Příloha 1 Souhlas etické komise UK FTVS

Podobné dokumenty
Prostředí, kvalita života a pohybová aktivita

INFORMOVANÝ SOUHLAS. Podpis zákonného zástupce nebo zúčastněné osoby:

DOTAZNÍK K POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY PODPORA SAMOSTATNÉHO BYDLENÍ

DOTAZNÍK ke zjištění schopnosti zvládat samostatné bydlení

Přinesete si s sebou něco do CHB Moravice nábytek, zvíře, atd. Máte své osobní věci, které si do bydlení přinesete?

Děkuji za Váš čas a ochotu při vyplňování tohoto dotazníku. Kateryna Tokar, studentka 3 lékařské fakulty Karlovy Univerzity v Praze.

8 Přílohy. Vyjádření etické komise

1.1 Seznam příloh. Příloha č. 1 Souhlas Etické komise UK FTVS. Příloha č. 2 Informovaný souhlas (vzor) Příloha č. 3 Dotazník

SF-36 (V1) FORM-MONTH 0

CENTRUM BIOSTATISTIKY A ANALÝZ MU v Brně ČESKÁ REVMATOLOGICKÁ SPOLEČNOST Kamenice 126 / Brno. cba@cba.muni.

Odpovězte na jednu z otázek tím, že vyznačíte příslušnou odpověď. Nejste-li si jisti jak odpovědět, odpovězte jak nejlépe umíte.

Dotazník výzkumného šetření. 2. Uveďte nejvyšší stupeň dosaženého vzdělání? základní střední bez maturity / vyučen střední s maturitou vysokoškolské

Prostředí a kvalita života

WHOQOL 100 česká verze

Dotazník Datum vyplnění:...

DOTAZNÍK PRO ŽÁKY 3. tříd ZŠ ZJIŠŤOVÁNÍ STAVU POHYBOVÉ AKTIVITY

DOTAZNÍK. Před začátkem vyplňování si, prosím, přečtěte následující informace:

Dotazník kvality života Short Form - 36 (SF-36)

SF-36 (V1) FORM-RELAPSE OR STUDY TERMINATION/WITHDRAWAL

Průzkum spokojenosti zaměstnanců

Žádost o poskytnutí sociální služby

Hodnoty a postoje v životě rodiny

PŘÍLOHY. Příloha 1: Oswestry Disability Index. ODI verze 2.1a. Index pracovní neschopnosti Oswestry

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY. Žadatel.. Jméno, příjmení (popř. rodné jméno) Narozen/a/*... Den, měsíc, rok, místo, okres, stát

Seznam příloh. Příloha 17: Průběh SF u probanda 5 při zrychleném přesunu na 5 km s 10 kg

SEZNAM PŘÍLOH. Příloha č. 1 : Dotazník pro rodiče. Příloha č. 2 : Dotazník pro děti. Příloha č. 3 : Otázky k rozhovorům s dětmi

Energetická rovnováha

VSTUPNÍ DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O POBYT A SOCIÁLNÍ SLUŽBY

Tréninková srdeční frekvence odpovídá % maximální srdeční frekvence.

Příloha č.1: Souhlas etické komise

U které zdravotní pojišťovny jste pojištěn/a?

PŘÍLOHA Č. 3 Short form (SF) 36 survey UNIFY ČR SF-36

Dotazník pro uživatele sociálních služeb: Rodiče

PRÁCE A STUDIUM V SOUVISLOSTI S POHYBOVOU AKTIVITOU

PŘÍLOHY Příloha 1 Příloha 2 Příloha 3 Příloha 4 Příloha 5 Příloha 6 Příloha 7

Jak hodnotíte budovu MŠ (výzdoba, vybavení, čistota apod.)? Co nebo kdo je pro Vaše dítě ve školce: Které činnosti má Vaše dítě nejraději?

