v ČR. [online] c2005, [Cit. 2007-03-24]. Dostupné z <http://www.szpcr.cz/archiv/20050421b.htm>. 17

Aplikuje-li se problematika konkurence mezi zdravotními pojišťovnami na české prostředí, lze o silném konkurenčním boji pochybovat. Dle názoru autorky, je konkurence mezi pojišťovnami v ČR omezená. Omezená konkurence může být způsobena např. dominantním postavením VZP, ale nejen jím. Pojištěnec se sice může svobodně rozhodnout, pro jakou zdravotní pojišťovnu chce, ale působnost některých zdravotních pojišťoven je logicky omezena. Je možno uvést např. omezenou geografickou a profesní působnost HZP, která se pochopitelně soustředí na obor hutnictví a to ještě v omezeném geografickém sektoru na severní Moravě 16. Dalšími pojišťovnami s omezenou geografickou působností jsou např. ZPŠ a RBP. Sporné také je, zda potenciální pojištěnec dokáže sám zhodnotit dostupnost lékařské péče v místě svého bydliště, protože ne každé zdravotnické zařízení má uzavřenu smlouvu se všemi zdravotními pojišťovnami. Na druhou stranu je reálné, aby občané sami subjektivně posoudili různé výhody, které pro ně pojišťovny zajišťují, a zvážili jejich využitelnost pro své konkrétní potřeby. Jedná se např. o příspěvky na ozdravné pobyty pro děti, příspěvky na očkování, na vitamíny pro děti nebo těhotné ženy, příspěvky na antikoncepci apod. Tyto bonusy k pojištění jsou v současné době v podstatě jediným způsobem konkurence mezi zdravotními pojišťovnami. 1.2.3. Práva pojištěnců v českém systému Pojištěnci v ČR mají kromě povinností souvisejících s odvody na zdravotní pojištění také svá práva. Práva pacientů jsou definována v Ústavě ČR, v Listině základních práv a svobod a podrobněji také v zákonech č.20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu a č.48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Pojištěnec české zdravotní pojišťovny má právo na její svobodný výběr, nebo na změnu zdravotní pojišťovny jedenkrát za rok. Pojištěnec má rovněž právo svobodné volby ošetřujícího lékaře 17 nebo zdravotnického zařízení, které jej bude ošetřovat. Podmínkou je, aby dotyčný lékař či zařízení měli uzavřenou smlouvu s pacientovou pojišťovnou. Změna ošetřujícího lékaře je povolena jednou za tři měsíce. Každý občan má také právo na zdravotní péči plně hrazenou ze zdravotního pojištění, bez přímé úhrady. Právo být ošetřen bez přímé úhrady může pacient uplatnit i u lékaře, který nemá smluvní vztah s pacientovou pojišťovnou. 16 Zdroj: Internetové stránky HZP. [Cit. 2007-03-11]. Dostupné z <http://www.hzp.cz/main/clanek.php?id=45>. 17 Ošetřujícím lékařem se zde rozumí praktický, zubní nebo ženský lékař. 18

Žádný lékař nemůže odmítnout ošetřit pacienta při náhle vzniklé potřebě zdravotní péče, tzn. Zejména v případě úrazu nebo akutní změny stavu. 18 O svých právech se mohou čeští pacienti informovat např. na internetových stránkách Svazu pacientů ČR. 19 Mimo výše popsaných práv pojištěnců, internetové stránky Svazu pacientů uvádí např. o právo na ohleduplnou zdravotní péči, právo znát jména zdravotníků, kteří nás léčí, právo na informace, na základě kterých můžeme souhlasit či nesouhlasit se svou léčbou. 