Zdravotnictví. v České republice. prosinec 4/IX/2006

Zdravotnictví v České republice Aktivity WHO v ČR Investice pro zdraví Tuberkulóza mezi bezdomovci a imigranty Demografické a sociální změny Perspektiva rozvoje rodinné péče Zdravotní gramotnost Perkutánní transluminální angioplastika Vliv PTA na kvalitu života Pracovní spokojenost sester Léčiva vrácená do lékáren Povinná mlčenlivost prosinec 4/IX/2006 Č a s o p i s j e v y d á v á n z a p o d p o r y M i n i s t e r s t v a z d r a v o t n i c t v í Č e s k é r e p u b l i k y

Přehled článků uveřejněných v roce 2006 v časopise Zdravotnictví v České republice (1-4/IX/2006) viz též www.zcr.cz Autor název číslo/str. podpora Barták M., Hnilicová H. Zdravotní stav bezdomovců v ČR a jeho determinanty 1/38-40 IGA MZ ČR 8119-3/2004 Bártlová S. Bártlová S. Běláčková V. Dolanský H. Goulli R., Mertl.J. Význam celoživotního vzdělávání pro sestry a zdravotnické organizace Význam celoživotního vzdělávání pro sestry a zdravotnické organizace (dokončení) Ekonomická východiska drogové politiky, cenová elasticita poptávky po drogách. Screening nádorů prsu a legislativa z pohledu zajištění kvalitně poskytované péče Příspěvková organizace? Čili, co je nezisková organizace státního a nestátního sektoru 3/126-127 IGA MZ ČR 7960-3 4/166-169 IGA MZ ČR 7960-3 3/92-95 2/58-63 1/ 4-8 grant MPSV 1J 075/05-DP2 Hanušová P. Česká cesta k neziskovým nemocnicím na pozadí ekonomické teorie 2/64-67 grant MPSV 1J 075/05-DP2 Havelková J. a kol. Investice pro zdraví v krajích ČR 4/138-143 BCA 2004-5 Hnilica K. a kol. Vlivy interpersonálních vztahů, zdraví a ekonomické situace na kvalitu života 3/104-109 Hnilicová H. Mezinárodní fórum o kvalitě a bezpečnosti zdravotní péče 2/81-83 Jaroš J. a kol. Jindrák V., Šteflová A. Kalina K., Jaroš J. Kapacity ambulantní péče v České republice ve vztahu k potřebám populace Strategie WHO v kontrole ATB rezistence a implementace doporučení WHO v ČR Rozměry privatizace ve zdravotnictví: poskytování, financování, vlastnictví (dokončení) 1/22-29 IGA MZ ČR 7388-2 4/150-153 BCA 2004-5 1/10-13 IGA MZ ČR 7726-2/2003 a 2004 Kaňová P., Holčík J. Zdravotní gramotnost pohledem studentů LF MU v Brně 4/160-162 IGA MZ ČR 7700-3 Kasalová-Daňková Š. Diabetes mellitus a obezita 3/96-101 Knobloch F. Co víme o korupci ve zdravotnictví 2/54-57 IZPE Knobloch F., Rokosová M. Názory občanů na vybrané problémy zdravotní péče 1/30-36 IZPE Kružík L. Světové ekonomické fórum 2006 a zdravotnictví 2/69-71 Kružík L. Lobbing a zdravotnictví v USA 3/118-119 Lavička F. a kol. Vliv demografických a sociálních změn na perspektivu rozvoje rodinné péče 4/154-159 Popovič I. Odhad výdajů a příjmů veřejného zdravotního pojištění do roku 2020 2/78-80 Pospíšilová B. Vydávání nezávislého lékového bulletinu 1/20-21 Pospíšilová B. Lékaři a informace o lécích - průzkum provedený v roce 2005 2/85-87 Práznovcová L. Regulace nákladů na léčiva v evropských zemích 2/72-77 Práznovcová L. Trendy spotřeby léčiv v USA 3/114-117 Slováček L. a kol. Perkutánní transluminální angioplastika a kvalita života - vliv PTA na kvalitu života. 4/164-165 Smith S. Plánování péče o zdraví v ČR a Anglii 3/110-113 Strnad L., Stožický A. Vliv finančních zdrojů zdravotnických systémů na úroveň stř. délky života.. 3/120-124 SÚKL Mapování množství nepoužitelných léčiv vrácených do lékáren v ČR 4/170 Šebesta R. a kol. Pozitronová emisní tomografie (PET) - analýza nákladů 1/14-18 Šedo J. a kol. Identifikace pacientů pomocí identifikačních náramků 2/48-53 Šteflová A. Aktivity WHO v ČR - smlouva o spolupráci mezi WHO/EURO a MZ ČR 4/136-137 Trnka L. a kol. Vyhledávání tuberkulózy mezi bezdomovci a imigranty v praxi 4/144-148 BCA 2004-5 Tuček M. Rámcová úmluva o kontrole tabáku 1/41-42 Vondráček J. Způsobilost k právním úkonům v souvislosti s poskytováním zdravotní péče Vondráček J. Policie ČR a poskytování zdravotní péče 3/129-130 Vondráček L., Černý V. Povinná mlčenlivost při poskytování zdravotní péče 4/173-174 1/37 grant MZ ČR 73/2d a 74/2d/ 2005 2 www.zcr.cz

Vydává Zdravotnictví v České republice prosinec 2006 Asociace pro rozvoj sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ve spolupráci s Institutem postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví Editorial Vážení čtenáři, poslední letošní číslo je věnováno převážně aktivitám WHO v České republice. Přinášíme přehled aktivit WHO v ČR a některé vybrané texty, které na základě spolupráce s WHO vznikly. Kromě této problematiky se také věnujeme problémům, které vznikají stárnutím populace, zdravotní gramotnosti a také vlivu moderní lékařské metody PTA na kvalitu života. Dále v čísle naleznete texty o odpadech ve zdravotnictví, zejména pak o nepoužitelných lécích vrácených do lékáren. Už tradičně uvádíme také téma z oblasti praktické aplikace medicínského práva tentokrát o povinné mlčenlivosti ve zdravotnictví. Informujeme o Kongresu medicínského práva, o mezinárodní konferenci MEDTEL, o senátní konferenci Zahraniční zkušenosti s financováním zdravotnictví, o neratifikaci Rámcové úmluvy o kontrole tabáku a o Zprávě o stavu onkologie v Evropě. Ke všem těmto událostem se podrobněji vrátíme v následujících číslech, která vyjdou ve spolupráci s vydavatelstvím Sdělovací technika, s.r.o. Spojení na nového spoluvydavatele najdete na poslední textové straně časopisu. Nezapomeňte si objednat časopis na příští rok! Objednávka je na str. 171 tohoto čísla. Příznivý rok 2007 přeje redakce! Obsah Alena Šteflová Aktivity WHO v ČR smlouva o spolupráci mezi WHO/EURO a MZ ČR................136 Jana Havelková, Zdeněk Kučera, Jarmila Rážová, Alena Šteflová Investice pro zdraví v krajích ČR...........................................138 Luděk Trnka, Jana Šnircová, František Krejbich Vyhledávání tuberkulózy mezi bezdomovci a imigranty v praxi....................144 Vlastimil Jindrák, Alena Šteflová, Subkomise pro antibiotickou politiku ČSL JEP Strategie WHO v kontrole antibiotické rezistence a implementace doporučení WHO v České republice..............................................................150 František Lavička, Helena Zavázalová, Vladimír Zaremba, Květuše Zikmundová Vliv demografických a sociálních změn na perspektivu rozvoje rodinné péče o chronicky nemocné invalidní a staré občany............................................ 154 Pavlína Kaňová, Jan Holčík Zdravotní gramotnost pohledem studentů LF MU v Brně........................ 160 Ladislav Slováček, Brigita Slováčková, Vendelín Chovanec, Ladislav Jebavý Perkutánní angioplastika (PTA) a kvalita života...............................164 Sylva Bártlová Pracovní spokojenost zdravotních sester v ČR dokončení z č. 3/2006.............166 SÚKL Mapování množství nepoužitelných léčiv vrácených do lékáren ČR.................170 Lubomír Vondráček, Vít Černý Povinná mlčenlivost při poskytování zdravotní péče........................... 173 Předseda redakční rady Ing. Alexandr Stožický, CSc. Redakční rada Doc. Ing., Mgr. Martin Dlouhý, Dr., MSc. Doc. MUDr. Ctibor Drbal, CSc. Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc. Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc. PhDr. Zdeněk Kučera MUDr. Antonín Malina, Ph.D., MBA Mgr. Vlasta Mazánková Doc. Ing. Zdeněk Papeš, CSc. Doc. MUDr. Alena Petráková,CSc. MUDr. Mgr. Petr Struk Doc. Ing. Jaromír Vepřek CSc. Adresa redakce a administrace Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví Redakce časopisu ZČR Ruská 85, 100 05 Praha 10 tel.: 271 019 253 Vedoucí redakce Mgr. Vít Černý Tel.: 271 019 253; 224 222 441 Fax: 272 740 458 e-mail: vit.cerny@zdrav.cz Indexace a Excerpce Bibliographia Medica Čechoslovaca Design Studio Krilin Linda Kriegerbeck Grafika a zlom: Monika Valterová foto na obálce: Mgr. Alois Nožička Registrováno Ministerstvem kultury ČR pod číslem E 7600 ISSN 1213-6050 Příspěvky lze zveřejňovat v češtině, slovenštině a v angličtině. Texty jsou recenzovány. Cena ročního předplatného je 350,- Kč, doporučená cena jednotlivého čísla je 100,- Kč

Aktivity WHO v ČR smlouva o spolupráci mezi WHO/EURO a MZ ČR Alena Šteflová, Kancelář WHO v ČR, www.who.cz Hlavním partnerem spolupráce WHO pro Českou republiku je Ministerstvo zdravotnictví. Velký počet společných aktivit je dále naplňován ve Státním zdravotním ústavu, ÚZIS, Národní lékařské knihovně, která je zároveň dokumentačním centrem WHO, Institutu postgraduálního vzdělávání, prostřednictvím odborných společností ČLS JEP a dalších lékařských organizací a zdravotnických zařízeních. V současné době je v České republice ustaveno šest s WHO spolupracujících center splňujících podmínky stanovené Světovou zdravotnickou organizací. V rámci Státního zdravotního ústavu je to Centrum specializované na výzkum onemocnění a epidemiologii streptokokových nákaz, Centrum pro výzkum borelióz a Centrum pracovního lékařství. Dalším pracovištěm je Centrum pro výzkum a vzdělávání v oblasti duševního zdraví, pracující v rámci Výzkumného ústavu psychiatrického v Praze-Bohnicích. Baťova nemocnice ve Zlíně je WHO pověřena vyhodnocováním Národního diabetologického programu v souladu se Sant Vincentskou Deklarací. Ustaveno je rovněž Centrum perinatální medicíny a reprodukčního zdraví v Ústavu péče o matku a dítě v Praze - Podolí. Ustavení dalších spolupracujících center s WHO je v jednání. WHO a její regionální úřadovna pro Evropu iniciují a organizují řadu dlouhodobých, střednědobých i krátkodobých programů, kterých se účastní v zastoupení ČR i čeští odborníci. S počtem a rozsahem projektů se zvyšoval i jejich počet a v současné době je cca 60 českých odborníků národních koordinátorů - zařazeno do činnosti expertních skupin WHO pro jednotlivé lékařské oblasti a strategie. Tito experti se podílí na mnoha projektech a účastní se jednáních organizovaných WHO/EURO v Kodani a WHO/HQ v Ženevě. Vzhledem k množství aktivit WHO vyvstává tak nutnost jejich větší koordinace jak s ohledem na jejich zaměření a obsah, tak i na zajištění kontinuity v zastupování jednotlivých zemí. Po proběhlé diskusi na úrovni WHO/EURO o vymezení činnosti tzv. Národních koordinátorů prostřednictvím vytvořených pracovních náplní (Terms of Reference) probíhá v současné době aktualizace seznamu jednotlivých koordinátorů v ČR. Česká republika je zapojena do řady projektů, např. do realizace tzv. komunitních projektů, jako jsou Zdravá města, Zdraví podporující školy, Podpora zdraví na pracovišti, projekt CINDI, NEHAP, Bezpečné komunity, Zdravá nemocnice. V roce 2003 WHO jmenovalo město Kroměříž první Bezpečnou komunitou v ČR. Subjekty účastnící se výše jmenovaných programů jsou propojeny v rámci jednotlivých sítí. Existuje řada dalších projektů realizovaných ve spolupráci s českými experty a zájemci (ELSPAC Evropská longitudinální studie prenatálního a dětského věku, Quality of Care, HIT profile, Health Information Surveys, Obstretical Indicators and Data Collection. aj.). Největší úsilí je věnováno implementaci smlouvy o spolupráci mezi WHO a Ministerstvem zdravotnictví (BCA). Smlouva BCA 2006-07 byla podepsána v prosinci 2005 a vychází z návrhu priorit stanovených na základě objektivní analýzy WHO a priorit MZ. Na základě jednání mezi Českou republikou a WHO/ EURO jsou za prioritní oblasti pro spolupráci považovány následující tematické oblasti: Zlepšení přístupu ke zdravotním službám s důrazem na ohrožené skupiny -priorita 1 Na podporu této priority jsou definovány následující očekávané výsledky, kterých má být dosaženo v období 2006-2007: Identifikace hlavních překážek, které mají v přístupu k zdravotní péči různé skupiny obyvatel a formulování odpovídající politické odezvy Racionálnější využívání a lepší přístup obyvatel k základním lékům Vypracování strategií pro zlepšení přístupu k TB péči a prevence u rizikových skupin Zvýšení prevence a potírání nepřenosných nemocí (alkohol, strava a duševní zdraví) - priorita 2 Posílení kapacity pro realizaci integrované politiky prevence a potírání nepřenosných nemocí (NCD) Posílení systému dozoru nad výživou dítěte Posílení institucionální kapacity pro přípravu a realizaci opatření a plánů v oblasti duševního zdraví a zneužívání látek Investice do zdravotní politiky na podporu zdraví Posílení bezpečnosti životního prostředí - priorita 3 Posílení kapacity pro prevenci úrazů mezi dětmi a mladistvými, s vytvářením podmínek pro zvýšení pohybové aktivity Rozvoj informačního systému monitorujícího oblast zdraví a životního prostředí Posílení přípravy a reakce na zdravotní aspekty nouzových situací a krizí s důrazem na možné formy teroristického Budování kapacity k rozvoji pracovní síly pro potřeby zdravotnictví - priorita 4 Posílení vedení a institucionální kapacity s cílem zajistit kvalitu vzdělávání a odborné přípravy zdravotnických specialistů v oblasti veřejného zdravotnictví Na základě výše uvedené smlouvy podporuje WHO/EURO odborně a finančně oblasti realizované ve spolupráci českých a WHO expertů. Výstupy dosažené v rámci jednotlivých projektů naplňovaných v rámci smlouvy v období 2004-05 ukázaly, že tato spolupráce napomohla řadě smysluplných výstupů. Jejich prezentace jednotlivými koordinátory těchto projektů byla předmětem semináře Společnosti sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ČLS JEP uspořádaném ve spolupráci 136 Aktivity WHO v ČR www.zcr.cz

