Výroční zpráva ČNZP za rok 2008 Kód a název zdravotní pojišťovny 222 Česká národní zdravotní pojišťovna e-mail: reditelstvi@cnzp.cz http://www.cnzp.cz
Obsah Obsah: 1 VSTUPNÍ ÚDAJE 7 2 CHARAKTERISTIKA VÝVOJE A HOSPODAŘENÍ ČNZP V ROCE 2008 8 3 VYBRANÉ ORGÁNY ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY 9 3.1 Správní rada 9 3.2 Dozorčí rada 9 3.3 Rozhodčí orgán 10 4 ČINNOST ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY 11 4.1 Organizační struktura ČNZP 11 4.2 Informační systém 13 4.3 Kontrola a kontrolní systém 15 4.4 Zdravotní politika a revizní činnost 20 4.5 Pohledávky 23 4.6 Smluvní politika, síť smluvních zdravotnických zařízení a její parametry 23 4.7 Zdravotní péče hrazená nad rámec veřejného zdravotního pojištění 25 5 TVORBA A ČERPÁNÍ FONDŮ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY 29 5.1 ZFZP - Základní fond zdravotního pojištění 29 5.2 PF - Provozní fond zdravotní pojišťovny 43 5.3 FRM - Fond reprodukce majetku zdravotní pojišťovny 49 5.4 SF - Sociální fond zdravotní pojišťovny 52 5.5 RF - Rezervní fond zdravotní pojišťovny 55 5.6 Fprev - Fond prevence zdravotní pojišťovny 58 5.7 Ostatní zdaňovaná činnost zdravotní pojišťovny 62 5.8 Doplňující údaje podle specifik zdravotní pojišťovny 63 6 SOUHRNNÝ PŘEHLED VYBRANÝCH UKAZATELŮ O ČINNOSTI ČNZP 64 6.1 Stav pohledávek a závazků zdravotní pojišťovny k 31.12.2008 66 6.2 Plnění podmínek splátkových kalendářů 66 6.3 Pojištěnci 66 7 PLNĚNÍ PODMÍNEK USTANOVENÍ 18 ZÁKONA Č. 106/1999 SB., VE ZNĚNÍ POZDĚJŠÍCH PŘEDPISŮ 68 2
Obsah 8 ZÁVĚR 69 8.1 Porovnání výše příjmů z pojistného po přerozdělování proti výdajům na zdravotní péči ze ZFZP a výdajům PF 69 8.2 Změna stavu závazků vůči ZZ, a to jak ve lhůtě, tak i po lhůtě splatnosti 69 8.3 Příděly do ostatních fondů 69 8.4 Porovnání stavu finančních prostředků ZFZP na počátku a konci hodnoceného období 69 8.5 Stav pohledávek po lhůtě splatnosti za plátci pojistného 70 8.6 Stav pohledávek za ZZ po lhůtě splatnosti 70 8.7 Vnitřní opatření ke konsolidaci hospodaření přijímaná v průběhu roku 2008 70 8.8 Další specifické postupy ZP, které ovlivnily hospodaření se ZFZP v roce 2008 70 9 PŘÍLOHY 71 9.1 Účetní závěrka včetně přílohy pro zdravotní pojišťovny 71 9.2 Auditorská zpráva k účetní závěrce 84 9.3 Auditorská zpráva k výroční zprávě 85 9.4 Stanoviska Správní a Dozorčí rady k výroční zprávě nad rámec povinnosti vyplývající ze zákona pro všechny činné zdravotní pojišťovny 86 9.5 Způsob a forma zveřejnění Výroční zprávy ČNZP za rok 2008 86 9.6 Předkladatel 86 3
Použité zkratky a legislativní normy Použité zkratky ARS ATC BI BÚ CMU CP ČKA ČNZP ČNB DR DRG EU FM Fprev FRM HVLP HW IS IT IVLP LDN LSPP LZZ MF MZ NKÚ NRC OBZP oč. skut. OLÚ OSVČ OZdČ PSP ČR PF PKI Portál ečnzp RF RO SF SW SZÚ SR SZP ČR TISS VPN Automatizovaný revizní systém Anatomicko terapeutické skupiny léčiv Business Intelligence znalostní systém podpory rozhodování Běžný účet Centrum mezistátních úhrad Cenné papíry Česká konsolidační agentura Česká národní zdravotní pojišťovna Česká národní banka Dozorčí rada Platba za diagnostické skupiny (Diagnosis Related Group) Evropská unie Fond majetku Fond prevence Fond reprodukce majetku Hromadně vyráběné léčivé přípravky Hardware (technické vybavení) Informační systém Informační technologie Individuálně vyráběné léčivé přípravky Léčebna pro dlouhodobě nemocné Lékařská služba první pomoci Lůžková zdravotnická zařízení Ministerstvo financí Ministerstvo zdravotnictví Nejvyšší kontrolní úřad Národní referenční centrum (organizace zdravotních pojišťoven a poskytovatelů) Osoby bez zdanitelných příjmů Očekávaná skutečnost Odborné léčebné ústavy Osoby samostatně výdělečně činné Ostatní zdaňovaná činnost Poslanecká sněmovna Parlamentu ČR Provozní fond Public Key Infrastructure, bezpečná metoda pro výměnu informací s využitím certifikátů Internetová aplikace umožňující partnerům ČNZP zabezpečenou elektronickou komunikaci s ČNZP Rezervní fond Rozhodčí orgán Sociální fond Software (programové vybavení) Státní závěrečný účet Správní rada Svaz zdravotních pojišťoven České republiky Therapeutic Intervention Scoring Systém způsob stanovení závažnosti zdravotního stavu a potřeby intenzivní péče u pacienta Virtual Private Network virtuální privátní síť způsob zabezpečeného propojení pracovišť ČNZP rostřednictvím sítě internet Výběrové řízení VŘ v. z. p. Veřejné zdravotní pojištění VZ Výroční zpráva 4
Použité zkratky a legislativní normy WAN ZF ZFZP ZPP ZULP ZUM ZZ ZZS Wide Area Network rozsáhlá počítačová síť Zajišťovací fond Základní fond zdravotního pojištění Zdravotně pojistný plán Zvlášť účtované léčebné přípravky Zvlášť účtovaný materiál Zdravotnická zařízení Zdravotnická záchranná služba Citované zákony a vyhlášky 383/2007 Sb. Vyhláška o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2008 331/2007 Sb. Vyhláška, kterou se mění vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů 621/2006 Sb. Vyhláška, kterou se mění vyhláška č. 532/2005 Sb., o úhradách léčiv a potravin pro zvláštní účely, ve znění pozdějších předpisů 620/2006 Sb. Vyhláška, kterou se mění vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů 619/2006 Sb. Vyhláška, kterou se stanoví hodnoty bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění a regulační omezení objemu poskytnuté péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2007 618/2006 Sb. Vyhláška, kterou se vydávají rámcové smlouvy 387/2006 Sb. Vyhláška, kterou se mění vyhláška č. 532/2005 Sb., o úhradách léčiv a potravin pro zvláštní lékařské účely ve znění vyhlášky č. 37/2006 Sb., a vyhlášky č.368/2006 Sb. 386/2006 Sb. Vyhláška, kterou se mění vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 434/1992 Sb., o zdravotnické záchranné službě, ve znění pozdějších předpisů 368/2006 Sb. Vyhláška, kterou se mění vyhláška č. 532/2005 Sb., o úhradách léčiv a potravin pro zvláštní lékařské účely ve znění vyhlášky č. 37/2006 Sb. 37/2006 Sb. Vyhláška, kterou se mění vyhláška č. 532/2005 Sb., o úhradách léčiv a potravin pro zvláštní lékařské účely 532/2005 Sb. Vyhláška o úhradách léčiv a potravin pro zvláštní lékařské účely 416/2004 Sb. Vyhláška, kterou se provádí zákon č. 320/2001 Sb., o finanční kontrole ve veřejné správě a o změně některých zákonů (zákon o finanční kontrole), ve znění zákona č. 309/2002 Sb., zákona č. 320/2002 Sb., a zákona č. 123/2003 Sb. 438/2004 Sb. Zákon, kterým se mění zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, ve