PURO-KLIMA, a. s. od svého založení v roce 1989 poskytuje kompletní projekční služby, realizuje komplexní dodávky zdravotnických i jiných zařízení tzv. na klíč a dále dodávky jak zdravotnických technologických souborů, tak i samostatné dodávky vybraných zdravotnických technologií včetně záruk a odborného zaškolení personálu. Hlavní náplň činnosti PURO-KLIMA, a. s.: t Komplexní dodávky zdravotnických i jiných zařízení tzv. na klíč t t Kompletní projekční služby Dodávky zdravotnických technologických provozních t souborů - investiční celky (IC) Dodávky vybraných zdravotnických technologií (ZT) PURO-KLIMA, a. s. je přímým zástupcem firem: defibrilátory a systémy pro komprese hrudníku dekontaminační přístroje a zařízení monitorovací systémy, anesteziologické systémy, EKG přístroje, tlakové a EKG holtery plicní ventilátory PURO-KLIMA, a. s. Štěchovická 2266/2, 100 00 Praha 10 Tel.: +420 261 144 111, Fax: +420 261 144 160 E-mail: info@puro-klima.cz www.puro-klima.cz Roman Remeš, Silvia Trnovská a kolektiv PURO-KLIMA, a. s. je 100 % českou inženýrsko-dodavatelskou společností, která se specializuje na služby pro celé spektrum zdravotnictví, od fakultních nemocnic, až po nejmenší zdravotnická zařízení a to jak ve státním, tak i v soukromém sektoru. Praktická příručka přednemocniční urgentní medicíny... komplexní služby pro zdravotnictví... Roman Remeš, Silvia Trnovská a kolektiv Praktická příručka přednemocniční urgentní medicíny
Roman Remeš, Silvia Trnovská a kolektiv Praktická příručka přednemocniční urgentní medicíny Grada Publishing
Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno. PRAKTICKÁ PŘÍRUČKA PŘEDNEMOCNIČNÍ URGENTNÍ MEDICÍNY Vedoucí autorského kolektivu: MUDr. Roman Remeš MUDr. Silvia Trnovská Spolupracovali: MUDr. Milan Brázdil MUDr. Tomáš Březina MUDr. Karin Kaňovská Dagmar Majerová Ing. Michal Slouka Bc. Jozef Haniš Recenze: MUDr. Táňa Bulíková, PhD. MUDr. Ondřej Franěk Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s. TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE Grada Publishing, a.s., 2013 Ilustrace z archivu autorů. Obrázek na obálce z archivu autorů. Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 5205. publikaci Odpovědná redaktorka Mgr. Daniela Rígrová Sazba a zlom Milan Vokál Počet stran 240 1. vydání, Praha 2013 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s. Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky. ISBN 978-80-247-4530-5 ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE ISBN 978-80-247-8600-1 ve formátu PDF ISBN 978-80-247-8601-8 ve formátu EPUB
Obsah 1 Úvod do urgentní medicíny....11 1.1 Zdravotnická záchranná služba (ZZS)...11 Personální zajištění výjezdových skupin...13 Historický vývoj ZZS...14 1.2 Vybavení sanitního vozu...15 Vybavení vozidla rychlé lékařské pomoci...15 Vybavení vozidla setkávacího systému....17 Vybavení vozidla rychlé zdravotnické pomoci...17 1.3 Zdravotnické operační středisko (ZOS)....18 Hlavní činnosti...18 Personální požadavky...19 Základní vybavení zdravotnického operačního střediska...19 Obecný postup ZOS při příjmu tísňového volání...21 1.4 Zdravotnická dokumentace...21 Zdravotnická dokumentace na ZZS...22 1.5 Odborná společnost, další oborová sdružení, konference, záchranářské soutěže....25 ČLS JEP odborná společnost urgentní medicíny a medicíny katastrof...25 Česká resuscitační rada................................... 27 Komora záchranářů ZZS ČR...27 Asociace zdravotnických záchranných služeb ČR...27 Odborné konference...27 Záchranářské soutěže...28 1.6 Integrovaný záchranný systém (IZS)...28 Základní složky IZS....28 Ostatní složky IZS...29 2 Medicínsko-právní problematika na ZZS...30 2.1 Zákony...30 2.2 Vyhlášky...35 3 Letecká záchranná služba (LZS)....40 3.1 Historický vývoj a současnost...40 5
3.2 Činnosti LZS...42 3.3 Výhody a nevýhody LZS.................................. 42 3.4 Vrtulník a místo přistání...43 Místo přistání....43 Přistání a přiblížení k vrtulníku...44 4 Urgentní příjem...45 4.1 Informační úsek...46 Operační středisko...46 Recepce...46 4.2 Vysokoprahová část Emergency room...47 4.3 Nízkoprahová část specializované ambulance...47 4.4 Bezprahová část všeobecná ambulance...48 4.5 Lůžková část expektační lůžka...48 4.6 Heliport...49 5 Vyšetření pacienta...50 5.1 Primární a sekundární vyšetření pacienta...50 Primární vyšetření....51 Sekundární vyšetření...52 Anamnéza....54 5.2 Neurologické vyšetření....55 5.3 Vyšetření pacienta dětského věku...58 Anamnéza....58 Fyzikální vyšetření malého dítěte...59 Sekundární vyšetření celého těla....61 5.4 Vyšetření a monitorování pomocí přístrojů...63 Elektrokardiogram...63 Pulzní oxymetrie a pletysmografie...67 Měření krevního tlaku...68 Centrální žilní tlak...68 Kapnometrie a kapnografie...69 Tělesná teplota...69 6 Neodkladná resuscitace...71 6.1 Základní neodkladná resuscitace...72 Poskytovatelé...72 Úkony základní neodkladné resuscitace...72 Důležité zásady základní neodkladné resuscitace...73 6
Použití automatizovaného externího defibrilátoru (AED)...78 6.2 Základní neodkladná resuscitace dětí...82 6.3 Rozšířená neodkladná resuscitace...87 Poskytovatelé...87 Rozšířená neodkladná resuscitace zahrnuje...87 Podávání farmak během neodkladné resuscitace...89 Poresuscitační péče...90 Pomůcky a zařízení pro nepřímou masáž srdeční...91 Zástava oběhu a neodkladná resuscitace ve specifických situacích...94 6.4 Rozšířená neodkladná resuscitace dětí....97 Úkony rozšířené neodkladné resuscitace dětí...98 Farmaka podávaná během neodkladné resuscitace dětí...99 6.5 Neodkladná resuscitace novorozenců...100 6.6 Zásady zahájení a ukončení neodkladné resuscitace...101 6.7 Poresuscitační terapeutická mírná hypotermie...102 Ochlazovací metody...104 Monitorování vitálních funkcí a tělesné teploty...105 Další podpůrná léčba...105 Komplikace a nežádoucí účinky...106 7 Management dýchacích cest a dýchání......................... 107 7.1 Uvolnění dýchacích cest...107 Záklon hlavy....107 Esmarchův hmat...108 Gordonův manévr...108 Heimlichův manévr.....................................109 7.2 Pomůcky k zajištění dýchacích cest a ventilace...112 Faryngeální vzduchovody...112 Dýchací samorozpínací vak...115 Resuscitační rouška....116 Resuscitační maska...116 Obličejová maska pro podání kyslíku....117 7.3 Orotracheální intubace....117 Komplikace OTI...119 Postup při zavádění OTI (tzv. crash úvod rychlý úvod)...119 Specifika OTI v přednemocniční péči...121 Premedikace před OTI v závislosti na stavu vědomí pacienta...122 7