20 1.3. Zdroje financování českého zdravotnictví Systém českého zdravotnictví je založen na principu solidarity a na dostupnosti zdravotní péče pro všechny občany. Dle Durdisová (2005) je financování zdravotnictví zabezpečováno: všeobecným zdravotním pojištěním a finanční spoluúčastí pacientů, státním rozpočtem a rozpočty územních orgánů, přímými úhradami fyzických a právnických osob, úhradami mimo okruh zdrojů státního rozpočtu, sponzory, nadacemi apod. Zajímavé je zaměřit se na to, jak se jednotlivé zdroje podílí na financování českého zdravotnictví. Předchozí výčet v podstatě kopíruje jejich pořadí podle finančního objemu, který zdroje představují. Tuto skutečnost dokresluje následující graf. Pro přehlednější zobrazení byly z výše uvedených zdrojů zvoleny tři nejvýznamnější: tedy zdroje získané z veřejného zdravotního pojištění, zdroje plynoucí ze státního a z územních rozpočtů a soukromé výdaje. Největší váhu při hrazení výdajů mají prostředky nabyté pomocí veřejného zdravotního pojištění, kterých bylo během roku 2005 užito na krytí 79,1% celkových výdajů. 18 BUKAČ, P. Znáte svá práva a povinnosti pojištěnce? [online] c2004, [Cit. 2007-03-12]. Dostupné z <http://www.mesec.cz/clanky/znate-sva-prava-a-povinnosti-pojistence/>. 19 Internetové stránky Svazu pacientů ČR <http://www.pacienti.cz/>. 20 Svaz pacientů České republiky. Pacientská příručka 2006. [online] c2007, [Cit. 2007-03-12]. 18 s. Dostupné z <http://www.pacienti.cz/clanek.php?id=1436>. 19

Graf č. 2: Zdroje financování zdravotnictví v ČR v roce 2005 12,1% 8,1% Veřejné zdravotní pojištění Státní a územní rozpočty Soukromé výdaje 79,1% Zdroj: ÚZIS ČR. Zdravotnická ročenka České republiky 2005. Dostupná z <http://www.uzis.cz/download.php?ctg=10&search_name=ro%e8enka&region=100&mnu_id=5300>. Veřejné zdravotní pojištění je ze zákona 21 povinné pro všechny české občany, trvale žijící na území ČR. Cizinci, kteří nemají trvalý pobyt v ČR, mohou být zdravotně pojištěni, pouze pokud pracují pro českého zaměstnavatele. Systém veřejného zdravotního pojištění funguje tak, že plátcům pojistného snižuje daňový základ. Jinými slovy odvody na zdravotní pojištění nepodléhají daňovému zatížení a tím snižují daňové příjmy státu. Český systém veřejného zdravotního pojištění je tudíž systémem s nepřímou podporou státu. Účast pojištěnce na veřejném zdravotním pojištění vzniká ode dne, kdy byla splněna jedna z výše zmíněných podmínek (buď trvalý pobyt na území ČR nebo pracovní poměr v ČR). Pojistný vztah pojištěnce a zdravotní pojišťovny zaniká koncem trvalého pobytu na území ČR nebo skončením zaměstnaneckého poměru v ČR osob, které nemají v ČR trvalý pobyt. Účast na veřejném zdravotním pojištění však nezaniká neplacením pojistného. V případě, že pojištěnec nedostojí svým závazkům a neplatí pojistné, pojišťovna má právo stanovit pojištěnci penále a toto penále vymáhat. Klienti zdravotních pojišťoven nemusí odvádět pojistné, pokud jsou déle než půl roku v zahraničí a pokud je jim tam poskytována zdravotní péče na základě jiné smlouvy. Klient pojišťovny pobývající dlouhodobě v zahraničí je zproštěn povinnosti platit pojistné, jestliže doručí své zdravotní pojišťovně písemné prohlášení. 21 Jedná se o zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů. 20

