Synlabianer srpen/září 2013 ročník V. časopis pro pacienty a lékaře Nechte si vyšetřit své klíště TROMBOFILIE, jak na ní? Členové skupiny SYNLAB CZECH www.synlab.cz
obsah čísla Nechte si vyšetřit své klíště 3 Jedenáct největších mýtů o klíšťatech 4 Jaké nemoci klíště přenáší? 6 TROMBOFILIE, jak na ni? 10 Pohlavně přenosné infekce (informativní přehled) 16 Vitamín B12 a jeho aktivní forma 19 Komorní večery s Petrem Jiříkovským 21 www.synlab.cz SYNLABIANER srpen/září 2013 1
úvodní slovo Vážení čtenáři Synlabianeru, zdravím vás tentokrát z brněnské, přesněji řečeno z modřické laboratoře, protože naše sídlo skutečně není v Brně, ale v městečku Modřice, které k Brnu těsně přiléhá. Uplynuly již téměř dva roky od doby, kdy se biochemicko hematologická část brněnských pracovišť přestěhovala do nově zrekonstruovaných prostor v CTParku v Modřicích. Za další rok se k nám připojila mikrobiologie. Nyní tedy představujeme poměrně velký a komplexní laboratorní celek sídlící v moderních prostorách. Naše laboratoř zpracovává denně vzorky od 1200-1500 pacientů. V poslední době však pozorujeme silný nárůst počtu vzorků díky úspěšným akvizicím obchodního oddělení. Tento zájem o naše služby nás těší a je jistě důkazem nejen schopností obchodních zástupců, ale především kvalitní práce celého našeho kolektivu. Jistě jste zvědaví, co nového Vám tentokrát náš časopis přináší: Pokud jste během léta měli klíště, jistě Vás zaujmou informace v článku MVDr. Švalce: Nechte si vyšetřit své klíště, ve kterém autor vyvrací jedenáct mýtů o klíšťatech. Dozvíte se také, že klíšťata přenáší nejen klíšťovou encefalitidu a boreliózu, ale ještě dalších deset chorob a hlavně to, že po jeho odstranění si můžeme nechat klíště na výše uvedené choroby vyšetřit. V poslední době se v tisku objevují zprávy o cévních mozkových příhodách či plicních emboliích vzniklých u mladých žen užívajících hormonální antikoncepci. Příčinou těchto závažných stavů může být vrozená trombofilie. O diagnostických možnostech, které mohou odhalit hrozící nebezpečí, nás informuje ve svém článku Ing. Kaliský. Prázdniny skončily, ke konci se pomalu chýlí i doba dovolených. Děti znovu zasedají do školních lavic a vše se vrací zpět do vyjetých kolejí. Možná si v tomto nadcházejícím babím létě najdete chvilku času na Synlabianer. Příjemné čtení a pěkné dny Vám přeje Kateřina Pinterová SYNLABIANER 07+08/2013 Vydal synlab czech s. r. o. dne 20.9. 2013. Periodicita Redakce Autoři DTP a grafika Manažer projektu Kontakt Zdroje fotografií Dvouměsíčník Tereza Syrová, Roman Smetka Jan Švalec, František Kaliský, Václava Lorencová, Soňa Peková, Michaela Verčínská, Miroslav Semanský, Kateřina Pinterová Tereza Syrová Roman Smetka synlabianer@synlab.cz, +420 731 133 185 archiv redakce, archiv Soňi Pekové, archiv Petra Jiříkovského, Pixmac, 123 RF, Shutterstock. 2013 synlab czech s. r. o. Neprodejné, vychází pouze v elektronické podobě bez možnosti využití inzertní plochy. www.synlab.cz www.synlab.cz SYNLABIANER srpen/září 2013 2
Věda a poznání Nechte si vyšetřit své klíště Kdo se bojí, nesmí do lesa! S kousnutím klíštěte na Vás číhá řada nemocí, jejichž následky Vás mohou omezovat po zbytek života. Jak takovým hrozbám předcházet, to se dočtete v následujícím příspěvku o vyšetření klíšťat. Nemocí, které klíšťata na člověka přenáší, a které je možné odhalit, je rovných dvanáct! Znáte je všechny? Autor: Jan Švalec Detailní fotografie klíštěte obecného, které je přenašečem řady vážných onemocnění. Vývojová stádia klíštěte Klíště obecné (Ixodes ricinus) je roztoč patřící do čeledi klíšťatovití (Ixodidae). Živí se sáním krve na savcích, plazech nebo ptácích s typickým tříhostitelským cyklem. Klíště saje v každém svém vývojovém stádiu (larva, nymfa, dospělec) pouze jednou. Avšak délka sání závisí od vývojového stádia klíštěte (larva 2 6 dní, nymfa 2 7 dní a dospělá samička 5 14 dní). Z vajíček se podle podmínek prostředí líhnou za 6-36 týdnů drobné šestinohé larvy, které hned hledají drobná zvířata (myši, ještěrky, ptáky) a několik dní na nich sají. Poté se promění v osminohé nymfy a sají na dalších živočiších. Po druhém cyklu po nasátí krve z hostitele odpadají a pohlavně se diferencují na osminohé samičky a samečky. Tím se vývojový cyklus uzavírá. Každé vývojové stádium dokáže hladovět i déle než jeden rok, proto si vytváří dostatečnou zásobu krve pro přežití, nebo vývoj do dalšího stádia, případně tvorbu vajíček. Rozdíly mezi pohlavími - velká samička, malý sameček Velikost samiček se pohybuje od 3,5 do 4,5 mm (po nasátí až 11 mm i více). Specifická anatomická a fyziologická přizpůsobení umožňují samičce zvětšit během sání svůj objem až 300 krát. Může za to kožovitý tělní pokryv, který je v klidové podobě nařaseně poskládaný a dovede se natáhnout. To má za následek i výrazné změny ve tvaru i barvě klíštěte. Samečci měří 2,2 2,5 mm a stačí jim pro život jen menší množství krve. Na hostitele se přichycují jen proto, aby na něm vyhledali samičku a spářili se s ní. Plně nasátá oplodněná samička pak ze svého hostitele odpadne a naklade do půdy 2500 až 10000 vajíček. Po nakladení vajíček samičky hynou. Délka vývojového cyklu klíštěte závisí na konkrétních podmínkách, pohybuje se v rozmezí jednoho až šesti let. Kde se klíšťata v přírodě vyskytují Stanoviště naprosto vyhovující klíštěti obecnému je listnatý nebo smíšený les (i městský park), do nadmořské výšky 800 m. n. m., kde na vegetaci blízko nad zemí a v typickém posedu s rozevřenou náručí trpělivě čekají na svého hostitele. Jsou slepá, ale velice citlivě reagují na vydechovaný CO 2. Přezimují v kterémkoliv stadiu vývoje, v hladovém i nasátém stavu. Probouzejí se už při teplotách nad 6 C. Jejich nejvyšší aktivita je 2 3 týdny po posledním sněhu, nejčastěji je to konec března. První larvy se objeví během dubna a května. www.synlab.cz SYNLABIANER srpen/září 2013 3