Specifika OTI u pacienta s poraněním krční páteře...124 Následná analgosedace...124 Myorelaxancia...125 7.4 Management obtížného zabezpečení dýchacích cest...126 Pomůcky pro alternativní zajištění dýchacích cest...127 7.5 Ventilátory pro umělou plicní ventilaci...134 Ventilátor Dräger Oxylog 1000...134 Ventilátor Dräger Oxylog 2000...135 Ventilátor Dräger Oxylog 3000...137 7.6 Neinvazivní plicní ventilace....138 7.7 Odsávání z dýchacích cest...140 7.8 Nebulizace...140 8 Zajištění přístupu do krevního oběhu, podávání farmak a infuzní roztoky...143 8.1 Periferní žilní přístup...143 Místa periferního žilního vstupu..........................143 Komplikace a rizika zavedení žilní kanyly...144 8.2 Centrální žilní vstup...145 8.3 Intraoseální vstup...145 Nastřelovací systém BIG (bone injection gun)...146 Navrtávací systém (EZ IO)....147 8.4 Dlouhodobé cévní vstupy....147 Permanentní centrální žilní katétr...148 Permanentní hemodialyzační katétr....148 Porty...148 8.5 Další možné cesty podání farmak....149 8.6 Léky pacientů...152 Anapen, Epipen...152 GlucaGen Hypokit...152 Inzulinová pumpa...153 Inzulinové pero...153 8.7 Infuzní roztoky...153 Krystaloidní roztoky...154 Koloidní roztoky...155 9 Imobilizační a transportní prostředky......................... 157 8
10 Polohování pacienta...163 Poloha na zádech....163 Poloha na boku...163 Poloha v sedu...164 Poloha v polosedu...164 11 Léčba akutních stavů v PNP...165 11.1 Diferenciální diagnózy...165 11.2 Anafylaktická reakce....167 11.3 Akutní koronární syndrom...168 11.4 Léčba srdečních arytmií...171 Prostředky léčby srdečních arytmií...171 Léčba bradykardie a tachykardie v PNP....175 11.5 Plicní embolie...178 11.6 Hypertenzní krize...179 11.7 Plicní edém....180 11.8 Akutní exacerbace asthma bronchiale...181 11.9 Akutní exacerbace CHOPN....181 11.10 Krvácení do GIT...182 11.11 Akutní stavy při diabetes mellitus....183 Hypoglykemie...183 Hyperglykemie....183 11.12 Cévní mozková příhoda...184 11.13 Křeče...186 11.14 Kolaps a synkopa...187 11.15 Intoxikace a antidota....189 Intoxikace oxidem uhelnatým...191 Intoxikace alkoholem...192 11.16 Agresivita a násilí.......................................193 Domácí násilí...194 Syndrom týraného, zneužívaného a zanedbávaného dítěte...195 11.17 Akutní stavy v traumatologii...196 Polytrauma...196 ATLS protokol...196 Akutní traumatické stavy...200 11.18 Akutní stavy v pediatrii...207 Febrilní křeče...207 9
Meningitida...208 Akutní laryngitida....209 Akutní epiglotitida...210 Akutní bronchitida a akutní bronchiolitida...210 Status asthmaticus...210 Cizí těleso v dýchacích cestách...211 11.19 Akutní stavy v gynekologii....211 11.20 Akutní stavy v těhotenství...212 Krvácení v těhotenství...212 Preeklampsie a eklampsie....213 Syndrom komprese vena cava inferior...213 11.21 Porod....213 12 Hromadné postižení zdraví....217 12.1 Komunikace první posádky se zdravotnickým operačním střediskem.............................................218 12.2 Třídění START....218 12.3 Lékařské třídění při hromadném postižení zdraví...219 Postup při použití třídicí a identifikační karty pro HPZ...220 Třídicí a identifikační karta...220 Seznam zkratek................................................. 225 Příloha Seznam používaných léků na ZZS...229 Doporučená literatura...233 Rejstřík...235 Souhrn... 239 Summary... 240 10
Úvod do urgentní medicíny 1 1 Úvod do urgentní medicíny Urgentní medicína (UM) je medicínským oborem založeným na znalostech a dovednostech nezbytných pro diagnostiku širokého spektra somatických a duševních onemocnění, která postihují osoby všech věkových skupin od novorozenců až po geriatrické pacienty. Specifikou tohoto oboru je časová tíseň, povinnost poskytnout pomoc bez zbytečného odkladu, mnohdy nedostatek potřebných informací, neznámé prostředí zásahů, nepříznivé povětrnostní podmínky, agresivní, nepřátelské jednání okolí a pacientů, omezené možnosti konzultace léčeb ného postupu, vysoké fyzické a psychické nároky kladené na pracovníky. Nezbytností je umění se rychle rozhodovat a improvizovat. Praxe urgentní medicíny zahrnuje přednemocniční a nemocniční neodkladnou péči o pacienta. Dále koordinaci, strategické rozhodování na úrovni operačního střediska a spolupráci s ostatními složkami integrovaného záchranného systému (IZS). Součástí oboru je problematika medicíny katastrof (MK), tzn. případy hromadného poškození zdraví. Znamená to nejen jejich řešení na místě zásahu, ale také příjem a terapii většího počtu pacientů v podmínkách zdravotnických zařízení. S ohledem na rozsah zdravotnických výkonů, řízení, organizaci, technickou a materiální vybavenost má tento obor v primární zdravotní péči svébytné postavení. Urgentní medicína a medicína katastrof je obor dynamicky se rozvíjející, který získal své místo mezi klasickými lékařskými specializacemi. 1.1 Zdravotnická záchranná služba (ZZS) Zpracováno dle: zákona č. 374/2011 Sb., o zdravotnické záchranné službě, ve znění pozdějších předpisů; zákona č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované působnosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, ve znění pozdějších předpisů; zákona č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání, ve znění pozdějších předpisů; vyhlášky 99/2012 Sb., o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb, ve znění pozdějších předpisů. 11
1 Praktická příručka přednemocniční urgentní medicíny Zdravotnická záchranná služba je formou zdravotní péče, v jejímž rámci je na základě tísňové výzvy, poskytována zejména přednemocniční neodkladná zdravotní péče osobám se závažným postižením zdraví nebo v přímém ohrožení života. Součástí zdravotnické záchranné služby jsou i další činnosti: a) nepřetržitý kvalifikovaný bezodkladný příjem volání na národní číslo tísňového volání 155 a výzev předaných operačním střediskem jiné základní složky in tegrovaného záchranného systému (dále jen tísňové volání ) operátorem zdravotnického operačního střediska nebo pomocného operačního střediska; b) vyhodnocování stupně naléhavosti tísňového volání, rozhodování o nejvhodnějším okamžitém řešení tísňové výzvy podle zdravotního stavu pacienta, rozhodování o vyslání výjezdové skupiny, rozhodování o přesměrování výjezdové skupiny a operační řízení výjezdových skupin; c) řízení a organizace přednemocniční neodkladné péče na místě události a spolupráce s velitelem zásahu