Eva Janíková, Renáta Zeleníková Ošetřovatelská péče v chirurgii pro bakalářské a magisterské studium
Eva Janíková, Renáta Zeleníková Ošetřovatelská péče v chirurgii pro bakalářské a magisterské studium GRADA Publishing
Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno. OŠETŘOVATESLKÁ PÉČE V CHIRURGII pro bakalářské a magisterské studium Autorky: Mgr. Eva Janíková; PhDr. Renáta Zeleníková, PhD. Recenze: PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D.; PhDr. Jana Nemcová, PhD. Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s. TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE: Grada Publishing, a.s., 2013 Cover Photo fotobanka allphoto, 2013 Fotografie z archivu autorek Perokresby: Bc. Barbora Eisenhammerová Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 5371. publikaci Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková Sazba a zlom Karel Mikula Počet stran 256 1. vydání, Praha 2013 Vytiskla Tiskárna v Ráji s.r.o., Pardubice Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky. ISBN 978-80-247-4412-4 TIRÁŽ ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE: ISBN 978-80-247-8893-7 ve formátu PDF ISBN 978-80-247-8894-4 ve formátu EPUB
Obsah Úvod 11 1 Úvod do chirurgického ošetřovatelství (Renáta Zeleníková) 13 1.1 Charakteristika chirurgického ošetřovatelství................. 13 1.1.1 Činnosti všeobecných sester realizujících ošetřovatelskou péči v chirurgických oborech......................... 16 1.1.2 Role všeobecné sestry pracující v chirurgických oborech...... 21 1.2 Chirurgické obory................................. 22 1.3 Základní terminologie používaná v chirurgických oborech......... 23 2 Předoperační péče (Eva Janíková) 26 2.1 Charakteristika předoperačního období.................... 26 2.2 Rozdělení předoperačního období........................ 26 2.2.1 Dlouhodobá příprava pacienta na operaci............... 26 2.2.2 Krátkodobá příprava pacienta na operaci............... 34 2.2.3 Bezprostřední příprava pacienta na operaci.............. 36 2.2.4 Předoperační příprava při urgentní operaci.............. 37 2.2.5 Ošetřovatelské diagnózy v předoperačním období.......... 37 3 Intraoperační péče (Eva Janíková) 40 3.1 Základní chirurgické nástroje a instrumentování v průběhu operace.... 42 3.2 Druhy anestezie.................................. 44 3.3 Ošetřovatelské diagnózy v intraoperačním období.............. 45 4 Pooperační péče (Eva Janíková) 47 4.1 Monitorování pacienta v prvních 24 hodinách po operaci.......... 47 4.2 Pooperační komplikace.............................. 49 4.3 Překlad pacienta na standardní oddělení.................... 54 4.4 Ošetřovatelské diagnózy pro pooperační období................ 57 5 Péče o rány (Eva Janíková) 64 5.1 Definice a rozdělení ran.............................. 64 5.2 Hojení ran...................................... 65 5.2.1 Faktory ovlivňující hojení ran..................... 65 5.3 Ošetřovatelská péče o ránu............................ 68 5.3.1 Prostředky k fázovému ošetřování ran................ 72 5.3.2 Odběr biologického materiálu z rány................. 72 5.3.3 Debridement nehojících se ran..................... 73 5.3.4 Terapeutické materiály u nehojících se ran.............. 75 5.3.5 Dokumentace rány............................ 79 5.3.6 Kompresivní terapie........................... 80 6 Psychická podpora pacientů v chirurgických oborech (Renáta Zeleníková) 83 6.1 Předoperační úzkost a strach........................... 83 5
6 6.1.1 Měřicí nástroje na hodnocení strachu a úzkosti........... 86 6.1.2 Intervence na redukci předoperační úzkosti a strachu........ 87 6.2 Narušený obraz těla................................ 91 7 Ošetřovatelská péče u pacienta podstupujícího chirurgickou léčbu onemocnění štítné žlázy (Renáta Zeleníková) 95 7.1 Anatomicko-fyziologický úvod.......................... 95 7.2 Základní charakteristika onemocnění štítné žlázy............... 95 7.3 Klinický obraz................................... 97 7.4 Diagnostika..................................... 97 7.5 Léčba......................................... 98 7.5.1 Typy chirurgických výkonů na štítné žláze.............. 99 7.5.2 Nové technologie v chirurgii štítné žlázy............... 99 7.5.3 Komplikace specifické pro operace štítné žlázy............ 99 7.6 Specifika ošetřovatelské péče v předoperačním období............ 101 7.7 Intraoperační období.............................. 102 7.8 Specifika ošetřovatelské péče v pooperačním období............ 102 7.8.1 Překlad pacienta............................ 102 7.8.2 Monitorování pacienta po operaci.................. 102 7.8.3 Kontrola bolesti, aplikace analgetik.................. 103 7.8.4 Péče o operační ránu a drény...................... 103 7.8.5 Péče o vyprazdňování a výživu.................... 103 7.8.6 Prevence komplikací.......................... 104 7.8.7 Plánování propuštění, edukace pacienta............... 104 8 Ošetřovatelská péče u pacienta podstupujícího chirurgickou léčbu onemocnění prsu (Eva Janíková) 107 8.1 Anatomicko-fyziologický úvod......................... 107 8.2 Vybraná onemocnění prsu řešená chirurgicky................ 107 8.2.1 Zánětlivá onemocnění prsu...................... 107 8.2.2 Nádorová onemocnění......................... 108 8.3 Karcinom prsu.................................. 108 8.3.1 Epidemiologie a demografická data................. 108 8.3.2 Etiopatogeneze............................. 109 8.3.3 Klinický obraz karcinomu prsu.................... 111 8.3.4 Diagnostika karcinomu prsu...................... 111 8.3.5 Léčba karcinomu prsu konzervativní, chirurgická........ 111 8.3.6 Specifika ošetřovatelské péče v předoperačním období....... 114 8.3.7 Intraoperační období.......................... 115 8.3.8 Specifika ošetřovatelské péče v pooperačním období........ 115 8.3.9 Plánování propuštění, edukace pacienta............... 119 8.3.10 Prevence karcinomu prsu........................ 119 9 Ošetřovatelská péče u pacienta podstupujícího chirurgickou léčbu onemocnění plic (Renáta Zeleníková) 122 9.1 Anatomicko-fyziologický úvod......................... 122 9.2 Primární plicní nádory............................. 123 9.2.1 Etiologie bronchogenního karcinomu................ 125
9.2.2 Klinický obraz bronchogenního karcinomu............ 126 9.2.3 Diagnostika bronchogenního karcinomu.............. 127 9.2.4 Léčba bronchogenního karcinomu.................. 127 9.3 Sekundární plicní nádory............................ 128 9.4 Operace plic.................................... 128 9.5 Specifika ošetřovatelské péče v předoperačním období........... 129 9.5.1 Příjem a posouzení stavu pacienta.................. 129 9.5.2 Zlepšení čištění dýchacích cest..................... 131 9.5.3 Edukace pacienta............................ 131 9.5.4 Zmírnění strachu a úzkosti...................... 132 9.6 Intraoperační období............................... 133 9.7 Specifika ošetřovatelské péče v pooperačním období............ 135 9.7.1 Překlad pacienta............................ 135 9.7.2 Monitorování pacienta po operaci.................. 135 9.7.3 Péče o dýchání............................. 136 9.7.4 Kontrola bolesti, aplikace analgetik a dalších léků......... 137 9.7.5 Péče o operační ránu a drény...................... 137 9.7.6 Péče o vyprazdňování a výživu.................... 141 9.7.7 Hygienická péče a péče o další potřeby pacienta.......... 142 9.7.8 Prevence komplikací.......................... 142 9.7.9 Plánování propuštění, edukace pacienta............... 145 10 Ošetřovatelská péče u pacienta podstupujícího chirurgickou léčbu žaludku (Eva Janíková) 148 10.1 Anatomicko-fyziologický úvod......................... 148 10.2 Základní charakteristika vybraných onemocnění žaludku vedoucích k chirurgické léčbě......................... 148 10.2.1 Poranění................................. 148 10.2.2 Vředová choroba............................. 149 10.2.3 Volvulus žaludku............................ 149 10.2.4 Zánětlivá onemocnění žaludku.................... 150 10.2.5 Nádorová onemocnění žaludku................... 150 10.3 Chirurgické výkony prováděné na žaludku.................. 150 10.4 Specifika ošetřovatelské péče v předoperačním období............ 152 10.5 Obezita....................................... 152 10.5.1 Etiologie obezity............................. 153 10.5.2 Komplikace obezity........................... 153 10.5.3 Diagnostika obezity........................... 153 10.5.4 Léčba obezity............................... 155 10.5.5 Chirurgická léčba obezity....................... 156 10.5.6 Specifika ošetřovatelské péče v předoperačním období bariatrické operace........................... 157 10.5.7 Intraoperační období......................... 158 10.5.8 Specifika ošetřovatelské péče v pooperačním období....... 159 10.5.9 Plánování propuštění, edukace pacienta............... 161 11 Ošetřovatelská péče u pacienta podstupujícího chirurgickou léčbu onemocnění tlustého střeva (Eva Janíková) 164 11.1 Anatomicko-fyziologický úvod......................... 164 7
11.2 Stručná charakteristika vybraných onemocnění tlustého střeva vedoucích k chirurgické léčbě......................... 164 11.2.1 Vrozené vady tlustého střeva..................... 164 11.2.2 Zánětlivá onemocnění tlustého střeva................ 165 11.2.3 Nádorová onemocnění tlustého střeva................ 166 11.3 Karcinom tlustého střeva............................ 166 11.3.1 Epidemiologie a demografická data................. 166 11.3.2 Etiopatogeneze karcinomu střeva.................. 166 11.3.3 Klinický obraz karcinomu střeva................... 167 11.3.4 Diagnostika karcinomu střeva..................... 167 11.3.5 Léčba konzervativní, chirurgická.................. 167 11.3.6 Specifika ošetřovatelské péče v předoperačním období....... 169 11.3.7 Intraoperační období.......................... 171 11.3.8 Specifika ošetřovatelské péče v pooperačním období........ 171 11.3.9 Plánování propuštění, edukace pacienta............... 176 11.4 Ošetřovatelská péče o stomie........................... 176 11.4.1 Definice a rozdělení stomie....................... 176 11.4.2 Indikace k založení stomie...................... 177 11.4.3 Komplikace střevních vývodů.................... 177 11.4.4 Pomůcky pro ošetření stomie..................... 178 11.4.5 Postup výměny stomického sáčku................... 179 11.4.6 Výživa u pacienta se stomií....................... 179 11.4.7 Další aspekty života stomiků..................... 180 12 Ošetřovatelská péče u pacienta podstupujícího chirurgickou léčbu onemocnění žlučníku (Renáta Zeleníková) 182 12.1 Anatomicko-fyziologický úvod......................... 182 12.1.1 Funkce mimojaterních žlučových cest................ 182 12.1.2 Následky cholecystektomie....................... 183 12.2 Základní charakteristika vybraného onemocnění............... 183 12.3 Klinický obraz cholecystolitiázy........................ 184 12.3.1 Komplikace cholecystolitiázy..................... 185 12.4 Diagnostika cholecystolitiázy.......................... 185 12.5 Léčba cholecystolitiázy.............................. 187 12.6 Specifika ošetřovatelské péče v předoperačním období........... 188 12.7 Intraoperační období............................... 189 12.8 Specifika ošetřovatelské péče v pooperačním období............ 190 12.8.1 Překlad pacienta............................ 190 12.8.2 Monitorování pacienta po operaci.................. 190 12.8.3 Kontrola bolesti, aplikace analgetik................. 190 12.8.4 Péče o operační ránu a drény...................... 191 12.8.5 Péče o vyprazdňování a výživu.................... 193 12.8.6 Prevence komplikací.......................... 193 12.8.7 Plánování propuštění, edukace pacienta............... 194 8
13 Ošetřovatelská péče o pacienta podstupujícího chirurgickou léčbu onemocnění jater (Renáta Zeleníková) 197 13.1 Anatomicko-fyziologický úvod......................... 197 13.2 Základní charakteristika vybraného onemocnění.............. 197 13.2.1 Benigní nádory jater.......................... 198 13.2.2 Primární maligní nádory jater.................... 198 13.2.3 Sekundární maligní nádory jater................... 200 13.3 Klinický obraz.................................. 200 13.4 Diagnostika.................................... 200 13.5 Léčba........................................ 201 13.6 Specifika ošetřovatelské péče v předoperačním období........... 204 13.7 Intraoperační období.............................. 205 13.8 Specifika ošetřovatelské péče v pooperačním období............ 206 13.8.1 Překlad pacienta............................ 206 13.8.2 Monitorování pacienta po operaci.................. 206 13.8.3 Kontrola bolesti, aplikace analgetik................. 207 13.8.4 Péče o operační ránu a drény..................... 207 13.8.5 Péče o vyprazdňování a výživu.................... 207 13.8.6 Prevence komplikací.......................... 207 13.8.7 Plánování propuštění, edukace pacienta............... 209 14 Ošetřovatelská péče u pacienta podstupujícího amputaci dolní končetiny (Eva Janíková) 211 14.1 Vymezení pojmu.................................. 211 14.2 Stručná charakteristika vybraných onemocnění vedoucích k amputaci dolní končetiny........................... 211 14.2.1 Nádorová onemocnění kostí...................... 211 14.2.2 Ischemická choroba dolních končetin................ 212 14.2.3 Syndrom diabetické nohy........................ 212 14.3 Invazivní chirurgické výkony prováděné na dolní končetině........ 215 14.4 Typy amputace na dolní končetině....................... 215 14.5 Specifika ošetřovatelské péče v předoperačním období............ 216 14.6 Intraoperační období............................... 217 14.7 Specifika ošetřovatelské péče v pooperačním období............. 218 14.7.1 Plánování propuštění, edukace pacienta............... 220 14.8 Protetika...................................... 221 Seznam použitých zkratek 224 Literatura 228 Souhrn / Summary 241 9
