Masarykova univerzita Lékařská fakulta

Masarykova univerzita Lékařská fakulta LÉČEBNĚ - REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP PO PORANĚNÍ PÁTEŘE A MÍCHY Bakalářská práce v oboru Fyzioterapie Vedoucí diplomové práce: Mgr. Lumír Konečný, Ph.D. Autor: Žofia Vilímková obor fyzioterapie Brno, 2011

Jméno a příjmení autora: Žofia Vilímková Název bakalářské práce: Léčebně rehabilitační plán a postup po úrazech páteře a míchy Title of the bachelor s thesis: Medical rehabilitation plan and process in posttraumatic cases of spine and spinal cord injuries Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Lumír Konečný, Ph.D. Rok obhajoby bakalářské práce: 2011 Souhrn: Bakalářská práce se zabývá problematikou traumatického poškození páteře a míchy se zaměřením na torakolumbální oblast. V obecné části je stručně popsána anatomie a patofyziologické mechanismy uplatňující se při míšní lézi. Obecná část souhrnu teoretických poznatků se dále také věnuje obecné a speciální traumatologii a terapii poranění. Speciální část se pak zaměřuje na možnosti ucelené rehabilitace spinálního pacienta s důrazem kladeným na léčebnou rehabilitaci. Součástí bakalářské práce je kazuistika pacienta s traumatickým poškozením páteře a míchy ve výši Th5 a Th6. Abstract: The thesis deals with a topic of a traumatic lesion of the spine and spinal cord, focusing on the thoracolumbar region. In the general section it briefly describes the anatomy and pathophysiological mechanisms involved in spinal cord lesions. The general part also involves general and special traumatology and therapy of the spine and spinal cord injury. A special part is focused on the possibilities of comprehensive rehabilitation with emphasis on medical rehabilitation. There is a case study of a patient with a traumatic injury of the spine and spinal cord on the level of Th5 and Th6 added to the thesis. Klíčová slova: spinální trauma, léze centrálního motoneuronu, paraplegie, úrazy páteře, rehabilitace Key words: spinal cord injury, central motoneuron lesion, paraplegy, spine injury, rehabilitation Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Lumíra Konečného, Ph.D. a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne podpis autora

V úvodu práce bych chtěla poděkovat Mgr. Lumíru Konečnému, Ph.D. za trpělivost a ochotu při vedení mé bakalářské práce a za podnětné připomínky a rady při jejím vypracovávání. Dále děkuji Kateřině Bazalové, fyzioterapeutce Úrazové nemocnice Brno a personálu ARO I Úrazové nemocnice Brno za jejich vstřícný přístup při mé práci s pacientem. V neposlední řadě taktéž děkuji pacientovi L. K. za jeho ochotný přístup ke spolupráci, která byla přes jeho vážný zdravotní stav výborná.

Obsah 1 Přehled teoretických poznatků... 9 1.1 Obecná část... 9 1.1.1 Epidemiologie a etiologie poranění páteře a míchy... 9 1.1.2 Anatomický základ... 10 1.1.2.1 Anatomie páteře... 10 1.1.2.2 Anatomie hřbetní míchy... 15 1.1.2.3 Anatomie autonomního nervového systému... 17 1.1.3 Patofyziologické a funkční změny po míšní lézi... 18 1.1.3.1 Motorická dysfunkce... 18 1.1.3.2 Senzitivní dysfunkce... 20 1.1.3.3 Patofyziologie vegetativního transverzálního syndromu... 21 1.1.4 Obecná traumatologie... 24 1.1.4.1 Poranění pohybového ústrojí... 26 1.1.4.2 Poranění míchy... 30 1.1.5 Speciální traumatologie... 31 1.1.5.1 Diagnostika... 32 1.1.5.2 Klasifikace poranění páteře... 35 1.1.5.3 Klasifikace poranění nervových struktur... 35 1.1.6 Terapie... 36 1.1.6.1 Organizace ošetření poranění míchy v České republice... 36 1.1.6.2 Přednemocniční péče... 36 1.1.6.3 Nemocniční péče... 36 1.1.6.4 Léčba zlomenin obratlů... 37 1.1.7 Neurologická prognóza... 38 1.2 Speciální část... 38 1.2.1 Komprehensivní rehabilitace vymezení pojmu a jejich složek... 38 1.2.2 Prostředky léčebné rehabilitace po úrazu páteře a míchy... 40 1.2.2.1 Rehabilitace akutního období... 41 1.2.2.2 Rehabilitace subakutního období... 43 1.2.2.3 Mobilizační fáze... 52 1.2.2.4 Rehabilitace následného období... 55 1.2.2.5 Fyzikální terapie... 56 1.2.2.6 Možné zdravotní důsledky míšní léze a možnosti jejich rehabilitace... 58

1.2.2.7 Ergoterapie... 60 1.2.2.8 Protetika... 61 1.2.3 Prostředky sociální a pracovní rehabilitace po úrazu páteře a míchy... 61 1.2.3.1 Sociální rehabilitace... 62 1.2.3.2 Pracovní rehabilitace... 62 1.2.3.3 Organizace pacientů po poranění míchy v ČR... 63 2 Kazuistika... 65 2.1 Základní údaje o pacientovi... 65 2.2 Popis provedených vyšetření... 65 2.2.1 Anamnéza... 65 2.2.2 Lékařská vyšetření, péče a ordinace léčebné rehabilitace... 66 2.3 Zapojení autora do léčebně-rehabilitačního procesu... 68 2.3.1 Vstupní vyšetření... 68 2.3.1.1 Objektivní vyšetření (12. 7. 2010)... 68 2.3.1.2 Neurologické vyšetření... 69 2.3.2 Realizace léčebně rehabilitačního plánu... 70 2.3.3 Výstupní vyšetření... 74 2.3.3.1 Objektviní vyšetření, somatometrie... 74 2.3.3.2 Neurologické vyšetření... 75 2.3.4 Závěr... 77 2.4 Navazující rehabilitační péče... 77 2.4.1 Subakutní fáze... 77 2.4.2 Návrh dlouhodobého rehabilitačního plánu... 78 3 Závěr... 80 4 Literatura... 81 5 Přílohy... 86

Použité symboly a zkratky ADL Activity of Daily Living (základní všední činnosti) ANS autonomní nervový systém AO Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (pracovní skupina pro otázky osteosyntéz) ARO angio-resusstitační oddělení ASIA American Spine Injury Association C cervikální CCF Comprehensive Classification of Fractures (ucelená klasifikace zlomenin) CNS centrální nervová soustava DD diadynamické proudy EMG elektromyograf EU Evropská Unie FIM Functional Independence Measure (Stupnice funkční nezávislosti) inf. inferior L lumbální LD lázeňský dům LMWH Low Molecular Weight Heparins (nízkomolekulární hepariny) MODS multiple organ dysfunction syndrome (syndrom multiorgánové dysfunkce) MOF multiple organ failure (multiorgánové selhání) m. musculus n. nervus NMES neuromuskulární elektrostimulace NSCISC National Spinal Cord Injury Statistical Center (Národní statistické centrum pro poranění míchy) PEP Positive Expiratory Pressure (pozitivní výdechový tlak) PNF proprioceptivní neuromuskulární facilitace RLP rychlá lékařská pomoc S sakrální sup. superior Th torakální TENS transkutánní elektroneurostimulace TML transverzální míšní léze ÚM úraz míchy

ÚNB Úrazová nemocnice Brno v. vena WHO World Health Organisation (Svězová zdravotnická organizace) ZP zdravotní postižení ZPS osoba se změněnou pracovní schopností Poznámka: V seznamu nejsou uvedeny symboly a zkratky všeobecně známé nebo používané jen ojediněle s vysvětlením v textu.