Věda a poznání Jedenáct největších mýtů o klíšťatech Mýtus: Klíšťata padají ze stromů. Představa klíštěte sedícího na větvi a čekajícího na první lidskou oběť, která se ocitne v dosahu, aby jí mohlo skočit za krk, je zcela mylná. Dospělá klíšťata se nejčastěji vyskytují v trávě vysoké od dvaceti centimetrů do jednoho metru na stoncích, popř. na nízkých keřících, kde uchycena za zadní nohy trpělivě čekají na procházejícího člověka či zvíře. Pokud objevíte klíště přisáté v oblasti vašeho krku nebo hlavy, je tomu tak proto, že do těchto míst doputovalo ve snaze najít místo, kde by se mohlo přisát. Mimochodem; věděli jste, že klíšťat přirozeně hledají místa s nejtenčí a nejměkčí kůží, proto se tak rády přisávají například do podkolenních jamek, kolem uší, či v oblasti třísel? 1. 2. Mýtus: Klíšťata v zimě umírají. Každý druhý člověk se domnívá, že klíšťata jsou aktivní pouze v létě, při vysokých teplotách, nicméně nic takového není pravda. Klíšťata jsou schopná zvládnout poměrně velký pokles teplot, takže někteří jedinci mohou zůstat aktivní dokonce až do prvních mrazíků. Klíšťata samozřejmě nejsou schopná přežít skutečné mrazy, ale většina lidí se domnívá, že při procházce říjnovým lesem už nepotřebuje repelent. To je však omyl. 3. Mýtus: Klíště nejlépe odstraníte alkoholem, olejem, nebo vazelínou. Zapomeňte na vyzkoušený trik našich babiček. Jediné, čeho dosáhnete, je situace, kdy se klíště začne dusit a rychleji vyloučí potenciálně nakažené sliny do vašeho krevního oběhu. Klíště byste vždy měli odstranit speciálními kleštičkami a viklavými pohyby jej opatrně vytáhněte z kůže. Dejte pozor, abyste ho nepřetrhli. Mýtus: Klíště vytočíte proti směru hodinových ručiček. 4. Ani mýtus o vytočení klíštěte proti nebo po směru hodinových ručiček není správný. Do kůže není zašroubované, ale zakousnuté, jeho kusadla připomínají kombinační kleště. Ani jeho rozdrcení není to pravé. Při rozdrcení klíštěte se dostávají do okolí všechny choroboplodné zárodky, které klíště obsahuje, a hrozí infekce i nepatrnou rankou v kůži. www.synlab.cz SYNLABIANER srpen/září 2013 4
Věda a poznání Mýtus: Jakmile vás klíště kousne, jste nakažen. 5. Tento předpoklad je zčásti platný pouze u Lymeské borreliózy. Tato infekce se z klíštěte přenáší až po delší době sání, zatímco klíšťovou encefalitidou se můžeme nakazit prakticky okamžitě po přisátí klíštěte. Bakterie způsobující tato nakažlivá onemocnění totiž žijí v žaludku klíšťat a do vašeho krevního oběhu se dostanou s jejich slinami. Čím dříve tedy klíště objevíte a odstraníte, tím lépe. 6. Mýtus: Každé klíště je přenašečem nemocí. Mnoho klíšťat vás skutečně může nakazit některou z velmi nepříjemných chorob, ale stejně tak mnoho klíšťat vůbec nakažená není. Pokud tedy objevíte na svém těle přisáté klíště, nemusíte propadat panice. Záleží na tom, kde dané klíště žije a především, zda se před tím, než se přisálo na vás, napilo krve nakaženého zvířete, například psa, ptáka, nebo myši. Zdaleka ne všechna klíšťata jsou přenašeči nemocí. Mýtus: Klíšťovou encefalitidou se můžeme nakazit pouze na počátku léta 7. Přestože na začátku léta dochází k největšímu počtu nákaz, klíšťata mohou být aktivní již při teplotách přesahujících sedm stupňů Celsia. Protože v posledních letech jsou zimy obvykle mírnější a průměrné teploty během roku stoupají, také sezona klíšťat se rozšiřuje směrem do brzkého jara i do pozdního podzimu. 8. Mýtus: Klíšťata jsou nebezpečná hlavně pro myslivce nebo lesní dělníky Tato teorie platila možná dříve, avšak dnes tráví svůj volný čas v přírodě mnoho lidí. Podle některých údajů se devadesát procent lidí nakažených klíšťovou encefalitidou věnovalo zahrádkaření, kempování nebo pěší turistice. A to ani nemluvíme o tom, že v posledních letech podnikají klíšťata invazi také do městských parků, zahrad, břehů řek a rybníků. Obecně se klíště vyskytuje všude, kde je tráva vyšší než 20 cm. Výrazně méně bývá klíšťat v jehličnatých lesích. Mýtus: Klíště napadá hlavně lidi se sladkou krví 9. Klíšťata se orientují podle čichu. Vnímají lidské pachy, tělesné teplo a zvýšené množství oxidu uhličitého, který člověk a jiní tvorové vydechují. Mýty o změně složení potu po požití piva či česneku nikdy nebyly vědecky potvrzeny. Odpudivý účinek mají pouze repelenty, které mají však dočasný efekt, proto na ně nelze stoprocentně spoléhat. www.synlab.cz SYNLABIANER srpen/září 2013 5
Věda a poznání Mýtus: Na světlé oblečení klíšťata nejdou Barva oblečení nehraje důležitou roli. Světlá látka má jen tu výhodu, že na ní klíště snáze zahlédnete a můžete jej rychleji odstranit. Vedle světlé barvy je vhodné volit i hladký materiál, po kterém klíště hůře šplhá. Do přírody jsou tedy ideální dlouhé světlé kalhoty, nejlépe dole zakončené gumou nebo nohavicemi zastrčenými do ponožek. 10. 11. Mýtus: O tom, že vás kouslo klíště, vždy víte. Přisátí klíštěte je bezbolestné, takže víc než polovina lidí nakažených Lymskou boreliózou uvedla, že vůbec netušili, že je klíště kouslo. Někdy se nemusí objevit ani varovný červený flíček, po kterém lidé obvykle pátrají. Jakmile tedy uprostřed léta začnete trpět podezřelými symptomy, jako je horečka, zimnice, bolesti kloubů a hlavy, měli byste se vypravit k lékaři, když máte pocit, že vás klíště nekouslo. Jaké nemoci klíště přenáší? Klíště a choroby, které přenáší na člověka Klíšťata jsou přenašeči mnoha chorob, v našich poměrech především Klíšťové encefalitidy a Lymské borreliózy, ale nelze opomenout ani nebezpečí přenosu Ehrlichiózy, Babesiózy, nebo Bartonellózy. Odhaduje se, že v České republice je borreliózou promořeno až 30 % klíšťat, encefalitidou kolem 4 %, ale v závislosti na lokalitě (přírodní ohniskovosti) se může tento údaj výrazně lišit. Údaje o promořenosti klíšťat ostatními mikroorganismy, nejsou zatím známy. Klíšťová encefalitida Infekční onemocnění virového původu, které postihuje mozek a mozkové blány. Virus klíšťové encefalitidy, patřící do čeledě Togaviridae a rodu flavivirus, je přenášen zejména klíšťaty, popřípadě komáry nebo alimentární cestou (požitím nedostatečně tepelně zpracovaného kravského, kozího nebo ovčího mléka). Onemocnění má obvykle dvoufázový průběh, i když samozřejmě existují výjimky. Někteří lidé se uzdraví již v první fázi, u jiných nemoc první fázi přeskočí a projeví se přímo druhou, mnohem závažnější. První fázi klíšťové encefalitidy si nemocný může snadno splést s běžným chřipkovým onemocněním. Dostavují se bolesti hlavy, svalů, kloubů, bolest v krku a mírně zvýšená teplota. Může se objevit i nevolnost a únava. Po krátké době však klíšťová encefalitida přechází do druhé fáze, kde se již projevují příznaky poškození nervové soustavy. Bolest hlavy je velice silná, připojuje se třas, zvracení, křeče, poruchy vidění (rozmazané nebo dvojité) a strnutí šíje. Nemocný může dokonce ztrácet vědomí nebo dočasně ochrnout. Charakteristická je též velmi vysoká teplota. Onemocnění je virového původu a proto anti- Klíště zakousnuté do těla zvířete, které je vyndavané speciální plastovou pinzetou. www.synlab.cz SYNLABIANER srpen/září 2013 6