Přílohy 242 Příloha 1 Základní algoritmus chirurgické léčby karcinomu prsu....... 242 Příloha 2 Krokový diagram vyšetření v obezitologii.............. 243 Příloha 3 Mapa péče u pacienta po tubulizaci žaludku............. 244 Příloha 4 Schéma diagnostiky a léčby kolorektálního karcinomu....... 245 Rejstřík 246 10
Úvod Úvod Milé čtenářky, milí čtenáři, do rukou se vám dostává publikace, která je věnována chirurgickému ošetřovatelství coby oboru stále se rozvíjejícímu a velmi širokému. Jako takový si zaslouží naši neustálou pozornost a trvalé osvojování si nových poznatků. Publikaci je možno chápat jako doplňkovou a rozšiřující literaturu, jež vychází z nejnovějších zdrojů a klade si za cíl jak seznámení se základy chirurgického ošetřovatelství, tak i s ošetřovatelskou péčí o pacienta s vybranými chirurgickými onemocněními. Publikace je určena nejen pro všeobecné sestry pracující v chirurgických oborech, ale především pro studenty, kteří se na toto povolání připravují. Doufáme, že text podnítí váš zájem o chirurgii a poznámky a úkoly v textu či v závěru každé kapitoly vás povzbudí ke studiu další rozšiřující literatury. Výsledkem pak bude spokojený pacient, jemuž byla poskytnuta erudovaná péče s přihlédnutím k jeho individualitě a respektující všechny stránky lidské osobnosti. Publikaci jsme rozdělily do dvou částí. Úvodní část tvoří prvních šest kapitol, které jsou věnovány obecným tématům a základům chirurgického ošetřovatelství. V první kapitole je popsána charakteristika chirurgického ošetřovatelství, jednotlivých chirurgických oborů a zmíněna je zde základní chirurgická terminologie, která je velmi důležitá jak pro práci samotnou, tak i pro správné pochopení dalšího textu. Tato terminologie zahrnuje nejenom specifické názvosloví, ale i vymezení kompetencí ses try, které jsou dány platnou legislativou. Druhá kapitola je věnována předoperačnímu období, které tvoří důležitou součást chirurgického ošetřovatelství. Jsou zde zmíněna specifika vzhledem k možným komorbiditám a nejnovějším doporučením odborných společností. Intraoperační péči je věnována třetí kapitola, jejímž cílem je podat stručný vhled do organizace práce na operačním sále. Čtvrtá kapitola je zaměřena na pooperační období v celé jeho šíři, ale v obecné rovině. V těchto třech kapitolách je také nástin ošetřovatelských diagnóz dle NANDA International, taxonomie II, které mohou být inspirací pro reálnou ošetřovatelskou péči o konkrétního pacienta. Pátá kapitola je zaměřena na ošetřování ran, které je nedílnou součástí chirurgie. V tabulkách je shrnut postup práce při převazu ať už aseptické nebo septické rány. Vzhledem k materiálům, které procházejí neustálou inovací, je v této kapitole podán stručný vhled do této problematiky, aby pohled na chirurgické ošetřovatelství byl komplexní. A protože by péče o pacienta neměla být pouze péčí o jeho fyzické potřeby, je šestá kapitola věnována psychické podpoře, která dokresluje holisticky poskytovanou profesionální péči sestry. Druhá část knihy je tvořena osmi kapitolami. V nich jsme se snažily zdůraznit specifika ošetřovatelské péče u pacienta s vybraným onemocněním. Protože je chirurgie oborem velmi širokým, jsou zde vybrána pouze některá z nich, která si zaslouží osobitou pozornost vzhledem ke specifické ošetřovatelské péči. Tyto kapitoly mají jednotnou strukturu, která má usnadnit studium celého textu. Na začátku kaž dé kapitoly je krátký anatomicko-fyziologický úvod, který má poskytnout základní souvislosti s vybranou problematikou. Následuje stručná charakteristika vybraných onemocnění, která mohou vést k chirurgické léčbě. Znalost těchto základů, včetně možných chirurgických výkonů, vnímáme jako klíčovou pro efektivní poskytování kvalitní a bezpečné ošetřovatelské péče. Její nástin a specifika před operací, v jejím průběhu a v době pooperační jsou pak 11
Ošetřovatelská péče v chirurgii logickým pokračováním každé kapitoly. Vyčet ošetřovatelských diagnóz je pouze orientační a je na vás, jak posoudíte pacienta a jaké ošetřovatelské intervence na základě svých zkušeností, nastíněných poznatků a možností svého pracoviště zvolíte. Zmíněna jsou i možná edukační témata, vztahující se ke zvolenému onemocnění, případně operačnímu zákroku. Každá kapitola má ve svém závěru krátké shrnutí, úkoly vztahující se k textu a úkoly vyžadující vaše zamyšlení, případně studium dalších zdrojů. Jako podnět pro další vzdělávání a konkrétní aplikaci získaných informací by měla sloužit uvedená krátká kazuistika. Do textu jsou vloženy poznámky, které mají za cíl rozšířit dané téma. V závěru knihy pak můžete nalézt použitou literaturu, z níž bylo čerpáno při psaní této publikace a na kterou naleznete odkazy i v průběhu celého textu. Dále jsou vyjmenovány zkratky, se kterými se v textu můžete setkat. Věříme, že získané informace budou užitečné a přínosné nejen pro vaše studium a práci, ale zejména pro vašeho pacienta, kterému poskytnete odpovídající péči. Nejsou to jenom znalosti a dovednosti, na nichž je ošetřovatelská péče postavena, ale je to celkový přístup plný lidskosti a porozumění, který dělá péči jedinečnou a usnadňující vyrovnat se s náročnou situací, kterou chirurgický zákrok většinou představuje. Do této profesionálně a humánně poskytované péče vám přejeme hodně sil a úspěchů. Zároveň bychom rády poděkovaly za cenné a podnětné připomínky při přípravě této knihy jak recenzentům, tak i všeobecným sestrám, lékařům a dalším kolegyním a kolegům z klinické praxe, kteří přispěli ke konečné podobě publikace. Poděkování patří i našim blízkým za neustálou podporu. V neposlední řadě děkujeme také pracovníkům vydavatelství Grada Publishing, a.s., za vstřícný přístup a celkovou spolupráci. Eva Janíková 12
Úvod do chirurgického ošetřovatelství 1 1 Úvod do chirurgického ošetřovatelství Po prostudování kapitoly bude čtenář schopen: Charakterizovat chirurgické ošetřovatelství. Popsat cíle chirurgického ošetřovatelství. Popsat úkoly chirurgického ošetřovatelství. Specifikovat chirurgické obory. 1.1 Charakteristika chirurgického ošetřovatelství Chirurgické ošetřovatelství je aplikovaný ošetřovatelský obor vycházející z oborů chirurgie a ošetřovatelství, zaměřený na poskytování ošetřovatelské péče u pacientů s onemocněním vyžadujícím chirurgickou léčbu. Chirurgické ošetřovatelství má specifické postavení vyplývající z invazivity a evidentního zásahu do integrity jednotlivce v průběhu operace a dalších chirurgických zákroků. Dva základní obory, ze kterých vychází chirurgické ošetřovatelství a které ho ovlivňují nejvíce, můžeme definovat následovně: Ošetřovatelství je samostatná vědecká disciplína zaměřená na aktivní vyhledávání a uspokojování biologických, psychických a sociálních potřeb nemocného a zdravého člověka v péči o jeho zdraví (Koncepce ošetřovatelství, 2004). Chirurgie je lékařský obor zabývající se operační léčbou onemocnění různých orgánů, včetně poranění (Vokurka, Hugo, 2004). Charakteristickým rysem odlišujícím chirurgii od ostatních medicínských oborů je užívání intervenčních metod operací, a to jak v diagnostice, tak především v léčbě. Chirurgie patří k nejstarším odvětvím lékařství vůbec. Její název je odvozen od řeckého slova cheirurgia, což znamená práci rukou (cheir ruka, ergein pracovat) (Zeman, Krška, 2011). Chirurgické ošetřovatelství integruje poznatky i z jiných oborů zabývajících se člověkem ve zdraví a v nemoci (např. psychologie). Poznámka Rozvoj samostatné české chirurgie lze datovat od roku 1882 v souvislosti s rozdělením pražské univerzity na českou a německou část, čímž vznikla první česká chirurgická klinika v Praze. Již před tím však pracovala na českém území řada významných lékařů, kteří se podíleli na rozvoji chirurgie, např. Křišťan z Prachatic ( 1439) nebo Jan Jesenský ( 1621), který provedl v Praze první veřejnou pitvu člověka (Zeman, Krška, 2011). Hlavní náplní chirurgického ošetřovatelství je asistence u operací a dalších invazivních zákroků a intervence zaměřené na péči o pacienta před a po operaci nebo invazivním zákroku. Orientuje se na podporu pacientů ve všech fázích, kterými procházejí v souvislosti s operačním zákrokem. Pacient podstupující operační zákrok může vyžadovat podporu v průběhu diagnostického procesu, předoperační přípravy, intraoperační péče, bezprostřední pooperační péče, přípravy na propuštění a rekonvalescenci (Torrance, Serginson, 2006). 13
1 Ošetřovatelská péče v chirurgii V rámci chirurgického ošetřovatelství je zásadní pozorování a posuzování stavu pacienta, stejně jako znalosti chorobného procesu, operačních výkonů, rizik a komplikací spojených s chirurgickým výkonem. V práci všeobecné sestry 1 v chirurgických oborech se proto klíčovým stává rozeznání odchylek od běžného průběhu a rozeznání varovných signálů komplikací s cílem zahájit včasné intervence ve spolupráci s ostatními členy multidisciplinárního týmu. Péče o chirurgického pacienta má multidisciplinární charakter, kde spolupracují lékaři různých medicínských oborů (chirurg, anesteziolog, internista, rentgenolog, onkolog, mikrobiolog apod.) s ostatními zdravotnickými pracovníky (všeobecné sestry, fyzioterapeuti, nutriční terapeuti, ortoprotetici, laboranti apod.). Efektivní komunikace mezi členy týmu významně přispívá k poskytování kvalitní a bezpečné péče o pacienta. Operace je specifická diagnostická nebo léčebná procedura, kdy je zasahováno do integrity (celistvosti) nemocného. Vlastní operace spočívá v protětí kůže (ev. sliznice), podkoží a hlubších struktur, přehledném zpřístupnění patologického ložiska a úpravě nebo odstranění nemocné tkáně či orgánu. Operace je ukončena opětovným obnovením integrity proťatých tkání chirurgickým sešitím (sutura), výjimečně slepením tkání (Michalský, 2008). Druhy operací podle různých kritérií (Zeman, Krška, 2011) Krvavé a nekrvavé Diagnostické a terapeutické Naléhavé (neodkladné) a nenaléhavé (plánované) Jednodobé a vícedobé Radikální a paliativní Aseptické a septické Technicky náročné a nenáročné Od sestry pracující v chirurgických oborech se vyžaduje pochopení vlivu chirurgického zákroku na pacienta. Každý chirurgický zákrok může mít dopad na tělesné a psychosociální zdraví jedince. Vliv operace je závislý na rozsahu výkonu, způsobu vedení anestezie a stavu pacienta před operací. Reakce pacienta na operaci se mohou projevit změnami v objemu, distribuci a složení tělesných tekutin; ve výživě; v oxygenaci a respiračních funkcích; v termoregulaci; změnami v kožní a tkáňové integritě a způsobu vylučování. Dalšími důsledky operace mohou být porušená mobilita a komplikace z ní vyplývající, změny nálady a myšlenkových procesů, porušená komunikace a smyslové vnímání nebo porušená funkce imunity (Torrance, Serginson, 2006). Chirurgický zákrok může ovlivnit kterýkoliv systém, rozsah aktuálních a potenciálních ošetřovatelských diagnóz je proto široký (blíže viz kapitoly 2, 3 a 4). S rozvojem oboru chirurgie se zároveň rozvíjelo i chirurgické ošetřovatelství. Na sestru pracující v chirurgických oborech jsou kladeny požadavky vyplývající z rozvoje operační techniky u jednotlivých chirurgických oborů (např. miniinvazivní přístupy: laparoskopie, torakoskopie, videoasistované endoskopické operace; používání moderních materiálů: implantáty), zvyšujícího se využívání přístrojového vybavení při péči o pacienty podstupující chirurgickou léčbu (např. enterální pumpy, perfuzory, VAC 1 Pro potřeby publikace je pojem všeobecná sestra uváděn v dalším textu také pod pojmem sestra. 14