složek integrovaného záchranného systému; d) spolupráce s cílovým poskytovatelem akutní lůžkové péče; e) poskytování instrukcí k zajištění první pomoci prostřednictvím sítě elektronických komunikací v případě, že je nezbytné poskytnout první pomoc do příjezdu výjezdové skupiny na místo události; f) vyšetření pacienta a poskytnutí zdravotní péče, včetně případných neodkladných výkonů k záchraně života, provedené na místě události, které směřují k obnovení nebo stabilizaci základních životních funkcí pacienta; g) soustavná zdravotní péče a nepřetržité sledování ukazatelů základních životních funkcí pacienta během jeho přepravy k cílovému poskytovateli akutní lůžkové péče, a to až do okamžiku osobního předání pacienta zdravotnickému pracovníkovi cílového poskytovatele akutní lůžkové péče; h) přeprava pacienta letadlem mezi poskytovateli akutní lůžkové péče za podmínek soustavného poskytování neodkladné péče během přepravy, hrozí-li nebezpečí z prodlení a nelze-li přepravu zajistit jinak; i) přeprava tkání a orgánů k transplantaci letadlem, hrozí-li nebezpečí z prodlení a nelze-li přepravu zajistit jinak; j) třídění osob postižených na zdraví podle odborných hledisek urgentní medicíny při hromadném postižení osob v důsledku mimořádných událostí nebo krizových situací. Přednemocniční neodkladná péče (PNP) je poskytována různými typy výjezdových skupin: RZP rychlá zdravotnická pomoc (zdravotnický záchranář + řidič) v sanitním voze; 12
Úvod do urgentní medicíny 1 RLP rychlá lékařská pomoc (lékař + zdravotnický záchranář + řidič) v sanitním voze; RV rendes vous (setkávací systém) s lékařem a záchranářem v osobním voze. Osobní záchranářské auto slouží k přepravě zdravotnických pracovníků na místo zásahu, nedisponuje prostředky pro transport pacienta do zdravotnického zařízení. Pokud je tento transport nutný, je přivolána posádka RZP. Lékař může a nemusí na základě vyhodnocení pacientova stavu doprovázet pacienta během transportu. Ve chvíli realizace transportu pouze posádkou RZP, se výjezdová skupina RV s lékařem stává okamžitě dostupnou pro další tísňovou výzvu; LZS letecká záchranná služba. Lékař je součástí posádek ZZS, kromě České republiky dále také např. na Slovensku, v Belgii, Chorvatsku, Itálii, Německu, Slovinsku, Rakousku, Finsku, Francii, Polsku, Portugalsku, Švýcarsku a Švédsku. V některých zemích Evropy (např. Velká Británie), ale také v USA je zcela běžný systém paramediků (záchranářů). Lékař pracuje na urgentním příjmu nemocnic a záchranáři se s ním mohou spojit v případě nutné konzultace. Personální zajištění výjezdových skupin Lékaři Samostatný výkon povolání lékaře v podmínkách zdravotnické záchranné služby může provádět urgentní lékař, anesteziolog, intenzivista, chirurg, internista, kardiolog, neurolog, traumatolog, dětský lékař, praktický lékař nebo praktický lékař pro děti a dorost se specializovanou způsobilostí. Lékaři bez specializované způsobilosti v uvedených oborech mohou vykonávat činnost po absolvování základního kmene anesteziologického, chirurgického, interního a základního kmene všeobecného praktického lékařství v přípravě k získání specializované způsobilosti v oborech anesteziologie a intenzivní medicína, chirurgie, vnitřní lékařství a všeobecné praktické lékařství, pokud je na téže výjezdové základně současně další výjezdová skupina rychlé lékařské pomoci, ve které je péče zabezpečena lékařem se specializovanou způsobilostí v oborech uvedených výše. V současné době je specializační obor urgentní medicína zařazen mezi obory nástavbové (tzn. certifikovaný kurz). Tento kurz lze tedy absolvovat až po získání specializované způsobilosti v jednom ze základních oborů. Vzdělávání má délku minimálně 24 měsíců a odborně jej zaštiťuje Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví (IPVZ). 13
1 Praktická příručka přednemocniční urgentní medicíny Zdravotničtí pracovníci nelékařského zdravotnického povolání Činnost ve výjezdové skupině ZZS může vykonávat zdravotnický záchranář, sestra pro intenzivní péči nebo všeobecná sestra způsobilá k výkonu povolání bez odborného dohledu. Pro činnost v rámci posádky RZP musí být zdravotnický záchranář nebo sestra pro intenzivní péči způsobilí k výkonu povolání bez odborného dohledu. Kompetence zdravotnických záchranářů jako nelékařských zdravotnických pracovníků upravuje vyhláška č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných pracovníků, v 17 a 109 (viz dále kapitola 2). 109 zavádí nový typ vzdělání zdravotnický záchranář se specializovanou způs obilostí pro urgentní medicínu. Jedná se o specializační studium navazující na získání odborné způsobilosti k výkonu povolání zdravotnického záchranáře. Studium je ukončeno atestační zkouškou a zahrnuje 560 hodin praktického a teoretického studia. Řidiči V současně platném znění vzdělávacího programu řidič vozidla ZZS je doba přípravy nejméně 12 měsíců v rozsahu 600 hodin teoretického a praktického studia. Podmínkou pro zařazení do studia je ukončené středoškolské vzdělání, dobrý zdravotní stav a řidičské oprávnění skupiny C1. Historický vývoj ZZS Nejdéle u nás provozovaná záchranná služba je na území hlavního města Prahy a to od roku 1857. Zároveň je také nejstarší organizací svého druhu v Evropě. Od 70. let minulého století službu rychlé zdravotnické pomoci vykonávali lékaři oddělení anesteziologie-resuscitace a chirurgie v rámci své práce na odděleních. Na těchto nemocničních odděleních byl určen lékař, který po kontaktování operátorky vyjel společně se sestrou na místo sanitním vozem. V roce 1993 došlo k osamostatnění záchranné služby od zdravotnických zařízení a vytvoření územních středisek záchranné služby. Postupně byla tato střediska organizována po jednotlivých okresech ČR. Od 1. 1. 2004 jsou ZZS transformovány pod vedení nově vzniklých krajů a vzniká tedy 14 samostatných krajských záchranných služeb. To s sebou nese například odlišnosti v barevném provedení sanitních vozidel a pracovních uniforem. Na území Slovenské republiky v současnosti zajišťuje odbornou přednemocniční péči vedle státních subjektů také řada soukromých společností na základě vydaných licencí, přičemž všechny subjekty 14