s Kanceláří WHO v ČR v dubnu 2006 i tohoto čísla Zdravotnictví v České republice. Projekty realizované v rámci Dvouleté smlouvy pro období let 2004 2005: Projekt č.1 je zaměřen na neinfekční onemocnění, a to konkrétně na onkologická. V rámci tohoto projektu byla přehodnocena národní strategie pro snížení incidence onkologických onemocnění, jednotlivých screeningových onkologických programů a jejich integrace v rámci služeb primární zdravotní péče. Projekt č. 2 je zaměřen na změnu životního stylu řešil možnosti implementace strategie Investice do zdraví na úrovni krajů s argumentací a možnostmi začlenění zdraví populace do rozvojových regionálních plánů. Projekt č. 3 je zaměřen na vyhledávání případů TBC mezi bezdomovci, narkomany a skupinami populace žijícími na okraji společnosti. Pilotní program probíhal v Praze, Severních Čechách a na Severní Moravě. Projekt č. 4 je zaměřen na přehodnocení politiky duševního zdraví a odpovídajících právních nástrojů, a přesun řešení této problematiky z institucí na komunitní úroveň Projekt č. 5 je zaměřen na řízení lidských zdrojů a přístupu ohrožených skupin ke zdravotní péči. V rámci dílčích projektů bylo provedeno posouzení a analýza péče o znevýhodněné a ohrožené skupiny a dále byla vytvořena Zpráva o určení specifických zdravotních potřeb starších osob a příslušná doporučení jako návrh politiky pro řešení zdravotních potřeb starších lidí. Další součástí této vzdělávací priority bylo racionálním užívání farmaceutických přípravků vzděláváním lékařů a pacientů v oblasti předepisování ATB a to s ohledem na zvyšující se rezistenci. Projekt č. 6 je zaměřen na oblast bezpečnosti a vytvoření mezinárodního partnerství pro zvládání nových hrozeb, nouzových situací a katastrof. Projekt č. 7j e zaměřen na prevenci úrazů, především s důrazem nutnosti koordinovaného mezisektorového a mezioborového přístupu na všech úrovních při řešení úrazů dětí. Význam a role Světové zdravotnické organizace stručná fakta Světová zdravotnická organizace Založena 7. dubna 1948 Je řízena 193 členskými státy Ústředí sídlí v Ženevě, Švýcarsko Šest regionálních kanceláří po celém světě Téměř 8000 zaměstnanců ve 147 různých zemích světa Co je Světová zdravotnické organizace Světová zdravotnická organizace (The World Health Organization, zkratka WHO) se v roce 1948, kdy vyvstala potřeba zřídit zdravotnickou agenturu se specifickým celosvětovým mandátem, připojila k Organizaci spojených národů (OSN). Od svého vzniku WHO organizuje mezinárodní technickou spolupráci v oblasti zdravotnictví, realizuje programy na potírání a úplné odstranění některých nemocí a usiluje globálně o celkové zlepšení kvality života. Přestože OSN a WHO pojí těsné pracovní vztahy, zůstává WHO svébytným nezávislým organizačním celkem s vlastními řídícími orgány, rozpočtem a ústavou. Právě tato ústava je základem úsilí, které WHO vynakládá na zajištění co možná nejvyšší úrovně zdraví v celosvětové populaci. Pojem zdraví definuje WHO jako stav celkové fyzické, mentální a sociální pohody, nikoli pouze momentální nepřítomnost onemocnění nebo tělesné vady. Kdo WHO řídí WHO je spravována všemi 193 členskými státy prostřednictvím Světového zdravotnického shromáždění. Hlavními úkoly shromáždění (WHA) je schvalovat programy a rozpočet WHO a rozhodovat o strategických otázkách. Zasedání se koná za přítomnosti ministrů zdravotnictví všech členských států každý rok v Ženevě. V mezidobí jednání WHA zasedá Výkonná rada WHO. I Česká republika měla v období let 2003-2006 své zastoupení v této 32 členné radě expertů prostřednictvím Prof. MUDr. Bohumila Fišera. Členské státy jsou vyzývány aby každoročně podaly návrhy nových kandidátů do orgánů WHO, které jsou pravidelně obměňovány. Finanční zdroje pro WHO pocházejí jak z členských poplatků, tak z dobrovolných příspěvků různých vládních organizací, partnerských organizací nebo přímo od členských států WHO. Jak pracuje Regionální kancelář WHO pro Evropu Kancelář WHO pro evropský region, která je jednou ze šesti regionálních kanceláří WHO, sídlí v Kodani v Dánsku. Jejím ředitelem je Dr. Marc Danzon. Kancelář má přibližně 650 zaměstnanců 66 různých národností. Zřízení kanceláří v každém ze šesti celosvětových regionů umožňuje poskytovat podporu cíleně, podle specifických potřeb daného regionu. Regionálnímu úřadu pro Evropu výrazně usnadňuje práci přístup k informačním zdrojům univerzit a vědeckých institucí působících ve zdravotnictví. S regionálními úřady WHO spolupracuje také řada spolupracujících center ( WHO Collaborating Centres), kterým WHO přiděluje schválené programy. Tím je zajištěno plnění programů specifické zdravotní péče kvalifikovanými odborníky v příslušném oboru. Jaké jsou hlavní činnosti organizace Úloha WHO při snižování incidence infekčních onemocnění a epidemiologická činnost expertů v místě výskytu je známá i širší laické veřejnosti. Současnou globální prioritou na tomto poli zůstává boj s onemocněním HIV/AIDS, tuberkulózou a malárií. K dalším prioritám patří boj proti kouření. Rámcová úmluva o kontrole tabáku (FCTC), která vznikla z iniciativy Světové zdravotnické organizace shrnuje zásady minimální kontroly tabáku, které by měly platit mezinárodně. Úmluva vstoupila v platnost po uložení 40. ratifikační listiny v roce 2005. Do současné doby proběhla ratifikace již ve více než 140 zemích světa. Koordinovaný postup při opatřeních proti onemocnění SARS a v současné době při výskytu nového infekčního onemocnění ptačí chřipky jsou novými úkoly globálního přístupu WHO. Význam WHO stoupá i v kontextu narůstajícího nebezpečí bioterorismu a při řešení dalších krizových událostí a humanitární pomoci. Méně už je známá činnosti WHO při vypracování zdravotní politiky a konzultační činnost dle potřeb členských států, odborná pomoc při vypracování národních zdravotnických strategií, sledování indikátorů zdravotního stavu populace a ukazatelů hodnotících zdravotnické systémy jednotlivých států, rozvoj a testování nových technologií a postupů pro kontrolu nemocí a řízení zdravotní péče. Hlavními koncepčními metodickými programy WHO pro využití v rámci národních zdravotních politik jsou dokumenty Zdraví pro všechny do roku 2000 (Health for All) a dokument pro 21. století Zdraví 21 (Health 21). Ten se stal podkladem pro vytvoření naší české varianty tzv. Dlouhodobého programu zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva ČR - Zdraví pro všechny v 21.století, který byl schválen 30.10. 2002 usnesením vlády č. 1046/2002. Dalšími zásadními dokumenty WHO zejména pro spolupráci v rámci Evropského regionu jsou Akční plány proti alkoholu, mezinárodní strategie proti AIDS, Deklarace životní prostředí a zdraví dětí, rezoluce ke Globální strategii zaměřené na výživu, fyzickou aktivitu a zdraví, Deklarace a Akční plán k duševnímu zdraví. Nově byla připravena Charta proti obezitě pro přijetí na Ministerské konferenci k prevenci obezity, která se konala za účasti ministrů 15-17 listopadu t.r. v Istanbulu. Jaká je úloha kanceláří WHO v jednotlivých členských zemích Ve většině zemí má WHO své kanceláře se svým zástupcem. Hlavní úlohou Kanceláří WHO je koordinovat veškeré aktivity v dané zemi. Jedním z jejích úkolů je zajištění oboustranné informovanosti, zpřístupnění a distribuce informací a dokumentů WHO relevantním partnerům a zájemcům, napomáhat účasti odborníků na aktivitách a akcích organizovaných WHO. Liaison Officer WHO zároveň ovlivňuje tvorbu zdravotní politiky na národní i regionální úrovni v kontextu doporučení, strategií a informací uplatňovaných v rámci politiky Světové zdravotnické organizace a koordinuje projekty realizované ve spolupráci s WHO. Nedílnou součástí je i reprezentace této organizace v zemi. Kancelář (Liaison Office) pro Českou republiku se nachází v Praze, v domě OSN, kde sdílí tuto budovu s ostatními organizacemi Spojených národů, pracujícími v Praze (UNIC, UNICEF, Úřad vysokého komisaře pro uprchlíky UNHCR). Agentury OSN spolupracují na společných tématech OSN. Alena Šteflová, Kancelář WHO v ČR; www.who.cz Význam a role Světové zdravotnické organizace stručná fakta www.zcr.cz 137

SUMMARY: INVESTMENT FOR HEALTH IN REGIONS OF THE CZECH REPUBLIC Havelkova J., Kučera Z., Rážová J., Šteflová A. The concept of investment for health represents an important shift in interpretation of mutual relationships of economic, social and health factors. These connections cannot be treated as one-way causal relations but they have to be seen as circular. The former stress on responsibility of governments and parliaments for population health is thus newly substantiated. In terms of bilateral collaboration with World Health Organization the activities aiming at health promotion and based on this concept have been carried out in selected regions. The article presents the overview of these activities. KEY WORDS: Health promotion, social determinants, social development, economic development, public policy Investice pro zdraví v krajích ČR Jana Havelková, Zdeněk Kučera, Jarmila Rážová, Alena Šteflová Zdraví je základ sociálního i ekonomického rozvoje, a právě proto je zlepšování zdravotního stavu i rozvoj zdravotního potenciálu lidí neoddiskutovatelným zájmem všech vlád na všech úrovních i napříč celým politickým spektrem. I když to byla druhá polovina 20. století a konec minulého tisíciletí, jsou to řádově desítky let, kdy došlo k výrazným změnám v přístupu ke zlepšování lidského zdraví. Rozvoj poznání v této oblasti přináší nové objektivní informace, které by měly být reflektovány všemi zodpovědnými aktéry všech veřejných politik. V rámci smlouvy o spolupráci mezi Evropskou úřadovnou Světové zdravotnické organizace (WHO EURO) a Ministerstvem zdravotnictví ČR byl letech 2002-2003 realizován projekt zaměřený na hodnocení politiky podpory zdraví. Výstupem intenzivní dvouleté spolupráce českých i zahraničních odborníků byla hodnotící zpráva, která obsahuje nejen popis problémových oblastí identifikovaných v oblasti podpory zdraví, ale také navržená doporučení k posílení podpory zdraví české populace (podrobnější informace o metodice hodnocení a výsledcích byly publikovány v tomto časopise v září 2005). Hodnocení politiky podpory zdraví probíhalo také na úrovni krajské samosprávy, kde byl zjištěn silný potenciál k vytvoření podmínek pro dobrý zdravotní stav populace. Tvorba a realizace takové veřejné politiky na úrovni kraje, která vychází z toho, že zdraví je základem celkového rozvoje celého kraje, se stala cílem dalších aktivit. V těchto intencích byl připraven projekt Podpora zdraví v krajích ČR - investice pro zdraví, jehož cílem bylo propojit zdraví populace se sociálním a ekonomických rozvojem. Tzv. investiční trojúhelník (obr. č. 1) znázorňuje přístup investice pro zdraví (Investment for Health, IFH), který je novou formulací staršího paradigmatu o sdílené zodpovědnosti za rozvoj zdraví, vycházejícího z definice zdraví Světové zdravotnické organizace (box č. 1). Obr č. 1 Box č. 1 Sociální rozvoj Investiční trojúhelník Rozvoj zdraví Ekonomický rozvoj Definice zdraví dle Světové zdravotnické organizace (1948) Zdraví není jen absence nemoci či poruchy, ale je to komplexní stav tělesné, duševní i sociální pohody (wellbeing). Vlády mají zodpovědnost za zdraví svých občanů, které může být zajištěno pouze realizací adekvátních zdravotních a sociálních opatření. Z velmi často citované definice zdraví bývá zpravidla uváděna pouze její prvá část. Druhá část vymezení zdraví podle Světové zdravotnické organizace postihuje jeden z konstitutivních rysů podpory zdraví, a to zodpovědnost legislativních a exekutivních orgánů na všech úrovních vlád. Tento koncept reflektuje ekonomický a sociální kontext zdravotní politiky, a to od místní až po globální úroveň. Zdraví pojímá jako základní faktor sociálního a ekonomického rozvoje a současně vnímá silnou socioekonomickou determinaci zdraví. V intencích těchto východisek je tedy žádoucí, aby veřejná politika byla založena na ekvitě, zamezovala sociálnímu vyloučení a podporo- 138 Investice pro zdraví v krajích ČR www.zcr.cz