Úvod do chirurgického ošetřovatelství 1 systém), dostupnosti nových zdravotnických pomůcek a prostředků (např. nové obvazové materiály především krytí používané k vlhkému hojení ran, nové stomické pomůcky, pomůcky dechové rehabilitace), vývojových trendů v chirurgii: soustřeďování specializovaných operací do špičkově vybavených center, provádění operací ambulantně nebo v rámci tzv. jednodenní chirurgie, přesun části nemocniční péče do ambulantní sféry. Postupy v chirurgii a chirurgickém ošetřovatelství ovlivňuje rovněž praxe založená na důkazech (evidence based practice). Poznámka Čím dál tím více se lze v praxi setkat s návrhy postupů, doporučeními, která jsou založena na důkazech. Příkladem mohou být měnící se intervence v oblasti perioperační péče, např. zkracování doby předoperačního hladovění (6 hodin před operací), včasné zahájení enterální výživy po operaci, zavedení perorálního příjmu co nejčasněji po operaci, použití žvýkačky jako intervence na prevenci pooperačního ileu, odstranění ochlupení v místě operačního pole (v posledních letech se doporučuje neholit s ohledem na prevenci infekce v místě operačního pole, nebo pokud je odstranění ochlupení v místě operačního pole nutné, tak upřednostnit zastřihávání před holením žiletkou; odstranění ochlupení před operací provést v časovém intervalu co nejblíže k začátku operace max. do 2 hodin před výkonem). Rozvoj chirurgického ošetřovatelství lze v následujících letech předpokládat především v oblasti praxe založené na důkazech. Dosavadní postupy péče o pacienta v před operačním, intraoperačním a pooperačním období se podrobují kritickému zhodnocení s ohledem na bezpečnost a kvalitu poskytované péče. Kritéria hodnocení kvality výsledků péče v chirurgii lze posuzovat podle tzv. indikátorů kvality: přežití, výskyt komplikací (včetně u úrazů), spokojenost pacientů, kvalita života, úmrtnost (včetně u úrazů). Mezi indikátory kvality patří i další oblasti (ČCHS, 2005): Výskyt dekubitů u pacientů upoutaných na lůžko (déle než 5 dnů) Nozokomiální infekce plicní, celková hematogenní sepse, močová, v operační ráně (jakákoliv infekce vyžadující ATB terapii, která se objeví během hospitalizace a u níž nelze předpokládat předhospitalizační původ), komplikace zavádění a používání centrálního žilního katétru, katétrová sepse Tromboembolické stavy po invazivních výkonech Průměrná doba hospitalizace pro operované náhlé příhody břišní Reoperace a úmrtnost na vybrané diagnózy Průměrná doba hospitalizace po provedení elektivních operací Počet pitev k počtu zemřelých Přeložení pacienta na vyšší pracoviště stejného oboru po třetím dnu hospitalizace Poměr laparoskopických a klasických operací u standardních diagnóz, procento komplikací po laparoskopických výkonech Procento opakovaných přijetí pacienta na stejnou JIP a po propuštění opětovná hospitalizace v období 28 dnů ve vztahu k určitým diagnózám Průměrná délka hospitalizace po provedení plánované operace 15
1 Ošetřovatelská péče v chirurgii Úmrtnost po operačním výkonu do propuštění, případně do 30 dnů po operaci ve vazbě na vybrané diagnózy Rehospitalizace ve vztahu k vybraným diagnózám (do 28 dnů) 1.1.1 Činnosti všeobecných sester realizujících ošetřovatelskou péči v chirurgických oborech Chirurgické ošetřovatelství se realizuje: na standardních chirurgických odděleních/klinikách nemocnic, na jednotkách intenzivní péče chirurgických oddělení/klinik, v chirurgických ambulancích, na operačních sálech, v centrech jednodenní chirurgie, ve specializovaných chirurgických centrech (kardiochirurgická, traumatologická, neurochirurgická, transplantační centra), v agenturách domácí ošetřovatelské péče. Chirurgická péče je v České republice poskytovaná ve státním a soukromém sektoru a je založena na principu péče hrazené převážně zdravotními pojišťovnami. Organizačně a odborně řídí chirurgickou péči Ministerstvo zdravotnictví České republiky. Koncepce oboru chirurgie v České republice je vypracovaná Českou chirurgickou společností České lékařské společnosti J. E. Purkyně (ČCHS). Česká chirurgická společnost je dobrovolnou organizací chirurgů, která dbá o všestranný rozvoj disciplíny. Vydává odborný časopis Rozhledy v chirurgii. V rámci České asociace sester (dobrovolná odborná profesní organizace sester a jiných odborných pracovníků) je vytvořena sekce, která sdružuje sestry pracující v chirurgických oborech. Sekce pořádá pravidelné odborné vzdělávací akce, semináře, konference. Ošetřovatelskou péči v ambulantních a ústavních zařízeních chirurgických oborů vykonávají všeobecné sestry nebo všeobecné sestry se specializací v oboru sestra pro péči v chirurgických oborech. Ošetřovatelskou péči na jednotkách intenzivní péče chirurgických oborů vykonávají všeobecné sestry nebo všeobecné sestry se specializací v oboru sestra pro intenzivní péči. Na operačních sálech vykonávají instrumentační činnosti všeobecné sestry nebo všeobecné sestry se specializací v oboru sestra pro perioperační péči. Poznámka Způsobilost k výkonu povolání všeobecné sestry upravuje zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních), ve znění zákona č. 125/2005 Sb., zákona č. 111/2007 Sb., zákona č. 124/2008 Sb., zákona č. 189/2008 Sb., zákona č. 227/2009 Sb. a zákona č. 105/2011 Sb. 16
Úvod do chirurgického ošetřovatelství 1 Činnosti všeobecných sester s uvedenými specializacemi uvádí vyhláška č. 55/2011 Sb. ze dne 1. března 2011, o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků. Všeobecná sestra pracující na standardním oddělení některého z chirurgických oborů může v rámci specializačního vzdělávání získat specializaci v oboru sestra pro péči v chirurgických oborech. Na základě specializačního vzdělávání získá specializovanou způsobilost, která ji opravňuje k vykonávání následujících činností: sestra pro péči v chirurgických oborech vykonává u dospělého pacienta činnosti podle 54 a dále může (vyhláška č. 55/2011 Sb., 61): a) Bez odborného dohledu a bez indikace lékaře Vykonávat činnosti specializované a vysoce specializované ošetřovatelské péče u pacienta s onemocněním vyžadujícím chirurgickou léčbu, včetně přípravy na návrat do vlastního sociálního prostředí. Vykonávat činnosti specializované a vysoce specializované ošetřovatelské péče u pacienta s onemocněním vyžadujícím chirurgickou léčbu zaměřené na posílení a udržení soběstačnosti, mentální schopnosti se zohledněním jeho věku prostřednictvím cílených aktivit. Poskytovat paliativní péči, vyhledávat aktuální potřeby pacienta a koordinovat týmovou spolupráci v péči o pacienta v terminálním stadiu. Vykonávat preventivní a protiepidemiologická opatření u pacienta s onemocněním vyžadujícím chirurgickou léčbu. Edukovat pacienta a jím určené osoby v oblastech prevence a ošetřování; přitom spolupracovat s fyzioterapeutem, nutričním terapeutem a zdravotně-sociálním pracovníkem. Provádět poradenskou a dispenzární činnost zaměřenou na problematiku onemocnění vyžadujícího chirurgickou léčbu, indikovat zdravotnické prostředky. Hodnotit a ošetřovat chronické rány a doporučovat vhodné krycí materiály. b) Bez odborného dohledu na základě indikace lékaře poskytovat preventivní, diagnostickou, léčebnou, rehabilitační, neodkladnou a dispenzární péči u pacienta s onemocněním vyžadujícím chirurgickou léčbu. Dispenzární péče a povinná hlášení v chirurgických oborech Účelem dispenzární péče je aktivní a dlouhodobé sledování zdravotního stavu pacienta ohroženého nebo trpícího nemocí nebo zhoršením zdravotního stavu, u kterého lze podle vývoje nemoci důvodně předpokládat takovou změnu zdravotního stavu, jejíž včasné zjištění může zásadním způsobem ovlivnit další léčbu a vývoj nemoci. Dispenzarizace vybraných skupin pacientů v chirurgii (např. pacienti s onkologickým onemocněním) je prováděna ve spolupráci s praktickými lékaři, onkology, endoskopisty, endokrinology, kardiology a dalšími specializovanými odborníky. V rámci oboru chirurgie se provádějí povinná hlášení zhoubných nádorů, nozokomiálních infekcí, sexuálně přenosných chorob, chorob z povolání a ohrožení chorobou z povolání, tuberkulózy, komplikací krevních transfuzí, hlášení o nežádoucím účinku či závadě léku a další hlášení podle obecně závazných, platných a právních předpisů (ČCHS, 2005). Mezi další statistická hlášení patří hlášení hospitalizace, hlášení pozi- 17
1 Ošetřovatelská péče v chirurgii * tivního mykobakteriologického vyšetření a další hlášení dle požadavků Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS). Vyhláška č. 116/2012 Sb., o předávání údajů do Národního zdravotnického informačního systému, poskytuje informace o národních zdravotních registrech. V ČR existuje Národní onkologický registr, Národní registr hospitalizovaných, Národní registr kardiovaskulárních operací a intervencí, Národní registr kloubních náhrad, Národní registr nemocí z povolání, Národní registr úrazů, Národní registr dárců, Národní registr osob čekajících na transplantaci, Národní registr provedených transplantací, Registr cévní chirurgie a další. Poznámka Informace o jednotlivých registrech jsou k dispozici na webových stránkách koordinačního střediska pro rezortní zdravotnické informační systémy (www.ksrzis.cz). Všeobecná sestra pracující na jednotce intenzivní péče některého z chirurgických oborů může v rámci specializačního vzdělávání získat specializaci v oboru sestra pro intenzivní péči. Na základě specializačního vzdělávání získá specializovanou způsobilost, která ji opravňuje k vykonávání následujících činností (vyhláška č. 55/2011 Sb., 55): (1) Sestra pro intenzivní péči v rámci anesteziologicko-resuscitační, intenzivní péče a akutního příjmu vykonává činnosti podle 54 při poskytování ošetřovatelské péče o pacienta staršího 10 let, u kterého dochází k selhání životních funkcí nebo toto selhání hrozí. Přitom zejména může: a) Bez odborného dohledu a bez indikace lékaře Sledovat a analyzovat údaje o zdravotním stavu pacienta, hodnotit fyziologické funkce, analyzovat křivku elektrokardiogramu, hodnotit závažnost stavu. Zahajovat a provádět kardiopulmonální resuscitaci se zajištěním dýchacích cest a s použitím dostupného technického vybavení, včetně defibrilace srdce elektrickým výbojem po provedení záznamu elektrokardiogramu. Pečovat o dýchací cesty pacienta i při umělé plicní ventilaci, včetně odsávání z dolních cest dýchacích, provádět tracheobronchiální laváže u pacienta se zajištěnými dýchacími cestami. Zajišťovat stálou připravenost pracoviště, včetně funkčnosti speciální přístrojové techniky a materiálního vybavení; sledovat a analyzovat údaje na speciální přístrojové technice, rozpoznávat technické komplikace a řešit je. b) Bez odborného dohledu na základě indikace lékaře Provádět měření a analýzu fyziologických funkcí pacienta specializovanými postupy pomocí přístrojové techniky, včetně využití invazivních metod. Provádět katetrizaci močového měchýře u mužů. Zavádět gastrickou a duodenální sondu pacientovi v bezvědomí. Provádět výplach žaludku u pacienta se zajištěnými dýchacími cestami. Vykonávat činnosti u pacienta s akutním a chronickým selháním ledvin, který vyžaduje léčbu dostupnými očišťovacími metodami krve. 18
Úvod do chirurgického ošetřovatelství 1 Vykonávat činnosti v souvislosti s dlouhodobou umělou plicní ventilací i v domácí péči, včetně poučení o používání pomůcek a obsluze zdravotnických prostředků pacienta a jím určených osob. Vykonávat činnosti spojené s přípravou, průběhem a ukončením aplikace metod léčby bolesti. Vykonávat činnosti při přípravě, v průběhu a bezprostředně po ukončení všech způsobů celkové a místní anestezie. Provádět punkci arterií k jednorázovému odběru krve a kanylaci k invazivní monitoraci krevního tlaku s výjimkou arterie femoralis. c) Pod odborným dohledem lékaře Aplikovat transfuzní přípravky a přetlakové objemové náhrady. Provádět extubaci tracheální kanyly. Provádět externí kardiostimulaci. (2) Sestra pro intenzivní péči v rámci přednemocniční neodkladné péče, včetně letecké záchranné služby, poskytuje specifickou ošetřovatelskou péči a neodkladnou diagnosticko-léčebnou péči podle 17. Poznámka V rámci České asociace sester je vytvořena sekce anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče, která sdružuje všeobecné sestry pracující na jednotkách intenzivní péče a sestry pracující na anesteziologicko-resuscitačních odděleních. Na operačních sálech pracují všeobecné sestry-instrumentářky, které mohou získat na základě specializačního vzdělávání specializaci v oboru sestra pro perioperační péči. Sestra pro perioperační péči vykonává činnosti podle 54 při péči o pacienty před, v průběhu a bezprostředně po operačním výkonu, včetně intervenčních, invazivních a diagnostických výkonů. Přitom zejména může (vyhláška č. 55/2011 Sb., 56): a) Bez odborného dohledu a bez indikace Připravovat instrumentárium, zdravotnické prostředky a jiný potřebný materiál a pomůcky před, v průběhu a po operačním výkonu. Provádět specializované sterilizační a dezinfekční postupy. Zajišťovat manipulaci s operačními stoly, přístroji a tlakovými nádobami. Provádět antisepsi operačního pole u pacientů. Provádět ve spolupráci s lékařem-operatérem před začátkem a ukončením každé operace početní kontrolu nástrojů a použitého materiálu, zajišťovat stálou připravenost pracoviště ke standardním a speciálním operačním výkonům. b) Bez odborného dohledu na základě indikace lékaře Zajišťovat polohu a fixaci pacientů na operačním stole před, v průběhu a po operačním výkonu, včetně prevence komplikací z imobilizace. Provádět zarouškování pacientů. Instrumentovat při operačních výkonech. 19
