PCP 00 WHOQOL 00 česká verze Instrukce Tento dotazník zjišťuje, jak vnímáte kvalitu svého života, zdraví a ostatních životních oblastí. Odpovězte prosím na všechny otázky. Pokud si nejste jist/a, jak na nějakou otázku odpovědět, vyberte prosím odpověď, která se Vám zdá nejvjší. Často to bývá to, co Vás napadne jako první. Berte přitom v úvahu, jak běžně žijete, své plány, radosti i starosti. Ptáme se Vás na Váš život za poslední dva týdny. Máme tedy na mysli poslední dva týdny, když se Vás zeptáme např.: Děláte si starosti se svým zdravím? Máte zakroužkovat číslo, které nejlépe odpovídá tomu, do jaké míry jste se strachoval/a o své zdraví během posledních dvou týdnů. Pokud jste se strachoval/a o zdraví, zakroužkoval/a byste číslo ; pokud jste si vůbec nedělal/a starosti o zdraví, zakroužkoval/a byste číslo. Přečtěte si laskavě každou otázku, zhodnoťte své pocity a zakroužkujte u každé otázky to číslo stupnice, které nejlépe vystihuje Vaši odpověď. Děkujeme Vám za spolupráci
Následující otázky zjišťují, jak moc jste během posledních dvou týdnů prožíval/a určité věci, např. kladné pocity jako je štěstí nebo spokojenost. Pokud jste měl/a tyto pocity v maximální míře, zakroužkujte číslo u slova. Pokud jste tyto pocity měl/a, zakroužkujte číslo u výrazu. Pokud chcete vyjádřit, že Vaše odpověď leží někde mezi a, měl/a byste zakroužkovat jedno z čísel ležících mezi nimi. Otázky se týkají posledních dvou týdnů. F. Znepokojuje Vás bolest nebo nepříjemné pocity? F. Jak je pro Vás těžké zvládat bolest nebo nepříjemné pocity? F. Do jaké míry Vám bolest brání dělat věci, které potřebujete dělat? F. Jak snadno se unavíte? F. Jak moc Vás trápí únava? F. Máte nějaké problémy se spaním?
F. Jak moc Vás problémy se spaním znepokojují? F. Jak moc Vás těší život? F. Nakolik vidíte svou budoucnost příznivě? F. Nakolik ve svém životě prožíváte kladné pocity? F. Jak se dokážete soustředit? F6. Jak moc si vážíte sám/sama sebe? F6. Jak moc si věříte? F7. Cítíte se znevýn/a svým vzhledem?
F7. Je ve Vašem vzhledu něco, kvůli čemu se necítíte dobře? F8. Nakolik si děláte starosti? F8. Jak moc Vám pocity smutku nebo deprese překážejí ve vašich každodenních činnostech? F8. Jak moc Vás trápí pocity deprese? F0. Do jaké míry máte problémy při vykonávání každodenních činností? F0. Jak moc Vás obtěžují případná omezení při provádění každodenních činností? F. Jak moc potřebujete léky, abyste mohl/a fungovat v každodenním životě? F. Jak moc potřebujete lékařskou péči, abyste mohl/a fungovat v každodenním životě?
F. Do jaké míry závisí kvalita Vašeho života na užívání léků nebo na lékařské péči? F. Jak osamělý/á se cítíte ve svém životě? F. Jak jsou naplněny Vaše sexuální potřeby? F. Trápí vás nějaké problémy v sexuálním životě? F6. Jak bezpečně se cítíte ve svém každodenním životě? F6. Připadá Vám, že žijete v bezpečném prostředí? spíše ano F6. Jak moc si děláte starosti se svým bezpečím? F7. Jak příjemné je místo, kde žijete?