Tabulka č. 1 Aplikace kriterií pro výběr krajů a jejich výsledek Kriterium 1. Regionální rozvoj a infrastruktura, lidské zdroje Výsledek výběru Všechny kraje mají vytvořenu infrastrukturu pro regionální rozvoj odbory regionálního rozvoje, poradní orgány krajské samosprávy, rozvojové plány. Ve všech krajích jsou krajské hygienické stanice a zdravotní ústavy, které ze zákona plní svoji úlohu v oblasti podpory zdraví. 2. Kraj není součástí Sítě zdravých regionů WHO Do dalšího výběru nebyly zařazeny kraje Ústecký a Moravskoslezský. 3. Zdravotní stav obyvatelstva kraje dílčí ukazetatele: střední délka života, kojenecká úmrtnost, úmrtnost dětí ve věku 0-4 roky, standardizovaná úmrtnost na nonotvary a na nemoci oběhové soustavy, incidence zhoubných novotvarů, léčení diabetici 4. Socioekonomický status dílčí ukazetatele: míra nezaměstnanosti, dlouhodobě nezaměstnaní, průměrná hruhá měsíční mzda, rozvodovost, obyvatelstvo ve věku 15 a více let podle nejvyššího ukončeného vzdělání Jihočeský kraj Olomoucký kraj Karlovarský kraj Pardubický kraj Olomoucký kraj 5. Reprezentativita kraje Do výběru nebyly zařazeny Středočeský kraj a Praha 6. Politická vůle a dosavadní aktivity v oblasti podpory zdraví institucionální rámec, realizační zázemí, reflexe programu Zdraví 21, analýza zdravotního stavu obyvatel kraje, participace v Národním programu zdraví (získaná finanční podpora), zapojení do Národní sítě zdravých měst Jihočeský kraj Liberecký kraj Jihomoravský kraj Pozn. Olomoucký kraj neměl zájem na realizaci projektu, Pardubický kraj pouze v omezené míře, z kraje Karlovarského a Plzeňského nedošla odpověď. vala spolupráci a sociální kohezi. Pro rozvoj zdraví jsou důležité všechny složky veřejné politiky, zejména té, dotýkající se zaměstnanosti, bydlení a stability společenství. Tento požadavek je založen na prokázaných souvislostech mezi nezaměstnaností, nejistotou v zaměstnání, nízkými příjmy, nevyhovujícím bydlením, rozpadem přirozených společenství na jedné straně a zhoršeným zdravotním stavem na straně druhé. Přístup investování pro zdraví nejen reflektuje koncept podpory zdraví, ale zaměřuje se také na udržitelnost realizovaných aktivit. Udržitelné investice pro zdraví vyžadují zásadní strukturální změny, které by garantovaly prioritu zdraví v klíčových politických rozhodnutích, změny, které by měly být právně reglementovány. Měli by to být občané, kteří budou navrhovat a kontrolovat řešení pro zdraví. Jejich mobilizace k širší participaci by měla být založena především na plné informovanosti o zdravotních dopadech sociálních faktorů. Teoretická koncepce investic pro zdraví stála u zrodu centra Světové zdravotnické organizace v Benátkách, které ji odráží přímo ve svém názvu (The WHO/European Office For Investment For Health and Development). V současné době se benátské centrum zaměřuje na využití tohoto přístupu v kontextu regionální politiky v několika evropských regionech. Zkušenosti jsou průběžně prezentovány a diskutovány na workshopech, kde se setkávají lidé z různých evropských regionů, což umožňuje sdílet dobrou praxi a osvědčené přístupy pro zástupce evropských zemí i samosprávných orgánů. Již zmíněná hodnotící zpráva politiky podpory zdraví v ČR [IZPE,2004] obsahuje čtyři hlavní zjištění: 1. Současný stav infrastruktury pro podporu zdraví populace, obzvláště mechanismů financování, pravděpodobně ohrožuje realizaci strategie Zdraví 21 ČR. 2. Hodnotová základna podpory zdraví, která zde v současnosti převládá, je zaměřena na ovlivňování rizikových faktorů v individuálním chování s tím souvisí i otázka účinnosti tohoto přístupu z hlediska realizace cílů strategie Zdraví 21 ČR. 3. Naléhavá potřeba politického a odborného vedení, které by své úsilí přednostně zaměřilo na integraci různých perspektiv a oborů do koherentní a konsensuální koncepce zdraví obyvatelstva a jeho podpory v České republice. Významnou roli v tomto směru hraje také vytvoření většího počtu příležitostí k dialogu mezi jednotlivými aktéry podpory zdraví, což přispěje k budování konsensu. Prospěšná bude i účast širšího spektra aktérů na formulování a realizaci cílů zaměřených na zlepšení zdraví populace. 4. Na krajské úrovni je silný potenciál k vytvoření podmínek pro dobrý zdravotní stav populace, a to začleněním podpory zdraví do procesu tvorby krajských rozvojových plánů. Cílem je demonstrovat, že zdraví populace představuje kapitál pro širší sociální a ekonomický rozvoj. Úprava současného právního rámce by měla zajistit takový přístup, který by otázky zdraví populace zohlednil již při tvorbě krajských rozvojových plánů. Tak by se vytvořily praktické nástroje a know-how umožňující integrovanější plánování v oblasti zdraví a rozvoje. V intencích uvedených hlavních zjištění a doporučení, se zaměřením na tvorbu a realizaci politiky podpory zdraví na úrovni krajské samosprávy, byl připraven projekt Investice pro zdraví v krajích ČR a realizován v letech 2004-2005 (Bienální smlouva o spolupráci mezi WHO EURO a Ministerstvem zdravotnictví ČR). Pro zajištění realizace projektu byla ustanovena Poradní skupina, jejíž členové byli zástupci Investice pro zdraví v krajích ČR www.zcr.cz 139

MZ ČR, benátské kanceláře WHO EURO, již zrušeného Institutu zdravotní politiky a ekonomiky (IZPE). Informováno bylo Ministerstvo místního rozvoje ČR a Asociace krajů ČR. Projekt byl rozdělen na několik etap I. Výběr krajů podle zvolených indikátorů (říjen-prosinec 2004) II. Jednání se zástupci vybraných krajů (leden-duben 2005) III. Workshop pro reprezentanty vybraných krajů prezentace teoretických poznatků i praktických zkušeností, konfrontace krajů, formulace cílů (květen 2005) IV. Seminář v Benátkách (srpen 2005) I Výběr krajů podle zvolených indikátorů (říjen-prosinec 2004) Prvním úkolem Poradní skupiny projektu Investice do zdraví na úrovni kraje bylo navrhnout metodiku transparentního výběru dvou krajů ČR pro realizaci tohoto projektu. Stanovena byla následující kriteria: 1. silné vedení v regionálním plánování (leadership), lidské zdroje 2. kraj není součástí sítě zdravých regionů WHO 3. zdravotní stav obyvatelstva 4. socioekonomická situace 5. reprezentativita kraje z hlediska geografických a demografických ukazatelů 6. politická vůle zájem představitelů krajské samosprávy o realizaci projektu, dosavadní aktivity pro zlepšení zdraví obyvatel kraje. Při výběru krajů byly hodnoceny vybrané dílčí ukazatele kriterií, numerické indikátory byly kvantifikovány metodou vážených průměrů. Postup je znázorněn v tabulce č. 1. Poradní skupina v říjnu 2004 vybrala k realizaci projektu tři kraje Jihočeský, Liberecký a Jihomoravský kraj. Ukázalo se, že jediným faktickým kritériem byla politická vůle zájem zástupců kraje na participaci v projektu. Proto byly vybrány kraje tři oproti původnímu plánu realizovat projekt ve dvou krajích ČR. II.Jednání se zástupci vybraných krajů (leden-duben 2005) Začátkem roku 2005 byly vybrané kraje oficiálně seznámeny s postupem a výsledkem výběru, poté proběhla jednání se zástupci krajů ohledně dalších aktivit, zejména určení zodpovědných osob za realizaci projektu v kraji. V dubnu 2005 byla realizována pracovní jednání na krajských úřadech vybraných krajů (Jihomoravský, Jihočeský, Liberecký), kam byli pozváni volení zástupci kraje, zaměstnanci krajského úřadu, zástupci krajských hygienických stanic, zdravotních ústavů a krajských rozvojových agentur. Tito aktéři byli seznámeni s aktivitami WHO a s teoretickými východisky, záměry a cíli připraveného projektu. V rámci diskuse byl dohodnut další postup. V každém kraji byly sestaveny pracovní skupiny, které dosud zajišťují realizaci jednotlivých aktivit. III. Workshop pro reprezentanty vybraných krajů (květen 2005) Seminář Zdraví kapitál pro sociální a ekonomický rozvoj kraje pořádaný společně Evropskou úřadovnou Světové zdravotnické organizace pro investice do zdraví a rozvoje se sídlem v Benátkách, MZ ČR, MMR ČR a IZPE se konal v Praze v květnu 2005. Cílem setkání, jehož se zúčastnili zástupci tří pilotních krajů (Jihočeského, Jihomoravského a Libereckého), reprezentující jak volené zástupce, tak pracovníky orgánů kraje, bylo: představit projekt Investice pro zdraví v České republice prezentovat základní myšlenkové paradigma, na němž je program založen doložit význam konceptu investic pro zdraví zahraničními příklady pomoci reprezentantům krajů identifikovat oblasti, v nichž je možno přístup uplatnit v kontextu zdravotní politiky kraje nabídnout pomoc při realizaci programu v krajích. Reprezentanti WHO se ve svých příspěvcích zaměřili především na objasnění následujících konceptů: Nové veřejné zdravotnictví jako koncept, který odmítá právo jednotlivých sektorů generovat nemoci, které jsou poté vykupovány prostřednictvím zdravotnických služeb, ale spíše pomáhá sektorům generovat zdraví nový pohled na determinanty zdraví, v nichž jsou nově uváděny socioekonomické faktory, podmiňující zdravotní stav přibližně z 30 % (a rovněž ovlivňující z 35-70 % další determinantu, a to životní styl) důraz na lidský kapitál, který hraje klíčovou roli v produktivitě práce a socioekonomickém rozvoji a je primárně ovlivněn zdravotním stavem vertikální intervence jako tradiční snaha ovlivňovat izolovaná zdravotní rizika s omezenou účinností a horizontální intervence jako úsilí o komplexní ovlivnění všech tří vrcholů trojúhelníku, zahrnujícího zdraví, sociální faktory a ekonomické faktory zdravotní dividenda, což je termín založený na odmítnutí pojetí zdravotnictví jako pouhé nákladové položky, ale jeho pojetí jako významného sektoru ekonomiky, který nabízí pracovní příležitosti, otvírající prostor pro dodavatele výrobků a služeb a rovněž jako resort celkově zvyšující úroveň vzdělanosti Přítomní zástupci regionů z dalších evropských zemí (Velké Británie a Slovinska), participujících na programu Investment for Health (IFH), prezentovali své zkušenosti s implementací v jejich zemích. V pracovních skupinách, tvořených vždy zástupci jednotlivého regionu, bylo úkolem účastníků identifikovat téma, na němž by bylo možno demonstrovat uplatnění konceptu investic pro zdraví, případně toto téma použít při vlastní implementaci programu. Každý kraj zhodnotil své specifické podmínky, zohlednil své problémové oblasti a zvolil si tématický okruh pro implementaci přístupu IFH: Jihočeský kraj Zástupci Jihočeského kraje poukázali na následující problémy: o nedostatečná reflexe sociálních determinant zdraví v našich podmínkách o podpora produkce a prodeje alkoholických nápojů. Jako téma, na němž lze nejlépe demonstrovat koncept investic do zdraví se představitelům Jihočeského kraje jeví program podpory cyklostezek, který může přispět k ozdravění obyvatel kraje, snížit úrazovost, ale současně i podpořit tvorbu nových pracovních příležitostí. Projekt nabízí možnost spolupráce řady resortů a předpokládá se podpora podnikatelské sféry. Doporučením pro reprezentanty kraje je realizace studie o vlivu cykloturistiky jak na zdraví, tak na další oblasti rozvoje regionu. Jihomoravský kraj: Zástupci Jihomoravského kraje jako základní problémy regionu vidí: o nepříznivou věkovou strukturu obyvatel o zvýšený výskyt neinfekčních chorob (kardiovaskulární a nádorová onemocnění) o vysoká prevalence obezity 140 Investice pro zdraví v krajích ČR www.zcr.cz

