OBECNÁ ČÁST 1 Anatomicko fyziologický úvod 1.1 Vývoj páteře Páteř se během svého embryonálního vývoje vytváří z tzv. somitů, tj. segmentů mesodermu, nacházejících se po obou stranách chordy dorsalis. Buňky somitů, které přiléhají k chordě doraslis a k neurální trubici, se rozvolňují a souborně se nazývají tzv. sklerotomy. Sklerotomy vytváří mesenchym, který postupně obaluje chordu a neurální trubici. Materiál, který je více mediálně a před chordou, dává za vznik obratlovému tělu. Laterálně uložený materiál sklerotomu je určen pro vznik obratlového oblouku s jeho výběžky. Obratlové oblouky se formují dříve než těla obratlů. V mesenchymu se vytváří základ meziobratlové ploténky. Dále dochází ke spojení kaudální části kraniálního somitu s kraniální části kaudálního somitu a vznikne celkový základ obratlového těla. Obratlové tělo tedy pochází ze dvou sousedících somitů. Stejné je to i u oblouku obratle a jeho výběžky. Výběžky obratlů pocházejí tedy ze sousedních somitů, a proto je pro svaly zachováno spojení podle somitového způsobu. Páteř postupně osifikuje postnatálně kraniokaudálně díky osifikačním jádrům. Ta se spojují a tato osifikující páteř roste rychleji než samotná mícha. Proto se mícha oproti skeletu zkracuje. Od ukončeného 6. roku života končí mícha v oblasti disku L 1 - L 2. V tomto věku se osifikace dokončuje, uzavírají se osifikační centra a vytváří se konečná šířka páteřního kanálu.(5) 1.2 Páteřní kanál jako celek Páteř je elastickou, pohyblivou a nosnou osou celého organismu. Spojuje 10
11
hlavu, HKK a DKK a spolu s hrudním košem a břišní dutinou nese všechny orgány. Umožňuje ideální vzpřímené držení trupu a spolu s pánví a končetinami se podílí na lokomoci. Poskytuje také ochranu míchy a nervových kořenů před poškozením. Tato funkce může být zajištěna pouze v případě, že jsou obratlová těla, klouby, vazy, meziobratlové ploténky a svaly v dokonalé souhře. Páteř člověka tvoří 7 krčních obratlů, 12 hrudních, 5 bederních, 5 křížových, srůstajících v křížovou kost a 4-5 obratlů kostrčních, srůstajících v kostrč. Celkem máme 24 presakrálních obratlů. Jsou známy i odchylky v jejich počtu, hlavně v oblasti hrudní či bederní. Mluvíme o lumbalizaci či sakralizaci obratle. Základním funkčním celkem je pohybový segment páteře. Je tvořen dvěma sousedícími obratly, spojenými vpředu intervertebrálním diskem a lig. longitudinale ant. a post. Vzadu intervertebrálními klouby s pouzdry a lig. interspinalia, intertransversaria a flava. Junghans definuje pohybový segment obecněji. Dle něj jde o dva sousedící obratle, meziobratlovou ploténku, spoje obratlů, nervový svazek a arteriální zásobení. V páteřním kanále se nachází mícha. Končí jako tzv. conus medullaris v oblasti Th 11 - Th 12. Kaudálně pokračuje conus jako tzv. filum terminale, které se sbíhá s měkkými plenami. Kaudální konec míchy se promítá do úrovně ploténky L 1-2 u mužů a do středu obratlového těla L 2 u žen. Existují rozdíly u černé a bílé populace (10). Z míchy vychází dorsální a ventrální kořeny, které vystupují do meziobratlových prostor. Zde se spojují a vytváří spinální nervy (obr.1). 12
Obr.1. Bederní obratel s okolními strukturami (2). Arteriální zásobení míchy je tvořeno rami spinales. Po vstupu do páteřního kanálu se tyto tepny dělí na a. radicularis ant. a post. A. radicularis ant. jde podél předních kořenů, a. radicularis post. podél zadních kořenů míšních nervů. Dále jdou k míše, kde se větví v konečné větve a. spinalis ant. a aa. spinales post. Výživa míšního kořene závisí také na difúzi z mozkomíšního moku. Corpus vertebrae, meziobratlová ploténka, přední i zadní podélné vazy a přední paravertebrální svaly jsou inervovány z ramus ventralis nervus spinalis. Oproti tomu zadní oblast obratle (laminy, pedikly, kloubní výběžky) a zadní paravertebrální svaly jsou inervovány z ramus dorsalis nervus spinalis.(5, 10) 1.3 Bederní páteř, os sacrum K poškození meziobratlových plotének dochází nejčastěji v oblasti bederní páteře, případně v oblasti L - S přechodu, méně často v oblasti krční páteře a zcela výjimečně v oblasti hrudní páteře. Obecná anatomie lumbosakrální páteře: 13
Lumbální obratle (L 1 - L 5 ) jsou ze všech obratlů největší. Tím se liší od kraniálnějších úseků páteře. Tělo obratle (corpus vertebrae) je vysoké, vpředu je vyšší než vzadu. Znatelné je to zejména na obratli L 5. Proto přechod L 5 v křížovou kost vytváří vpředu zvláštní zalomení tzv. promontorium. Tělo bederního obratle představuje hlavní nosnou část a kraniálně i kaudálně končí meziobratlovou plochou (facies intervertebralis), která je spojena s meziobratlovou ploténkou (discus intervertebralis). Tato ploténka je tvořena z vazivové chrupavky a nikdy nepřesahuje svým rozsahem plochu obratle. Tělo obratle je vytvořeno spongiósní kostí, zevně přecházející v kost kompaktní. Jako přímá ochrana míchy se uplatňuje oblouk obratle (arcus vertebrae). Tělo obratle s obloukem spojuje pedikl (pediculus arcus vertebrae). Za pediklem se nachází vysoké párové kloubní výběžky (processus artikulares superiores a inferiores), které díky svým kloubním ploškám (facies artikulares superiores a inferiores) zajišťují kontakt se sousedními obratli. Míchu obepíná lamina arcus vertebrae. Spojením obou lamin vzniká trnový výběžek (processus spinosus). Trnové výběžky mají tvar čtverhranných destiček, oploštělých ze stran. Míří horizontálně a kaudálně se ztlušťují. V porovnání s processi spinosi jiných úseků páteře jsou nezvykle velké. Je to z důvodu úponu hlubokých zádových svalů. Příčné výběžky vybíhají v dlouhý processus costarius, který je původem rudimentární žebro. Původní příčné výběžky se posunuly dorzokaudálně a rozdělily se na dva hrbolky, menší, kraniální processus mamillaris a větší, kaudální processus accessorius. Os sacrum je kost klínového tvaru. Podílí se na stavbě páteře a s ilickými kostmi tvoří i pánev (díky párovým facies auricularis). Je tvořena pěti sakrálními obratli (vertebrae sacrales). Hranice mezi srostlými sakrálními 14
