Petra Havaèková, Roche s.r.o., Diagnostics Division Nová antikoaguancia a jejich viv na diagnostiku poruch srážení krve Antikoaguancia vèera, dnes a v budoucnu Antikoaguancia se používají dée než pù stoetí. Jejich historie se zaèaa psát v roce 1922 na Výroèním zasedání Americké fyzioogické spoeènosti. Wiiam H. Howe z Lékaøské fakuty Univerzity Johnse Hopkinse pøedstavi extrakèní postup izoace heparinových preparátù. Kar Link a Wihem Schoeffe z Wiskonsinské univerzity oznaèii dikumaro, bakteriáního antagonistu vitaminu K ze zkaženého sena komonice bíé, za pøíèinu fatáního hemoragického onemocnìní skotu. Upynuy desítky et, než se heparin dosta do kinické praxe, a sožitá farmakokinetika, farmakodynamika i optimání používání daších antikoaguancií jsou i dnes pro ékaøskou veøejnost stáe zdrojem nejistoty. Dnes se antikoaguace rùznými pøípravky používá nejen k éèbì prokázané huboké žiní trombózy / picní emboie (DVT / PE) a arteriání tromboemboie, k prevenci žiní tromboemboie / picní emboie (VTE / PE) a arteriání tromboemboie chirurgických a interních pacientù, k prevenci cévní mozkové pøíhody u pacientù s fibriací síní (SPA ), ae také pøi heparinem indukované trombocytopenii (HIT), k éèbì a prevenci akutního koronárního syndromu (AKS), u chopenních vad (VHD) nebo k profyaxi u pacientù po náhradì srdeèní chopnì, pøi srdeèním aneurysmatu i v transpantaèní chirurgii. Pro svùj široký a interdiscipinární zábìr mají úèinná a spoehivá antikoaguancia veký význam ve farmakoterapii. Tromboemboická onemocnìní jsou v západním svìtì havní pøíèinou nemocnosti a úmrtnosti. Žiní tromboemboie (VTE) je tøetím nejèastìjším typem kardiovaskuárního onemocnìní. VTE roènì postihne asi 6,5 miionu idí v ceém svìtì. Odhadovaný cekový roèní poèet symptomatických pøíhod VTE v šesti zkoumaných zemích EU by 466 000 pøípadù huboké žiní trombózy, 296 000 pøípadù picní emboie (PE) a 370 000 úmrtí souvisejících s VTE. Prùmìrný roèní výskyt žiní tromboemboie mezi bíým obyvatestvem je 108 na 100 000 idských rokù. U bíých obyvate USA dochází roènì k asi 250 000 pøípadù. V USA je poovina všech úmrtí násedkem kardiovaskuárních a trombotických poruch, vìtšinu ostatních fatáních pøípadù zpùsobují sekundární trombotické a vaskuární poruchy. Výskyt první VTE exponenciánì narùstá s vìkem. Prevaence fibriace síní se pohybuje od 1,2 % do 2,8 % u osob ve vìku 60 až 69 et, od 7,3 % do 13,7 % u osob ve vìku 80 et a starších. Poèet úmrtí v dùsedku VTE je považován za vyšší než cekový roèní poèet úmrtí na karcinom prsu, karcinom prostaty, AIDS a dopravní nehody. Terapeutické možnosti antikoaguancií byy po ceá desetietí omezeny na nefrakcionovaný heparin (UH ) a antagonisty vitaminu K (VKA). Ty byy používány rutinnì i pøes akceptovatená omezení, protože nebyy jiné možnosti. Od zavedení nízkomoekuárních heparinù (LMWH) koncem 80. et XX. stoetí byo možné podstatnì zepšit krátkodobou a støednìdobou antikoaguaèní éèbu. Antagonisté vitaminu K jsou pøesto nepostradatení pøi douhodobé antikoaguaci. Hepariny a VKA mají svá omezení, pøestože jsou úèinnými inhibitory koaguaèního procesu. Proto vznika snaha vyvinout nové antikoaguaèní strategie, naézt ideání antikoaguans. Nìkteré átky byy objeveny nedávno, jiné se nacházejí v pokroèiých fázích kinického výzkumu. Nové éky, zváštì pak ty, které ze podávat peroránì, budou a musí otevírat širší perspektivy pro budoucnost. Vastnosti ideáního antikoaguancia Kromì širokého terapeutického okna s vysokou úèinností v pomìru k indexu bezpeènosti by ideání antikoaguans mìo mít násedující vastnosti: Pøedvídatená farmakokinetika a odpovìï na dávku Douhodobý úèinek bez úpravy dávek Bezpeènost bez nutnosti rutinního monitorování koaguace Rychá a vysoká bioogická dostup- Labor Aktue 02/11 27
nost Podávání parenterání a perorání cestou (hospitaizovaní / ambuantní pacienti) Dostupnost bezpeèného antidota Nízký podí krvácivých pøíhod Minimání interakce (s potravinami nebo ostatními éky) Nízká, nespecifická vazba na pazmatické proteiny Inhibice voných, i ve sraženinì vázaných, koaguaèních faktorù Absence nežádoucích úèinkù Nákadová efektivita (cena éku PLUS nákady aboratoøe na monitorování antikoaguaèního pùsobení) dy, zahrnující pøímou inhibici trombinu (faktoru IIa), inhibici faktoru Xa, faktoru IXa, kompexu faktoru VIIa a tkáòového faktoru a kompexu faktorù VI a IIa. Zde uvádíme jejich struèný pøehed, který pøedstavuje, srovnává vastnosti souèasných a prvních nových antikoaguancií a ukazuje mechanismy a konkrétní vyšetøovací metody používané k monitorování. Hedání nových prostøedkù odpovídajících profiu ideáního antikoaguancia se zamìøuje na rùzné fáze koaguaèní kaská- Poznámky: 1. Informace jsou èerpány z brožury Roche Diagnostics nazvané Nová antikoaguancia a jejich viv na diagnostiku poruch srážení krve. 2. Pøehed Viv antikoaguancií na koaguaèní parametry by pøipraven ve spoupráci s paní prof. Dr. E. Lindhoff-Last, pøednostkou Odd. angioogie / hemostazeoogie, Johann-Wofgang-Goethe University Cinics, rankfurt a. M., Nìmecko. 28 Labor Aktue 02/11
Pøehed tradièních a vybraných nových antikoaguancií Labor Aktue 02/11 29
30 Labor Aktue 02/11
Viv antikoaguancií na koaguaèní parametry 1 Není schváen pro profyaxi; informace se týkají kinického použití off-abe. 2 Mnohem sinìjší viv na INR pøi éèbì VKA 3 Dosud není schváen pro éèbu tromboemboických pøíhod; informace se týkají kinického použití off-abe. Nevypnìná poíèka znamenají nedostatek informací v souèasné iteratuøe. 1 Není schváen pro profyaxi; informace se týkají kinického použití off-abe. 2 Dosud není schváen pro éèbu tromboemboických pøíhod; informace se týkají kinického použití off-abe. Nevypnìná poíèka znamenají nedostatek informací v souèasné iteratuøe. Bìhem éèby fondaparinuxem je možný screening trombofiie bez dopadu na aboratorní výsedky (výjimka: koaguace proteinu S). O dabigatranu a rivaroxabanu iteratura v souèasnosti žádný podobný údaj neuvádí. Labor Aktue 02/11 31