Peroperační diagnostické metody při operaci achalázie jícnu. První zkušenosti Loveček M., Gryga A., Herman J., Švach I., Duda M. II. chirurgická klinika FN a LF UP v Olomouci, přednosta prof. MUDr. M. Duda, DrSc. Souhrn Loveček M., Gryga A., Herman J., Švach I., Duda M.: Peroperační diagnostické metody při operaci achalázie jícnu. První zkušenosti Cíl práce: Autoři předkládají první zkušenosti s použitím peroperační jícnové manometrie při operaci achalázie jícnu. Úplnost provedené myotomie je hodnocena na základě poklesu tlaku v oblasti dolního jícnového svěrače (DJS). Metodika: Stacionární průtahová čtyřkanálová manometrie byla v průběhu operace provedena dvakrát: před založením kapnoperitonea k lokalizaci DJS s posouzením jeho délky a tonu a po provedení myotomie po zrušení kapnoperitonea k ověření dostatečného rozsahu myotomie. Následovala endoskopická kontrola k vyloučení poranění sliznice jícnu. Výsledky: Za poslední rok 2002/2003 jsme operovali čtyři nemocné s ezofagokardiální achalázií, kde jsme využili manometrie k peroperační lokalizaci DJS a posouzení rozsahu myotomie. Peroperační manometrie prokázala pokles tonu DJS (prům. 42,06 mmhg před myotomií a prům. 20,03 mmhg po myotomii) a v jednom případě nás nález donutil myotomii rozšířit.
Závěry: Na základě naší předběžné zkušenosti s peroperační manometrií u operací achalázie jícnu můžeme konstatovat, že se jedná o velmi užitečnou metodu k objektivizaci kompletnosti myotomie, která neprodlouží výrazně operační dobu, naopak umožní včas reagovat při přetrvávání hypertonické oblasti v myotomovaném DJS, která může být příčinou přetrvávajících potíží nemocných po operaci. Klíčová slova: achalázie peroperační manometrie myotomie laparoskopie peroperační endoskopie Summary Loveček M., Gryga A., Herman J., Švach I., Duda M.: Peroperative Diagnostic Methods during the Operation on Achalasia of Esophagus. First Experience Aim of the Study: The authors present their first experience with the application of esophagus manometry during the operation on achalasia of esophagus. The completeness of performed myotomy is evaluated on the basis of decreased pressure in the region of lower esophagus sphincter (LES). Methods: Stationary passage four-channel manometry was performed twice during the operation: before the application of capnoperitoneum to localize LES with evaluation of its length and tonus and after the myotomy was performed after capnoperitoneum was abolished to verify sufficient extent of myotomy. The subsequent endoscopic control was used to exclude damage of esophagus mucous membrane. Results: In the period of one year during 2002/2003 the authors operated on four patients with esophagus-cardial achalasia, when manometry was used for peroperative localization of LES and evaluation of the extent of myotonia. The peroperation manometry demonstrated decreased tonus of LES (the mean 42.06 mmhg before myotomia and the mean 20.03 mmhg after myotomia) and in one case the finding resulted in necessary extension of myotomia. Conclusions: Based on our preliminary experience with peroperation manometry in operations on achalasia of esophagus it may be stated that it is a useful method for objectivization of the completeness of myotomy, which does not significantly prolong the period of operation. It contrast, it makes it possible to respond to lasting hypertonic