1 Přehled teoretických poznatků 1.1 Obecná část 1.1.1 Epidemiologie a etiologie poranění páteře a míchy Ze statistik vyplývá, že zhruba 12 % zlomenin páteře je doprovázeno poraněním nervových struktur míchy. V takovém případě hovoříme souborně o poraněních vertebrospinálních. Transverzální léze míšní vzniká pak v důsledku traumatu asi v 70 %. Česká spondylochirurgická společnost uvádí ročně přibližně 300 úrazů s poraněním páteře a míchy. K poranění páteře a míchy vedou zejména těžké dopravní nehody, pády z výšky při práci, sportu nebo úrazy kriminální a skoky po hlavě do mělké vody. Světové statistiky uvádějí, že připadá 55 % úrazů na dopravní nehody, 22 % vzniká v práci nebo doma, 18 % při sportu a asi za 5 % je odpovědné násilí (Majkusová, 2009). V České republice je velmi obtížné zjistit aktuální statistiky týkající se problematiky traumatického poškození páteře a míchy. Oficiální statistiky ani registr pacientů s TLM neexistují. Nicméně dle statistiky Spinální jednotky Úrazové nemocnice v Brně z 291 akutních úrazů páteře ošetřených v roce 2003 bylo 67 % mužů, 33 % žen. V USA 70 82 % postižených tvoří muži a 18 % 30 % ženy. Dle NSCISC v posledních letech poněkud klesá poměrné zastoupení mužů. K 55 % až 60 % ÚM dochází v červenci a srpnu, nejméně často v únoru. Přibližně polovina ÚM je sdružena s jiným poraněním či je součástí polytraumat. Dále lze ze statistik americké NSCISC vyčíst, že úroveň přerušeného segmentu míšního je ve 44 53 % cervikální, ve 25 30 % thorakální, v 16 20 % lumbální a v méně než 6 % je léze na úrovní sakrální. Od roku 1990 je nejčastější neurologickou kategorií inkompletní tetraplegie (30,8 %), následovaná kompletní paraplegií (26,6 %), inkompletní paraplegií (19,7 %) a kompletní tetraplegií (18,6 %). Nejčastějším typem úrazu v době přijetí je stupeň A dle klasifikace ASIA a podle rozsahu úrazu je 47 80 % transverzálních míšních lézí (TML) inkompletních. 9

1.1.2 Anatomický základ 1.1.2.1 Anatomie páteře Páteř je základní složkou axiálního systému tvořeného řadou stavebních komponent s nosnou, protektivní a hybnou funkcí, které je třeba analyzovat odděleně. Při analýze stavby páteře je vhodné vycházet z koncepce tzv. pohybového segmentu páteře. Anatomicky se segment skládá ze sousedících polovin obratlových těl, páru meziobratlových kloubů, meziobratlové destičky, fixačního vaziva a svalů. Z funkčního hlediska má pohybový segment páteře tři základní komponenty nosnou a pasivně fixační (obratle, meziobratlové vazy), hydrodynamickou (meziobratlové destičky a cévní systém páteře) a kinetickou a aktivně fixační (klouby páteře a svaly). (Dylevský, 2009) Nosné komponenty páteře obratle Páteř (columna vertebralis) je složena ze 33 34 obratlů 7 krčních, 12 hrudních, 5 bederních, 5 křížových a kostrče. Obratel je základním stavebním prvkem nosné komponenty páteře. Obratle (s výjimkou prvních dvou) mají v zásadě stejnou stavbu. Každý obratel se skládá z: obratlového těla obratlového oblouku ohraničujícího obratlový prostor kloubních výběžků. Nejmasivnější částí obratle je jeho tělo (corpus vertebrae). Je to cylindrická, krátká kost zevně krytá laminou kompakty, jejíž spongióza obsahuje až do vysokého věku krvetvornou kostní dřeň. Těla krčních obratlů (s výjimkou C1) jsou úzká a v sagitální rovině sedlovitě promáčknutá, styčné plochy mají oválný až ledvinovitý tvar. Jsou vysoká 14 16 mm. Těla hrudních obratlů jsou vysoká 20 25 mm a v předozadní rovině dosti hluboká. Na bocích těl jsou kloubní plošky (foveae costales) pro artikulaci s hlavicemi žeber. Těla bederních obratlů jsou vysoká asi 30 mm. Pátý bederní obratel je vpředu vyšší než vzadu a přechod mezi L5 a S1 tak tvoří zalomené a vyčnívající předhůří (promontorium). Obratlový oblouk (arcus vertebrae) je kostěná vzpruha, zezadu připevněná k tělu obratle. Oblouk začíná zúženou ploténkou (pediculus) a pokračuje obloukovitou lamelou (lamina arcus vertebrae) ohraničující páteřní otvor (foramen vertebrale). Foramen vertebrale krčních 10

obratlů je trojhranný, hrudních obratlů okrouhlý a obratlů bederních trojúhelníkovitý. Soubor těchto otvorů formuje páteřní kanál (canalis vertebralis). Zdola a shora jsou za pedikly vytvořeny obratlové zářezy (incisurae vertebrales inf. et sup.). Zářezy vyššího a nižšího obratle, doplněné o zadní plochu meziobratlové destičky a kloubní výběžky, vytvářejí párové meziobratlové prostory (foramina inetervertebralia) pro výstupy míšních nervů. Obratlové výběžky jsou připojeny k obloukům obratlů. Jde a dva typy výběžků párových (kloubní a příčné) a jeden výčnělek nepárový (trnový). Kloubní výběžky (processi articulares sup. et inf.) začínají těsně za pediklem oblouku. Dva horní výběžky spojují obratel s kraniálnějším a dva spodní výběžky s kaudálnějším obratlem. Krční obratle mají kloubní plošky sklopené dozadu a dolů, hrudní mají kloubní plochy skloněné zhruba do frontální roviny a plochy bederních obratlů stojí vertikálně a svou orientací se blíží sagitální rovině. Kloubní plošky na dolních výběžcích naléhají zevnitř na plošky horních výběžků následujícího obratle. Příčné výběžky (processi transversi) odstupují od oblouků zevně. U krčních obratlů jsou proděravěny otvorem (foramen costotransversarium), kterým probíhá páteřní tepna (a. vertebralis). Konec výběžků je rozšířen ve dva hrbolky (tuberculum anterius rudiment krčního žebra a tuberculum posterius vlastní příční výběžek). Mezi oběma hrbolky je mělký zářez (sulcus nervi spinalis) pro prostup míšního nervu. Příčné výběžky hrudních obratlů jsou silné a poměrně dlouhé. Mají drobné kloubní plošky (kromě Th11 a Th12) pro pohyblivé spojení s hrbolky žeber. U bederních obratlů vybíhají příčné výběžky v dlouhý processus costarius (připojený rudiment lumbálního žebra a dále v menší, kraniální processus mammilaris a větší, kaudální processus accessorius. Trnové výběžky (processi spinosi) jsou nepárové a ze středu oblouku dozadu vybíhající výčnělky. Krční obratle mají poměrně krátké a rozdvojené trny, trn C7 nese označení vertebra prominens. Trnové výběžky hrudních obratlů jsou dlouhé, skloněné a přes sebe přeložené. Trny bederních obratlů mění svůj tvar na čtverhranné a ze stran oploštělé destičky. Poněkud odlišnou stavbu mají první dva obratle páteře nosič (atlas) a čepovec (axis, epistropheus) a také spodní úsek páteře kost křížová (os sacrum) a kostrč (os coccygis). Atlas je první krční obratel, který má tvar kostěného prstýnku. Nosič nemá tělo a tvoří jej jen dva poměrně subtilní kostěné oblouky, přední a zadní (arcus anterior et posterior). Boční 11