1 Ošetřovatelská péče v chirurgii Poznámka V roce 1980 byla založena EORNA (European Operating Room Nurses Association/Evropská asociace sálových sester), která v současné době sdružuje 24 členských organizací. Česká společnost instrumentářek je jednou z nich. Společnost instrumentářek je dobrovolné, odborné, nezávislé sdružení sester a pracovníků zaměstnaných nebo majících vztah k práci na operačních sálech nebo k jiným invazivním diagnostickým a léčebným metodám všech medicínských oborů. Britská Asociace perioperační praxe (The Association for Perioperative Practice), založená v roce 1964, vydává časopis Journal of Perioperative Practice. Poznámka Více o činnosti perioperačních sester naleznete v publikacích uvedených v seznamu použité literatury. Dále doporučujeme např. WICHSOVÁ, J. et al. Sestra a perioperační péče. Praha: Grada Publishing, 2013. 192 s. DUDA, M. et al. Práce sestry na operačním sále. Praha: Grada Publishing, 2000. 392 s. 54 vyhlášky č. 55/2011 Sb. vymezuje činnosti všeobecné sestry se specializovanou způsobilostí. Všeobecná sestra po získání specializované způsobilosti vykonává činnosti podle 4 a dále bez odborného dohledu a bez indikace poskytuje a organizuje ošetřovatelskou péči, včetně vysoce specializované ošetřovatelské péče v oboru specializace, případně zaměření. Přitom zejména může (vyhláška č. 55/2011 Sb., 54): a) Bez odborného dohledu a bez indikace Edukovat pacienty, případně jiné osoby ve specializovaných ošetřovatelských postupech a připravovat pro ně informační materiály. Sledovat a vyhodnocovat stav pacientů z hlediska možnosti vzniku komplikací a náhlých příhod a podílet se na jejich řešení. Koordinovat práci členů ošetřovatelského týmu v oblasti své specializace. Hodnotit kvalitu poskytované ošetřovatelské péče. Provádět ošetřovatelský výzkum, zejména identifikovat oblasti výzkumné činnosti, realizovat výzkumnou činnost a vytvářet podmínky pro aplikaci výsledků výzkumů do klinické praxe na vlastním pracovišti i v rámci oboru. Připravovat standardy specializovaných postupů v rozsahu své způsobilosti. Vést specializační vzdělávání v oboru své specializace. b) Na základě indikace lékaře Provádět přípravu pacientů na specializované diagnostické a léčebné postupy, doprovázet je a asistovat během výkonů, sledovat je a ošetřovat po výkonu. Edukovat pacienty, případně jiné osoby ve specializovaných diagnostických a léčebných postupech. 20
Úvod do chirurgického ošetřovatelství 1 Poznámka Všeobecné sestry se mohou kromě specializačního vzdělávání, které navazuje na získanou odbornou způsobilost k výkonu povolání, vzdělávat v dalších formách celoživotního vzdělávání (podle vyhlášky č. 423/2004 Sb., kterou se stanoví kreditní systém pro vydání osvědčení k výkonu zdravotnického povolání bez přímého vedení nebo odborného dohledu zdravotnických pracovníků), a to v certifikovaných, inovačních a odborných kurzech, e-learningových kurzech, na konferencích, školicích akcích, seminářích, odborných stážích v akreditovaných zařízeních. Výsledky své vědecko- -výzkumné činnosti nebo zkušenosti z praxe mají příležitost publikovat v odborných časopisech (např. Sestra, Florence, Diagnóza v ošetřovatelství, Kontakt, Profese online, Ošetřovatelství a porodní asistence). 1.1.2 Role všeobecné sestry pracující v chirurgických oborech Práce sester v chirurgických oborech vyžaduje dobré analytické, technické, administrativní, organizační a interpersonální schopnosti. Hlavní úkoly sestry pracující v chirurgických oborech, vyplývající z její role autonomní, kooperativní, výzkumné a rozvojové, koordinační a řídicí, jsou uvedeny v tabulce 1.1. Tab. 1.1 Role všeobecné sestry v chirurgických oborech Role Autonomní Kooperativní Výzkumná a rozvojová Koordinační a řídicí Aktivity Sledovat a hodnotit stav pacienta před operací, v průběhu operace a v pooperačním období. Vyhledávat aktuální potřeby pacienta podstupujícího chirurgický zákrok. Stanovit ošetřovatelské diagnózy (aktuální, potenciální, na podporu zdraví). Plánovat ošetřovatelskou péči u pacienta podstupujícího chirurgický zákrok. Realizovat bezpečnou a kvalitní ošetřovatelskou péči. Hodnotit bezpečnost, kvalitu a efektivitu poskytované ošetřovatelské péče. Vést ošetřovatelskou dokumentaci. Edukovat pacienta a jeho rodinu o prevenci komplikací a ošetřování. Podporovat pacienta a jeho rodinu. Působit v oblasti primární, sekundární, terciární a kvartérní prevence. Spolupracovat se členy multidisciplinárního týmu při diagnostice a léčbě onemocnění vyžadujících chirurgickou léčbu. Podílet se na screeningu, dispenzární péči a povinných hlášeních. Identifikovat oblasti výzkumu v chirurgickém ošetřovatelství. Kriticky hodnotit dosavadní postupy s ohledem na bezpečnost a kvalitu poskytované péče. Zapojit se do vědecko-výzkumné činnosti. Implementovat v praxi ošetřovatelství založené na důkazech. Koordinovat týmovou spolupráci. Řídit poskytování ošetřovatelské péče. Manažovat ošetřovatelský proces. 21
1 Ošetřovatelská péče v chirurgii 1.2 Chirurgické obory Chirurgie se dělí na obecnou a speciální. Obecná chirurgie se zabývá základními poznatky nezbytnými pro praktickou chirurgickou činnost. Náplní speciální chirurgie je diagnostika a léčení nemocí jednotlivých orgánů s přihlédnutím k jejich lokalizaci a příčinám (Michalský, 2008). Neustálý rozvoj chirurgie, jako jednoho ze základních oborů medicíny, vedl nezbytně k diferenciaci a vzniku dalších oborů, u nichž zůstává nedílnou součástí činnosti operace, tedy složka chirurgická. Tak vznikly oftalmologie, otorinolaryngologie, stomatologie, gynekologie, anesteziologie a resuscitace. Další vysoce specializované obory se oddělily později: ortopedie, urologie, neurochirurgie, kardiochirurgie, dětská chirurgie, ale i nástavbové obory, jakými jsou plastická chirurgie, plicní chirurgie, cévní chirurgie, traumatologie apod. (Zeman, Krška, 2011). Mezi chirurgické a z nich odvozené obory zařazujeme následující obory (upraveno podle Valenta, 2007): Všeobecná chirurgie zahrnuje chirurgické operace břicha, hrudní stěny, končetin a krku: hepatobiliární chirurgie (chirurgie jater, žlučových cest, pankreatu), kolorektální chirurgie (chirurgie tlustého střeva a konečníku), proktologická chirurgie (chirurgie konečníku). Onkochirurgie (chirurgická onkologie) zabývá se chirurgickou léčbou onkologických onemocnění. Hrudní chirurgie (torakochirurgie) zabývá se léčbou chirurgických onemocnění plic a mediastina. Kardiovaskulární chirurgie: kardiochirurgie: zabývá se operativní léčbou onemocnění srdce, cévní chirurgie: zabývá se operacemi cév. Dětská chirurgie poskytuje diagnostickou a léčebně preventivní péči a posudkovou činnost u chirurgicky nemocných dětí do dovršení 18 let věku (garantem péče je Česká pediatricko-chirurgická společnost). Plastická chirurgie zahrnuje operace pro vrozené vady a získaná onemocnění obličeje a povrchových částí těla. Rekonstrukční chirurgie obor, jehož cílem je úprava a obnova různých částí těla i s jejich funkcí, uplatňuje se zejména u některých vrozených vad a poranění. Transplantační chirurgie obor zabývající se transplantacemi orgánů. Neurochirurgie zabývá se chirurgickými nemocemi centrálního nervového systému a periferních nervů. Traumatologie obor zabývající se komplexní léčbou poranění. Popáleninová medicína zabývá se léčením rozsáhlých popálenin v popáleninových centrech (Praha, Brno, Ostrava). Urologie obor zabývající se nemocemi močového systému a mužských pohlavních orgánů. Ortopedie zabývá se vrozenými a získanými vadami a úrazy pohybového aparátu. Mezi chirurgické obory rovněž patří: Otorinolaryngologie obor zabývající se výzkumem, diagnostikou a léčbou ušních, nosních a krčních chorob. Oftalmologie obor zabývající se výzkumem, diagnostikou a léčbou očních nemocí. 22
Úvod do chirurgického ošetřovatelství 1 Stomatochirurgie obor zabývající se chirurgickou léčbou chorob a úrazů obličeje, čelistí, zubů apod. Gynekologie a porodnictví obor zabývající se péčí o ženu se zaměřením na výzkum, diagnostiku, léčbu a prevenci chorob ženských pohlavních orgánů. Anesteziologie a resuscitace obor zabývající se poskytováním, organizováním a zkoumáním anesteziologické, resuscitační a intenzivní péče. Ve všech uvedených oborech, kde je součástí léčby chirurgický výkon, se uplatňuje chirurgické ošetřovatelství. Výsadou chirurgického ošetřovatelství je předoperační, intraoperační a pooperační péče (blíže viz kapitoly 2, 3 a 4). Pro všechny typy operací nebo chirurgické výkony je společných několik obecných intervencí: Obecná předoperační péče Fyzická příprava pacienta na operaci nebo chirurgický výkon Poskytnutí psychické podpory pacientovi a rodině Kontrola podepsaného informovaného souhlasu a kontrola další dokumentace Obecná pooperační péče Edukace pacienta a rodiny 1.3 Základní terminologie používaná v chirurgických oborech Pro chirurgické obory je charakteristická terminologie, která se vztahuje k operačním výkonům a dalším zákrokům. Chirurgický výkon je často jedinou možností léčby, v jiných případech je součástí komplexní léčby. Řada chirurgických onemocnění, u kterých je účinná konzervativní léčba, může v určité fázi svého vývoje nebo při komplikacích vyžadovat chirurgický výkon. Rozhodnutí o provedení operace se nazývá indikace. Indikace k operaci je stav nemocného, který plně odůvodňuje plánovaný chirurgický výkon jako nejvhodnější způsob odstranění poruchy zdraví nebo záchrany života (Zeman, Krška, 2011). Indikace může být absolutní (nemocného nelze léčit jiným způsobem než operací) nebo relativní (nemocného je možno léčit i bez operace). Naopak operace je kontraindikovaná, pokud by byla pro nemocného příliš náročná, vedla k horšímu léčebnému výsledku než konzervativní léčení, nebo pokud by byla tak riskantní, že by vedla k poškození, či dokonce smrti nemocného. Operační výkony mají své ustálené názvosloví vycházející z řecko-latinského základu. Znalost pojmů patří mezi základní vědomosti všeobecných sester pracujících v chirurgických, ale i ostatních oborech. Nejčastější názvy obecné povahy Ablace (ablatio): odstranění části těla (např. prsu, nehtu, polypu). Abraze (abrasio): povrchní snesení, seškrábání (např. patologického ložiska na sliznici). Amputace (amputatio): snesení koncové části těla (např. končetiny, rekta). Anastomóza (anastomosis): vzájemné spojení dvou částí nebo dvou orgánů specifikuje se názvy orgánů, které se spojují (např. gastroenteroanastomóza), a také typem spojení: 23
1 Ošetřovatelská péče v chirurgii koncem ke konci (terminoterminálně, end-to-end), koncem ke straně (terminolaterálně, end-to-side), stranou ke straně (laterolaterálně, side-to-side). Discize (discisio): rozpolcení tkáně či anatomické struktury (např. píštěle). Enukleace (enucleatio): vyloupnutí dobře ohraničeného chorobného ložiska či anatomické struktury (např. cysty). Exartikulace (exarticulatio): odstranění části nebo celé končetiny v kloubu. Excize (excisio): vyříznutí části tkáně. Exkochleace (excochleatio): vyškrábání, nejčastěji dutiny, např. píštěle (často za použití exkochleační chirurgické lžičky). Exstirpace (exstirpatio): odstranění celého chorobného ložiska nebo orgánu či jeho části (např. nádoru). Extrakce (extractio): odstranění tkáně či cizorodého materiálu (např. zubu). Incize (incisio): rozříznutí tkáně k získání přístupu nebo otevření patologického ložiska, např. abscesu. Osteosyntéza (osteosynthesis): zpevnění kostních úlomků kovovým (osteosyntetickým) materiálem (původní význam: kostní steh drátem). Punkce (punctio): nabodnutí tělní dutiny, chorobného ložiska či orgánu. Repozice (repositio): napravení nesprávného (patologického) postavení většinou části končetin nebo kostních úlomků v místě zlomeniny (např. repozice zlomeniny nebo vykloubení). Resekce (resectio): odstranění části orgánu (např. střeva, plic). Transplantace (transplantatio): přenesení tkáně nebo orgánu na jiné místo: autotransplantace (autotransplantatio): přenesení tkáně u téhož jedince z jednoho místa na jiné (např. autotransplantace kůže), allotransplantace (allotransplantatio): přenesení tkáně nebo orgánu jedné osoby druhé osobě (např. transplantace srdce), xenotransplantace (xenotransplantatio): přenesení tkáně nebo orgánu ze zvířete na člověka; Trepanace (trepanatio): otevření lebky nebo dřeňové dutiny kostní. Některé výkony se označují příponou k řeckému nebo latinskému názvu orgánu -ektomie: úplné odstranění orgánu (např. gastrektomie, apendektomie), -pexe: zavěšení některého orgánu (např. nefropexe), -stomie: vyústění dutého orgánu navenek (např. tracheostomie, kolostomie, nefrostomie), -trypse: rozdrcení kamene v dutém orgánu (např. litotrypse), -tomie: otevření, protětí tkáně nebo orgánu (např. laparotomie). 24
Úvod do chirurgického ošetřovatelství 1 Shrnutí Chirurgické ošetřovatelství je aplikovaný ošetřovatelský obor vycházející z oborů chirurgie a ošetřovatelství a zaměřený na poskytování ošetřovatelské péče u pacientů s onemocněním vyžadujícím chirurgickou léčbu. Jeho cílem je pomáhat pacientům a jejich rodinám v nemoci i ve zdraví. Současně integruje poznatky z jiných oborů zabývajících se člověkem ve zdraví a v nemoci. Hlavní náplní chirurgického ošetřovatelství je asistence u operací a dalších invazivních zákroků a intervence zaměřené na péči o pacienta před a po operaci nebo invazivním zákroku. Orientuje se na podporu pacientů ve všech fázích, kterými pacienti procházejí v souvislosti s operačním zákrokem. Všeobecné sestry pracující na standardním oddělení některého z chirurgických oborů mohou v rámci specializačního vzdělání získat specializaci v oboru sestra pro péči v chirurgických oborech, na operačním sále pak sestra pro perioperační péči. Chirurgie se dělí na obecnou a speciální. Postupem času se vyvíjely obory další (např. onkochirurgie, hrudní chirurgie). Chirurgické obory se zabývají výzkumem, diagnostikou a léčbou tzv. chirurgických nemocí. Nejedná se o zvláštní nemoci, ale o nemoci, kde častou a významnou součástí léčby je operace. Pro práci na chirurgickém oddělení je třeba si osvojit základní terminologii, která umožňuje rychlou orientaci a komunikaci mezi pracovníky. Otázky a úkoly k textu 1. Charakterizujte chirurgické ošetřovatelství. 2. Uveďte příklady chirurgických oborů a jejich zaměření. Úkoly k samostudiu 1. Vyhledejte v odborné literatuře 10 různých typů operací. 2. Vyberte si libovolnou operaci a vyhledejte v odborné literatuře indikace a kontraindikace této operace. 25