Úvod do urgentní medicíny 1 jsou centrálně řízeny Operačným strediskem ZZS Slovenské republiky, které je zřizováno Ministerstvem vnitra SR. 1.2 Vybavení sanitního vozu Zpracováno dle: vyhlášky 296/2012 Sb., o požadavcích na vybavení poskytovatele zdravotnické dopravní služby, poskytovatele zdravotnické záchranné služby a poskytovatele přepravy pacientů neodkladné péče dopravními prostředky a o požadavcích na tyto dopravní prostředky, ve znění pozdějších předpisů. Vybavení vozidla rychlé lékařské pomoci Vozidlo rychlé lékařské pomoci musí být vybaveno: nosítky s podvozkem vybavenými zádržným systémem pro děti a dospělé; vakuovou matrací; zařízením pro přepravu sedícího pacienta, pokud funkci tohoto zařízení nemají nosítka s podvozkem; transportní plachtou; přikrývkami a lůžkovinami; termoizolační fólií pro udržování tělesné teploty; fólií nebo vakem pro zemřelé; přenosným defibrilátorem s monitorem a 12svodovým záznamem EKG křivky a stimulátorem srdečního rytmu; ručním dýchacím přístrojem s příslušenstvím pro novorozence, děti a dospělé s možností připojení ke zdroji medicinálního kyslíku; přenosným přístrojem pro umělou plicní ventilaci; dvěma tlakovými lahvemi na kyslík, každou s obsahem 10 l s příslušenstvím k inhalačnímu podávání kyslíku, včetně polomasky, průtokoměru a redukčního ventilu; dvěma tlakovými lahvemi na kyslík, každou s obsahem 2 1; sadou pomůcek pro zajištění dýchacích cest laryngoskop s různými velikostmi lžic, endotracheální kanyly pro všechny věkové skupiny pacientů, Magillovy kleště, zavaděč do endotracheální kanyly, supraglotické pomůcky, souprava pro koniotomii; pomůckami pro zvlhčování dýchacích cest a aplikaci léčiv; 15
1 Praktická příručka přednemocniční urgentní medicíny ventilem pro vytvoření pozitivního tlaku v dýchacích cestách na konci výdechu (PEEP ventil); přenosnou bateriovou odsávačkou s kapacitou minimálně 11 l; zařízením pro ohřev infuzí na teplotu 37 C ± 2 C; vybavením pro podávání injekcí a infuzí, včetně vhodných kanyl; vybavením pro podání infuze přetlakem; zařízením pro upevnění infuze; infuzní pumpou nebo dávkovačem stříkačkovým; pomůckami pro intraoseální vstup pro děti a dospělé; soupravou pro hrudní punkci, jehlou k punkci perikardu; kapnometrem; tonometrem s různými velikostmi manžety; pulzním oxymetrem; stetoskopem; glukometrem; vybavením k měření tělesné teploty; pohotovostní porodní soupravou; odběrovou zkumavkou pro odběr hemokultury; pomůckami pro znehybnění krční páteře a pro imobilizaci; materiálem pro ošetření ran a popálenin; diagnostickým světlem; nádobou na moč; jednorázovými sáčky na zvratky nebo jednorázovými emitními miskami; kontejnerem na zdravotnický odpad; odpadkovým košem; sterilními chirurgickými rukavicemi (6 párů), jednorázovými rukavicemi (25 párů); vyprošťovacím zařízením (vestou), spinálním nebo scoop rámem; bezpečnostní přilbou, bezpečnostními (pracovními) rukavicemi; osobním ochranným vybavením proti infekci pro všechny členy výjezdové skupiny; náhlavní osvětlovací soupravou pro všechny členy výjezdové skupiny; přenosným reflektorem pro vyhledávání osob v terénu; nůžkami na oděvy, obuv a bezpečnostní pásy; dezinfekčními prostředky na ruce a na zdravotnické pomůcky; vozidlovou radiostanicí, přenosnou radiostanicí; připojením k veřejné telefonní síti prostřednictvím radiostanice nebo mobilního telefonu; 16
Úvod do urgentní medicíny 1 zařízením pro vnitřní komunikaci mezi řidičem a osobami v prostoru pro pacienty, pokud vnitřní uspořádání vozidla neumožňuje přímou komunikaci mezi nimi; zvláštním výstražným světlem modré barvy doplněným zvláštním zvukovým výstražným zařízením. Vybavení vozidla setkávacího systému Vozidlo musí být vybaveno jako vozidlo rychlé lékařské pomoci vyjma: nosítek s podvozkem vybavených zádržným systémem pro děti a dospělé; zařízení pro přepravu sedícího pacienta, pokud funkci tohoto zařízení nemají nosítka s podvozkem; transportní plachty; přikrývek a lůžkovin; dvou tlakových lahví na kyslík, každé s obsahem 10 1 s příslušenstvím k inhalačnímu podávání kyslíku, včetně polomasky, průtokoměru a redukčního ventilu; zařízení pro ohřev infuzí na teplotu 37 C ± 2 C; zařízení pro upevnění infuze; odběrové zkumavky pro odběr hemokultury; nádoby na moč; vyprošťovacího zařízení (vesty), spinálního nebo scoop rámu; zařízení pro vnitřní komunikaci mezi řidičem a osobami v prostoru pro pacienty, pokud vnitřní uspořádání vozidla neumožňuje přímou komunikaci mezi nimi. Vybavení musí být doplněno příslušenstvím k inhalačnímu podávání kyslíku, včetně polomasky, průtokoměru a redukčního ventilu. Vybavení vozidla rychlé zdravotnické pomoci Vozidlo musí být vybaveno jako vozidlo rychlé lékařské pomoci vyjma: soupravy pro hrudní punkci; jehly k punkci perikardu. 17
1 Praktická příručka přednemocniční urgentní medicíny * 1.3 Zdravotnické operační středisko (ZOS) Zpracováno dle: zákona č. 374/2011 Sb., o zdravotnické záchranné službě, ve znění pozdějších předpisů; vyhlášky 221/2010 Sb., o požadavcích na věcné a technické vybavení zdravotnických zařízení, ve znění pozdějších předpisů; vyhlášky 99/2012 Sb., o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb, ve znění pozdějších předpisů; vyhlášky 240/2012 Sb., kterou se provádí zákon o zdravotnické záchranné službě. Zdravotnické operační středisko je centrálním pracovištěm operačního řízení, které pracuje v nepřetržitém režimu. Hlavní činnosti Hlavní činnosti zdravotnického operačního střediska jsou: příjem a vyhodnocení tísňových volání; převzetí a vyhodnocení výzev a vyrozumění přijatých od základních složek integrovaného záchranného systému a od orgánů krizového řízení; vydávání pokynů výjezdovým skupinám na základě přijatých tísňových výzev; poskytování instrukcí k zajištění první pomoci prostřednictvím sítě elektronických komunikací, je-li nezbytné poskytnout první pomoc do příjezdu výjezdové skupiny na místo události; spolupráce s ostatními zdravotnickými operačními středisky, pomocnými operačními středisky a operačními a informačními středisky integrovaného záchranného systému; koordinace činnosti pomocných operačních středisek; zajišťování komunikace mezi poskytovatelem zdravotnické záchranné služby a poskytovateli akutní lůžkové péče; koordinace předávání pacientů cílovým poskytovatelům akutní lůžkové péče; koordinace přepravy pacientů neodkladné péče mezi poskytovateli zdravotních služeb. 18
