PROCES NUTRIČNÍ PÉČE S DŮRAZEM NA NUTRIČNÍ DIAGNÓZY

MASARYKOVY UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA ÚSTAV OCHRANY A PODPORY ZDRAVÍ PROCES NUTRIČNÍ PÉČE S DŮRAZEM NA NUTRIČNÍ DIAGNÓZY Bakalářská práce V oboru Nutriční terapeut Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Jana Stávková Brno, červen 2015 Autor: Pavlína Kosečková

Jméno a přijímení autora: Pavlína Kosečková Název bakalářské práce: Proces nutriční péče s důrazem na nutriční diagnózy Pracoviště: Ústav ochrany a podpory zdraví, Lékařská fakulta, Masarykova univerzita Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Jana Stávková Počet stran: 89 Rok obhajoby bakalářské práce: 2015 Anotace Kvalita poskytování nutriční péče je významným ukazatelem kvality zdravotnického zařízení. Proces nutriční péče a jeho vhodná aplikace představuje důležitou oblast péče o pacienta/klienta. V popředí zájmu nutriční péče stojí především individuální nutriční potřeby pacienta/klienta s důrazem na jeho nutriční diagnózy. Teoretická část popisuje standardizovanou metodu nutriční péče, charakterizuje její význam a podmínky pro její správný průběh a popisuje jednotlivé kroky procesu dle vytvořeného modelu nutriční péče. Praktická část přibližuje reálné uchopení metody proces nutriční péče pomocí třech kazuistik. Klíčová slova Proces nutriční péče, nutriční hodnocení, nutriční diagnóza, nutriční intervence, nutriční monitoring a evaluace, PES tvrzení

Name of the author: Pavlína Kosečková The title of the bachelor work: The process of nutritional care with an emphasis on nutritional diagnosis Workplace: Department of Health Promotion and Protection, Faculty of Medicine, Masaryk University Bachelor s work facilitator: Mgr. Jana Stávková Number of pages: 89 Year of defence of bachelor work: 2015 Annotation The quality of the provision of nutritional care is an important indicator of the quality of health institutions. The introduction of a suitable application should be a priority for all health care services. Its proper implementation should be a priority for all health care services. Nutrition care interest should be mainly in individual patient/client nutrition needs with an emphasis on its nutrition diagnosis. The theoretical part describes the standardized method of the nutrition care. characterizes its importance and the conditions for proper conduct the nutrition care and describes the single phases of the process according to the created model nutrition care process. The practical part shows a real demonstration of the nutrition care process by three case reports. Key words Nutrition care process, nutrition assessment, nutrition diagnosis, nutrition intervention, nutrition monitoring and evaluation, PES statements

Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Jany Stávkové a konzultanta MVDr. Haliny Matějove a uvedla všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne:...... Pavlína Kosečková

Poděkování Děkuji Mgr. Janě Stávkové za odborné vedení bakalářské práce, její cenné rady a vstřícný přístup. Rovněž děkuji své rodině za podporu během celého studia.

OBSAH 1 ÚVOD... 10 2 NUTRIČNÍ TÝM... 12 2.1 Úkoly nutričního týmu... 12 2.2 Členové nutričního týmu... 12 2.2.1 Vedoucí nutričního týmu... 13 2.2.2 Všeobecná sestra... 13 2.2.3 Nutriční terapeut... 13 3 PROCES NUTRIČNÍ PÉČE... 15 3.1 NCP dle ADA... 15 3.2 Standardizovaná terminologie... 16 3.3 ADA... 16 4 MODEL PROCESU NUTRIČNÍ PÉČE... 18 4.1 Centrální jádro... 19 4.2 Vnitřní kruh... 19 4.3 Prostřední kruh... 19 4.4 Vnější kruh NCPM... 20 4.5 Podpůrné systémy... 20 4.6 Výstupy... 21 5 NUTRIČNÍ HODNOCENÍ... 22 5.1 Metody NA... 22 5.1.1 Antropometrické vyšetření... 22 5.1.2 Biochemické a laboratorní vyšetření... 23 5.1.3 Klinické vyšetření... 23 5.2 Průběh NA... 24 5.3 Standardizovaná terminologie NA... 26 5.3.1 Nutriční anamnéza (Food/Nutrition - Related History, FH)... 26

5.3.2 Antropometrické měření (Anthropometric Measurement, AD)... 27 5.3.3 Biochemické údaje, zdravotní testy (Biochemical Data, Medical Tests, and Procedures, BD)... 27 5.3.4 Problémy související s výživou (Nutrition Focused Physical Findings, PD)..... 28 5.4 Srovnávací standardy (Comparative Standards)... 28 5.5 Zdroje dat pro NA... 28 5.6 Složky NA... 29 5.7 Kritické myšlení ve fázi NA... 29 5.8 Dokumentace NA... 29 6 NUTRIČNÍ DIAGNÓZA... 30 6.1 Standardizovaná terminologie ND... 30 6.2 Dokumentace ND... 31 6.3 PES tvrzení... 31 6.4 Kritické zamyšlení ve fázi ND... 33 7 NUTRIČNÍ INTERVENCE... 34 7.1 Průběh NI... 34 7.1.1 Plánování NI... 34 7.1.2 Realizace NI... 35 7.2 Standardizovaná terminologie NI... 35 7.3 Zdroje dat pro NI... 36 7.4 Kritické myšlení ve fázi NI... 36 7.5 Dokumentace NI... 36 8 NUTRIČNÍ MONITORING A HODNOCENÍ... 37 8.1 Průběh NME... 37 8.1.1 Nutriční monitoring... 37 8.1.2 Měření... 38 8.1.3 Vyhodnocení výsledků... 38

8.2 NME versus NA... 38 8.3 Kritické myšlení ve fázi NME... 39 8.4 Dokumentace NME... 39 9 PRAKTICKÁ ČÁST... 40 9.1 Cíl... 40 9.2 Metodika... 40 9.3 Anamnéza... 41 9.4 Kazuistika I... 46 9.5 Kazuistika II... 57 9.6 Kazuistika III... 66 10 DISKUZE... 76 11 ZÁVĚR... 83 12 SEZNAM LITERATURY... 84 13 SEZNAM TABULEK... 88 14 SEZNAM OBRÁZKŮ... 89

SEZNAM ZKRATEK ADA CEP EFAD GI GIT IDNT MNT NA NCP NCPM ND NME NT SGA Americká dietetická asociace Celkový denní energetický příjem Evropská federace asociací nutričních terapeutů Glykemický index Gastrointestinální trakt Mezinárodní dietetická & nutriční terminologie Léčebná nutriční terapie Nutriční hodnocení Proces nutriční péče Model nutriční péče Nutriční diagnóza Nutriční monitoring a hodnocení Nutriční tým Subjective Global Assessment