F7. Jak moc máte rád/a místo, kde žijete? F8. Máte finanční potíže? F8. Jak moc si děláte starosti kvůli penězům? F9. Je pro Vás kvalitní lékařská péče snadno dostupná? F. Jak moc Vás těší volný čas? F. Jak zdravé je prostředí, ve kterém žijete? spíše ano F. Obtěžuje Vás v místě, kde žijete, hluk? F. Do jaké míry máte problémy s dopravou? 6
F. Jak moc omezují problémy s dopravou Váš život? Následující otázky zjišťují, v jakém rozsahu jste dělal/a nebo mohl/a provádět určité činnosti v posledních dvou týdnech, např. každodenní činnosti jako je mytí, oblékání a jídlo. Pokud jste mohl/a provádět tyto činnosti v plném rozsahu, zakroužkujte číslo u slova. Pokud jste je mohl/a provádět, zakroužkujte číslo u výrazu. Pokud chcete naznačit, že vaše odpověď leží někde mezi a, měl/a byste zakroužkovat jedno z čísel, která leží mezi nimi. Otázky se vztahují k posledním dvěma týdnům. F. Máte dost energie pro každodenní život? F7. Dokážete akceptovat svůj tělesný vzhled? F0. Nakolik jste schopen/schopna provádět každodenní činnosti? F. Jak nezbytně potřebujete léky? F. Dostáváte od ostatních lidí takovou pomoc, jakou potřebujete? 7
F. Do jaké míry můžete počítat se svými přáteli, když je potřebujete? F7. Nakolik odpovídá kvalita Vašeho bydlení Vašim potřebám? F8. Máte dost peněz k uspokojení svých potřeb? F0. Máte přístup k informacím, které potřebujete pro svůj každodenní život? F0. Máte možnost získat informace, které podle Vašeho názoru potřebujete? F. Máte možnost věnovat se svým zálibám? F. Nakolik si můžete odpočinout a pobavit se? F. Máte k dispozici vhodné dopravní prostředky? 8
Další otázky se zaměřují na to, jak jste byl/a šťastný/á nebo spokojený/á s různými oblastmi svého života v posledních dvou týdnech. Např. se svým rodinným životem nebo s tím, kolik jste měl/a energie. Rozte, jak jste spokojený/á nebo nespokojený/á s každou oblastí svého života a zakroužkujte číslo, které nejlépe odpovídá tomu, jak se cítíte. Otázky se vztahují k posledním dvěma týdnům. G Jak jste s kvalitou svého života? ani ani G Jak jste celkově se svým životem? ani ani G Jak jste se svým zdravím? ani ani F. Jak jste s tím, kolik máte energie? ani ani F. Jak jste se svým spánkem? ani ani F. Jak jste se svou schopností se učit nové věci? ani ani 9
F. Jak jste se svou schopností se rozhodovat? ani ani F6. Jak jste sám/sama se sebou? ani ani F6. Jak jste se svými schopnostmi? ani ani F7. Jak jste se svým tělesným vzhledem? ani ani F0. Jak jste se svou schopností provádět každodenní činnosti? ani ani F. Jak jste se svými osobními vztahy? ani ani F. Jak jste se svým sexuálním životem? ani ani 0
F. Jak jste s podporou, kterou Vám poskytuje rodina? ani ani F. Jak jste s podporou, kterou Vám poskytují přátelé? ani ani F. Jak jste s tím, co můžete dělat pro druhé? ani ani F6. Jak jste se svým osobním bezpečím? ani ani F7. Jak jste s podmínkami v místě, kde žijete? ani ani F8. Jak jste se svou finanční situací? ani ani F9. Jak jste s dostupností zdravotní péče? ani ani
F9. Jak jste se sociální péčí? ani ani F0. Jak jste s možnostmi získávat nové dovednosti? ani ani F0. Jak jste se svými možnostmi dozvědět se něco nového? ani ani F. Jak jste s tím, jak trávíte svůj volný čas? ani ani F. Jak jste se svým životním prostředím (např. znečištění ovzduší, podnebí, hluk, krása místa)? ani ani F. Jak jste s podnebím v místě, kde žijete? ani ani
