Radionuklidová diagnostika u pacientů s horečnatým stavem Materiál pro studenty medicíny MUDr. Otto Lang, PhD Doc. MUDr. Otakar Bělohlávek, CSc. KNM UK 3. LF a FNKV, Praha
Horečka Nespecifická reakce organizmu (T>38 o C) Nejčastější příčinou jsou záněty (a tumory) Záněty infekční a neinfekční - obvykle horečka s ostatními příznaky zánětu Důležitý je klinický obraz Nutno doplnit další pomocné vyšetřovací metody včetně zobrazovacích (NM, sono, CT, MRI)
Horečnaté stavy Nutno vzít v úvahu možné příčiny Horečka u pacienta po chirurgickém výkonu Horečka u pacienta v renální insuficienci Horečka u pacienta HIV pozitivního Horečka u pacienta v septickém stavu Horečka neznámé příčiny horečka trvající alespoň 3 týdny, kdy se po 1 týdenní hospitalizaci nenalezne příčina Horečka u dětí Horečka při zánětu měkkých tkání Horečka při zánětu kostí Horečka při nitrobřišních zánětech Horečka u pacientů s různými nádory
Radiofarmaka Horečnaté stavy orgánově specifická zobrazují poškození příslušného orgánu (defekt funkční tkáně) 99m Tc difosfonáty - skelet 99m Tc DMSA - ledviny orgánově nespecifická akumulují se přímo v zánětlivé tkáni (trochu i nádory, rány, hematomy) 67 Ga citrát infekční i neinfekční i nádory značené leukocyty - pyogenní 99m Tc IgG neinfekční 18 F-FDG
67 Ga - vlastnosti Použití ve formě citrátu Vazba na plazmatické bílkoviny, vylučování ledvinami (24 h) a střevní sliznicí Stupeň akumulace odráží aktivitu procesu Základní principy akumulace: Vytváří komplexy s plazmatickým transferinem Váže se na intracelulární laktoferin uvnitř leukocytů Může se vázat přímo na některé součásti bakterií Příprava pacienta: Projímadla - rychlá eliminace radioaktivity ze střeva.
67 Ga - technika vyšetření Aplikace 150-180 MBq vysoká energie, dlouhý poločas, vysoká absorbovaná dávka, horší kvalita obrazů Záznam dat za 4-6 hodin a dále po 24 hod. 3-4 dny Kolimátor pro střední energie Záznam celotělové studie, cílených obrazů s jemnější maticí, SPECT
67 Ga - klinický význam Vykazuje vysokou senzitivitu (90%), ale nízkou specificitu - spíše se užívá jako lokalizační agens určí místo poškození s možností použití specifičtějších metod Vhodnější pro chronické záněty Vzhledem k vylučování sliznicí tlustého střeva není příliš vhodné pro záněty v břišní dutině
67 Ga klinické indikace Specifické záněty sarkoidosa, tuberkulosa Imunokompromitovaní pacienti Nitrohrudní záněty (fibróza, vaskulitidy) Neinfekční záněty - aktivita (kolagenosy) Horečka neznámé příčiny široké spektrum příčin Osteomyelitida Zánětlivé procesy v břišní dutině a v retroperitoneu (pyelonefritida, absces)
Značené leukocyty vlastnosti Základní principy akumulace pozitivní chemotaxe (nutno nepoškodit v průběhu značení) rovněž hojící se rány i tumory Technika značení in vitro - separace, pracná in vivo - monoklonální protilátky Příprava pacienta lačný vzhledem k práci s krví
Značené leukocyty technika provedení Značení Odběr 60 ml krve (děti min. 12 ml) pro značení Nutná separace, promytí, značení cca 1,5 hod. Značení 99m Tc HMPAO (300 500 MBq) nebo 111 In oxin (20-40 MBq) Záznam dat na kameře Po aplikaci za 30 min., 4-6 hod., 24 (48 In) hod. Celotělová studie, cílené obrazy, SPECT
Značené leukocyty klinické indikace Nespecifické střevní záněty Pacienti se syndromem diabetické nohy Muskuloskeletální infekce Horečka neznámé etiologie (do 2-3 týdnů) Imunokompromitovaní pacienti Zánětlivé komplikace endoprotéz Aktivní záněty kloubů Infekční komplikace cévních náhrad
99m Tc IgG Nespecifický polyklonální Můžeme ho označit pomocí 111 In i 99m Tc. V místě zánětu se hromadí převážně v intersticiálním prostoru Fyziologická distribuce zahrnuje krevní pool, játra, slezinu, ledviny, kostní dřeň a nosní sliznici. Hlavní indikace revmatické záněty
18 F-FDG Metabolický analog glukózy Vstupuje do buněk, ale není metabolizována hromadí se Zobrazování technikou PET Zvýšená spotřeba glukózy v metabolicky aktivních tkáních (zánět, tumor) Slouží podobně jako 67 Ga k lokalizaci patologického procesu Mnohem lepší polohové rozlišení proti SPECT (kvalitnější obrazy)
Nové směry Zobrazování bakterií značená chemoterapeutika (chinolony) zřejmě závislé na antibiotické terapii Chemotaktické peptidy interleukin 2 - neinfekční záněty (autoimunitní) Kombinované metody Streptavidin (senzibilizace tkání) se značeným biotinem
67 Ga citrát fyziologická distribuce muž a žena
Renální absces
Subfrenický absces
67Ga pneumocystis carini pacient s lymfomem léčen cytostatiky
67 Ga - sarkoidóza
67 Ga sarkoidóza panda-sign
67 Ga sarkoidóza panda i delta sign
67 Ga plicní fibróza
67 Ga - tuberkulóza
67 Ga - tuberkulóza
67 Ga - urosepse
67 Ga thyroiditida srovnání s 99mTc technecistanem
Značené leukocyty fyziologická distribuce
Značené leukocyty fyziologická distribuce
Značené leukocyty colitis ulcerosa
Značené leukocyty colitis ulcerosa nebo m. Crohn?
Značené leukocyty colitis ulcerosa
Značené leukocyty zánět TEP kyčle vpravo
Syndrom diabetické nohy
Pacient JU 1961, rtg chron. OM
Pacient JU 1961, sci skeletu pozit.
Pacient JU 1961, sci leu negativní
18 F-FDG normální distribuce
FUO Horečka neznámého původu (všechny metody selhaly) PET odhalila: - aortitis/vaskulitis a jako bonus: - CA mammy! Tudíž vaskulitis jako paraneoplastický projev
Infekce cévní protézy
Infekce endoprotézy