area in LES subjected to myotomy, which may be the cause of lasting complaints of patients after the operation. Key words: achalasia peroperative manometry myotomy laparoscopy peroperative endoscopy Rozhl. Chir., 2003, roč. 82, č. 11, s. ÚVOD Cílem léčby achalázie jícnu je zlepšení pasáže polknuté stravy dolním jícnovým svěračem. Toho se docílí zrušením jeho zvýšeného tonu. Poruchu relaxace svaloviny dolního jícnového svěrače žádnou chirurgickou ani jinou léčbou ovlivnit nelze. Terciární aktivitu jícnu, která se u achalázie prokazuje vždy taktéž chirurgickou léčbou ovlivnit nelze, ačkoliv jsou literární zmínky o znovuobjevení se peristaltiky po úspěšné dilatační či botoxové terapii [1, 2, 3]. Tato situace nastává u asi 20 26 % pacientů v těchto sestavách. Cílem operace je kompletní přerušení svaloviny dolního jícnového svěrače, který je morfologicky nedefinovanou strukturou [4]. Tato skutečnost znesnadňuje stanovení
délky myotomie této funkční struktury. Rozsah myotomie byl empiricky stanoven na až 6 cm na distálním jícnu a 1 2 cm na žaludku. V kontrastu tomu stojí manometrické studie, které definují dolní jícnový svěrač jako tzv. zónu vysokého tlaku (high pressure zone HPZ), jejíž délka bývá přibližně kolem 4 cm. Rozsáhlé myotomie obvykle mohou vyústit v nechtěný pooperační gastroezofageální reflux (GER), čímž dochází k pokračování iritace jícnu, předoperačně stagnační ezofagitidou, pooperačně refluxní ezofagitidou. Tato pooperační situace může být řešena spektrem doplňujících antirefluxních valvuloplastik (Nissen, Nissen-Rossetti, Thal, Toupet aj.). Tyto však s sebou mohou nést riziko určitého stupně dysfagie. Díky přesně stanovené délce dolního jícnového svěrače (DJS) se domníváme, že je možné provést myotomii kratší, která postačuje k usnadnění pasáže kardií a zároveň zachovat ještě dostatečnou antirefluxní bariéru bránící patologickému pooperačnímu GER. Typický manometrický nález zahrnuje ztrátu koordinované peristaltiky v těle jícnu, která je nahrazena neefektivní terciární aktivitou, a neschopnost DJS relaxovat při polknutí (Obr. 1). Kontrakce zaznamenané v různých etážích jícnu jsou simultánní a obvykle nízké amplitudy [5, 6]. Ostatní nálezy zahrnují zvýšení intraluminálního jícnového tlaku a zvýšený či normální tonus DJS. Kombinace selhání peristaltiky jícnu a chybějící relaxace svěrače způsobuje zadržení spolknutého obsahu v jícnu a vyúsťuje v postupnou dilataci jícnového těla. Časem se funkční postižení podmíněné degenerací nervových zakončení a ganglií ve stěně jícnu, změní v anatomickou alteraci, která se na RTG pasáži projeví dilatací jícnu se zašpičatělým zobáčkovitým zúžením distálního úseku jícnu. Hladinka vzduchu v jícnu obvykle odráží stupeň odporu způsobeného nerelaxujícím svěračem. Postupuje-li onemocnění, jícen se masivně dilatuje a stává se vinutým. V žaludku obvykle chybí při prostém rentgenovém snímku břicha žaludeční bublina. Obr. 1. Typický manometrický nález u achalázie. Řádky 1 4 postupně vykazují zvýšený klidový tonus DJS (40 50 mmhg). Při polknutí tekutiny (symbol skleničky) vykazuje jícen terciární nepropulzivní aktivitu, DJS nerelaxuje. Fig. 1. A typical manometric finding in achalasia. Lines 1 to 4 gradually display increased tonus of resting LES (40 50 mmhg). The gulping of a liquid (symbol of a glass) shows an esophagus non-propulsion activity, LES does not relax.