Obr č. 2 Vybrané kraje ČR Česká republika Liberecký kraj Jihočeský kraj Jihomoravský kraj Pokud jde o téma, které je uchopitelné prostřednictvím programu, nabízí se tři oblasti: o realizace studie dokládající ekonomický přínos zdravotnického resortu o projekt zaměřený na kontrolu obezity o využití struktury programu SROP 3.3 (Společný regionální operační program Opatření 3.3.), zaměřeného na rozvoj lidských zdrojů v kraji. Doporučením WHO pro reprezentanty kraje byla realizace studie dopadu obezity na další sektory společnosti jako východisko realizace programu. Liberecký kraj Zástupci Libereckého kraje viděli především následující problémy: o nedostatečné zapojení nezdravotnických sektorů do přípravy a realizace zdravotní politiky regionu o existence mnoha separátně připravovaných strategických dokumentů zaměřených na jednotlivé oblasti politiky bez vzájemných souvislostí. Pokud jde o téma, které by mohlo být řešeno s využitím programu Investic do zdraví, reprezentanti kraje navrhují: o inventarizaci a certifikaci strategických politických dokumentů zaměřených na jednotlivé oblasti politiky z pohledu jejich příspěvku ke zdraví obyvatel regionu o začlenění hodnotícího procesu (pokud jde o přínos zdraví) přímo do procesu tvorby strategických (politických) dokumentů Doporučením WHO je jednak snaha o přijetí strategie investic do zdraví jako principu tvorby dokumentů a dále, při procesu inventarizace se soustředit zpočátku pouze na jednu vybranou oblast. V rámci diskusí v průběhu semináře bylo opakovaně zdůrazněno, že vlastníky programu jsou samotné kraje (nikoli WHO nebo MZ ČR) a plně tedy rozhodují o jeho konkrétním tématickém zaměření. Dále bylo zdůrazněno, že podstatou programu je uplatnění nového pohledu (paradigmatu) na zdraví, jeho podmíněnost i role v sociálním a ekonomickém rozvoji, nikoli nějaké konkrétní téma nebo problém. Výsledkem semináře byla nejen identifikace tématického zaměření, ale i návrh realizačního plánu na rok 2005 tak, aby samosprávné orgány krajů byly informovány o tomto projektu a mohly jej projednat v rámci kraje. IV. Seminář Investment for Health & Development Know-How Network Toto pracovní setkání proběhlo v srpnu 2005 v italských Benátkách. Semináře zaměřeného na definování rámce pro přípravu kazuistických ilustrací procesu implementace konceptu investic pro zdraví v regionu se kromě zástupců IZPE zúčastnili i představitelé Libereckého kraje. Na semináři bylo dohodnuto, že každý účastník zdokumentuje své zkušenosti a to nejen z pozitivního hlediska, ale i zmapuje problémové oblasti. Závěrečné zhodnocení Základními milníky při realizaci programu investice pro zdraví v ČR byla řada setkání, seminářů a aktivit, které se realizovaly jak v jednotlivých krajích ČR, tak na celostátní či mezinárodní úrovni: Hodnocení politiky podpory zdraví v ČR (2002-2003) Příprava metodiky pro výběr a výběr krajů (září říjen 2004) Jednání Poradní skupiny výběr tří krajů (říjen 2004) Úvodní jednání ve vybraných krajích (duben 2005) Seminář na MMR ČR (Ministerstvo pro místní rozvoj ČR, květen 2005) Informace pro orgány krajů, diskuse v rámci samosprávy (červen 2005) Setkání se zástupci Asociace krajů ČR (červen 2005) Jednání ve vybraných krajích (červen a srpen 2005) vytvoření pracovních skupin v krajích (duben srpen 2005) workshop v Benátkách, Itálie (srpen 2005) Investice pro zdraví v krajích ČR www.zcr.cz 141

závěrečné hodnocení projektu (říjen listopad 2005) Proces přijímání paradigmatu investování pro zdraví probíhal v jednotlivých krajích podle předem definované struktury - (1)definování kontextu, (2) porozumění kontextu, (3) identifikace problému, (4) vyjasňování kompetencí a politické zodpovědnosti, (5) budování týmu a (6) vlastní implementace. 1. Definování kontextu Definování kontextu se ukázalo být velice důležitou prvou fází celého procesu, která měla důsledky pro všechny další kroky v realizaci programu. Vytipované kontaktní osoby na úrovni jednotlivých krajů téměř univerzálně hledaly programy a zodpovědné pracovníky v oblasti zdravotnictví, ať už se jednalo o zdravotnické odbory krajských úřadů, členy zastupitelstva či rady, zodpovědné za oblast zdravotnictví, nebo pracovníky z hygienických stanic či zdravotních ústavů (public health). Dále jsme zaznamenali tendence propojit koncept investic pro zdraví s aktivitami z oblasti intervencí zaměřených na rizikové faktory životního stylu (zejména nezdravá výživa a nedostatečná fyzická aktivita). Programovými kontexty pak byly program Zdraví 21 (Liberecký kraj), projekt Ovlivnění zdravotního stavu obyvatel kraje s důrazem na prevenci (Jihočeský kraj) a programy hygienické stanice a zdravotního ústavu (Jihomoravský kraj). Personálním výrazem této implicitní definice, s níž krajští reprezentanti přistupovali k počátečním jednáním, bylo i složení účastníků jednání. Jednalo se vesměs o zdravotníky, působící ať už ve správních orgánech, nebo přímo ve zdravotnických institucích. Součástí této primární snahy definovat kontext projektu bylo i úsilí o porozumění vztahům a kompetencím směrem k státním orgánům (Ministerstvo zdravotnictví - MZ ČR, Ministerstvo pro místní rozvoj - MMR ČR), k resortním výzkumným institucím (Institut zdravotní politiky -IZPE) a nadnárodním organizacím (Světová zdravotnická organizace - WHO). V tomto ohledu se postupně vyjasňovala kompetence, vlastnictví projektu, zodpovědnosti a rovněž financování projektu. V prvé fázi jsme zaznamenali dvě reakce. První reakcí, která se s rozšiřováním počtu účastníků jednání zpravidla opakovala, byla snaha interpretovat situaci jako přistoupení k programu, který má svou strukturu, pevně stanovené cíle a rovněž rozpočet. Role kraje pak byla vnímána spíše jako následování předem definované struktury. Druhou reakcí pak byla tendence vnímat projekt jako vhodnou příležitost, jak získat prostředky nebo mezinárodní podporu pro vlastní projekty. 2. Porozumění kontextu Důležitým mezníkem v porozumění paradigmatu investic do zdraví byl seminář Zdraví kapitál pro sociální a ekonomický rozvoj kraje, který se konal na MMR ČR v květnu 2005. Objasnění základních pojmů a konceptu investic pro zdraví, prezentace závěrů hodnocení politiky podpory zdraví v ČR a kazuistické ilustrace z dalších evropských regionů přispěly k lepšímu pochopení podstaty projektu. Především práce v malých skupinách s delegovanými zástupci jednotlivých krajů a vedených odborníky z IZPE a MZ ČR vedla k hlubší reflexi vztahů v trojúhelníku o vrcholech tvořených ekonomikou, sociálními faktory a zdravím resp. zdravotnictvím (Obr. č. 1). Klíčové pro porozumění přístupu Investic pro zdraví (tj. uvědomit si, že zdraví je převážně generováno mimo resort zdravotnictví) bylo doporučení hledat cesty, jak zlepšovat zdraví v aktivitách (a tedy i za prostředky) jiných resortů a nezdravotnických institucí a organizací. Současně s tím byli účastníci upozorněni na významný podíl zdravotnictví a zdravotního potenciálu v oblasti ekonomického rozvoje. Jako velmi důležité se ukázalo složení krajské reprezentace na semináři. Pokud se semináře nezúčastnili ti zástupci kraje, kteří se později podíleli také na přípravě politických rozhodnutí a formování pracovních týmů, bylo přenesení základních tezí projektu obtížné a bylo třeba se k východiskům opakovaně vracet. 3. Identifikace problému Důležitým projevem pochopení podstaty projektu byla formulace problému v jednotlivých fázích realizace programu. Prvotní očekávání krajských zástupců byla do značné míry diktována tradičním medicínským paradigmatem, založeným na přístupu orientovaném na kontrolu rizik. Náměty, které se v počátečních jednáních objevovaly, tak odrážely hlavní příčiny morbidity a mortality a notoricky známá rizika, jakými jsou kouření, nadměrná konzumace alkoholických nápojů, obezita, nedostatek pohybové aktivity a znečištěné ovzduší. Nepřímým výrazem této tendence byla i snaha integrovat proponovaný program do rámce krajské strategie Zdraví 21, která do velké míry reflektuje tradiční paradigma. Důraz na vzájemnou souvislost regionálního rozvoje a zdraví populace kraje vedl ke dvěma základním postupům: ke hledání specifického opatření či projektu, který je svou povahou jasně nezdravotnický, ale přináší jasný profit pro zdraví občanůhh k návrhu provést jakousi inventarizaci strategických regionálních politických dokumentů zaměřených na jednotlivé oblasti regionálního rozvoje s důrazem na hledání potenciálního přínosu pro zdraví obyvatel kraje Příkladem prvého přístupu byl námět podpořit budování sítě regionálních cyklostezek ( Jihočeský kraj region cyklostezek ), případně snaha komplexně řešit problematiku stravování dětí a mládeže (Jihomoravský kraj). V obou případech se krajské týmy zamýšlely nejen nad zdravotním přínosem projektu, ale hledaly rovněž jeho význam pro zaměstnanost, případně pro posilování sociální koheze apod. V druhém případě bylo záměrem posoudit zdravotní relevanci takových regionálních dokumentů, jakými jsou strategie ekonomického rozvoje, rozvoje lidských zdrojů, infrastruktury včetně dopravní, životního prostředí, cestovního ruchu, zemědělství a rozvoje venkova apod. Vzhledem k tomu, že současně s přípravou projektu investic pro zdraví v krajích probíhala revize a aktualizace rozvojových plánů, jevilo se posouzení stávajících koncepcí, případně širší zohlednění zdravotních aspektů jednotlivých strategií jako zvláště relevantní. Tyto momenty zdůraznili především zástupci krajů Libereckého a Jihomoravského. Zcela na okraji zájmu zůstala reflexe možností zlepšování stavu zdraví v regionu prostřednictvím působení na sociální faktory, jakými jsou nezaměstnanost, chudoba a nerovnost, 142 Investice pro zdraví v krajích ČR www.zcr.cz