znění pozdějších předpisů, a zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů 500/2004 Sb. Zákon, kterým se vydává správní řád 644/2004 Sb. Vyhláška o pravidlech hospodaření se zvláštním účtem všeobecného zdravotního pojištění, průměrných nákladech a o jednacím řádu dozorčího orgánu 656/2004 Sb. Vyhláška, kterou se mění vyhláška Ministerstva financí č. 418/2003 Sb., kterou se stanoví podrobnější vymezení okruhu a výše příjmů a výdajů fondů veřejného zdravotního pojištění zdravotních pojišťoven, podmínky jejich tvorby, užití, přípustnosti vzájemných převodů finančních prostředků a hospodaření s nimi, limit nákladů na činnost zdravotních pojišťoven krytých ze zdrojů základního fondu včetně postupu propočtu tohoto limitu 418/2003 Sb. Vyhláška, kterou se stanoví podrobnější vymezení okruhu a výše příjmů a výdajů fondů veřejného zdravotního pojištění zdravotních pojišťoven, podmínky jejich tvorby, užití, přípustnosti vzájemných převodů finančních prostředků a hospodaření s nimi, limit nákladů na činnost zdravotních pojišťoven krytých ze zdrojů základního fondu včetně postupu propočtu tohoto limitu 475/2003 Sb. Vyhláška, kterou se mění vyhláška č. 503/2002 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona č. 563/1991 Sb., o účetnictví, ve znění pozdějších předpisů, pro zdravotní pojišťovny 5
Použité zkratky a legislativní normy 503/2002 Sb. Vyhláška, kterou se provádějí některá ustanovení zákona č. 563/1991 Sb., o účetnictví, ve znění pozdějších předpisů, pro zdravotní pojišťovny 320/2001 Sb. Zákon o finanční kontrole ve veřejné správě a o změně některých zákonů (zákon o finanční kontrole) 106/1999 Sb. Zákon o svobodném přístupu k informacím 134/1998 Sb. Vyhláška Ministerstva zdravotnictví, kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami 48/1997 Sb. Zákon o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů 56/1997 Sb. Vyhláška Ministerstva zdravotnictví, kterou se stanoví obsah a časové rozmezí preventivních prohlídek 280/1992 Sb. Zákon České národní rady o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách 586/1992 Sb. Zákon České národní rady o daních z příjmů 592/1992 Sb. Zákon České národní rady o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění 328/1991 Sb. Zákon o konkursu a vyrovnání 552/1991 Sb. Zákon České národní rady o státní kontrole 563/1991 Sb. Zákon o účetnictví 6
Vstupní údaje 1 Vstupní údaje Obchodní jméno: Česká národní zdravotní pojišťovna Sídlo: Ječná 39, 120 00 Praha 2 IČ: 49709917 Bankovní spojení: Česká spořitelna, a.s. 2228800222 / 0800 Zřizovatel: Zakladatelské subjekty (žadatelé o založení): Datum vzniku: Předseda Správní rady: Předseda Dozorčí rady: Předseda Rozhodčího orgánu: ČNZP byla zřízena rozhodnutím Ministerstva práce a sociálních věcí České republiky č.j. 23/18443/94 ze dne 23. června 1994 ke dni 24. června 1994. NEALKO OLOMOUC, a.s.; PLZEŇSKÉ PIVOVARY, a.s.; ČSAD KLÍČOV, a.s.; CEMENTÁRNY A VÁPENKY PRACHOVICE, a.s.; KAZETO PŘEROV, a.s.; KARLOVARSKÁ BECHEROVKA, a.s.; KOVOPROJEKTA BRNO, a.s.; KINOS KF, a.s.; ČEPRO MSTĚNICE, a.s.; ČSAD, s.p. TERMINÁL HOSTIVAŘ; POZEMNÍ STAVBY PŘEROV; LUČEBNÍ ZÁVODY KOLÍN, a.s.; SERVIS CANIS SANKOT DAVID; KARLOVARSKÝ PORCELÁN, a.s.; PIVOVAR VELKÉ POPOVICE, a.s.; PEKÁRNA PECUD ŽANDOV; HANÁCKÉ DRŮBEŽÁŘSKÉ ZÁVODY, a.s.; ATAS ELEKTROMOTORY NÁCHOD, a.s.; PEKÁRNA ŽATEC, a.s.; EUROWEST, spol.s.r.o.; PEKÁRNA LIBEREC, a.s.; PVT, a.s.; INŽENÝRSKÉ A PRŮMYSLOVÉ STAVBY, a.s.; JIZERSKÉ PEKÁRNY, a.s.; ČESKÁ NÁRODNÍ INVESTIČNÍ SPOLEČNOST LITOMĚŘICE; ČESKÁ NÁRODNÍ LEASINGOVÁ SPOLEČNOST, a.s.; INTERCONEX, a.s.; KERAMOPROJEKT, a.s. Zakladatelské subjekty mimo RM-S Holding a.s. postoupily svá práva nabytá ve vztahu k ČNZP společnosti INTERCONEX - MOBIL, a.s. 1. září 1994 byla ČNZP zapsána do obchodního rejstříku Městského soudu v Praze (oddíl A, vložka 9706). Václav Jáchim PhDr. František Hubáček Ing. Pavel Kolář, MBA Statutární zástupce: Ředitel MUDr. Jiří Bek Praha 5 - Jinonice, Souběžná I/34, PSČ 158 00 telefon: 261 387 111 fax: 261 387 110 e-mail: info@cnzp.cz 7
Charakteristika vývoje a hospodaření ČNZP v roce 2008 2 Charakteristika vývoje a hospodaření ČNZP v roce 2008 ČNZP si ve svém zdravotně pojistném plánu stanovila pro rok 2008 jako hlavní cíl zajistit kvalitní služby pro své pojištěnce související s komplexní zdravotní péčí. Zmíněný plán vyjadřoval aktivní připravenost ČNZP naplnit hlavní strategický záměr být pro klienty fundovaným rádcem a průvodcem v systému zdravotního pojištění a využít k tomu všech možností, vyplývajících z ohlášených reformních kroků ve zdravotnictví. K jejich zavedení došlo jen částečně, nebo nedošlo vůbec. Na tento vývoj ČNZP v průběhu roku 2008 pružně reagovala a postupovala velmi uvážlivě při hospodaření se svěřenými finančními prostředky, což jí umožnilo jednak splnit všechny hlavní úkoly vytyčené zdravotně pojistným plánem, jednak vytvořit určitou finanční rezervu do dalších období. Zajištění optimální zdravotní péče pro své klienty realizovala ČNZP aktivní zdravotní a smluvní politikou. V roce 2008 se ČNZP zaměřila zejména na lékaře primární péče. I proto akceptovala nabídku Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost a Sdružení praktických lékařů k účasti v Systému integrované péče. Hlavním smyslem tohoto projektu, v jehož rámci ČNZP dokonale uplatnila své přednosti ve využití informačních technologií, je nešetřit na pacientovi, ale šetřit pacienta. Jinými slovy přispět k tomu, aby byl pacient léčen co nejkvalitněji a zároveň co nejefektivněji. Aktivním podílem na projektu SIP naplnila ČNZP jeden ze stěžejních úkolů, deklarovaných ve zdravotně pojistném plánu pro rok 2008. S projektem SIP úzce souvisel i další z plánovaných cílů zavedení doporučených individuálních plánů prevence. V průběhu roku 2008 byl SIP ověřován ve vztahu k zdravotnickým zařízením a se zapojením pojištěnců do tohoto projektu se počítá v roce 2009. Pokud jde o individualizaci prevence, přišla ČNZP v roce 2008 s několika podstatnými změnami v nabídce preventivních programů. Zaměřila se v nich na vybrané skupiny pojištěnců a nastavila parametry těchto programů tak, aby každý účastník mohl této nabídky využít individuálně, podle svého uvážení a podle svých potřeb. Konkrétním příkladem tohoto přístupu byl především inovovaný program pro těhotné ženy a dále také programy preventivního očkování proti chřipce a proti žloutence typu A a B. V rámci prevence proti rakovině se ČNZP zaměřila na objektivně