obratli jsou viditelné na přední ploše kosti jako tzv. lineae transversae. Kraniálně je sakrální kost široká, kaudálním směrem se postupně zužuje. Basis ossis sacri je označení pro kraniální část obratle S 1. Pomocí meziobratlového disku a horních kloubních výběžků navazuje na S 1 tělo obratle L 5. Processus artikulares superiores jsou horní kloubní výběžky S 1, které se spojují s dolními kloubními výběžky obratle L 5. Na sakrální kosti je patrná zadní konvexní plocha (facies dorsalis) a přední konkávní plocha (facies pelvica). Je zakončena kaudální plochou S 5 (apex ossis sacri), která synchondrózou přechází v kostrční obratle. Sakrální kanál je přímým pokračováním páteřního kanálu. Nachází se zde čtyři páry foramina sacralia, která jsou jak z pelvické, tak z dorsální strany. Kanál ústí v tzv. hiatus sacralis. Jde vlastně o neuzavřený oblouk obratle S 5 a často zasahuje i do oblouku S 4. Hiatus sacralis je na zadní straně kosti lemován cornua sacralia. Na některých jedincích můžeme nalézt tzv. otevřenou formu hiatu sacralis. Je otevřen až do oblast S 3 eventuelně i do S 2. Tuberositas sacralis je zdrsnělá plocha na zadní straně kosti, mediálně od facies auricularis. Je to místo úponu křížokyčelního vazu. Na přechodu LS páteře můžeme najít další anomálii tzv. spina bifida tj. neuzavřené nebo úplně chybějící obratlové oblouky. Tvar os sakrum je odlišný u žen a mužů. Kratší, ale širší nacházíme více u žen. Delší a užší je známkou mužského pohlaví. Dalším znakem pohlavního dimorfismu je rozsah facies auricularis. U žen tato plocha menší, v rozsahu S 2-3, u mužů až S 1-3 (4).(5, 10, 15) 1.3.1 Ligamenta lumbosakrální páteře Ligamentózní aparát slouží ke stabilizaci polohy jednotlivých 15
obratlů. Působí také proti zevním silám, které ohrožují hlavně distální meziobratlové ploténky. Celý aparát je tvořen dlouhými vazy, které spojují celou páteř a krátkými vazy, které spojují sousední obratlové oblouky a výběžky. Dlouhé vazy páteře: a) Ligamentum longitudinale anterius (přední podélný vaz), který spojuje těla obratlů po přední straně páteře. Táhne se od oblouku atlasu až na sakrální kost. Více lne k tělům obratlů než k meziobratlovým diskům. Na os sacrum a coccygis kost přechází jako lig. sacrococcygeum anterius. b) Ligamentum longitudinale posterius dorsale profundum (zadní podélný vaz). Spojuje zadní plochy obratlových těl a nachází se tedy po přední ploše páteřního kanálu. Táhne se od týlní kosti až na os sacrum a na rozdíl od předchozího vazu lne pevněji k obratlovým diskům. Na os sacrum a os coccygis je lig. sacrococcygeum posterius profundum. c) Ligamentum sacrococcygeum posterius superficiale - dorsale superficiale. Nachází se na zadní straně sakrální kosti a uzavírá hiatus sacralis. Krátké vazy páteře: a) Ligamenta flava - interarcualia (žluté vazy). Jsou z elastického vaziva, proto jejich název napovídá jejich zbarvení. Spojují jednotlivé oblouky obratlů, jsou součástí zadní části páteřního kanálu a napínají se při ohýbání páteře. b) Ligamenta intertranversaria - už názvem napovídají uložení. Nachází se mezi processi transversi, které spojují. Nejsilnější jsou právě v bederním úseku mezi processus costarii. c) Ligamenta interspinalia - spojují processus spinosi. Jsou tvořeny z nepružného, pevného vaziva a tím omezují rozvírání obratlových trnů při flexi páteře. d) Ligamenta iliolumbalia - skládají se ze dvou pruhů. Rozkládají se od zadního okraje crista iliaca k procc. costales L 4 a L 5. Je součástí 16
zpevňujících vazů SI skloubení (5). 1.3.2 Biomechanika a pohyblivost bederní páteře Bederní páteř je nejvíce zatěžovaným úsekem páteře. Tomu odpovídá také tvar a mohutnost bederních obratlů, který byl popsán výše. Pohyby jsou ovlivněny meziobratlovými klouby a výškou meziobratlových plotének. Výše disku odpovídá za rozsah pohybu. Tvar a uložení kloubních ploch za mechanismus pohybu. Nesmíme opomenout ani vliv okolních měkkých tkání, hlavně ligament v oblasti páteře a pánve. Největší pohyblivost je v úseku L 4 /L 5. Druhý nejpohyblivější segment je L 5 /S 1. Současně bývají tyto segmenty nejčastějším zdrojem bolestí. Během flexe dochází k oddálení kloubních a trnových výběžků a napíná se ligamentózní aparát a kloubní pouzdra. V důsledku to má za následek omezení rozsahu pohybu. Během extenze se kraniální obratel proti kaudálnímu naklání dozadu, přibližují se kloubní a trnové výběžky a tím je pohyb opět omezen. Lateroflexe je také vždy spojena s kontralaterální rotací, která závisí na stupni lordózy. Čím větší je lordóza, tím větší je rotace. Rotace v segmentech v oblasti bederní páteře je minimální. Jedná se o pohyb okolo 2-6. Lumbální páteř se také podílí na rotační synkynéze pánve.(5,22) Výše uvedené rozsahy je nutno pokládat jen za orientační. 1.4 Meziobratlová ploténka 1.4.1 Základní údaje 17
Disci intervertebrales (meziobratlové ploténky) se nachází v presakrální části páteře. Spojují kaudální úsek kraniálního obratle a kraniální úsek obratle kaudálního. Člověk má celkem 23 destiček. Nejkrániálnější disk je mezi axisem (C 2 ) a C 3, poslední pak nacházíme mezi L 5 - S 1. S kaudálním směrem nabírají ploténky na své tloušťce tzn. nejnižší disk je mezi C 2 - C 3, nejvyšší mezi L 5 - S 1. Celková výška všech destiček představuje pětinu až čtvrtinu celé páteře (5). Bylo by chybou říci, že každá ploténka zakrývá celou plochu obratlového těla. Ploténka v úseku krční páteře nedosahuje až do stran laterálně, protože corpus vertebrae je zde vyvýšeno o unci corporis (processi uncinati), které zde tvoří typický sedlovitý tvar těla. Meziobratlové disky mají nezastupitelnou funkci. Zajišťují axiální stabilitu páteře. Umožňují pohyb v segmentech ve smyslu flexe, extenze, lateroflexe i rotace. Dále tato struktura snižuje tlaky, ať už z vnitřního či zevního prostředí. Je pod stálým tlakem, který je vytvářen hmotností člověka nebo svalovým či vazovým napětím. Tlaky působící na ploténku jsou přenášeny na celý její povrch. Ploténky mají vysoký obsah vody. Voda tvoří až 90 % hmotnosti nucleus pulposus. Díky degeneraci se toto číslo snižuje až o 20 %. Voda v anulus fibrosus tvoří asi 70 % jeho hmotnosti a proces degenerace ji nijak zvlášť neovlivňuje.(10) Intradiskální tlak, který ovlivňuje výšku ploténky, je dán objemem vody a v noci vzrůstá 7x. Na jeho zvýšení se podílí změna polohy a kontrakce okolních svalů. Při sedu je hodnota vyšší než v lehu na zádech.(10) Samotná ploténka je tvořena dvěma základními strukturami. Ve středu ploténky je orientované želatinósní jádro (nucleus pulposus), které laterálně přechází ve fibrózní obal (anulus fibrosus). Hranici mezi disky a obratli tvoří hyalinní chrupavka. Nucleus pulposus je velmi pružná, témeř kulovitá až diskovitá struktura, která se nachází blíže k dorsálnímu okraji. Toto excentrické postavení jádra 18