sociální izolace apod. V této věci zejména pozitivisticky ladění zástupci regionů poukazovali na nedostatek důkazů o skutečném vlivu sociálních faktorů na zdravotní stav obyvatel. Dalším tématem, které se jevilo zajímavé, bylo posouzení zdravotnických služeb jako resortu, který nejen konzumuje ekonomické zdroje, ale sám může přispívat k ekonomickému růstu mimo jiné tím, že vytváří pracovní příležitosti, generuje příležitosti pro podnikání dodavatelů v rámci regionu a rovněž zvyšuje úroveň vzdělání a kvalifikovanosti v kraji. Pozornost vzbudil koncept zdravotní dividendy (health dividend) a možnosti její kvantifikace pro daný region (Jihočeský a Jihomoravský kraj). V tomto smyslu byla vedena relativně oddělená jednání s benátskou kanceláří WHO. 4. Vyjasňování kompetencí (politická zodpovědnost) Jako klíčová se ukázala být role krajských reprezentantů zdravotnictví a zdravotníků přizvaných k přípravě a realizaci projektu. Zatímco na počátku byla jednání vedena téměř výhradně se zdravotníky, později, na jasné výzvy ke spolupráci se zástupci odborů regionálního rozvoje, případně radními zodpovědnými za regionální rozvoj, došlo k přizvání jejich zástupců k jednání a spolupráci. Odkazování k existujícím programům zpravidla implicitně předpokládalo delegování zodpovědnosti za realizaci programu na zdravotnické organizace, zejména hygienické stanice či zdravotní ústavy, případně koncentraci rozhodovacích pravomocí a zodpovědnosti do rukou pracovníků krajského úřadu. Zapojení zástupců regionálního rozvoje, ať už pracovníků příslušného odboru krajského úřadu (Jihomoravský kraj) nebo regionální rozvojové agentury (Liberecký kraj) nabývalo různé podoby, ani v jednom případě se ale tito aktéři nestali klíčovými osobami při vyjednávání s partnery nebo předkládání vlastních řešení. Je ale velmi pozitivní, že prokazovali ochotou uvažovat o začlenění nových přístupů (explicitně delegovaných do oblasti zdravotnické) do programových dokumentů nezdravotnických, případně spolupracovat na posuzování jejich zdravotní relevance. Hlavními hybateli projektu se tak v Jihočeském kraji stal vedoucí odboru zdravotnictví, tedy orgánu krajské exekutivy, v Jihomoravském kraji radní pro zdravotnictví, tedy představitel volené krajské samosprávy a v kraji Libereckém ředitel hygienické stanice, tedy představitel orgánu státní správy. Vidíme tedy spektrum, sahající od krajské politické reprezentace přes krajskou exekutivu až ke státní správě. Podstatné pro zdar projektu ovšem bylo, že ve všech krajích se byť v různé míře podařilo kompetence vyjasnit. Ve dvou (Jihomoravský kraj, Liberecký kraj) ze tří krajů se podařilo téma projektu investic pro zdraví dokonce vtělit do usnesení rady kraje, tj. bylo dosaženo jasně deklarované politické podpory programu. 5. Budování týmu Pro osud a udržitelnost projektu bylo velmi důležité rovněž vybudování týmu zaměřeného na implementaci programu. Složení vyjednávajících členů v jednotlivých krajích se v průběhu času měnilo s tím, že hlavní posun spočíval ve větším začlenění reprezentantů nezdravotnických resortů. V Jihomoravském kraji probíhalo formování týmu zodpovědného v několika etapách, v závislosti na definici cílů projektu. Nakonec vznikl široký pracovní tým, zahrnující zástupce krajské samosprávy, krajského úřadu (odboru zdravotnictví, regionálního rozvoje, školství), hygienické stanice, zdravotního ústavu, lékařské i pedagogické fakulty brněnské univerzity. Záběr týmu se ještě rozšířil tím, že jeho členové využívají možnosti podílet se na aktualizaci strategických regionálních dokumentů, která právě probíhala. Nejmenších změn doznal tým představitelů Libereckého kraje, kde člen nově vzniklé Pracovní skupiny pro investice pro zdraví a ředitel krajské hygienické stanice byl zároveň vedoucím poradního orgánu Rady Libereckého kraje pro realizaci zdravotní politiky. Další členové pracovní skupiny, zejména ředitel regionální rozvojové agentury a vedoucí odboru zdravotnictví krajského úřadu, vytvořili poměrně úzký, ale stabilní tým jasně zaměřený k cílům, které byly z větší části formulovány ještě před zahájením projektu. V Jihočeském kraji se největší měrou projevil silný vliv orientace na kontrolu rizik, který ovlivnil nejen formulaci cílů, ale i větší otevřenost meziresortní spolupráci. Navíc chybělo větší začlenění představitelů resortu regionálního rozvoje do práce týmu, což mohlo být do jisté míry podmíněno odlišnými očekáváními zástupců regionální rozvojové agentury. 6. Vlastní implementace Těžiště vlastní implementace bylo naplánováno do dalšího dvouletého období spolupráce mezi WHO a MZ ČR. Jasná definice cílů a zformování pracovního týmu resp. týmů, zejména v Jihomoravském a Libereckém kraji skýtají záruky, že projekt se bude zdárně pokračovat. V současné době již v obou zmíněných krajích proběhla analýza a aktualizace některých ze základních regionálních rozvojových dokumentů. V Jihomoravském kraji jsou definovány priority zdravotní politiky kraje a diskutovány teze krajské zdravotní politiky. Implementace přístupu Investice pro zdraví je zřetelně formulována v oblasti, která je zaměřena na podporu rozvojových aktivit kraje s pozitivním dopadem na zdraví. SOUHRN Koncept investic pro zdraví představuje významný posun v interpretaci vzájemného vztahu faktorů ekonomických, sociálních a zdravotních. Tyto vztahy nelze postihnout jednosměrnými kauzálními vazbami, ale jsou svou povahou cirkulární. Dřívější důraz na zodpovědnost vlád a parlamentů za zdraví obyvatel tak dostává nové zakotvení. V rámci spolupráce se Světovou zdravotnickou organizací se ve vybraných krajích České republiky realizují aktivity zaměřené na podporu zdraví, kterése opírají o tento koncept. Článek podává přehled o těchto aktivitách. KLÍČOVÁ SLOVA: Podpora zdraví, sociální determinanty, sociální rozvoj, ekonomický rozvoj, veřejná politika. (text vznikl na základě přednášky přednesené na semináři Společnosti sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ČLS JEP v Lékařském domě v dubnu 2006) o autorech ing. Jana Havelková - viz Zdravotnictví v České republice 4/2004 PhDr. Zdeněk Kučera - viz Zdravotnictví v České republice 4/2004 MUDr. Jarmila Rážová, Ph.D. - Ministerstvo zdravotnictví ČR MUDr. Alena Šteflová - ředitelka české kanceláře WHO Investice pro zdraví v krajích ČR www.zcr.cz 143

SUMMARY: CASE-FINDING OF TUBERCULOSIS AMONG HOMELESS AND IMIGRANTS PRACTICAL IMPLICATIONS Trnka L., Šnircová J., Krejbich F. Active motivated case-finding of tuberculosis among homeless was implemented in Prague in 2002. They were invited to take part at medical examinations at chest diseases specialists by charitative nongovernmental organizations free of charge. The incentives consisted of a ticket for food purchasing (EUR 3-5). Totally 4 167 homeless were examined up to 2005. Active TB was confirmed in 22 and serious nonspecific chest diseases in 21 homeless were detected. TB chemoterapy in hospitals or Salvation Army hostel free of charge was offered them. Totally 5 284 asylum seekers and more than 1 000 illegal immigrants were compulsory examined at refugee centres in the Czech Repuiblic with a notification rate of 170/100 000 asylum seekers and 625 /100 000 illegal immigrants. Whereas the compulsory case-finding of asylum seekers and illegal immigrants is performed country-wide, the case-finding of homeless was extended to major cities (Brno, Ostrava, Ustí) and the country-wide extension is now recommended. Key words: tuberculosis, immigrants, risk groups, incentives and enablers, active case-finding Vyhledávání tuberkulózy mezi bezdomovci a imigranty v praxi Luděk Trnka, Jana Šnircová, František Krejbich 1. Úvod Přes velké celosvětové úsilí patří i nadále tuberkulóza (TB), spolu s HIV/AIDS a malárií k nejrozšířenějším infekčním nemocem. V roce 2003 byl stále ještě na světě zaznamenán vzestup celkového počtu nově zjištěných TB onemocnění o 0.4%, i když přitom z toho připadalo na Evropu pouhých 10%. V zemích Západní Evropy a v zemích Evropské Unie (celkem 479 milionů obyvatel) bylo v roce 2004 hlášeno (notifikováno) celkem 60 266 nových onemocnění TB (12.6/100 000 obyvatel), v Centrální Evropě (zahrnující převážně země na Balkánu) se 123 miliony obyvatel to bylo 62 610 notifikovaných TB (50.7/100 000 obyvatel) a v zemích Východní Evropy zahrnujících 880 milionů obyvatel to bylo v roce 2004 celkem 291 298 nově hlášených TB onemocnění (104.7/100 000 obyvatel). Situace TB v České republice a u jejich sousedů (Slovenska, Rakouska, Německa a Polska) v roce 2004 je porovnána v v tabulce č. 1 (str.147). Údaje tabulky jsou převzaty, stejně jako výše uvedená data, z publikace EuroTB Surveillance of tuberculosis in Europe, vydané v roce 2006. Evropské země předávají EuroTB kódovaná data o jednotlivých notifikovaných případech TB, ta jsou centrálně zpracovávána, vyhodnocována a porovnávána. Proto je hodnocení vydáváno s dvouletým zpožděním. Je však objektivní a zakládá se na srovnatelných standardních definicích. Porovnání situace tuberkulózy v ČR a v sousedních zemích Z tabulky č. 1 (str.147) vyplývá, ženemocnost TB je u nás vyšší než v Německu, je však srovnatelná se Slovenskem a Rakouskem a je nižší než v Polsku. Podíl cizinců (osob narozených mimo danou zemi) s notifikovanou TB je u nás stále ještě výrazně nižší než v Německu a Rakousku, ale výrazně vyšší než na Slovensku a v Polsku. Několik posledních let jsme řazeni mezi země s tzv. nízkou náloží TB. V roce 2005 klesl u nás počet nových TB notifikací na 1 007 (TB všech forem a lokalizací), což je zhruba polovina počtu zjištěného před 10 lety v roce 1996(Tuberkulóza a respirační nemoci 2005, ÚZIS, 2006). Jedním z důvodů podrobného sledování situace TB a její dynamiky je nutnost volit v dané epidemiologické situaci TB vhodný soubor preventivních, vyhledávacích a léčebných metod, nazývaný souborně kontrola TB. V posledních letech došlo v široké mezinárodní spolupráci spolu se Světovou zdravotnickou organizací a s Mezinárodní Unií proti TB a nemocem dýchacího ústrojí ke stanovení následujících souborů: vyhledávání a účinná léčba TB onemocnění v rámci strategie DOTS (přímo kontrolovaná krátkodobá léčba) zábrana vzniku rezistence na antituberkulotické léky (zejména MDR multi-drug 144 Vyhledávání tuberkulózy mezi bezdomovci a imigranty v praxi www.zcr.cz

rezistentní Krejbich a Trnka, 2001 a nověji X DR TB rozšířené multi-drug rezistentní TB Trnka a Wallenfels, 2006 v tisku ) soustředěná kontrola TB na skupiny obyvatel s vyšším rizikem onemocnět TB (rizikové skupiny) kontrola latentní (subklinické) tuberkulózní infekce (LTBI) (Trnka a Wallenfels, 2006 v tisku) Všechny uvedené soubory metod mají za cíl snížit nebo zamezit přenosu původců tuberkulózy (tuberkulózních bacilů) ze zdrojů na okolní kontakty buď zmenšením rezervoáru zdrojů (infekčních TB onemocnění u celé populace nebo její části) nebo rezervoáru ze kterého mohou zdroje vznikat (LTBI). V zemích s vysokou a střední náloží TB jsou proto nespornou prioritou vyhledávání a léčba podle strategie DOTS. Na účinném provádění této priority odvisí možnost možnost omezení rezistence tuberkulózních bacilů na antituberkulotické léky. V zemích s nízkou náloží TB se, při zachování obou prvních souborů, dostávají do popředí kontrola TB u rizikových skupin a kontrola LTBI Jako rizikové skupiny byly u nás stanoveny: bezdomovci imigranti (žadatelé o azyl a ilegální imigranti) Nejisté je zatím zařazení chronických toxikomanů (narkomanů) a dalších sociálně marginálních skupin (Trnka, Kantorová a Krejbich, 2003). 2. Cíl práce Shrnout zkušenosti s vyhledáváním TB u bezdomovců v Praze a u imigrantů žadatelů o azyl a ilegálních imigrantů v České republice v letech 2002 2005. Navrhnout možnost rozšíření metody aktivního motivovaného vyhledávání TB u bezdomovců do ostatních krajů České republiky. 3. Bezdomovci Problémem zdravotního stavu u bezdomovců se u nás zabývá především souborná práce Zdravotní stav populace bezdomovců v ČR a jeho determinanty I (Barták, 2004). Funkční definice bezdomovství představuje souhrnné označení pro heterogenní populační skupinu zahrnující viditelné bezdomovce, tj. osoby které spí venku, osoby, které v důsledku nemožnosti zajistit si jiné bydlení žijí v ubytovacích kapacitách pro bezdomovce, ale také osoby, jejichž bydlení je nejisté a také osoby, které žijí v podmínkách, které neodpovídají minimálním standardům bydlení v daném kulturním a sociálním prostředí (Barták, 2004). Bezdomovectví je tak charakterizováno jednak stavem sociální nouze, jednak mobilitou bezdomovců podmíněnou absencí trvalého bydlení. Z toho se odvozují i problémy s dodržováním osobní hygieny a celkový negativní přístup k vlastnímu zdraví. Péče o bezdomovce je soustředěna především v nestátních charitativních organizacích (NCHO). V Praze to jsou zejména Naděje, Armáda spásy, Arciděkanská katolická charita a Český červený kříž. Jde o tradiční organizace se stanoveným zaměřením a úkoly. Ve svých denních zařízeních poskytují bezplatně možnost odpočinku, nabízejí hygienickou službu, nápoje i jednoduché jídlo všem, kteří o pomoc požádají. V azylačních zařízeních pak umožňují možnost přespání a pokud kapacita dovolí i delší ubytování (lůžko) s možností stravování. Na náklady za tyto služby musí však bezdomovec (klient) přispívat. V roce 2005 stála taková služba v azylovém domě Armády spásy v Praze měsíčně přes 3 000 Kč. Obdobné je to i v ostatních charitativních organizacích. Podmínky v denních zařízeních i v azylačních domech jsou z hygienického hlediska velmi dobré. Proto jsou zařízení velmi využívána. Po získání předběžných zkušeností v roce 2002 byl postupně vypracován systém vyhledávání TB u bezdomovců v Praze, založený právě na spolupráci s NCHO. Pracovníci těchto organizací vybízejí bezdomovce, kteří se do jejich zařízení uchylujíí o pomoc, k bezplatnému vyšetření. To sestává: z vyplnění dotazníku o anamnéze a současných příznacích z odeslání na klinické a rentgenologické vyšetření u nejbližšího odborného lékaře TRN předání motivačního příspěvku po návratu z provedeného vyšetření předání dokumentace o vyšetřeném do centrální evidence Národní jednotky pro dohled nad TB v Praze v případě zjištění patologického nálezu na plicích je bezdomovec předán k bezplatnému vyšetření event léčení na Plicní kliniku Fakultní nemocnice Na Bulovce, event. Plicní kliniku Thomayerovy nemocnice v Praze-Krči (hospitalizace). Aktivní vyhledávání tuberkulózy u bezdomovců v Praze Z tabulky č. 2 (str.147) vyplývá, že v letech 2002 2005 bylo takto vyšetřeno v Praze celkem 4 167 bezdomovců, z nich bylo 43 hospitalizováno a u 22 bylo zjištěno TB onemocnění, což představuje v průměru 5 TB onemocnění u bezdomovců v Praze ročně. Uvážíme-li, že odhad počtu migrujících bezdomovců v Praze je 3 000 osob, pak relativní počet, vztažený na 100 000 bezdomovců je významně vyšší než u běžné populace. Nelze přehlédnout i 21 nespecifických plicních onemocnění, které byly přitom zjištěny. Šlo o rozsáhlé záněty plic nebo průdušek, plicní nádory a další plicní onemocnění. Osvědčilo se použití motivace (poukázky na nákup potravin v hodnotě 100 Kč), které byly poskytnuty všem, kteří byli vyšetřeni (a přinesli o tom doklad). Rozdělování a evidenci přísně zúčtovatelných poukázek prováděly NCHO. Náklady s tím spojené byly hrazeny z grantu Magistrátu hl.m. Prahy. Naproti tomu se neosvědčilo použití autobusu se zabudovaným rtg zařízením pro hromadné provádění rtg snímků Odelka (abreografie, snímkování ze štítu), který nám byl zapůjčen laskavostí Armády České republiky. Důvodem byla technická zastaralost zařízení snímkování ze štítu, která neumožňovala čtení on-line. Výsledky byly k dispozici až po vyvolání a v té době již bezdomovec s patologickým nálezem odešel a nemohl být dohledán. Problémem byla rovněž kontrola pravidelného denního přijímání léků během pokračovací (ambulantní) fáze DOTS léčby, která trvá nejméně 4 měsíce. Nepravidelnosti mohou zhoršit výsledky léčby a vést ke vzniku rezistence na antituberkulotika. Koncem roku 2005 se podařilo dohodnout s vedením azylačního zařízení Armády spásy v Praze 7, že by bylo možné umístit v tomto zařízení několik bezdomovců, kteří úspěšně ukončili úvodní fázi léčby v ústavním zařízení a kteří by mohli dokončit celé léčení právě během pobytu v jejich azylačním zařízení. Příjem léků by byl kontrolován pracovníkem Armády spásy a náklady hrazeny z grantu obdobně jako motivační příspěvky. První zkušenosti bude možno hodnotit až v roce 2007. Vyhledávání tuberkulózy mezi bezdomovci a imigranty v praxi www.zcr.cz 145

