Poslední hospitalizace onkologických pacientů v ZZ následné péče a lůžkových hospicích MUDr. Ondřej Sláma, Ph.D. (MOÚ BRNO) Mgr. Jan Švancara (IBA MU Brno, UZIS Praha)
Zdroj dat Národní datová základna paliativní péče
Podíl zemřelých Nejčastější příčiny úmrtí - trend Nádory jsou příčinou čtvrtiny úmrtí v ČR. Představují 2. nejčastější příčinu úmrtí. 50% 45% 40% 35% 39,4% 41,8% 42,6% 43,8% 43,5% 43,5% 42,4% 44,3% 44,0% 43,4% 27 000 pacientů 30% 25% 20% 27,2% 26,0% 26,7% 26,1% 26,3% 25,8% 26,1% 25,4% 25,3% 24,8% 8% 6% 6,5% 5,9% 5,6% 5,8% 5,8% 5,5% 5,6% 5,6% 5,4% 5,1% Srdeční onemocnění, včetně cerebrovaskulárních onemocnění Zhoubné novotvary 4% 2% 0% -2% 2,6% 4,7% 3,9% 3,4% 3,2% 3,4% 3,6% 3,7% 3,8% 3,7% 3,4% 1,3% 1,3% 1,4% 2,3% 2,2% 1,9% 1,8% 1,8% 2,1% 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Rok úmrtí Zdroj: ÚZIS, LPZ 2007-2013, NRHOSP N=748 tis. Úrazy, otravy Respirační onemocnění Diabetes mellitus
Podíl zemřelých Místo úmrtí 80% 70% 70,7% 69,0% 69,2% 67,7% 67,5% 67,1% 67,8% Mezi lety 2007 až 2013 lidé nejčastěji umírali ve zdravotnickém zařízení (více než dvě třetiny všech úmrtí). 60% 50% 40% Domácí prostředí je místem čtvrtiny všech úmrtí. 2,5 2,9 26,1 30% 20% 23,2% 25,7% 25,8% 26,7% 27,2% 27,9% 26,3% 68,4 10% 0% 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Rok úmrtí Ve zdravotnickém zařízení Doma, v zařízení sociálních služeb Na ulici, při převozu Jinde, nezjištěno Zdroj: ÚZIS, LPZ 2007-2013, NRHOSP N=748 tis.
Místo úmrtí - detailně Nejčastějším místem úmrtí v ČR je ZZ akutní péče ZZ následné péče/ldn je místem úmrtí u 9 % z celkového počtu zemřelých Hospic je místem úmrtí u 2,5 % z celkového počtu zemřelých Nemocnice akutní péče 38,8 Fakultní nemocnice 9,9 LDN / ZZ následné péče 9,0 26,1 68,4 Hospic 2,5 2,9 2,5 Psychiatrická léčebna Ostatní lůžková ZZ 1,3 8,1 Ve zdravotnickém zařízení Doma, v zařízení sociálních služeb Na ulici, při převozu Doma, v zařízení sociální péče Na ulici, při převozu 2,9 26,0 Jinde, nezjištěno Jinde, nezjištěno 2,5 Zdroj: ÚZIS, LPZ 2007-2013; NRHOSP N=748 tis.
Místo úmrtí onkologických pacientů Tři čtvrtiny úmrtí nastávají na lůžku některého zdravotnického zařízení (ZZ). Nemocnice Fakultní nemocnice LDN / ZZ následné péče 8,6 11,4 42,9 54% 20,0 76,5 Hospic Psychiatrická léčebna 0,5 8,3 3,0 0,5 Ostatní ZZ Doma 7,0 18,4 Ve zdravotnickém zařízení Doma, v zařízení sociálních služeb V zařízení sociálních služeb 1,6 Na ulici, při převozu Jinde, nezjištěno Na ulici, při převozu Jiné, nezjištěno 0,5 1,1 Na JIP/ARO zemřelo 904 onkologických pacientů (celkem 3%), Zdroj: ÚZIS, LPZ; NRHOSP, onkologičtí pacienti zemřelí v roce 2013 N = 27 084
V ČR každoročně umírá na onkologické onemocnění 27000 pacientů Více než 50% (14 000) umírá v ZZ akutní péče V hospicích umírá 2400 onkologických pacientů za rok V LDN/ZZ následné péče umírá 2500 onkologických pacientů za rok
Příčina úmrtí ve vybraných typech ZZ Zhoubné novotvary jsou dominantní příčinou úmrtí mezi hospicovými pacienty. Oproti LDN i nemocnicím následné péče je v hospicích velmi málo pacientů umírajících na kardiovaskulární onemocnění. Hospic (N=17.3 tis.) Nemocnice / Fakultní nemocnice (N=487.2 tis.) LDN (N=63.1 tis.) Nemocnice následné péče (N=18.7 tis.) Příčina úmrtí Zhoubné novotvary 85,6 29,8 21,2 20,4 Srdeční onemocnění, včetně cerebrovaskulárních onemocnění 8,2 40,0 52,5 52,7 Neurodegenerativní onemocnění 0,4 0,3 0,6 0,3 Respirační onemocnění 0,4 4,2 2,8 2,8 Diabetes mellitus 0,4 2,4 2,6 2,8 Úrazy, otravy 0,4 3,7 2,9 3,5 Onemocnění jater 0,3 2,5 1,4 1,2 Alzheimerova nemoc, demence a senilita 0,1 0,1 0,2 0,3 Onemocnění ledvin 0,0 0,1 0,1 0,0 HIV / AIDS 0,0 0,0 0,0 0,0 Ostatní 4,2 16,8 15,8 15,9 Zdroj: ÚZIS, LPZ 2007-2013, NRHOSP zemřelí ve zdravotnickém zařízení
<= 40 40-45 45-50 50-55 55-60 60-65 65-70 70-75 75-80 80-85 85-90 90-95 95-100 100+ Podíl zemřelých Věk zemřelých V nemocnicích následné péče a LDN se koncentrují pacienti vyššího věku. 30% 25% 20% 15% (Fakultní) nemocnice Nemocnice následné péče / LDN Hospic Ostatní ZZ 10% 5% 0% Věk úmrtí (v letech) Zdroj: ÚZIS, LPZ 2011-2013, NRHOSP zemřelí ve zdravotnickém zařízení