1 ÚVOD Pro zvýšení kvality nutriční péče Americká dietetická asociace vytvořila standardizovanou metodu, která slouží jako strukturovaný koncept nutriční péče podpořený jednotnou standardizovanou terminologií a elektronickým systém dokumentace. Proces nutriční péče zvyšuje kvalitu nutriční péče, její efektivnost, důslednost a preciznost [1]. Význam procesu nutriční péče tkví v jeho individualizaci pro jednotlivé pacienty/klienty 1 s důrazem na jejich individuální nutriční potřeby neboli nutriční diagnózy. Nutriční terapeut pracuje na základě vědecky podložených dat, aktuálních referenčních doporučení a vlastních zkušeností z praxe [2]. Na procesu nutriční péče se podílí tzv. nutriční tým, který je složený z odborníků různé zdravotnické kvalifikace. Mezioborová spolupráce je zde prvořadá [3, 4]. Proces nutriční péče je graficky znázorněn v tzv. modelu nutriční péče. Obsahem tohoto cyklu jsou čtyři na sebe navazující kroky: nutriční hodnocení, nutriční diagnóza, nutriční intervence a nutriční monitoring a evaluace [5]. Kritickým krokem procesu je stanovení nutriční diagnózy, pro jejíž popis se využívá tzv. PES tvrzení. PES tvrzení stručně a jednoznačně popisují konkrétní nutriční problémy pacienta/klienta [2]. Proces nutriční péče zobrazuje práci nutričního terapeuta jako neustálou aktivní činnost, při které využívá dovednost kritického myšlení. Okamžitě reaguje na aktuální změny v nutričních potřebách pacienta/klienta, přehodnocuje jeho nutriční stav, průběžně zaznamenává získaná data do elektronického systému dokumentace a vyhodnocuje je [2]. Výživa je jednou z oblastí zdravotní péče, někdy však zanedbávaná. Není jí věnována dostatečná pozornost, ačkoli hraje významnou roli ve všech aspektech našeho zdraví [4, 6]. Podvýživa zůstává v nemocnicích často bez povšimnutí, je pozdě diagnostikována nebo nedostatečně léčena [7]. Cílem bakalářské práce je přiblížit nový pohled na proces nutriční péče s důrazem na nutriční diagnózy, jejichž zavedení do praxe by mohlo přispět ke zvýšení úrovně poskytované nutriční péče o pacienty v českém zdravotnickém systému, a nejenom tam. 1 Označení pacient/klient zahrnuje jednotlivé pacienty a klienty a skupiny pacientů/klientů, rodiny, populace. 10

Bakalářská práce je rozdělena na teoretickou a praktickou část. Náplní teoretické části je vysvětlit metodu procesu nutriční péče s důrazem na nutriční diagnózy a seznámit s jejím významem. Na jednotlivých krocích procesu nutriční péče je vysvětlena jeho metoda použití a je objasněn význam a náplň jednotlivých kroků a pojmy související s nimi. Aplikace nutričního procesu do praxe zobrazuje praktická část bakalářské práce, která obsahuje tři kazuistiky zpracované pomocí modelu proces nutriční péče. 11

2 NUTRIČNÍ TÝM Nutriční tým (NT) je multidisciplinární skupina zdravotnických pracovníků, která zodpovídá za úroveň nutriční podpory v nemocnici a jiných zdravotnických zařízeních (domov pro seniory, léčebna dlouhodobě nemocných, ústav pro sociální péči a další). Hlavní funkcí NT je diagnostika nutričního stavu pacienta a následná aplikace vhodné nutriční péče [3, 8]. Nutriční péče představuje organizovanou skupinu aktivit, které slouží k zajištění nutričních potřeb pacienta a účinné léčby [9]. Vyznačuje se rozsáhlou oblastí působnosti, avšak důraz je kladen především u pacientů s umělou výživou, která převažuje na odděleních interny, chirurgie, jednotce intenzivní péče, ORL, neurologie, pediatrie, onkologie a geriatrie [3]. 2.1 Úkoly nutričního týmu Mezi hlavní úkoly nutričního týmu patří zejména aktivní vyhledávání pacientů s malnutricí nebo rizikem jejího vzniku a následné zajištění jejich nutričních potřeb. Důkladné informování pacienta o jeho stavu a léčbě a samozřejmě sledování změn jeho stavu s výživou souvisejících. Důležitou roli hraje taky spolupráce nutričního týmu s ostatními členy zdravotnického personálu a samozřejmě i s farmaceutickým zařízením na přípravě a dodání umělé výživy [3, 8]. 2.2 Členové nutričního týmu Složení NT se liší v závislosti na možnostech nemocnice a potřebách nutričního stavu pacientů [8]. Pro zajištění optimální nutriční péče by se měl NT skládat z vedoucího NT, všeobecné sestry se specializovanou způsobilostí a samozřejmě z nutričního terapeuta. Nutriční terapeut by měl být zaručenou součástí každé nemocnice. Dalšími nejčastějšími zástupci NT jsou mikrobiolog, farmaceut, biochemik, psycholog a fyzioterapeut. Ale jak jsem již zmínila, sestava odborníků v NT závisí na potřebách pacienta [3]. NT patří k tzv. multidisciplinárním týmům, jejichž fungování je založeno na mezioborové spolupráci, která zajišťuje komplexní péči o pacienta. Výhody této týmové spolupráce pramení především z vysoké profesionality, která je podložena zastoupením různých oborů a společné jednotné dokumentaci [10]. Členové týmu spolu vzájemně komunikují a spolupracují, pravidelně se scházejí a diskutují o daném problému. S pacienty pak komunikují formou tzv. nutričních konzilií [3]. 12

2.2.1 Vedoucí nutričního týmu Vedoucím NT, tzv. nutricionista, je dle vyhlášky č. 185/2009 Sb. lékař s licencí pro klinickou výživu a metabolickou péči, jež je schopen samostatné činnosti. Je zodpovědný za správně vedenou dokumentaci pacienta, zpracování a vyhodnocení dat NT a jejich shromažďování pro vědecké účely. Udržuje dobré vztahy nejen mezi kolegy uvnitř NT, ale i s lékaři na jednotlivých odděleních, kteří se můžou taky podílet na spolupráci [11]. Vedoucí NT má taky dohled nad správným používáním a ošetřováním nástrojů či pomůcek sloužící k aplikaci umělé výživy [3]. 2.2.2 Všeobecná sestra Všeobecná sestra je zdravotnický pracovník, který prostřednictvím ošetřovatelské péče vykonává svou činnost, a to bez odborného dohledu [12].Vzájemná spolupráce mezi medicínou a ošetřovatelstvím je nesmírně důležitá. Zvyšuje úroveň kvality péče o pacienta a uplatňuje se jako důležitý komunikační prostředek jak mezi zdravotnickými pracovníky a pacienty, tak mezi zdravotníky navzájem [3, 12]. Zdravotní sestra, se specializovanou způsobilostí v oblasti nutriční péče, je tedy další nedílnou součástí NT. Její role většinou spočívá v odběru nutričního screening, sledování a monitoringu změn nutričního stavu pacientů. Musí vykazovat znalosti a dovednosti při práci s parenterální a enterální výživou a přístrojovou technikou využívané NT [3]. 2.2.3 Nutriční terapeut Odbornou způsobilost pro výkon povolání nutriční terapeut vymezuje zákon č. 96/2004 Sb. ze dne 4. února 2004. Uplatněním zákonu se změnil nejen název profese, dříve dietní sestra, ale došlo i k jejímu rozdělení na 2 odborné úrovně dle dosaženého stupně vzdělání nutriční terapeut a nutriční asistent [13]. Nutriční terapeut je nelékařský zdravotní pracovník, který je způsobilý k samostatné činnosti zdravotnického povolání. Jedná se o absolventa: a) akreditovaného zdravotnického bakalářského studijního oboru pro přípravu nutričních terapeutů, b) tříletého studia v oboru diplomovaná dietní sestra na vyšších zdravotnických školách, pokud bylo studium prvního ročníku zahájeno nejpozději ve školním roce 2004/2005, c) nejméně tříletého studia v oboru diplomovaný nutriční terapeut na vyšších zdravotnických školách [13]. 13