4. Imigranti žadatelé o azyl Žadatelé o azyl v České republice jsou po příchodu k nám umístěni v přijímacích a pobytových střediscích Správy uprchlických zařízení Ministerstva vnitra ČR. Tam jsou povinně podrobeni vstupní zdravotní prohlídce praktickým lékařem, jejíž součástí je provedení rtg vyšetření hrudníku u osob starších jednoho roku. Rtg snímek plic je pak hodnocen odborným lékařem oboru TRN. U osob mladších 15 let se navíc provádí i kožní tuberkulínový test Mantoux II. Při zjištění patologického nálezu na plicích je osoba předána do civilního zdravotního zařízení k dokončení diagnostiky, nebo provedení antituberkulotické léčby. Motivace používaná u bezdomovců odpadá, protože jde o povinné vyšetření. Správa uprchlických zařízení Ministerstva vnitra ČR podává pravidelně přehled o počtu vyšetřených žadatelů o azyl a o počtu zjištěných TB. Vyšetřování žadatelů o azyl začalo v ČR dne 1.ledna 2004. Údaje za rok 2004 a 2005 jsou uvedeny v tabulce 3. Aktivní vyhledávání tuberkulózy u imigrantů - žadatelů o azyl Z údajů uvedených v tabulce č. 3 vyplývá, že počet zjištěných aktivních TB mezi žadateli o azyl byl zhruba dvakrát vyšší než u bezdomovců. Věrohodnost údajů byla potvrzena kontrolou zdravotnické dokumentace u těch z nich, kteří byli hospitalizováni v civilních lůžkových zařízeních oboru TRN. Významný byl rovněž podíl zjištěných nespecifických onemocnění dýchacího ústrojí, zjištěný při vstupních prohlídkách žadatelů o azyl. Nejvíce žadatelů o azyl pocházelo z Ukrajiny (17%), z Ruska (13%) a z Rumunska (8%). Nejvyšší podíl TB byl zjištěn u azylantů z Gruzie (9%), Ukrajiny (5%) a Vietnamu (5%). 5. Imigranti ilegální Ilegální imigranti jako cizinci, jejichž cestovní doklady pro pobyt v České republice nejsou platné, nebo je vůbec nevlastní, představují rovněž skupinu migrantů, pocházejících zejména z Východní Evropy a Jihovýchodní Asie. Po jednání s vedením útvaru cizinecké a pohraniční Policie ČR bylo dohodnuto, že rtg vyšetření hrudníku, obdobně jako u předcházející skupiny, budou prováděna povinně u všech, kteří jsou Policií ČR zadrženi a umístěni v zařízeních pro zajištění cizinců Policií ČR. V těchto zařízeních pobývají do rozhodnutí o vyhoštění nebo pokud nepožádají o azyl v ČR. Při vyšetřování jsou uplatňovány stejné zásady jako u žadatelů o azyl. Rovněž motivace v tomto případě odpadá, protože jde o nařízené vyšetření. Souhrnné údaje z ČR jsou předávány Národní jednotce dohledu nad TB v ČR. Vyšetřování byla zahájena podle pokynu Hlavního hygienika Ministerstva vnitra ČR od 1.dubna 2005. Za 9 měsíců byly zjištěny u 640 vyšetřených 4 případy TB. Představuje to více než 1 000 onemocnění/100 000 ilegálních imigrantů. Bohužel však celkový počet ilegálních imigrantů do ČR není znám. 6.Diskuze Po celkovém snížení nemocnosti na TB představuje další krok v potlačování TB zvýšenou kontrolu TB cílenou na skupiny obyvatelstva vystavených vyššímu riziku onemocnět TB (rizikové skupiny). Vyšší riziko je definováno obvykle jako alespoň dvacetinásobné trvalé zvýšení počtu notifikovaných TB onemocnění v porovnání s ostatní populací (Brewer, Heymann, Krumplitsch a spol, 2001). U nás patří k rizikovým skupinám především bezdomovci a imigranti ze zemí s vysokou prevalencí TB. Po získání pilotních zkušeností byla vypracována metodika aktivního motivovaného vyhledávání TB u bezdomovců, která je založena na spolupráci s nestátními charitativními organizacemi, ke kterým se bezdomovci obracejí pro pomoc a k jejímž pracovníkům mají důvěru. Nejde o nárazovou akci, ale o trvalé vybízení bezdomovců (klientů) k odbornému plicnímu vyšetření u lékaře oboru TRN. Lze předpokládat, že motivace poukázkou na nákup potravin v hodnotě 100 Kč vydané po provedeném vyšetření má svůj stimulační význam, i když nebylo možno se o tom přesvědčit srovnávací kontrolní řadou. Posouzením rozsahu zjištěných TB nálezů u bezdomovců bylo prokázáno, že aktivním vyšetřováním byly zjištěny nálezy menšího rozsahu, nežli by tomu bylo při čekání na výrazné potíže (Zatloukal a Trnka, 2006 v tisku). Z počtu vyšetřených bezdomovců v Praze se lze domnívat, že byla vyšetřena většina těch, kteří v Praze pobývají. I když byl zřízen registr motivovaných, nelze vzhledem k často chybějící dokumentaci bezdomovců, vyloučit i výskyt opakovaného motivování. Přes významnou pomoc pracovníků NCHO se nepodařilo získat bezdomovce z tzv. šedé zóny, kteří vytrvale odmítají pomoc i těchto organizací. Vyhledávání TB u imigrantů se provádí na základě nařízení Hlavního hygienika Ministerstva vnitra ČR povinně a celostátně. Proto prošetřenost žadatelů o azyl lze považovat za téměř úplnou. U ilegálních imigrantů lze vyšetřit pouze ty, kteří byli Policií ČR zadrženi a umístěni v zařízeních pro zajištění cizinců Policie ČR. Nevíme o jaký podíl z celkové ilegální imigrace jde. Výhodou je rovněž již celostátní rozšíření se stanovením přesných pravidel a dobrou evidencí. U bezdomovců jsme zatím omezeni na Prahu, modifikace byly zkoušeny i v Ústí nad Labem, Brně a Ostravě. Aktivní motivované vyhledávání TB u bezdomovců s uváděnou metodikou lze doporučit k provádění ve všech krajích České republiky. Závěry: Aktivní, motivované vyhledávání tuberkulózy u bezdomovců v Praze v letech 2002-2005 ve spolupráci s nestátními charitativními organizacemi a pracovníky oboru tuberkulózy a respiračních nemocí a založené na vybízení bezdomovců k odborným plicním vyšetření se ukázalo jako proveditelné ve všech lokalitách, kde lze předpokládat výskyt bezdomovců. Bylo potvrzeno, že bezdomovci patří mezi rizikové skupiny. Spolupráce s charitativními organizacemi, na které se obracení pro pomoc a k jejímž pracovníkům mají důvěru, je přitom nezbytná. Motivační příspěvek velmi pravděpodobně zvyšuje účast na vyhledávání. O jeho úhradu bylo požádáno vedení města, které po náležitém vysvětlení vyšlo vstříc. V minulém roce se podařilo najít azylační zařízení, ve kterém možno umístit (po úhradě výdajů) neinfekční bezdomovce k dokončení antituberkulotické léčby pod denní kontrolou příjmu antituberkulotických léků. Aktivní vyhledávání tuberkulózy bylo zavedeno povinně a celostátně u imigrantů, žadatelů o azyl a u ilegálních imigrantů umístěných Policií ČR v zajišťovacích zařízení Policie ČR. Ve spolupráci s Hlavním hygienikem Ministerstva vnitra ČR byla vypracována jednotná metodika vyšetřování rtg v rámci vstupní zdravotní prohlídky. Výsledky prohlídek zaručují, že většina, ne-li 146 Vyhledávání tuberkulózy mezi bezdomovci a imigranty v praxi www.zcr.cz

Tabulka č. 1 Porovnání situace tuberkulózy České republiky (CZ), Slovenska (SK), Rakouska (A), Německa (D) a Polska (PL) v roce 2004 (na základě údajů EuroTB 2006) CZ SK A D P notifikovaných /100 000 obyvatel 10,3 13,1 11,2 8,0 24,5 Věkový medián notifikovaných: domácích 55-64 45-54 55-64 55-64 45-54 cizinců 35-44 15-24 25-34 35-44 25-34 podíl cizinců (%) 14,1 2,1 41,9 43,7 0,2 nových onemocnění (dosud neléčených) 97,2 85,7 94,5 74,9 87,8 kultivačně pozitivních (%) 63,0 50,6 64,0 65,9 53,2 plicních TB (%) 77,3 80,0 83,8 77,4 91,6 z nich mikroskopicky pozitivních (%) 38,1 31,9 29,1 33,8 37,0 Tabulka č. 2 Aktivní motivované vyhledávání tuberkulózy u bezdomovců v Praze Rok Počet rtg vyšetření Hospitalizováno TB Nespecifikovaná onemocnění 2002 946 17 9 8 2003 1029 15 5 10 2004 1585 9 7 2 2005 607 2 1 1 Celkem 4167 43 22 21 Tabulka č. 3 Aktivní vyhledávání tuberkulózy u imigrantů žadatelů o azyl Rok Počet rtg vyšetření TB 2004 4038 29 2005 3113 10 Celkem 7151 39 Vyhledávání tuberkulózy mezi bezdomovci a imigranty v praxi www.zcr.cz 147