nejohroženější skupiny pojištěnců s individualizovanou nabídkou preventivních vyšetření. V druhém pololetí roku 2008 pak ČNZP zahájila nový program preventivního očkování proti rakovině děložního čípku. Prevenci, jako nedílné součásti komplexní lékařské péče, věnovala ČNZP maximální pozornost i při osvětě a edukaci pojištěnců ať už přímo ve svých informačních nosičích, nebo nepřímo spoluprací s jinými subjekty. Formou osobních dopisů byly například oslovovány ženy ve věku nad 45 let, které nenavštěvují pravidelně ordinaci gynekologa za účelem preventivní prohlídky. Současně byly upozorňovány na možnosti mamografického vyšetření prsů a cytologického vyšetření děložního čípku. Významným počinem, který aktivně ovlivnil úhradovou politiku ČNZP vůči poskytovatelům a znamenal i podstatný krok ke zkvalitnění zdravotní péče bylo stanovení tzv. cenových balíčků na vybrané diagnózy. Díky této metodě se ČNZP podařilo například zkrátit čekací doby na některé plánované zákroky. V lékové politice ČNZP byla důležitá skutečnost, že vybraná léčiva, určená pro užití ve specializovaných centrech posuzovala s ohledem na individuální potřeby pacienta a na kvalitu poskytnuté vysoce specializované péče. ČNZP neuplatňovala žádné tvrdé limity ani na počty léčených pojištěnců, ani na objem léčivých přípravků a limity úhrad. V roce 2008 nedošlo k plánovanému nárůstu pojištěnců ČNZP. Jedním z hlavních důvodů bylo to, že na trhu zdravotního pojištění se s nástupem nové zdravotní pojišťovny doslova rozhořel boj o pojištěnce. Mnohé zdravotní pojišťovny se do něj zapojily jednak neúměrně vysokými finančními prostředky pro dealerské firmy, jednak přehnanými náborovými nabídkami a praktikami, které ČNZP považuje za neetické, neekonomické a v oblasti zdravotního pojištění za nedůstojné. ČNZP zvolila cestu zlepšování kvality péče a místo náborových programů nabídla možnosti individuálního využití široké nabídky preventivní péče. Tato solidnost ve vztahu k pojištěncům se nakonec, i přes některé zprvu alarmující signály, vyplatila a ve čtvrtém čtvrtletí roku 2008 došlo ke zpomalení tendence úbytku pojištěnců ČNZP. Předkládaná Výroční zpráva ČNZP za rok 2008 obsahuje velmi podrobný rozbor plnění plánovaných úkolů. Dokládá, že všechny ekonomické ukazatele zdravotně pojistného plánu na rok 2008 se podařilo naplnit a že celý tým ČNZP je schopen a také připraven čelit dalším, novým výzvám. MUDr. Jiří Bek 8
Činnost zdravotní pojišťovny 3 Vybrané orgány zdravotní pojišťovny 3.1 Správní rada Členové Správní rady ČNZP v roce 2008: Václav Jáchim člen volený zaměstnavateli a pojištěnci předseda Ing. Karel Burda člen volený zaměstnavateli a pojištěnci JUDr. Tomáš Dvořák člen volený zaměstnavateli a pojištěnci Kateřina Faltejsková, MBA člen volený zaměstnavateli a pojištěnci Ing. Mojmír Kašprišin člen volený zaměstnavateli a pojištěnci Ing. Eva Kopřivová člen volený zaměstnavateli a pojištěnci Prof. JUDr. Jan Kříž, CSc. člen volený zaměstnavateli a pojištěnci Ing. Vladimír Kuba člen volený zaměstnavateli a pojištěnci Ing. Tomáš Lhoták, Ph.D. člen volený zaměstnavateli a pojištěnci Ing. Miroslav Zámečník člen volený zaměstnavateli a pojištěnci MUDr. Vlastislav Kaplan člen jmenovaný vládou Ing. František Kubásek člen jmenovaný vládou Ing. Marie Nikoličová Korejsová* člen jmenovaný vládou do 30.9.2008 Mgr. Lenka Novotná člen jmenovaný vládou od 1.10.2008 MUDr. Stanislava Pánová člen jmenovaný vládou Ing. Aneta Wolfová člen jmenovaný vládou *změna příjmení ke dni 27.2.2008 3.2 Dozorčí rada Členové Dozorčí rady ČNZP v roce 2008: Lydie Ellederová člen volený zaměstnavateli a pojištěnci Ing. Pavel Hynek, MBA člen volený zaměstnavateli a pojištěnci Růžena Krásová člen volený zaměstnavateli a pojištěnci Jan Petrů člen volený zaměstnavateli a pojištěnci Jan Plocek člen volený zaměstnavateli a pojištěnci Mgr. Martin Rotta člen volený zaměstnavateli a pojištěnci PhDr. František Hubáček člen jmenovaný vládou předseda Mgr. Ivana Dortová člen jmenovaný vládou Ing. Oldřich Lebl člen jmenovaný vládou 9
Činnost zdravotní pojišťovny 3.3 Rozhodčí orgán Rozhodčí orgán ČNZP pracoval v roce 2008 v následujícím složení: Václav Jáchim zástupce správní rady Ing. Vladimír Kuba zástupce správní rady Ing. Miroslav Zámečník zástupce správní rady PhDr. František Hubáček zástupce dozorčí rady Ing. Pavel Hynek, MBA zástupce dozorčí rady Mgr. Martin Rotta zástupce dozorčí rady Bc. Radko Česenek zástupce MZ Ing. Pavel Maštálka zástupce MF Mgr. Milena Němečková zástupce MPSV Ing. Pavel Kolář, MBA zástupce ČNZP předseda 10
Činnost zdravotní pojišťovny 4 Činnost zdravotní pojišťovny 4.1 Organizační struktura ČNZP Na území celé ČR má ČNZP celkem 42 poboček, které poskytují komplexní služby pojištěncům, poskytovatelům zdravotní péče a zaměstnavatelům, a zajišťují přístup k informacím a službám pro klienty a partnery ČNZP. Kompetence poboček jsou stanoveny tak, aby mohly zastupovat zájmy pojišťovny při komunikaci se státní správou a samosprávou v oblasti zdravotnictví a vytvářet předpoklady pro plnění úkolů ČNZP v regionech. Ústředí ČNZP je členěno na odborné útvary, které mají relativně velký podíl pravomocí v rozhodování a odpovědnosti za výsledky jimi zabezpečovaných činností. K 1.1.2008 došlo ke změně organizační struktury na níže uvedenou, která se již v průběhu roku 2008 dále neměnila. Útvary: Ředitele - sekretariát ředitele - právní oddělení - správa IS Interního auditu Personální - personalistika - mzdy Ekonomický - účetnictví - kontrola výběru pojistného - vnitřní správa Provozní - podatelna a ústředna - distribuce, digitalizace a archivace dokladů - obálkovací linka - administrace zúčtování zdravotní péče se zahraničím Financování zdravotní péče - příprava a realizace cenových ujednání - vyúčtování zdravotní péče Smluvní politiky - administrace smluv s poskytovateli - realizace strategických záměrů v oblasti smluvních vztahů - formování sítě smluvních zdravotnických zařízení - koordinace péče o pojištěnce Zdravotní péče a revizí - schvalovací a povolovací činnost - posuzování personálně technických předpokladů zdravotnických zařízení - kontrolní činnost 11
