Citation: Kostínková, L. (2008). Psychosociální podpora v substituční léčbě. [Psychosocial interventions in substitution treatment.] Adiktologie (8)1, 64-72. abstract Mgr. Lenka Kostínková The author graduated from the Faculty of Health and Social Studies of the University of South Bohemia and completed 5-year programme of psychotherapeutic training in Integrated Psychotherapy. Since 2004 she has been concerned with substitution treatment as a director and a therapist of the Substitution Centre of South Bohemia in Ceske Budejovice.
abstract Psychosocial interventions in substitution treatment authors Kostínková L. Substitution Centre of South Bohemia Using the experience from our workplace and 11 other workplaces in the Czech Republic, this report from field experience discusses the question of the form of psychosocial support (PSS) in substitution treatment - which procedures are used, what seems to work, how we regard the integration of psychosocial support into substitution treatment, what differences there are among various workplaces, and how psychosocial interventions perceive the ideal form of this support. The results were obtained by means of a written questionnaire. The only selection criterion was a specialisation in substitution treatment. The report was complemented by experience from our own workplace. It appears that there is no universal model of how to provide psychosocial support, although the workplaces under study agreed on the definition of the constituent elements of PSS, which are the necessity for individual care, clear-cut rules, and psychotherapy. Practically all the workplaces provide PSS but it has rather a group form and set frequency. Key words: substitution treatment psychosocial interventions individual/ group therapy. Submitted: 17th December 2007 Practice 85
Citace: Kostínková, L. (2008). Psychosociální podpora v substituční léčbě. Adiktologie (8)1, 64-72. abstrakt Mgr. Lenka Kostínková Autorka absolvovala Zdravotně sociální fakultu Jihočeské univerzity a pětiletý psychoterapeutický výcvik v integrované psychoterapii. Substituční léčbou se zabývá od r. 2004, kdy působí jako ředitelka a terapeutka Jihočeského substitučního centra v Českých Budějovicích.
abstrakt autoři Psychosociální podpora v substituční léčbě Kostínková L. Jihočeské substituční centrum V tomto sdělení z praxe je s využitím zkušeností z našeho pracoviště a z 11 dalších pracovišť z České republiky diskutována otázka podoby psychosociální podpory(psp) v substituční léčbě jaké postupy používáme, co se osvědčuje, jak nahlížíme na začlenění psychosociální podpory do substituční léčby, jaké rozdíly jsou mezi různými pracovišti a jak vnímají ideální podobu psychosociální intervence. Výsledky byly získány písemnou anketou, kritériem pro výběr respondentů byla specializace na substituční léčbu. Sdělení bylo doplněno zkušenostmi z vlastního pracoviště. Ukazuje se, že neexistuje jeden univerzální model, jak PSP provádět, ačkoli mezi dotázanými pracovišti existuje shoda na definování podstatných znaků ideální PSP, což jsou nutnost individuální péče, jasná pravidla a psychoterapie. Téměř všechna pracoviště PSP provádí, má spíše skupinovou formu a spíše určenou frekvenci. Klíčová slova: substituční terapie psychosociální podpora individuální/ skupinová terapie. Došlo do redakce: 17. 12. 2007 65