Z veřejného zdravotního pojištění je, částečně nebo zcela, hrazena např. následují zdravotní péče: diagnostická péče, léčebná péče ambulantní, ústavní včetně rehabilitace a péče o chronicky nemocné, preventivní péče, léčiva a prostředky zdravotnické techniky, doprava nemocných a náhrada cestovních nákladů, lázeňská péče a zvláštní léčebná péče. 22 V následujících třech podkapitolách bude popsán systém výběru pojistného od všech subjektů, které odvádí pojistné na všeobecné zdravotní pojištění: tedy stát, zaměstnavatelé a pojištěnci. 1.3.1. Stát Stát platí zdravotní pojištění za státní pojištěnce. Do souhrnného označení státní pojištěnci se řadí nezaopatřené děti, poživatelé důchodu z důchodového pojištění, ženy na mateřské a rodičovské dovolené, uchazeči o zaměstnání, osoby pobírající dávky sociální péče z důvodu sociální potřebnosti, osoby převážně nebo úplně bezmocné, osoby ve výkonu trestu atd. 23 Za výše zmíněné kategorie osob platí stát pojistné vždy. Výše pojistného placeného státem za státní pojištěnce je 13,5% z vyměřovacího základu, kterým je od roku 2006 25% z průměrné měsíční mzdy v národním hospodářství. 24 Může nastat situace, kdy mají tyto osoby zároveň příjmy ze zaměstnání nebo samostatné výdělečné činnosti. V takovém případě je plátcem pojištění jak dotyčná osoba, tak stát. 22 PUSTELNÍK, K., JAROŠOVÁ, D. Úvod do studia zdravotnických systémů.1. vyd. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě, Zdravotně sociální fakulta, 2003. ISBN 80-7042-346-3. S. 21. 23 Podrobněji viz. Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. [online] [ Cit. 2007-02-19]. Dostupný z <http://business.center.cz/business/pravo/zakony/vzp/>. 24 Zdroj: Zákon č. 117/2006 Sb., kterým se mění některé zákony v oblasti veřejného zdravotního pojištění. [online] [ Cit. 2007-03-16]. Dostupný z < http://www.sagit.cz/_anotace/sb06117a.htm >. 21

Stát může za jistých podmínek platit pojistné např. za osoby, které pobírají dávky nemocenského pojištění nebo za osoby které dosáhly věku nároku na starobní důchod, ale nesplňují podmínky pro jeho přiznání 25 atd. Pojistné za státní pojištěnce je hrazeno prostřednictvím státního rozpočtu, což pro stát představuje značné zatížení. V souvislosti se zvýšením vyměřovacího základu u osob, za které je plátcem pojistného stát, zákonem č. 117/2006, tyto výdaje nadále vzrostly. Před zavedením zákona stát odváděl za jednoho pojištěnce 560 Kč, od 1.4.2006 (kdy zákon č. 117/2006 Sb., vstoupil v platnost) se tato částka zvýšila na 636 Kč za jednoho pojištěnce 26. S počátkem roku 2007 byla částka opět navýšena na 680 Kč. 27 Vezme-li se v úvahu počet státních pojištěnců, kterých je v současné době okolo 6 miliónů 28, je na místě konstatovat, že výdaje na zdravotní pojištění státních pojištěnců jsou významným problémem. Např. v průběhu roku 2005 stát za státní pojištěnce zaplatil celkem 34,4 miliard Kč. 29 1.3.2. Zaměstnavatel Zaměstnavatelem je fyzická nebo právnická osoba, která zaměstnává zaměstnance a která má trvalý pobyt, nebo jejíž sídlo se nachází, na území ČR. Výše příspěvků zaměstnavatele na zdravotní pojištění je definována v Zákoně č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Celková výše odvodů na zdravotní pojištění u zaměstnanců činí 13,5% z vyměřovacího základu. Odvody jsou rozděleny mezi zaměstnance (4,5%) a zaměstnavatele (9%). Vyměřovací základ u zaměstnance v pracovním poměru je úhrn příjmů zúčtovaných mu zaměstnavatelem v souvislosti s výkonem zaměstnání, které zakládá účast na nemocenském pojištění Pojistné za zaměstnance se stanoví z vyměřovacího základu, nejméně však z minimální mzdy a to měsíčně. Pokud je vyměřovací základ zaměstnance nižší než minimální mzda, je zaměstnanec povinen doplatit zdravotní pojištění ve výši 13,5% z rozdílu. 30 25 Podrobněji viz. Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. [online] [ Cit. 2007-02-19]. Dostupný z <http://business.center.cz/business/pravo/zakony/vzp/>. 26 ČSÚ. Komentář ČSÚ k ekonomickým výsledkům zdravotních pojišťoven. [online] [ Cit. 2007-03-16]. Dostupný z <http://www2.czso.cz/csu/2006edicniplan.nsf/o/9501-06-za_3 ctvrtleti_2006-komentar>. 27 Zdroj: VZP ČR. [ Cit. 2007-03-16]. Dostupné z <http://www.vzp.cz/cms/internet/cz/platci/stat/vymerovaci_zaklad/>. 28 Odhad MZČR. Zdroj: MZČR. [ Cit. 2007-03-16]. Dostupné z <http://www.mzcr.cz/win/index.php?clanek=1518>. 29 ÚZIS ČR. Zdravotnická ročenka České republiky 2005. [online] c2006, [Cit. 2007-03-19]. Dostupné z <http://www.uzis.cz/download.php?ctg=10&search_name=ro%e8enka&region=100&mnu_id=5300>. 30 DURDISOVÁ, J. Ekonomika zdraví. 1. vyd. Praha: Oeconomica, 2005. ISBN 80-245-0998-9. S. 197. 22

Zaměstnavatel odvádí pojistnou částku, kterou hradí za svého zaměstnance, spolu s pojistným, které platí sám zaměstnanec. Tento odvod pojistného je uskutečňován formou srážky ze mzdy zaměstnance. 1.3.3. Pojištěnec Pojištěnec si hradí veřejné zdravotní pojištění coby zaměstnanec v pracovním poměru, osoba samostatně výdělečně činná či jako osoba bez zdanitelných příjmů, která má trvalý pobyt na území ČR a za kterou není plátcem pojištění stát. Odvody pojistného zaměstnancem byly popsány v předchozí kapitole. Na tomto lze ještě doplnit, že účast zaměstnance na zdravotním pojištění se zakládá dnem nástupu do práce a končí dnem ukončení pracovní smlouvy. Vyměřovacím základem u osob bez zdanitelných příjmů je minimální mzda, která od 1. 1. 2007 činí 8 000Kč. 31 Osoby samostatně výdělečně činné (OSVČ) odvádí pojistné samy, rovněž ve výši 13,5%; ale pouze do 50% příjmů z podnikání a samostatné výdělečné činnosti. Hodnota maximálního vyměřovacího základu u OSVČ byla postupně navyšována. V letech 1993-2004 činila 35% příjmů z podnikání, v roce 2005 byla zvýšena na 40% a od roku 2006 je ve výši 50%. Minimální vyměřovací základ u OSVČ je roven výši průměrné měsíční mzdy v národním hospodářství, kterou vyhlašuje MZČR. Mezi osoby samostatně výdělečně činné se řadí osoby provozující zemědělskou výrobu, lesní a vodní hospodářství; osoby provozující živnost, osoby provozující jiné podnikání podle zvláštních předpisů, a podílníci veřejných obchodních společností a komplementáři komanditních společností na zisk. 32 1.3.4. Doplňkové zdroje financování Jako jeden z druhů doplňkového financování zdravotní péče se uvádí přímé platby pacientů. Prostřednictvím přímých plateb pacientů je však v ČR hrazena pouze nepatrná část 31 Základní sazba hrubé minimální mzdy pro stanovenou pracovní dobu 40 hodin týdně činí 8 000Kč, je stanovena Zákoníkem práce. Zdroj: Ministerstvo práce a sociálních věcí. [Cit. 2007-03-19]. Dostupné z <http://www.mpsv.cz/cs/3316>. 32 Zdroj: Zákon č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů. [online] [Cit. 2007-03-19]. Dostupný z <http://business.center.cz/business/pravo/zakony/dprij/>. 23

