Právnická fakulta Masarykovy univerzity Právo a právní věda Katedra právní teorie DIPLOMOVÁ PRÁCE HRANICE VIABILITY PLODU A NOVOROZENCE V KOMPARACI PRÁVNÍCH ÚPRAV Martina Kubinová Rok 2015/2016
Prohlašuji, že jsem diplomovou práci na téma Hranice viability plodu a novorozence v komparaci právních úprav zpracovala sama. Veškeré prameny a zdroje informací použité v diplomové práci jsou řádně ocitovány v poznámkách pod čarou a jsou uvedeny v seznamu použitých pramenů a literatury.... 1
Ráda bych poděkovala vedoucí mé diplomové práce doc. PhDr. Martině Urbanové, Ph.D. za odborné vedení, vstřícný přístup a cenné rady. Upřímně děkuji také své rodině a přátelům za neocenitelnou podporu po celou dobu studia, které si velmi vážím. Také děkuji všem pracovníkům neonatologie, kteří ochotně reagovali na mou prosbu a poskytli mi údaje především k jedné z mých kapitol, zvláště panu MUDr. Lumíru Kantorovi, Ph.D. 2
Abstrakt Tato práce se zabývá problematikou určování hranice viability plodu a novorozence v mnoha odlišných oblastech, jako je zdravotnictví, etika, sociologie, ekonomika a právo. Největší prostor je věnován právní úpravě. Na začátku práce jsou pomocí deskriptivní metody popsány základní pojmy. Dále následují jednotlivé kapitoly, které se věnují aspektům z daných oblastí. V závěru práce jsou srovnány právní úpravy hranice viability některých států, přičemž nejblíže popsána je Slovenská republika. Hlavním přínosem práce je přehledné a komplexní zpracování této problematiky ve všech výše zmíněných oblastech. Klíčová slova: viabilita - předčasný porod - vývoj plodu - neonatologie - etika - právo na život Abstract This thesis deals with a question of determining the boundary of viability of the fetus and newborn in many different areas such as health care, ethics, sociology, economics and law. The most of space is devoted to legislation. At the beginning of thesis there are used descriptive methods which describe the basic concepts. Then there are individual chapters that deal with aspects of the areas in question. In the end there is a comparison of different legislation of the boundary of viability of the fetus and newborn in some states. The most described is Slovak Republic. The main contribution of this thesis is clear and comprehensive processing of this question in all areas mentioned above. Key words: viability premature birth genesis of fetus neonatology ethics right to life 3
Obsah: Úvod... 6 1. Uvedení do problému... 8 1.1 Viabilita plodu a novorozence... 8 1.2 Předčasný porod... 8 1.3 Neonatologie... 9 1.4 Statistické ukazatele... 9 2. Zdravotnické aspekty... 11 2.1 Vývoj plodu... 11 2.2 Příčiny předčasných porodů... 13 2.3 Dělení nezralých novorozenců... 14 2.4 Následná morbidita novorozence... 15 2.5 Statistické údaje... 17 Právní aspekty... 22 2.6 Právní úprava hranice viability plodu a novorozence... 22 2.7 Právní status plodu... 26 2.8 Právo na život... 28 2.9 Informovaný souhlas... 34 2.10 Postup lege artis... 35 2.11 Odpovědnost v porodnictví... 36 2.12 Judikatura... 37 3. Etické aspekty... 39 3.1 Etika a právo... 39 3.2 Základní principy lékařské etiky... 40 3.3 Zahájení a nezahájení intenzivní péče u novorozence na hranici viability. 41 4
3.4 Etické kodexy v lékařství... 44 4. Sociologické aspekty... 46 4.1 Sociologie a právo... 46 4.2 Vliv společnosti na vytváření právních norem... 47 4.3 Diskuze o snížení hranice životaschopnosti... 47 4.4 Prevence předčasných porodů... 51 5. Ekonomické aspekty... 52 5.1 Náročnost finanční péče o nezralého novorozence... 52 5.2 Možné budoucí finanční náklady zachráněného novorozence na hranici viability... 54 6. Komparace právních úprav... 56 6.1 Stručný přehled zahraniční úpravy... 56 6.2 Slovenská republika... 57 6.3 Perinatologická centra v ČR a SR... 61 Závěr:... 64 Seznam literatury... 67 Seznam tabulek... 77 5