je proto, že přední a postranní lamely anulus fibrosus jsou širší než lamely v zadní části. Je uváděno, že právě toto uspořádání lamel, má za následek zvýšenou náchylnost ke degeneracím. Svého excentrického postavení dosahuje nucleus pulposus až s přibývajícím věkem. Nucleus pulposus je lamelovitě obaleno pevnými fibrósními vlákny. Jednotlivá vlákna jsou různě orientována, aby byla zapezpečena co nejlepší odolnost proti rotačnímu zatěžování (15). Nucleus pulposus je nestlačitelné a při pohybech se obratle kolem něj naklánějí. Na to reaguje i anulus fibrosus, který je na jedné straně stlačován a na druhé namáhán tahem. Hlavními složkami jádra jsou proteoglykany, kolagen a voda. Právě proteoglykany na sebe váží vodu. Kolagenová vlákna nejsou uspořádána pravidelně. Jde o vlákna enormně pevná, účastnící se na rozložení zátěže v meziobratlovém disku. Jak již bylo zmíněno, uvnitř jádra existuje napětí, které tlumí nárazy. Z toho také vyplývá, že nucleus pulposus je vystavováno neustálému zatížení. Při tomto zatížení působíme na ploténku silou delší dobu, dojde k vypuzení vody a tím i ke snížení destičky. Pokud následuje odpočinek a odlehčení destičky (např. v lehu na zádech s pokrčenými dolními končetinami), normalizuje se opět osmotický tlak v ploténce, která absorbuje vodu zpět. Tím se obnoví i její výška a destička je opět připravena na zatížení. Je vysvětlen i fakt, že večer jsme o několik mm až cm menší než ráno. Schopnost absorpce a vypuzení vody se někdy nazývá tzv. creep fenomen a děje se na základě pumpových mechanismů. Je samozřejmě ovlivněn fyzikálními faktory, věkem, stupněm degenerace, přetížením aj.(10, 15) Anulus fibrosus je tvořen z 15-20 lamel. Jde o vlákna vazivové chrupavky a fibrózního vaziva na periferii. Vazivová vlákna na obvodu se ještě navzájem překrývají a zvyšují tak pevnost celého disku. Kolagen, 19
který zde také najdeme je více koncentrovaný směrem k obvodu. Výsledkem průběhu lamel i vláken je organizovaný systém, což je rozdíl oproti nucleus pulposus. I v anulus fibrosus nalezneme proteoglykany a vodu, ovšem jejich zastoupení se liší dle oblasti. V zevních vrstvách anulus fibrosus převládá kolagen, nejméně je zastoupena voda a proteoglykany, zatímco ve vnitřních vrstvách proteoglykany a voda převažují nad kolagenem. Vnitřní vrstvy se proporcemi základních elementů přibližují skladbě nucleus pulposus (10). Meziobratlová ploténka pokračuje v tzv. chrupavčitou krycí destičku. Je složena z elementů, jako jiné části ploténky, tj. z kolagenu, proteoglykanů a vody. Proteoglykany a vodu zde nalezneme v menším množství, zato kolagenní vlákna jsou zde zastoupena hojně. Jsou pokračováním vláken z anulus fibrosus. Krycí destičky jsou také hranicí mezi vaskularizovanou kostí a avaskulární ploténkou. Dále zabraňuje úniku proteoglykanů přímo z ploténky. Při nadměrném stlačení meziobratlové ploténky krycí destičky jako první vykazují známky strukturálního poškození (10). 1.4.2. Inervace a výživa Anulus fibrosus je inervován hlavně větvemi z ramus ventralis nervorum spinalium. Některé výzkumy ale potvrdili, že mnohé části meziobratlové ploténky mají vlastní inervaci. Pokud se v oblasti anulus fibrosus nachází degenerace, tvoří se zde vaskularizovaná granulósní tkáň. Jak bylo již zmíněno, ploténka je avaskulární útvar. Výživa je zajištěna díky krycím chrupavčitým destičkám a samozřejmě také obvodovými částmi anulus fibrosus. Jedná se o přenos živin z okolních tkání a cév. Fyziologicky je přenos uskutečněn díky pasivní difusi a pumpám. Centrální část chrupavčité krycí destičky naléhající na nucleus pulposus je oblastí s nejvyšší permeabilitou a je tedy hlavní transportní cestou ve výživě ploténky. Směrem k periferii se permeabilita snižuje a nejnižší je v oblasti anulus fibrosus (10). 20
Uvádí se, že je to výsledek vaskularizace, která je největší uprostřed krycí ploténky a nejmenší v anulus fibrosus. Transport hormonů, enzymů, bílkovin a jiných látek je plně závislý na jejich velikosti a na koncentraci proteoglykanů. U plotének funguje i odpadní transport, který je zabezpečen degradačnímí enzymy.(10) 2 Vlastní onemocnění 2.1 Vertebrogenní poruchy obecně Bolesti páteře patří k nejčastějším bolestem v lidském těle. Za nejčastější příčiny jsou označovány mechanické poruchy (přetěžování páteře, svalů, vazů atd.) a degenerativní pochody, kterými se budu nadále zabývat. Bolesti bývají často doprovázeny neurologickými příznaky, díky stlačení míšního kořene. Přetěžování axiálního systému začíná již během 13. až 19. roku s vyvrcholením kolem 40. roku věku (10). V dnešní době se tato hranice posouvá níže, a tudíž nám mladých pacientů s výhřezy plotének přibývá. Bolesti, které pacienti popisují jsou lokalizovatelné v paravertebrálním svalstvu. Tyto svaly nacházíme často ve spasmu. Dále se jedná o bolesti vystřelující do oblastí dolních končetin, při útlaku míšních kořenů.(10) 2.2 Úvod do problematiky degenerativních onemocnění bederní páteře a meziobratlové ploténky Degenerativní onemocnění páteře můžeme definovat jako celkový patofyziologický proces, jehož nedílnou součástí je degenerace 21
meziobratlové ploténky. Asi 90 % všech degenerativních onemocnění postihuje lumbosakrální páteř. Degenerativní proces postihuje celý pohybový segment. Průběh degenerativních změn v oblasti páteře: 1) Stádium dysfunkce - nucleus pulposus ztrácí vodu, mikroruptury anulus fibrosus, následné snížení disku, dysfunkce v oblasti okolních měkkých tkání. Na RTG patrné snížení ploténky. U pacientů nemusíme ještě nacházet algické reakce. Nutné je odlehčení páteře a dodržovat zásady školy zad. 2) Stádium instability další snižování disku i intervertebrálního prostoru, uvolnění kloubních pouzder intervertebrálního kloubu, rozvolnění dlouhých vazů, zužování páteřního kanálu (nejvíce při retroflexi páteře). RTG prokazuje zvýšenou pohyblivost obratlů na funkčních snímcích. Pacient má algické reakce. Hrozí výhřez ploténky, protože nejsou ještě vytvořeny osteofyty, které mají fixační funkci. 3) Stádium restabilizace tvorba osteofytů, které fixují páteř a brání tak instabilitě a výhřezu. Osteofyty ventrální a laterální utlačují měkké tkáně. Dorzální osteofyty prominují do páteřního kanálu. Osteofyty v kloubních spojích do foramen intervertebrale. Tyto a dorzální osteofyty utlačují spinální nervy. V tomto stádiu jsou dále patrny artrotické změny na fasetových kloubech (spondylartróza). U pacienta nalezneme sníženou pohyblivost páteře, nedělají se tedy ani funkční snímky páteře. Degenerativní poruchou může být poškozena jakákoliv ploténka na páteři, ale nejčastěji je postižena bederní páteř (ploténky L 4 /L 5 a L 5 /S 1 ), méně často krční páteř a ojediněle oblast hrudní páteře.(10,15,22) Tato práce bude zaměřena na výhřezy disku v oblasti lumbální páteře. 2.2.1. Etiologie a patogeneza 22