Věda a poznání Vyšetření infekčnosti klíštěte jak vyndat klíště: 1. Přisáté klíště je třeba odstranit ihned po objevení - pokud je odstraněno do 24 hodin po přisátí, je riziko přenosu infekce několikanásobně menší. 2. Místo přisátí nejdříve desinfikujeme. 3. Klíště z pokožky vytáhněme pomalými kývavými pohyby pinzetou, kleštičkami na klíště nebo speciální kartou, kterou ho uchopíte co nejblíže kůži (je zcela jedno jestli je klíště živé, nebo mrtvé. Nejdůležitější pro vyšetření je tělo-zadeček klíštěte). 4. Vložíme do igelitového sáčku a neprodyšně uzavřeme. 5. Ranku v místě přisátí opět desinfikujeme. 6. Sáček s klíštětem vložíme do obálky spolu s vyplněnou objednávkou a odešleme na adresu: synlab czech s.r.o., Jankovcova 2, 170 00 Praha 7 biotika nezabírají. Léčí se hlavně klidem na lůžku, podáváním vitamínů a léků tlumících zánět, horečku a zvracení. Důležité je rovněž omezení fyzické aktivity, protože zvýšená tělesná zátěž zesiluje riziko trvalých následků a poškození. Léčba klíšťové encefalitidy je ovšem individuální. Každý pacient potřebuje k uzdravení jinak dlouhou dobu a i po úplném uzdravení mohou přetrvávat některé příznaky nemoci, zejména poruchy spánku, koncentrace nebo nálady. Lymská borelióza Lymská borelióza je bakteriální onemocnění vyvolaná spirálovitou bakterií (spirochetou) Borrelia burgdorferi, která se přenáší převážně klíštětem obecným. Typickým příznakem je pomalu se šířící červená skvrna, zvaná erythema migrans, která se objeví v místě přisátí klíštěte. Skvrna se kruhově zvětšuje a mívá ohraničený lem s výbledem uprostřed; je obvykle větší než 5 cm. Může se vytvořit během několika dní po přisátí klíštěte, ale také až za několik týdnů. Nejčastější inkubační doba je 7-14 dní. Erytém se objevuje asi u 80 % pacientů. Časným příznakem může být také horečka, třesavka, bolesti ve svalech, únava. Tato fáze může připomínat chřipkové příznaky. Po několika týdnech, většinou však ne déle než za 3 měsíce, se mohou vyskytnout různé projevy postižení nervového, kardiovaskulárního a kloubního systému. Nervové příznaky zahrnují bolesti hlavy, ztuhlost šíje, poruchy citlivosti a hybnosti, obrny - a to zejména lícního nervu, bolesti v zádech i v končetinách. Postižení kloubů se projevuje bolestmi, které se stěhují a trvají krátkou dobu. Srdeční obtíže se mohou projevit dušností a mohou připomínat infarkt myokardu. Velmi důležitá je včasná diagnóza, protože léčba antibiotiky v prvém stadiu bývá velmi účinná a může zabránit rozvoji pozdní formy onemocnění. O nasazení antibiotik rozhoduje lékař a je třeba respektovat jeho pokyny, zejména co se týče délky podávání antibiotik. Léčbu předčasně neukončovat, i když příznaky, např. zarudnutí kůže, vymizí. Ehrlichióza Ehrlichióza je infekční onemocnění přenášené také klíšťaty. Původcem je bakterie Anaplasma phagocytophila, dříve nazývaná Ehrlichia phagocytophila. (odtud název nemoci), která napadá bílé krvinky, proniká do nich, čímž snižuje jejich obrannou funkci a způsobuje horečnaté onemocnění nazývané lidská granulocytární ehrlichióza. Ehrlichie jsou Samička klíštěte je větší než sameček, její rozměry se pohybují od 3,5 do 4,5 mm. Po nasátí mohou dosahovat 1 cm a v ojedinělých případech i o několik milimetrů více. Samečci jsou drobnější, měří zpravidla 2,2 2,5 mm. www.synlab.cz SYNLABIANER srpen/září 2013 7
Věda a poznání velmi drobné mikroorganizmy příbuzné Rickettsiím, které způsobují další onemocnění. Ehrlichióza je vážné onemocnění, které, pokud není léčeno, může mít závažné následky zvláště u lidí se sníženou obranyschopností a lidí bez sleziny. Těžké je diagnostikovat nemoc jen podle klinických příznaků. Projevuje se horečnatým stavem po kousnutí klíštětem, trvajícím 3-7 dní, často ale mnohem déle. Doprovázena bývá bolestí hlavy a svalů, jen ve 25 % se vyskytuje vyrážka. Zvětšeny jsou uzliny, někdy játra a slezina, objevují se bolesti svalů, břicha, horečka, malátnost, zvracení a častá bývají i různá ochrnutí. Je to onemocnění především akutní, některé těžší případy, neléčené včas přechází do stavu chronického a mohou ohrožovat i život pacienta. Muži onemocní touto chorobou častěji než ženy (4:1). Ehrlichióza je v časných stadiích dobře léčitelná. Nejvhodnější je léčba antibiotiky. Vyšetření infekčnosti klíštěte, v kombinaci s klinickými příznaky, je tedy velice důležité pro správné určení diagnózy a volbu účinné léčby. Klíšťata jsou hrozbou zejména u malých dětí, které často navštěvují lesoparky a rozlehlé louky. Babesióza Babesióza je přenášená klíšťaty. Původcem jsou prvoci rodu Babesia, většinou druhy B.divergens nebo B.bovis. Prvoci napadají červené krvinky hostitele, ve kterých přežívají a množí se. Toto onemocnění často doprovází Lymskou borreliózu. Postihuje většinou pacienty starší 50 let. U neléčených pacientů bez sleziny, se špatnou obranyschopností, může být úmrtnost až 50%. Životní cyklus prvoka začíná sáním infikovaného klíštěte na myši. Sporozoity pronikají do červených krvinek, kde se bezpohlavně (asexuálně) množí a posléze se www.synlab.cz SYNLABIANER srpen/září 2013 8
Věda a poznání Kočky ve vzácných případech mohou na člověka přenést infekční onemocnění zvané bartonelóza, které způsobují klíšťata nebo blechy. přeměňují na samčí a samičí gamety. Ty jsou opět spolu s krví nasáty dalším klíštětem, dojde k jejich spojení a vzniku organizmu, který vstupuje do slinných Klíště má na svém malém tělíčku několik nepostradatelných struktur: Ð Ð Ochranný chitinový štít díky němu je tak obtížné klíště rozmáčknout Ð Ð Speciální smyslový orgán díky němu vnímá přítomnost hostitele a dokáže ho vyhledat Ð Ð Tykadla s jejich pomocí klíště nalezne na těle nejvhodnější místo k uchycení a přisátí Ð Ð Kusadla s nimiž klíště prořezává pokožku hostitele Ð Ð Sosáček se zpětnými háčky umožňuje sání a velmi pevné přichycení k hostiteli žláz klíštěte, kde produkuje další sporozoity. Sporozoity pronikají do červených krvinek, kde se množí a dochází k manifestaci onemocnění. U člověka ale životní cyklus parazita nepokračuje. K přenosu infekce z člověka na člověka může dojít jen krevní