partie obratle jsou masivní a na horní ploše nesou ledvinovité kloubní plochy. Na vnitřní ploše předního oblouku je oválná a plochá jamka (fovea dentis), která slouží ke spojení atlasu se zubem C2. Trnový výběžek atlasu chybí, je nahrazen drobným hrbolkem na zadním oblouku. Dolní kloubní výběžky nesou téměř kruhové kloubní plošky. Axis je druhý krční obratel. Má vzhled běžného krčního obratle, jen z těla obratle vyčnívá zub (dens axis), na který je navlečen prstenec atlasu. Na předním a zadním obvodu zubu jsou kloubní plošky pro spojení s atlasem (přední) a dotyková (zadní) ploška v místě, kde probíhá příčný vaz. Čepovec je masivnější než třetí krční obratel. Os sacrum je vývojově složená z pěti křížových obratlů, které postupně osifikují a srůstají v jedinou kost. Křížová kost má zhruba trojúhelníkovitý tvar s horní širší základnou (basis ossis sacri), kde pomocí kloubních výběžků artikuluje s pátým bederním obratlem za přítomnosti poslední meziobratlové destičky. Přední plocha os sacrum přivrácená do pánevního dna je mírně konkávní, zadní plocha je konvexní. Uvnitř křížové kosti je křížový kanál (canalis sacralis), který je pokračováním páteřního kanálu. Neobsahuje již míchu, ale zasahují do něj kořeny míšních nervů. Na bočních partiích kosti (v rozsahu S1 S3) jsou lehce zvlněné kloubní plochy (facies auricularis), jejichž prostřednictvím se křížová kost spojuje s kyčelními kostmi. Os coccygis je malá trojúhelníkovitá kost tvořící zakončení páteře. Obvykle srůstá ze 3 5 obratlů a tvarově je velmi variabilní. Bázi kosti tvoří oválná kloubní ploška artikulující s vrcholem kosti křížové a rohy (cornua coccygea) směřují proti obdobným výběžkům na apexu kosti křížové. Fixační komponenty páteře vazy Vazy představují pasivní části nosné komponenty segmentu. Na páteři rozlišujeme dlouhé a krátké vazy. Dlouhé vazy Přední podélný vaz (ligamentum longitudinale anterius) běží po přední ploše obratlových těl, od předního oblouku atlasu až po přední plochu kosti křížové. Je 20 25 mm široký a je pevněji fixován k hornímu okraji obratlového těla než k jeho dolnímu okraji. Zadní podélný vaz (ligamentum longitudinale posterius) jde po přední straně páteřního kanálu. Je užší než přední podélný vaz a v bederní krajině je redukován jen na několik vazivových proužků. Mezi přední plochou vazu a skeletem je štěrbinovitý prostor vyplněný žilními pleteněmi. 12

Krátké vazy Žluté vazy (ligamenta flava, interarcualia) jsou pružné vazy tvořené elastickým vazivem, rozepjaté mezi oblouky obratlů. Podílejí se na udržování vzpřímené polohy páteře. Ligamenta interspinalia spojují trnové výběžky obratlů a paralelně s nimi probíhají i interspinální svaly. V krčním úseku na ně nasedají snopce v podobě ligamentum supraspinale vybíhající až na týlní kost v podobě ligamentum nuchae. Mezi příčnými výběžky probíhají ligamenta intetransversalia. Hydrodynamické komponenty páteře destičky a cévy Meziobratlové destičky Meziobratlové destičky (disci intervertebrales) jsou chrupavčité útvary spojující sousedící plochy obratlových těl. Destiček je dohromady 23. Disky jsou tvořeny ploténkou vazivové chrupavky (nucleus pulposus) obalenou tuhým kolagenním vazivem (anulus fibrosus). Na plochách, kterými destička sousedí s kompaktou obratlového těla je vrstvička hyalinní chrupavky. Intervertebrální disky jsou hydrodynamické tlumiče absorbující statické a dynamické zatížení páteře. Cévní systém páteře Součást hydrodynamické komponenty páteře tvoří především žilní systém. Na přední ploše míchy je vytvořen podélný truncus venosus anterior. Do tohoto kmene přichází žíly z přední části míchy. Na zadní straně míchy je vytvořena nepárová v. posteriomediana a párová v. posteriolateralis. Tyto kmeny drénují funiculus posterior a oblast zadních míšních rohů. Z předních i zadních žil je odváděna do plexus venosus vertebralis internus, který se nachází mezi durou a periostem míšního kanálu. Přes foramina intervertebralia je pleteň spojena se zevní páteřní pletení plexus venosus vertebralis externus a s hrudními, lumbálními a sakrálními žilami. Pleteně nejsou opatřeny chlopněmi a krev tak může odtékat podle aktuálního krevního tlaku různým směrem. Ze zevní páteřní pleteně je krev odváděna do v. cava inferior a v. azygos. Arteriální zásobení míchy obstarávají aa.vertebrales a segmentální artérie odstupující z aortálního oblouku, hrudní a břišní aorty. Z těchto segmentálních artérií (31 párů) odstupuje celkem 6 9 velkých radikulárních artérií, které prostupují jako rr. spinales přes foramina intervertebralia do páteřního kanálu a provázejí kořeny míšní po jejich přední straně. Každá radikulární artérie může být přední či zadní, nebo se dělí na přední a zadní větev. Radikulární tepny zásobují obratlová těla, meningy a míchu a jsou spojeny podélnou longitudinální artérií 13