1. ÚVOD Za více než 3 roky existence našeho zařízení jsme prošli určitým vývojem v pohledu na reálnou praxi substituční léčby od počátečních představ utvořených především odbornou literaturou a zkušenostmi kolegů, kteří v oboru již nějakou dobu pracovali po vlastní zkušenosti díky každodenní praxi. Toto sdělení je příspěvkem k diskusi o podobě psychosociální podpory (dále PSP). V širším kontextu je ho také možno vnímat i jako úvahu nad tím, co a proč klientům nabízíme. PSP rozumíme nefarmakologickou součást substituční léčby definovanou např. Standardem substituční léčby, a to psychoterapii, sociální poradenství, poradenství týkající se volby vhodného zaměstnání, zvyšování kvalifikace apod. (MZ ČR, 2001, p. 8). V našem zařízení ji považujeme za nedílnou součást substituční léčby, ať už pojímáme substituční léčbu spíše jako přístup harm reduction, nebo jako léčbu. Domnívám se, že i pracoviště více orientované na přístup harm reduction by v nějaké formě mělo PSP nabízet ostatně všechno, co souvisí s poskytováním péče klientům a koriguje jejich chaotický život, je nějak mění (i kdyby to byla jen pravidla docházení do substitučního centra a rozhovor u výdeje). Na druhou stranu to, že je centrum více profilováno jako vysokoprahové tudíž má více nároků na klienty neznamená, že jeho cílem je pouze dospět k abstinenci, obzvlášť v nějakém časovém horizontu. Odpověď na výše zmíněné dilema zda je substituční léčba více přístupem harm reduction, nebo léčbou, dále teoretické poznatky a osobnostní předpoklady, názory, vzdělání a zkušenosti pracovníků v týmu na pracovišti jsou dle mého soudu právě to, co tvoří konkrétní způsob, jak a co se na daném pracovišti dělá. A to je např. i PSP v substituční léčbě. Proto se nejdříve soustředím na poznatky z literatury, dále pak zmíním otázky, které si kladu při hledání konkrétní podoby PSP. Posléze uvedu anketu na toto téma, kterou jsem oslovila některé kolegy ze zařízení zabývajících se substituční léčbou, a zmíním zkušenosti s PSP z mého pracoviště a porovnám je. 2. CO NAJDEME V TEORIÍCH Základní premisu, která stojí v jádru mého uvažování, zmiňuje Verster a Buning (2004): předepisování či poskytování léků by nemělo být vnímáno jako izolovaný krok. Je důležité identifikovat další problémy a zaměřit se na ně, např. ve zdravotní, sociální, psychické a právní oblasti (p. 31). Dále Verster a Buning (2004) hovoří o závěrech ze zahraničních výzkumů, že PSP jednoznačně zvyšuje efekt substituční léčby. Shodně se vyjadřuje i Popov (2003):...kombinace metadonové substituční léčby s psychosociálními terapiemi je účinnější ve smyslu dosahování cílů substituce než jenom podávání či preskripce (p. 224). Současně tamtéž ovšem Popov poukazuje na problémy poskytování PSP klientům v nízkoprahovém programu tito klienti nejsou dostatečně motivováni využívat PSP a její vynucování může vést k jejich předčasnému odchodu z programu (ibid., p. 224). Verster a Buning (2000) v Methadone Guidelines hovoří o potřebě individuálního přístupu ke klientům např. nutit všechny klienty využívat psychoterapii je kontraproduktivní, zdaleka ne všichni ji potřebují, nebo alespoň ne v tento okamžik. Dále u stabilizovaných (hlavně dlouholetých) klientů též není důvod poskytovat jim intenzivní PSP, když ji oni sami nechtějí. Již zmiňovaný Standard substituční léčby uvádí pouze výčet nefarmakologické složky substituční léčby mj. psychoterapii různých forem a psychosociální servis. 3. PŘED ČÍM STOJÍME V PRAXI Víme tedy, že PSP by měla být poskytována, měla by být individuální, měla by zohledňo- 66