2 Ošetřovatelská péče v chirurgii 2 Předoperační péče Po prostudování kapitoly bude čtenář schopen: Charakterizovat předoperační období. Popsat specifika předoperační péče ve vybraných situacích. Navrhnout možné ošetřovatelské diagnózy u pacienta v rámci předoperační péče. 2.1 Charakteristika předoperačního období Pojem perioperační péče zahrnuje péči v období okolo operace, tj. před, během a po ní. Jako každá jiná ošetřovatelská péče mají i tato jednotlivá období svá specifika, na která je třeba brát zřetel při ošetřování chirurgického pacienta. Intervence zdravotnických profesionálů vycházejí ze standardů jednotlivých zdravotnických pracovišť a přihlédnutí k individuálním potřebám každého pacienta. 2.2 Rozdělení předoperačního období Časové ohraničení předoperační (někdy také preoperační) péče se nedá vymezit na měsíce, dny či hodiny. Zahrnuje péči o pacienta od doby rozhodnutí se k operaci a končí předáním pacienta na operační sál. Z tohoto vymezení je patrné, že období je charakteristické velkou variabilitou, do které se promítá příčina vedoucí k operaci (naléhavost operačního výkonu) a celkový stav pacienta (Kubicová et al., 2005). Cílem předoperační přípravy je vytvoření co nejpříznivějších podmínek ke zvládnutí operační zátěže a nekomplikovaného pooperačního zotavení (Zeman, Krška et al., 2011; Pudner, 2010). Předoperační péči můžeme rozdělovat z několika hledisek, která se navzájem prolínají a doplňují (Kubicová et al., 2005; Kala, Penka et al., 2010): Obecná a speciální (tj. péče, která je společná pro všechny operační výkony, a péče, která je přizpůsobena typu onemocnění a charakteru operace) Tělesná, psychická a medikamentózní (tj. příprava vlastního organizmu, edukace a mírnění obav, úprava medikace) Celková a místní (tj. péče vztahující se k organizmu jako celku a péče zaměřená na místo plánované operace) Dlouhodobá, krátkodobá a bezprostřední (viz níže) 2.2.1 Dlouhodobá příprava pacienta na operaci Časové hledisko dlouhodobé předoperační péče se odvíjí od celkového stavu pacienta (přidružených onemocnění) a typu plánovaného operačního výkonu. V kompetenci lékaře je náležité vysvětlení a zapojení samotného pacienta do celého procesu léčby, protože aktivní přístup pacienta, jeho důvěra v lékaře a zvolené metody jsou základním kamenem veškeré léčby. Tato psychická příprava pacienta by měla vyústit podepsáním informovaného souhlasu se zvoleným operačním zákrokem. 26
Předoperační péče 2 Podepsání informovaného souhlasu by měl předcházet rozhovor lékaře s pacientem zahrnující (Torrance, Serginson, 2006; www.mzcr.cz): Informace o nabízeném výkonu či lékařském zákroku (účelu, povaze, důsledcích) Informace o odpovídajících alternativách ke zvolenému výkonu Informace o výhodách pro pacienta plynoucích ze zvoleného zákroku Informace o rizicích daného výkonu, jeho nevýhodách a případném diskomfortu pro pacienta v průběhu zákroku Prostor pro otázky Veškeré informace by měly být podávány pro pacienta srozumitelným jazykem, ústní a písemnou formou. Samozřejmostí je přizpůsobení předávání informací pacientům se smyslovým deficitem (např. zrakovým, sluchovým), ať už se jedná o zajištění kompenzačních pomůcek nebo tlumočníka. Nedostačující je pouhé předání tištěné verze informovaného souhlasu a jeho podepsání. Pacient má právo se na základě takto podaných informací svobodně a bez nátlaku rozhodnout, zda plánovaný zákrok podstoupí. U dětí je rozhodnutí na zákonných zástupcích, kteří informovaný souhlas podepisují. Dítě by však nikdy nemělo být z informování vynecháno a podle věku by měl lékař sdělované informace přizpůsobit (možno využít pomůcek k demonstraci). Standardní vyšetření v rámci dlouhodobé předoperační přípravy V rámci dlouhodobé předoperační přípravy lékař zhodnotí dostupnou zdravotnickou dokumentaci, zjištěné informace z anamnézy a fyzikálního vyšetření. Pacient musí také absolvovat interní vyšetření. Jednotlivé komponenty interního vyšetření jsou indikovány v souvislosti s plánovaným operačním výkonem, způsobem anestezie a celkovým zdravotním stavem pacienta (stanovením anesteziologického rizika dle zvolené klasifikace, např. dle Americké společnosti anestezie, ASA, tab. 2.1). Součástí interního vyšetření kromě získání anamnézy a fyzikálního vyšetření je zhodnocení vitálních funkcí (VF), screeningové vyšetření krve a moči, elektrokardiografie (EKG) a rentgenové (rtg) vyšetření srdce a plic. Nutnost a platnost jednotlivých vyšetření je dána do souvislosti právě s celkovým stavem pacienta a jeho zařazením do kategorie dle ASA (viz níže). Při němé anamnéze a normálních výsledcích fyzikálního vyšetření (skupina ASA I) s výhledem na malý či střední operační zákrok je platnost vyšetření dle doporučení České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny (ČSARIM) až 1 měsíc (při nezměněném zdravotním stavu). Při zvyšujícím se riziku se doba platnosti jednotlivých vyšetření zkracuje (ASA II a III cca 14 dnů, ASA IV a V čerstvé, max. 1 týden). U dětí je platnost předanestetického vyšetření zkrácena na dobu dvou týdnů. Rentgenové vyšetření není indikováno paušálně u všech pacientů. U žen by mělo být provedeno i gynekologické vyšetření, při pravděpodobnosti gravidity také gravitest. Při plánovaných operacích může být pacientovi doporučen odběr krve na tzv. autotransfuzi. Jako součást předoperační přípravy je doporučeno i zvyšování tělesné kondice (zahrnující i dechovou rehabilitaci) pod dohledem fyzioterapeuta, které se prokazuje jako finančně dostupné a zkracující dobu rekonvalescence. Stejně tak i případná nutriční podpora je důležitou součástí u vybraných skupin pacientů (na základě individuálního posouzení nutričního stavu) (Skalická et al., 2007; Slezáková et al., 2010; Zeman et al., 2003; Doporučené postupy a stanoviska ČSARIM, 2009; Osladil, Tošnerová, Molnár, 2010). 27
2 Ošetřovatelská péče v chirurgii Poznámka ASA (American Society of Anesthesiologists, Americká anesteziologická společnost) klasifikace se používá pro stanovení perioperačního rizika a je zhodnocením fyzického stavu pacienta. Její aplikace není zcela jednoznačná, ale v běžné praxi často používaná. Riziko je vyjádřením pravděpodobnosti smrti od zahájení anestezie až do 7. pooperačního dne. Někdy můžeme vidět v případě urgentních operací dodatek písmena E (z angl. Emergency), které je doplňkem označení skupiny I V a které vyjadřuje vyšší riziko úmrtí vzhledem k horšímu klinickému stavu pacienta, než jsou stanovené kategorie ASA (riziko je cca 1,6 2 vyšší). Tab. 2.1 Klasifikace fyzického stavu podle ASA (Nicholls, Wilson, 2006; Zeman, Krška et al., 2011) Skupina Fyzický stav s příkladem Stupeň rizika I zdravý pacient zdravotně zdatný pacient běžné riziko s tříselnou kýlou II pacient s lehkou systémovou nemocí esenciální hypertenze, lehký diabetes mellitus mírně zvýšené riziko III IV V 28 pacient se závažnou systémovou nemocí, která není dekompenzovaná pacient s dekompenzovanou systémovou nemocí, která znamená neustálé ohrožení života moribundní pacient, u něhož nelze ať už bude operován či nikoli očekávat přežití 24 hodin angina pectoris, středně závažná až těžká respirační insuficience pokročilá onemocnění plic, srdeční selhání ruptura aneuryzmatu aorty, masivní plicní embolie středně zvýšené riziko vysoké riziko velmi vysoké riziko VI akutní pacienti skupiny I II zvýšené riziko VII akutní pacienti skupiny III V vysoké až velmi vysoké riziko Specifika předoperační přípravy ve vybraných případech Dlouhodobá antikoagulační léčba Riziko tromboembolických komplikací či plicní embolie se zvyšuje s délkou a rozsahem prováděného operačního výkonu. Vznik tromboembolické nemoci (TEN) je podporován rizikovými faktory jako např. obezita, imobilita aj. Antikoagulační terapie na jedné straně snižuje riziko vzniku TEN, ale na straně druhé zvyšuje riziko krvácení, což v souvislosti s chirurgickým výkonem není ideální. Proto je velmi důležitý individuální přístup a jako součást předoperační přípravy u těchto pacientů sledování hodnot INR (International Normalised Ratio mezinárodně doporučené jednotky pro měření koagulace) a následná úprava antikoagulační léčby. Warfarin, nejčastěji perorálně užívané antikoagulancium, je vysazován cca 4 7 dní před plánovaným ope-
Předoperační péče 2 račním výkonem (v závislosti na hodnotách INR). K urychlení poklesu INR je možno použít přípravky vitaminu K (ke snížení INR dochází za 12 24 hodin po jeho aplikaci) či faktorů protrombinového komplexu (faktory II, VII, IX, X) nebo zmražené plazmy (při urgentních výkonech). Při některých operačních výkonech (např. zubní výkony, biopsie, oční operace) vysazení chronické antikoagulační léčby není nutné. Toto vždy závisí na posouzení aktuálního stavu pacienta odpovědným lékařem. Nejvyšší riziko krvácení je udáváno u nitrohrudních operací. Antikoagulační léčba, nejčastěji v podobě injekčně podávaného nízkomolekulárního heparinu (LMWH Low Molecular Weight Heparin Fragmin, Clexane, Pradaxa aj.), stejně jako přikládání bandáží či kompresních punčoch, je používána i jako prevence TEN v průběhu celé perioperační péče (viz další kapitoly). Jako prevence TEN působí i adekvátní hydratace a včasná mobilizace po operačním zákroku (Skalická et al., 2007; Nicholls, Wilson, 2006; Daley, 2009; Krčová, Hluší, 2010; Musil, 2009). Poznámka Antikoagulancia jsou léky snižující srážlivost krve. Existuje několik rozdělení, jedno z nich je dle mechanizmu účinku na antikoagulancia přímá a nepřímá (tab. 2.2), jež se v terapii navzájem doplňují. V případě chronické antikoagulační terapie se při chirurgických výkonech vyžadujících překlenovací léčbu nízkomolekulárními hepariny volí profylaktická či terapeutická dávka v souvislosti s rizikem TEN (tab. 2.3). V případě chronického užívání warfarinu je doporučováno zahájení léčby LMWH dva dny po jeho vysazení. V rámci krátkodobé předoperační přípravy je pak doporučováno vysadit LMWH 12/24 h před operací (terapeutická/profylaktická dávka). V případě obecné předoperační profylaxe TEN je doporučeno dávkování uvedené v tabulce 2.4. Dávka se upravuje s přihlédnutím ke hmotnosti každého pacienta. Při aplikaci přesahující jeden týden je vhodná kontrola elektrolytů v krvi, zejm. hladiny draslíku, a také urey a kreatininu, protože může docházet k jejich zvýšeným hodnotám. Pro monitorování léčby LMWH je možno použít také stanovení koncentrace koagulačního faktoru Xa (v případě renálního selhání či těhotenství). LMWH jsou dodávány v originální stříkačce s fixní jehlou a přípravek se aplikuje do kožní řasy, která je držena po celou dobu aplikace. Kontrolní aspirace se neprovádí, případné nabodnutí cévy se projeví krví ve vzduchové bublině, která je v originálním balení přítomna (Krčová, Hluší, 2010; www.farmaceutika.info; www.pfizer.cz; Hradec, 2009). Tab. 2.2 Rozdělení antikoagulancií (Novotný, 2006) Přímá antikoagulancia přímé inhibitory trombinu/ faktoru Xa hirudin a jeho analoga sartany (p.o.) xabany (p.o.) nepřímé inhibitory trombinu/faktoru Xa heparin (i.v.) nízkomolekulární heparin (s.c.) pentasacharidy (s.c.) Nepřímá antikoagulancia warfarin (p.o.) etylbiskumacetát (Pelentan) 29