Úvod do urgentní medicíny 1 Personální požadavky Lékař Podmínkou je urgentní lékař, anesteziolog, intenzivista, chirurg, internista, kardiolog, neurolog, traumatolog, dětský lékař, praktický lékař nebo praktický lékař pro děti a dorost se specializovanou způsobilostí. Musí být dostupný pro radu a pomoc prostřednictvím telefonu nebo elektronicky, v případě vyžádání fyzické přítomnosti na pracovišti do 20 minut od vyžádání. Operátoři Nutné dosažené vzdělání a dosažená praxe operátorů je zdravotnický záchranář způsobilý k výkonu bez odborného dohledu, sestra pro intenzivní péči způsobilá k výkonu povolání bez odborného dohledu nebo všeobecná sestra způsobilá k výkonu povolání bez odborného dohledu s absolvovaným certifikovaným kurzem Operační řízení přednemocniční neodkladné péče. V každé směně je nezbytný určitý počet operátorů vzhledem k počtu linek pro příjem tísňového volání: dva operátoři ve směně, pokud jsou zřízeny tři linky pro příjem tísňového volání; tři operátoři ve směně, pokud jsou zřízeny čtyři linky pro příjem tísňového volání; čtyři operátoři ve směně, pokud je zřízeno šest linek pro příjem tísňového volání; šest operátorů ve směně, pokud je zřízeno sedm linek pro příjem tísňového volání; sedm operátorů ve směně, pokud je zřízeno osm linek pro příjem tísňového volání. Minimální počet operátorů ve směně je dva. Základní vybavení zdravotnického operačního střediska Mezi základní vybavení zdravotnického operačního střediska patří: bezdrátové komunikační prostředky k signalizaci a vyrozumění o neodkladném výjezdu; vstupní telefonní linky pro příjem tísňového volání z pevné i mobilní veřejné telefonní sítě, a to nejméně: 19
1 Praktická příručka přednemocniční urgentní medicíny tři linky, pokud průměrný počet příchozích volání na číslo tísňového volání je do deseti volání za hodinu, čtyři linky, pokud průměrný počet příchozích volání na číslo tísňového volání je do dvaceti volání za hodinu, šest linek, pokud průměrný počet příchozích volání na číslo tísňového volání je do čtyřiceti volání za hodinu, sedm linek, pokud průměrný počet příchozích volání na číslo tísňového volání je do šedesáti volání za hodinu, osm linek, pokud průměrný počet příchozích volání na číslo tísňového volání je více než šedesát volání za hodinu; radiostanice pro radiové spojení se všemi výjezdovými skupinami zařízení zdravotnické záchranné služby ve stanovené spádové oblasti územního zdravotnického operačního střediska; telefonní přístroj s možností obousměrného volání na každém operátorském pracovišti; přímé spojení s krajským operačním střediskem Policie ČR a operačním a informačním střediskem hasičského záchranného sboru kraje dostupné na každém operátorském pultu; nejméně jedna telefonní linka pro komunikaci s ostatními zdravotnickými operačními středisky na operačním pultu; panel organizačně-provozního radiového systému; provozní panel systému PEGAS s implicitní adresou RRR 700 000, kde RRR je číslo regionální sítě PEGAS daného kraje; digitální záznamové zařízení s možností záznamu a archivace časových údajů, tj. zařízení pro trvalý záznam obsahu všech hovorů na tísňových a ostatních telefonních linkách používaných pro činnost ZZS a všech radiových relací se záznamem časového údaje, a možností okamžitého přístupu k hovorům a relacím nejméně za čtyři hodiny zpětně na každém operátorském pultu; technologie pro příjem a zobrazení datových zpráv z telefonního centra tísňového volání 112 na každém operátorském pracovišti; zařízení pro komunikaci s neslyšícími osobami; počítač s připojením k internetu a tiskárna; nábytek pro práci zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků; systém náhradního zásobování elektrickou energií schopný zajistit neomezený provoz technologií operátorských pracovišť ZOS nejméně po dobu 24 hodin; televizní přijímač a rozhlasový přijímač. 20
Úvod do urgentní medicíny 1 Obecný postup ZOS při příjmu tísňového volání Při příjmu tísňového volání se provádí: příjem tísňového volání; vyhodnocení stupně naléhavosti: první stupeň (selhání nebo bezprostředně hrozí selhání základních životních funkcí nebo mimořádná událost s hromadným postižením zdraví); druhý stupeň (pravděpodobně hrozí selhání základních vitálních funkcí); třetí stupeň (bezprostředně nehrozí selhání základních životních funkcí, ale stav vyžaduje poskytnutí zdravotnické záchranné služby); čtvrtý stupeň (nejedná se o stupeň 1 3, ale operátor rozhodne o vyslání výjezdové skupiny); lokalizace místa zásahu; vyslání výjezdové skupiny; poskytnutí TAPP, TANR (viz DP OS UM a MK č. 12) TAPP (telefonicky asistovaná první pomoc) TANR (telefonicky asistovaná neodkladná resuscitace). Základním pravidlem komunikace s mnohdy vyděšeným volajícím je klidný hlas, jasné, důrazné a jednoduché otázky. Důležité je poznamenat, že první pomoc při vzniklé události nespočívá jen v zavolání na tísňovou linku a oznámení události ( Někdo tam leží na chodníku. ), ale také v ověření stavu pacienta a poskytnutí první pomoci (operátor je schopen poskytnout instrukce). Následně na to navazuje dohled nad pacientem, jeho předání posádce ZZS, ošetření, transport a následná akutní péče ve zdravotnickém zařízení. Celý tento sled událostí se nazývá záchranný řetězec. Pokud se jedná o pacienta s náhlou zástavou oběhu, jednotlivý sled důležitých kroků je označován jako řetězec přežití (chain of survival). 1.4 Zdravotnická dokumentace Zpracováno dle: zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů; vyhlášky 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci, ve znění pozdějších předpisů. 21
1 Praktická příručka přednemocniční urgentní medicíny Zdravotnická dokumentace na ZZS Do zdravotnické dokumentace na ZZS patří: zvukový záznam o příjmu volání na národní číslo tísňového volání 155 a výzev předaných operačním střediskem jiné základní složky integrovaného záchranného systému; záznam operátora v digitální formě; kopie záznamu o výjezdu; identifikační a třídicí karta; záznam o hromadném odsunu pacientů; prohlášení o odmítnutí zdravotního výkonu (negativní revers); list o prohlídce mrtvého; předběžné oznámení úmrtí. Záznam o výjezdu Musí být vyplněn čitelně, přehlednosti napomáhají kolonky, které se zatrhávají. Originál záznamu se předává s nemocným do zdravotnického zařízení nebo je ponechán na místě ošetření pacienta. Kopie zůstává pro potřeby archivace na záchranné službě. Každá krajská organizace ZZS má svůj vlastní tiskopis. Jednotný tiskopis nebyl zatím schválen a zaveden do praxe (pozn. na Slovensku je již zaveden jednotný vzor záznamu o zhodnocení zdravotního stavu pacienta). Na některých pracovištích se zavádí elektronické vyplňování výjezdového záznamu do mobilního počítače (notebooku). Výjezdový záznam je vytištěn v tiskárně ve vozidle. Úplné, správné a čitelné vyplnění dokumentace tvoří základ postupu lege artis. Nedodržením těchto pravidel se zdravotník vystavuje závažným forenzním důsledkům. Obsahuje: datum; čas hlášení; pořadové číslo výzvy k výjezdu; osobní údaje pacienta, minimálně jméno, popříp. jméno, příjmení a datum narození, pokud lze tyto údaje zjistit; čas výjezdu a příjezdu výjezdové skupiny zdravotnické záchranné služby na místo; stručný popis klinického stavu; pracovní diagnózu; popis poskytnuté zdravotní péče (při podání léků zaznamenat název, dávku a způsob podání); 22