Psychosociální podpora v substituční léčbě 2008 / 8 / 1 Adiktologie vat potřeby klientů v nízkoprahových programech a zahrnovat psychoterapii a psychosociální servis. Stojíme pak před těmito otázkami: Jak často má PSP probíhat? V jaké formě? Má to být povinnost? Pokud ano, jaké jsou sankce za porušení a jak se budou dodržovat? Jak motivovat klienty, aby to (tedy PSP) chtěli? 3.1 Problematické momenty Častý a mnohdy velmi dlouhodobý kontakt s klienty ten určitě zpočátku pomáhá navázat s klienty vztah. Po řadě měsíců, kdy k nám klienti docházejí, ovšem způsobí to, že je klientům centrum jaksi malé, docházka do centra je omezuje, nechtějí stále stejná pravidla. I pro nás pracovníky to s sebou nese to, že máme tendenci pořád něco řešit a zapomínáme na to, že se po určité době klient potřebuje zeptat v jednom případě z deseti kontaktů nebo méně. Klienti s motivací dostat substituční látku a jít souvisí to s tím, co zmiňuje Kalina et al. (2003) problém nízko/vysokoprahovosti zařízení a nebezpečí, že tito klienti z programu vypadnou. Je velmi obtížné je motivovat, pokud se nezmění něco v jejich životě a alespoň zpočátku funguje poněkud paradoxní motivace nedostupnosti substituční látky v blízkém okolí (tudíž jsou nuceni naše pravidla plnit). Výhody a nevýhody individuální/ho a skupinové/ho terapie/poradenství což není otázka ani tak specifická pro substituční léčbu, stejně jako v jakékoli terapii zvažujeme pro i proti obojího přístupu. Za výhodu jednoznačně považuji využití skupinové dynamiky a otevírání citlivosti k problémům druhých. Na druhou stranu jsou při individuální terapii klienti častěji ochotni jít víc do hloubky. Individuální přístup ke klientovi vs. jednotná pravidla zařízení do jisté míry je možné uplatňovat individuální přístup ke klientovi, na druhou stranu musí v zařízení fungovat jednotná pravidla. Vytvořit mezi tím jakýsi kompromis a skloubit ho pak ještě s tím, co jako pracovníci uneseme a co je nám vlastní, je podstatou hledání ideálního naplnění obsahu jakékoli služby. 4. PSP V PRAXI Oslovila jsem malou anketou 24 pracovišť, které se buď specializují na substituční léčbu, nebo se jí alespoň částečně zabývají. Kontakty jsem získala na webových stránkách www.drogy-info.cz v sekci Mapa pomoci dle zadaného kritéria, kterým bylo pouze obor činnosti substituční léčba metadonem/subutexem, což jsem nerozlišovala. Odpověď poskytlo 11 pracovišť. Zajímalo mě, jak kolegové z jiných zařízení nahlížejí na problém PSP v substituční léčbě, jak PSP praktikují a k čemu směřují. Anketa byla písemná, distribuce probíhala mailem a zahrnovala následující otázky: 1) Jak u vás v praxi vypadá psychosociální složka substituční léčby (PSP)? 2) Jak často PSP probíhá? 3) Je zúčastňování se těchto aktivit povinnou součástí vašeho programu SL? ANO-NE 4) Jak podle vás vypadá ideál, jak provádět psychosociální podporu SL? 4.1 Výsledky miniankety Nejprve uvádím profil pracovišť dle specializace činnosti: Komentář: Z 11 pracovišť (viz graf 1, Profil pracovišť dle specializace), která odpověděla, je šest specializovaných přímo na léčbu závislostí zahrnula jsem zde substituční centra a AT ambulance specializované na substituční léčbu. Další dvě pracoviště jsou lékařů specialistů (psychiatr, který v ambulanci substituční léčbu provádí, a hepatolog) a tři odpovědi jsem získala z K-center, která substituční léčbu praktikují ve spolupráci s lékařem-psychaitrem. Všechna tato zařízení poskytují léčbu Subutexem, léčbu metadonem pouze čtyři z nich (tedy substituční centra). 67