2 Ošetřovatelská péče v chirurgii Tab. 2.3 Stanovení rizika TEN (Krčová, Hluší, 2010; Hradec, 2009) Nízké riziko Střední riziko Vysoké riziko malý chirurgický výkon u mobilních, mladých pacientů, bez rizikových faktorů (stomatologické, dermatologické výkony, oční operace) většina výkonů všeobecné či plastické chirurgie, gynekologické nebo urologické výkony náhrady kyčelního a kolenního kloubu, fraktura proximální části femuru nebo operace páteře, anamnéza TEN, malignity, cévní rekonstrukční operace, srdeční operace v mimotělním oběhu, závažné trombofilní stavy aj. Tab. 2.4 Doporučené dávkování LMWH v rámci všeobecné prevence TEN (Musil, 2009) Všeobecná chirurgie Všeobecná chirurgie Ortopedie pacienti s rizikem tromboembolických komplikací aplikace 2500 m.j. s.c. 2 hodiny před operací aplikace 2500 m.j. s.c. každé ráno do obnovení hybnosti (cca 5 7 dnů) pacienti s vysokým rizikem tromboembolických komplikací aplikace 5000 m.j. s.c. večer před výkonem aplikace 5000 m.j. s.c. každý večer do obnovení hybnosti (cca 5 7 dnů, popř. déle) prodloužená tromboprofylaxe, např. operace kyčelního kloubu aplikace 5000 m.j. s.c. večer před výkonem aplikace 5000 m.j. s.c. v den výkonu (24 h po první dávce) aplikace 5000 m.j. s.c. jednou za 24 h (cca 5 týdnů) Onemocnění srdce a cév v dlouhodobé předoperační přípravě Onemocnění kardiovaskulárního systému značně zvyšují riziko každé operace. Velmi záleží i na typu zvolené anestezie, i když vliv jednotlivých typů anestezie na výskyt kardiopulmonálních komplikací a úmrtnosti je sporný. Kardiovaskulární komplikace se však řadí k nejčastějším a na peroperační mortalitě se podílejí cca ve 25 50 %. Výskyt některých stavů (např. akutní infarkt myokardu [AIM], dekompenzovaná hypertenze aj.) je indikací k odložení operačního výkonu o různě dlouhou dobu (týden měsíce) (Skalická et al., 2007; Nicholls, Wilson, 2006; Jassal, 2011). U pacientů s výskytem jakéhokoliv onemocnění kardiovaskulárního systému musíme věnovat zvýšenou pozornost právě vyšetřením této oblasti. Rozsah těchto vyšetření je dán závažností přidruženého onemocnění (dle zvolených klasifikací, např. NYHA [New York Heart Association], CCS [Canadian Cardiovascular Society] aj.) a funkční výkonností pacienta (tolerance zátěže). Pro posouzení operačního rizika můžeme použít např. Goldmanův index (bodové ohodnocení vybraných parametrů a dle celkového počtu stanovení rizika komplikací a mortality). Standardní předoperační vyšetření jsou doplněna vyšetřeními speciálními a nutná je též konzultace lékaře specialisty (internisty či kardiologa). Standardní vyšetření je doplněno pravidelným monitorováním krevního tlaku, vyšetřením EKG, echokardiografickým vyšetřením, ergometrií (zátěžové EKG), holterovským monitorováním, odběrem krve na specializovaná vyšetření (kardiologický soubor, troponin atd.), koronarografií apod. Při ur- 30
Předoperační péče 2 gentních operacích jsou speciální vyšetření limitována časovým hlediskem (Skalická et al., 2007; Jassal, 2011; Zeman, Krška et al., 2011). Onemocnění dýchacího ústrojí v dlouhodobé předoperační přípravě Rovněž plicní komplikace se řadí k velmi častým pooperačním komplikacím (20 40 %). Čím blíže bránici se operuje, tím je zmíněné riziko vyšší. Kromě místa operačního výkonu zvyšují komplikace také další faktory, jako jsou kouření, obezita, druh anestezie apod. Cílem předoperační přípravy je stabilizace přidružených plicních onemocnění a edukace pacienta o dechové rehabilitaci. Ta by měla začít již v období před samotným operačním výkonem. Součástí edukace u pacientů kuřáků by mělo být poučení o abstinenci ideálně v délce 4 8 týdnů, min. však 12 48 hodin před operací. Standardní předoperační vyšetření je doplněno o rtg srdce a plic, spirometrii, vyšetření krevních plynů (ASTRUP), odběr sputa na mikrobiologické vyšetření, pulzní oxymetrii, perfuzní a ventilační scintigrafii atd. V rámci medikamentózní přípravy je možná antibiotická profylaxe či aplikace bronchodilatancií nebo kortikoidů u vybraných klinických stavů (Skalická et al., 2007; Nicholls, Wilson, 2006). Diabetes mellitus v dlouhodobé předoperační přípravě Cukrovka (diabetes mellitus DM) představuje ohrožení pooperačními komplikacemi kardiovaskulárními, nefrologickými apod. Stejně i mortalita je vyšší, pohybuje se kolem 3,4 % (u osob bez diabetu je to 1,0 2,5 %). Také prodloužená doba hojení je typická pro pacienty diabetiky. V rámci předoperační přípravy je důležitá kompenzace tohoto onemocnění a udržení hladiny glykemie mezi 6 10 mmol/l. Na paměti je třeba mít stále přítomné riziko hypo- či hyperglykemie. Proto by měly být zařazeny pravidelné kontroly hladiny krevního cukru (glykemie gl.), glykovaného hemoglobinu (HbA 1c ) a C-peptidu. Kromě běžných předoperačních vyšetření by pacient měl absolvovat i vyšetření speciální, na základě kterých lékař určí poškození dalších orgánů (dlouhodobé komplikace DM angiopatie, neuropatie, nefropatie atd.). Pozornost také věnujeme dolním končetinám a péči o ně. O tomto by měl být pacient edukován v rámci dispenzarizace v diabetologické (příp. podiatrické) poradně. V ideálním případě je pacient diabetik zařazen na první místa v operačním programu na začátku týdne. Případná úprava medikace se liší dle typu diabetu. Obecně můžeme říci, že pacient s diabetem by měl být hospitalizován 2 3 dny před operací (v případě kompenzovaného onemocnění 1 den). U diabetiků léčených pouze dietou je možno setrvat pouze na dietě i v průběhu perioperační péče (v případě dekompenzace se přechází na inzulinoterapii). V případě užívání perorálních antidiabetik (PAD) je nutno jejich vysazení 1 3 dny před výkonem (dle typu užívaného preparátu). V případě aplikace dlouhodobě působících inzulinů se tyto vysazují a jsou nahrazovány střednědobě a krátkodobě působícími preparáty. Intravenózně aplikovaná 10% glukóza je vždy kryta inzulinem dle aktuálních hodnot glykemie. Přes tato doporučení je důležité individuální posouzení pacienta a upravení medikace dle aktuálního stavu (Loh-Trivedi, 2011; Nicholls, Wilson, 2006; Skalická et al., 2007; Rybka, 2007). Onemocnění ledvin v dlouhodobé předoperační přípravě Zvláštní pozornost v předoperační přípravě si zaslouží pacienti s chronickým onemocněním ledvin či pacienti dialyzovaní. Standardní předoperační vyšetření jsou doplněna o funkční vyšetření ledvin (moči), vyšetření krve (urea, kreatinin, kyselina 31
2 Ošetřovatelská péče v chirurgii močová aj.), ultrasonografii (USG), rtg (s kontrastní látkou či bez), počítačovou tomografii (CT), magnetickou rezonanci (MR), izotopové vyšetření dle indikace lékaře nefrologa. U dialyzovaných pacientů by předoperační příprava měla být zahájena cca 1 měsíc před plánovaným operačním výkonem, aby došlo ke stabilizaci hodnot a přidruženého onemocnění. Dialyzační program se upravuje v souvislosti s plánovaným operačním výkonem a důležité je myslet i na nutriční podporu a sledování bilance tekutin. Dialýza by měla být provedena několik hodin před samotnou operací, po operaci pak za 1 2 dny. Peritoneálně dialyzovaní pacienti s proběhlou operací v dutině břišní jsou indikováni k přerušení tohoto typu dialýzy do zhojení operační rány. Je třeba pravidelně sledovat hladinu kalia v krvi (Nicholls, Wilson, 2006; Skalická et al., 2007). Onkologické onemocnění v dlouhodobé předoperační přípravě V případě plánovaného operačního výkonu z důvodu onkologického onemocnění je zapotřebí přihlédnout k přínosu zvolené operace a celkovému stavu nemocného. V souvislosti s tímto se může jednat o radikální výkony či operační výkony v rámci paliativní péče. V onkologické léčbě rozlišujeme postupy adjuvantní a neoadjuvantní. V případě adjuvantní terapie po chirurgickém výkonu následuje další podpůrná léčba (chemoterapie, radioterapie apod.). V případě neoadjuvantních postupů chemoterapie či jiná metoda operačnímu výkonu předchází. Cílem tohoto postupu je zmenšení nádoru a dosažení lepší operability. V rámci dlouhodobé předoperační přípravy v případě onkologického onemocnění je cílem dosažení optimálního stavu, tzn., že se zaměřujeme na výživu, zvládnutí bolesti a nesmíme zapomínat ani na péči o psychiku pacienta a jeho okolí. Studie dokazují, že aplikace enterální či parenterální výživy u podvyživených pacientů v období před operací snižuje výskyt pooperačních komplikací apod. Bolest je pak příznak, který si vyžaduje zvláštní pozornost a případnou spolupráci s dalšími odborníky v týmu (ambulance bolesti). V dnešní době nárůstu nádorových onemocnění se chirurgická onkologie stává jednou částí chirurgie speciální (Becker et al., 2005). Věk v souvislosti s předoperační přípravou Děti či naopak senioři jsou v souvislosti s předoperační přípravou skupiny, které nemohou být opomenuty. Pokud je operace indikována u novorozence (od narození do 28. dne věku), je odpovědným lékařem rozhodujícím o předoperační přípravě neonatolog, později pak pediatr. S postupujícím věkem nabývá na významu příprava psychická navázání přiměřeného a důvěryhodného vztahu s dítětem, jehož cílem je zmírnění strachu, bolesti a zajištění spolupráce u všech ošetřovatelských úkonů (převazy, aplikace léků atd.). Odlišností od ostatních věkových skupin je řádná edukace zákonných zástupců a jejich zapojení do rozhodovacího procesu. Při komunikaci však respektujeme veškerá pravidla rozhovoru a dalších komunikačních forem (např. mluvíme s dítětem a nepřehlížíme jej, využíváme vhodné pomůcky). V rámci bezprostřední předoperační přípravy je doporučená doba lačnění u dětí mladších 6 měsíců stanovena na 4 hodiny (pevná strava, mateřské mléko) a 2 hodiny (voda, čaj). Toto je třeba dodržovat jako prevenci dehydratace, ke které jsou děti velmi náchylné. Při pozastaveném perorálním příjmu je rovněž doporučená saturace tekutin vhodnými infuzními roztoky. Obnovení perorálního příjmu je při nekomplikovaných výkonech možno za cca 3 4 hodiny po odeznění anestezie. Pokud dítě prodělalo očkování, je doporučeno plánovaný operační zákrok odložit o 2 14 dnů (v závislosti na druhu oč- 32
Předoperační péče 2 kování a zvolené očkovací látce). Z hlediska anestezie musí lékař zhodnotit vývojové stadium dítěte, aby mohl správně posoudit nezralost kardiorespiračního aparátu apod. (Zeman et al., 2003; Skalická et al., 2007; Šnajdauf, Škába et al., 2005). Riziko smrti v souvislosti s chirurgickým výkonem stoupá s věkem. Starší pacienti jsou typičtí polymorbiditou a chronicitou přidružených onemocnění. Nejčastější operací bývají operace žlučových cest, tračníku, resekce prostaty, náhrady kloubů apod. Na úmrtnosti však mají z větší části podíl příčiny interní než chirurgické. V rámci předoperační přípravy je důležité zaměření se na stav hydratace, korekci příp. malnutrice a přidružených onemocnění a také přihlédnutí k involučním změnám spojeným se stárnutím. Specifika v předoperační přípravě se týkají zejm. předávání informací (podepsání informovaného souhlasu), úpravy medikace (vysazení Anopyrinu tbl. cca 10 dní před operací), zvýšené pozornosti věnované hydrataci a nutrici. Vzhledem k přípravě gastrointestinálního traktu (vyprázdnění a lačnění) může velmi rychle dojít k poruše elektrolytového a vodního hospodářství, což je třeba kompenzovat aplikací infuzní terapie, sledováním diurézy apod. V souvislosti s prodělanou anestezií mohou být ovlivněny kognitivní funkce, což může působit na pooperační zotavování a rehabilitaci (Nicholls, Wilson, 2006; Skalická et al., 2007; Šváb et al., 2008). Poznámka V případě zájmu o více informací týkajících se chirurgie dětského věku doporučujeme studium dalších zdrojů. Jako příklad můžeme jmenovat publikace Šnajdaufa a Škáby, které jsou uvedeny v seznamu doporučené literatury, či periodika Československá pediatrie nebo Pediatrie pro praxi. Na trhu jsou také úzce zaměřené publikace týkající se jednotlivých chirurgických oborů se zaměřením na dětský věk. Shrnutí potřebných předoperačních vyšetření Anamnéza Fyzikální vyšetření Vyšetření vitálních funkcí (TK, P, TT, D, SpO 2 ) Screeningové vyšetření krve krevní obraz s rozpočtem leukocytů (KO + diff.), biochemie (ionty, urea, kreatinin, jaterní testy, bílkovina, hladina cukru apod.), hemokoagulace (Quickův test, aptt), krevní skupina a Rh faktor Screeningové vyšetření moči (moč + sediment) EKG (není povinnou součástí přípravy ke všem výkonům ASA I, pacienti do 40 let) Rtg srdce a plic (nepatří mezi rutinní vyšetření předoperační přípravy povinné u pacientů starších 60 let, u kuřáků nad 40 let, s kardiorespiračním onemocněním v anamnéze, u cizinců ze zemí s endemickým výskytem TBC) Interní vyšetření Předanestetické vyšetření (stanovení operačního rizika dle ASA) Gynekologické vyšetření (ženy) Medikamentózní příprava (dle specifik) Další vyšetření dle klinického stavu pacienta 33
2 Ošetřovatelská péče v chirurgii 2.2.2 Krátkodobá příprava pacienta na operaci Krátkodobá předoperační příprava se odehrává 24 hodin před samotným operačním výkonem. Plynule navazuje na přípravu dlouhodobou a povinností lékaře a všeobecné sestry je zhodnotit dostupné informace a zkontrolovat výsledky předoperačních vyšetření dle svých kompetencí, případně zajistit doplnění vyšetření dalších/doporučených dle zdravotního stavu pacienta. Výsledkem anesteziologického konzilia je rozhodnutí o zvoleném typu anestezie, podepsání informovaného souhlasu s anestezií spojeného s edukací pacienta a stanovení prepremedikace 2 a premedikace. Toto učiní anesteziolog na základě zhodnocení předoperačních vyšetření a plánovaného operačního výkonu. V rámci hospitalizace a psychické přípravy je potřeba od pacienta zjistit možnost/míru informování o zdravotním stavu příbuzným a zvoleným osobám (většinou v rámci souhlasů s hospitalizací). V oblasti tělesné přípravy je to příprava operačního pole (oholení, odmaštění dle zvyklosti oddělení a plánovaného operačního výkonu), příprava gastrointestinálního traktu (GIT) (viz níže, zvážení doplňků stravy, např. PreOp), aplikace léků dle ordinace lékaře (infuzní terapie/parenterální výživa, příp. transfuze, antibiotická profylaxe, prepremedikace), hygienická péče (celková koupel, odlakování nehtů, dezinfekce pupku aj.). Zajištění invazivních vstupů se odvíjí dle aktuálního stavu pacienta a ordinace lékaře (zajištění permanentního močového katétru [PMK], nazogastrické sondy [NGS] apod.) (Zeman et al., 2006; Nicholls, Wilson, 2006; Way, 1998; Slezáková et al., 2010; Skalická et al., 2007). Poznámka Oholení operačního pole je stále diskutovanou otázkou. Všeobecně doporučované holení operačního pole by mělo být provedeno bezprostředně před zákrokem, max. 2 hodiny před operací. Jak uvádějí Wendsche, Pokorná, Štefková (2012), oholení operačního pole večer před operací zvyšuje riziko infekce. Proto by se tato činnost měla provádět v den operace v rámci bezprostřední předoperační přípravy ideálně za použití elektrického strojku či epilačního krému (Wendsche, Pokorná, Štefková, 2012). Příprava gastrointestinálního traktu Paušálně prováděné vyprázdnění střeva před každým operačním zákrokem je v dnešní době překonáno. Je doporučeno pouze u pacientů trpících zácpou a u operačních výkonů v dutině břišní. Ale i v tomto případě se názory lékařů na nezbytnost vyprázdnění různí. Vzhledem ke zvýšenému riziku kontaminace operačního pole však v praxi zůstává indikace vyprázdnění většinou zachována. V případě břišních operací je možné zvolit buď aplikaci klyzmatu, nebo přípravu ortográdní, která spočívá v perorálním příjmu vyprazdňovacích roztoků (tyto se v příp. potřeby mohou podávat také žaludeční sondou). Mezi přípravky dostupné na trhu řadíme Fortrans či fosfátový roztok. Fortrans v podobě prášku rozpouštíme v 1 litru tekutiny (jeden sáček), přičemž dávkování je závislé na hmotnosti pacienta (1 litr roztoku na 15 30 kg hmotnosti). Potřebná dávka je většinou podána večer před operací (1 litr tekutiny se popíjí cca 1 hodinu), 2 Prepremedikace podává se večer před plánovaným operačním výkonem, cílem je navození zklidnění, pocitu pohody, zajištění dobrého spánku a odpočinku (nejčastěji anxiolytika, hypnotika atd.). 34