probíhající podél celé míchy. Přední radikulární artérie navazují na nepárovou a. spinalis anterior a zadní radikulární artérie na párové aa. spinales posteriores. Spojením radikulárních artérií a aa. spinales vznikají na povrchu míchy uzavřené cirkulární systémy. Přední spinální artérie zásobuje přední rohy míšní, laterální rohy a centrální šeď, bazální část zadních rohů a v bílé hmotě funiculus anterior a lateralis. Zadní spinální artérie zásobují zadní míšní rohy a funiculus posterior. Aa. spinales primárně odstupují z aa. vertebrales a kontinuita toku v nich je zajištěna přítokem krve z aa. radiculares v jejich průběhu. Aa. vertebrales probíhají kostěnými otvory v příčných výběžcích obratlů C6 až C2 (Ambler a kol., 2008). Kinetické komponenty páteře klouby a svaly Meziobratlové klouby (articulationes intervertebrales) mají významnou roli při zajištění pohybu sousedících obratlů, menší význam mají z hlediska nosnosti. Meziobratlové klouby jsou klasické synoviální klouby mezi kloubními výběžky krčních, hrudních a bederních obratlů. Jsou to převážně ploché klouby, mají variabilní tvar i sklon. Pouzdra kloubů jsou poměrně volná, nejvolnější v krční oblasti. Synoviální výstelka prakticky tvoří ve všech kloubech drobné řasy (meniskoidy) vyrovnávající tvarové rozdíly kloubních ploch. Kranivertebrální spojení je složeno ze tří anatomicky samostatných kloubů, které ale z hlediska funkčního představují společně pohybovou jednotku mající vazbu i na horní krční páteř. Articulatio atlantooccipitalis je párový elipsoidní kloub s hlavicemi tvořenými kondyly kosti týlní a jamkami na horní ploše atlasu. Articulatio atlantoaxialis mediana je kloub mezi dens axis a jamkou na předním oblouku atlasu. Dens je zezadu přidržen vazem (ligamentum transversum atlantis), které je doplněno podélnými snopci probíhajícími mezi tělem axis a okrajem týlního otvoru. Celý útvar se nazývá ligamentum cruciforme. Dens je dále držen pomocí vazů ligamenta alaria a ligamentum apicis dentis. Celý kloub je dorzálně kryt membrana tectoria, která je pokračováním lig. longitudinale posterius. Articulatio atlantoaxialis lateralis je párový kloub mezi plochými kloubními výběžky C1 a C2. Svaly zad jsou rozloženy podél páteře na zadní starně trupu v několika vrstvách. Povrchové svaly se na hřbet přesunuly druhotně a spojily se svými začátky s obratli. Jsou označovány jako heterochtonní svaly. Hluboké svaly zádové jsou na zádech primárně a jsou označovány jako autochtonní. Autochtonní svaly jsou podle odstupu, průběhu a úponu jednotlivých skupin rozděleny do několika systémů. Spinotransverzální systém leží v rozsahu krční a horní hrudní páteře. Odstupují od trnových výběžků a směřují k příčným výběžkům a jejich derivátům. Při jednostranné 14

kontrakci uklání a otáčí hlavu a páteř na homolaterálně, při oboustranné kontrakci zaklání hlavu a krční páteř. Spinospinální systém je rozložen v podobě dlouhých svalů podél trnových výběžků střední části páteře mm. spinales. V hrudní a bederní oblasti k němu také patří krátké svaly spojující trnové výběžky sousedních obratlů mm. interspinales. Při jednostranné kontrakci uklání páteř, při oboustranné zaklání páteř dozadu. Sakrospinální systém je mohutný komplex, který je v kaudální oblasti jednotný m. sacrospinalis, kraniálně se dělí na m. longissimus a m iliacus. Sval začíná kaudálně od processus spinosi lumbálních obratlů, dorzální plochy kosti křížové a od dorzální části crista iliaca. Celý systém zaklání páteř, při jednostranné kontrakci ji částečně uklání na svou stranu. Transverzospinální systém tvoří svaly, ketré odstupují od příčných výběžků, vystupují kraniomediálně a upínaji se na trnové výběžky. Vedle dlouhých svalů mm. semispinales sem patří i krátké hluboké svaly, které směřují od příčného výběžku k bazi spinálního výběžku kraniálnějšího obratle mm. rotatores. Střední vrstvu tvoří mm. multifidi probíhající od příčných výběžků ke spinálním výběžkům kraniálnějších obratlů. Při jednostranné kontrakci otáčejí páteř na opačnou stranu, při oboustranné kontrakci zaklání páteř (Grim et al., 2001). 1.1.2.2 Anatomie hřbetní míchy Hřbetní mícha (medulla spinalis) je dorzoventrálně oploštělý sloupec nervové tkáně uložený v páteřním kanálu. Je dlouhá asi 45 cm a silná asi jako palec. V lebeční dutině mícha volně navazuje na prodlouženou míchu (první oddíl mozkového kmene). V krčním a bederním úseku se mícha vřetenovitě rozšiřuje a vytváří tzv. krční a bederní míšní intumescenci. Na předním obvodu míchy je hluboký zářez, který spolu s větším zářezem na zadním obvodu naznačuje rozdělení míchy na dvě poloviny. Na každé polovině probíhají další dva mělké žlábky. Z předního žlábku vystupují motorická vlákna míšních nervů a tvoří přední míšní kořeny (radices anteriores). Zadním žlábkem do míchy vstupují senzitivní vlákna tvořící zadní míšní kořeny (radices posteriores). Míšním segmentem nazýváme sloupec míšní tkáně, z něhož vystupuje jeden pár míšních nervů. Krční mícha má 8 míšních segmentů a 8 míšních kořenů, v dalších oblastech odpovídá počet segmentů a kořenů počtu obratlů (Dylevský, 2009). 15

Vertebromedulární topografie Vzhledem k tomu, že páteř roste rychleji než mícha, dochází vývojově k vzestupu míchy v páteřním kanále rostrálně, takže úroveň míšních segmentů u dospělého jedince neodpovídá úrovni příslušných obratlů. Kaudální konec míchy (conus medullaris, tvořený segmenty S3 S5) je lokalizován na úrovní těla obratle L1 nebo meziobratlové destičky L1/L2. Kaudálně od této úrovně obsahuje páteřní kanál míšní kořeny (L2 S5) tzv. cauda equina. Pro určení míšního segmentu odpovídající úrovni příslušného obratle je možné použít Chipaultaova pravidla, kdy k úrovni trnového výběžku přičteme při výpočtu v oblasti dolní krční 1 segment a v hrudní oblasti 2 3 segmenty. Míšní segment L5 je na úrovni trnu Th11, míšní segment S2 na úrovni obratle Th12, a conus medullaris ve výši obratle L1. Vertebroradikulární topografie K podobným posunům dochází i pokud jde o výstup míšních kořenů. Míšní kořeny vystupují z páteřního kanálu skrz foramen intervertebrale příslušného obratle a tím narůstá rostrokaudálně vzhledem k rostoucí anatomické diskrepanci mezi obratli a míšními segmenty i délka intraspinálního úseku jednotlivých kořenů (Ambler a kol., 2008). Šedá a bílá hmota míšní Na příčném řezu míchou lze rozlišit šedou hmotu míšní (substantia grisea) vyplňující střední partie a bílou hmotu míšní (substantia alba) tvořící plášť míchy. Šedá hmota míšní je tvořena převážně těly nervových buněk a na příčném řezu míchou má motýlovitý tvar. Jejím středem probíhá tenký centrální kanálek (canalis centralis). Motýlovitá šedá hmota vybíhá ve dva přední a dva zadní míšní rohy. Přední míšní rohy jsou složeny především z jader buněk, jejichž výběžky jsou motorickými vlákny míšních nervů. Tyto buňky se nazývají motoneurony. Zadní míšní rohy obsahují skupiny buněk, u kterých končí některá senzitivní vlákna míšních nervů. V postranních a spojovacích úsecích šedé hmoty jsou skupiny buněk, jejichž axony tvoří vlákna autonomní a inervují hladkou svalovinu a žlázy. Bílá hmota míšní je složena ze svazků různých typů nervových vláken. Svazkům vláken v CNS říkáme dráhy (tracti). Míšní dráhy jsou seskupeny do tří provazců (fasciculi, funiculi): přední a postranní míšní provazce obsahují ascendentní dráhy (tractus spinonothalamicus lateralis et anterior) tvořené výběžky druhých senzitivních neuronů lokalizovaných v zadních rozích míšních a dále descendentní motorické dráhy zakončující se na motoneuronech v oblasti předních rohů míšních 16