Nutriční terapeut, který získal svou odbornou činnost absolvováním střední zdravotnické školy v oboru dietní sestra, pokud bylo studium prvního ročníku zahájeno nejpozději ve školním roce 2004/2005, smí vykonávat své povolání bez odborného dohledu až po třech letech výkonu práce nutričního terapeuta pod odborným dohledem [13]. Činnost nutričního terapeuta je dle zákonu č. 96/2004 Sb. vymezena v oblasti preventivní péče na úseku klinické výživy a specifické ošetřovatelské péče s cílem uspokojení nutričních potřeb pacientů [13]. Jeho práce u pacienta spočívá v: odběru a zpracování nutriční anamnézy hodnocení nutričního stavu sestavování nutričního plánu či individuální diety s propočtenými biologickými a energetickými nároky [14] Nutriční terapeut se specializovanou způsobilostí, dle ustanovení 56 zákona č. 96/2004 Sb. je označován jako nutriční specialista [13]. Organizuje a poskytuje specializovanou ošetřovatelskou nutriční péči, a to z hlediska jejího plánování, provádění a hodnocení v rámci příslušné specializace. Smí bez dohledu a indikace připravovat informační materiály pro pacienty a zároveň je edukovat, sledovat a vyhodnocovat jejich stav vzniklý z možných komplikací a náhlých příhod, hodnotit kvalitu poskytované péče a vést vzdělávací program v oboru své specializace [13]. V USA se pro profesi nutriční terapeut používá označení dietetics professional neboli dietitian, což v překladu znamená dietetik. Tento termín se ale v ČR nepoužívá. 14

3 PROCES NUTRIČNÍ PÉČE Poskytování správné nutriční péče správným způsobem pro správného člověka a ve správný čas, to je cílem standardizovaného procesu nutriční péče. Řada studií potvrdila, že kvalitně provedený proces nutriční péče je důležitou součástí léčby, která pak vykazuje lepší možné výsledky [15]. Americká dietetická asociace (dále ADA Academy of Nutrition and Dietetics) doporučuje zavést NCP do všech zdravotnických zařízení a navrhuje, aby se stal povinnou součástí vzdělávání odborníků na výživu [15]. Podle kanadského výzkumu studie Sophie Desroches et al., je nezbytné pro kvalitní rozvoj teoretických vědomostí a praktických dovedností týkajících se NCP zařadit jeho výuku do studia oboru Nutriční terapeut co nejdříve a pokračovat v ní i nadále ve vyšším studijním programu Tato teze byla v rámci studie zkoumána na vzorku 55 studentů Nutričního oboru, kde byly hodnoceny psychosociální faktory (jako osobní postoj, sebekontrola chování a další), které ovlivňují záměr studentů praktikovat NCP. Metodou výzkumu byla teorie plánovaného chování. Na základě vyhodnocení dotazníků byl nejčastější překážkou pro použití NCP uváděn nedostatek znalostí, na jehož příčinu byla nejčastější odpověď vzdělávací příležitost [15]. 3.1 NCP dle ADA Proces nutriční péče (dále NCP The Nutrition Care Process) je definován jako standardizovaný proces pro poskytování nutriční péče. Byl založen ADA roku 2002, a to za účelem zvýšení efektivity, důslednosti a kvality nutriční péče a předvídatelnosti výsledků provedené léčby. NCP představuje pro nutriční terapeuty konceptuální ustálenou strukturu pro poskytování nutriční péče. Jeho začlenění do praxe zvyšuje pravděpodobnost lepších výsledků a vyššího uznání nutričních terapeutů mezi ostatními lékaři [15]. NCP je indikován u pacientů, kteří se nachází v nutričním riziku nebo je u nich třeba jen zajistit správnou výživu pro podporu zdraví či jako prevenci nemoci. Aby nedošlo k chybné záměně termínů, je vhodné si ještě definovat pojem léčebná nutriční terapie (dále MNT - The Medical Nutrition Therapy) [15]. MNT byla definována dle ADA jako první metoda propagující výhody výživy při léčbě nemocí. MNT je specifický typ nutriční péče, který spadá do NCP a posuzuje nutriční stav 15

více do hloubky. NCP je konceptuální struktura stanovující konkrétní kroky, kterými se nutriční terapeut při poskytování MNT ubírá [15]. MNT využívá modelu nutriční péče (dále NCPM The Nutrition Care Process Model) stejně jako NCP, ale u každého problému jiným způsobem. Každý krok MNT je přizpůsoben k určitému druhu služby, např. MNT pro diabetes, Crohnovu chorobu, redukci tělesné hmotnosti atd. [15]. 3.2 Standardizovaná terminologie V roce 2003 ADA vytvořila další nezbytnou součást NCP, tou je tzv. standardizovaná terminologie. Pojmy používané ve všech krocích NCP jsou shrnuty v referenční příručce Mezinárodní dietetická& nutriční terminologie (dále IDNT - International Dietetics & Nutrition Terminology Reference Manual) [15]. Díky důslednému rozvoji NCP se během několika let stanovily standardní termíny pro všechny čtyři kroky procesu. Každý termín má referenční list, který definuje jeho význam a podmínky k použití [15]. Zavedení standardizovaného jazyka umožňuje nutričním terapeutům používat při práci stejnou terminologii, což zpřehledňuje a upřesňuje nejen komunikaci, ale i zdravotnickou dokumentaci [1, 15]. Dokumentace probíhá elektronickou formou, což přispívá k lepší komunikaci o stavu pacienta mezi zdravotnickým personálem [7]. Elektronický systém dokumentace v porovnání s manuálním papírovým zvyšuje účinnost nutriční péče, jak uvádí M. Rossi et al. (2013) na základě kohortní studie provedené v hemodialyzačním centru v Austrálii. Účastněnými bylo 56 dospělých pacientů, kterým byla prvních 6 měsíců poskytována péče standardní dokumentovaná manuálním papírovým způsobem, zbylých 6 prostřednictvím elektronického systému. Hodnocena byla pracovní zátěž, počet IDNT kódů použitých v souvislosti s nutričními diagnózami, počet intervencí, monitorování a hodnocení. Studie prokázala, že ve srovnání s papírovou manuální dokumentací nutriční péče, elektronický systém zlepšil efektivitu celkového stráveného času nutričního terapeuta na konzultaci s pacientem, a to o 13 minut, přičemž bylo vyřešeno i větší množství nutričních diagnóz [15]. 3.3 ADA Společnost ADA neboli Akademie výživy a dietetiky (dříve Americké dietetické sdružení) byla založena v roce 1917 Lenny F. Cooperem a Lulu C. Graves. 16