Předoperační péče 2 nejpozději by však podání mělo být ukončeno 3 4 hodiny před výkonem. U pacientů, kteří nejsou schopni přijmout zvýšené množství tekutin, je možnou alternativou fosfátový roztok. Jeho výhodou je malé množství (2 45 ml), nevýhodou však možná dehydratace či elektrolytová disbalance. V některých případech je přímo kontraindikován (např. renální či kardiální insuficience, jaterní onemocnění) (Zádorová, 2005; Zeman, Krška et al., 2011; http://farmaceutika.info). Cílem omezení příjmu stravy a tekutin je eliminace rizika aspirace a regurgitace žaludečního obsahu. Ve vybraných případech je možno podpořit toto i medikamentózně, rutinní podání léků (antiemetika, antacida apod.) však není doporučováno. Doporučení týkající se omezení čirých tekutin (voda, ovocné šťávy bez dužiny, čaj) je stanoveno na dvě hodiny před plánovaným operačním zákrokem. Pro užití předoperační medikace je povoleno malé množství vody, tj. do 30 ml. V případě odložení operace o více než 2 hodiny je vhodné individuální posouzení stavu pacienta a upravení příjmu tekutin tak, aby nedošlo k dehydrataci. Omezení týkající se lehkého jídla (i mléka a sladkostí) je stanoveno na 6 hodin před operací, tučné a smažené potraviny je třeba vzhledem ke zpomalení vyprazdňování žaludku vynechat 8 hodin před zákrokem. Žvýkačky nejsou v den operace také doporučeny. V případě operačního zákroku u kojenců a batolat se omezení dotýkají kojení a kojenecké stravy. Poslední příjem mateřského mléka by neměl být méně než 4 hodiny, kojenecké stravy pak 6 hodin před samotnou operací (Cvachovec, Herold, Černý, 2011). Poznámka V případě zájmu doporučujeme navštívit webové stránky České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny (www.csarim.cz) a prostudovat aktuální doporučené postupy týkající se perioperační péče. Shrnutí potřebných intervencí všeobecné sestry v rámci krátkodobé předoperační přípravy Kontrola dokumentace (zejm. informovaných souhlasů s anestezií, léčbou transfuzními přípravky, konkrétním operačním výkonem) a upozornění na patologické hodnoty výsledků vyšetření, příp. dovyšetření dle aktuálního stavu pacienta a konzultace s lékařem Asistence při anesteziologickém vyšetření lékař-anesteziolog seznamuje pacienta se zvoleným typem anestezie (zahrnuje podepsání informovaného souhlasu s podáním anestezie) a určuje premedikaci (na základě výsledků dostupných vyšetření), příp. indikuje další vyšetření dle stavu pacienta (kontrolní krevní vyšetření apod.) Příprava operačního pole (názory na potřebu a rozsah se liší) Příprava GIT (klyzma či ortográdní příprava) Dieta (edukace o lačnění 6 8 hodin před výkonem dle zvyklosti oddělení, stavu a věku pacienta; předpokládá se, že tuhá strava je odstraněna ze žaludku za 6 hodin, tekutiny za 2 hodiny) Aplikace léků (ATB, prepremedikace aj.) Hygienická péče zahrnující i péči o nehty, vlasy (dle soběstačnosti pacienta příp. dopomoc) Zajištění invazivních vstupů dle potřeby a ordinace lékaře (PVK, PMK, NGS aj.) 35
2 Ošetřovatelská péče v chirurgii Komunikace s pacientem (představení se, seznámení s domácím řádem a režimem oddělení, edukace) 2.2.3 Bezprostřední příprava pacienta na operaci Bezprostřední předoperační příprava se odehrává v den operace, cca 2 hodiny před plánovanou operací. Je zaměřena na kontrolu dokumentace, dostupných výsledků, úkonů z předcházejících částí přípravy (operační pole, lačnění, psychický stav atd.). Z dalších navazujících ošetřovatelských intervencí je to přiložení bandáží či elastických punčoch, zajištění invazivních vstupů (pokud nebyly nutné dříve), aplikace medikace dle ordinace lékaře (infuzní terapie, premedikace, ATB aj.) a organizační náležitosti dle zvyklosti jednotlivých oddělení (sbalení věcí, sepsání cenností). Bandáže pomocí elastických krátkotažných obinadel či elastických punčoch se podávají jako prevence TEN spolu s aplikací nízkomolekulárního heparinu. U některých operačních výkonů či klinických stavů nejsou však doporučeny, příp. jsou kontraindikovány (např. ICHDKK, amputace DK apod.). Zavedení invazivních vstupů v podobě PMK, NGS aj. se odvíjí dle typu operace a zvyklosti konkrétního pracoviště (např. u některých stavů v gynekologii či urologii je zavedení PMK nevyhnutelné, podobně NGS u vybraných břišních operací). Sepsání cenností pak musí splňovat základní pravidla (označení žlutý/bílý kov, zaznamenání značek elektrických přístrojů, přesný počet klíčů atd.). V rámci speciální bezprostřední přípravy pacientů s DM je nutné vynechání perorálních antidiabetik a dlouhodobého inzulinu. Krátkodobý inzulin je aplikován intravenózně v rámci infuzní terapie (nejč. glukóza 10 % s 10 ml KCl 7,45% a potřebnou dávkou inzulinu stanovenou dle aktuálních hodnot glykemie). Diabetik by měl být v operačním programu na předních místech, stejně jako děti. Složení a načasování premedikace závisí na typu operace, přidružených onemocněních a na dalších faktorech, které posoudí anesteziolog v rámci anesteziologického vyšetření. Jejím cílem je zmírnění úzkosti, snížení sekrece slin a žaludečních šťáv, případně prevence alergických reakcí. Mezi indikační skupiny podávané v rámci premedikace patří analgetika často opiátového typu (např. Dolsin, Dipidolor), vagolytika (např. Atropin). Při podání každého léku je třeba mít na paměti výskyt eventuální alergické reakce, možné kontraindikace jednotlivých léků (např. glaukom při aplikaci Atropinu) či příznaky, které mohou doprovázet aplikaci zvolených léků (např. při Atropinu tachykardie, sucho v ústech apod.). Premedikace se většinou podává perorálně (ústy) 3, parenterálně (do svalu) nebo jiným způsobem dle ordinace anesteziologa, cca 30 60 minut před operačním výkonem. Její podání je zaznamenáno do dokumentace pacienta (formulář či razítko obsahuje přesný název léku a množství k aplikaci, podpis lékaře, který ordinuje, datum, čas podání a podpis pracovníka, který premedikaci aplikoval). Po její aplikaci musí pacient dodržovat klidový režim na lůžku a být pod dohledem zdravotnického personálu. V případě urgentních operací a u dětí se premedikace aplikuje až na operačním sále většinou intravenózně (Skalická et al., 2007; Zeman et al., 2006; Way et al., 1998). 3 V dnešní době je stále upřednostňováno perorální podání premedikace (vzhledem k doporučením v souvislosti s aplikací LMWH). 36
Předoperační péče 2 Shrnutí potřebných intervencí všeobecné sestry v rámci bezprostřední předoperační přípravy Kontrola vitálních funkcí Odložení šperků, vyjmutí zubní náhrady Sbalení věcí a sepsání cenností (dle zvyklosti oddělení) Aplikace bandáží či přiložení elastických punčoch (prevence TEN) Zavedení invazivních vstupů a aplikace léků dle ordinace lékaře (PVK aj.) Vyprázdnění močového měchýře, infuzní terapie apod. Kontrola operačního pole (oholení) Kontrola lačnění Aplikace premedikace Kontrola dokumentace (informované souhlasy s operačním výkonem, s podáním anestezie, s podáním transfuze, výsledky vyšetření, bezpečnostní protokol) Komunikace s pacientem Odvoz pacienta na operační sál a jeho předání do péče pracovníka operačního sálu 2.2.4 Předoperační příprava při urgentní operaci Neodkladné a urgentní operace s sebou nesou vyšší výskyt pooperačních komplikací i úmrtí, které mohou být jak v souvislosti s dekompenzovaným stavem, tak i v souvislosti se základní příčinou vedoucí k akutní operaci. Vzhledem k časové tísni není možné důkladně vyšetřit pacienta a kompenzovat jeho přidružená onemocnění. Vše, co je z časového hlediska možné provést, by se provést mělo. Anamnéza je často odebírána omezeně od pacienta či jeho příbuzných (např. v případě bezvědomí). Hygienická péče je omezena na odstranění hrubých nečistot a vyjmutí umělého chrupu, příprava operačního pole je pouze nejnutnější. Krevní odběry jsou prováděny STATIM, rychle by mělo být provedeno základní fyzikální vyšetření (pokud pacientovi neselhávají základní životní funkce a není nutná resuscitace). Pacienti přivezení rychlou záchrannou službou jsou často napojeni na monitor, mají zajištěné invazivní vstupy a dostávají infuze k náhradě tekutin. Pokud toto zajištěno není, je to v kompetenci pracovníků urgentního příjmu. Další doplňující vyšetření (rtg, EKG atd.) se odvíjí od časových možností, často se provádí až na operačním sále. Příprava GIT je kontraindikována, vzhledem k nedodržení lačnění jsou prováděny intervence k prevenci aspirace (intubace atd.). Veškeré léky jsou podávány intravenózně, včetně premedikace a léků k prevenci TEN (dle zvyklosti přiložit i bandáže). Ani pod časovým tlakem bychom neměli zapomínat na úschovu cenností a základní komunikaci (pokud to lze, tak s pacientem samotným i jeho doprovodem, který často po odevzdání nemocného do rukou profesionálů zůstává opodál bez pozornosti, vystaven stresu z proběhlé události) (Zeman et al., 2006; Slezáková et al., 2010; Nicholls, Wilson, 2006). 2.2.5 Ošetřovatelské diagnózy v předoperačním období Stanovení ošetřovatelských diagnóz v tomto období je přísně individuální a založené na důkladném posouzení každého pacienta a určení jednotlivých rizikových faktorů (RF), určujících znaků (UZ) a souvisejících faktorů (SF). Všeobecná sestra by se neměla omezit pouze na somatickou stránku, ale vnímat pacienta dle holistického celostního pohledu, tzn. chápat ho jako bio-psycho-sociální a spirituální jednotu. 37
2 Ošetřovatelská péče v chirurgii Intervence sestry se pak odvíjí od tohoto individuálního posouzení pacienta a stanovených ošetřovatelských diagnóz. Všeobecná sestra by si měla vyhradit dostatek času pro komunikaci s pacientem, která může zabránit vzniku mnoha nedorozumění a pocitům strachu ze strany pacienta. Ošetřovatelské intervence vycházejí z jednotlivých úkonů předoperační přípravy, která je popsána výše. Možné ošetřovatelské diagnózy pro předoperační období dle NANDA-I, taxonomie II 4 (Herdman [ed.], 2009, překl. Kudlová, 2010) Snaha zlepšit péči o vlastní zdraví (00162) UZ: pacient vyjadřuje touhu zvládnout nemoc (léčbu, prevenci), nemá velké potíže s předepsanými režimy Nevyvážená výživa: méně, než je potřeba organizmu (00002) UZ: denní příjem potravin nižší než doporučená denní dávka, průjem SF: psychogenní, biologické faktory Riziko nevyváženého objemu tekutin v organizmu (00025) RF: operace břicha, střevní obstrukce Riziko dysfunkční gastrointestinální motility (00197) RF: DM, farmaceutické látky (ATB, opiáty, aj.), operace břicha, úzkost Narušený vzorec spánku (00198) UZ: nespokojenost se spánkem, změna normálního vzorce spánku SF: hluk, nedostatek soukromí, neznámé prostředí, přerušení spánku Nedostatečné znalosti v oblasti předoperační přípravy (00126) UZ: sdělování problému SF: neorientace v nové, problematické záležitosti a nedostatek zkušeností, neobeznámenost se zdroji informací (internet, brožurky) Snaha zlepšit znalosti (00161) UZ: chování odpovídá projevovaným znalostem, popisuje předchozí zkušenosti vztahující se k tématu Strach (00148) 5 UZ: sděluje obavy, strach, zvýšený krevní tlak SF: neznalost okolí, oddělení od podpůrného systému Úzkost (00146) 6 UZ: neklid, vyjadřuje obavy kvůli změně životních událostí, obavy, psychická nejistota SF: změna ve zdravotním stavu, rolích, hrozba smrti Riziko zhoršené religiozity (00170) RF: onemocnění, hospitalizace, nedostatek sociální interakce, překážky prostředí směrem k praktikování náboženství Riziko infekce (00004) 4 Zmíněné ošetřovatelské diagnózy jsou seřazené dle domén a vztažené k obecné předoperační přípravě, proto nemohou postihnout individualitu pacienta a specifičnost přípravy vzhledem k jeho přidruženým onemocněním. Podobně i uvedené UZ, SF a RF nejsou uvedeny v celé šíři, ale jsou vybrány pouze ty, které mají souvislost s obecnou předoperační přípravou. 5 Strach je nelibá emoce, nepříjemný prožitek s neurovegetativním doprovodem, na rozdíl od úzkosti jde o reakci na skutečné nebezpečí (Hartl, Hartlová, 2000). 6 Úzkost je obava nebo strach bez přesného předmětu; fyziologicky se objevuje jako reakce na duševní stres (Vokurka, Hugo a kol., 2005). 38