Hlavní roli v procesu degenerace hraje porucha na úrovni výživy. Nedostatečné cévní zásobení se objevuje už kolem 18-20 roku života. V tomto věku se mohou objevit první známky degenerace a strukturální změny i na úrovni krycích destiček, které jsou často postiženy tzv. Schmorlovými uzly. Příčinou jejich vzniku je výhřez nucleus pulposus do obratlového těla. Jsou lokalizovány přesně do místa tohoto výhřezu. Podle mnohých autorů má takto změněná ploténka větší sklon k degenerativním změnám. Dále se objevuje ztráta vody a kalcifikace, jejíchž výsledkem jsou trhliny a protruze disku. Tím vším je narušena nejen výživa, ale i transport odpadních produktů metabolismu. Hromadí se kyselé metabolity a ph klesá. Pokud bychom se chtěli tímto problémem zabývat detailněji, zjistili bychom, že současně dochází k poklesu koncentrace proteoglykanů. Proč tomu tak je, není dodnes spolehlivě objasněno. Jasné je to, že se tyto částice strukturálně mění. Jak je již uvedeno výše koncentrace kolagenu se výrazně nemění, ale také prodělává strukturální změny. Jde hlavně o průměr kolagenních vláken, která jsou zhrubělá. K prvním trhlinám v oblasti meziobratlového disku přispívají různé mikro a makrotraumatizace. Jde o mikrotrhliny, které oslabují stěny disku. První trhliny začínají většinou v anulus fibrosus. Jsou lokalizovány okolo centra disku. Tyto mikrotrhliny se zvětšují a pronikají stále více do anulus fibrosus. V disku tímto vzniká otvor. Je oslabena statika disku, který se snižuje. V těchto dutinách může vzniknout i granulósní tkáň. Po vzniku dutin dojde k protlačení nucleus pulposus až na periferii ploténky proti páteřnímu kanálu. Nacházíme i protržení anulus fibrosus a lig. longitudinale posterius a průniku nucleus pulposus do páteřního kanálu.(10) 2.2.2. Reakce disku na zatížení, rizikové faktory 23
Jak již bylo zmíněno, discus intervertebralis v našem těle slouží jako tlumič různých nárazů. Síly, které působí na ploténku vertikálním směrem, tedy kolmo na ploténku, nehrají z hlediska etiologie vertebrogenních poruch významnou roli. Ovšem pokud je už ploténka změněna degenerativním procesem, je její snížení, jako reakce na tuto sílu větší (o 0,5 1 mm). Na toto přílišné snížení reagují meziobratlové klouby, které se stávají nosnými strukturami. Mění tedy svoji funkci, ke které nejsou přizpůsobeny a mohou se tak stát zdrojem nocicepce (obr.2). Obr.2. Reakce zdravé a degenerované ploténky na zatížení 100 kg (15). A - Zdravá ploténka. B - Zatížení zdravé ploténky a její následné snížení o 1,4 mm. C - Zatížení degenerované ploténky, její snížení o 2 mm a nekonstantní tvar nucleus pulposus. Nejhorší je síla, která směřuje na plochu disku v bočném úhlu a dále rotace. Při předklonu je přední část anulus fibrosus stlačována, zatímco zadní část odolává tahu. Nucleus pulposus je tlačeno dorsálním směrem a ploténka se vyklenuje směrem do páteřního kanálu nebo k míšním kořenům. Při záklonu se tento děj děje naopak. Pokud sledujeme záklon, ke kterému musí dojít po zvednutí těžkého břemene, abychom vyvážili tíhu daného břemene, může dojít k uskřinutí kousku hmoty jádra. Tento fragment pak může utlačovat míchu, ale častěji míšní kořeny. Snad nejhorší situace nastává 24
pokud takové břemeno zvedáme s napnutými dolními končetinami s kyfotizovanou páteří. Nucleus pulposus je vytlačeno směrem dozadu. Při lateroflexi je anulus fibrosus opět na jedné straně stlačován a na druhé napínán. Nucleus pulposus se vyklenuje na kontralaterální stranu lateroflexe. Pokud tyto pohyby netrvají dlouho a ploténka není poškozena např. degenerativním pochodem, i takovéto zatížení nevadí. Problém nastává při dlouhodobé (řádově desítky minut až hodiny) a opakované práci v předklonu, úklonu a v nesprávném sedu. Z toho vyplývá, že nejvíce ohroženi jsou lidé, mající sedavé zaměstnání s nevhodným držením těla (kyfotické držení páteře v sedu - tzv. kyfotický či sternosymfyzální sed), těžce fyzicky pracující, zvedající těžká břemena, pracující třeba jen v mírném předklonu, časté používání nevhodných cviků (např. sklapovačky) aj. U nich dochází k velkému zatížení ploténky a ke zvýšení intradiskálního tlaku. To má za následek snížení její výživy a ztrátu elasticity. Tím se samozřejmě mění i obsah vody v ploténce. Obsah vody je závislý na koncentraci proteoglykanů a kolagenních vláken. Množství proteoglakanů se snižuje i ve stáří a tím se snižuje i hydratace ploténky. Voda, která je vázaná na kolagen v ploténce zůstává, protože množství kolagenu ve stáří zůstává konstantní. Tato voda není ale dostupná proteoglykanům. Z toho vyplývá, že i stáří má vliv na patologické změny v ploténce. Ve stáří přestávají být také ostré hranice mezi jádrem a okolní fibrózní hmotou. Přehled rizikových faktorů: 1) Plochy bederních obratlů téměř v horizontále (přispívají k výhřezu). 2) Sedavý způsob života. 3) Rodinná dispozice (např. ochablý ligamentózní aparát). 4) Kouření. 5) Vibrace (významný faktor hlavně pro piloty letadel, vrtulníků apod. Pro vznik potíží se udává opakovaná riziková frekvence okolo 5 Hz. Nejintenzivněji působí na krční a bederní páteř). 25