V čele akademie stojí představenstvo složené z národních vůdců z oblasti výživy a zdraví. ADA je největší světovou organizací profesionálů v oblasti potravin a výživy. Usiluje o zlepšení zdraví národa a rozvoje nutriční profese. K tomuto účelu se snaží dospět mnoha prostředky, např. prostřednictvím svých webových stránek měsíčního časopisu (Journal of the American Dietetic Association) informuje veřejnost o výživě a dietetických profesionálech z celého světa, poskytuje články z výzkumných studií, kritické recenze a další. ADA je uznána Ministerstvem školství USA jako akreditační agentura, která poskytuje vzdělávací bakalářské a magisterské programy pro přípravu nutričních odborníků. Působí zároveň i jako komise pro dietetickou registraci a udělování akreditace a kompetence v dietetické praxi [16]. Každý rok ADA sponzoruje světově největší setkání odborníků z oblasti výživy a potravin zvané The Food & Nutrition Conference & Expo (FNCE). Účastněnými jsou vědci zabývající se výzkumy v oblasti výživy, více než 10 000 registrovaných dietologů, zdravotní pracovníci a další. Obsahem konference jsou především výzkumné a vzdělávací přednášky, panelové diskuze a ukázky kulinářského umění. Jsou zde předváděny nové potravinářské výrobky a vzdělávací materiály o výživě [16]. 17

4 MODEL PROCESU NUTRIČNÍ PÉČE K popisu NCP se používá tzv. model nutriční péče, který znázorňuje jednotlivé kroky NCP. NCPM obsahuje čtyři různé, vzájemně na sebe navazující kroky. Jsou to: Nutriční zhodnocení (Assessment) Nutriční diagnóza (Diagnossis) Nutriční intervence (Intervention) Nutriční monitoring a evaluace (Monitoring and Evaluation) Obrázek 1. Model procesu nutriční péče [17] Přestože je NCPM graficky znázorněn jako kruh, ve kterém následující kroky vychází z předchozích, nemusí se vždy jevit jako lineární. Neboť rozhovory s pacientem přináší stále nové a nové informace o jeho stavu, a tudíž je třeba se k předchozím krokům vrátit a upravit již stanovenou diagnózu či přehodnotit nastavené cíle. Proces nutriční péče je tedy dynamický děj, který reaguje na změny vzniklé v průběhu realizace procesu nutriční péče [15]. 18

NCP nepředstavuje pouze jeden cyklus, ale může se skládat z cyklů několika, je li třeba. Může být také ukončen kdykoliv, ale snahou je dosáhnout stanoveného nutričního cíle. Vždy závisí na potřebách pacienta [15, 18]. 4.1 Centrální jádro Ve středu nutričního modelu je umístěna samotná podstata NCP. Tzv. centrální jádro, v němž je uložen vztah mezi pacientem/klientem a nutričním terapeutem. Tento vztah, nezbytný pro jejich vzájemnou spolupráci, je ovlivněn mnoha faktory. Ze strany pacientů jsou to především jejich předchozí zkušenosti, ze strany nutričních terapeutů jejich schopnost empatie, dovednost naslouchat, vést a podpořit pacienta. Centrální jádro je obklopeno třemi kruhy vnitřní, střední a vnější [15]. 4.2 Vnitřní kruh Kruh obklopující centrální jádro obsahuje jednotlivé kroky NCP, o kterých bude podrobněji popsáno v následujících kapitolách [15]. 4.3 Prostřední kruh Prostřední kruh zobrazuje schopnosti nutričních terapeutů, které jsou jimi vnášeny do NCP. Dietetické znalosti Dovednosti a kompetence Kritické myšlení Spolupráce Komunikace Důkazy podložené praxí Etický kodex [15] Velmi důležitou schopností je umění kritického myšlení. V nutriční péči existují taky standardy při poskytování péče, ale nutriční terapeut by měl být k nim vždy kritický a zohledňovat i jiné aspekty k poskytnutí vhodné nutriční péče. Nutriční terapeut by měl pracovat na základě vlastních zkušeností a vědomostí získaných z praxe a vzájemně je propojit s vědeckými poznatky [15]. 19

4.4 Vnější kruh NCPM Vnější kruh představuje environmentální faktory životního prostředí, které významně ovlivňují schopnost pacienta těžit z intervencí NCP [15]. Nastavení vhodného postupu Systémy zdravotní péče Systémy sociální Ekonomie Je nezbytné, aby nutriční terapeuti sami posoudili, jakým směrem uvedené faktory ovlivňují postup a výsledky péče [15]. 4.5 Podpůrné systémy Mezi podpůrné systémy patří nutriční screening a nutriční doporučení. Přestože tyto služby nejsou součástí NCP jako takového, představují jeho důležitý předstupeň, který jej zahajuje [15]. Nutriční screening slouží k vyhledávání pacientů, kteří se nachází v malnutrici nebo v jakémkoliv nutričním riziku. Hraje velmi důležitou roli v NCP. Identifikuje nutriční stav pacienta a zahajuje tak jeho nutriční péči [15]. Měl by být jednoduchý a rychlý, uskutečněn co nejdříve, nejlépe do 24 hodin od přijetí pacienta/klienta. Jehož stav je během hospitalizace třeba i nadále sledovat [7]. Existuje několik tzv. screeningových nástrojů pro odhalení pacienta v riziku malnutrice. V praxi se nejčastěji používají nástroje Malnutrition Screening Tool (MST), Mini Nutritional Assessment Short Form (MNA - SF), Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) a Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ) [19]. Nejlépe hodnoceným nástrojem je NRS (Nutrition Risk Screening) vypracován roku 2003 společností ESPEN [19]. Mezi kritéria pro výběr vhodných screeningových nástrojů patří vysoký stupeň validity, citlivost při vyhledávání rizikových pacientů, rychlost a jednoduchost praktického provedení [7]. Screeningový proces nevyžaduje v každém případě účast nutričního terapeuta, provádí jej různí zdravotní pracovníci, a proto nepatří mezi kroky NCP, a není tedy přímou součástí NCPM. Požadavky pro efektivní screening k zajištění nutričních potřeb pacientů jsou přesnost a efektivita [15]. Přesnost, pro: specifičnost identifikace pacientů v riziku 20

citlivost - identifikace pacientů, u kterých není znám stav pozitivní a negativní předpověď Efektivita pro vyšší pravděpodobnost pozitivních výsledků [15] Výsledky screeningového vyšetření jsou potom dokládány do dokumentace a elektronického zdravotnického záznamu, což přispívá k lepší komunikaci o stavu pacienta mezi zdravotnickým personálem [7]. Správně vedená dokumentace je nezbytnou součástí NCP. Jedná se o neustále probíhající proces, který podporuje všechny kroky NCP [15]. Pokud u pacienta nebylo prokázáno riziko malnutrice, zůstává v rukou lékaře a po určité době hospitalizace, např. po týdnu, je vhodné pacienta podrobit rescreeningu [7]. Pokud jsou výsledky screenigového vyšetření pozitivní, dostává se pacient do péče nutričního terapeuta a stává se účastníkem NCP [15]. 4.6 Výstupy Systém výstupů spravuje data v celém NCP. V prvních třech krocích NCP sleduje a hodnotí jejich průběh a ve čtvrtém kroku hodnotí dosažené výsledky. Jeho hlavním cílem je zlepšit kvalitu nutriční péče do budoucna, a to na základě získaných dat, jejich shromažďováním, rozborem a srovnáváním s obecnými standardy [20]. Výsledky se pak použijí k určení účinnosti nutriční péče. Tento systém je opět zařazen mimo NCPM [18]. 21