Činnost zdravotní pojišťovny Analýz a statistik - vyjednávání a stanovování podmínek pro realizaci zdravotní politiky - reporting vnitřní a vnější Marketingu - realizace strategie ČNZP v oblasti vztahů s klienty - vnitřní a vnější prezentace strategických záměrů ČNZP - příprava a realizace preventivních programů Správy registru - registr pojištěnců - administrace osobních účtů pojištěnců včetně poplatků Informatiky - vývoj aplikačního SW - údržba aplikačního SW Řízení projektů - tvorba a koordinace rozvojových projektů - rozvoj datového skladu a BI Pobočková síť - Divize Praha a Střední Čechy - Divize Vysočina - Jihočeská divize - Jihomoravská divize - Karlovarská divize - Královéhradecká divize - Liberecká divize - Moravskoslezská divize - Olomoucká divize - Pardubická divize - Plzeňská divize - Ústecká divize - Zlínská divize 4.1.1 Účast ČNZP v jiných společnostech Česká národní zdravotní pojišťovna nemá majetkové účasti u žádných právnických osob. ČNZP se i v roce 2008 aktivně podílela na činnosti Centra mezistátních úhrad, Národního referenčního centra a Svazu zdravotních pojišťoven ČR. CMU bylo založeno formou sdružení všemi zdravotními pojišťovnami, které na něj delegovaly vybrané činnosti. NRC bylo zřízeno všemi zdravotními pojišťovnami ve spolupráci se Sdružením soukromých nemocnic a slouží především k zavádění a rozvoji nástrojů klasifikace, posuzování kvality a efektivity zdravotní péče. SZP ČR, sdružující osm zaměstnaneckých pojišťoven, slouží především k výměně zkušeností jednotlivých členů, sbližování názorů na důležité otázky veřejného zdravotního pojištění a prezentaci zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven doma i v zahraničí. 12
Činnost zdravotní pojišťovny 4.2 Informační systém Hlavním směrem rozvoje informačního systému ČNZP v roce 2008 bylo rozšiřování systémů podpory rozhodování do dalších oblastí. Samostatnou větví tohoto vývoje se stal projekt Systému integrované péče. Z důvodu klíčového významu informačního systému pro chod celé ČNZP byly dále rozvíjeny aktivity v posilování prvků informační bezpečnosti. Důležitou oblastí vývoje byla implementace legislativních změn zejména ve výdajové stránce systému zdravotního pojištění. 4.2.1 Další oblasti pro podporu systému rozhodování Základním prvkem infrastruktury "business intelligence" v ČNZP je Integrovaný revizní a kontrolní systém (IRKS) vybudovaný v roce 2007. Systém umožňuje přehledným způsobem zobrazit parametry péče vykázané zdravotnickými zařízeními, poskytuje agregované i detailní pohledy v různých kontextech a souvislostech. Revizní lékaři mají rovněž k dispozici nástroje pro uplatnění odezvy na zobrazovaná data formou revizních rozhodnutí. Díky možnosti promítnutí těchto výstupů do produkčního systému tvoří IRKS základní prvek revizní činnosti ČNZP. Celý systém je založen na "samoučící" schopnosti. V roce 2008 docházelo k dalšímu rozvoji aplikováním prvků umělé inteligence v oblasti globálních analýz a prediktivního modelování chování poskytovatelů péče v rámci příslušných segmentů. Díky otevřenosti své architektury poskytuje funkce a rozhraní pro tvorbu nových programových částí. Postupně dochází k rozšiřování knihoven a nadstaveb využívajících technik "data warehousing" a "data mining" používaných odbornými pracovníky jak pro ad-hoc analýzy, tak při definování a vyhodnocení parametrů smluvních ujednání pro jednotlivá období. V procesu vyhodnocování údajů o vykázané péči rozšířených o další sledované informace bylo přijato rozhodnutí o vybudování samostatného Marketingového informačního systému (MarkIS). Tento systém technologicky na IRKS navazuje a přináší nové možnosti, které mají zásadní vliv jak na zajištění dostupnosti a kvality péče pro naše pojištěnce, tak na směřování v oblasti marketingu a komunikace s našimi pojištěnci, resp. potenciálními pojištěnci. Pozitivní efekt tohoto způsobu podpory marketingových aktivit se projevil v situaci nebývalého pohybu na trhu zdravotního pojištění vyvolané legislativními úpravami, které byly během roku 2008 uplatněny. Získané znalosti již byly aplikovány do regionálního zaměření marketingových akcí, tvorby preventivních a bonusových programů i do dalších oblastí. Lze říci, že systém MarkIS přináší přímou konkurenční výhodu ČNZP oproti ostatním ZP. 4.2.2 Systém integrované péče Významným krokem využití schopností IRKS bylo vybudování platformy pro tvorbu Systému integrované péče (SIP). Díky potenciálu, který informační systém v této oblasti nabízí, byla ČNZP oslovena Sdružením praktických lékařů a Sdružením praktických lékařů pro děti a dorost s návrhem spolupráce na záměru vytvoření systému integrované péče o pacienta. Na rozdíl od dříve v ČR pokusně zaváděných systémů řízení péče je SIP založen na vyhodnocování klinických a ekonomických veličin v rámci specifických homogenních skupin chronických onemocnění. Odborníci ČNZP se podíleli na konstrukci parametrů záměru. Z informačního systému byly dodány podklady pro definici chronických skupin včetně algoritmů pro jejich přiřazování pojištěncům. Data sledovaná v IS ČNZP byla cenným zdrojem také pro tvorbu modelu vyhodnocování parametrů sledovaných systémem. Spolupráce ČNZP a zástupců odborných sdružení vyústila ve spuštění pilotního provozu k 1.7.2008. Pro účel pilotního provozu zajišťovala ČNZP informační podporu všem jeho účastníkům. Základem provozování a administrace systému se stala vyvinutá webová aplikace na stránkách Portálu ČNZP. V průběhu pilotního provozu byla aplikována schopnost "učení se" algoritmu zařazování pojištěnců do chronických skupin korekcí podle skutečně zadaných údajů praktickými lékaři. Na základě úspěšných výsledků první fáze provozu obě strany k 31.12.2008 konstatovaly životaschopnost a systém je od 1.1.2009 standardní součástí smluvních vztahů a je otevřen všem praktickým lékařům. 4.2.3 Posílení prvků informační bezpečnosti V oblasti bezpečnostní politiky ČNZP byl v průběhu roku zavedena metoda autentizace uživatelů prostřednictvím tzv. "single sign on" (SSO) metody. Při tomto způsobu je uživatel identifikován pouze jednou - při vstupu do systému. Touto cestou získá zabezpečený přístup do všech modulů a systému bez nutnosti udržování přihlašovacích jmen a hesel. 13