zdravotních výkonů. Např. zákroky kosmetické chirurgie, které nejsou provedeny z lékařských důvodů ale na žádost pacienta, nebo vydávání osvědčení o zdravotní způsobilosti či zdravotním stavu pacienta nejsou kryty zdravotním pojištěním a zcela podléhají úhradě ze strany pacienta. Spoluúčast pacientů se vyžaduje u některých zákroků zubní péče. Pacienti mohou získat zpětné odškodnění od zdravotní pojišťovny např. za brýle, protézy nebo naslouchátka. Spoluúčast pacientů se vyžaduje také u vybraných léčiv. Zdá se, že míra spoluúčasti českých pacientů se bude v budoucnu zvyšovat. Dokladem může být fakt, že současný ministr zdravotnictví, Tomáš Julínek, je této myšlence silně nakloněn. V roce 2006 je podle MZČR průměrná spoluúčast českého pacienta 700 Kč za rok, důchodci doplácí průměrně 1200 Kč za rok. 33 Obecně je spoluúčast českých pacientů v porovnání se zeměmi OECD nejnižší. 34 Příjmy z daní se využívají jak na národní, tak na krajské úrovni. MZČR financuje kapitálové investice do zařízení, která přímo řídí, jako fakultní nemocnice, krajské nemocnice a specializované ústavy pro výzkum a postgraduální vzdělávání. Státní zdravotnická zařízení využívají přímého financování od MZČR na pokrytí části nákladů na školení a vzdělávání zdravotnického personálu a na provozování specializovaných zdravotních programů. Mezi tyto specializované programy patří programy na prevenci AIDS, prevenci užívání drog, výzkum a postgraduální vzdělávání apod. Sociální péče je hrazena z části Ministerstvem sociálních věcí a zčásti plátci zdravotního pojištění. Soukromé zdravotní pojištění je zatím v ČR využíváno velmi zřídka pro financování zdravotní péče, která není hrazena všeobecným zdravotním pojištěním. Význam soukromého zdravotního pojištění spočívá spíše v cestovním pojištění, kterým se pojišťují možná zdravotní rizika při cestě do zahraničí, a ve zdravotním pojištění cizinců na našem území, kteří nemohou být pojištěni u VZP nebo zaměstnaneckých pojišťoven. 1.3.5. Přerozdělování Jedním z nástrojů, které se využívají pro zajištění solidarity ve zdravotnictví, je přerozdělování prostředků veřejného zdravotního pojištění. Princip solidarity ve veřejném zdravotním pojištění můžeme vysvětlit jako snahu o zabezpečení stejných podmínek pro čerpání zdravotní péče pro všechny bez ohledu na výši odvodu na veřejné zdravotní pojištění. 33 Zdroj: Zpravodajský server ČTK ČeskéNoviny.cz. [Cit. 2007-03-24]. Dostupné z <http://www.ceskenoviny.cz/domov/index_view.php?id=241885 >. 34 ÚZIS ČR. Aktuální informace č. 37/2006. [online] [Cit. 2007-04-30]. Dostupné z <http://www.uzis.cz/news.php?mnu_id=1100&archiv=1>. 24

Problém s přerozdělováním může nastat, pokud současně působí několik zdravotních pojišťoven, protože je nutné garantovat přerozdělení prostředků i mezi pojištěnci různých pojišťoven. Systém přerozdělování byl v ČR zaveden při vzniku zaměstnaneckých pojišťoven. Dělil pojištěnce do tří skupin: na státem hrazené pojištěnce nad 60 let věku, státem hrazené pojištěnce do 60-ti let věku (převážně se jedná o děti a nezaměstnané) a osoby, které samy nebo prostřednictvím zaměstnavatele platí pojistné. Přerozdělování se provádělo na základě rizikových faktorů (věk a pohlaví, životní styl, rodinná dispozice, pracovní zatížení). 35 Po přerozdělení zůstávalo každé pojišťovně 40% finančních prostředků vybraných z odvodů na zdravotní pojištění. Tomuto systému byl vytýkán zejména fakt, že neřešil kompenzaci nákladů velmi drahých pojištěnců a mohl vést pojišťovny k vědomému výběru klientů podle věku nebo zdravotního stavu. Riziko spotřeby zdravotní péče související s věkem bylo zohledněno pouze u státních pojištěnců, ačkoliv starší věkové skupiny mohou pro pojišťovny znamenat ztráty. Bývalý systém přerozdělování byl nevýhodný zejména pro VZP, protože skladba jejích pojištěnců obsahuje nejvíce pojištěnců nad 60 let věku. Např. v roce 2004 bylo u VZP registrováno přibližně 68% všech osob starších 60-ti let. 36 Nový systém přerozdělování, platný od roku 2005, změnil hledisko, podle kterého přerozdělování probíhá. Upustilo se od množství a věkové struktury pojištěnců, za které odváděl pojistné stát a přistoupilo se k novému kritériu. Nové kritérium zohledňuje celkový počet pojištěnců a jejich nákladovost podle věku a pohlaví, a podle počtu nákladných pojištěnců. 