Předoperační péče 2 RF: invazivní postupy, nedostatečná primární ochrana (poraněná kůže), chronické onemocnění Riziko pádů (00155) RF: pády v anamnéze, seniorský věk, používání kompenzačních pomůcek, akutní onemocnění, riziková medikace (antihypertenziva, hypnotika, diuretika apod.) Akutní bolest (00132) UZ: slovní vyjádření bolesti, antalgická poloha, ochranné chování, tělesné projevy bolesti (pocení, tachykardie aj.) SF: poškozující agens Shrnutí Předoperační období je různě dlouhá doba, ve které se pacient připravuje na operační výkon. Cílem tohoto období je eliminace rizik a zajištění bezkomplikovaného průběhu intra- a pooperačního období. Přípravu rozdělujeme na dlouhodobou, krátkodobou a bezprostřední a dle tohoto rozdělení se odvíjejí i jednotlivé intervence všeobecné sestry a dalšího ošetřujícího personálu. Je třeba přihlédnout ke všem specifikům, tj. přidruženým onemocněním daného pacienta a zvoleného operačního zákroku (typu a rozsahu operace). Důležitý je empatický přístup a vstřícná komunikace a tím snaha o zmírnění strachu nemocného. Otázky a úkoly k textu 1. Co znamená perioperační péče a jak ji rozdělujeme? 2. Jaká předoperační vyšetření jsou indikována u pacienta 3 měsíce po AIM připravujícího se na operaci? 3. V bodech popište intervence sestry v rámci bezprostřední předoperační přípravy. Otázky a úkoly k samostudiu 1. K vybrané ošetřovatelské diagnóze stanovte cíl, kterého má být dosaženo, a konkrétní ošetřovatelské intervence, kterými budete moci tohoto cíle dosáhnout. 2. Jaké intervence můžete zvolit k prevenci hospitalizmu u dětských pacientů? 39
3 Ošetřovatelská péče v chirurgii 3 Intraoperační péče Po prostudování kapitoly bude čtenář schopen: Charakterizovat intraoperační období. Popsat zásady vstupu pacienta a operačního týmu na operační sál. Stanovit ošetřovatelské diagnózy pacienta v rámci intraoperační péče. Intraoperační péče je období začínající předáním pacienta v předsálí (též filtr) až po jeho převzetí zpět personálem jednotky intenzivní péče (JIP) či standardního oddělení. Je to péče, která je zajišťována pracovníky operačního sálu operačním týmem. V dnešní době je většinou užíván centralizovaný systém operačních sálů s rozdělením operačního traktu na část ochrannou (příjezdová chodba na operační sál), čistou (aseptickou, tj. místnosti sousedící s operačním sálem např. umývárna, místnost pro přípravu pacienta, pro sterilizaci), sterilní (operační sál) a odsunovou. Tyto cesty jsou odděleny pro operační tým a pro pacienta. Organizace péče a práce na operačním sále (tj. přeprava pacienta, způsob dezinfekce rukou, sterilizace nástrojů, nakládání s odpady atd.) je ošetřena provozním řádem každého zařízení a také platnou legislativou (např. zákon č. 185/2001 Sb., o odpadech a o změně některých dalších zákonů, vyhláška Ministerstva zdravotnictví ČR č. 306/2012 Sb., o podmínkách předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a o hygienických požadavcích na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče). Samotný operační tým je tvořen lékaři/lékařkami (operatér coby vedoucí operačního týmu a 1 3 asistenti), sestrami specialistkami (instrumentující čistá, scrub nurse, a pomocná obíhající, circulating nurse), ošetřovateli/ošetřovatelkami, sanitáři, anesteziologem a anesteziologickou sestrou. Dále může být přítomen technik a další specialisté dle zvoleného operačního výkonu (lékař-radiolog, radiologický asistent aj.). Rolí sestry instrumentářky není pouze samotné podávání nástrojů, ale je také odpovědná za přípravu pomůcek k operaci, asistenci při přípravě operační skupiny a v neposlední řadě také za vedení dokumentace a počítání použitých nástrojů a obvazového materiálu (provádí se trojí kontrola před a po uzavření tělní dutiny a po ukončení operace; výsledek se pak zaznamenává do operačního protokolu a operační knihy). Pomocná obíhající sestra pomáhá při přípravě operační skupiny, pomůcek a v průběhu operace je spojkou mezi celým operačním týmem a okolím. Členové operačního týmu musí projít nejdříve tzv. hygienickým filtrem (převléknutí, přezutí, odložení šperků, hodinek, mechanické mytí rukou) vstup do ochranné zóny, umývárnou (provedení chirurgické dezinfekce rukou 7 ) a nakonec se člen operační skupiny oblékne (za pomoci instrumentující a obíhající sestry) aseptická zóna. Mezi operační oblečení řadíme pokrývku hlavy, ústenku, halenu, kalhoty, operační plášť, rukavice a boty (příp. plášť s nepromokavou vrstvou či brýle). Jako prevence kontaminace oblečení se doporučuje dodržovat následující pořadí v oblékání čepice, halena, kalhoty, boty, ústenka. Výše zmíněné části operačního oblečení musí splňovat určitá kritéria (např. operační čepice musí plně zakrývat vlasovou část hlavy a všechny vlasy, ústenka je prodyšná, hydrofobní a s dobrou filtrační schopností). Sterilní zónou jsou pak vlastní operační sály. 7 Chirurgické dezinfekci rukou předchází mechanické mytí rukou (doba mytí je 1 min, mytí je rozšířeno na předloktí, v případě viditelného znečištění možno použít kartáček). 40
Intraoperační péče 3 Mezi základní vybavení operačních sálů patří operační stůl, který je možné uzpůsobit zvolenému typu operačního výkonu (nastavitelná poloha pacienta pomocí výměnných desek), osvětlení (operační lampy), instrumentační stolky, resuscitační pomůcky a další přístrojová technika (rtg, přístroj pro mimotělní oběh, odsávače aj. dle typu operačního výkonu). Všechno vybavení musí splňovat přísná hygienická kritéria. Předpisy (směrnicemi) jsou ošetřeny také další náležitosti operačních sálů, např. podlahy (ideálně beze spár, antistatické), klimatizace, proudění či tlak vzduchu. 8 Pacient vstupuje do operačního traktu předsálím (filtrem), kde je přeložen na transportní vozík určený pouze pro převoz pacientů na operační sál. Následně je pak ochrannou zónou (chodbou) na něj převezen. Před uvedením pacienta do zvoleného typu anestezie je nutno provést bezpečnostní proces spočívající v kontrole identifikace, dokumentace, místa operačního výkonu atd. dle standardizovaných postupů každého pracoviště. Některé úkony (např. zajištění PVK, zavedení NGS aj.) mohou být prováděny na přípravném sálku, který sousedí s hlavním operačním sálem a kde je nižší stupeň čistoty (dáno počtem prachových částic ve vzduchu). Některé pomocné prostory mohou být společné pro více operačních sálů, ale mělo by se dodržet rozdělení na operační sály aseptické a septické (Mikšová, Froňková, Zajíčková, 2006; Duda et al., 2000; Zeman, Krška et al., 2011; Wendsche, Pokorná, Štefková, 2012; Černý, Cvachovec, Ševčík et al., 2012). Intraoperační období je složeno z několika na sebe navazujících etap (Duda et al., 2000) Příprava operační skupiny Příprava pacienta (předání, bezpečnostní proces, transport na operační sál, uložení do základní polohy, dezinfekce a zarouškování operačního pole) Rozmístění operační skupiny (operatér, naproti němu 1. asistent, vedle něj příp. 2. asistent a instrumentářka, u hlavy pacienta anesteziolog a anesteziologická sestra) dáno typem operace, zvyklostmi konkrétního pracoviště a hygienicko-epidemiologickými požadavky Vlastní operace Předání pacienta na JIP či oddělení Pacient je uložen na operační stůl do základní polohy nejčastěji na zádech, příp. na břiše či boku, přičemž horní končetina je tak, aby měl anesteziolog přístup k zajištěnému žilnímu vstupu a bylo možné přiložit manžetu tonometru (obr. 3.1). Po uvedení do anestezie je poloha upravena dle typu operačního výkonu. Pozornost musí být věnována predilekčním místům (vztaženo ke konkrétní poloze), která jsou patřičně vypodložena, a pacient je zajištěn proti pádu speciálními popruhy. V průběhu celé operace musí anesteziologická sestra myslet na udržování teploty pacienta, aby neprochladl (např. použití vyhřívací podložky). Po celou dobu operace a anestezie jsou pacientovi sledovány základní životní funkce, je mu aplikována medikace dle potřeby (infuze, transfuze, ATB apod.), což je v kompetenci anesteziologa a anesteziologické sestry. Důraz je kladen na bezpečnost a také na prevenci dekubitů zejm. u dlouhotrvajících operací. Kontrola 8 Není cílem tohoto textu poskytnout vyčerpávající výčet zařízení operačních sálů, které se liší od jeho typu (typově zaměřené sály pro podobné operace), ale spíše jen nastínit důležitost udržování co nejčistějšího prostředí daného počtem prachových částic ve vzduchu. 41
3 Ošetřovatelská péče v chirurgii Obr. 3.1 Základní poloha na zádech a poloha na zádech s nataženou horní končetinou polohy pacienta v průběhu operace je v kompetenci obíhající sestry. Jako prevence vzniku žilních trombóz se doporučuje měkké podložení dolních končetin. Po uložení pacienta do požadované polohy je provedena široká dezinfekce operačního pole dle předepsaných zásad, kterou provádí 1. asistent (od místa operačního řezu směrem k periferii, natírání sterilním tamponem sterilními podávkovými kleštěmi, dodržení doby expozice a zaschnutí dezinfekčního přípravku, pozor na stečenou dezinfekci mimo tělo pacienta hrozí riziko vzniku popálenin při následném použití elektrokauterizačního přístroje), a jeho zarouškování (použití jednorázových rouškovacích sad nebo textilních roušek dle zvyklostí a možností pracoviště). Po ukončení operace instrumentující sestra překryje ránu sterilním krytím a předá pacienta sestře obíhající, která odstraní použité rouškování a zkontroluje pacienta (predilekční místa, místo přiložení neutrální elektrody atd.). Po ukončení operace lékař-operatér vypíše operační protokol, kde jsou zaznamenány informace týkající se vlastní operace (personální zajištění, průběh operačního výkonu, použitá instrumentária a materiály jejich přesný počet, který se musí shodovat na základě konzultace s instrumentuující sestrou). Anesteziologická sestra sleduje pacienta do doby jeho probuzení se z anestezie. Toto sledování je zajištěno na dospávacím (zotavovacím, pooperačním, reanimačním) pokoji (recovery room, RR), který je součástí operačního traktu. Po stabilizaci je možné jej předat na standardní jednotku o tomto rozhoduje anesteziolog. V případě, že pacient vyžaduje intenzivní sledování, je předán rovnou z operačního sálu na jednotku intenzivní péče nebo anesteziologicko-resuscitační oddělení (ARO, v případě selhávání základních životních funkcí). V rámci sestavování operačního programu je potřeba zohlednit volné kapacity dané nemocnice a zajistit dostatečný počet míst na JIP či ARO pro pacienty, kteří jsou hodnoceni jako rizikoví již v době předoperační, a samozřejmě individuálně posoudit stav každého operovaného pacienta před jeho transportem na standardní jednotku (Mikšová, Froňková, Zajíčková, 2006; Duda et al., 2000; Dušková et al., 2009; Zeman, Krška et al., 2011; Wendsche, Pokorná, Štefková, 2012; Pudner, 2010). 3.1 Základní chirurgické nástroje a instrumentování v průběhu operace K operačním výkonům se používají různé druhy chirurgických nástrojů, které musí procházet procesem dekontaminace a sterilizace před každým použitím, případně 42
Intraoperační péče 3 se používají nástroje jednorázové. Na každém nástroji rozlišujeme část pracovní (funkční) a pomocnou (úchopovou). Dále nástroje rozdělujeme na ostré (skalpel, kyreta aj.) a tupé (pinzeta, svorky apod.). Jednotlivé nástroje jsou vyrobeny z různých materiálů, ale vždy musí splňovat přísná kritéria týkající se tvrdosti, korozivzdornosti apod. Výběr jednotlivých nástrojů závisí na konkrétním zařízení (příp. pracovišti) a zejm. jeho finančních možnostech (z dodavatelů můžeme zmínit např. firmu Medin, Topmedic). O instrumentária musí být řádně pečováno jak po jejich použití, tak při jejich skladování. Po každém použití procházejí procesem dekontaminace (dezinfekce, mechanická očista, sušení, setování, příp. balení a sterilizace), který se řídí platnou legislativou (vyhláška č. 306/2012 Sb., o podmínkách předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a o hygienických požadavcích na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče, 8). Způsob dezinfekce a sterilizace je závislý na materiálu, ze kterého je nástroj vyroben. Dle zvyklosti oddělení a potřeb jednotlivých chirurgických oborů se přímo na oddělení centrální sterilizace sestavují soubory (sety, síta) nástrojů pro daný typ operace. Jednotlivé nástroje by měly být podobného stáří, aby se předešlo jejich nevyrovnanému opotřebení a tím možnému poškození samotného nástroje. Chirurgické instrumentárium je rozličné a odvíjí se vždy od typu chirurgického výkonu. 5 2 3 4 6 1 7 10 12 8 9 11 1. peán rovný (Moskito) 2. peán rovný 3. peán zahnutý 4. peán střední zahnutý 5. jehelec 6. peán zahnutý (Moskito) 7. háky okénkové tupé (Middeldorf) 8. háky ostré čtyřzubé (Volkmann) 9. pinzeta (anatomická, chirurgická) 10. nůžky chirurgické rovné 11. skalpel s vyměnitelnou čepelí 12. kleště tamponové ( podávkové kleště ) Obr. 3.2 Vybrané chirurgické nástroje 43