Činnost zdravotní pojišťovny Základním prvkem tohoto řešení je USB token obsahující dvojici osobních certifikátů uživatele - komerční certifikát pro autentizaci a kvalifikovaný certifikát pro elektronický podpis stanovených souborů a dokumentů. Serverovou část tvoří autentizační systém pro administraci identit uživatelů, který zabezpečuje přidělení přístupových práv k částem systému v různých prostředích. V roce 2008 byla vyvinuta a zprovozněna infrastruktura systému, která byla aplikována v nově vyvíjených modulech. Po úspěšném ověření byla zahájena další etapa integrace do zbývajících součástí IS ČNZP. Významnou oblast činnosti v rámci zabezpečení informačního systému ČNZP tvořily zásahy pro vyšší zabezpečení prostředí, ve kterém je systém provozován - jak na PC uživatelů tak i síťových prvků. Jejich cílem bylo zvýšení schopnosti zamezení ztrátě nebo jiného zneužití citlivých dat, která jsou v systému obsažena. 4.2.4 Aplikace legislativních změn V roce 2008 vstoupily v platnost legislativní změny se zásadním dopadem do systému zdravotního pojištění. Z tohoto důvodu bylo nutno zanalyzovat jejich promítnutí do informačního systému a připravit odpovídající úpravy. Klíčovými oblastmi změn byly: Zavedení regulačních poplatků V této oblasti bylo nutno zajistit rozšíření centrálního produkčního systému o zpracování údajů z nového datového rozhraní vykazování zdravotní péče. Dále byly vytvořeny nové navazující funkce IS: o Přístup k datům o evidovaných regulačních poplatcích a doplatcích na léčivé prostředky a potraviny pro zvláštní účely (dále jen doplatky) jak pro pojištěnce tak pro vykazující zdravotnická zařízení o Aplikace metodiky pro přeúčtování regulačních poplatků a započitatelných doplatků mezi zdravotními pojišťovnami o Administrace přeplatků pojištěncům překračujícím stanovený limit o Rozšíření algoritmů pro kontroly vykazovaných dat v rámci IRKS o Aktualizace analytických modelů o Webová aplikace poskytující pojištěncům přehled o parametrech úhrad a doplatků za léčiva v lékárnách Přeplatky pojištěncům - zaměstnancům při překročení maximální částky pojistného Realizace osobních účtů pojištěnců ČNZP již dlouhodobě zajišťuje službu vedení osobních účtů pojištěnce, pojištěnci mají k dispozici několik cest k získání informací o zdravotní péči, která na ně byla vykázána. V roce 2008 došlo k dalšímu rozšíření této nabídky, zejména formou zahrnutí do kontextu dalších dostupných informací. Tato funkce je součástí portfolia nástrojů poskytovaných pojištěncům ČNZP v rámci Portálu ČNZP. 4.2.5 Ostatní oblasti rozvoje IS Dalšími oblastmi vývoje SW v roce 2008 byly zejména: Rozvíjení dalších forem komunikace s pojištěnci. Důležitým příspěvkem k zjednodušení komunikace pojištěnce s ČNZP se stala funkce Registrace on-line, která nabízí vyplnění registračního lístku přímo v prostředí Portálu ČNZP. Projekt nové verze SW pro pokrytí všech oblastí kontroly výběru pojistného. Rozšíření systému vytěžování dat z papírových dokumentů (OCR) a jeho propojení se zaručeným elektronickým archivem. 4.2.6 Naplnění cílů rozvoje IS ČNZP v roce 2008 splnila cíle, které si pro oblast rozvoje informačního systému stanovila zdravotně pojistným plánem. 14
Činnost zdravotní pojišťovny 4.3 Kontrola a kontrolní systém V této kapitole jsou popsány jak kontroly prováděné vnějšími kontrolními orgány, tak kontroly vnitřní s výjimkou kontroly poskytovatelů zdravotní péče, která je součástí kapitoly 4.4. 4.3.1 Kontroly provedené vnějšími kontrolními orgány, vyčíslení nedostatků z kontrolních zjištění (s výjimkou kontrol MZ, MF, které tvoří samostatnou kapitolu materiálu pro jednání vlády při hodnocení VZ 2006) a přijatá opatření k jejich odstranění V době od 20. 3. 2008 do 2. 9. 2008 proběhla v ČNZP kontrola Nejvyššího kontrolního úřadu (dále jen NKÚ ). Kontrolní akce č. 08/11 Finanční prostředky vybírané na základě zákona Českou národní zdravotní pojišťovnou měla za cíl prověřit hospodaření s prostředky vybíranými na základě zákona Českou národní zdravotní pojišťovnou na veřejné zdravotní pojištění. Kontrolovaným obdobím byly roky 2005 až 2007 a v případě věcných souvislostí i předchozí období a období do ukončení kontroly. Kontrolní akce byla uzavřena kontrolní závěrem, ve kterém NKÚ spatřuje některé nedostatky v činnosti ČNZP. Jedná se o oblasti výběr pojistného, vztahy se zdravotnickými zařízeními a účetnictví ČNZP (především v souvislosti s výběrem pojistného). Kontrolní protokol NKÚ na druhé straně konstatuje, že ČNZP postupuje správně v oblastech přeplatků pojistného na veřejné zdravotní pojištění, přerozdělování pojistného, správy registru pojištěnců, úhrad smluvním a nesmluvním zdravotnickým zařízením za poskytnutou péči, mezistátních úhrad za poskytnutou péči a v oblasti hospodaření s jednotlivými fondy ČNZP. Na základě kontrolního závěru NKÚ přijala ČNZP níže uvedená opatření k odstranění zjištěných nedostatků: Výběr pojistného - ČNZP již v roce 2006 začala dlouhodobý proces úpravy administrativních postupů v oblasti výběru pojistného, jehož první dopady se projevily v roce 2007, což je konstatováno i v kontrolním protokolu NKÚ. Opatření v oblasti výběru pojistného byla a jsou přijímána průběžně, jako součást těchto změn proběhla také úprava organizační struktury k 1.1.2008, tedy před začátkem kontroly NKÚ. V rámci těchto změn již docházelo k úpravám administrativních postupů i v průběhu roku 2008 a k dalším změnám bude docházet i v roce 2009. Hlavní opatření ČNZP jsou zaměřena na včasné přihlašování pohledávek do insolvenčního řízení a na změnu administrativních postupů v oblasti výběru pojistného tak, aby byla včas aktualizována data v informačním systému ČNZP a zvýšila se rychlost vymáhání pojistného a penále (více k oblasti výběru pojistného je uvedeno v kapitole 4.3.3). Vztahy se zdravotnickými zařízeními dle názoru NKÚ část smluv se zdravotnickými zařízeními neobsahovala všechny informace o věcném a technickém vybavení a personálním zajištění. ČNZP doložila, že všechny tyto smlouvy jednak obsahovaly čestné prohlášení zástupce zdravotnického zařízení o těchto skutečnostech, jednak doklad o registraci nestátního zdravotnického zařízení nebo statut zdravotnického zařízení. Při vydání registrace nestátního zdravotnického zařízení je registrujícím úřadem vydáván i Souhlas s personálním a věcným vybavením, s druhem a rozsahem zdravotní péče poskytované nestátním zdravotnickým zařízením,. a státní zdravotnická zařízení dokládají při vzniku smlouvy zřizovací listinu, jejíž součástí je i věcný rozsah poskytované zdravotní péče. Přes výše uvedené ČNZP u nově uzavíraných smluv a změnách stávajících smluvních vztahů vyžaduje od smluvního partnera konkrétní údaje o věcném a technickém vybavení a personálním zajištění. Zároveň ČNZP provádí u smluvních partnerů kontroly skutečného rozsahu poskytované zdravotní péče. Dále se NKÚ pozastavilo nad poklesem počtu fyzických revizí prováděných ČNZP. Tento pokles počtu fyzických revizí byl způsoben změnou