transfuzí. Babesióza může probíhat asymptomaticky (bez vážnějších projevů), jako mírné onemocnění nebo jako závažné onemocnění s malarickými příznaky: únavou, nechutenstvím, bolestmi kloubů a svalů, depresemi, kašlem a dušností. Pravidlem je horečka, zvětšení jater, bolesti svalů, třesavka a žloutenka. Onemocnění je dobře léčitelné ATB. Bartonelóza Bartonelóza je vzácněji diagnostikované bakteriální onemocnění přenášené klíšťaty, blechami především z koček a psů na člověka. Další přenos na člověka je z kočky, přesněji z jejího poškrábaní (nemoc kočičího škrábnutí). Onemocnění způsobují bakterie rodu Bartonella, u nás je to nejčastěji druh B. henselae, které způsobují především u oslabených pacientů postižení kůže a vnitřních orgánů. Nemoc postihuje většinou chovatele koček, osoby s oslabenou imunitou nebo bez sleziny, pacienty s jiným vážným onemocněním a skupiny osob žijící ve špatných hygienických podmínkách. Nejčastějším příznakem tohoto onemocnění je v místě vpichu vznikající charakteristický tmavý útvar podobný tmavšímu strupu, který se vytvoří za 5-10 dní po přisátí parazita, nebo po kočičím škrábnutí. Dochází ke zduření okolních uzlin (trvá 1 týden až 2 měsíce), které je doprovázeno horečkou po dobu 4-5 dní. Běžné bývají bolesti kloubů a svalů, bolesti hlavy, závratě bolesti zad a očí. Může dojít rovněž k zánětu spojivek, samovolnému pohybu očí, a ke zvětšení jater. Bartonelly mohou být rovněž původcem zánětů srdce, infekcí oka, jater a ledvin. Onemocnění je při včasné diagnóze dobře léčitelné antibiotiky. Bez léčby však nemoc postupuje u imunodeficitních pacientů velice rychle a často končí smrtí. Infikované kočky jsou většinou bez klinických příznaků onemocnění. S Zdroj obrázků v tomto článku: Shutterstock www.synlab.cz SYNLABIANER srpen/září 2013 9
Laboratorní techniky TROMBOFILIE, jak na ni? Autor: Václava Lorencová, František Kaliský KDY TESTOVAT? Abychom mohli odpovědět na tuto otázku, zkusme spolu pochopit, co trombofilie je, a jak ji diagnostikovat. TROMBOFILII můžeme definovat jako zvýšenou tendenci k tvorbě sraženin v cévním systému (v žilách i arteriích) vrozenou či získanou dispozici některých jedinců k hyperkoagulaci a trombóze. TROMBÓZA - děj, při kterém dochází v cévním systému ke sražení krve za vzniku trombu. EMBOLIE, při které nastává ucpání krevních cév vmetkem - EMBOLEM, vede k náhlé ischémii příslušné oblasti (mozku, srdce, dolních končetin aj.) nebo až k oběhovému selhání. TEN žilní tromboembolické nemoci je v posledních letech JAK TESTOVAT? KOHO TESTOVAT? PROČ TESTOVAT? CO TESTOVAT? věnována stále větší pozornost celým spektrem medicínských oborů, neboť jde o onemocnění multifaktoriální, kterému lze do značné míry předejít účinnou profylaxí. Pro určení diagnózy TROMBOFI- LIE je nutno odpovědět na pětici otázek tzv. TROMBOFIL- NÍHO PENTAGRAMU : KOHO TESTOVAT? Diagnostikovat TROM- BOFILII je zejména potřebné za následujících okolností: Ð Ð stav po prodělané idiopatické TEN žilní trombóza a plicní embolie bez známé rizikové vyvolávající příčiny Ð Ð TEN v mladém věku < 45 let Ð Ð opakující se trombóza Ð Ð trombóza v neobvyklé lokalizaci Ð Ð výskyt TEN v rodině, zejména v 1. linii Ð Ð opakované tři potraty v 1. trimestru těhotenství nebo každá ztráta plodu po tomto období Ð Ð závažné komplikace v graviditě jako těžká forma preeklampsie, retardace plodu, abrupce placenty Ð Ð před zahájením kombinované perorální hormonální antikoncepce (dále OCP) nebo hormonální substituční léčby (dále HRT) u žen s pozitivní osobní Hluboká žilní trombóza anamnézou prodělané TEN a žen doposud asymptomatických s výskytem TEN v rodině, zejména u příbuzných 1. stupně (rodiče, sourozenci, děti) Krevní oběh - tepny a žíly Plicní embolie www.synlab.cz SYNLABIANER srpen/září 2013 10
Laboratorní techniky Děti z rodin s prokázaným výskytem vrozených trombofilních rizik by měly být vyšetřeny do věku 14 let. Většinou, pokud nejsou k dřívějšímu vyšetření speciální důvody, je cílené vyšetření prováděno mezi 12. a 14. rokem. Rutinně není důvod k vyšetřování trombofilních rizik ani primární profylaxi TEN u dětí. K dětem starším 14 let je doporučováno přistupovat jako k dospělým. Trombóza - vznik krevní sraženiny. Zprvu vzniká jako shluk krevních destiček. Krevní sraženina vznikne stabilizací fibrinu a krevní bílkoviny. Trombus může vzniknout zpomalením toku krve, zvýšením srážlivosti krve a změnou kvality cévní stěny. Trobóza červené krvinky Grafika: Trombóza Fibrin aktivované krevní destičky PROČ TESTOVAT? Individuální riziko TEN je výsledkem interakcí vrozených a získaných, trvalých či dočasných trombogenních faktorů. Některou z dosud známých trombofilií prokazujeme u 40 60% pacientů s neprovokovanou TEN. Vyšetření by mělo být provedeno zejména, pokud výsledky testů mohou ovlivnit rozhodování o: Ð Ð délce antikoagulační léčby Ð Ð výběru antikoagulační léčby Ð Ð intenzitě antikoagulační léčby Ð Ð zahájení preventivní antikoagulace Ð Ð strategii monitorování terapie Ð Ð provedení rodinného screeningu plánování rodičovství Ð Ð volbě současně podávaných léků Ð Ð zahájení kombinované hormonální antikoncepce (OCP) nebo hormonální substituční léčby (HRT) www.synlab.cz SYNLABIANER srpen/září 2013 11
Laboratorní techniky 1. 2. 3. Otázka podávání OCP a HRT při vrozeném hyperkoagulačním stavu zůstává stále věcí intenzivní diskuse. CO TESTOVAT? K dosud známým klinicky nejvýznamnějším vrozeným trombofiliím patří: Ð Ð rezistence k aktivovanému proteinu C (APC rezistence), způsobená mutací faktoru V Leiden G1691A Ð Ð mutace protrombinu G20210A Ð Ð deficit antikoagulačních faktorů: proteinu C, proteinu S, antitrombinu dysfibrinogenemie Za významné trombofilie smíšené etiologie považujeme: Ð Ð zvýšenou hladinu faktoru VIII (f.viii), podmíněnou jednak geneticky (např. asociovanou s krevní skupinou jinou než O), jednak reaktivním zvýšením (protein akutní fáze) Ð Ð hyperhomocysteinémii, jež může být spolupodmíněna mutací MTHFR C677T či A1298C, dalšími mutacemi a nedostatkem vitamínů B6, B12 nebo kyseliny listové Ð Ð zvýšenou hladinu fibrinogenu zvýšenou hladinu faktoru IX Klinicky významné získané trombofilie: Vznik trombózy: 1. Proudění krve ve zdravé žíle. 2. Žilní stěna je změněna a dochází k narušení toku krve v žíle. 3. Změní se struktura krve a v žíle se vytvoří krevní sraženina. Ð Ð antifosfolipidový