6) Věk (diskutabilní, zda ho považovat za rizikový faktor nebo pouze za určitou dispozici). 7) Nárazové, fyzicky namáhavé aktivity nebo jednorázové namáhavé cvičení. 8) Oslabení břišního a zádového svalstva (mění nám postavení pánve a tím se zvyšuje riziko poškození disku). 9) Obezita, nedostatek pohybu (vede k celkovému přetěžování páteře a disku). 10) Aterosklerotické změny (dochází ke sténoze lumbálních arterií). 11) Úrazy. Většina těchto rizikových faktorů je ovlivnitelná díky změně způsobu života.(10, 15, 22) 2.2.3 Výhřez meziobratlové ploténky v lumbosakrální páteři Výhřezem ploténky rozumíme dislokaci fragmentu nucleus pulposus trhlinou v anulus fibrosus přes její okraj. Dochází k tomu již při vysokém stupni degenerace ploténky, tedy v době, kdy anulus fibrosus obsahuje trhliny a nucleus pulposus se díky ztrátě vody změnil v rozvláknělou hmotu. Při výhřezu dochází k tlaku na anulus fibrosus, ligamentósní aparát fixující disk a samozřejmě na samotné obratle. Každá jmenovaná struktura obsahuje receptory, které vedou aferentními vlákny do CNS informaci o ohrožení. Tělo na toto ohrožení reaguje ochrannou reakcí tj. zpevněním svalového korzetu. Nám se jeví jako spasmus určitých svalových vrstev. Klinicky je někdy tento stav asymptomatický, ale obvykle působí závažné potíže (viz dále). Stadia výhřezu ploténky: V závislosti na autorech jsou definována různá stádia výhřezu plotének. Dělení podle Kasíka (obr. 3) (10): 1) Vyklenování (bulging) disku - jde o symetrické vyklenování ploténky 26
přes okraj obratlového těla. Jde o následek degenerativního procesu. Nucleus pulposus proniká do teprve tvořících se trhlin anulus fibrosus, které jsou v jeho vnitřní části. Zevní části anulus fibrosus nejsou zatím postiženy. Obecně ploténka jeví degenerativní změny ligament a facetových kloubů a změnu své výšky. 2) Herniace (protruze, prolaps) disku - nucleus pulposus proniká dál do trhlin v anulus fibrosus. Následkem toho dojde k místnímu vyklenutí ploténky přes okraj obratle. Lig. longitudinale post. není stále postiženo. Mezi ním a vyhřezávající částí nucleus pulposus je vrstvička anulus fibrosus. Tento stav nazýváme jako subligamentósní výhřez, který je většinou v mediálním nebo paramediálním směru. 3) Prostá extruze - nucleus pulposus pronikne skrz celý anulus fibrosus, ale zůstává stále v kontaktu se zbývající masou nucleus pulposus. Lig. longitudinale post. není stále porušeno, pouze se vyklenuje. 4) Extruze se sekvestrem - lig. longitudinale post. je perforované jedním nebo více fragmenty nucleus pulposus, které se nachází v páteřním kanálu. Po tomto úplném oddělení od původní masy nucleus pulposus se nejedná již o fragment, ale o sekvestr. V páteřním kanále se nachází buď nepatrně kraniálně nebo kaudálně od své destičky. Obr.3. Schémata výhřezů ploténky (10). A - Bulging ploténky, B - Subligamentózní výhřez, C - Extruze ploténky s nepoškozeným lig. longitudinale post. 27
V jiných publikacích nalezneme jiné definování protruze a prolapsu (obr.4) (9, 11). Protruze je stav, kdy dojde k vyklenutí obsahu disku bez porušení okraje anulus fibrosus. Zadní podélný vaz zůstává také neporušen. Prolaps je stav, kdy proniká nucleus pulposus přes anulus fibrosus do prostoru pod lig. longitudinale posterius (subligamentósní výhřez) nebo i skrze něj. Pokud je degenerace pokročilá, fragment nemusí obsahovat jen část nucleus pulposus, ale i částečky anulus fibrosus. Fragment vyhřezává buď ve vertikálním směru, tj. do sousedních obratlů, ale častěji trhlinami v anulus fibrosus do páteřního kanálu. Rozlišujeme laterální, mediální a paramediální prolaps. Laterální prolaps: utiskuje obvykle kořen až v oblasti foramen intervertebrale. Je nejčastější. Paramediální prolaps: působí stejné potíže jako laterální prolaps, ale vyskytnou se později. Díky tomuto prolapsu dochází navíc k útlaku i sousedního kořene (kořen ve stejné etáži). Mediální prolaps: při mediálním prolapsu dochází často k tzv. syndromu kaudy. Vzniká díky útlaku vláken kaudy, které obsahují kořeny L 3 - S 1. Syndrom může vzniknout během několika hodin až dní, ovšem obecně lze říci, že akutní syndrom kaudy je vzácný. Mnohem častěji pozorujeme postupný vývoj. Přitom musíme pamatovat na fakt, že právě pomalý vývoj kaudy je obrazem růstu nádorů v páteřním kanále. Patrny jsou parézy na obou DKK, hlavně v oblasti aker. Dále areflexie L 5 - S 1, poruchy čití ve tvaru jezdeckých kalhot, oboustranné bolesti DKK a poruchy močení. 28
Obr.4. Schémata protruze a prolapsů ploténky (11). A - Protruze, B - Laterální prolaps, C - Paramediální prolaps, D - Mediální prolaps. Nejzávažnější je komprese míšních kořenů, poškození arteria spinalis anterior nebo dokonce komprese míchy. U bederní páteře nacházíme nejčastěji prolapsy laterární, méně mediální či paramediální. Jedná se hlavně o ploténky L 5 /S 1 a L 4 /L 5. Pokud jde o malý fragment, který je málo vysunutý, dráždí jen senzitivní plexy v anulus fibrosus a v lig. longitudinale post. Projevuje se jako lumbago, které pacient pociťuje jako bolest v kříži a spasmus paravertebrálního svalstva. Větší fragmenty již utiskují míšní nervové kořeny.(6, 9, 10, 11, 20) 2.2.3.1 Reakce míšního kořene na výhřez meziobratlové ploténky Každé zranění nebo přetížení páteře vyvolá lokální bolest, která je přenášena do CNS. Různé části páteře (kloubní pouzdra, zadní podélný vaz, anulus fibrosus aj.) vysílají bolestivé signály různé intenzity. U kořenových syndromů se v plné míře uplatňuje princip přenesené bolesti. Utlačován je míšní kořen, ale pacient nelokalizuje bolest v místě tohoto útlaku, nýbrž na DK v odpovídajícím dermatomu. Je to z toho 29
důvodu, že kořen je deprimován na dráze mezi receptorem (nacházejícím se na DK) a mozkem, ale bolest je lokalizována v místě receptoru. Při výhřezu ploténky jsou postiženy všechny části míšního kořene. Jedná se o nervová vlákna, pojivovou tkáň (má ochrannou funkci) a cévy. Samotný kořen má určitou elasticitu, může do jisté míry odolávat natažení. Akutní výhřez ploténky je poměrně rychlý děj, který je doprovázen edémem, poruchou transportu a vedením impulzů, poruchami funkce a strukturálními změnami. U chronických procesů se z edému vyvíjí fibróza, která poškozuje dál nervová vlákna. V místě herniace vlákna podléhají demyelinizaci, degeneraci a poškození cév.(10) Z hlediska fyziologického dochází k zastavení syntézy proteoglykanů, snížení jejich produkce a zvýšené degeneraci vlastní matrix. Na této degeneraci se podílí interleukiny IL-1,6, oxid dusný a prostaglandin E 2. Problém je, že vyhřezlá ploténka zvýšeně tyto látky produkuje. Zvýšená je také hladina fosfolipázy A 2, která je mediátorem zánětu a tudíž zřejmě vede k demyelinizaci vláken kořene a vzniku hypersenzivity. Vyhřezlý fragment vyvolává hypervaskularizaci, protože škodlivě působí na nervovou tkáň. Cévní reakcí je zpomalení průtoku krve, edém, tvorba trombů a zvýšená permeabilita.(6) 2.2.3.2 Míšní kořenové syndromy v lumbosakrální páteři 30
