Diagnostika a diagnostická kritéria poruch vyvolaných užíváním návykových látek Lenka Šťastná
Úvod Výběr použitých metod a způsob interpretace získaných dat je dán především cílem a účelem diagnostického procesu Metody psychologické diagnostiky Klinické metody: pozorování, rozhovor, anamnéza, analýza spontánních produktů Testové metody: výkonové, osobnostní Dotazníky, posuzovací škály Vícerozměrná diagnostika komplexní zhodnocení klienta Závislost se netýká pouze problémů s užíváním, ale zahrnuje širokou škálu problémů
Diagnostické schéma MKN-10, doplněné DSM-V Duševní poruchy a poruchy chování vyvolané účinkem psychoaktivních látek F10-F19 dle skupiny látek, za tečku se pak uvede typ poruchy (F15.2 závislost na pervitinu) F10.x Poruchy vyvolané účinkem alkoholu F11.x Poruchy vyvolané účinkem opioidů F12.x Poruchy vyvolané účinkem kanabinoidů F13.x Poruchy vyvolané účinkem sedativ nebo hypnotik F14.x Poruchy vyvolané účinkem kokainu F15.x Poruchy vyvolané účinkem jiných stimulancií F16.x Poruchy vyvolané účinkem halucinogenů F17.x Poruchy vyvolané účinkem tabáku F18.x Poruchy vyvolané účinkem organických rozpouštědel F19.x Poruchy vyvolané účinkem několika látek nebo jiných psychoaktivních látek
MKN-10 Akutní intoxikace (F1x.0) Škodlivé užívání (F1x.1) Syndrom závislosti (F1x.2) Odvykací stav (F1x.3) a odvykací stav s deliriem (F1x.4) Psychotická porucha (F1x.5) Amnestický syndrom včetně Korsakovova syndromu (F1x.6) Reziduální stav a psychotická porucha s pozdním začátkem (F1x.7)
Diagnostika kognitivních deficitů u uživatelů drog Situace, za jaké se uživatelé dostávají k vyšetření V rámci detoxifikace Často řeší jiné potíže než kognitivní deficity Nechtějí a odmítají dát svoje problémy do souvislosti s užíváním Situaci komplikují další psychiatrické potíže Může se jednat o závažné problémy, které je nutné zhodnotit pomocí neuropsychologické diagnostik Neexistuje nějaký ustálený specifický diagnostický přístup v podobě souboru určitých obecně uznávaných a doporučovaných postupů, jak tyto kognitivní deficity diagnostikovat Používáme: strukturovaný rozhovor, sebeposuzovací metody/ dotazníky, laboratorní testy
Oblasti posuzování případných kognitivních deficitů Délka a průběh drogové anamnézy Typ užívané návykové látky (případně kombinace látek) Způsob užívání (vzorce užívání, zdroj získávání látky) Výskyt psychiatrických poruch či onemocnění v minulosti (závislosti mají obecně vysoký výskyt komorbidity) Současná přítomnost jiné psychiatrické poruchy Současná přítomnost somatického onemocnění Celková životospráva a životní styl klienta
Nejčastěji používané neuropsychologické testy I. Pozornost Digit Symbol Substitution TEST (Wechsler): přiřazování čísel odpovídajícím symbolům podle klíče Digit Span, opakování čísel (Wechsler): participant slyší za sebou jdoucí dlouhou řadu jednotlivých číslic a má je opakovat v opačném pořadí Vigilance Continuous Performance Test (Conners): participant slyší signály ze sluchátek a reaguje stisknutím tlačítka, zaznamenáván je reakční čas na podnět Pracovní paměť Stroop Test (Trennery et al.): participant čte tabulku tak, že střídavě čte význam slova a barvu, kterou je slovo vytištěno Paced Auditory Serial Addition Test (Gronwall): participant spojuje páry náhodných čísel jdoucích za sebou, které jsou prezentovány verbálně různou rychlostí Trail Making Test (Reitan): participant rychle spojuje písmena a čísla, zaznamenáván je potřebný čas a počet chyb