administrativních postupů v oblasti revizní činnosti, kdy ČNZP zaváděla automatizovaný integrovaný revizní a kontrolní systém (IRKS), jehož hlavním přínosem je schopnost zkontrolovat se stejným počtem zaměstnanců řádově vyšší množství vykázané zdravotní péče. Na základě výstupů z IRKS revizní lékaři zkontrolovali za období roku 2008 celkem 3.166 zdravotnických zařízení podezřelých z vykazování neoprávněné péče. Z této množiny bylo revizními lékaři identifikováno 1.062 jednotlivých ZZ, která vykazovala péči neoprávněně dopady těchto revizí se projeví v roce 2009. V rámci revizní činnosti byla rozebírána jednorázová akce ČNZP, kdy došlo ke kontrole uložených dat v databázi ČNZP u více než 60 nemocnic částka 42.445 tis. Kč vyčíslená při této akci je jednou z možností, jak vyjádřit hodnotu výkonů, které byly touto akcí zjištěny, a které byly zdravotnickými zařízeními vykázány v rozporu s pravidly. Tuto částku není možné zaměňovat s výší pohledávky vůči daným nemocnicím. Po provedení této hromadné revize ČNZP zjišťovala ve spolupráci se zdravotnickými zařízeními příčiny tohoto stavu. Na základě toho ČNZP zavedla nové postupy při zpracovávání vykázané péče tzv. systém negativních dávek, který automaticky zajistí, že při všech následných změnách ve vykázané a uznané péči jsou tyto změny zaneseny do všech struktur databáze až do jednotlivých účtů každého pojištěnce bez ohledu na to, zda měly či neměly vliv na úhradu. Systém je nyní využíván 15
Činnost zdravotní pojišťovny pro všechny segmenty zdravotní péče. Na základě výše uvedeného bylo v prvním čtvrtletí roku 2009 provedeno finanční vyčíslení pohledávek vůči jednotlivým nemocnicím ve výši cca 17.000 tis. Kč. Účetnictví v souvislosti s výběrem pojistného byl ČNZP ze strany NKÚ vytýkán postup účtování pohledávek za plátci pojistného a bylo konstatováno, že účetnictví ČNZP je neprůkazné. Postupy účtování pohledávek pojistného nejsou upraveny konkrétními metodickými pokyny a legislativní ustanovení umožňují alternativní výklad. ČNZP změnila způsob účtování pohledávek za plátci pojistného v roce 2007 (mimo jiné v návaznosti na legislativní změnu, která zdravotním pojišťovnám umožňuje vytvářet dohadné položky na pojistné). Ve změnách ČNZP pokračovala v roce 2008 tak, že předpis pojistného byl zkorigován na základě položkového rozpadu a tím byly odstraněny výtky NKÚ vůči ČNZP (popis změn je součástí kapitoly 4.3.3). Výše uvedená metodická změna v postupech účtování pohledávek za plátci pojistného neovlivnila plánovanou výši tvorby ZFZP ani neměla vliv na zůstatek ZFZP. V oblasti výběru pojistného byl dále vytýkán okamžik zaúčtování pohledávek za pojistným po lhůtě splatnosti. ČNZP o těchto pohledávkách účtovala v okamžiku jejich vyčíslení a do období, ve kterém skutečná výše pohledávky byla zjištěna. Vzhledem k tomu, že předchozí účetní období jsou uzavřena v souladu s obecně závaznými právními předpisy, není možné, aby ČNZP prováděla zpětně změny v předcházejících obdobích a není pro to ani důvod z pohledu daní. U části případů, kdy došlo k administrativnímu pochybení na straně ČNZP, provedla ČNZP již v průběhu kontroly opatření ke změně tohoto stavu. Zbylé nálezy NKÚ se týkaly administrativních postupů v oblasti účetnictví a ČNZP průběžně provádí změny v souladu s názory NKÚ nebo upravuje danou oblast vnitřním předpisem. O výše uvedených opatřeních je průběžně informováno MZ a v roce 2009 proběhne kontrola těchto opatření. Ve dnech 21.4.2008, 24.4.2008 a 12.5.2008 proběhla v ČNZP kontrola Pražské správy sociálního zabezpečení v Praze 8 zaměřená na provádění nemocenského pojištění, odvodu pojistného na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti a plnění úkolů v důchodovém pojištění. Výsledkem kontroly byla změna administrativního postupu v oblasti vykazování pohonných hmot spotřebovaných na soukromých cestách manažerskými vozidly. V důsledku změny dosud používaného postupu vykazování spotřeby pohonných hmot na soukromé účely z ročního intervalu na měsíční doporučený PSSZ bylo za minulá období předepsáno penále k úhradě ve výši 15 tis. Kč. 4.3.2 Kontroly uskutečněné vnitřními kontrolními orgány včetně přijatých opatření k odstranění zjištěných nedostatků, zaměření činnosti vnitřního auditora včetně popisu začlenění daného útvaru v rámci organizační struktury Činnost interního auditu ČNZP byla v roce 2008 zaměřena převážně na naplnění ročního plánu interního auditu v ČNZP. Útvar interního auditu ČNZP naplňuje svým začleněním v rámci organizace zákonnou definici interního auditu dle 28 zákona č. 320/2001 Sb., o finanční kontrole ve veřejné správě a o změně některých zákonů v platném znění (zákonem o finanční kontrole), který definuje funkční nezávislost interního auditu. S ohledem na princip nezávislosti je útvar interního auditu organizačně oddělen od řídících a výkonných struktur ČNZP a je přímo podřízen pouze statutárnímu orgánu, řediteli ČNZP. Zákon č. 320/2001 Sb., v platném znění a na jeho základě vyhláška Ministerstva financí č. 416/2004 Sb., kterou se provádí zákon o finanční kontrole, ukládá ČNZP povinnost odevzdat do 15.2. roční zprávu o výsledcích finančních kontrol. Tato povinnost byla splněna a schválená roční zpráva o výsledcích finančních kontrol v ČNZP za rok 2008 byla odeslána počátkem roku 2009. Útvar interního auditu v ČNZP v roce 2008 vypracoval tyto audity: 1/2008 Audit změn ve veřejném zdravotním pojištění v rámci procesu správy a kontroly výběru pojistného v ČNZP, 2/2008 - Audit realizace zaručeného elektronického archivu, 3/2008 - Audit plateb hrazených prostřednictvím Centra mezistátních úhrad za poskytnutou zdravotní péči v ČNZP, 4/2008 - Audit základní směrnice v ČNZP, 5/2008 - Audit vnitřního kontrolního systému v ČNZP. Audit č. 1/2008 - Audit změn ve veřejném zdravotním pojištění v rámci procesu správy a kontroly výběru pojistného v ČNZP byl zahájen 20. 2. 2008 a v souladu s programem auditu byl ukončen 6. 5. 2008. Cílem auditu bylo ověření, zda ČNZP zareagovala na změny, které s sebou přinesl zákon č. 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtů, v jehož části čtyřicáté je obsažena změna zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů, v části čtyřicáté první je obsažena změna zákona č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, ve znění pozdějších předpisů, v části čtyřicáté druhé změna zákona č. 551/1991 Sb., o všeobecné zdravotní pojišťovně, ve znění pozdějších předpisů a konečně pak v části čtyřicáté třetí změna 16