Jak vyplývá z předchozího textu, nejčastější příčinou vzniku kořenových syndromů jsou degenerativní procesy a následná herniace plotének. Jak již bylo zmíněno 45-50 % herniací připadá na segment L 5 /S 1, 40-45 % na segment L 4 /L 5 a pouze 5 % na segment L 3 /L 4. V jiných segmentech nacházíme výhřezy vzácně. Postižení kořene L 4 odpovídá výhřezu ploténky L 3 /L 4, postižení kořenu L 5 výhřezu ploténky L 4 /L 5 a postižení kořene S 1 ploténky L 5 /S 1.(10) Jako příklad další příčiny vzniku kořenových syndromů jsou spondylotické změny, které vedou ke spinální stenóze. Kořenové syndromy mohou být monoradikulární nebo kombinované. Při kombinovaných nejsou potíže monoradikulární, ale zjišťujeme příznaky z postižení obou kořenů. Nejčastěji se kombinují kořenové syndromy L 5 a S 1, vzácněji L 4 a L 5. Při kořenovém syndromu pacient většinou cítí bolest, lokalizovanou do oblasti beder, sekundárně se přidává kořenová bolest. Jsou ale známy i případy, u nichž se jako první dostavila kořenová bolest. Kýchání, smrkání, kašel, tlak na stolici a další faktory, které zvyšují tlak v páteřním kanále, provokují nebo zvyšují intenzitu bolesti. Bolest může být provokována také při postavení, chůzi, sezení v měkkém křesle při flexi trupu apod. Jsou známy i případy, u kterých se bolest stupňuje v poloze v leže a ustupuje s pohybem. Známy jsou i remise bolestivých atak, a to v případech, kdy je fragment volně pohyblivý. I když je volně pohyblivý, téměř nikdy se nevzdaluje daleko od své ploténky. Pokud je bolest trvalá, je fragment uskřinut v dutině anulus fibrosus nebo už je celý v páteřním kanálu. Obecné příznaky: Při kořenových syndromech nacházíme alespoň jeden z těchto obecných příznaků. Specifické příznaky budou probrány dále. 1) Bolest vedoucí k antalgickému držení trupu, pohybové blokády aj. 31
2) Vyhlazení bederní lordózy, skoliotizace, omezená pohyblivost. 3) Palpační bolestivost procesi spinosi. 4) Spasmus a bolestivost paravertebrálního svalstva. 5) Stoj je převážně na nepostižené DK, při chůzi je patrné kulhání. 6) Při déle trvajícím útlaku (nejdříve za 3 týdny od léze kořene) svalová atrofie. Jsou většinou málo nápadné. 7) Výpadek senzitivity v odpovídajícím dermatomu. Vznikají až iritační nebo zánikové senzitivní, později i motorické poruchy. 8) Parézy, které odpovídají kořenové inervaci jednotlivých svalů. Nikdy není patrna úplná plegie jednotlivých svalů. 9) Fascikulace (ojediněle při chronickém postižení). Jde o samovolné záškuby svalových vláken, které nezpůsobí pohyb celého svalu, ale mohou být viditelné. 10) Šlachové reflexy jsou v závislosti na postižených míšních kořenech sníženy až areflexie. 11) Pozitivní napínací manévry - Laséque (při velké herniaci i obrácený Laséque), Thomayer a Neriho příznak (flexe v kolenou při předklonu). Udává se, že při Laséque testu je pozitivní bolest mezi 30-70 flexe kyčelního kloubu, při extenzi v kolením kloubu. Jsou pozitivní u všech herniací v oblasti beder. Vyjímkou se udává vyšší věk pacientů, u kterých může být negativní. (6,12) Přehled kořenových syndromů: Kořenové syndromy L 1, L 2, L 3 - jejich výskyt je vzácný. Bolesti vyzařují na přední stranu stehna distálně od lig. inguinalis. Senzitivní čití pro L 3 odpovídá dermatomu L 3 (začíná v oblasti trochanter major k vnitřní straně stehna ke koleni). U ostatních reflexů odpovídá snížená senzitivita kořenovému dráždění. Poznávacím svalem je pro L 1,2 m. iliopsoas (flexe v kyčelním kloubu) a pro L 3 m. quadriceps femoris (extenze v koleni). 32
Kořenový syndrom L 4 - bolest vyzařuje po přední i vnitřní straně stehna ke kolenímu kloubu, odsud na vnitřní stranu bérce a planty k I. metatarzofalangeálnímu kloubu. Senzitivní inervace odpovídá dermatomu L 4 (zevní strana stehna k patele, pokračuje na přední a vnitřní část bérce k vnitřnímu okraji chodidla). Parézou je postižen m. tibialis anterior a částečně i quadriceps femoris, který je v hypotonu. To se projeví váznoucí dorzální flexí nohy a extenzí v koleni. Pacient není schopen zvednout se ze dřepu. U kořenových syndromů L 2-4 dochází k oslabení quadricipitálního (patelárního) reflexu. Kořenový syndrom L 5 - bolesti vystřelují na zevní stranu stehna, lýtka až na dorzální stranu nohy k palci. Senzitivita odpovídá dermatomu L 5 (začíná nad kolenem u laterálního kondylu, pokračuje na zevní až přední oblast bérce k palci). Poznávácím svalem je hlavně m. extensor hallucis longus. Často také paréza a atrofie m. extensor digitorum brevis a m. tibialis posterior. Je patrné snížení svalové síly souhrnně ve skupině extensorů nohy a prstů, zejména palce, takže pacient nedokáže stoj na patě. Je znám i tzv. fenomén palce = oslabení jeho dorsální flexe proti odporu. Vázne současně abdukce kyčle, buď z důvodu kořenové léze nebo poškození kyčlí jako primárního onemocnění. Oslaben reflex m. tibialis posterior. Tento reflex bereme v úvahu jen v případě, pokud je výbavný i na druhé straně. Díky poruše prokrvení uvádí pacienti často pocity chladu. Kořenový syndrom S 1 - bolest se projikuje po zadní straně hýždě, stehna a lýtka až na zevní okraj planty až do malíku. Poruchou motorické inervace jsou postiženy m. triceps surae a mm. peronaei. To se projeví oslabenou plantární flexí (nepostaví se na špičku) a pronací nohy. Je také charakterické snížení tonu až atrofie gluteálního svalstva. Senzitivní inervace je narušena v oblasti dermatomu S 1 (distální strana stehna, zadní, zevní strana bérce 33
přes kotník k malíku). Snížen reflex Achillovy šlachy (reflex triceps surae). (10, 12, 16, 20) 2.3 Diagnostika 2.3.1 Anamnéza V rámci anamnézy si musíme udělat představu o vzniku problémů pacienta. Proto se cíleně ptáme kdy a za jakých příčin vzniklo kořenové dráždění. Ptáme se na charakter, lokalizaci a trvání bolesti. Při jakých činnostech a pohybech je bolest provokována. Zda je měněn její charakter a naopak, jaká je úlevová poloha pacienta. Naprostá většina pacientů nám přesně popíše lokalizaci bolesti a při jakých činnostech vzniká. Sed pro tyto pacienty není většinou úlevovou polohou (dochází ke zvýšení tlaku uvnitř disku). Znamená naopak zhoršení bolestí. Pacient popisuje změny cítivosti končetiny, slabost končetiny, neschopnost vykonat určitý pohyb. Dále se ptáme na druh povolání, které značně ovlivňuje vznik výhřezu ploténky. Někdy je to sama vyvolávací příčina. V rámci farmakologické, rehabilitační a osobní anamnézy nás zajímá historie prodělaných operací, úrazy, fixační pomůcky (korzety apod.), které do jisté míry ovlivňují svalový korzet. Zajímá nás, jak předepsaná farmakoterapie v současnosti, tak farmaka užívaná v minulosti. Zajímavé je zjištění, v rámci rodinné anamnézy, zda se to samé onemocnění nevyskytlo u jiných členů rodiny. Mnohdy se dozvídáme o výhřezech disku v rámci celé rodiny. Můžeme odhadovat jakousi rodinnou predispozici (ochablost ligamentósního aparátu), ale zcela vysvětlit to neumíme. V neposlední řadě nás zajímá pacientovo znovuzařazení do společnosti. Kam půjde z nemocnice, jakou práci bude vykonávat a opakovaně 34