syndrom, myeloproliferativní onemocnění a ostatní trombocytémie, stav po prodělané trombóze, malignita, srdeční nedostatečnost NYHA III a IV, závažné respirační onemocnění, autoimunní choroby, gravidita a šestinedělí, léčba estrogeny, gestageny a antiestrogeny, APC rezistence nezpůsobená mutací faktoru V, nefrotický syndrom, chronické střevní záněty, obezita, kouření, varixy DK, paréza končetin. Riziko trombózy se významně zvyšuje s věkem. Relativní riziko (RR) první epizody TEN se pohybuje v rozmezí 2 11 u jednotlivých trombofilních stavů, je vyšší u homozygotních nosičů mutací oproti heterozygotům a u kombinovaných příčin. RR první tromboembolické příhody pacientů s některými vrozenými trombofilními stavy: deficience antitrombinu: 8 10 Ðdeficience Ð antitrombinu I.typ: 25-50 deficience proteinu C: 7 10 deficience proteinu S: 8-10 heterozygotní f.v Leiden: 3 7 homozygotní f.v Leiden: 80 Ðheterozygotní Ð protrombin 20210A: 3 RR první tromboembolické příhody u příhody u některých dalších trombofilií: zvýšená aktivita f.viii: 2 11 zvýšená aktivita f. IX: 2 3 zvýšená hladina f. XI: 2 hyperhomocysteinemie: 2,5 4 Ðantifosfolipidové Ð protilátky celk.:,6 Ðantifosfolipid.protilátky Ð -vysoký titr: 3,2 lupus antikoagulans: 11 malignita: 6,7 www.synlab.cz SYNLABIANER srpen/září 2013 12
Laboratorní techniky K ostatním rizikovým faktorům z hlediska možného vzniku trombózy patří: sádrová fixace, imobilizace nad 72 hodin, dlouhý let, dlouhodobě zavedený centrální žilní katetr, gravidita a šestinedělí, hormonální antikoncepce, estrogenní substituce, léčba antiestrogeny, léčba kortikoidy. JAK TESTOVAT? Indikace vyšetření v souvislosti s trombofilními stavy (doporučení České společnosti pro trombózu a hemostázu ČLS JEP k plnění úkolů celoevropského programu prevence tromboembolismu Thrombosis 2020): Anamnéza osobní i rodinná se zaměřením na výskyt trombózy, embolie, infarktu myokardu, centrální mozkové příhody, ischemické choroby dolních končetin, ale i krvácivých stavů. Fyzikální vyšetření se zaměřením na tromboembolické projevy či poruchy koagulace vůbec Laboratorní : Ð Ð hematologické hemogram, diferenciální rozpočet leukocytů a základní vyšetření koagulace (PT, APTT, fibrinogen, antitrombin, D-dimery, krevní skupina ABO) Ð Ð k odhalení vrozených dispozic tato selektivní vyšetření: Pro C global (APC rezistence), protein C, protein S, mutace faktoru V Leiden, protrombinová mutace Ð Ð k odhalení získaných dispozic: lupus antikoagulans, antikardiolipinové protilátky a anti-beta2 glykoprotein I Ðdalší Ð cílená vyšetření: homocystein, lipidové spektrum (celkový cholesterol,hdl-cholesterol,tri- 1. Krevní sraženiny se mohou vytvořit během fibrilace v srdečních síních. 2. Krevní sraženina putuje do krevního oběhu. 3. Sraženina blokuje průchod tepen v mozku, které způsobují mrtvici 3. 1. 2. www.synlab.cz SYNLABIANER srpen/září 2013 13
Laboratorní techniky glyceridy,lipoprotein),crp Ð Ð s ohledem na další získané trombofilie : screeningová vyšetření na maligní, systémová, příp. jiná onemocnění vedoucí k hyperkoagulaci (např. tu markery, RTG plic, UZ břicha, vyšetření na systémová onemocnění apod.) Další cílená vyšetření indikovaná a prováděná většinou specializovanými centry: hladina faktorů VIII, IX, XI, XII(koagulačně, chromogenně, ELISA testy), inhibitor aktivátoru plazminogenu PAI-1(geneticky). V případě nestability léčby Warfarinem je vhodné vyšetřit polymorfismy cytochromu P 450 2 C 9. V případě podezření na nedostatečnost protidestičkové léčby s acetylosalicylovou kyselinou nebo clopidogrelem se provádí agregometrické vyšetření a vyšetření polymorfismu cytochromu P 450 2 C 19. Určení polymorfismu JAK-2 je vhodné zejména u myeloproliferačních syndromů. Poznámky pro praxi Deficit nebo dysfunkce antitrombinu při své manifestaci bývá spojen se závažnějším klinickým průběhem TEN. Relativní riziko TEN je zvýšeno 10x. Genetická vyšetření neprovádíme, určuje se výše aktivity a antigenu antitrombinu v plazmě. Stupeň aktivity antitrombinu může být redukovaný u nefrotického syndromu a aktivní kolitidě. Deficit nebo dysfunkce proteinu C (PC) riziko vzniku TEN je asi l0x zvýšené. Genetická vyšetření neprovádíme, určuje se výše aktivity a antigenu v plazmě. Deficit nebo dysfunkce proteinu S (PS) riziko vzniku TEN je 5-10x zvýšené. Vlivem zvýšení estrogenu dochází k poklesu PS (asi o 30%) fyziologicky v těhotenství. Vyvolá jej i kombinovaná perorální antikoncepce. Určuje se výše aktivity volného PS nebo antigenu PS v plazmě. Vyšetření PC a PS neprovádíme u pacientů léčených Warfarinem. Nízká aktivita přirozených antikoagulantů je také způsobená následkem onemocnění jater, neboť protein C, protein S a antitrombin jsou v játrech syntetizovány. Mutace f.v Leiden u nositelů vzniká sice až 7x vyšší riziko hluboké žilní trombózy, ale k TEN dochází většinou tehdy, pokud se k tomuto defektu přidruží další rizika (pooperační stav s nedostatečnou profylaxí, léčba estrogeny, těhotenství, obezita, imobilizace aj.)vzniklé žilní trombózy nejsou také většinou Proč se nechat vyšetřit Ð Ð Informace o přítomnosti vrozené trombofilie je velmi důležitá z hlediska prevence. Ð Ð Díky vyšetření můžete výše uvedeným rizikům předejít. Ð Ð Celkové riziko rozvoje tromboembolického onemocnění je u každého člověka tvořeno dědičnými předpoklady na straně jedné a ostatními nedědičnými faktory na straně druhé. (věk, hormonální antikoncepce, těhotenství, operativní zákroky a fixace, znehybnění při cestování letadlem). Ð Ð Podrobnosti o vyšetření naleznete zde. provázeny plicní embolií. Metoda detekce f. V Leiden je genetická(pcr reakce). Rezistenci FV vůči proteinu C je možné detekovat i koagulačně, nemusí být vždy spojena s mutací f. V Leiden. Zvýšení faktoru VIII- jedinci s krevní skupinou O mají méně f.viii než jedinci s A,B nebo AB krevní skupinou. Relativní riziko vzniku žilní trombózy je zvýšeno asi 6x. Klinicky významné je zvýšení nad 150%. Zvýšení f.viii je velmi často reaktivní ( pooperačně, při zánětu, v graviditě apod.) Hyperhomocysteinémie mutace MTHFR (methylen tetrahydrofolát reduktáza) se v homozygotní formě vyskytuje až u 8-10% osob. Asociace mutace MTHFR se vznikem žilní trombózy je i v graviditě negativní, proto se již dnes při pátrání po dispozici k TEN nevyšetřuje. Druhotné zvýšení hladiny homocysteinu nastává u osob s chronickým deficitem vitaminu B12, kyseliny listové nebo vitaminu B6, dále je jako jeden z uremických toxinů nalézána u osob s renální insuficiencí. KDY TESTOVAT? Ð Ð preventivně na základě pozitivní osobní či rodinné anamnezy, zejména v případě předpokládaných, z hlediska TEN rizikových situací Ð Ð na základě prodělané, zejména idiopatické, tromboembolické příhody V ideálním případě by se mohly testy teoreticky realizovat nejméně 4-6 týdnů po prodělané akutní trombotické události. Akutní stavy mohou způsobit zvýšení hladiny reagujících složek akutní fáze, včetně faktoru www.synlab.cz SYNLABIANER srpen/září 2013 14