zadní míšní provazce jsou tvořeny ascendentně a zčásti descendentně probíhajícími raménky periferních pseudounipolárních senzitivních neuronů uložených v gangliích zadních kořenů míšních (Dylevský, 2009; Ambler a kol., 2008; Grim a kol., 2001) Míšní obaly Struktury CNS jsou obaleny třemi plenami (meninges) dura mater, arachnoidea a pia mater. Dura mater je tvořena fibrózním vazivem a tvoří pevný obal kolem CNS, který na úrovni míchy, na rozdíl od intrakranilní dury, nesrůstá s periostem míšního kanálu a spolu s ním ohraničuje epidurální prostor (spatium epidurale). Prostor subarachnoideální vyplněný likvorem ohraničuje bezcévná arachniodea a bohatě prokrvená pia mater, tvořící vnitřní měkkou vrstvu naléhající přímo na povrch CNS (Ambler a kol., 2008). 1.1.2.3 Anatomie autonomního nervového systému Eferentní vlákna ANS inervují a ovlivňují hladké svaly, všechny exokrinní a některé endokrinní žlázy, srdeční frekvenci a intermediární metabolismus. Aferentní vlákna ANS přinášejí vzruchy z interoreceptorů a jsou uložena ve stejných nervových svazcích jako vlákna eferentní. K autonomnímu nervovému systému se řadí i některé oblasti kortexu, thalamus, periakveduktální šedá hmota a hypothalamus. Tyto centrální struktury ovlivňují pregangliové neurony v mozkovém kmeni a míše. Anatomicky a funkčně se dělí ANS na systém parasympatický a sympatický. Pregangliové sympatické neurony jsou uloženy v nucleus intermediolateralis v míšních segmentech C8 až L3 (systém cervikolumbální). Pregangliová sympatická vlákna opouštějí míchu předními kořeny, míšním nervem a cestou rami comunicantes albi vstupují do dvou řetězců ganglií truncus sympaticus. Vlákna určená pro inervaci kůže, žláz, cév hlavy, trupu a končetin se v gangliích tuncus sympaticus přepojují na postgangliové neurony a vracejí se cestou rami comunicantes grisei do míšních nervů. Vlákna určená k inervaci vnitřních orgánů procházejí ganglii párového truncus sympaticus bez přepojení a přepojují se až na postgangliové neurony v nepárových viscerálních gangliích v blízkosti cílových orgánů. Pregangliové parasympatické neurony jsou lokalizované v jádrech mozkového kmene a v nucleus intermediolateralis sakrálních míšních segmentů S2 S4 (systém kraniosakrální). Axony pregangliových parasympatických neuronů mají ve srovnání se sympatickými delší průběh a přepojují se na postgangliové neurony v gangliích lokalizovaných v blízkosti cílového orgánu (Ambler a kol., 2008). 17

1.1.3 Patofyziologické a funkční změny po míšní lézi Po přerušení axonu odumírají jeho části distálně od místa léze procesem tzv. Wallerovy degenerace. Axony centrálních neuronů obvykle nedorůstají a postižené neurony podléhají apoptóze. Chybějící schopnost regenerace patrně přispívá k tomu, že se vysoká komplexita spojení neuronálních sítí ve vyzrálém CNS stabilizuje tím, že se zamezí možnosti chybného novotvoření se vznikem vadných synaptických spojení. Důvody brzdící regeneraci lze rozdělit do dvou skupin na neuronální a ne-neuronální. Mezi ne-neuronální mechanismy patří zánětlivé reakce a tvorba gliových a mezenchymových jizev. Příčinou neuronální je výpadek působení nervového růstového faktoru, který je za normálních okolností uvolňován inervovanými postsynaptickými buňkami a axonálním transportem udržuje při životě presynaptickou buňku. Při přerušení axonu tak neodumírá pouze primárně poškozená buňka, ale chybějící axonální transport nervového růstového faktoru může být příčinou zániku buněk inervujících poškozený neuron (retrográdní transneuronální degenerace) a chybějící inervace často vede k zániku cílové buňky (anterográdní transneuronální degenerace) (Silbernagl a Lang, 2001; Fölsch et al., 2003). 1.1.3.1 Motorická dysfunkce Léze kortikospinálního traktu se manifestuje syndromem horního (prvního) motoneuronu. K této poruše může dojít kdekoliv v oblasti CNS v mozku, mozkovém kmeni nebo v míše. Syndrom horního motoneuronu má dvě skupiny symptomů pozitivní a negativní. Jako negativní symptomy označujeme hypotonii (v akutní fázi), slabost, resp. různý stupeň parézy, únavnost a ztrátu obratnosti. Mezi pozitivní symptomy patří spasticita, hyperreflexie šlachových a okosticových reflexů, klony, flexorové spasmy, eferentní pálení a asociativní motorické poruchy. Při lézi kortikospinálního traktu je paréza distribuována ipsilaterálně a je provazcového typu. V akutní fázi u náhle vzniklých lézí obvykle vzniká přechodně obraz pseudochabé parézy (viz míšní šok) s hypotoníí, areflexií a absencí spastických pyramidových jevů (Ambler a kol., 2008). Spasticita je jedním ze symptomů syndromu centrální parézy. Je definována jako porucha svalového tonu (hypertonie) způsobená velocity-dependent zvýšením tonických napínacích reflexů. Toto zvýšení je přímým důsledkem abnormálního zpracování proprioceptivních impulsů. Normální fyziologický svalový tonus závisí na úplné rovnosti inhibičních vlivů na tzv. rychlý napínací reflex a excitačním (facilitačních) vlivů na alfa- a gama-motoneurony svalů. Termín velocity-dependent vyjadřuje závislost mohutnosti kontrakce na rychlossti 18