Dále odpovědi na jednotlivé otázky: 1. Jak u vás ve skutečnosti vypadá psychosociální součást substituční léčby? V 10 případech z 11 (viz graf 2, PSP v praxi) je nějaká podoba PSP poskytována nejčastěji skupinová terapie ve třech zařízeních je pro některé klienty povinná i individuální forma, ve dvou je individuální terapie dobrovolná. Individuální terapie je povinná ve dvou případech, fakultativní v jednom případě. Dále na dvou pracovištích si klienti mohou mezi skupinovou nebo individuální formou vybrat. Jediné zařízení PSP neposkytuje, snaží se odkázat klienty na místní K-centrum, ale spolupráce není systematická. V sedmi z 11 zařízení (viz graf 3, Frekvence PSP) je frekvence PSP určena v šesti z nich 1x týdně, v 1 zařízení 1x za 1 2 měsíce. Další tři zařízení zmiňují frekvenci dle individuálního plánu každého klienta a 1 zařízení jim pouze doporučuje navštívit K-centrum. 2. Je zúčastňování se těchto aktivit povinnou součástí substituční léčby? Většina z dotazovaných pracovišť (7) podmiňuje účast v programu substituční léčby absolvováním PSP (viz graf 4, PSP jako součást substituční léčby). Tři pracoviště uvádějí opět, že postupují dle individuálního stavu klienta, ale nevyžadují PSP striktně jako povinnost. Jedno pracoviště tuto podmínku nemá vůbec (viz graf č. 2 Pracoviště, které PSP vůbec neprovádí). 3. Jak podle vás vypadá ideál poskytování PSP? Komentář: otázka byla položená jako otevřená, takže odpovědi jsou volně seřazené do skupin dle významu. V odpovědích dominovaly 4 významové skupiny: POŽADAVEK NA INDIVIDUÁLNÍ PÉČI Dle stavu klienta. Někteří potřebují výraznou podporu, psychoterapii, sociální podporu, pomoc při hledání zaměstnání, další podpůrnou farmakoterapii. Jiní jen substituční látku. Ušít podpůrnou složku na míru a zkušený personál. PRAVIDLA Jasná pravidla a jejich dodržování, práce se selháním, oddělenost od nízkoprahových programů má své výhody i rizika. Důvěra mezi spolupracujícími organizacemi. Pevně stanovaná pravidla. PSYCHOTERAPIE Individuální poradenství a psychoterapie 1 2krát týdně u nestabilních, u stabilizovaných individuálně. Zapojit rodiny a partnery. Možnost systematické psychoterapie v jiném zařízení. Skupina 1krát týdně (a bavilo by je to). CELÁ SL POUZE VE SPECIALIZOVA- NÉM PRACOVIŠTI Z ankety vyplývá, že většina dotazovaných zařízení, v souladu s teorií substituční léčby, považuje PSP za součást léčby, ve většině povinnou, o něco častější formou je skupinová terapie a většina zařízení nějakým způsobem určuje minimální frekvenci PSP. 4.2 Příklad praxe v JSC Dále detailněji uvádím, k jaké podobě PSP jsme dospěli v Jihočeském substitučním centru. Zprvu jsme začínali pouze s individuální terapií, což souviselo hlavně s množstvím klientů nepodařilo se nám dát dohromady smysluplný počet klientů na skupinu, která ale dle našeho názoru vnáší důležitou dynamiku do procesu substituční léčby. Zároveň se po určitě době vyprofilovaly různé skupiny klientů, kteří mají rozdílnou docházku (od počáteční denní po docházku 2 x týdně 68
Psychosociální podpora v substituční léčbě 2008 / 8 / 1 Adiktologie na metadon, u Subutexu zůstává kontakt 2 x týdně což je pragmatický kompromis mezi denní docházkou a týdenním psaním receptů), různě fungují v běžném životě, a tudíž jsme chtěli odstupňovat jejich povinnosti dle fáze, ve které se nalézají. Definovali jsme tedy minimální úroveň toho, co každý klient musí splnit: a) To, co je povinné pro všechny: skupina 1x měsíčně (tři termíny v různý čas plus jeden záložní ) úprava pro těhotné ženy, matky v šestinedělí a v obzvlášť naléhavých případech (nemoc s PN apod.). Dále ale vycházíme z toho, že klienti, kteří jsou v programu stabilizovaní a prosperují (v rámci toho dostávají výdeje metadonu domů), mohou už zvládnout povinností víc a intenzivněji pracovat na své situaci. b) Povinné pro klienty na metadonu, kteří mají výdeje domů: individuální poradenství/ terapie 1x měsíčně. Samozřejmě nabídka individuální práce v případě potřeby je otevřená všem klientům, kteří o ni požádají: c) Dobrovolné (pro všechny): individuální poradenství/terapie, kdykoli si klienti požádají. 