Nejčastěji používané neuropsychologické testy II. Verbální paměť Wechsler Memory Scalee, logická paměť (Wechsler): participant poslouchá krátkou povídku, kterou má zopakovat hned po skončení vyprávění a ještě jednou po 30 minutách, zaznamenáváno je množství vybavených informací Hopkins Verbal Learning Test (Par et al.): participant slyší seznam slov, které má ihned zopakovat Rey Auditory Verbal Learning Test (Mitrushina et al.): participant slyší seznam slov, které má ihned zopakovat Řešení problémů, logické myšlení Logical Reasoning Test (Baddeley): participantovi je předložen seznam verbálních tvrzení, o nichž musí rozhodnout, zda jsou správná, nebo ne Motorická koordinace Finger Taping Test (Reitan et al.): participant rychle stiskuje tlačítko, sledován je počet stisknutí za určitý časový úsek
Nejčastěji používané neuropsychologické testy III. Pupilární reakce Maddox-Wing Test (Hannington-Kiff): participant se dívá skrze přístroj, který měří pozici očí divergenci Odhad inteligenčního kvocientu New Adult Reading Test (Griffin et al.): participant čte seznam slov se zvyšující se obtížností, sledován je počet správně přečtených slov Testové baterie Cognitive Drug Research, reakční čas, vigilance, paměť apod. (Wesnes)
Skríning užívání alkoholu První krok: PTEJTE SE Pijete alkohol? Kolik dnů v týdnu průměrně pijete? Když pijete, kolik skleniček si dáte? Jaké bylo maximální množství alkoholu, který jste v posledním měsíci vypil? Ptáme se na množství a frekvenci pití alkoholu Věnujeme zvýšenou pozornost neverbálním projevům
Vztah mezi užíváním alkoholu a problémy s alkoholem None Alcohol Use Light Moderate Heavy Low Risk At Risk Problem Dependent None Small Moderate Alcohol Problems Severe
Škodlivé užívání alkoholu Liší se v závislosti na: Věku Pohlaví Těhotenství Somatickém zdraví /medikaci Rodinné historii užívání alkoholu
Screeningový dotazník CAGE Původně vyvinut pro lékaře ke screeningovému zjištění závislosti na alkoholu Rozšíření používání otázek v průběhu diagnostického rozhovoru Název dotazníku byl utvořen z počátečních písmen anglicky dotazovaných oblastí : C (Cut): pocit potřeby omezit pití alkoholu, A (Annoyed): podráždění okolí z pití alkoholu, G (Guilt): pocit viny v souvislosti s pitím alkoholu, E (Eye-opener): pití alkoholu po ránu za účelem uklidnění nebo zbavení kocoviny Forma: dotazník nebo rozhovor, 4 otázky Have you ever felt your ought to cut down on your drinking? Cítil jste někdy potřebu své pití snížit? Have people annoyed you by criticizing your drinking? Jsou lidé ve vašem okolí podráždění a kritizují vaše pití? Have you ever felt bad or guilty about your drinking? Měl jste někdy kvůli pití špatné pocity nebo pocity viny? Have you ever had a drink first thing in