37 Navíc se přerozdělování již neprovádí do výše 60% vybraných odvodů na zdravotní pojištění, ale z jejich celkové výše. Zdravotní pojišťovny mají nárok na úhradu 80% částky, o kterou nákladná péče překročí v období jednoho kalendářního roku částku odpovídající třicetinásobku průměrných nákladů na jednoho pojištěnce. 38 Nový systém přerozdělování tedy lépe zohledňuje náklady zdravotních pojišťoven v souvislosti s nákladnými pojištěnci a dokáže je kompenzovat. Díky přerozdělování z celkové výše 35 PUSTELNÍK, K., JAROŠOVÁ, D. Úvod do studia zdravotnických systémů. Ostrava: Ostravská univerzita, 2003. Str. 20. 36 Údaje ÚZIS ČR. Zdroj: ÚZIS ČR. [Cit. 2007-03-19] Dostupné z <www.uzis.cz/download_file.php?file=996>. 37 Nákladná péče je zdravotní péče, u níž výše úhrady na jednoho pojištěnce překročila v období jednoho kalendářního roku částku odpovídající třicetinásobku průměrných nákladů ne jednoho pojištěnce v systému veřejného zdravotního pojištění za posledně účetně uzavřený kalendářní rok. Zdroj: VZP ČR. [2007-03-19]. Dostupné z <http://www.vzp.cz/cms/internet/cz/platci/stat/prerozdelovani_pojistneho/>. 38 Zdroj: Zákon č.592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění. [online] [2007-03-19]. Dostupný z <http://portal.gov.cz/wps/portal/_s.155/701?kam=zakon&c=592/1992>. 25

prostředků pojišťoven již vyšší věk nebo špatný zdravotní stav pojištěnců nestaví pojišťovny do nevýhodné pozice. 1.3.6. Dohodovací řízení Proces dohodovacího řízení spočívá v rozhodování o financování zdravotní péče a o zabezpečování jejího rozsahu. Výsledkem dohodovacího řízení je Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, podle kterého je lékařům a zdravotnickým zařízením proplácena zdravotní péče. Postup řízení je zakotven v Zákoně č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Dohodovacího řízení se účastní zástupci VZP a ostatních zdravotních pojišťoven, zástupci profesních sdružení poskytovatelů jako zástupci smluvních zdravotnických zařízení 39, zástupci profesních organizací zřízených zákonem 40, zástupci odborných vědeckých společností 41 a zástupci zájmových sdružení pojištěnců. Každá skupina zástupců, která se na dohodovacím řízení podílí, disponuje určitým počtem hlasů. Výsledek dohodovacího řízení, Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, se předkládá MZČR, které zhodnotí jeho soulad s právními předpisy. Po kladném posouzení ministerstvem je seznam vydán jako vyhláška. MZČR může změnit výsledky dohodovacího řízení pouze pokud: při připomínkovém řízení vyplyne závažný veřejný zájem na změně. 42 Seznam zdravotních výkonů je vydáván pro každý kalendářní rok. Díky využití dohodovacího řízení došlo k omezení direktivní role ministerstva a k zesílení role odborné veřejnosti, na kterou se přenesla část odpovědnosti za vyjednávání o bodových hodnotách zdravotnických výkonů. 