Dotazník pro posouzení kvality života ženy v období po porodu MOTHER-GENERATED INDEX

Section A: Základní údaje

Jak se cestuje po Brně? Studie dělby přepravní práce ve městě Brně Jana Válková Evaluační manažerka projektu CIVITAS ELAN

změna způsobu využití plochy 1 louky bydlení v rodinných domech 0,11-0,11 2 krajinná zeleň orná půda 0,82-1,64

DOTAZNÍK SPOKOJENOSTI S DOPRAVOU

OTÁZKY A ODPOVĚDI PRŮZKUM DOPRAVNÍHO CHOVÁNÍ V LITOMĚŘICÍCH A BLÍZKÉM OKOLÍ

Dotazník pro zájemce o službu: Sociální rehabilitace

Obracím se na Vás s prosbou o vyplnění následujícího dotazníku. Vyplňování dotazníku je zcela anonymní.

Marketingový dotazník města Frýdek Místek ve věci zpracování studie Regenerace brownfields v lokalitě areálu bývalých kasáren Palkovická

Přílohy. Seznam příloh. Příloha č. 1: Dotazník pro PPI Příloha č. 2: Dotazník pro firmu Globus ČR, k.s.

Dotazník I Čas pro vyplnění: Kvalita života při onemocnění sarkopenií. 1. Cítíte v současnosti úbytek: 2. Jak často máte svalové bolesti?

1) Adresa ZŠ : 2) Pohlaví : chlapec dívka 3) Věk :.. let 4) Třída :.

SEZNAM PŘÍLOH. Základní pojmy z pravidel silničního provozu Dotazník. Příloha č. 4

Dotazník "Kvalita života v obci"

c) Kompletní znění dotazníku přístupného z přímého odkazu rozeslaného v u:

Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace (HIS CR 2002) Fyzická aktivita (VIII. díl)

Opory odborného textu Odborný text vytváříme na základě: Odborné literatury kontextualita Vlastního výzkumu Dotazníkové šetření, standardizovaný rozho

DOTAZNÍK PRO PODPOŘENÉ OSOBY V PROJEKTECH OPZ

KVALITA ŽIVOTA U EPILEPSIE (QOLIE)-31 (Verze 1.0)

Hodnocení a sebehodnocení ředitelek / ředitelů MŠ

ZÁKLADY KINANTROPOLOGIE

Pracovní motivace a její naplnění u zaměstnanců ve vybraném kraji

Dotazník na zhodnocení zdravotního stavu (WOMAC)

Seznam příloh. Příloha č. 1: Dotazník pro seniory: Přístup seniorů k nabídce zájmových a vzdělávacích aktivit pro občany vyššího věku

Spokojenost zaměstnanců

ČESKÉ VYSOKÉ UČENÍ TECHNICKÉ V PRAZE

Dotazník pro zaměstnance PLASTON AG

SEZNAM PŘÍLOH. Příloha č. 1 Dotazník Příloha č. 2 Informovaný souhlas

Příloha 1 Dotazník. 1) Jste a. Žena b. Muž. 2) Váš věk je: a. 25 a méně b c d e. 60 a více

Dotazník subjektivních pocitů únavy a škála psychické únavy

VZOR PRO VYPLNĚNÍ DOTAZNÍKU SPOKOJENOSTI S DOPRAVOU S PŘÍBĚHEM

Přijmi a vydej 2010 MUDr. Věra Kernová MUDr. Ludmila Skálová Státní zdravotní ústav Praha

Vážená paní, vážený pane,

VYHODNOCENÍ DOTAZNÍKŮ SPOKOJENOSTI RODIČŮ A PEČOVATELŮ UŽIVATELŮ SOCIÁLNÍ REHABILITACE CENTRA ANIMA OPAVA ZA ROK 2015


PŘÍLOHY. Příloha I.- Dotazník. Diplomová práce: Sport ve volném čase studentů středních škol Valentová Milí studenti,

Plán udržitelné městské mobility města Frýdku Místku

Vaše pravdivé odpovědi jsou pro nás cenné a předem Vám za ně děkujeme. Královská stezka o.p.s.