všechny zdroje TB, aktivní v době příchodu k nám, jsou zachyceny a v případě potřeby léčeny. SOUHRN: Byla vypracována a vyzkoušena metoda aktivního motivovaného vyhledávání tuberkulózních onemocnění u bezdomovců v Praze. Je založena na úzké spolupráci s nestátními charitativními organizacemi, na odborném vyšetření lékařem oboru TRN (včetně rtg hrudníku) a na dokončení diagnostiky a provedení intenzivní fáze léčby v lůžkových zařízeních oboru TRN. V letech 2002-2005 bylo takto vyšetřeno celkem 4 167 bezdomovců, z nich bylo 43 umístěno na lůžkových zařízeních. U 22 byla prokázána aktivní tuberkulóza dýchacího ústrojí, u dalších 21 nespecifická onemocnění dýchacího ústrojí. Nemocnost je výrazně vyšší než u ostatní populace. V roce 2005 byla dohodnuta pro bezdomovce možnost provedení pokračovací fáze léčby až do jejího řádného ukončení v azylačním zařízení Armády spásy. Motivační příspěvky a úhrada pobytu v azylačních zařízeních jsou hrazeny z grantu poskytnutém Magistrátem hl.města Prahy. Nařízením Hlavního hygienika Ministerstva vnitra ČR bylo v celostátním měřítku zahájeno aktivní vyhledávání TB u imigrantů žadatelů o azyl a ilegálních imigrantů umístěných v zařízeních Policie ČR pro zajištění cizinců. Až dosud bylo vyšetřeno 5 284 žadatelů o azyl a téměř 1 000 ilegálních imigrantů. Počet zjištěných aktivních tuberkulóz u obou skupin přesahoval více než dvacetkrát notifikaci u ostatní populace, u žadatelů o azyl dosáhl počtu 170/100 000 žadatelů, u ilegálních imigrantů dokonce počtu 625/100 000 imigrantů. Provádění aktivního motivovaného (i nemotivovaného) vyhledávání tuberkulózy u bezdomovců a imigrantů má příznivý epidemiologický dopad v omezení transmise tuberkulózních bacilů u nás. Zatím co vyhledávání u imigrantů se provádí již povinně celostátně, aktivní motivované vyhledávání tuberkulózy u bezdomovců je pouze doporučováno k rutinnímu zavedení ve všech lokalitách jejich výskytu. KLÍČOVÁ SLOVA: Tuberkulóza, bezdomovci, imigranti, rizikové skupiny, motivace (incentives and enablers). Aktivní vyhledávání tuberkulózy. Poděkování Autoři tímto děkují představitelům Magistrátu hl.města Prahy a Krajských úřadů v Brně, Ostravě a Ústí nad Labem, pracovníkům nestátních charitativních organizací Naděje, Armády spásy a Arciděkanské katolické charity v Praze, pracovníkům oboru tuberkulózy a respiračních nemocí, jakož i pracovníkům Krajských hygienických stanic v Brně, Ostravě a Ústí nad Labem za mimořádnou pomoc a spolupráci při uskutečňování projektu vyhledávání tuberkulózy u rizikových skupin. Projekt byl zařazen do Biennial Collaborative Agreement (BCA) (spolupráce mezi Světovou zdravotnickou organizací a Ministerstvem zdravotnictví ČR pro léta 2004-2005, čís.3 Motivated TB case finding and treatment among high- -risk groups (text vznikl na základě přednášky přednesené na semináři Společnosti sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ČLS JEP v Lékařském domě v dubnu 2006) literatura Barták,M. Zdravotní stav populace bezdomovců v ČR a jeho determinanty. I. Zdravotní politika a ekonomika sborník 7/ 2004 S.101. Brewer, T.F., Heymann, S.J., Krumplitsch, S.M., et al. Strategies to decrease tuberculosis in US homeless population. 286/7, S. 834-842, JAMA, 2001. EuroTB and the national coordinators for tuberculosis surveillance in the WHO European Region. Surveillance of tuberculosis in Europe. Report on tuberculosis cases notified in 2004, Institut de veille sanitaire, Saint-Maurice, France, February 2006. Krejbich,F., Trnka,L., Daňková,D. Multirezistentní tuberkulóza v České republice v roce 1998 a příčiny jejího vzniku. Čas. lék.čes. 140/2001, S. 409-410. Trnka,L., Kantorová,Z., Krejbich,F. Bezdomovci a tuberkulóza. Lék.listy, 33/2003, S. 22-25. Trnka,L., Wallenfels,J. XDR-TB nový pojem v tuberkulóze. Stud.pneumol.phtiseol. 2006 (v tisku). Trnka,L., Wallenfels,J. Latentní tuberkulózní infekce, její význam v kontrole tuberkulózy v zemích s hromadnou BCG vakcinací. Stud.pneumol.phriseol. 2006, 66/5 (v tisku). Tuberkulóza a respirační nemoci 2005. Úvod ke zdravotnické statistice, UZIS, 2006. o autorech Doc. MUDr. Luděk Trnka, Ph.D. DrSc., mimořádný profesor University Karlovy a konzultant Národní jednotky pro dohled nad tuberkulózou, Fakultní nemocnice Na Bulovce, Praha MUDr. Jana Šnircová, Národní jednotky pro dohled nad tuberkulózou, Fakultní nemocnice Na Bulovce, Praha MUDr. František Krejbich, klinický epidemiolog Národní jednotky pro dohled nad tuberkulózou, Fakultní nemocnice Na Bulovce, Praha Technická spolupráce: Sofie Jelínková a Vlasta Slavíčková Generální ředitelé WHO Dr Margaret Chan Čína současná generální ředitelka WHO jmenována 9.11.2006; funkci vykonává od 4. ledna 2007 Dr. Anders Nordstrom Švédsko ve funkci: 22.května 2006-4. ledna 2007 Dr LEE Jong-wook Korea ve funkci: 28.leden 2003 22.května 2006 Dr G.H. Brundtlandová Norsko ve funkci: 1998-2003 Dr H. Nakajima Japonsko ve funkci : 1988-1998 Dr H. Mahler Dánsko ve funkci: 1973-1988 Dr M.G. Candau Brazílie ve funkci: 1953-1973 Dr B. Chisholm Kanada ve funkci: 1948-1953 více informací na www.who.cz 148 Vyhledávání tuberkulózy mezi bezdomovci a imigranty v praxi www.zcr.cz

Financování zdravotnictví Česká republika je podle informací regionálního poradce pro financování zdravotnictví Světové zdravotnické organizace (WHO) Josepha Kutzina jednou z těch zemí, kde je z celkového objemu hrubého národního produktu vydáván velký objem prostředků do veřejného sektoru, nicméně z celkového objemu jsou peníze vkládané do zdravotnictví někde pod průměrem jiných zemích Evropské unie. Zároveň je také Česká republika zemí s velmi nízkým podílem soukromých prostředků vkládaných do zdravotnictví. Tato slova zazněla na konferenci Zahraniční zkušenosti při financování zdravotnictví, která se konala v Senátu Parlamentu ČR v Praze 15. listopadu 2006 pod záštitou předsedy Senátu PČR Přemysla Sobotky. Podle zahraničních expertů prezentujících základní modely financování zdravotnictví je nemožné nalézt ideální model. V drtivé většině zemí se zdravotnictví potýká s finančními problémy a podle Valerie Paris z Organizace pro ekonomickou spolupráci v Evropě (OECD) je důležité nepřetržitě hlídat a vyhodnocovat poměr ceny v závislosti na kvalitě zdravotní péče, a to zejména kvůli dvěma hlavním prvkům ovlivňujícím zdravotní rozpočty: stárnutí populace a zavádění nových, často velmi drahých technologií. Ve Spojených státech, kde je v převážné většině států uplatňován model dobrovolného pojištění se zvláštními vládními programy pro chudé a pro občany nad 65 let, je kupříkladu velkým problémem neustálé zvyšování podílu lidí bez zdravotního pojištění. V současné době je 40 miliónů občanů Spojených států bez pojištění. To znamená, že i při poskytnutí té nejzákladnější péče nepojištěným občanům neustále rostou výdaje hrazené z federálního rozpočtu. V minulém roce proto federální vláda vydala zákon, podle kterého už nejsou ani těm nejchudším hrazeny léky na předpis. Podle informací Bruce Frieda z katedry veřejného zdraví University of North Carolina nyní ostatní státy Unie čekají na výsledky povinného pojištění občanů, které zavedl stát Massachussets. Naproti tomu v Německu, kde je pojištění povinné, se také chystá reforma zdravotního systému. Jedním z vážných problémů v Německu jsou platby nemocnicím. Probíhají v závislosti na stanovené diagnóze a tento systém vede k tomu, že je nemocnice nestanovují přesně. Jak řekl Rainer Wedekind ze Saského ministerstva pro sociální otázky: Nutná úsporná opatření budou předmětem velkých politických debat, protože úspory při financování zdravotnictví jsou vždy nepopulární. Určitým přínosem pro nutnou reformu financování českého zdravotnictví může být podle Simona Smithe z Institutu pro sociální ( viz též Zdravotnictví v České republice 3/IX/2006 str. 110-113), kulturní a politický výzkum v Anglii způsob, jakým se komunity staví k zodpovědnosti za kvalitu a šíři poskytovaných služeb v Anglii. Ne stát, ale samospráva je zodpovědná za to, že se občanům dostává péče, kterou potřebují. Zde vidí velký a stále nevyužitý potenciál pro krajskou samosprávu. Prostor pro vytvoření lepší kontroly nad financemi proudícími do zdravotnictví může vést také přes přesnější ohodnocení poskytované péče, rozdělení základního pojištění a nadstandardního připojištění nebo také kontroly osobních účtů jednotlivými pojištěnci. Podle zahraničních expertů však stále existuje riziko narůstajícího deficitu. Doufejme, že budete schopni vést kvalifikovanou diskusi, protože systém financování zdravotnictví nemůže být založen na vzorci, ale na politickém rozhodnutí o prioritách, řekl Joseph Kutzin z WHO. Zdroj: AGE Communications Nová ředitelka Světové zdravotnické organizace Generální ředitelkou Světové zdravotnické organizace (WHO) byla zvolena 8. listopadu 2006 Dr. Margaret Chan. Byla vybrána z třinácti nominovaných kandidátů. Devětapadesátiletá čínská specialistka na ptačí chřipku ve funkci nahradí Jihokorejce I Čong-uka, který zemřel letos v květnu. Chanová je vůbec prvním občanem Číny, který byl pověřen řízením některé z odborných agentur OSN. Mandát generálního ředitele WHO je pětiletý. Dr. Chanova se chce především soustředit na zlepšení zdravotního stavu obyvatel Afriky a na zdraví žen. Zdravotní stav lidí v Africe a zdraví žen pokládá nová generální ředitelka za klíčové indikátory úspěšnosti práce WHO. Naše práce se musí dotýkat života každého člověka na zemi, všech regionů, všech zemí. Všichni lidé jsou stejně důležití. WHO je organizace pro celý svět. My ale musíme zaměřit naši pozornost na lidi, kteří naši pomoc potřebují nejvíce řekla Chanová ve své řeči při kandidatuře na generální ředitelku. Chanová před svým zvolením do funkce generální ředitelky zastávala funkci zástupce generálního ředitele WHO pro infekční choroby a pandemickou chřipku. Lékařské vzdělání získala na University of Western Ontario v Kanadě a další doktorát v oboru veřejného zdravotnictví na National University v Singapuru. Pracovala na ministerstvu zdravotnictví v Hongkongu od roku 1978 a šéfem zdravotnictví byla jmenována v roce 1994. Jako ředitelka zdravotnictví v Hong Kongu zavedla nové metody pro zjišťování a prevenci chorob, soustředila se na podporu zdraví. Také zavedla nové metody sledování výskytu přenosných chorob, zlepšila výcvik profesionálních pracovníků v oboru veřejného zdravotnictví a zlepšila místní i mezinárodní spolupráci mezi zdravotníky. Zvládla účinně ohrožení ptačí chřipkou a první světový atak SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome). Generální ředitelka Dr. Chanová ve své nástupní řeči zdůraznila celosvětový význam zabezpečení zdraví a její vizi role WHO: Zdravotní zabezpečení přinese výhody jak na globální tak na komunitní úrovni. Nové nemoci jsou globální hrozby pro zdravotnictví, které způsobí otřesy ekonomikám a společnostem. Obrana proti těmto hrozbám zvětší naši kolektivní bezpečnost. Vyzdvihla význam systémů, které zajišťují přístup ke zdravotní péči tam kde je jí nejvíce zapotřebí. Všechny darované léky nikomu neprospějí když nebude dobře fungovat infrastruktura, která zajistí aby se dostaly k lidem, kteří je potřebují, uvedla Chanová. Zdůraznila různorodé snahy o zlepšení zdraví a zdravotní péče v různých částech světa. Mnoho afrických zemí čelí výzvě změny podpůrných sociálních systémů. Ve střední Asii a východní Evropě probíhá transformace plánovaných ekonomik na tržní hospodářství. Tyto země potřebují podporu WHO. Chtějí se ujistit, že spravedlivé a dostupné systémy zdravotní péče se během ekonomických přeměn nezhorší. Dále řekla, že posílí úsilí WHO shromažďovat, analyzovat a vypracovávat zdravotní doporučení založená na důkazu: Mám v úmyslu na celém světě zajistit sběr, kontrolu a šíření dat o nejdůležitějších zdravotních problémech. Budu integrovat výzkumné aktivity WHO tak, aby více odpovídaly výzkumné agendě veřejného zdraví. V závěru své řeči Chanová uvedla : Pravými zabijáky zlepšování světového zdraví a vědeckého zkoumání jsou často nedostatek zdrojů a malý politický zájem. Řeč zakončila slibem, že bude pilně pracovat na zlepšení zdravotního stavu všech lidí na světě. Čý www.zcr.cz 149