1.4. Metody úhrad zdravotní péče v ČR V podmínkách ČR jsou úhrady zdravotní péče lékařům i zdravotnickým zařízením poskytovány na základě smluvních vztahů se zdravotními pojišťovnami. Následující podkapitoly podávají stručný přehled o způsobech úhrad v rámci zmíněných smluvních 39 Např. Asociace nemocnic ČR. 40 Česká lékařská komora, Česká lékárnická komora a Česká stomatologická komora. 41 Např. Česká lékařská společnost J. E. Purkyně. 42 Česká lékařská společnost J. E. Purkyně. Informace k dohodovacímu řízení k seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami a ke způsobu předkládání návrhů nových zdravotních výkonů a návrhů na změny stávajících výkonů ve vyhl. Č.134/98 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů, ve znění pozdějších předpisů. [online] c2000, [Cit. 2007-03-15]. Dostupné z <http://www.cls.cz/dr/index.htm>. 26

vztahů. Úhrada péče formou mzdy, rozpočtu nebo účelového paušálu není předmětem následující části mé práce, protože nesouvisí se smluvním vztahem pojišťoven a zdravotnických zařízení. 1.4.1. Platby za výkon Systém úhrad zdravotní péče podle provedených výkonů se zakládá na pevně stanoveném sazebníku výkonů a jejich ohodnocení. Na našem území je tímto sazebníkem již zmíněný Seznam zdravotních výkonů, který jednotlivé výkony porovnává podle jejich časové a odborné náročnosti. V ČR je systém plateb za výkon typický pro úhrady ambulantním zdravotnickým zařízením, která pacientům poskytují primární péči. Provedené zdravotnické výkony jsou průběžně vykazovány a pro účely úhrady zdravotní péče jsou bodové hodnoty převedeny na peněžní. Dle Malý (1996) spočívá úskalí výkonových plateb v nadhodnocení nebo naopak podhodnocení některých výkonů, které může negativně ovlivnit jejich nabídku. Seznam zdravotních výkonů s bodovým ohodnocením je do jisté míry sporným dokumentem, který bývá v posledních letech lékaři zpochybňován. Podle některých autorů by Seznam zdravotních výkonů měl brát v úvahu také DRG 43 ; a dohodovací řízení by oproti dnešní situaci mělo snažit přiblížit reálnému nakupování zdravotní péče. 44 Podle jejich hypotézy by systém DRG (založený na financování podle diagnosticky příbuzných skupin, viz. podkapitola 1.4.4.) přispěl k transparentnosti procesu financování českých nemocnic. 1.4.2. DRG financování Systém úhrad na základě diagnosticky příbuzných skupin (z anglického Diagnosis-Related Group ) začal být v ČR testován v roce 1997. Systém DRG klasifikuje pacienty do skupin podle určitých sledovaných vlastností, jako např. věk, pohlaví, diagnózy, léčebné výkony, stav při propuštění z nemocnice 45 atd. Za jednotlivé příbuzné skupiny diagnóz je následně poskytnuta stejná finanční úhrada. Systém úhrady DRG by měl zjednodušit vykazování a proplácení zdravotní péče, a to především v nemocnicích. 46 V českých nemocnicích je úhrada formou DRG teprve zaváděna. Podle údajů Národního referenčního centra, které se 43 Diagnosis-Related Group 44 HROBOŇ, P., MACHÁČEK, T., JULÍNEK, T. Reforma zdravotnictví pro Českou republiku v Evropě 21. století. 1. vyd. Praha: Občanské sdružení Reforma zdravotnictví forum.cz, 2005. S. 31-32. 45 Zdroj: VZP ČR [Cit. 2007-03-15]. Dostupné z <http://www.vzp.cz/cms/internet/cz/lekari/uhrady/drg/archivdrg/clanek_ze_zdravotnickych_novin/>. 46 Zdroj: Zdraví a Zdravotnictví. [Cit. 2007-03-18]. Dostupné z <http://www.zdrav.cz/modules.php?op=modload&name=news&file=article&sid=4170&mode=thread&order=0 >. 27