5 NUTRIČNÍ HODNOCENÍ Nutriční hodnocení (dále NA Nutrition Assessment) je systematický proces, který slouží k získání, ověření a interpretaci informací, které jsou potřebné pro identifikaci významnosti a příčiny nutričních problémů [9]. NA je nelineární dynamický proces, který shromažďuje data získané jak při vstupním hodnocení, tak i z průběžného přehodnocování. Získané informace jsou pak porovnávány s referenčními hodnotami [2]. Na základě NA by měl být nutriční terapeut schopen určit nutriční problém [2]. NA poskytuje základ pro správné nastavení druhého kroku NCP, stanovení nutriční diagnózy [9]. Rozdíl mezi NA a nutričním screeningem Nutriční screening identifikuje pacienty trpící malnutricí nebo nacházející se v riziku malnutrice. NA určuje závažnost tohoto rizika a jeho příčiny [18]. 5.1 Metody NA Data z nutričního hodnocení můžeme rozdělit do čtyř oblastí: Antropometrické vyšetření Biochemické a laboratorní vyšetření Klinické vyšetření Nutriční anamnéza [21] 5.1.1 Antropometrické vyšetření Při antropometrickém vyšetření se zjišťují jak fyzikální parametry těla (výška/u dětí délka, aktuální a obvyklá tělesná hmotnost, obvod hlavy u dětí, obvod pasu/event. boků, obvod paže, tloušťka kožních řas), tak i jeho složení (obsah tělesné tukové tkáně, vody, svalové a kostní hmoty) [8]. Pro získání uvedených údajů se využívá různých metod jako vážení pod vodou (hydrodenzitometrie), magnetická rezonance, bioelektrická impedance, duální rentgenová denzitometrie (DEXA) a další [18]. Výsledky jsou poté porovnávány se standardy [8]. 22

Antropometrické měření se využívá k hodnocení nutričního stavu [18]. Volba metody vyšetření se liší věkem, někdy i pohlavím nebo etnickým původem a nutričním stavem jedince [21]. Pomocí antropometrického vyšetření může být identifikována pouze závažnost podvýživy, nikoli nedostatek konkrétních živin [21]. Získané údaje slouží jako citlivé indikátory zdraví, vývoje a růstu u dětí [18]. Výhodou antropometrického vyšetření je poskytování informací o historii nutričního stavu jedince, které jiná metoda vyšetření neumožňuje [21]. 5.1.2 Biochemické a laboratorní vyšetření Biochemické testy neboli tzv. biomarkery poskytují objektivnější a přesnější informace o nutričním stavu než ostatní metody NA. Oproti antropometrickému vyšetření mají ještě tu výhodu, že dovedou mnohem dříve odhalit přítomnost nutričního deficitu [18]. Pomocí biochemických a laboratorních metod se vyšetřuje složení krve, moči, stolice nebo jiných tělesných tkání, které úzce souvisí s výživou [8]. Biomarkery můžeme rozdělit na biomarkery statické a funkční. Statické testy hodnotí specifické metabolity v tělních tekutinách, tkáních, moči aj. a funkční biochemické testy hodnotí jejich množství [21]. Dle standardizované terminologie jsou laboratorní hodnoty rozděleny do několika oblastí: acidobazická rovnováha (elektrolytový a ledvinový profil), profil esenciálních mastných kyselin, gastrointestinální profil, glykemický/endokrinní profil, zánětlivý profil, lipidový profil, metabolický profil, profil minerálních látek, hodnocení nutriční anemie, bílkovinný profil (albumin, prealbumin, transferin a celková bílkovina), močový profil a vitaminový profil [2]. 5.1.3 Klinické vyšetření Klinické vyšetření nutričního stavu spočívá v odběru podrobné anamnézy pacienta, pečlivém fyzikálním vyšetření a interpretaci příznaků a symptomů spojených s nutričním problémem [18]. Klinický příznak je objektivní, měřitelný znak, pozorovatelný lékařem, o kterém si pacient často ani není vědom, např. zvýšený krevní tlak. Zato symptom je chápán jako subjektivní pocit pacienta (nevolnost), který nelze pozorovat či změřit [18]. Při klinickém vyšetření se hodnotí dynamika změn tělesné hmotnosti, jejíž pokles zvyšuje riziko pooperačních komplikací, hojení ran, vzniku infekce; disproporcionalita tělesného tuku 23

(androidní a gynoidní typ obezity); barva kůže; kožní turgor; přítomnost otoků; defekty na kůži (např. kožní koutky) a sliznici (např. krvácení dásní) [18]. 5.2 Průběh NA Prvním krokem při NA je odběr lékařské anamnézy. Anamnéza (z řec. anamnesis - rozpomínání) je soubor informací týkající se zdravotního stavu vyšetřované osoby. Anamnéza shrnuje informace z několika oblastí: 1. Osobní údaje Osobní anamnéza slouží k identifikaci pacienta. Obsahuje jméno a příjmení vyšetřovaného, pohlaví, rodné číslo, adresu, telefonní kontakt, v případě hospitalizace důvod přijetí. 2. Nynější onemocnění Vypovídá o aktuálních obtížích vyšetřovaného. 3. Osobní anamnéza Osobní anamnéza obsahuje předchorobí s uspořádáním onemocnění od narození po současnost, prodělané operace, chemoterapie či radioterapie. Zaměřuje se na onemocnění všech tělesných systémů. 4. Rodinná anamnéza Zjišťuje zdravotní stav příbuzných vyšetřované osoby a výskyt dědičných onemocnění. U členů rodiny, kteří zemřeli, se zaznamenává věk a příčina úmrtí. 5. Alergie Údaje o alergiích vyšetřovaného, ať už na potraviny, léčiva a jiné podněty. 6. Farmakologická anamnéza Souhrn užívaných léčiv a doplňků stravy. 7. Abúzus Abúzus alkoholu, cigaret, drog a jiných návykových látek. 8. Gynekologická anamnéza Gynekologická anamnéza je nedílnou součástí anamnézy u žen. Obsahuje informace o menstruačním cyklu, počet porodů, potraty, možné gynekologické operace a užívání hormonální antikoncepce. 9. Pracovní a sociální anamnéza Pracovní prostředí může být v kauzální souvislosti s některými onemocněními nebo modifikovat jejich průběh. Dále obsahuje údaje o dosaženém vzdělání, zaměstnání a výši platu nebo důchodu, rodinném stavu a fyzické aktivitě nemocného [22, 23]. 24