jeho pasivního protažení. Čím větší je rychlost protažení svalů, tím mohutnější je reflexní odpověď. Druhou z charakteristik spasticity je závislost mohutnosti kontrakce svalu na délce protažení svalu (lenght-dependent). Čím větší je změna délky protažení, tím mohutnější je reflexní spastická odpověď. Fenomén zavíracího nože, jako jedna z charakteristik spasticity, je kombinací patologického napínacího reflexu modifikovaného aferentními vlákny sloužícími flexorovým reflexům a přerušené kontroly z vyšších etáží CNS. Při pasivním ohýbání (flexi) končetiny se protahuje daný sval, čímž se postupně redukuje velikost změny délky svalu, kterou je ještě možné provést a tím i excitabilita tonického napínacího reflexu. Zároveň odpor kladený pasivnímu protažení snižuje jeho rychlost. Kombinace těchto dvou okolností vede k pomyslnému bodu, kde napínání svalu je tak pomalé a anatomická délka svalu je již tak velká, že excitabilita tonického napínacího reflexu nedosahuje svého prahu a odpor kladený končetinou mizí. Součástí spastického syndromu je i porušená reciproční inhibice. Primárním projevem jsou tzv. ko-kontrakce, tedy kontrakce svalů, které jsou běžně inhibovány při provádění běžného, automatického pohybu. Spasticitu při poraněních míchy označujeme jako spasticitu spinální, která se v určitých oblastech liší od spasticity cerebrální. Léze kortikospinálních drah vede k oslabení (flaccid paréze), tj. de facto paréze periferního typu. Zároveň však u těchto lézí bývá poškozen dorzální retikulární trakt, což vede k oslabení nebo ztrátě inhibičního působení kmenových retikulárních struktur na tonický napínací reflex. V některých případech je přitom zachováno facilitační působení přenášené retikulospinálními a vestibulospinálními trakty. Výsledkem je výrazná spastická kontrakce v příslušných segmentech, s maximem v oblasti flexorových svalových skupin. V klinické praxi se pro hodnocení různých charakteristik spasticity používá velké množství testů. Pro hodnocení svalového tonu se v současné době nejvíce využívá modifikované škály podle Aswortha hodnotící intenzitu svalového tonu stupni 0 až 4. Charakteristiku jednotlivých stupňů ukazuje tabulka v příloze XII. Flexorové spasmy jsou dalším příznakem léze horního motoneuronu. Jedná se o desinhibované běžné flexorové reflexy. U pacientů se syndromem horního motoneuronu je buď práh pro vznik flexorových reflexů snížen anebo je dráždivost flexorového reflexního systému zvýšena. Příčinou proč se flexorové reflexy mění na flexorové spasmy je desinhibice způsobená lézí supraspinálních struktur. U eferentního pálení jde o kontinuální svalové kontrakce, které se objevují bez jakékoli volní svalové kontrakce, senzorické zpětné vazby nebo stimulace, což jej odlišuje od 19

spastické kontrakce. Jde o čistě eferentní fenomén. Je způsobován supraspinální aktivací alfa-motoneuronů, ale bližší znalosti o jeho příčině zatím chybějí. Asociované reakce představují zvláštní skupinu motorických fenoménů vyskytujících se v rámci syndromu horního motoneuronu. Jde zřejmě o šíření eferentní aktivace alfa motoneuronů. Projevují se jako vzdálené synkinézy, které vznikají na základě poruchy inhibice těchto asociovaných pohybů (Kaňovský a kol., 2004). 1.1.3.2 Senzitivní dysfunkce Při míšních lézích dochází k výpadku povrchové a hluboké citlivosti. V závislosti na rozsahu a lokalizaci poškození je pak postižena buď jen jedna z kvalit nebo obě a porucha je vyjádřena buď symetricky na obou polovinách těla nebo asymetricky. Při příčném přerušení poloviny míchy (Brown-Sequardův syndrom) je ve výši léze segmentální anestézie pro všechny kvality čití, 1 2 segmenty nad ní je hyperestézie. Ipsiláterálně kaudálně od místa postižení je porušeno hluboké čití. Kontralaterálně je porušeno čití tepelné, algické a diskriminační. Taktilní čití je zachováno, protože vlákna z jedné strany těla jsou distribuována dráhami v obou polovinách míchy. Kromě popsané senzitivní dysfunkce je součástí tohoto syndromu i ztráta motoriky na postižené straně centrální plegie či paréza. Postižení zadních provazců se projevuje ztrátou propriocepce a čití vibrací. Výpadek je od postiženého segmentu kaudálně a homolaterálně vzhledem k lokalizaci léze. Je porušena senzitivní diskriminace, snižuje se schopnost definovat mechanické podněty prostorově a časově a hodnotit jejich intenzitu. Následkem je mimo jiné ataxie. Při lézi uvnitř zadních provazců míšních hraje roli topografické uspořádání cervikální dráhy leží ponejvíce laterálně, zatímco dráhy sakrální mediálně. Postižení postranních provazců míšních v jejich přední části omezuje především tlakové, tepelné a bolestivé čití. Mohou se objevit an-, hyper-, para- a dysestezie (Ambler a kol., 2008; Silbernagl a Lang, 2001) Centrální míšní syndrom vzniká v důsledku krvácení nebo edému. Příčinou je často hyperextenze. Postiženy jsou obě poloviny těla, horní končetiny jsou centrální polohou svých drah více postiženy než dolní končetiny. Porušeno je termické a algické čití, taktilní čití je zachováno. 20

Syndrom arteria spinalis anterior je zapříčiněn útlakem tepny kostním fragmentem ze zadní hrany obratle nebo vyhřezlou ploténkou. Klinicky se projevuje ztrátou algického, taktilního a termického čití na obou stranách. Oboustranně je také přítomna ztráta motoriky (Wendsche 2009, Ambler a kol., 2008) 1.1.3.3 Patofyziologie vegetativního transverzálního syndromu U pacientů s úplným přerušením míchy dochází v závislosti na úrovni poškození k částečnému nebo úplného odpojení sympatického (thorakolumbálního) a sakrální části parasympatického systému od supraspinálních kontrolních center. K lézi může dojít buďto na úrovni centrálních drah ovlivňujících pregangliové autonomní neurony, nebo na úrovni pregangliových sympatických a parasympatických neuronů. Vegetativní efektorové orgány inervované tímto poškozeným autonomním nervstvem tak nemohou vykonávat svou normální funkci. Ihned po poranění se tato dysfunkce projevuje jako areflexie vegetativního systému, která se může během měsíců změnit na hyperreflexii. Vegetativní efektorové orgány somatických a viscerálních tkání jsou částečně nebo úplně závislé na spinální vegetativní reflexní motorice (Fölsch et al., 2003). Poruchy mikce, defekace a regulace vazomotoriky Postižení se může projevovat řadou poruch, z nichž klinicky nejvýznamnější jsou poruchy mikce a defekace, poruchy sexuálních funkcí, zornicové poruchy a poruchy regulace vazomotoriky (Ambler a kol., 2008). Lokalizace poranění v oblasti prvních čtyř cervikálních segmentů, C1 C4, ohrožuje bezprostředně život poraněného akutním respiračním selháním, protože je přerušeno spojení mezi centry dechu v medulla oblongata a míšními motoneurony inervujícími dýchací svaly. Poranění dalších krčních segmentů zachovává funkci bránice a řízení její činnosti dechovými centry. Více je postižena inspirace než exspirace (pacienti nemívají hyperkapnii). Snížení vasokonstrikce na periferii, udržované normálně stálým tonem sympatiku, je kompenzováno jinými mechanismy (hlavně lokálními myogenními reflexy) a nedochází proto k významnému snížení diastolického ani systolického tlaku. Častá je však posturální hypotenze, která vyvolá prostřednictvím baroreceptorů tachykardii. Dále mohou být zesíleny reflexy sympatického nervového systému, které jsou normálně velmi slabé. Kardiovaskulární reakce na fyziologické podráždění tenkých myelinizovaných a nemyelinizovaných vláken pocházejících z kůže, z kosterního svalu nebo z viscerální oblasti tak není adekvátní. Reflektoricky se aktivují sudomotorické neurony vasokonstrikční neurony v kůži, kosterních 21