VLASTNÍ SESTAVA A METODA U ezofagokardiální achalázie provádíme laparoskopickou modifikaci Hellerovy extramukózní myotomie. K peroperační manometrii je použito zařízení Polygraf společnosti Synectics Medical (Medtronic), které umožňuje stacionární průtahovou metodu měření intraluminálních tlaků v jícnu. Nemocný v celkové anestezii leží na zádech s abdukovanými dolními končetinami a v antitrendelenburgově poloze s umístěním trokarů pro laparoskopické operace na hiátu. Následuje insuflace kapnoperitonea Verresovou jehlou přibližně v polovině vzdálenosti umbilikusprocessus xiphoideus mírně paramediálně vlevo přes m. rectus abdominis. Třicetistupňová šikmá optika s kamerou poskytuje velmi dobrý přehled operované oblasti. Elevátor na levý lalok jater zavádíme 10mm portem v pravém mezogastriu, operační porty pod žeberními oblouky podle klenutí hrudního koše tak, aby úhel nástrojů svíral cca 60. Po založení kapnoperitonea vyšetřujeme pohledem břišní dutinu a operační pole. Poté následuje desuflace a vyrovnání základní polohy operačního stolu a zavedení manometrické sondy do žaludku. Tím se snažíme předejít vlivu kapnoperitonea na zkreslení manometrických měření [7]. Využíváme kompresní manévry k zjištění správné polohy sondy. Vyšetření předcházela kalibrace systému na nulovou hodnotu operačního stolu. Obě vyšetření je nutné provést ve stejné pozici stolu k předejití zkreslení. Měřením před provedením myotomie (Obr. 2) zjišťujeme tonus a délku DJS. Peristaltika těla jícnu při operaci posoudit nelze. Poté zavede anesteziolog silnou sondu k usnadnění identifikace jícnu pro operatéra. Chirurg uvolní abdominální jícen z přední strany, a identifikuje průběh přední větve n. vagus. Neplánuje-li přidat antirefluxní valvuloplastiku, není nutné rušit všechny fixační mechanismy jícnu. Identifikuje oblast kardie, Hisova úhlu, polohu krur a průběh přední větve n. vagus. Poté provede podélnou myotomii, která přesahuje částečně na žaludek. Zřetelný granulomatózní charakter zevní strany žaludeční sliznice ubezpečuje operatéra o rozsahu myotomie na žaludku. Sliznice jícnu a kardie prolabuje zevně skrze myotomii. Následuje druhé manometrické vyšetření je nutná opět desuflace, návrat operačního stolu do původní polohy a provedení studie po myotomii (Obr. 3). Je-li myotomie dostatečného rozsahu posoudíme podle hodnot tlaků snímaných při stacionární průtahové metodě a porovnáním s předoperačním nálezem. V případě nedostatečné myotomie sledujeme přetrvávající segment hypertonu a zde je nutno rozrušení svaloviny dokončit (Obr. 4). Obr. 2. Peroperační manometrie jícnu před myotomií. Kanály 3 a 4 prokazují zvýšený tonus DJS dosahující hodnot přes 35 mmhg, délka svěrače je 3 4 cm. Fig. 2. Peroperative manometry of esophagus performed before myotomy. Channels 3 and 4 display an increased LES tonus reaching values over 35 mmhg, the length of the sphincter is 3 4 cm.
Obr. 3. Peroperační manometrie jícnu po provedení myotomie. Kanály 3 a 4 prokazují snížení tonu DJS na hodnoty 8 10 mmhg (pokles na 25 % výchozích hodnot). Fig. 3. Peroperative manometry of esophagus after myotomy was performed. Channels 3 and 4 demonstrate decreased LES tonus to values of 8 10 mmhg (decrease to 25% starting values). Obr. 4. Peroperační manometrie jícnu po provedení myotomie. Kanál 4 ukazuje DJS se segmentem zvýšeného tonu DJS při jeho horním okraji, který si vyžádal rozšíření myotomie na jícen.