ČESKÉ VYSOKÉ UČENÍ V PRAZE FAKULTA DOPRAVNÍ. Dotazník. Řízení pod vlivem návykových látek

Dotazník k bakalářské práci na téma Popularita a postoje k házené v České republice

Příloha č. 2: Vzorový informační dopis pro rodiče žákyň 7.třidy

Základní škola a mateřská škola Frýdek-Místek, Jana Čapka 2555, PSČ:

Městys Slavětín. Dotazník spokojenosti občanů s kvalitou života v městečku Slavětín a jeho části Kystra.

BeLL Dotazník.

Příloha A: Dotazník. Využití komunikativních obrázků ve virtuálních komunitách

Příloha č. 1 SWOT analýza ehealth v ČR

Zjišťování spokojenosti. s poskytovanou službou

Dotazník pro uživatele sociálních služeb: Cizinci

Tvorba strategického plánu rozvoje pro obec Zruč - Senec

Vaše pravdivé odpovědi jsou pro nás cenné a předem Vám za ně děkujeme. Královská stezka o.p.s.

Dotazník pro rodiče - MAP rozvoje vzdělávání v ORP Kralupy nad Vltavou

PŘIJÍMACÍ DOTAZNÍK. Chráněné bydlení. ZÁJEMCE O SLUŽBU Jméno, příjmení, titul... Datum narození:.. Bydliště:. Telefon:...

Anketa pro studenty a absolventy

Otázky pro rezidenty. 1. Úvod

Vyhodnocení dotazníkového šetření pro uživatele služby sociální rehabilitace ke kvalitě poskytované služby za rok 2017

Příloha č. 1 Maslowova hierarchie potřeb (25)

DOTAZNÍK PRO PODPOŘENÉ OSOBY V PROJEKTECH OPZ

DOTAZNÍK PŘEDBĚŽNÉHO ZÁJMU O PĚSTOUNSTVÍ

Dotazník šetření o kvalitě života našich seniorů - Beseda se seniory dne

Vyhodnocení dotazníků pro rodiče v MŠ

Dotazník. Kvalita života nemocných s chorobami dýchacích cest

A OPAKOVANÉ SOUKROMÉ CESTY S PŘENOCOVÁNÍM

5. Jaké aktivity nebo služby a pro koho by se měly v obci nově zavést (prosím doplňte ve tvaru "pro koho - druh aktivity, služby")?

DOTAZNÍK PRO ŽADATELE O OSVOJENÍ DÍTĚTE

Transkript:

Příloha 1 Souhlas etické komise UK FTVS

Příloha 2 Informovaný souhlas Vážený pane řediteli, žádám Vás tímto o souhlas k vyplnění Mezinárodního dotazníku k pohybové aktivitě (IPAQ) Vašimi žáky v části jedné vyučovací jednotky. Jedná se o výzkumnou část mé bakalářské práce Hypokineze u adolescentů, vedenou Mgr. Pavlem Hráským na FTVS UK, kde zkoumám, zda a jak je u žáků v tomto věkovém období rozšířen nedostatek pohybu. Tento dotazník je neinvazivní metodou sběru dat, obsahuje 6 stran se 33 otázkami. Dotazník je anonymní a získaná data nebudou zneužita. S pozdravem Klára Hlinecká v.r. studentka 3. ročníku Fakulty tělesné výchovy a sportu UK Souhlasím V Příbrami dne: ----------------------------------- ------- ředitel školy