svalech a viscerální oblasti, což způsobí vasokonstrikci ve zmíněných oblastech, jejímž následkem je dramatický vzestup hodnot arteriálního krevního tlaku (syndrom autonomní dysreflexie). Vzhledem k tomu, že srdce je pod parasympatickou kontrolou z mozkového kmene, vyvolá vzestup krevního tlaku snížení srdeční činnosti. Zachována zůstává inervace kraniální části parasympatiku, přičemž n. vagus inervuje i žaludek, tenké střevo a větší část tlustého střeva. Konečná část tlustého střeva a rektum jsou však inervovány z kaudální části tohoto nervového systému a jejich funkce bude proto narušena. Narušen bude defekační reflex a přerušení míchy způsobí ztrátu volní kontroly defekace. Funkce abdominálních svalů jako břišního lisu bude postižena při jejich paralýze. Ke ztrátě volní kontroly vyprazdňování dochází také u močového měchýře. Při lokalizaci poranění v oblasti dolních torakálních, lumbálních a sakrálních segmentů není narušena ventilace plic. Funkce kaudální části parasympatiku narušena je. Následkem toho je postižena normální skladovací a vyprazdňovací funkce močového měchýře a rekta a může být snížená motilita střev. Akutně vzniklá míšní léze rostrálně od sakrální míchy vede k obrazu paralytického ileu a následného rozvoje neurogenního megacolon. U léze sakrální míchy (conus medullaris) či kaudy ekviny dojde k chabé paréze zevního análního svěrače se ztrátou análního reflexu a inkontinencí stolice. Stejně tak při kompletní lézi sakrální míchy nebo kořenů S2 S4 dochází k chabé paralýze močového měchýře s obrazem retence. Porucha se někdy označuje jako autonomní měchýř. Dochází také k vymizení bulbokavernózního reflexu (Nečas a kol., 2009; Ambler a kol., 2008; Fölsch et al., 2003). Reflexní vyprazdňování močového měchýře je zprostředkováno sakrální částí parasympatiku a po přechodném vymizení zůstává tedy zachován vždy, když poranění ušetří sakrální segmenty (nacházející se v postnatálním období v oblasti druhého a třetího lumbálního obratle). Poruchou inhibičního pontinního centra vzniká hyperreaktivita detrusoru (hyperreflektorický měchýř) a porucha koordinace detrusoru a sfinkteru (při mikci se kontrahuje detrusor, ale kontrahovaný zůstává i sfinkter, což vede k nárůstu postmikčního rezidua). Sexuální dysfunkce Mužská erekce je primárně nepodmíněná reflexní odpověď na psychogenní a taktilní genitální stimulaci. Na psychogenní erekci se podílí spinální a supraspinální dráhy, taktilní reflexní erekce je pouze míšním reflexem. Při lézích sakrální míchy chybí zejména reflexní a obvykle i psychogenní erekce. Za určitých okolností mohou nepostižené sympatické dráhy zprostředkovat psychogenní erekci, kdy se ztratí možnost erekce reflexní. Léze vyšších etáží 22

míchy (krční a hrudní oblast) vede v některých případech k opačnému postižení, ztracena je tedy možnost psychogenní erekce a zachována zůstává reflexní erekce. Někdy může dojít až k hyperreflexii vedoucí k protrahované bolestivé erekci (priapismus). U žen se vyskytují v různé míře poruchy lubrikace a dosažení orgasmu. Přechodná amenorea se do několika měsíců po úrazu upraví. Zornicové poruchy Léze krčního sympatiku ve výši C8 Th2 obvykle vede ke stejnostrannému Hornerovu syndromu (Kolář a kol., 2009; Ambler a kol., 2008). Spinální šok Na základě výpadku supraspinální inervace alfa-motoneuronů vzniká ihned po úrazu míchy míšní šok, který trvá nejčastěji kolem 6 týdnů. V roce 2004 navrhl Ditunno et kol. čtyřfázový model spinálního šoku. První fáze míšního šoku trvající asi den je charakterizována úplnou ztrátou nebo oslabením reflexů pod úrovní míšní léze. To je způsobeno ztrátou stimulace přicházející z mozku, kterou jsou za normálních okolností neurony neustále ovlivňovány. Neurony se stávají hyperpolarizovanými a méně excitabilními. Druhá fáze se objevuje v následujících dvou dnech. Je charakteristická návratem některých reflexů pod úrovní míšní léze. Návrat nepostupuje kranio-kaudálně jak se dříve myslelo, ale od reflexů polysynaptických k reflexům monosynaptickým. Pokladem této restituce je hypersensitivita buněk způsobená zvýšenou exprimací receptorů jako odpovědi na jejich částečnou denervaci. Ve třetí a čtvrté fázi začínají interneurony a dolní motoneurony ve snaze o obnovení synapsí pučet. Vznikem nových synapsí získávají reflexy stále silnější vliv na aktivitu alfamotoneurovů a objevuje se hyperreflexie (Ditunno, 2004;Silbernagl a Lang, 2001). Poškozením míchy ve výši Th6 a výše může být také způsoben stav neurogenního (cirkulačního) šoku, při kterém odchází k disbalanci ve vasodilatační a vasokonstrikční aktivitě v oblasti arteriol a venul a s převahou vazodilatace, tím k významné hypotenzi, k bradykardii, poklesu srdečního výdeje a hypotermii. Přičítá se poklesu tonu sympatiku a zvýšení tonu parasympatiku (Nečas a kol., 2009). Autonomní dysreflexie Autonomní dysreflexie je prudké zvýšení krevního tlaku způsobené neadekvátní vegetativní reakcí na podráždění pod místem léze (Kříž, 2009). Riziko vzniku autonomní dysreflexie je u pacientů s lézí nad výstupem velkých splanchnických pletení, které se nacházejí v rozsahu Th6 až L2. Intaktní senzitivní nervy pod místem míšní léze přenášejí 23