Hospic Medián věku pacienta při úmrtí je 75 let 25% pacientů je 65 let ZZ následné péče/ldn Medián věku je 86 let 9% pacientů je 65 let
Délka poslední hospitalizace onkologických pacientů dle typu ZZ Doba hospitalizace (ve dnech) Interkvartilový rozptyl Medián 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Medián Průměr Psychiatrická léčebna LDN/ ZZ následné péče Hospic Fakultní nemocnice 20 50,2 13 28,2 9 21,9 5 12,2 Nemocnice 6 11,7 Hospitalizace ukončená pacientovou smrtí je obvykle velmi krátká. Zdroj: ÚZIS, LPZ; NRHOSP, onkologičtí pacienti zemřelí v roce 2013 N = 27 084
2,3% 0,9% 0,3% 0,1% 0,0% 0,0% 6,3% 11,3% Podíl zemřelých 14,7% 29,3% 34,8% Počet hospitalizací v posledních 3 měsících života 60% 50% 40% 30% Počet hospitalizačních dní 3 měsíce života Průměr 19,2 Medián 14 Interkvartilové rozpětí 5-28 20% 10% 0% 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Počet hospitalizací za poslední 3 měsíce života Počet hospitalizací v posledních 3 měsících života je 2 (medián); 11% pacientů v tomto období nebylo hospitalizováno ani jednou, 25% pacientů mělo v uvedeném období 3 hospitalizace. Počet dní hospitalizace je 14 dnů (medián), u 22% pacientů 30 dnů, u 5% 60 dnů. Zdroj: ÚZIS, LPZ; NRHOSP, onkologičtí pacienti zemřelí v roce 2013 N = 27 084
Místo pobytu za poslední 3 měsíce života V procentech Ve dnech 2,6% 1,6% 0,7% 2,3 1,4 0,7 16,9% 15,0 78,2% 69,4 Nemocnice LDN Hospic Ostatní ZZ Doma / v sociálním zařízení Onkologičtí pacienti v posledních 3 měsících života tráví více než pětinu času na lůžku ZZ. V průměru to je 15 dní v nemocnici akutní péče, 2 dny v LDN, a 1 den v hospici. Zdroj: ÚZIS, LPZ; NRHOSP, onkologičtí pacienti zemřelí v roce 2013 N = 27 084
Co nám tato čísla říkají Kolik pacientů zemřelo Příčinu úmrtí Místo úmrtí Počet a délku a charakter hospitalizací
Co nám tato čísla neříkají Jaká byla kvalita péče v závěru života Jestli místo péče, kde dožili, odpovídalo přání a preferencím pacientů
co neříkají V ZZ nejsou sbírána data o kvalitě péče v závěru života Četné kazuistiky naznačují, že paliativní péče v zařízeních následné péče trpí vážnými nedostatky
Hospici a LDN jako místa terminální onkologické péče Přestože v LDN a v hospici umírá přibližně stejný počet onkologických pacientů, jedná se o 2 různé kontexty V hospicích 90% hospitalizací končí úmrtím úmrtí je očekávanou událostí a logika péče s ním počítá V LDN 17.9% hospitalizací končí úmrtím pacienta. Úmrtí je relativně časté, ale často neočekávané, logika péče s ním nepočítá. Lze rozpoznat u onkologických pacientů terminální fázi?
Funkční stav Klinický průběh závěru života Nádory Orgánová selhání Demence, COM Terminální fáze ssfdgffhshsnnnss Terminální fáze???? ssfdgffhshsnnns s Terminální fáze??? -6M -3M -1M -6M -3M čas -1M -6M -3M čas -1M
U většiny onkologických pacientů lze prospektivně rozpoznat terminální fázi onemocnění (poslední měsíce-týdny) Lze společně s pacientem vytvořit individuální plán péče v závěru života (hodnoty, preference, možnosti rozsah péče, místo péče) Využití hospicové a následné (ale také akutní) péče může být součástí tohoto plánu Individuální plán paliativní péče je v ČR využíván zcela minimálně
Úmrtí onkologických pacientů v ZZ akutní péče (%) 60 50 40 54,2 51,2 38,3 44,7 41,7 52,1 30 20 29,4 22,2 10 0 Bekelman et al. JAMA January 19, 2016 Volume 315, Number 3
Velká variabilita v zastoupení úmrtí v akutní nemocnici svědčí o velkých rozdílech mezi vyspělými zeměmi v organizaci péče v závěru života
Diskuse Lůžkové hospice zajišťují v ČR specializovanou paliativní péči u 8% onkologických pacientů v závěru života a to pouze v posledních týdnech života (významné navýšení kapacity není reálné) Je třeba zajistit dostupnost paliativní péče i v ostatních místech, kde se onkologičtí pacienti v závěru života vyskytují, např. v LDN (edukace zdravotníků, práce s plánem péče ) Je třeba koncepčně rozvíjet další formy specializované paliativní péče: zařízení mobilní (domácí) paliativní péče ambulance a konziliární týmy PP v nemocnicích oddělení paliativní paliativní péče (Akutní? Následná? Dlouhodobá?)
.. diskuse Národní program paliativní péče ČSPM www.nppp.cz