Příloha 3 Dotazník IPAQ dlouhá verze v českém jazyce MEZINÁRODNÍ DOTAZNÍK K POHYBOVÉ AKTIVITĚ (IPAQ) Zajímáme se o pohybovou aktivitu, kterou vykonáváte jako součást Vašeho každodenního života. V otázkách se Vás budeme ptát na čas, který jste strávili pohybovou aktivitou v posledních 7 dnech. Prosíme Vás o zodpovězení všech otázek, i když se nepovažujete za pohybově aktivního člověka. Zamyslete se prosím nad aktivitami, které provádíte v zaměstnání, jako součást domácích prací, na zahradě, při přesunu z místa na místo a ve Vašem volném čase při rekreaci, cvičení nebo sportu. Zamyslete se nad intenzivní (tělesně náročná) a středně zatěžující pohybovou aktivitou, kterou jste prováděl/a během posledních 7 dnů. Intenzivní pohybová aktivita se vyznačuje těžkou tělesnou námahou a zadýcháním. Středně zatěžující pohybová aktivita se vyznačuje střední tělesnou námahou, při níž dýcháte trochu víc než normálně. 1. ČÁST: POHYBOVÁ AKTIVITA V RÁMCI PRÁCE NEBO STUDIA První část se týká Vaší práce nebo studia. Zahrnuje Vaše placené zaměstnání, školní docházku, zemědělské práce, dobrovolnickou práci a jakoukoliv další neplacenou práci, kterou jste dělal/a mimo svůj domov. Nezahrnujte sem neplacenou práci, kterou děláte doma, jako např. domácí a zahradní práce, údržbu domu (bytu) a péči o rodinu. Na to se ptáme ve 3. části. 1. Máte v současnosti zaměstnání (školní docházka) nebo neplacenou práci mimo svůj domov? Ano Ne Přejděte ke 2. části: PŘESUNY... Následující otázky se týkají veškeré pohybové aktivity, kterou jste prováděl/a během posledních 7 dnů jako součást Vašeho placeného zaměstnání (školní docházka) nebo neplacené práce. Není sem zahrnut přesun do práce a z práce (do školy a ze školy). 2. V kolika dnech během posledních 7 dnů jste prováděl/a intenzivní pohybovou aktivitu, např. zvedání těžkých břemen, kopání (rytí), těžké stavební práce, výstup do schodů v rámci Vaší práce nebo studia? Berte v úvahu pouze tu pohybovou aktivitu, které trvala nepřetržitě alespoň 10 minut. Žádná intenzivní pohybová aktivita spojená s prací nebo studiem Přejděte k otázce č. 4 3. Kolik času jste obvykle strávil/a v jednom z těchto dnů prováděním intenzivní pohybové aktivity v rámci Vaší práce nebo studia (v průměru za jeden den)? 4. Opět berte v úvahu pouze tu pohybovou aktivitu, kterou jste prováděl/a nepřetržitě alespoň 10 minut. V kolika dnech během posledních 7 dnů jste prováděl/a středně zatěžující pohybovou aktivitu, např. přenášení lehkých břemen, v rámci Vaší práce nebo studia? Nezahrnujte prosím chůzi. Žádná středně zatěžující pohybová aktivita spojená s prací nebo studiem Přejděte k otázce č. 6 5. Kolik času jste obvykle strávil/a v jednom z těchto dnů prováděním středně zatěžující pohybové aktivity v rámci Vaší práce nebo studia (v průměru za jeden den)?

6. V kolika dnech během posledních 7 dnů jste chodil/a nepřetržitě alespoň 10 minut v rámci Vaší práce nebo studia? Nezapočítávejte prosím chůzi do práce (školy) nebo z práce (školy). Žádná chůze spojená s prací nebo studiem Přejděte ke 2. části: PŘESUNY... 7. Kolik času jste obvykle strávil/a v jednom z těchto dnů chůzí v rámci Vaší práce nebo studia (v průměru zajeden den)? Epidemiology Unit,, Sydney 2. ČÁST: PŘESUNY - POHYBOVÁ AKTIVITA PŘI DOPRAVĚ Následující otázky se vztahují k tomu, jak se přesouváte z místa na místo, včetně míst jako pracoviště, obchody, kina atd. 8. V kolika dnech během posledních 7 dnů jste cestoval/a motorovým dopravním prostředkem, jako např. vlakem, autobusem, autem nebo tramvají? Žádné cestování motorovým dopravním prostředkem Přejděte k otázce č. 10 9. Kolik času jste obvykle strávil/a v jednom z těchto dnů cestováním ve vlaku, autobusu, autě, tramvaji nebo jiném motorovém dopravním prostředku (v průměru za jeden den)? Nyní berte v úvahu pouze jízdu na kole a chůzi při cestování do práce a z práce, do školy a ze školy, pochůzkách nebo jiném přesunu z místa na místo. 10. V kolika dnech během posledních 7 dnů jste jezdil/a na kole nepřetržitě alespoň 10 minut při přesunu z místa na místo? Žádná jízda na kole z místa na místo Přejděte k otázce č. 12 11. Kolik času jste obvykle strávil/a v jednom z těchto dnů jízdou na kole z místa na místo (v průměru za jeden den)? 12. V kolika dnech během posledních 7 dnů jste chodil/a nepřetržitě alespoň 10 minut při přesunu z místa na místo? Žádná chůze z místa na místo Přejděte ke 3. části: DOMÁCÍ PRÁCE... 13. Kolik času jste obvykle strávil/a v jednom z těchto dnů chůzí z místa na místo (v průměru za jeden den)?