Laboratorní techniky VIII, C4b vazeb. proteinu, fibrinogenu a IgM antikardiolipinových protilátek. Všechny mohou ovlivnit průběh testů a často vést k falešně pozitivním výsledkům. Vyšetření by též nemělo být prováděno v době probíhající antikoagulační léčby. Nefrakcionované a nízkomolekulární hepariny mohou zasahovat do aktivity antitrombinu a testů LA. Warfarin předvídatelně snižuje aktivitu proteinů C a S. ZÁVĚREM Ð Ð Až u 60 % pacientů s nevyvolaným žilním tromboembolizmem nalezneme trombofilii. Ð Ð Vyšetření by mělo být provedeno u pacientů s pozitivní rodinnou anamnézou TEN, pacientů s pozitivní osobní anamnézou zejména idiopatické TEN, pacientů s trombózou ve věku nižším než 45 let, opakovanou trombózou, trombózou v neobvyklé lokalizaci, pacientek s opakovanou ztrátou plodu či závažnými těhotenskými komplikacemi jinak (gynekologicky) nevysvětlitelnými. Ð Ð Prevalence trombofilních stavů se vyskytuje v následujícím pořadí: 1. Mutace faktoru V Leiden; 2. Mutace protrombinu G20210A; 3. nedostatek antitrombinu; 4. nedostatek Proteinu C; 5. nedostatek Proteinu S. Významnou roli hraje též zvýšení hladiny faktoru VIII nad 150% a hyperfibrinogenémie. Ð Ð Tromboembolická nemoc je multifaktoriální onemocnění a proto nelze při hodnocení rizika trombofilie v současné době vycházet jen z určení molekulárně genetických znaků. Z molekulárně genetických vyšetření mají při pátrání po trombofilii spojené s TEN zásadní klinický význam pouze určení mutace f.v Leiden a mutace genu pro protrombin.další genetická vyšetření zaměřená na detekci trombofilie se v indikovaných případech provádějí jen na specializovaných pracovištích a v centrech pro trombózu a hemostázu. Ð Ð Účelem vyšetření trombofilních stavů je primární a sekundární profylaxe trombotických cévních komplikací. Jedná se zejména o vyhledávání osob se zvýšeným rizikem vzniku trombózy, včetně recidivy této trombózy a jejich dispenzarizace, také poučení edukace, aby tito pacienti byli sami schopni omezit rizikové situace, které vznik trombózy ovlivňují. Dále je to potřeba zajištění účinné antitrombotické prevence či léčby. S Jedním z mnoha rizikových faktorů pro rozvoj TEN je užívání kombinované hormonální kontracepce, obezita či kouření. Zdroj obrázků v tomto článku: Shutterstock www.synlab.cz SYNLABIANER srpen/září 2013 15
o čem se mluví Pohlavně přenosné infekce (informativní přehled) Pohlavně (sexuálně) přenosné infekce dříve označované venerické - jsou nemoci obvykle přenášené mezi partnery nějakou formou sexuální aktivity, jen zřídka i jiným způsobem. Autor: Michaela Verčínská Postihují primárně zevní a vnitřní orgány močopohlavního systému, v případě chronického nebo komplikovaného průběhu potom i systémy další - kardiovaskulární, pohybový, zažívací, imunitní apod. Problematickou skutečností těchto infekcí je možnost jejího včasného nerozpoznání a tím i dalšího šíření mezi sexuálními partnery. Pohlavně přenosné infekce (STD) můžeme rozdělit na klasické pohlavně přenosné nákazy (definované zákonem č. 258/2000 Sb. v platném znění, vyhláška č. 306/2012 Sb., vyhláška č. 473/2008 Sb.) přenášené výhradně jen pohlavním stykem a na ostatní. A) Původci pohlavně přenosných infekcí: kapavka (gonorrhoea), syfilis (lues, příjice), ulcus mole (měkký vřed), granuloma inguinale (donovanosis), lymphogranuloma venereum B) Ostatní: Chlamydia trachomatis sérotyp D až K, papillomaviry, hepatitis B, hepatitis C, herpes simplex typu 1 a 2, HIV 1 a 2, HTLV, kandidy (kvasinky), Trichomonas vaginalis (Bičenka poševní), Sarcoptes scabiei (svrab), Phthirus pubis (Veš muňka) přinesl vývoj zejména v oblasti rezistence bakterií k antibiotikům. U mužů je inkubační doba 3-5 dní, poté se objevuje pálení při močení, zduření a zarudnutí zevního ústí močové trubice a výtok. U neléčené či špatně léčené kapavky se infekce šíří dále močopohlavním systémem a může dojít i k zánětu nadvarlete. U ženy inkubační doba trvá 5-7 dní. Infekce se projevuje bolestí v podbřišku, vaginálním výtokem, dysurii. V některých případech probíhá onemocnění asymptomaticky (výrazně častěji u žen) a může hrozit jeho přechod do chronického stádia. Léčba probíhá obvykle ambulantně, podáváním antibiotik. Zcela nevhodné je samoléčitelství, kdy antibiotika jsou obvykle podávána v subinhibičních dávkách. Pro diagnostiku se odebírá vzorek z ústí uretry, cervixu, rekta event. z faryngu nátěrem na sklíčko a/nebo výtěrem na vatový tampon. Vzorek na sklíčku se v laboratoři barví a mikroskopicky se hledají neisserie (jako dříve více rozšířený tzv. MOP = mikrobní obraz poševní) nebo se z odebraného výtěru na tampónu provádí kultivace (nevhodné pro asymptomatické jedince s chronickou formou nebo u antibiotik poddávkovaných pacientů). Při odběru je důležité vyvarovat se při transportu velkých teplotních šoků. Prodělaná infekce nezanechává trvalou imunitu, očkování neexistuje. Syfilis (příjice, lues) Původcem je bakterie Treponema pallidum. Přenos infekce se děje zanesením tohoto původce Vyšetření pohlavně přenosných infekcí. Gonorrhoea (kapavka) Původcem je Neisseria gonorrhoeae, která je známa již po staletí. Přestože je člověk jediným přirozeným hostitelem, její eradikace se nedaří. Opětovný zájem odborné i laické odbornosti www.synlab.cz SYNLABIANER srpen/září 2013 16