Činnost zdravotní pojišťovny zákona č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách. Audit se zaměřil na plnění povinností, které vznikly ČNZP v souvislosti se změnou těchto zákonů k 1. 1. 2008, kdy zákon č. 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtů nabyl účinnosti. Audit č. 1/2008 byl proveden v souladu s jeho programem a prověřil stanovené cíle. Audit č. 2/2008 - Audit zaručeného elektronického archivu byl zahájen 28. 5. 2008 a v souladu s programem auditu byl ukončen 23. 7. 2008. Cílem auditu bylo prověření realizace a funkčnosti zaručeného elektronického archivu. Tento audit navazoval na audity 2/2007 - Audit implementace zaručeného elektronického archivu v ČNZP a 4/2007 - Audit realizace zaručeného elektronického archivu v ČNZP. Spuštění zaručeného elektronického archivu se z důvodu náročnosti posunulo oproti původnímu plánu o několik měsíců, a to neumožnilo vykonat audity č. 2/2007 a č. 4/2007 v plné šíři a podle stanovených kritérií. Tento důvod vedl k zařazení této problematiky do plánu interního auditu pro rok 2008. Zaručený elektronický archiv byl v době provádění auditu dokončen. Závěrečná zpráva z tohoto auditu byla předložena vedení ČNZP 23. 7. 2008. Audit č. 3/2008 - Audit plateb hrazených prostřednictvím Centra mezistátních úhrad za poskytnutou zdravotní péči P proběhl v ČNZP v období od 29. 9. 2008 do 20. 11. 2008. Hlavním cílem auditu bylo prověření realizace mezistátních úhrad za poskytnutou zdravotní péči. Audit se zaměřil na plnění povinností, které se týkají realizace mezistátních úhrad za poskytnutou zdravotní péči se zaměřením na skupiny přeshraničních pracovníků a důchodců. Audit č. 4/2008 - Audit základní směrnice v ČNZP proběhl v období od 1. 12. 2008 do 22. 1. 2009. Jednalo se o neplánovaný audit, který operativně reagoval na závěry veřejnosprávní kontroly. Cílem auditu bylo prověřit opatření ČNZP, týkající se základní směrnice, které bylo součástí přijatých opatření k odstranění nedostatků zjištěných při této kontrole. Základní směrnice ČNZP - směrnice č. S001 verze č. 1.00 je platná od 1. 1. 2009. Auditem došlo k prověření stanoveného cíle. Audit č. 5/2008 - Audit vnitřního kontrolního systému v ČNZP proběhl v období od 26. 11. 2008 do 16. 1. 2009. Cílem auditu bylo prověření nově vypracované studie vnitřního kontrolního systému v ČNZP. Audit č. 5/2008 byl proveden v souladu s jeho programem a prověřil stanovené cíle. Audity nebyla nalezena žádná závažná zjištění. Případné drobné nesrovnalosti byly průběžně odstraňovány během trvání auditu a proto nebylo třeba přijímat opatření k nápravě nedostatků. 4.3.3 Popis systému provádění kontrol výběru pojistného a penále Identifikace dlužníků a výše jejich dluhů je hlavním smyslem kontrol plátců pojistného, cílem je pak maximalizace výběru pojistného. Impulsy pro provedení kontroly plátců pojistného jsou výsledky analýzy údajů IS ČNZP, vlastní žádosti plátců o kontrolu placení pojistného, případně žádosti plátců o vystavení potvrzení o bezdlužnosti. Ve všech těchto případech se postupuje shodným způsobem u daného plátce je provedena korespondenční nebo fyzická kontrola. Záznamy o provedených kontrolách a jejich výsledcích jsou uloženy v IS ČNZP. Korespondenční kontrola je interaktivním procesem, probíhajícím mezi ČNZP a plátcem, který spočívá v porovnávání obsahu dokladů předložených plátcem s údaji v IS ČNZP. Pokud nelze daný případ vyřešit korespondenční kontrolou, přistupuje ČNZP k fyzické kontrole. Fyzická kontrola probíhá u plátce a představuje hloubkovou prověrku všech podkladů prokazujících správnost výpočtu a výše odvodu pojistného na veřejné zdravotní pojištění. Fyzické kontroly jsou využívány především v případě plátců pojistného, u kterých na základě vlastních analýz ČNZP detekovala zvýšenou pravděpodobnost dluhu na pojistném či penále. Tento typ kontroly je časově, personálně a finančně náročný. Výsledkem obou typů kontrol je zjištění dlužného pojistného a vyměření penále. Pokud nedojde k okamžité úhradě dlužné částky, zahajuje ČNZP správní řízení, směřující k úhradě prokázaného dlužného pojistného a penále. Změny v oblasti výběru pojistného na základě změn v této oblasti započatých v roce 2007 a s přihlédnutím ke kontrolním závěrům NKÚ, které nebyly proti smyslu probíhajících změn, provedla ČNZP v roce 2008 metodickou změnu ve způsobu evidování a účtování pohledávek za plátci pojistného. Tato změna vyplynula z novelizace vyhlášky č. 503/2002 Sb., ve znění pozdějších předpisů, která umožnila tvorbu dohadných položek na pojistné. Na základě položkového rozpadu předpisu pohledávek naúčtovala ČNZP v roce 2008 korekci předpisu za období 1999 až 2008. Tímto způsobem byl do účetnictví zanesen předpis pojistného vůči plátcům pojistného. Výsledkem je položkové vyčíslení pohledávek vůči jednotlivým plátcům k 31.12.2008, samozřejmě se zohledněním nepřiřazených plateb. ČNZP identifikovala plátce, kteří nesplnili svou oznamovací povinnost a nezaslali přehledy pojistného za zaměstnance. Na pohledávky vůči těmto plátcům byla vytvořena dohadná položka ve výši 513.579 tis. Kč, zohledňující předpokládané nezaslané předpisy za období 2004 až 2008. V následujících obdobích se ČNZP zaměří na získání chybějících předpisů obesláním těchto plátců a na snížení nepřiřazených plateb. Touto změnou nedošlo k významné změně tvorby pojistného pro rok 2008, ani ke významné změně ZFZP, došlo ke změně struktury sledovaných pohledávek vytvořením dohadné položky. 17