3. ČÁST: DOMÁCÍ PRÁCE, ÚDRŽBA DOMU (BYTU) A PÉČE O RODINU Tato část se týká pohybové aktivity, kterou jste prováděl/a během posledních 7 dnů doma a okolo domu, jako např. domácí práce, zahrádkaření, práce v okolí domu, údržba domu (bytu) a péče o rodinu. 14. Berte v úvahu pouze tu pohybovou aktivitu, kterou jste prováděl/a nepřetržitě alespoň 10 minut. V kolika dnech během posledních 7 dnů jste prováděl/a intenzivní pohybovou aktivitu, jako zvedání těžkých břemen, štípání dříví, odklízení sněhu nebo rytí na zahradě nebo v okolí domu? Žádná intenzivní pohybová aktivita na zahradě nebo v okolí domu Přejděte k otázce č. 16 15. Kolik času jste obvykle strávil/a v jednom z těchto dnů prováděním intenzivní pohybové aktivity na zahradě nebo v okolí domu (v průměru za jeden den)? 16. Opět berte v úvahu pouze tu pohybovou aktivitu, kterou jste prováděl/a nepřetržitě alespoň 10 minut. V kolika dnech během posledních 7 dnů jste prováděl/a středně zatěžující pohybovou aktivitu, jako např. přenášení lehkých břemen, zametání, mytí oken a hrabání na zahradě nebo v okolí domu? Žádná středně zatěžující pohybová aktivita na zahradě nebo v okolí domu Přejděte k otázce č. 18 17. Kolik času jste obvykle strávil/a v jednom z těchto dnů prováděním středně zatěžující pohybové aktivity na zahradě nebo v okolí domu (v průměru za jeden den)? 18. Ještě jednou berte v úvahu pouze takovou pohybovou aktivitu, které jste prováděl/a nepřetržitě alespoň 10 minut. V kolika dnech během posledních 7 dnů jste prováděl/a středně zatěžující pohybovou aktivitu, jako např. přenášení lehkých břemen, mytí oken, drhnutí podlahy a zametání u vás doma? Žádná středně zatěžující pohybová aktivita doma Přejděte ke 4. části: REKREACE... 19. Kolik času jste obvykle strávil/a v jednom z těchto dnů prováděním středně zatěžující pohybové aktivity u vás doma (v průměru za jeden den)? 4. ČÁST: REKREACE, SPORT A VOLNOČASOVÁ POHYBOVÁ AKTIVITA Tato část se týká veškeré pohybové aktivity, kterou jste prováděl/a během posledních 7 dnů pouze při rekreaci, sportu, cvičení nebo ve volném čase. Nezahrnujte prosím ty aktivity, které jste uvedl/a již dříve.