F. Jak jste s dopravou? ani ani F. Cítíte se šťastný/á ve vztazích se členy své rodiny? nešťastný/á nešťastný/á ani šťastný/á ani nešťastný/á šťastný/á šťastný/á G Jak byste hodnotil/a kvalitu svého života? špatná špatná ani špatná ani dobrá dobrá dobrá F. Jak byste hodnotil/a svůj sexuální život? špatný špatný ani špatný ani dobrý dobrý dobrý F. Jak dobře spíte? špatně špatně ani špatně ani dobře dobře dobře F. Jak byste hodnotil/a svou paměť? špatná špatná ani špatná ani dobrá dobrá dobrá F9. Jak byste hodnotil/a kvalitu sociálních služeb, které máte k dispozici? špatná špatná ani špatná ani dobrá dobrá dobrá
Následující otázky se týkají toho, jak často jste prožíval/a určité věci, jako je například podpora od rodiny nebo přátel, nebo nepříjemné zážitky jako například pocit ohrožení. Pokud jste během posledních dvou týdnů neměl/a žádné takové zážitky, zakroužkujte číslo u výrazu nikdy. Pokud jste je prožil/a, uvědomte si, jak to bylo často, a zakroužkujte příslušné číslo. Pokud jste například měl/a během posledních dvou týdnů neustále bolesti, zakroužkujte číslo u výrazu neustále. Otázky se vztahují k posledním dvěma týdnům. F. Jak často máte bolesti? nikdy někdy celkem často neustále F. Cítíte se celkově spokojený/á? nikdy někdy celkem často neustále F8. Jak často prožíváte negativní pocity jako je např. rozmrzelost, beznaděj, úzkost nebo deprese? nikdy někdy celkem často neustále Následující otázky se týkají jakékoli práce, kterou děláte. Prací se zde míní jakákoli hlavní činnost, kterou se zabýváte. Patří sem dobrovolná práce, studium, starost o domácnost, péče o děti, placená i neplacená práce. Za práci zde považujeme ty činnosti, kterým věnujete podstatnou část svého času a energie. Otázky se vztahují k posledním dvěma týdnům. F. Jste schopen/schopna pracovat? F. Máte pocit, že dokážete plnit své povinnosti?
F. Jak jste se svým pracovním výkonem? ani ani F. Jak byste hodnotil/a svoji schopnost pracovat? špatná špatná ani špatná ani dobrá dobrá dobrá Několik dalších otázek zjišťuje, jak jste se mohl/a pohybovat v posledních dvou týdnech. Týká se to Vaší fyzické schopnosti se pohybovat a zabývat se věcmi, které chcete dělat nebo které potřebujete vykonávat. F9. Jak se dokážete pohybovat? špatně špatně ani špatně ani dobře dobře dobře F9. Nakolik Vás obtěžují případné problémy s pohyblivostí? F9. Do jaké míry narušují pohybové obtíže Váš způsob života? F9. Jste s tím, jak se můžete pohybovat? ani ani
Následujících několik otázek je zaměřeno na Vaši osobní filosofii nebo víru a její vliv na kvalitu Vašeho života. Tyto otázky se týkají náboženství, duchovní oblasti a dalších názorů a přesvědčení, které zastáváte. Otázky se opět vztahují k posledním dvěma týdnům. F. Dává Vaše osobní víra smysl Vašemu životu? F. Nakolik se Vám zdá, že Váš život má smysl? F. Nakolik Vám Vaše osobní víra dává sílu čelit těžkostem? F. Nakolik Vám pomáhá Vaše osobní víra chápat těžkosti života? 6
OSOBNÍ ÚDAJE Pohlaví: muž žena Datum narození: (den, měsíc, rok) Nejvyšší ukončené vzdělání: základní střední bez maturity střední s maturitou vysokoškolské Rodinný stav: svobodný/á ženatý/vdaná žiji v partnerském svazku jako bych byl/a ženatý/vdaná žiji odděleně rozvedený/á ovdovělý/á Jaký je Váš zdravotní stav? (G.) špatný špatný ani špatný ani dobrý dobrý dobrý Jste v současné době nemocný/á? Ano Ne Pokud ano, uveďte diagnózu Máte nějaké připomínky k dotazníku? DĚKUJEME VÁM ZA SPOLUPRÁCI 7