Strategie WHO v kontrole antibiotické rezistence a implementace doporučení WHO v České republice Vlastimil Jindrák, Alena Šteflová a Subkomise pro antibiotickou politiku ČLS JEP Základní dokumenty WHO a Evropské unie pro oblast kontroly antibiotické rezistence Světová zdravotnická organizace a Evropská unie prohlásily antibiotickou rezistenci za globální hrozbu zdravotnímu stavu světové populace. Důvodem je ztráta účinnosti antibiotik nepostradatelných pro léčbu závažných bakteriálních infekcí. Vládám jednotlivých zemí byla důrazně doporučena implementace mezisektorových programů, zaměřených na kontrolu vzestupu antibiotické rezistence, eliminaci nadužívání antibiotik a prevenci infekcí včetně nozokomiálních. Klíčové dokumenty uvádí následující přehled: Resistance to antibiotics as a threat to public health, ECOSOC 1998, The Copenhagen Recommendations Report from the Invitational EU Conference on The Microbial Threat - Copenhagen, Denmark 9-10 September 1998) Progress Report on Antimicrobial Resistance (Visby, Sweden 13-15 June 2001) WHO Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance 2001 Council Recommendation on the prudent use of antimicrobial agents in human medicine (Council of The European Union 2002) Implementation Workshop on the WHO Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance (Geneva, Switzerland 25-26 November 2002) Národní program antibiotické politiky v České republice Základní dokument Národního programu antibiotické politiky byl připraven interdisciplinárním týmem expertů a akceptovala jej vláda České republiky v roce 2003. Obsahuje analýzu současného stavu a formuluje základní principy, podle kterých mají být inovovány a dotvořeny organizační struktury Národního programu (antibiotická střediska a centrální koordinační skupina Národního programu) a současně definuje základní funkce systému. Strategie Národního programu vchází z dlouholeté tradice antibiotické politiky v České republice a využívá existující organizační struktury, pro které definuje nové funkce a role (Subkomise pro antibiotickou politiku ČLS JEP, síť lokálních antibiotických středisek, Pracovní skupina pro monitorování rezistence, spolupráce s veterinární medicínou, atd.) Návštěva expertů WHO v České republice v roce 2005 Na základě smlouvy mezi WHO EURO v Kodani a Ministerstvem zdravotnictví České republiky byl v letech 2004 a 2005 realizován projekt, zaměřený na vzdělávání v oblasti racionálního používání léků. V rámci tohoto projektu byla zorganizována týdenní návštěva expertů WHO (dr. Peet Tull z WHO EURO a prof. Otto Cars, koordinátor švédského národního programu zaměřeného na kontrolu antibiotické rezistence STRAMA). Cílem návštěvy bylo zhodnocení implementace doporučení WHO a EU v oblasti antibiotické politiky a ověření systému indikátorů, který byl vytvořen jako standardizovaný nástroj pro hodnocení členských zemí EU. Česká republika tak byla první zemí, kde byt tento systém vyzkoušen. Během pěti dnů proběhlo mnoho setkání, jejichž cílem byla podrobná analýza struktur a funkcí Národního programu antibiotické politiky. Experti postupně navštívili Státní zdravotní ústav, Státní ústav pro kontrolu léčiv, IPVZ, Ministerstvo zdravotnictví (jednání Komise pro Národní program antibiotické politiky), ČLS JEP (jednáni Subkomise pro antibiotickou politiku), proběhla setkání se zástupci vzdělávacích institucí (vybrané katedry IPVZ, zástupci lékařských fakult), schůzka se zástupci zdravotních pojišťoven, praktických lékařů pro děti a dorost a praktických lékařů pro dospělé. Dále proběhla návštěva antibiotického střediska v Nemocnici Na Homolce, kde byla představena rutinní činnost střediska pro nemocnici i pro primární a ambulantní péči, včetně přístupů k lokální surveillance antibiotické rezistence a spotřeby antibiotik, a také intervencí zaměřených na zlepšování preskripce antibiotik (vzdělávací intervence, preskripční audity). V předposledním dnu byl zorganizován celodenní seminář, na který byli pozváni přední odborníci v dané oblasti, a také reprezentanti důležitých institucí včetně Ministerstva zdravotnictví. Experti WHO připravili hodnotící zprávu, která byla v posledním dnu návštěvy diskutována se zástupci Ministerstva zdravotnictví a po připomínkách odeslána ministryni 150 Strategie WHO v kontrole antibiotické rezistence a implementace doporučení WHO v České republice www.zcr.cz

Tabulka č. 1 Systém hodnocení implementace doporučení EU a WHO členskými státy Evropské unie VSTUPY VÝSTUPY VÝSLEDKY DOPADY Zdroje Národní a regionální koordinační skupiny Data ze systémů suveillance Pokles výskytu rezistentních patogenů Personál Lokální pracovní skupiny Doporučené postupy Správná preskripční praxe při používání antibiotik Surveillance rezistence Surveillance spotřeby antibiotik Kapacita laboratoří Kontrola infekcí Rozumné používání antibiotik Rozumný náhled veřejnosti na možnosti a postavení ATB léčby Odezva marketingu Dodržování rutinních postupů v kontrole infekcí Vzdělávací programy Informování veřejnosti Marketing zdravotnictví jako oficiální dokument WHO EURO. Zpráva obsahuje detailní popis zjištěného stavu a doporučuje opatření, která je třeba přijmout v zájmu optimální funkce Národního programu a zajištění účinné prevence a kontroly antibiotické rezistence. Základní teze hodnotící zprávy uvádí následující text: 1. V ČR existuje pro sledovanou oblast mnoho spontánních aktivit, které mají vysokou profesionální úroveň, jsou však založeny na dobrovolném základě, bez pevnějšího zakotvení v legislativě a bez regulérní finanční podpory z veřejných zdrojů. 2. Kontrola antibiotické rezistence a antibiotická politika má v ČR dlouhou tradici, aktivity jsou převážně realizovány v dlouhodobě budované síti antibiotických středisek, kterou je třeba zachovat a účelně inovovat. 3. Úroveň antibiotické rezistence je v ČR ve srovnání s jinými evropskými zeměmi dosud relativně nízká. Některé ukazatele antibiotické rezistence však v posledních letech zaznamenávají nebezpečný vzestup. Týká se to zejména šíření MRSA v nemocnicích, které je alarmující. Podobný problém představuje strmě narůstající rezistence k chinolonům (nejstrmější vzestup v Evropě zjištěný u kmenů E.coli vyvolávajících sepse). Všechny tyto signály ukazují na nezbytnost neodkladných a plošných intervencí. Jinak se ČR rychle přesune do skupiny zemí s vysokým výskytem antibiotické rezistence. 4. Údaje o spotřebě antibiotik nejsou dobře dostupné, je třeba zajistit jejich dostupnost pro účely Národního programu antibiotické politiky. 5. Kontrola antibiotické rezistence v nemocnicích není dostatečně podporována systémem kontroly infekcí, který je třeba inovovat ve shodě se současnými odbornými a organizačními principy. Mimo nemocnice není vytvořena návaznost na systém ochrany veřejného zdraví podle moderních principů rozvíjených v jiných evropských zemích. 6. Je třeba personálně a finančně zajistit činnost Centrální koordinační skupiny (Komise pro národní program antibiotické politiky). 7. Je třeba dotvořit strukturu Národního programu antibiotické politiky, ustanovit lokální koordinační skupiny, definovat jejich úkoly, odpovědnosti a vztah k existujícím antibiotickým střediskům. Je třeba zajistit financování jejich činnosti. 8. Je třeba zajistit financování systému surveillance antibiotické rezistence a realizovat rutinní rozšiřování informací o aktuální situaci a vývoji rezistence. 9. Je třeba zajistit koordinaci vzdělávacích programů důsledně nezávislých na farmaceutickém průmyslu v oblasti používání antibiotik, zaměřených zejména na oblast primární péče. Zajistit implementaci národních směrnic a doporučených postupů. 10. Spolupracovat úzce se zdravotními pojišťovnami v oblasti analýzy preskripce antibiotik a při ovlivňování její kvality. Akční plán Národního programu antibiotické politiky pro roky 2006 a 2007 spolupráce s WHO Na základě uvedených doporučení byl na půdě Subkomise pro antibiotickou politiku ČLS JEP připraven krátkodobý akční plán pro rok 2005, a následně desetibodový, mezisektorový akční plán, zahrnující hlavní priority pro roky 2006 a 2007. Tři z bodů akčního plánu jsou řešeny v rámci nového projektu ve spolupráci s WHO EURO na základě dvoustranné smlouvy uzavřené s Ministerstvem zdravotnictví. Jedná se o plošnou intervenci ve prospěch zlepšení antibiotické preskripce v primární pediatrické péči, vzdělávací intervenci ve prospěch kontroly výskytu MRSA (meticilin-rezistentní Staphylococcus aureus) a přípravu doporučených postupů pro antibiotickou profylaxi v chirurgii. Hlavním odborným garantem projektu je Subkomise pro antibiotickou politiku ČLS JEP. Deset Strategie WHO v kontrole antibiotické rezistence a implementace doporučení WHO v České republice www.zcr.cz 151

bodů akčního plánu Národního programu antibiotické politiky pro roky 2006 a 2007 uvádí následující přehled: Agenda intervenčních programů: Intervence ve prospěch snížení rezistence k chinolonům Plošná intervence ve prospěch zlepšení antibiotické preskripce v primární pediatrické péči - projekt WHO-CZ Vzdělávací intervence ve prospěch kontroly výskytu MRSA - projekt WHO-CZ Agenda doporučených postupů: Doporučené postupy pro profylaxi v chirurgii. projekt - WHO-CZ Doporučené postupy SKAP (pokračování konsensu, revize a aktualizace starších materiálů) Agenda programů surveillance: Národní systém surveillance antibiotické rezistence a spotřeby antibiotik Surveillance antibiotické rezistence a spotřeby antibiotik v intenzivní medicíně Surveillance antibiotické rezistence ve veterinární medicíně Organizační a administrativní agenda: Organizační, technické, finanční, personální a legislativní zajištění Národního programu, spolupráce se zdravotními pojišťovnami Harmonizace vzdělávacích aktivit v antibiotické politice Systém hodnocení implementace doporučení EU a WHO členskými státy Evropské unie aktivity Evropského centra pro prevenci a kontrolu nemocí (ECDC) Koncept hodnocení implementace doporučení EU a WHO v oblasti kontroly antibiotické rezistence byl převzat nově vzniklým Evropským centrem pro prevenci a kontrolu nemocí (ECDC) se sídlem ve Stockholmu. Antibiotické rezistenci a nozokomiálním infekcím je věnován jeden ze sedmi odborných projektů ECDC, vznikla pracovní skupina expertů zastupujících jednotlivé členské země EU (focal points) a v průběhu roku 2006 byla připravena konečná verze deseti skupin hodnotících ukazatelů (indikátorů), které slouží k posouzení situace v jednotlivých zemích. Hodnocení se provádí při návštěvě dvou expertů týmu (koncept country visits ) v dané zemi EU, kde se postupně setkají s klíčovými osobnostmi v dané oblasti, a to jak z odborného, tak administrativního hlediska. Schematické uspořádání systému je uvedeno v tabulce č. 1. Systém indikátorů ECDC pro hodnocení implementace národní strategie kontroly antibiotické rezistence v členských zemích EU Indikátor 1: Vytvoření mezisektorového koordinačního mechanismu. Struktura multidisciplinární složení pravidelná jednání dokumentace k průběhu jednání (zápisy) existence národního strategického plánu vládou definovaný mandát finanční podpora státu Funkce koordinace analýzy spotřeby a rezistence návrhy národních priorit z hlediska předmětu a strategie postupu návrhy, plánování a podpora intervencí průběžné poskytování aktualizovaných a strukturovaných údajů zodpovědným autoritám, dělovacím prostředkům a veřejnosti zajištění podpory pro lokální pracovní skupiny Indikátor 2: Multidisciplinární a multisektorové lokální aktivity Obecná kritéria - struktura Existují nějaké lokální aktivity v některých místech? Existují lokální aktivity plošně rozšířené na národní úrovni? Existují na lokální úrovni koordinované aktivity v nemocnicích a v primární péči? Primární zdravotní péče - struktura Existují nějaké lokální aktivity v oblasti primární péče? Pokud ano: Jsou převážně multidisciplinární? Účastní se jich privátní praktičtí lékaři? Mají přístup k údajům o lokálním stavu rezistence? Mají přístup k údajům o lokální spotřebě antibiotik? Jsou financovány z veřejných zdrojů? Mají pravidelná jednání? Primární zdravotní péče - funkce Kontrola infekcí Diagnostická praxe a zvyklosti Analýza lokálních údajů o rezistenci a spotřebě antibiotik Vzdělávací aktivity Koordinace intervencí Zajištění lokálních doporučených postupů Organizace setkání s předepisujícími lékaři alespoň jednou za rok Nemocnice struktura Existují nějaké lokální aktivity v nemocniční péči? Pokud ano: Jsou převážně multidisciplinární? Mají přístup k údajům o lokálním stavu rezistence? Mají přístup k údajům o lokální spotřebě antibiotik? Jsou financovány z veřejných zdrojů? Mají pravidelná jednání? Nemocnice - funkce Primární oblasti činnosti jsou: Kontrola infekcí Diagnostická praxe a zvyklosti Analýza lokálních údajů o rezistenci a spotřebě antibiotik Vzdělávací aktivity Koordinace intervencí Zajištění lokálních doporučených postupů Organizace setkání s předepisujícími lékaři alespoň jednou za rok Indikátor 3: Laboratorní kapacita Obecná kritéria Kolik mikrobiologických laboratoří je adekvátně vybaveno pro diagnostickou činnost (nejméně Gramovo barvení, aerobní kultivace a vyšetření citlivosti) Jaká část mikrobiologických pracovišť má k dispozici alespoň jednoho specialistu v oboru klinická / lékařská mikrobiologie Existuje formálně ustanovená struktura referenčních laboratoří podporovaná z veřejných zdrojů (nebo alternativně z prostředků zdravotního pojištění)? Existuje národní systém externího hodnocení kvality? Existuje akreditační systém pro mikrobiologické laboratoře? Nemocnice - funkce Jaká část mikrobiologických laboratoří poskytuje předběžné nálezy (mikroskopie, výsledky rychlých testů, kultivace) indikujícímu klinikovi do 12 hodin od dodání vzorku do laboratoře? Jaká část mikrobiologických laboratoří poskytuje předběžné nálezy (mikroskopie, výsledky rychlých testů, kultivace) indikujícímu klinikovi do 24 hodin od dodání vzorku? Jaká část mikrobiologických laboratoří poskytuje výsledky testů citlivosti indikujícímu klinikovi do 48 hodin od dodání vzorku? 152 Strategie WHO v kontrole antibiotické rezistence a implementace doporučení WHO v České republice www.zcr.cz