Poté následuje odběr anamnézy nutriční, která shromažďuje informace o stravovacích návycích pacienta: Změny tělesné hmotnosti Příklad obvyklého denního stravovacího režimu čas, místo, společnost Apetit Salivace/suchost v ústech Schopnost polykat/žvýkat Dyspeptické obtíže Obtíže po jídle Potravinové preference/averze Změna chuti/čichu Potravinové alergie/intolerance Nevolnost/zvracení Vyprazdňování průjem, zácpa, steatorea + flatulence Suplementace vitaminů a minerálních látek Užívání alkoholu, cigaret a jiných návykových látek Dietní omezení Operace/chronické onemocnění týkající se gastrointestinálního traktu (dále GIT) Zkušenosti s dietami Záznam stravy Schopnost nakoupit si a připravit jídlo Schopnost platit za zdravotní péči [18] Posledním krokem NA je aplikace tzv. Subjective Global Assessment (dále SGA). SGA je metoda pro hodnocení nutričního stavu. Na rozdíl od tradičních metod, které kladou důraz především na antropometrické a biochemické vyšetření, SGA je založeno na pacientově anamnéze a fyzikálním vyšetření. Nutriční terapeut hodnotí ztrátu tělesné hmotnosti, změny v obvyklém způsobu stravování a přítomnost významných GIT problémů. Při fyzikálním vyšetření se pokládají za významné tři ukazatele: ztráta podkožního tuku, svalová slabost, přítomnost otoků či ascitu [18]. 25

5.3 Standardizovaná terminologie NA Získané informace během NA jsou členěny do 5 kategorií, tzv. domén: 1. Nutriční anamnéza (Food/Nutrition Related History) 2. Antropometrické měření (Anthropometric Measurement) 3. Biochemické údaje, zdravotní testy (Biochemical Data, Medical Tests, and Procedures) 4. Problémy související s výživou (Nutrition Focused Physical Findings) 5. Anamnéza (Client History) [2]. 5.3.1 Nutriční anamnéza (Food/Nutrition - Related History, FH) a) Příjem stravy a jednotlivých živin Příjem energie, stravy a nápojů, bioaktivních látek (alkohol, kofein, psyllium, β - glukany apod.), enterální a parenterální výživa Příjem tuku a cholesterolu, bílkovin, sacharidů, vlákniny, vitaminů, minerálních látek a stopových prvků [2] b) Historie stravování, potravinové alergie a intolerance, prostředí stravování (místo, společnost, atmosféra apod.) [2] c) Užívání léčiv a Suplementace doplňků stravy Léky na předpis/volný prodej, zneužívání léčiv, alternativní medicína [2] d) Znalosti, přesvědčení, postoje Znalosti a dovednosti související s potravinami a výživou (např. oblasti a rozsah znalostí/dovedností) Přesvědčení a postoje (motivace, odhodlanost změnit výživové chování, stravovací preference, pocity, sebedůvěra apod.) [2] e) Chování Dodržování doporučení (míra dodržování výživových doporučení uváděná pacientem/klientem, pravidelné návštěvy nutričního terapeuta apod.) Vyhýbavé chování (vyhýbání se určitým potravinám, omezování množství stravy, příčiny vyhýbavého chování) Záchvatovité přejídání a purgativní chování (purgativní chování, záchvatovité přejídání) Chování během jídla (délka trvání stravování, vyplivování jídla apod.) Sociální síť (schopnost získání a využití podpory sociálního okolí) [2] 26

f) Faktory ovlivňující přístup k potravinám a dalším pomůckám souvisejících s jídlem a výživou Účast na nutričních programech (splnění kritérií do zařazení vládních programů, účast ve vládních programech apod.) Dostupnost nezávadné stravy/vody (dostupnost obchodů, vhodné stravovací zařízení, vhodný způsob uchování potravin, dostatečná dekontaminace vody apod.) Dostupnost pomůcek souvisejících s příjmem potravy a zajištěním výživy (přístup k přístrojům a pomůckám usnadňující přípravu a příjem stravy) [2] g) Fyzická aktivita a tělesné funkce Kojení (zahájení kojení, délka kojení problémy při kojení apod.) Činnosti všedního života spojené s výživou (fyzická schopnost vykonávat úkony pro přípravu stravy a samostatné konzumace stravy, potřeba asistence při konzumaci stravy apod.) Tělesná aktivita (tělesná aktivita v minulosti, frekvence a intenzita tělesné aktivity, typ tělesné aktivity, čas strávený sezením apod.) Faktory ovlivňující fyzickou aktivitu (bezpečnost okolního venkovního prostředí, vhodnost terénu blízkého okolí pro chůzi, dostupnost sportovních zařízení/programů apod.) [2] h) Pohled pacienta/klienta na změny a opatření souvisejících s výživou Kvalita života v oblasti výživy (odezva na změny kvality života v oblasti výživy) [2] 5.3.2 Antropometrické měření (Anthropometric Measurement, AD) Výška/délka, tělesná hmotnost aktuální a obvyklá, změny tělesné hmotnosti v čase, BMI, ukazatelé růstu pomocí percentilových grafů, tělesné složení [2] 5.3.3 Biochemické údaje, zdravotní testy (Biochemical Data, Medical Tests, and Procedures, BD) Acidobazická rovnováha (ph arteriální/žilní krve, hydrogenuhličitany v arteriální/žilní krvi apod.) Elektrolyty a ledvinový profil (sodík, draslík, hořčík, vápník, fosfor, kreatinin, rychlost glomerulární filtrace apod.) Profil esenciálních mastných kyselin (poměr trieny/tetraeny) Gastrointestinální profil (amyláza, lipáza, ALT, AST, GGT apod.) 27

Glykemický a endokrinní profil (glykemie nalačno/náhodná, hladina kortizolu, funkce štítné žlázy TSH, T4, T3 apod.) Zánětlivý profil (CRP) Lipidový profil (celková hladina cholesterolu, HDL, LDL, TAG apod.) Metabolický profil (klidový energetický výdej, respirační kvocient) Profil minerálních látek (měď, jód, zinek, selen apod.) Hodnocení nutriční anémie (hemoglobin, hematokrit, počet erytrocytů, ferritin, transferrin, homocystein, foláty, B12 apod.) Bílkovinný profil (albumin, prealbumin, transferin apod.) Močový profil (zbarvení, zápach, osmolalita, množství moče apod.) Vitaminový profil (vitamin A, vitamin C, vitamin D, vitamin E, thiamin, riboflavin apod.) [2] 5.3.4 Problémy související s výživou (Nutrition Focused Physical Findings, PD) Doména s názvem Problémy související s výživou zahrnuje poznatky z hodnocení všech tělesných systémů, informace o množství svalové hmoty, podkožního tuku, stavu chrupu a dutiny ústní, schopnosti polykat, stavu kůže a další [2]. 5.4 Srovnávací standardy (Comparative Standards) Shromážděné informace se srovnávají s referenčními hodnotami. Na základě čehož se vyhodnotí přítomnost/závažnost nutričního problému. Srovnávají se především tyto oblasti: potřeba energie, makronutrientů (tuky, sacharidy, proteiny), mikronutrientů (vitaminy, minerální látky), vody, vlákniny a antropometrické hodnoty - konkrétně doporučení pro tělesnou hmotnost, tělesné obvody, hodnocení růstu a tělesné hmotnosti dětí pomocí percentilových grafů, tloušťku kožních řas a BMI [2]. 5.5 Zdroje dat pro NA Základní zdroj informací představuje bezpochyby rozhovor nutričního terapeuta se samotným pacientem/klientem. Druhou možností je nahlédnutí do lékařských záznamů. V případě zdravotní neschopnosti pacienta/klienta lze informace doplnit od jeho blízkých příbuzných či ošetřujícího personálu [2, 15]. Dalšími užitečnými zdroji dat nutričního hodnocení větší skupiny jedinců mohou být statistické údaje, epidemiologické studie nebo skupiny respondentů sloužící jako reprezentativní vzorek [2, 15]. 28