Úvod do urgentní medicíny 1 čas a místo předání pacienta do zdravotnického zařízení, včetně identifikačních údajů přijímajícího zdravotnického zařízení nebo čas a místo ukončení výjezdu, pokud pacient nebyl předán do zdravotnického zařízení; osobní údaje a podpis vedoucího zásahu. Identifikační a třídicí karta Používá se při situacích s hromadným postižením zdraví. V ČR je doporučeno (dle DP č. 13 OS UM a MK) používat jednotnou třídicí kartu pro lékařské třídění. Obsahuje: jedinečné registrační číslo pacienta (kombinace písmene označujícího kraj a pořadové číslo karty); stupeň naléhavosti ošetření pacienta; čas vytřídění pacienta; pracovní diagnózu; čas předání pacienta odsunovému prostředku; druh transportu v návaznosti na složení výjezdové skupiny; stav životně důležitých funkcí (stav vědomí podle GCS, krevní tlak a pulzová a dechová frekvence) a graficky znázorněná lokalizace poranění; záznam léčby (podané léčivé přípravky, příp. provedení dekontaminace); stupeň naléhavosti odsunu. Záznam o hromadném odsunu pacientů Vyplňuje velitel odsunu. Ponechává si také dolní část třídicí karty (označena jako ZZS) každého pacienta předaného k transportu do zdravotnického zařízení. Obsahuje: jedinečné registrační číslo pacienta; prioritu odsunu; čas předání pacienta odsunovému prostředku. Prohlášení o odmítnutí zdravotního výkonu (negativní revers) Dokument je užíván v případech, kdy pacient odmítá navrhnutou zdravotní péči a/nebo nesouhlasí s převozem do zdravotnického zařízení. Zdravotnický pracovník je povinen poučit pacienta o možných rizicích spojených s odmítnutím zdravotní péče a toto musí také výslovně uvést. Negativní revers může 23
1 Praktická příručka přednemocniční urgentní medicíny podepsat pouze ten, kdo je k tomu v daný moment způsobilý. Osoba pod vlivem návykových látek nebo s duševní chorobou je považována za právně nezpůsobilou podepsat negativní revers. Obsahuje: údaj o zdravotním stavu pacienta a potřebném zdravotním výkonu; údaj o možných následcích odmítnutí potřebného zdravotního výkonu pro zdraví pacienta; záznam vyjádření pacienta, že údaje podle předchozích bodů mu byly zdravotnickým pracovníkem sděleny a vysvětleny, že jim porozuměl a že měl možnost klást doplňující otázky, které mu byly zdravotnickým pracovníkem zodpovězeny; písemné prohlášení pacienta, příp. záznam o tomto prohlášení, že i přes poskytnuté vysvětlení potřebný zdravotní výkon odmítá; místo, datum, hodina a podpis pacienta; podpis zdravotnického pracovníka, který pacientovi informace poskytl; nemůže-li se pacient s ohledem na svůj zdravotní stav podepsat nebo odmítá-li záznam o prohlášení podepsat, opatří se záznam jménem, příp. jmény, příjmením a podpisem svědka, který byl projevu odmítnutí přítomen, uvedou se důvody, pro něž se pacient nepodepsal, a dále se uvede, jakým způsobem projevil svou vůli. Nezletilému pacientovi a pacientovi zbavenému způsobilosti k právním úkonům se zdravotní služby poskytují se souhlasem jeho zákonného zástupce, s vý jimkou případů, kdy lze zdravotní služby poskytovat bez souhlasu. Vždy je však třeba zjistit názor nezletilého pacienta, který je s ohledem na svůj věk schopen vnímat situaci a vyjadřovat se, a názor pacienta zbaveného způsobilosti k právním úkonům. Je-li shoda v odmítnutí poskytnutí zdravotní péče, zákonný zástupce podepíše revers. Odmítá-li zákonný zástupce revers podepsat, opatří se jménem, popřípadě jmény, příjmením a podpisem svědka, který byl přítomen odmítnutí, a uvedou se důvody, pro něž se zákonný zástupce nepodepsal. POZOR! Jde-li o zdravotní služby, které lze poskytovat bez souhlasu a jsou-li nezbytné k záchraně života nebo zdraví pacienta a odpírají-li rodiče nebo jeden z nich nebo jiný zákonný zástupce souhlas, rozhodne o poskytnutí zdravotních služeb ošetřující lékař nebo jiný zdravotnický pracovník, určený poskytovatelem. List o prohlídce mrtvého Úřední konstatování smrti osoby je dáno vyplněním listu o prohlídce mrtvého prohlížejícím lékařem. Formulář je vyplňován ve čtyřech vyhotoveních. 24
Úvod do urgentní medicíny 1 Důležité je upozornit na nutnost stanovení konkrétního data a hodiny úmrtí, a to i v případě, kdy je to z lékařského hlediska vyloučené (prohlížející lékař v takovém případě stanoví datum úmrtí na základě svého uvážení s přihlédnutím k okolnostem zjištěným Policií ČR). Předběžné oznámení úmrtí Dokument odesílaný na matriční úřad po stanovení smrti ohledávané osoby. 1.5 Odborná společnost, další oborová sdružení, konference, záchranářské soutěže ČLS JEP odborná společnost urgentní medicíny a medicíny katastrof Tvoří koncepci oboru, vydává doporučené postupy (guidelines), které jsou vytvářeny ve spolupráci s ostatními odbornými společnostmi. Spolupořádá nebo zaštiťuje významné konference, sympozia a soutěže. Součástí odborné společnosti je sekce medicíny katastrof. Internetové stránky: www.urgmed.cz Tab. 1.1 Seznam doporučených postupů (dostupné ke stažení na www.urgmed. cz/postupy/postupy.htm) Číslo DP Aktualizace Název 1 1997 Ošetření izolovaných mozkolebečních poranění v přednemocniční péči 2 2011 Neodkladná resuscitace 3 2007 Kompetence RZP 4 vynecháno 5 1999 Ošetření popáleninového traumatu v podmínkách PNP 6 2000 Léčba CMP (nahrazeno DP č. 10) 7 2000 Akutní intoxikace 25