Fig. 4. Peroperative manometry of esophagus after myotomy was performed. Channel 4 shows LES with a segment of increased LES tonus by the upper margin, which required extension of myotomy to include esophagus. Po ukončení manometrie následuje peroperační ezofagogastroskopie [8]. Cílem tohoto vyšetření je kontrola integrity sliznice po myotomii. Toto vyšetření je již opět sledováno operatérem jak na monitoru videoendoskopu tak pomocí laparoskopické kamery intraabdominálně. Endoskopicky zjistíme vyklenutí sliznice v oblasti provedené myotomie při insuflaci a zcela snadný průchod endoskopu kardií. Chirurg sleduje průchod endoskopu skrze kardii, zevní vyklenutí sliznice a hledá eventuální poranění sliznice, které by se projevilo únikem insuflovaného vzduchu. Poté používáme luminiscenční zkoušku, která prokáže ponechání příčných vláken ve spodní vrstvě svaloviny DJS (Obr. 5), které mohou být příčinou přetrvávající dysfagie. Při dokonalé myotomii je sliznice prosvícena světlem endoskopu a po zhasnutí světla kamery je vidět transparentní sliznici s cévní kresbou. S využitím těchto metod jsme dosud operovali 4 nemocné s achalázií 2. a 3. stupně. Nemocní jsou dále námi sledování stran polykacích obtíží či pooperačních refluxních potíží ambulantně. Obr. 5. Luminiscence při endoskopii po myotomii (viz text). Fig. 5. Luminiscence in endoscopy after myotomy (see text).
VÝSLEDKY Za poslední rok (V 2002/V 2003) jsme peroperační manometrie využili u 4 operovaných. Prokázali jsme délku svěrače v průměru 3,87 cm před operací, klidový tonus DJS v průměru 42,06 mmhg. Manometrie bezprostředně po myotomii prokazovala průměrnou délku zóny HPZ (high pressure zone) 3,37 cm a klidový tonus výrazně nižší, v průměru 20,03 mmhg. Klidový tonus tak klesá na průměrných 47 % původních hodnot. Operační časy se pohybovaly mezi 60 a 90 minutami (prům. 70 minut). Subjektivní pooperační hodnocení nemocných je dobré, bez dysfagických obtíží či přítomnosti pyroz. Nebyla nutná léčba blokující tvorbu žaludeční HCl. DISKUSE Achalázie jícnu je onemocnění postihující celkovou motilitu jícnu. Část jícnu tvořená převážně hladkou svalovinou (střední a dolní část jícnu) nemá koordinovanou peristaltiku při přesunu sousta. Pro tuto část jícnu jsou charakteristické spíše jen simultánní nepropulzivní kontrakce s nízkou amplitudou. Chybí relaxace DJS která za normálních okolností navazuje na vznik kontrakční peristaltické vlny v horním jícnu. Trvalá porucha relaxace a často i hypertonus DJS tvoří překážku v pasáži jícnem a spolykaný obsah prostupuje spíše pasivně v důsledku vlastní tíže či zvýšením tlaku intraluminálně při uzavřeném horním jícnovém svěrači. Někteří nemocní mají vytrénované manévry, které zvýší tlak v hrudníku a umožní protlačení sousta přes kardii. Je známo zapíjení studenou vodou, které napomáhá pasáži kardií. Ve snaze provést co nejméně extenzivní výkon ale zároveň funkčně dostatečný preferujeme dosud samostatnou myotomii. Připojení fundoplikace nebylo jednoznačně prokázáno jako účelné v prevenci pooperačního refluxu [8]. Endoskopická a laparoskopická kritéria pro identifikaci gastroezofageální junkce (GEJ) se rozcházejí více jak v 50 %. Při endoskopii se jeví kardie uložena níže než je identifikováno při laparoskopii [9, 10]. Protože při laparoskopii nemáme možnost odhadnout přesnou délku svěrače a tedy i dostatečnou délku myotomie, použili jsme peroperační manometrii oblasti dolního jícnového svěrače k průkazu dostatečnosti výkonu [11, 12, 13]. Zjištěné nálezy prokázaly pokles tlaku DJS v celém rozsahu na průměrných 47 % výchozích hodnot. Pro posouzení rozsahu myotomie je toto vyšetření zcela dostačující. Nález u jednoho ze čtyř nemocných prokazoval krátký segment hypertonického dolního jícnového svěrače po primární myotomii. Zde jsme myotomii ihned prodloužili na dostatečný rozsah. Celkový rozsah myotomie mohl být výrazně kratší než dříve prováděné dlouhé myotomie, zejména část na žaludku, která by mohla být zdrojem pooperačního refluxu. V pooperačním sledování má samozřejmý význam i provedení ph-metrie k vyloučení patologického pooperačního refluxu. Tito naši nemocní dosud nevyžadovali žádnou následnou terapii ve smyslu dilatací či antirefluxní medikaci. Zůstávají však v našem ambulantním sledování nadále. ZÁVĚR Peroperační využití manometrie a endoskopie k posouzení rozsahu myotomie se jeví jako užitečné využití možností, které tyto metody poskytují. Umožňuje bezprostřední objektivizaci provedené myotomie, zmenšení rozsahu myotomie při zachování jejího efektu. Využití těchto metod nevede k zásadnímu prodloužení operační doby. Dlouhodobé sledování nemocných se zaměřením na objektivizaci pooperačního refluxu však považujeme za vhodné.