the morning to steady your nerves or get rid of a hangover? Pil jste někdy alkohol ihned po ránu, abyste se uklidnil nebo se zbavil kocoviny? Vyhodnocení: Každá otázka musí být zodpovězena. Každé odpovědi ano" je přidělen 1 bod. Rozmezí skóre je tedy od 0 do 4 bodů. Skóre 1: Důkaz o ohrožení, potřeba další klinické zkoušky, pokládání doplňujících otázek na množství alkoholu, frekvenci pití alkoholu atd. Skóre 2: Podezření, že by se o závislost mohlo jednat, potřeba další klinické zkoušky nebo doporučení ke specialistovi Skóre 3 a více: Vysoká míra pravděpodobnosti, že je člověk na alkoholu závislý, doporučení návštěvy specialisty a léčby Problém: vytvořen ke zjištění závislosti nemusí zachytit až 50 % rizikových uživatelů
Doporučení (NIAAA, Physicians Guide) kombinovat CAGE a otázky týkající se množství a frekvence užívání
Test pro identifikaci poruch působených užíváním alkoholu (AUDIT) The Alcohol Use Disorders Identification Test Autoři: Babor et al. (WHO), 1989 Dotazník zaměřený na včasnou detekci osob s rizikovou konzumací alkoholu míru závažnosti užívání alkoholu Deset položek: 3 na rizikové pití alkoholu, 3 na výskyt možných příznaků závislosti, 4 na škodlivé pití alkoholu v posledním roce Umožňuje rozeznávat 3 úrovně rizika a doporučuje následnou intervenci Vyplnění samostatně jako dotazník, nebo administrace formou strukturovaného rozhovoru Nejedná se o diagnostický nástroj, na základě něho nelze stanovit diagnózu závislosti, na závislost lze usuzovat (při skóre vyšším než 20) a vyžaduje další vyšetření Oblasti zaměření: Pití alkoholu s nízkým rizikem, rizikové pití alkoholu, škodlivé pití alkoholu, závislost na alkoholu Pro dospělou populaci Administrace několik minut, vyhodnocení 1 minuta
Škála závislosti na alkoholu (ADS) Alcohol Dependence Scale Skinner et al., 1982 Dotazník (25 položek) pro rychlé posouzení problémů spojených s užíváním alkoholu a zhodnocení závažnosti závislosti na alkoholu Určen pro klinickou populaci dospělých Klinický (rychlý screening) i výzkumný nástroj Skóre 9 bodů a více ukazuje na závislost na alkoholu dle DSM-IV Hodnocení probíhá nejčastěji vzhledem k poslední m12 měsícům, lze použít i kratší či delší časové úseky (6 měsíců, 24 měsíců) Oblasti: Alkoholový odvykací syndrom Narušení kontroly nad pitím Uvědomování si nutkání pít Zvýšená tolerance k alkoholu Chování zaměřené na vyhledávání příležitostí napít se Administrace cca 10 minut, vyhodnocení 5 minut
T-ACE Tolerance Kolik skleniček potřebujete, abyste se dostal/a do nálady? Annoyed Rozčilují vás ostatní tím, že kritizují vaše pití? Cut down Cítil/a jste nědy, že byste měl/a omezit vaše pití? Eye opener Dal/a jste si někdy skleničku hned po ránu,, abyste se uklidnil/ a nebo se zbavil/a kocoviny?
TWEAK Tolerance Kolik skleniček zvládnete, vydržíte? Worried Stěžovali si vaši blízcí přátelé nebo příbuzní na vaše pití v posledním roce? Kut down Máte někdy potřebu snížit vaše pití? Eye opener Dáte si někdy skleničku hned po ránu? Amnesia Vyprávěli vám někdy vaši přátelé nebo členové rodiny o něčem, co se událo během pití a vy si to nepamatujete?