1 Praktická příručka přednemocniční urgentní medicíny Číslo DP Aktualizace Název 8 2006 Invazivní meningokoková onemocnění úvodní diagnostika, léčba a převoz pacientů 9 2007 Akutní koronární syndrom v PNP 10 2009 Přednemocniční péče o pacienty s akutním mozkovým infarktem indikované k trombolytické léčbě 11 2007 Správná praxe zdravotnického operačního střediska 12 2011 Telefonicky asistovaná první pomoc 13 2009 Třídicí a identifikační karta pro lékařské třídění 14 2009 Ošetření pacienta se závažným úrazem v PNP 15 2009 Organizace příjmu pacientů na vstupu nemocnice při mimořádných událostech 16 2010 Indikační kritéria pro nasazení LZS 17 2010 Mírná hypotermie po náhlé zástavě oběhu v PNP 18 2011 Hromadné postižení zdraví postup řešení ZZS v terénu Tab. 1.2 Mezioborová stanoviska a doporučené postupy Aktualizace Téma 2009 Konsenzuální stanovisko k použití terapeutické hypotermie 2009 Konsenzuální stanovisko k poskytování paliativní péče 2009 Diagnostický a léčebný standard otravy oxidem uhelnatým 2010 Doporučení k rozmístění antidot Právní závaznost doporučených postupů odborných lékařských společností neexistuje. V textu usnesení Nejvyššího soudu ze dne 10. 12. 2008 se uvádí: doporučení odborných společností sama o sobě nemají právní váhu, konečné rozhodnutí o volbě vhodného postupu je na lékaři v případě komplikací diagnostického nebo terapeutického postupu však mohou být doporučení odborných společností použita u soudu jako důkaz vlastní rozhodnutí o tom, zda nějaký výkon byl, nebo nebyl proveden lege artis, provádí obvykle soud na podkladě znaleckých posudků nebo ústavních posudků, které zhodnotí adekvátnost provedeného postupu. Text lze chápat poměrně jednoduše pokud to je 26
Úvod do urgentní medicíny 1 pro konkrétního pacienta prospěšné, tj. máme-li důvod postupovat jinak, než uvádí doporučení, postupujeme, jak považujeme za nejlepší a zvolený postup náležitě zdůvodňujeme a zdokumentujeme. Na druhou stranu, nemáme-li důvody postupovat jinak, a přesto postupujeme odlišně, pak musíme očekávat, že při případném posuzování našeho postupu, jsou doporučení odborných společností považována většinou za ekvivalent normy pro danou situaci. Je tedy na zdravotníkovi, aby zvolený odborný postup náležitě zdůvodnil. Právně závaznou normou pro lékaře jsou mimo jiné závazná stanoviska České lékařské komory (ČLK). Česká resuscitační rada Multidisciplinární organizace pro neodkladnou resuscitaci a urgentní medicínu a zároveň partner European Resuscitation Council (ERC) pro Českou republiku. Internetové stránky: www.resuscitace.cz Komora záchranářů ZZS ČR Dobrovolné sdružení nelékařských pracovníků pracujících na záchranné službě. Internetové stránky: www.komorazachranaru.cz Asociace zdravotnických záchranných služeb ČR Sdružuje poskytovatele neodkladné přednemocniční péče v ČR. Internetové stránky: www.azzs.cz Odborné konference K odborným konferencím patří: Dostálovy dny; Dny urgentní medicíny v Olomouci; Brněnské dny urgentní medicíny; Odborné sympozium české resuscitační rady; Pelhřimovský podvečer; Stredoeurópsky kongres urgentnej medicíny a medicíny katastrof (SR); 27
1 Praktická příručka přednemocniční urgentní medicíny Operační řízení ve zdravotnictví; Medicína katastrof v Hradci Králové. Záchranářské soutěže Soutěže posádek ZZS národních i mezinárodních mají v ČR a na Slovensku poměrně velkou tradici. Hlavní náplní je plnění připravených, mnohdy velmi neobvyklých soutěžních úkolů. Následně je správný postup řešení úkolů diskutován s rozhodčími. Situace jsou většinou voleny tak, aby měly co největší edukační přínos pro reálnou práci na záchranné službě. Příklady soutěží Rallye Rejvíz, Jablonecká Rescue Ski, Záchrana, Lesnica Rescue, SOS, Rozkoš Rescue. 1.6 Integrovaný záchranný systém (IZS) Zpracováno dle: zákona č. 239/2000 Sb., o integrovaném záchranném systému, ve znění pozdějších předpisů; zákona č. 240/2000 Sb., o krizovém řízení, ve znění pozdějších předpisů; vyhlášky 240/2012 Sb., kterou se provádí zákon o zdravotnické záchranné službě, ve znění pozdějších předpisů. IZS je použit v přípravě na vznik mimořádné události a při potřebě provádět současně záchranné a likvidační práce dvěma nebo více složkami integrovaného záchranného systému. Základní složky IZS Základní složky IZS tvoří: Hasičský záchranný sbor ČR (HZS); jednotky požární ochrany zařazené do plošného pokrytí kraje; zdravotnická záchranná služba (ZZS); Policie ČR (PČR). 28
Úvod do urgentní medicíny 1 Ostatní složky IZS Poskytují při mimořádné události plánovanou pomoc na vyžádání. vyčleněné síly a prostředky ozbrojených sil (Armáda ČR); ostatní ozbrojené bezpečnostní sbory (Vojenská policie); ostatní záchranné sbory (Horská služba ČR, vodní a báňská záchranná služba atd.); orgány ochrany veřejného zdraví (krajské hygienické stanice); havarijní, pohotovostní, odborné a jiné služby (elektro- a plynoenergetická); zařízení civilní ochrany; neziskové organizace a sdružení občanů (Český červený kříž, Člověk v tísni atd.); fakultní nemocnice (v době krizových stavů). Složky IZS jsou při zásahu povinny se řídit příkazy velitele zásahu, popřípadě pokyny starosty obce s rozšířenou působností, hejtmana kraje, v Praze primátora hlavního města nebo Ministerstva vnitra ČR. Hlavními koordinačními orgány jsou operační střediska HZS kraje a Operační a informační středisko Generálního ředitelství HZS ČR. Velitel zásahu je většinou funkcionář HZS. Ve specifických případech může být velitelem zásahu zástupce té složky IZS, která v místě provádí převažující činnost (lékař ZZS, zástupce PČR). 29
2 Praktická příručka přednemocniční urgentní medicíny 2 Medicínsko-právní problematika na ZZS Uvedené zákony a vyhlášky spolu s citovaným textem zákonných norem se bezprostředně týkají činnosti, organizace a pracovníků ZZS. V textu jsou dále uvedeny povinnosti zdravotnického pracovníka ve vztahu k pacientovi, poskytování péče bez souhlasu pacienta, zachování povinné mlčenlivosti a poskytování první pomoci. 2.1 Zákony Zákon č. 374/2011 Sb., o zdravotnické záchranné službě, ve znění pozdějších předpisů. Zákon upravuje podmínky poskytování zdravotnické záchranné služby, práva a povinnosti poskytovatele zdravotnické záchranné služby, povinnosti poskytovatelů akutní lůžkové péče k zajištění návaznosti jimi poskytovaných zdravotních služeb na zdravotnickou záchrannou službu, podmínky pro zajištění připravenosti poskytovatele zdravotnické záchranné služby na řešení mimořádných událostí a krizových situací a výkon veřejné správy v oblasti zdravotnické záchranné služby. Zákon č. 239/2000 Sb., o integrovaném záchranném systému, ve znění pozdějších předpisů. Zákon vymezuje integrovaný záchranný systém, stanoví složky integrovaného záchranného systému a jejich působnost, působnost a pravomoc státních orgánů a orgánů územních samosprávných celků, práva a povinnosti právnických a fyzických osob při přípravě na mimořádné události a při záchranných a likvidačních pracích a při ochraně obyvatelstva před a po dobu vyhlášení stavu nebezpečí, nouzového stavu, stavu ohrožení státu a válečného stavu. Zákon č. 240/2000 Sb., o krizovém řízení, ve znění pozdějších předpisů. Zákon stanoví působnost a pravomoc státních orgánů a orgánů územních samosprávných celků a práva a povinnosti právnických a fyzických osob při 30