LITERATURA 1. Hep, A., Dolina, J., Dite, P., et al. Restoration of propulsive peristalsis of the esophagus in achalasia. Hepatogastroenterology, 2000, roč. 47, s.1203-1204. 2. Bielefeldt, K., Enck, P., Erckenbrecht, J. F. Motility changes in primary achalasia following pneumatic dilatation. Dysphagia, 1990, roč. 5, č. 3, s. 152-158. 3. Papo, M., Mearin, F., Castro, A., et al. Chest pain and reappearance of esophageal peristalsis in treated achalasia. Scand. J. Gastroenterol., 1997, roč. 32, č. 12, s. 1190-1194. 4. Peillon, C., Fromont, G., Auvray, S., et al. Achalasia: the case for primary laparoscopic treatment. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech., 2001, roč. 11, č. 2, s. 71-75. 5. Loveček, M., Dlouhý, M. Funkční diagnostika onemocnění jícnu (manometrie a phmetrie jícnu na chirurgickém pracovišti). Prakt. Lék., 2000, roč. 80, č. 3, s. 139-141. 6. Loveček, M., Duda, M., Gryga, A., et al. Manometrie u achalázie jícnu. Rozhl. Chir., 2002, roč. 81, č. 4, s. 183-187. 7. Kamiike, W., Taniguchi, E., Iwase, K., et al. ntraoperative manometry during laparoscopic operation for esophageal achalasia: does pneumoperitoneum affect manometry? World. J. Surg., 1996, roč. 20, č. 8, s. 973-976. 8. Lyass, S., Thoman, D., Steiner, J. P., et al. Current status of an antireflux procedure in laparoscopic Heller myotomy. Surg. Endosc., 2003, roč. 17, č. 4, s. 554-558. 9. Alves, A., Perniceni, T., Godeberge, P., et al. Laparoscopic Heller s cardiomyotomy in achalasia. Is intraoperative endoscopy useful, and why? Surg. Endosc., 1999, roč. 13, č. 6, s.600-603. 10. Donahue, P. E., Teresi, M., Patel, S., et al. Laparoscopic myotomy in achalasia: intraoperative evidence for myotomy of the gastric cardia. Dis. Esophagus, 1999, roč. 12, č. 1, s. 30-36. 11. Tatum, R. P., Kahrilas, P. J., Manka, M., et al. Operative manometry and endoscopy during laparoscopic Heller myotomy. An initial experience. Surg. Endosc., 1999, roč. 13, č. 10, s. 1015-1020. 12. Popiela, T., Kawiorski, W., Herman, R. M., et al. Intraoperative manometry in laparoscopic antireflux procedures indications, methods and clinical results. Przegl. Lek., 1999, roč. 56, č. 10, s. 645-652. 13. Corcione, F., Cristinzio, G., Cimmino, V., et al. Surgical laparoscopy with intraoperative manometry in the treatment of esophageal achalasia. Surg. Laparosc. Endosc., 1997, roč. 7, č. 3, s. 232-235. MUDr. M. Loveček II. chirurgická klinika FN a LF UP I. P. Pavlova 6 772 00 Olomouc