Činnost zdravotní pojišťovny 4.3.3.1 Celkové dosažené výsledky z příjmů pojistného po lhůtě splatnosti včetně příslušenství (tj. pokut, penále a přirážek) za rok 2008 V roce 2008 bylo ukončeno více než 7.500 korespondenčních a fyzických kontrol, kterými bylo zjištěno dlužné pojistné po lhůtě splatnosti ve výši 67.335 tis. Kč a vyměřeno penále ve výši 74.563 tis. Kč. Tato hodnota je již snížena o částku penále prominutou Rozhodčím orgánem ČNZP nebo Rozhodčí komisí ČNZP v souladu s jejich pravomocemi. Součástí kontrolní činnosti ČNZP jsou i postupy vedoucí k zajištění náhrady škody vůči třetím osobám podle 55 zákona č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů. V roce 2008 bylo předepsáno k úhradě celkem 17.031 tis. Kč. Zároveň byla vytvořena výše uvedená aktivní dohadná položka na pojistné ve výši 513.579 tis. Kč, kterou lze chápat jako vyčíslení potenciálních pohledávek za plátci pojistného po lhůtě splatnosti. Na tuto položku se váže i objem nespárovaných plateb ve výši 246.457 tis. Kč. Do oblasti kontrolní činnosti zdravotní pojišťovny náleží i posuzování žádostí o odstranění tvrdosti. Rozhodčí orgán ČNZP rozhodoval na základě 53a zákona č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů, o žádostech o odstranění tvrdosti v případě vyměření penále k dlužnému pojistnému, jehož výše přesahovala 20.000,- Kč. V roce 2008 bylo Rozhodčímu orgánu ČNZP postoupeno k rozhodnutí 143 případů. Rozhodčí orgán ČNZP rozhodl o odstranění tvrdosti ve výši 3.510 tis. Kč. Rozhodčí komise ČNZP rozhodovala o žádostech o odstranění tvrdosti v případě vyměření penále k dlužnému pojistnému, jejichž výše nepřesahovala 20.000,- Kč. Rozhodčí komisí bylo v roce 2008 posouzeno 616 případů. Rozhodčí komise ČNZP prominula 2.038 tis. Kč. Převážně se jednalo o prominutí penále z důvodu placení pojistného do jiné zdravotní pojišťovny, případně z důvodu sociální situace žadatele. Interní tabulka Vývoj pohledávek po lhůtě splatnosti v roce 2008 Pojistné Penále Náhrady škod Celkem tis. Kč tis. Kč tis. Kč tis. Kč Pohledávky k 1.1.2008 285 426 215 464 21 034 521 924 Předpis v roce 2008 67 335 74 563 17 031 158 929 Zaplaceno v roce 2008-41 331-19 680-12 590-73 601 Odpis pohledávek v roce 2008-11 174-11 659 0-22 833 Prominuto RO a RK 0-5 548 0-5 548 Zaokrouhlovací rozdíl 0 1 0 1 Pohledávky k 31.12.2008 300 256 253 141 25 475 578 872 Vazba na tabulku VZ 2008 - Zuk 1 je následující; vzhledem k tomu, že aktivní dohadná položka na pojistné je vyjádřena na samostatném řádku č. 23, jsou pohledávky po lhůtě splatnosti vůči plátcům pojistného (řádek č. 21.2) vyjádřeny jako součet pohledávek za pojistným a penále (300.256 + 253.141), snížené o objem nepřiřazených plateb (246.457 tis. Kč). Objem pohledávek z náhrad škod je vyjádřen na řádku č. 21.6 tabulky VZ 2008 - Zuk 1. 4.3.3.2 Vyhodnocení účinnosti využívání předpisů dlužného pojistného výkazy nedoplatků v porovnání s vystavováním platebních výměrů ČNZP v roce 2008 při předepisování dlužného pojistného využívala výhradně institut správního řízení a rozhodovala platebními výměry. Možnost předepisování dlužného pojistného výkazem nedoplatků, který umožňuje 53 a následující z.č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů, bude ČNZP v rámci změn v oblasti výběru pojistného používat od roku 2009. 18
Činnost zdravotní pojišťovny 4.3.4 Odpisy dlužného pojistného, pokut a penále Interní tabulka Výše odepsaných pohledávek Odepsáno k 31.12.2007 Odpis pohledávek v roce 2008 Odepsáno k 31.12.2008 tis. Kč tis. Kč tis. Kč Odepsané pojistné 16 993 11 174 28 167 Odepsané penále 16 030 11 659 27 689 Celkem 33 023 22 833 55 856 V roce 2008 ČNZP odepsala dlužné pojistné ve výši 11.174 tis. Kč a dlužné penále ve výši 11.659 tis. Kč. U všech případů se jednalo o nedobytné pohledávky ve smyslu 26 písm. c) zákona č. 592/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisů. Tyto pohledávky byly odepsány především z důvodu ukončení konkurzu u daných firem, případně z důvodu ukončení činnosti firmy. Celková výše odepsaných pohledávek evidovaných na podrozvahových účtech k 31.12.2008 je 55.856 tis. Kč, z této částky je odepsané dlužné pojistné 28.167 tis. Kč a odepsané penále 27.689 tis. Kč. 4.3.5 Vyhodnocení plnění oznamovací povinnosti zaměstnavatelů formou zasílání přehledů" podle 25 zákona č. 592/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisů, a postup jejich zpracování ve zdravotní pojišťovně V roce 2008 přetrvávala vysoká náročnost zpracování dokladů předávaných zaměstnavateli, především z důvodů nejednotnosti a nestrukturovanosti papírově předávaných přehledů. ČNZP proto umožňuje zaměstnavatelům předávat tyto doklady v elektronické podobě zabezpečenou elektronickou cestou v jednotném datovém rozhraní. V takto získaných dokladech jsou zcela odstraněny chyby z pořízení dokladů a je významně snížena náročnost procesu zpracování. Tím dochází ke snížení nákladů na zpracování a výraznému zrychlení celého procesu. Pro zaměstnavatele je významným pozitivním dopadem zpětná vazba, daná možností on-line kontroly předaných informací, evidovaných v IS ČNZP. Výsledkem je možnost verifikace vazby mezi zaslanými přehledy a skutečnými platbami pro 97,6 % plátců zdravotního pojištění. V roce 2008 ČNZP obdržela a zpracovala více než 400 tis. měsíčních přehledů plátců pojistného zaměstnavatelů. 19
Činnost zdravotní pojišťovny 4.4 Zdravotní politika a revizní činnost 4.4.1 Zdravotní politika 4.4.1.1 Mechanismy úhrad používané v jednotlivých segmentech zdravotní péče v roce 2008, včetně uplatněných regulačních mechanismů ČNZP se v konstrukci individuálních smluvních vztahů řídila platnými právními předpisy, pro oblast stanovení mechanismů a výše úhrad pak použila především: Vyhlášku č. 331/2007 Sb., kterou se mění vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů Vyhlášku č. 383/2007 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2008. V roce 2008 byly Dohody o ceně uzavírány na celý rok s tím, že parametry pro 2. pololetí 2008 byly stanoveny až po vyúčtování 2. pololetí roku 2007. Dohody o ceně pro lůžková zdravotnická zařízení obsahovala parametry pro celý rok, které byly stanoveny na základě ročního vyúčtování zdravotní péče za rok 2007. Od roku 2008 byly uzavírány zvláštní smlouvy pro mammografický screening a screening děložního hrdla. V souladu s výkladem MZ a na základě rozhodnutí Správní rady ČNZP byla část zvýšeného výběru pojistného proti ZPP na rok 2008 použita i ke zmírnění dopadů regulačních opatření na preskripci a indukovanou péči, případně zmírnění regulačních opatření na vlastní péči zdravotnických zařízení. Zmírnění byla uplatněna v těch případech, kdy byly zvýšené objemy poskytnuté péče odůvodněné zdravotním stavem a potřebami pacientů. Všechny použité způsoby úhrad za poskytnutou zdravotní péči, hrazenou z veřejného zdravotního pojištění, byly v souladu se zákonem č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů. Praktičtí lékaři diferencovaná kapitačně-výkonová úhrada SIP výkonová úhrada regulační omezení dle vyhlášky č. 383/2007 Sb., Ambulantní specialisté výkonová úhrada regulační omezení dle vyhlášky č. 383/2007 Sb., Komplement paušální sazba výkonová úhrada regulační omezení dle vyhlášky č. 383/2007 Sb., Radiodiagnostika paušální sazba výkonová úhrada regulační omezení dle vyhlášky č. 383/2007 Sb., Hemodialýza výkonová úhrada regulační omezení dle vyhlášky č. 383/2007 Sb., 20