CHARM C = Cutting down; heaviest drinking period in your history? Omezení pití, období intenzivního pití v minulosti? H = Habits and personal rules about drinking Zvyky a osobní pravidla týkající se pití A = Annoyed by others reactions Naštvanost kvůli reakcím druhých R = Reasons for drinking, including sleep Důvody k pití, včetně spánku M = More than you intended to drink Víc než jste zamýšleli vypít
Posouzení zdravotních problémů Ptejte se na nemoci spojené s užíváním alkoholu v současnosti i v minulosti: Špatná funkce ledvin Hypertenze Chronická bolest v břišní oblasti Deprese Sexuálně přenosné nemoci Bolesti hlavy Myšlenky na sebevraždu Trauma Úzkostné, panické ataky Problémy se spaním, usínáním Zánět slinivky břišní
Komorbidity 37 % lidí s problémy způsobenými alkoholem trpí také dalším psychiatrickým onemocněním Více než 50 % lidí s problémy s alkoholem, drogami nebo psychickým onemocněním má další dvě nebo tři diagnózy v průběhu života Úzkostné poruchy, poruchy nálady, poruchy osobnosti, užívání dalších drog + ADHD, posttraumatická stresová porucha, deprese
Škála závažnosti závislosti (SDS) Severity of Dependence Scale Autoři: Gossop et al., 1995 Autoři české verze (překlad): Mravčík & Lejčková Dotazník o 5 položkách (skórování na 4bodové škále), který umožňuje odhadnout závažnost závislosti na opioidech, zkrácené položky: Myslíte si, že Vaše užívání bylo mimo Vaši kontrolu? Cítil jste úzkost nebo si dělal starosti při představě, že Vám bude chybět dávka? Trápilo Vás, že berete? Přál jste si, abyste s tím mohl skončit? Jak těžké se Vám zdálo přestat užívat? Populace: dospělí Administrace pár minut Výhody: lze použít i pro stanovení závažnosti závislosti na různých návykových látkách, rychlá administrace, snadné vyhodnocení
Europ-ASI European Addiction Severity Index, Evropský index závažnosti návykového chování Autoři: Blacken et al., 1994 Autoři české verze: Kubička & Csémy, 1996, 1997, 1998 Schéma pro strukturovaný diagnostický rozhovor 200 položek, 6 subškál, hodnocení probíhá na desetibodové škále Hodnocené oblasti Zdravotní stav: hospitalizace pro tělesná onemocnění, úrazy během života, chronické zdravotní problémy, současný zdravotní stav a zdravotní péče + hepatitidy Práce a zdroj obživy: počet let školní docházky, nejvyšší dosažené vzdělání, nejdelší období pravidelného zaměstnání, obvyklá forma pracovního zařazení, nezaměstnanost, současné zdroje obživy (včetně nelegálních) Drogy a alkohol: historie užívání, typ a dávkování drogy v současnosti, výskyt předávkování, delirií, předchozí léčby a jiné odborné intervence, období abstinence bez léčby Právní postavení: obžaloby, odsouzení v minulosti a v současnosti + současné nezákonné aktivity Rodinné a sociální vztahy: stabilita a spokojenost s rodinným stavem, s bydlením a trávením volného času, vážné vztahové problémy a konflikty s kýmkoli v minulosti a v současnosti Psychický stav: psychiatrické hospitalizace, příznaky v minulosti a zejména v posledním měsíci, sebevražedné pokusy a myšlenky Administrace cca 45 minut
Literatura Kalina, K., & Radimecký, J. (Eds.). (2003). Drogy a drogové závislosti 1. Mezioborový přístup. Praha: Úřad vlády ČR. Miovský, M. (Ed.). (2006). Kognitivní deficity způsobené užíváním návykových látek. In M. Preiss, & H. Kučerová, Neuropsychologie v psychiatrii (145-188). Praha: Grada. American Public Health Association. (2013). Screeningové vyšetření na problémové užívání alkoholu a navazující krátká intervence: Metodika SBI. Příručka pro pracovníky v oblasti veřejného zdraví. Praha: Klinika adiktologie, 1. LF UK a VFN v Praze. http://adiktologie.cz/cz/articles/detail/17/4857/screeningove-vysetreni- na-problemove-uzivani-alkoholu-a-navazujici-kratka-intervence-metodika-sbi- Prirucka-pro-pracovniky-v-oblasti-verejneho-zdravi Nástroje v adiktologii http://adiktologie.cz/cz/articles/586/nastroje-pro-evaluacipreventivnich-a-lecebnych-programu
Děkuji za pozornost. Kontakt stastna@adiktologie.cz