prověřovat jeho znalosti o léčebné tělesné výchově, kterou bude muset dlouhodobě provádět. 2.3.2 Neurologické vyšetření Toto vyšetření je pro nás nesmírně důležité, protože nám poskytuje informace v jakém rozsahu je nervový systém poškozen. Sledujeme pacienta již od prvního kontaktu s námi. Hodnotíme nejen držení těla, psychický stav, ale i automatické činnosti pacienta. Častý spasmus paravertebrálního svalstva ovlivňuje držení hlavy, postavení trupu a stereotyp chůze. Provádíme komplexní kineziologický rozbor. Vyšetřujeme reflexy, provokační manévry, svalové síly, trofiku, citlivost končetin, rozvíjení páteře dle daných parametrů, včetně antropometrie, případně goniometrie. Všímáme si odchylek ve tvaru chodidel (plochá příčná či podélná klenba), která může mít zásadní vliv na abnormality v oblasti páteře. Provokační manévry: 1) Laséqueův manévr - pacient je v poloze v leže na zádech, pasivní flexe s mírnou addukcí a vnitřní rotací DK v kyčelním kloubu provokuje kořenové dráždění. Hodnotíme stupeň flexe v kyčelních kloubech. Pokud pacient udává pocit tahu pod kolenem, jde o zkrácení hamstringů. 2) Obrácený Laséqueův manévr - pacient je v poloze v lehu na břiše a provede flexi v koleni a současně extenzi v kyčli. Opět se dostaví kořenové dráždění a bolest se projikuje na přední stranu stehna. Z toho vyplývá, že se užívá hlavně při kořenovém syndromu L 4. 3) Zkřížený Laséqueův manévr - pacient při provedení Laségueova manévru udává kořenovou bolest na kontralaterální DK. Je to většinou příznak mediálního výhřezu nebo volného sekvestru. Jiné manévry: 35
V praxi se užívá různých testů ke zjištění provokace kořenové bolesti. Pro přehled jsou vybrány následující: 1) Trendelenburgova zkouška - při stoji na jedné DK je pánev za fyziologických podmínek v horizontále. Při oslabení abduktorů (kořenový syndrom L 5 ) pánev poklesne na kontralaterární straně. 2) Patrickův test - pacient je v poloze v lehu na zádech. Pata se opírá o koleno na druhé DK. Při pasivní abdukci a zevní rotaci flektované končetiny je provokována kořenová bolest. 3) Valsavův test - tlak na stolici, kašel, smrkání či kýchnutí provokuje kořenovou bolest. Dále při neurologickém vyšetření dbáme na vyšetření kyčelního kloubu, který mohl být postižen primárně. V rámci kyčelního kloubu nesmíme opomenout vyšetření pánve, na níž hledáme patologická postavení (torze, rotace, sešikmení, laterální posun, anteverze, retroverze, SI posun, SI blokáda). Doplníme o vyšetření m. iliopsoas, jehož spasmus může být výsledkem funkčních poruch L - S nebo Th - L páteře. Páteř jako celek hodnotíme statickým a dynamickým vyšetřením. Statickým vyšetřením odhalíme odchylky v sagitální rovině (hyperlordózy, hyperkyfósy nebo naopak napřímení) a ve frontální rovině (skoliózy). Dynamickým vyšetřením odhalíme nedostatečné rozvíjení úseků bederní páteře (Schoberův, Ottův test, Thomayerova zkouška, lateroflexe).(10, 22) 2.3.3 Radiodiagnostická vyšetření 36
Nativní RTG snímky nám spolehlivě neprokáží výhřez disku. Ukáží nám ale základní odchylky jako např. variace počtu bederních obratlů, výšku meziobratlového prostoru aj. Ideálním vyšetřením je magnetická rezonance (obr. 5). Srovnatelné výsledky dosáhneme výpočetní tomografií (obr. 6). MRI je jedinečná metoda, která nám spolehlivě odhalí staré jizvy od recidivy výhřezu. Kontrastní látka se podává do žíly. Proniká do starých jizev, ale nové výhřezy se neobarví. Umí tak hodnotit chemické změny v ploténce, označit trhliny v anulus fibrosus a hodnotit celistvost lig. longitudinale posterius. CT nás informuje hlavně o kostních anomáliích, které následně stenotizují páteřní kanál. Informuje nás také o stavu ploténky a krycích destiček. Perimyelografie - dnes se samostatně užívá jen ojediněle, např. při kontraindikacích MRI. Požívá se i v kombinaci s CT (obr. 7). Diskografie - jde o invazivní metodu, při které se kontrastní látka (hypertonický roztok soli) vpraví přímou punkcí do předpokládané postižené ploténky (přesně do nucleus pulposus). Látka proniká do trhlin v disku a v páteřním kanálu a ukáže nám tam míru postižení. Pokud není anulus fibrosus degenerativně změněn, neproniká sem. Jestliže je diskografie doplněná CT vyšetřením před samotným diskografickým zákrokem, nazýváme ji CT- diskografie. Tato metoda, podobně jako MRI, dokáže také odlišit recidivu výhřezu od starší jizvy. Výsledky radiodiagnostických metod nám přinesou např. informace o ztrátě výšky meziobratlového prostoru, které jsou první známkou degenerace. Dále jsou patrné osteofyty.(6, 10, 21) 37
Obr.5. Magnetická rezonance (4). Obr.6. CT (12). Výhřez ploténky v oblasti L 5 /S 1 s Výhřez disku v oblasti L 3 /L 4. kraniálním sekvestrem. Obr.7. Perimyelografie (1). Výhřez disku v oblasti L 5 /S 1 v zadopřední, šikmé a bočné projekci. 38
2.3.4 Elektromyografie (EMG) EMG zachycuje změny, které vznikají útlakem kořene. Umí určit výši a závažnost postižení díky rozlišení demyelinizační léze od axonální degenerace. Řekne nám tak, zda výsledek zobrazovacího vyšetření odpovídá funkční patologii pacienta. Vyšetřujeme nejen svaly ze stejného myotomu, ale také z myotomů sousedních. Patologii musíme dokázat ve více svalech jednoho myotomu, ale každý musí být zásobován jiným nervem. Abychom mohli určit výši kořenového poškození, nesmíme odhalit stejné změny ve svalech jiného kořene.(10, 21) 2.4 Léčba 2.4.1 Konzervativní léčba Pokud není významný nález na CT, ani komplexní neurologická symtomatologie s iritačnímí příznaky, volíme konzervativní způsob léčby. Pacient by měl být v klidu, ležet na tvrdém, plochém lůžku na zádech s flektovanými DKK v kyčli a 90 v kolenou. Konzervativní léčba je doplňována o farmakoterapii nesteroidních antirevmatik, analgetik, myorelaxancií, často také lokálních obstřiků, anestetik a kortikoidů. Při výhřezu meziobratlové ploténky nedochází jen ke kompresi kořene, ale také k zánětlivým reakcím kolem samotného kořene. To vysvětluje nasazení NSA, které mají protizánětlivý účinek. Zánět je jednou z příčin bolestí, takže podávání NSA sekundárně ulevují i od bolestí. Stejně tak analgetika ovlivňují nejen vnímání bolesti, ale i zánětlivé reakce. Analgetika by měla být podávána krátkodobě, zejména pak analgetika z řady opioidů. Ta jsou indikována zřídka u velmi akutních stavů. Při dlouhodobém užívání hrozí léková závislost. V praxi se kromě léku 39