Medicínsko-právní problematika na ZZS 2 přípravě na krizové situace, které nesouvisejí se zajišťováním obrany České republiky před vnějším napadením, a při jejich řešení. Zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované působnosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, ve znění pozdějších předpisů. Zákon zapracovává příslušné předpisy práva Evropských společenství a upravuje podmínky získávání způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání, celoživotní vzdělávání a uznávání způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání osob, které získaly způsobilost v jiném členském státě než v České republice. Zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání, ve znění pozdějších předpisů. Zákon upravuje podmínky získávání způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče, celoživotní vzdělávání zdravotnických pracovníků a vzdělávání jiných odborných pracovníků, podmínky uznávání způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání pro státní příslušníky členských států Evropské unie, státní příslušníky mimo členské státy Evropské unie a pro absolventy akreditovaných zdravotnických studijních programů v České republice v jiném jazyce než českém. Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů. Zákon nahradil dlouhodobě platný zákon o péči a zdraví lidu z roku 1966. Uvádíme některé důležité paragrafy vztahující se na kontakt s pacientem a jeho okolím. 28 Práva pacientů uvádí: Zdravotní služby lze pacientovi poskytnout pouze s jeho svobodným a informovaným souhlasem, nestanoví-li tento zákon jinak. Komentář: V podmínkách PNP se předpokládá souhlas pacienta s vyšetřovacími a léčebnými úkony. Vzhledem k povaze poskytování neodkladné péče není nutné tento souhlas písemně vyžadovat. Pacient má při poskytování zdravotních služeb dále právo na úctu, důstojné zacházení, na ohleduplnost a respektování soukromí při poskytování zdravotních služeb v souladu s charakterem poskytovaných zdravotních služeb. 31
2 Praktická příručka přednemocniční urgentní medicíny Komentář: Nevhodné komentáře ze strany zasahující posádky, zbytečné odhalování pacienta na veřejnosti, otevřené dveře sanitního vozidla při vyšetřování nejsou v souladu s etickými pravidly a tímto paragrafem. 31 Informace o zdravotním stavu pacienta a o navržených zdravotních službách uvádí: Poskytovatel je povinen a) zajistit, aby byl pacient srozumitelným způsobem v dostatečném rozsahu informován o svém zdravotním stavu a o navrženém individuálním léčebném postupu a všech jeho změnách; b) umožnit pacientovi nebo osobě určené pacientem klást doplňující otázky vztahující se k jeho zdravotnímu stavu a navrhovaným zdravotním službám, které musí být srozumitelně zodpovězeny. Informace o zdravotním stavu se nepodá pacientovi, který v důsledku svého zdravotního stavu není schopen poskytované informace vůbec vnímat. Komentář: Časový prostor pro sdělení informací o zdravotním stavu a léčebném postupu je pochopitelně někdy velmi omezený. Nicméně snaha zdravotníků toto provést, musí být patrná. Úroveň sdělení by měla být přizpůsobena laické veřejnosti a intelektu pacienta. Není vhodné užívat příliš odbornou terminologii. Rozsah a charakter informací by měl být všeobecný, nedoporučuje se formulovat konkrétní diagnózy, spíše pracovat v rovině pracovních diagnóz. Zdravotníci by se měli vyvarovat zatahování okolí do vlastní diferenciálně diagnostické úvahy. 32 uvádí: Pacient se může vzdát podání informace o svém zdravotním stavu, popřípadě může určit, které osobě má být podána. Komentář: Na druhou stranu pacient může poskytnutí informací o svém zdravotním stavu kterékoliv osobě zakázat. 34 Poskytování zdravotních služeb se souhlasem uvádí: Pacientovi, kterému byla podána informace o zdravotním stavu nebo se podání informace vzdal a který odmítá vyslovit souhlas s poskytnutím zdravotních služeb, nejde-li o případ, kdy lze zdravotní služby poskytnout bez souhlasu, je opakovaně podána informace o jeho zdravotním stavu v rozsahu 32
Medicínsko-právní problematika na ZZS 2 a způsobem, ze kterého je zřejmé, že neposkytnutí zdravotních služeb může vážně poškodit jeho zdraví nebo ohrozit život. Jestliže pacient i nadále odmítá vyslovit souhlas, učiní o tom písemné prohlášení (revers). Komentář: Konkrétní podoba reversu (někdy uváděno jako negativní revers) není přesně stanovena. Jeho formální obsah je uveden v předchozí kapitole. Situace reversu u nezletilých a osob zbavených způsobilosti k právním úkonům je podrobněji probrána také v předchozí kapitole. Zdravotní služby poskytované bez souhlasu zahrnují například některá infekční onemocnění vyžadující karanténu. 36 Dříve vyslovené přání uvádí: Pacient může pro případ, kdy by se dostal do takového zdravotního stavu, ve kterém nebude schopen vyslovit souhlas nebo nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb a způsobem jejich poskytnutí, tento souhlas nebo nesouhlas předem vyslovit. Poskytovatel bude brát zřetel na dříve vyslovené přání pacienta, má-li ho k dispozici, a to za podmínky, že v době poskytování zdravotních služeb nastala předvídatelná situace, k níž se dříve vyslovené přání vztahuje, a pacient je v takovém zdravotním stavu, kdy není schopen vyslovit nový souhlas nebo nesouhlas. Dříve vyslovené přání musí mít písemnou formu a musí být opatřeno úředně ověřeným podpisem pacienta. Komentář: Tento paragraf se dá považovat za zcela nový a převratný. V PNP se můžeme setkat hlavně s nesouhlasem s neodkladnou resuscitací (v anglické literatuře uváděno jako DNR Do Not Resuscitate). Pokud je toto přání na místě zásahu dostupné a není pochyb o jeho platnosti, musí ho zdravotníci plně respektovat. Na druhou stranu pokud je pacient schopný vyjádřit nesouhlas s dříve vysloveným přáním, má tato jeho změna rozhodnutí prioritu. 49 Povinnosti zdravotnického pracovníka uvádí: Zdravotnický pracovník je povinen poskytovat neprodleně odbornou první pomoc každému, jestliže by bez této pomoci byl ohrožen jeho život nebo vážně ohroženo zdraví a není-li pomoc včas dosažitelná obvyklým způsobem, a zajistit mu podle potřeby poskytnutí zdravotních služeb. Komentář: Povinnost poskytnout první pomoc je zahrnuta i v trestním zákoníku. 33