o čem se mluví do mikrotraumat kůže a sliznice při pohlavním styku či přenosem z matky na dítě během těhotenství. Inkubační doba je okolo 3 týdnů (může kolísat v rozmezí 10-90 dnů). Syfilis je pomalu se rozvíjející onemocnění s intermitentním průběhem a pestrým klinickým obrazem. Prvním stádiem je vytvoření tzv. tvrdého vředu (ulcus durum) v místě vstupu infekce (genitálie, okolí řitního otvoru, ústa) a následným zduřením spádových mízních uzlin. Vřed se za 3-6 týdnů spontánně zhojí a za 8-10 týdnů od nákazy přechází nemoc do dalšího stádia. V něm se objevují chřipkové příznaky a projevy na kůži (vyrážky, léze na sliznicích). Tyto projevy se také spontánně zhojí obvykle během 2-6 týdnů; u neléčených pacientů se mohou objevit relapsy. Poslední stádium vznikne až za 5-40 let od nákazy, kdy dochází např. k tvorbě gummat v kůži, na kostech nebo v orgánech, orgánovému postižení srdce a krevního oběhu (zánět srdečnice), kostí (periostitida) a centrálního nervového systému (progresivní paralýza, tabes dorsalis). V některých případech nedochází k typickým projevům 3. stádia. Pro vyléčení je velmi podstatná včasná návštěva odborného lékaře. Rutinní laboratorní diagnostika se provádí pomocí sérologického vyšetření krve, a to v kterékoliv fázi choroby, treponemovým a netreponemovým testem. Protilátky jsou detekovatelné okolo 4. týdne po infekci. Po konzultaci s ošetřujícím lékařem jsou pozitivní nálezy konfirmovány v Národní referenční laboratoři pro syfilis. Je nutné posuzovat nález s ohledem na anamnézu (např. podání antibiotik může ovlivnit sérokonverzi a mohou se objevit falešně negativní nálezy). Chlamydia trachomatis je nejčastějším sexuálně přenášeným bakteriálním patogenem na světě. Onemocnění sérotypem D-K představuje odhadem příčinu více než 50 % všech urogenitálních nákaz. Nejvíce ohroženou skupinou jsou mladí lidé jak mužského tak i ženského pohlaví, a to nejvíce ve věkových skupinách 15-30 let. Chlamydia trachomatis je nejčastější příčinou neplodnosti u žen i u mužů. Urogenitální chlamydiové infekce často probíhají ve formě tzv. postgonokokového zánětu. Cervikální chlamydiová infekce je v současné době považována za jeden z rizikových faktorů pro vznik karcinomu děložního hrdla ze skvamózních buněk (Squamous Cell Carcinoma). V dospělosti může způsobovat akutní nebo subakutní folikulární konjunktivitidu, která může progredovat v keratitis punctata. Komplikací u dětí narozených infikovaným matkám je ophthalmia neonatorum. Inkubační doba je 7-30 dní. Endemicky v tropech a subtropech způsobuje sérotyp L1, L2, L2a, L3 lymphogranuloma venereum a sérotyp A, B, Ba a C trachom. Laboratorní diagnostika zahrnuje jak metody přímého, tak nepřímého průkazu. Nepřímým průkazem je detekce protilátek z krve (k dispozici je několik druhů technik). Pro přímý průkaz (molekulárně biologické metody např. PCR) se odebírají vzorky moče, z uretry, endocervixu, event. ze spojivky. HIV/AIDS Onemocnění způsobuje virus lidského imunodeficitu z čeledi Retroviridae. Virus HIV poškozuje hlavně CD4+ T-lymfocyty, množí se v nich, ničí je a výrazně snižuje jejich množství v těle infikovaného člověka. Snížení počtu CD4+ T-lymfocytů (CD4+ lymfocytopenie), důležitých pro správné fungování imunitního systému, vede k selhávání obranyschopnosti organismu (imunodeficitu). Pro virus je také typická velká antigenní variabilita, která je důsledkem Virus HIV napadá T-lymfocyt. www.synlab.cz SYNLABIANER srpen/září 2013 17
o čem se mluví rychlého množení (109 až 1012 virionů za den) a vyšší pravděpodobnosti chyb (mutací) při kopírování nukleové kyseliny. Inkubační doba bývá 2-6 týdnů, někdy i několik měsíců. Infekce se přenáší krví a krevními deriváty, pohlavním stykem, transplacentárně, mateřským mlékem. Příznaky primoinfekce se podobají chřipce (únavnost, horečka, bolesti svalů a kloubů) a odezní za 1-3 týdny. Následuje bezpříznakové stádium (někdy perzistující generalizovaná lymfadenopatie), které může trvat až několik let. Infekce pokračuje symptomatickým stádiem (pre-aids), kdy se vyskytují různé oportunní infekce (pásový opar, soor, pneumocystová pneumonie, toxoplazmová encefalitida, kryptokoková meningitida apod.). Onemocnění přechází do konečného stádia AIDS (syndrom získaného imunodeficitu), kdy se přidružují další onemocnění (např. generalizované CMV infekce, diseminované mykobakteriózy, Kaposiho sarkom, Burkittův lymfom, encefalopatie). Aby laboratoř mohla provádět stanovování protilátek proti HIV, musí dle příslušné vyhlášky splňovat dané kritéria. Laboratorní diagnostika se provádí ve většině případů stanovením protilátek nebo stanovením protilátek se současnou detekcí antigenu p24 v krvi. Protilátky jsou detekovatelné 1-3 měsíce po nákaze, je-li prováděna souběžně detekce antigenu, lze dobu detekce zkrátit na přibližně 3 týdny. Všechny pozitivní nálezy (laboratorně označované jako reaktivní ) jsou zasílány k potvrzení (konfirmaci) do Národní referenční laboratoře pro HIV/AIDS. Hepatitis B Hepatitida B je onemocnění způsobené virem hepatitidy B (Orthohepadnavirus), který napadá játra. Virem je infikovaná asi třetina světové populace, z toho přibližně 350 milionů lidí jsou chroničtí nositelé viru. Inkubační doba je okolo 3 měsíců. Přenos hepatitidy B je pohlavním stykem, při porodu a parenterálně (zdrojem je pouze člověk). Vektorem je infikovaná krev, které stačí nepatrné množství (udává se 10-7 ml). Akutní onemocnění asi u 75 % případů proběhne asymptomaticky, nebo se projevuje jako lehké onemocnění chřipkovitého rázu. Ikterická forma je typická pro klinicky probíhající onemocnění (mj. přítomnost žloutenky). Asi 10 % infekcí přechází do stavu chronické hepatitidy a může nakonec způsobit jaterní cirhózu až hepatocelulární karcinom. Do chronické hepatitidy přecházejí téměř všechny infekce novorozenců. Infekci lze předcházet preventivním očkováním. Laboratorní diagnostika je vesměs založena na průkazu tzv. markerů hepatitid B z krevního séra. Jeden z těchto markerů (anti-hbs) lze použít také pro kontrolu stavu po očkování. Při protivirové terapii se používá monitorování hladin virové DNA metodou PCR. Hepatitis C Hepatitida C je onemocnění způsobené virem hepatitidy C (Hepacivirus), který je rozšířený po celém světě v mnoha subtypech. Virus se přenáší přímým stykem s krví, nejvyšší riziko je u intravenózních narkomanů a u zdravotníků po poranění infekční jehlou. Přenos z matky na dítě je prokázán, přenos pohlavním stykem není zcela vyloučen. Většina akutních infekcí probíhá bez příznaků (pouze 1/5 nakažených jedinců je schopna infekci zlikvidovat je to dáno geneticky). U většiny infikovaných vznikne chronická infekce. U 15-20 % chronicky nakažených se během cca 20 let vyvine jaterní cirhóza a z nich pak u 1-5 % hepatocelulární karcinom. Laboratorní