4.3 Srovnání přístupů Pokud porovnáme výsledky ankety, naše zkušenosti a vývoj pohledu na PSP během praxe, tak vidíme shodu s kolegy na tom, že by PSP měla být povinnou součástí SL, že frekvence využívání by měla být zakotvena a důraz kladen na skupinovou formu. klienti na pevně stanovené povinnosti lépe reagují, proto více určujeme pevně stanovenou frekvenci setkávání. Další věcí je pak fakultativní individuální konzultace (tzn. psychoterapie, krizová intervence, sociální práce). Tato nabídka je otevřená všem, kteří ji potřebují, a je čistě dobrovolná, klient si ji určuje pouze sám. Vidím v tom kombinaci pevně stanovených pravidel a individuálních plánů, které také zmiňují někteří kolegové. 5. ZÁVĚR Téměř všechna mnou oslovená pracoviště, včetně Jihočeského substitučního centra, kde působím, PSP provádějí. Ze získaných dat vidíme, že neexistuje rozhodně jeden univerzální model jak PSP provádět máme jiný postoj k celé filozofii substituční léčby, osvědčenou praxi, zřejmě i jiné místní podmínky. Filozofií substituční léčby rozumím to, kde jsme jako tým na kontinuu harm reduction léčba (což souvisí posléze s množstvím nároků, které na klienty klademe), zda víc určujeme, co a kdy musí využít, nebo to necháváme na klientech. Co se týče osvědčené praxe, roli hraje nepochybně to, zda jsme příznivci spíše skupinové nebo individuální formy terapií. Místními podmínkami mohou být i dostatečný počet klientů na skupinovou terapii, kvalifikovaný psychoterapeut na danou formu terapie, vhodné prostory To už jsou hypotézy, které by stály za další zkoumání v dalším článku. Nepochybně se ale s kolegy shodujeme na tom, co vnímáme jako podstatné znaky ideální PSP tzn. nutnost individuální péče, jasná pravidla a psychoterapii. V našem zařízení se ovšem snažíme odstupňovat povinnosti klientů dle předpokladu, že klient, který má více práv, již zvládne i více povinností. To znamená od bazální povinnosti absolvovat 1x měsíčně pouze skupinu po povinnost mít ještě 1x měsíčně individuální terapii. Vycházíme z toho, že zpočátku je málokdo schopen si určit nějaký řád a i sami Kontakt na autora Lenka Kostínková Jihočeské substituční centrum Matice školské 17 37001 České Budějovice tel.:387 730 459, 607 878 434 e-mail:kostinkova@os-prevent.cz fax:387 730 459 69
Graf 1: Profil pracovišt dle specializace Graf 2: PSP v praxi 70
Psychosociální podpora v substituční léčbě 2008 / 8 / 1 Adiktologie Graf 3: Frekvence PSP Graf 4: PSP jako součást substituční léčby 71
Literatura 1 Popov, P. (2003). Programy metadonové a jiné substituce, pp. 221 226. In K. Kalina (Ed.), Drogy a drogové závislosti 2, mezioborový přístup, 2003. raha: Úřad vlády České republiky. 1 Kalina, K. a kol. (2003). Drogy a drogové závislosti 2, mezioborový přístup. Praha: Úřad vlády České republiky. 1 Ministerstvo zdravotnictví ČR (2001). Metodické opatření MZ ČR č.4 Standard substituční léčby. Praha: Věstník Ministerstva zdravotnictví ČR ZD 4/2001. 1 Verster, A., & Buning, E. (2004). Informace pro tvůrce protidrogové politiky o účinnosti substituční léčby závislosti na opiátech, 2. české vydání. Praha: Úřad vlády České republiky. 1 Verster, A., & Buning, E. (2000). Methadone Guidelines. Retrieved 20. December 2007 at: http://www.euromethwork.org. 72