aferentní impulsy do míchy,kde stoupají spinothalamickými drahami a zadními provazci. Těmito impulsy jsou stimulovány sympatické neurony v intermediolaterální šedé hmotě míšní. Sympatické descendentní inhibiční impulsy, které vznikají nad Th6, jsou v místě léze blokovány. Proto je pod úrovní poranění relativně nebržděný sympatický výstup s uvolněním nerepinefrinu, dopamin beta hydroxylázy a dopaminu. Uvolnění těchto mediátorů má za následek piloerekci, bledost kůže a těžkou vasokonstrikci v arteriálním řečišti, která může způsobit významný vzestup krevního tlaku. Vysoký krevní tlak zpravidla způsobí prudké bolesti hlavy. Mezi další příznaky patří zrudnutí kůže pocení nad úrovní poranění, edém nosní sliznice, bradykardie (puls může být i na dolní hranici normální srdeční frekvence), srdeční arytmie, zastřené vidění, skvrny v zorném poli a pocity obav nebo úzkosti nad hrozícím stavem. Autononmí dysreflexie je náhlá život ohrožující příhoda. 1.1.4 Obecná traumatologie Úraz (trauma) Podle Pokorného (2002) je úraz tělesné postižení, které vzniká nezávisle na vůli postiženého náhlým a násilným působením zevních sil. Následkem úrazu je poranění, tj. objektivně zjistitelná porucha zdraví vzniklá v důsledku úrazu. Poranění (vulnerationes) mohou být: otevřená (vulnerationes apertas), kdy je porušena kontinuita kůže či sliznice, a které podle pronikání do tělních dutin dále dělíme na poranění nepenetrující a penetrující zavřená (vulnerationes occlusas), kdy dochází k poškození tkání v hloubce bez narušení kůže a sliznic Polytrauma Polytrauma je současné poranění více tělesných regionů nebo systémů, přičemž nejméně jedno z nich bezprostředně ohrožuje život raněného. (Pokorný a kol., 2002) Mezi závažná poranění, která jsou součástí polytraumatu zahrnujeme: v oblasti hlavy kontuzní syndrom, nitrolební krvácení, zlomeniny lbi nebo obličejového skeletu, v oblasti hrudníku v oblasti hrudníku sériové zlomeniny žeber, zlomeniny sterna, poranění nitrohrudních orgánů v oblasti břicha poranění nitrobřišních a retroperitoneálních orgánů a bránice 24

poranění pohybového aparátu jako jsou poranění pánevního kruhu, acetabula, zlomeniny dlouhých kostí, dislokované nitrokloubní zlomeniny a dilacerace končetin (mimo prstů a prstců), zlomeniny páteře s postižením míchy Mnohočetná poranění Pod pojmem mnohočetná poranění rozumíme vícečetná poranění, která nesplňují kritéria polytraumatu. Jde většinou o vícečetná poranění končetin s méně závažným postižením jiných orgánů. Polytraumata a mnohočetná poranění vyžadují specifickou léčebnou taktiku. Od začátku léčení musí být stanoveny dominanty poranění, kterým se podřizují priority léčebného postupu (Pokorný a kol., 2002). Úrazový šok Šok definujeme jako život ohrožující snížení průtoku krve orgány, čímž je prakticky znemožněna adekvátní dodávka kyslíku a živin tkáním s následnou poruchou buněčného dýchání. Úrazový (hemoragicko-traumatický) šok je celková odezva organismu na trauma. Ve své podstatě je to účelná obranná reakce, která se ale stává patologickou ve chvíli, kdy kompenzační mechanismy překročí mez tolerance (Pokorný a kol., 2002). Poúrazová odpověď organismu probíhá ve dvou rovinách: 1. reakcí oběhu na sníženou náplň cévního řečiště hypotonní tachykardie centralizace krevního řečiště poruchy mikrocirkulace s možnosí vzniku tzv. sludge blood fenoménu a acidózy v tkáňových buňkách 2. zánětovou reakcí postižených tkání mobilizace neutrofilů, makrofágů, trombocytů a retikuloendoteliálního systému s uvolněním velkého množství mediátorů zánětu aktivace koagulačního systému se vznikem mikrotrombů a možností ucpání drobných cév vzdálených orgánů, která vede k redistribuci krevního toku, intersticiálnímu edému a poruše funkce mitochondrií v postižených oblastech. Důsledkem může být různě závažná dysfunkce jednoho nebo více orgánů (MODS), případně až jejich selhání (MOF). 25

1.1.4.1 Poranění pohybového ústrojí Zhmoždění (contusio) Jako zhmoždění označujeme poškození měkkých tkání neúměrným tlakem. Zasažena je kůže, podkoží, svaly, cévy a nervy. Při kontuzích mimo oblast kloubů zjistíme tlak, někdy hematom a bolestivost na pohmat a při pohybu. V oblasti kloubů je nutné diferenciálně diagnosticky odlišit poranění některé z hlubších struktur. Podvrtnutí (distorsio) Distorze vzniká působením nepřímého násilí na kloub. Dochází při ní rotací, abdukcí nebo addukcí k dočasné dislokaci kloubních ploch, které se však po ukončení násilí vrací do původního postavení. Klinickým obrazem je edém, hematom a bolest. Vykloubení (luxatio) Luxace vzniká přímým nebo nepřímým násilím i prudkým aktivním pohybem a znamená vždy dislokaci kloubních ploch, která přetrvává. Často je roztrženo kloubní pouzdro a většinou i vazy. Rozeznáváme luxace: úplné a neúplné (subluxace) vrozené a získané otevřené a zavřené patologické (spontánní, např. při empyému kloubu) habituální (recidivující) zastaralé (inveterované) Aspekcí a palpací zjišťujeme deformaci kloubu, prázdnou kloubní jamku, hlavici na jiném místě, otok, hematom, bolestivost, nemožnost aktivního pohybu,patologické držení končetiny a pérující odpor při pokusu a pasivní pohyb. Mohou být přidruženy i poruchy cirkulační a neurologické (Maňák a Wondrák, 1998). Zlomeniny (fracturae) Zlomenina je definována jako porucha kontinuity kosti. Zpravidla je úplná v celém rozsahu kosti, ale může být i neúplná infrakce a subperiostální fraktura. Zlomeniny dělíme do tří základních skupin na: 1. úrazové, vzniklé následkem jednorázového úrazového násilí 2. únavové, vznikající opakovaným přetěžováním skeletu 26

3. patologické, vznikající na patologicky změněném terénu Úrazové zlomeniny Ke zlomenině dochází mechanismem přímým a nepřímým a rozlišuje se násilí torzní, ohybové, kompresní, avulzní a střižné, přičemž jednotlivé druhy násilí se mohou kombinovat. Dělení zlomenin 1. dle linie zlomu rozlišujeme zlomeniny příčné šikmé spirální tangenciání (osteochondrální) 2. dle počtu úlomků dělíme zlomeniny na dvouúlomkové tříúlomkové vertikální (dlátové u kortikální kosti a impresní u spongiózní kosti) avulzní (na úponech vazů a šlach) čtyřúlomkové tříštivé Dislokace úlomků Dislokace se hodnotí vždy podle polohy periferního fragmentu oproti fragmentu centrálnímu, výjimku tvoří pouze luxační zlomeniny páteře, u kterých se dislokace popisuje opačně, tedy dislokace proximálnho segmentu oproti distálnímu. Rozlišujeme dislokace ad latus (do stany), ad longitudinem (do délky), ad axim (úhlové) a ad periferiam (rotační). Podle výsledku repozice mluvíme o zlomeninách: reponibilních a stabilních reponibilních a nestabilních nereponibilních Diagnostika zlomenin Klinické příznaky zlomenin dělíme do dvou skupin, na příznaky: jisté (deformace končetiny, patologická pohyblivost a krepitace úlomků) pravděpodobné (bolest, funkční omezení a ohraničený krevní výron či otok). 27