diagnostika je většinou založena na průkazu protilátek z krevního séra. Vzorky laboratorně označené jako reaktivní je nutné ověřovat konfirmačním testem. Ve velmi časných fázích infekce a při zjišťování úspěšnosti léčby se používá průkaz virové RNA pomocí PCR. Proti hepatitidě C se nelze očkovat. S Proč se nechat vyšetřit - Hepatitis B Ð Ð Virová hepatitida B je jednou z nejzávažnějších nemocí člověka. Zdrojem onemocnění je nemocný člověk s akutní nebo chronickou infekcí. Představuje akutní virový zánět jater, který se také někdy označuje jako sérová žloutenka. Patří mezi vysoce infekční choroby. Ð Ð Zdrojem infekce je nemocný člověk nebo bacilonosič. Přenos se děje prostřednictvím krve, spermatu, poševního sekretu a slinami infikovaných jedinců, lékařskými nebo nelékařskými nástroji anebo potřísněním poraněné kůže sekrety nakaženého člověka. Ð Ð Podrobnosti o vyšetření naleznete zde. Zdroj obrázků v tomto článku: Shutterstock www.synlab.cz SYNLABIANER srpen/září 2013 18
Laboratorní techniky Vitamín B12 a jeho aktivní forma Autor: Miroslav Semanský Vitamín B12 představuje vitamín ze skupiny vitamínů B, které jsou rozpustné ve vodě. Molekula tohoto vitamínu je složitá a je složena z centrálního atomu kobaltu a čtyř atomů dusíku pyrrolových jader, které jsou vzájemně vázány do porfyrinového skeletu. Uspořádání molekul se velice podobá molekule hemoglobinu. Tento vitamín je velice důležitý pro správnou funkci krvetvorby a je významný pro činnost nervového systému. Díky správnému přísunu se zlepšuje paměť, člověk se lépe koncentruje a je sníženo riziko vzniku srdeční choroby. Lidské tělo jej získává se z vajec, mléka, sýrů, masa a vnitřností. V případě jeho nedostatku se začne projevovat chudokrevnost, hubnutí, zhoršování paměti, ochabne duševní výkonnost a svalová koordinace, člověk začne pociťovat třas a mravenčení v končetinách, kterým jsou charakterizovány nervové problémy. Tyto vjemy je možné snadno napravit v počátečních fázích, nicméně v případě dlouho trvajícího nedostatku může dojít k trvalému poškození nervového systému. Doporučenou denní dávkou jsou pouze 2,4 mikrogramy denně. Při dávkách vyšších než pět mikrogramů se u člověka bez nedostatku B12 vstřebává pouze okolo jednoho procenta přijatého množství. Lidské tělo tvoří zásoby vitamínu B12, které ukládá do jater. Tyto zásoby mohou vydržet člověku několik let, nicméně díky biochemické redukci cévního a nervového toxinu homocysteinu může tělo zdravé B12 přijímat v pravidelných intervalech, a proto není příliš vhodným řešením se na tyto zásoby spoléhat. Aktivní vitamín B12 (holotranskobalamin) Jedná se o biologicky dostupnou část vitamínu B12. Zbylá část (okolo 80 %) není pro běžné buňky využitelná. Může trvat měsíce až rok, než je zaznamenán signifikantní úbytek hladiny celkového B12, zatímco hodnoty aktivního vitamínu B12 zareagují na deficit mnohem dříve. Lépe korelují se stavem pacienta a nejsou ovlivněny nedávným příjmem vitamínu. Proto se začíná stále častěji využívat tento aktivní prvek k tomu, aby byl u pacienta včas zjištěn nedostatečný příjem vitamínu B12 z potravin. Deficit B12 může být důsledkem nesprávné výživy, nedostatečného vstřebávání vitamínu B12 nebo poruchou tkáňového transportu vitamínu B12. Nízké hodnoty byly pozorovány u vegetariánů, veganů a u populací s nízkým příjmem vitamínu B12. Kromě toho byly naměřeny snížené hodnoty aktivního vitamínu B12 (ne však Faktory, které snižují hladinu, narušují vstřebávání nebo snižují aktivitu vitamínu B12: alkohol stres antacida antibiotika kolchicin hormonální antikoncepce diuretika trifluoperazin Běžné zdroje v potravě: ryby, vejce sýry, játra a ledviny www.synlab.cz SYNLABIANER srpen/září 2013 19
Laboratorní techniky celkového vitamínu B12) v séru pacientů s Alzheimerovou chorobou. Riziková skupina Deficit vitamínu B12 ohrožuje seniory nad 60 let, lidi užívající léky proti žaludečním obtížím a pálení žáhy, adolescenty s vegetariánskou stravou a pacienty s chronickými střevními infekcemi a alkoholismem. Nedostatek vitamínu B12 bývá provázen zvýšeným homocysteinem a sníženým folátem. Tento plíživě narůstající deficit způsobuje hematologické a těžko diagnostikovatelné neurologické poruchy. Do rizikové skupiny patří: 1. Lidé starší 60-ti let. 2. Lidé konzumující nadbytek léků na žaludeční obtíže a pálení žáhy. 3. Alkoholici a pacienti s chronickou infekcí. 4. Vegetariáni v řadách adolescentů. Závěrem Nedostatek vitamínu B12 může způsobit závažné neurologické poruchy. Pokud spadáte do rizikové skupiny osob, které by mohli trpět nedostatkem tohoto vitamínu, měli byste si nechat vyšetřit stabilitu aktivního vitamínu B12 v krvi. Aktivní vitamín B12 stejně jako celkový vitamín B12 a foláty stanovujeme denně, materiál běžné sérum, spotřeba na každý analyt je asi 100 ul séra. Výkony jsou hrazené zdravotními pojišťovnami. Vyšetření zpracováváme na analyzátoru Abbott Architect. S Základem molekuly vitamínu B12 je komplexní vazba centrálního atomu kobaltu se čtyřmi atomy dusíku pyrrolových jader, vázaných spolu do porfyrinového skeletu. Věděli jste, že Ð Ð Vzácný případ nedostatku B12 může být následek přílišné čistoty. Ð Ð Krevní hladina B12 se dá změřit přímo v krvi. Ð Ð Hodnota vitamínu B12 nad 150 pikogramů na mililitr je považována za normální a nedostatek je určován hranicí pod 80 pikogramů na mililitr. Ð Ð Vitamín B12 je potřebný pro biochemické reakce v těle. Ð Ð Jediný vitamin, který obsahuje kobalt. Ð Ð Je obsažen v mikroorganismech, v bakteriích a houbách. Ð Ð Představuje nezbytnou složku spolu s kyselinou listovou pro tvorbu krevních buněk a pro dobrou činnost nervového systému. Ð Ð Jeho nedostatek způsobuje perniciózní anémii a degeneraci nervových vláken v míše. Ð Ð Z populace ve věkové skupině nad 50 let přibližně 10-30 % (bez ohledu na stravu, kterou konzumují) ztrácí schopnost vstřebávat formu tohoto vitamínu vázanou na bílkoviny, která je ve vejcích, mléčných výrobcích a ostatních živočišných produktech. Ð Ð Pro zajištění dostatečné absorpce vitamínu B12 je vhodnější častější příjem malých porcí. Ð Ð Ovolaktovegetariánská strava je bez výhrad uznávána všemi odborníky na výživu jako zdravá a komplexní. Ð Ð Protože B12 obsahuje jednu molekulu kobaltu, vědecké jméno je Kobalamin. Zdroj obrázků v tomto článku: Shutterstock www.synlab.cz SYNLABIANER srpen/září 2013 20