5.6 Složky NA Při shromažďování dat nutriční terapeut směřuje svou pozornost do určitých oblastí: Kontrola příjmu potravy Hodnocení zdravotního stavu/onemocnění Hodnocení psychologických, funkčních a behaviorálních faktorů souvisejících s přístupem potravin, jejich výběrem a přípravou Hodnocení znalostí pacienta/klienta a jeho ochoty se učit Identifikace standardů, podle nichž jsou data srovnávána Určení možných problematických oblastí, které by mohly negativně ovlivnit stanovení nutriční diagnózy [2, 15] 5.7 Kritické myšlení ve fázi NA Pro důkladné provedení fáze NA by měl nutriční terapeut umět zjistit vhodné informace, které co nejvíce popisují nutriční stav pacienta. Pro jejichž sběr musí volit vhodné nástroje a metody a umět je správně použít. Ze zjištěných informací by měl dále umět vybrat data důležitá a relevantní, a umět je správně roztřídit [15]. Závěrem je třeba, aby se nutriční terapeut správně rozhodl o přítomnosti nutričního problému a jeho závažnosti [15]. Informace získané při NA jsou důležité pro nastavení vhodného nutričního plánu pro pacienta/klienta. Tento plán určuje nutriční terapii/léčbu, metody a nástroje nutričního monitoringu a hodnocení [24]. 5.8 Dokumentace NA Závěrečnou fází NA je správně stanovená dokumentace o pacientovi/klientovi. Tato kvalitně sestavená dokumentace poskytuje aktuální a přesná data o jeho nutričním stavu [2]. Dokumentace NA by měla obsahovat: Datum a čas hodnocení Shromáždění vhodných dat a jejich porovnání s normami Změny v chování a chápání pacienta/klienta Důvod pro změnu/zrušení pokud není potvrzena existence nutričního problému pokud se při počátečním/navazujícím hodnocení zjistí, že další nutriční péče stav nezlepší [2, 9]. 29

6 NUTRIČNÍ DIAGNÓZA Nutriční diagnóza (dále ND Nutrition Diagnosis) je kritickým krokem NCP. Účelem ND je přesný a jednoznačný popis nutričního problému [2]. Pro identifikaci nutričního problému slouží data, která byla shromážděna během prvního kroku NCP, nutričního hodnocení. Na základě analýzy těchto dat se pomocí standardizované terminologie stanoví vhodná ND [2]. Rozdíl mezi nutriční diagnózou a klinickou diagnózou Důležité je upozornit, že ND se liší od diagnózy klinické. Klinická diagnóza představuje určitý postup, který na základě klinických příznaků a symptomů, výsledků diagnostických testů nebo relevantních dat získaných při nutričním hodnocení vede k závěrečné identifikaci nemoci, která se u pacienta/klienta vyskytuje. Správně nastolená diagnóza umožňuje zvolit vhodnou léčbu. Příkladem klinické diagnózy je např. hypertenze [2, 9]. Nutriční diagnóza identifikuje specifický nutriční problém, který může vést ke vzniku nemoci nebo být podmínkou jejího vzniku. Primární zodpovědnost za léčbu nutričního problému spadá do rukou nutričního terapeuta. Příkladem nutriční diagnózy je např. nadměrný příjem soli [2, 9]. 6.1 Standardizovaná terminologie ND ADA určila celkem 70 standardizovaných termínů k popisu nutričního diagnóz [18]. Ke každému termínů byl vytvořen referenční list, jehož obsahem je definice nutričního problému, možná příčina a hlavní příznaky nebo symptomy, kterými se projevuje [2]. Pro zajištění přehledné dokumentace jsou jednotlivé termíny označeny číselným kódem a dále jsou roztříděny do třech kategorií (domén), ve kterých se dále třídí do jednotlivých tříd [18]. 1. Doména: Nutriční příjem (Intake) Doména slouží ke srovnání aktuálního množství přijaté stravy/živin s doporučeným množstvím [2]. Uvádí aktuální problém z hlediska příjmu energie, živin (tuk a cholesterol, bílkoviny, sacharidy a vláknina, vitaminy a minerální látky), tekutin, bioaktivních látek 30

(alkohol, doplňky stravy, přísady do pokrmů, ) a umělé výživy (enterální a parenterální výživa) [18]. 2. Doména: Klinická diagnostika (Clinical) Doména zahrnuje nutriční problémy, které se negativně projevují na zdravotním stavu pacienta/klienta, např. neúmyslná ztráta tělesné hmotnosti, dysfagie, interakce léčiv s potravinami a další. Nutriční problémy jsou pak dle charakteru rozděleny do třech tříd [2, 15]. 1. Funkční změny v psychické a mechanické funkci organismu 2. Biochemická změny v metabolismu živin 3. Tělesná hmotnost změna tělesné hmotnosti ve srovnání s tělesnou hmotností obvyklou nebo požadovanou [2, 15]. 3. Doména: Chování a prostředí (Behavioral - Environmental) Doména uvádí spojitost nutričního problému s pacientovými/klientovými vědomostmi, přesvědčením, dostupností potravin a další [18]. 1. Třída: Znalosti a postoje, které jsou oznámeny, sledovány a zavedeny do dokumentace 2. Třída: Fyzická aktivita a tělesné funkce uvádí informace o fyzické aktivitě, sebe - péči kvalitě života 3. Třída: Bezpečnost a dostupnost potravin [2] 6.2 Dokumentace ND Kvalitní dokumentace ND by měla být jednoduchá, jasná a stručná, založená na spolehlivých a přesných údajích získaných ve fázi NA. Měla by být neustále aktualizována [2]. Zápis do dokumentace je probíhající proces, který zahrnuje všechny kroky v NCP. Pro popis ND se využívá tzv. PES tvrzení [15]. 6.3 PES tvrzení PES tvrzení jsou jednoduché výstižně formulované věty, které slouží k popisu nutričního problému/nutriční diagnózy [18]. Každé PES tvrzení musí být jasné, stručné, přesné a jednoznačné. Je specifické pro konkrétního pacienta/klienta a je aktualizováno v závislosti na změnách jeho potřeb. Musí být 31