20. Nezapočítávejte chůzi, kterou jste uvedl/a již dříve. V kolika dnech během posledních 7 dnů jste chodil/a nepřetržitě alespoň 10 minut ve svém volném čase? Žádná chůze ve volném čase Přejděte k otázce č. 22 21. Kolik času jste obvykle strávil/a chůzí v jednom z těchto dnů ve svém volném čase (v průměru za jeden den)? 22. Berte v úvahu pouze takovou pohybovou aktivitu, kterou jste prováděl/a nepřetržitě alespoň 10 minut. V kolika dnech během posledních 7 dnů jste prováděl/a intenzivní pohybovou aktivitu ve svém volném čase, jako např. aerobik, běh, rychlou jízdu na kole nebo rychlé plavání? Žádná intenzivní pohybová aktivita ve volném čase Přejděte k otázce č. 24 23. Kolik času jste obvykle strávil/a v jednom z těchto dnů prováděním intenzivní pohybové aktivity ve svém volném čase (v průměru za jeden den)? 24. Opět berte v úvahu pouze takovou pohybovou aktivitu, kterou jste prováděl/a nepřetržitě alespoň 10 minut. V kolika dnech během posledních 7 dnů jste prováděl/a středně zatěžující pohybovou aktivitu ve svém volném čase, jako např. jízdu na kole běžným tempem, plavání běžným tempem a tenisovou čtyřhru? Žádná středně zatěžující pohybová aktivita ve volném čase Přejděte k 5. části: ČAS STRÁVENÝ SEZENÍM 25. Kolik času jste obvykle strávil/a v jednom z těchto dnů ve svém volném čase prováděním středně zatěžující pohybové aktivity (v průměru za jeden den)? 5. ČÁST: ČAS STRÁVENÝ SEZENÍM Poslední otázky se týkají času, který strávíte sezením v práci, ve škole, doma, při studiu a ve volném čase. To může zahrnovat čas, který strávíte sezením u stolu, na návštěvě přátel, u čtení nebo sezením a ležením při sledování televize. Nezahrnujte čas strávený sezením v motorovém dopravním prostředku, který jste již uvedl/a dříve. 26. Kolik času denně jste obvykle strávil/a sezením v pracovních dnech během posledních 7 dnů (v průměru za jeden den)?

27. Kolik času denně jste obvykle strávil/a sezením ve víkendových dnech během posledních 7 dnů (v průměru za jeden den)? 1. Pohlaví: Muž Žena DEMOGRAFICKÉ OTÁZKY 2. Kolik vám bylo let při vašich posledních narozeninách? Let Nevím/Nejsem si jistý/á Odmítám odpovědět 3. Kolik let školní docházky máte ukončeno (včetně základní školy)? Let Nevím/Nejsem si jistý/á Odmítám odpovědět 4. Máte v současné době placené zaměstnání? Ano Ne Přejděte k otázce č. 6 Nevím/Nejsem si jistý/á Přejděte k otázce č. 6 Odmítám odpovědět Přejděte k otázce č. 6 5. Pokud ano, kolik hodin týdně pracujete ve všech zaměstnáních? Hodin týdně Nevím/Nejsem si jistý/á Odmítám odpovědět 6. Kam zařadíte místo, kde žijete? Velké město (> 100 000 obyvatel) Středně velké město (30 000-100 000 obyvatel) Menší město (1 000-29 999 obyvatel) Malá obec/vesnice (< 1 000 obyvatel) Nevím/Nejsem si jistý/á Odmítám odpovědět

Doplňující údaje Výška (cm): Hmotnost (kg): Bydliště: okres: obec: Národnost: Způsob bydlení: (dům-d, bytový dům-b): Způsob života (sám-s, v rodině-r, v rodině s dětmi do 18 let-rd): Kuřák (ano-a, ne-n): Máte psa (ano-a, ne-n): Materiální podmínky: mám k dispozici (ano-a, ne-n) kolo auto chatu, chalupu Organizovanost (pravidelná účast v organizované pohybové aktivitě po většinu roku-organizuje osoba nebo instituce, ne-n, 1x, 2x, více krát - týdně): Sportovní činnost, kterou během roku nejčastěji provozujete a kterou byste nejraději provozoval/a Neprovozuji žádnou sportovní aktivitu Děkujeme Vám za pečlivé a pravdivé vyplnění dotazníku. (www.cfrk.eu)