Tramadolu používají vyjímečně. Při používání Tramadolu nehrozí pacientovi tak velká léková závislost. Indikovat myorelaxancia v každém případě, není dobrá volba. Lékař musí mít na paměti, že některé svalové spasmy mají ochranný vliv a jejich snížením by došlo ke zhoršení jak subjektivních, tak objektivních potíží pacienta. Nejoptimálnější je lék podávat pouze na noc. Kortikoidy podáváme díky jejich protizánětlivému účinku. Je vhodné podávat vyšší dávky kortikoidů krátkodobě (7-10 dní) infuzemi nebo lokálně obstřiky. Podle jednotlivých případů zvažujeme indikaci antidepresiv a látek, které podporují regeneraci periferního neuronu (vitaminy, vazodilatancia aj.). Pomoc při aplikaci léků v rámci konzervativní terapie nám poskytuje i CT. Nejde tedy jen o zobrazovací metodu, ale i o metodu, která se podílí na léčebném procesu. CT poskytuje přesnou kontrolu zavádění jehly s léčebními látkami. Užívá se pro ošetření disků a nervového kořene. Pokud je k léčebným látkám (analgetika, kortikoidy, lokální anestetika aj.) přidána i kontrastní látka, vidíme její distribuci. Při ošetření meziobratlového kloubu se metoda nazývá CT- řízená facetová denervace (FD), při ošetření kořenů CT- řízená periradikulární terapie (PRT). Před těmito výkony je třeba s pacientem nacvičit správné dýchání a zadržení dechu v expiriu, které je nutné pro dokonalý obraz CT. Neprovádí se ani v lokální anestezii. Všechny vpichy před samotným vpichem jehly s lékem by mohly vést k pohybu pacienta a následnému posunu zvolené oblasti. Kontraindikací jsou proto neklidní pacienti, dále gravidita, syndrom kaudy equiny, krvácivé stavy aj. Po odeznění akutního stadia může pacient začít cvičit jednoduché zádové cviky. Konzervativní terapie by neměla přesahovat řádově šest týdnů bez zlepšení stavu pacienta, tj. stavy bez zmenšení objemu nebo zajizvení výhřezu nebo bez vymizení neurologických příznaků. Pokud by to bylo déle, hrozí trvalé poškození míšních kořenů a nepomohla by ani operace s cílem 40
jejich uvolnění. Pravděpodobnost ústupu bolestivých kořenových syndromů při konzervativní terapii se pohybuje až okolo 95 %.(6, 10, 21) Mezníkem mezi konzervativními a operačními přístupy je metoda léčby výhřezů plotének, která se nazývá: Automatická perkutánní lumbální diskektomie - dříve tato metoda nebyla automatická a spočívala v odstranění potřebné části nucleus pulposus mikroklíšťkami, které jsou zavedeny perkutálně do ploténky. Nazývala se Perkutánní lumbální diskektomie. Dnes se k tomuto výkonu přidává odstranění ploténky (Automatická perkutánní lumbální diskektomie). Po dobu výkonu je pacient v kontaktu s chirurgem (používá se lokální anestézie) a minimalizuje se tak možnost poškození nervů.(10) 2.4.2 Operační léčba Operační léčbu indikujeme pokud dochází k zhoršování výše uvedených příznaků onemocnění i přes správnou konzervativní terapii. Prosté vyklenutí (bulging) bez protruze není indikací k operační léčbě. Ihned je operace indikována, pokud se dostaví zástava močení nebo stolice nebo jejich inkontinence. Pravděpodobně jde o příznaky syndromu kaudy equiny, který by mohl mít trvalé následky. Před operací musí být vždy útlak kořene diagnostikován zobrazovacími metodami. Indikaci k operační léčbě zvažujeme u každého pacienta individuálně. Operací nelze odstranit nejčastější příčiny výhřezů, a to degenerativní procesy. Ovšem operační léčba je jedinečná v odstranění jejich následků, tedy odstranění útlaku kořene (dekomprese). Nemůžeme tedy díky operaci očekávat ústup bolestí zad, pramenících z degenerativních procesů. Nejčastějším výkonem na bederní páteři je Transligamentózní přístup (operatio sec. Love), kterým odstraňujeme většinu výhřezů. Ve fakultní 41
nemocnici U Svaté Anny v Brně je prováděna v epidurální anestézii, při níž leží pacient na boku. Na jiných pracovištích se můžeme setkat i se subdurální nebo celkovou anestézií. Při celkové anestézii se pacient nachází v poloze na břiše s flektovaným trupem, aby obratlové oblouky byly od sebe vzdáleny. Dříve byla používána i lokální anestézie operované tkáně. Z této metody se dnes upustilo. Pro pacienta byla bolestivá a po operaci se objevovaly křeče a bolesti vystřelující do DKK. Další nevýhodou bylo, že vertikalizace po operaci byla prováděna až sedmý den. Dnes vertikalizujeme už druhý den po operaci. Stručný popis operace: Operační zákrok začíná kožním řezem nad trny bederních obratlů v operovaném úseku. Na postižené straně se od trnů a oblouků uvolní paravertebrální svalstvo. Do páteřního kanálu pronikneme odstraněním žlutého vazu. Pokud jsou oblouky obratlů blízko sebe, provádí se tzv. hemilaminektomie. Jde o zákrok, při němž se odstraňují poloviny oblouků. Uvádí se, že této metodě by se měl operatér vyvarovat. Výrazně ovlivňuje statiku páteře jako celku, které jsou zdrojem často doživotně trvajících bolestí v zádech. Vyhřezlá ploténka se extrahuje se všemi svými zbytky z okolí. Tyto části ploténky by mohly vést k recidivě. Z prostoru ploténky se odstraní zbytky degenerované hmoty, ale ponechávají se její částečky na obratlových tělech. Ty slouží jako krycí destičky. Podle lokalizace výhřezu protneme zadní podélný vaz k odstranění sekvestrů. Foraminotomie je indikována u pacientů, u kterých došlo ke kompresi kořene ve foramen intervertebrale. Jde o rozšíření foramen intervertebrale snesením jeho dorzální části. Případné osteofyty snášíme taktéž. Pokud nebyly poškozeny intervertebrální klouby, není statika páteře narušena. Po dokonalé revizi je operační rána uzavřena podle anatomických vrstev a do operační rány zavedena Redonova podtlaková odsavná drenáž. Tato drenáž zde může být fixována i stehem a je ponechána na 24-48 hodin. 42