konkrétní, spojené vždy jen s jedním problémem a uvedenou etiologií. Musí být založené na spolehlivých a přesných datech. PES tvrzení doplňují medicínskou diagnózu [18]. P jako stanovený nutriční Problém neboli nutriční diagnóza. Popisuje změnu v nutričním stavu pacienta/klienta, za jejíž léčbu zodpovídá nutriční terapeut [18]. E shrnuje faktory, které se podílejí na Etiologii nutričního problému a udržují jej. Jasně určená etiologie směřuje nutričního terapeuta k navržení správné nutriční intervence. Uvádí se slovy způsobený [18]. S značí Symptomy a klinické příznaky, kterými se nutriční problém projevuje a upozorňují tak na jeho existenci. Tato subjektivní a objektivní data, jimiž se projevuje nutriční problém, jsou získávána během NA a určují zaměření nutričního monitoringu a evaluace během intervence. Uvádí se slovy jak vyplývá z [18]. PES tvrzení se skládá ze tří složek: začíná označením nutričního problému, za kterým následuje jeho pravděpodobná příčina a končí uvedením klinických příznaků a symptomů, kterými se nutriční problém projevuje. Formát pro PES tvrzení je (Nutriční problém)způsobený (etiologie), jak vyplývá z (projevy). [2]. Ukázka PES tvrzení Nevhodné PES tvrzení Změněné hodnoty krevních testů spojené s výživou způsobené krvácením do GIT, jak vyplývá z anamnézy a snížených hodnot hemoglobinu a hematokritu. Může nutriční terapeut léčit krvácení do GIT? Vhodně sestavené PES tvrzení Nedostatečný příjem železa způsobený zvýšenými potřebami v důsledku GIT krvácení, jak vyplývá z lékařské anamnézy, záznamu stravy, sníženého počtu erytrocytů a sérového ferritinu [2]. Další příklady PES tvrzení Nadměrný příjem energie (problém) způsobený častou konzumací tučné stravy ve fast food restauracích (etiologie), jak vyplývá z hodnot zvýšeného krevního cholesterolu (projevy). Nevhodné stravovací návyky (problém) způsobené neopodstatněným přesvědčením o výživě (etiologie), jak vyplývá z uvedení užívání laxativ po jídle a tvrzení, že některé kalorie nejsou absorbovány při použití projímadel (projevy). Obtížné polykání (problém)způsobené komplikacemi po mozkové příhodě (etiologie), jak vyplývá z výsledků z testů polykání a poukazování na dušení nebo přítomností dušení při jídle (projevy) [2]. 32

6.4 Kritické zamyšlení ve fázi ND Nutriční terapeut by měl být schopen vyhledávat vztahy mezi údaji charakterizující nutriční problém a možnou příčinou. Jednoznačně a přesně formulovat nutriční problém a vyzdvihnout jeho důležitost, pokud má významný vliv na zdraví pacienta/klienta [2, 15]. 33

7 NUTRIČNÍ INTERVENCE Nutriční intervence (dále NI Nutrition Intervention) představuje specifický soubor činností, které vedou ke zlepšení nebo odstranění nutričního problému [18]. Je to záměrná, plánovaná činnost s cílem navození změn v nutričním příjmu, znalostech, chování a prostředí u pacienta/klienta [2]. 7.1 Průběh NI NI se skládá ze dvou složek, a to plánování a realizace. Než ale započne plánování NI, předchází jí ještě jeden důležitý proces, a tím je samotný výběr NI [15]. Správně zvolená NI totiž nastavuje vhodné podmínky pro sledování nutričního stavu pacienta/klienta, jeho pokroků či zlepšení a možnost měření výsledků [2]. NI by měla být v souladu s lékařskou diagnózou a odpovídat stavu a možnostem pacienta, jinak řečeno její cíle by měly být reálné [15]. 7.1.1 Plánování NI Prvním krokem NI je správně formulovat a stanovit akční plán, který povede k pozitivní změně nutričního stavu pacienta/klienta. Tento krok vychází z ND, která vypovídá o závažnosti nutričního problému. Pro nastavení efektivní intervenční strategie je nutné se zaměřit na etiologii nutričního problému. A z většího počtu nutričních diagnóz je třeba upřednostnit ty, které vypovídají o závažnějším problému [2]. Pro nastavení pacientovy DDD energie, živin a naplánování stravy je třeba použít nejaktuálnější referenční normy a praktické nutriční příručky s vědecky podloženými doporučeními a standardy [21]. Aplikovaná doporučení spolu se stručným popisem zdravotního stavu pacienta/klienta a nutriční diagnózy, jsou zapsána do prohlášení zvaného nutriční předpis. Jakmile je nutriční předpis sepsán, mohou být stanoveny konkrétní strategie a cíle intervence [18]. Cíle NI by měly být stanoveny ve spolupráci s pacientem/klientem, a to konkrétně pro jeho individuální potřeby. Měly by být reálně dosažitelné, časově definované (zda se jedná o proces na krátké období, např. do příštího sezení nebo na delší dobu) a měřitelné (díky čemuž jsou lépe sledovány změny) [18]. 34

7.1.2 Realizace NI Realizace NI je akční fází celého NCP, neboť v tomto kroku dochází k poskytnutí všech naplánovaných akcí, tj. samotné péče pro pacienta/klienta. Nutriční terapeut také nadále pokračuje ve sběru potřebných informací o nutričním stavu pacienta/klienta, neustále kontroluje, zda indikovaná péče splňuje požadované výsledky, pakliže nesplňuje, dle potřeb pacienta/klienta ji aktualizuje. Po všechny kroky NI je důležitá komunikace nejen se samotným pacientem/klientem, ale i s ostatními členy NT, případně s ošetřující osobou pacienta, rodinou aj. [15]. 7.2 Standardizovaná terminologie NI Terminologie NI je užitečným sjednocujícím nástrojem pro sestavování strategií a cílů této fáze NCP. Zajišťuje vedení přehlednější dokumentace a lepší komunikaci mezi odborníky NT zastupující různé zdravotnické obory. Termíny užívané ve fázi NI jsou uspořádány do čtyř domén [2]. 1. Dodání stravy a/nebo živin (Food and/or NutrientDelivery) Doména obsahuje všechny intervence, jejichž předmětem je poskytnout pacientovi/klientovi stravu a živiny (denní porce jídla včetně svačin, enterální a parenterální výživa) [2]. 2. Nutriční edukace (Nutrition Education) Shrnuje termíny, které se používají při edukaci nebo školení pacienta/klienta za účelem většího osvojení dovedností nebo rozšíření znalostí v oblasti výživy. Pacient/klient by si pak měl být schopen sám a dobrovolně řídit a upravovat svou stravu, chování, ale i fyzickou aktivitu, a to vše za účelem zlepšení svého zdraví a jeho udržení [18]. 3. Nutriční poradenství (Nutrition Counseling) Jedná se o podpůrný proces, který je charakterizován vzájemnou spoluprácí mezi nutričním terapeutem a pacientem/klientem. Nutriční terapeut využívá asistence pacienta/klienta při výběru priorit, vytyčení cílů a nastavení akčního plánu, který by jej měl přimět převzít větší zodpovědnost za své zdraví a péči o něj [18]. 4. Koordinace nutriční péče (Coordination of Nutrition Care) Doména zahrnuje činnosti jako konzultace či koordinace nutriční péče s ostatními zdravotnickými institucemi, které mohou být nápomocné při řešení nutričního problému. Pro každou NI byly opět vytvořeny referenční listiny s danou terminologií. Obsahem referenčních listin je označení NI, její definice, podrobný popis akčního plánu a poskytované péče a nutriční diagnózy, ze kterých dané NI vychází [2]. 35