Úvod Úvodem bych ráda stručně zmínila několik důvodů, jež mě vedly k výběru tématu této diplomové práce. Jelikož se v medicíně vyvíjí neustále propracovanější a sofistikovanější terapeutické metody, je téma určování hranice viability plodu a novorozence stále aktuální. Tato hranice je neustále posouvána a zachraňovány jsou děti ve stále ranějším gestačním stádiu. Z důvodu stále nových možností medicíny a střetu názorů široké veřejnosti s odborníky mě dané téma zaujalo a chtěla jsem jej prozkoumat hlouběji, proto jsem si jej vybrala ke zpracování mé diplomové práce. Za cíl si kladu určení významných aspektů, které jsou pro zjišťování hranice viability plodu a novorozence důležité, a bez nichž nelze hranici viability plodu a novorozence přesněji určit. V práci se budu zabývat zejména hlediskem zdravotnickým, právním, etickým, sociologickým a ekonomickým, přičemž důraz bude kladen především na právní problematiku. Cílem bude dokázat, že tyto oblasti jsou navzájem propojeny, tudíž je nelze pro určení hranice viability plodu a novorozence striktně oddělit. Diplomová práce se bude skládat ze sedmi kapitol. V následujícím výkladu popíšu obsah a záměr jednotlivých kapitol. Z hlediska zdravotnického nastíním, kdy je nalezená hranice viability plodu a novorozence taková, aby novorozené dítě přežilo a zároveň aby přežilo s odpovídající kvalitou života. Tudíž budu zkoumat, jak se plod vyvíjí a ve kterém týdnu je již schopen sám přežít mimo dělohu matky. Z hlediska právního představím českou právní úpravu hranice viability plodu a novorozence. A to jak na úrovni ústavní, tak na úrovni zákonné či podzákonné. Dále bude rozebráno, zda má právo na život ještě nenarozený plod a popřípadě kdy toto právo získává. V kapitole také rozeberu důležitost informovaného souhlasu, co je postup lege artis a návaznost na odpovědnost zdravotníků. Z hlediska etického objasním, jak silně je téma hranice viability plodu a novorozence provázáno s etikou a jak si má počínat lékař s ohledem na lékařské principy a dilema zahájení či nezahájení intenzivní péče, pokud se ocitne v situaci, kdy se narodí novorozenec na hranici viability. 6
Z hlediska sociologického přiblížím, jaký je možný vliv společnosti na hranici viability plodu a novorozence a co všechno může společnost udělat pro alespoň částečné zamezení příčin předčasných porodů. Zda je nějakým způsobem hranice viability plodu a novorozence provázána s financemi, zjistím při zkoumání hlediska ekonomického. V kapitole bude nastíněno, jak nákladná je péče o novorozence narozeného na hranici viability. Poslední kapitola bude nejvíce navázána na kapitolu právní, jelikož se budu zabývat porovnáním právní úpravy dalších států, ať už evropských či mimoevropských. V následujícím výkladu blíže rozeberu Slovenskou republiku, kterou jsem si pro tento záměr vybrala z důvodu společného historického vývoje České a Slovenské republiky, který se často promítá ve vztazích mezi nimi. Výchozí metodou mé diplomové práci bude sběr relevantní literatury a informací z oblasti zdravotnictví, etiky, sociologie, ekonomiky a především z oblasti právní. K daným kapitolám vždy bude náležet jiná relevantní literatura, jelikož knih či jiných zdrojů, které se průřezově týkají více než dvou oblastí, je pomálu. Dalším zdrojem informací budou i internetové zdroje, které představují zejména zpravodajské informace. Jedním z nejvýznamnějších zdrojů budou právní předpisy. Další použitou metodou bude metoda deskriptivní, kterou využiji pro vysvětlení základních pojmů. Pro srovnání jednotlivých právních úprav bude použito metody komparace. Téma hranice viability plodu a novorozence z hlediska právního nebylo dosud dostatečně zpracováno, proto se budu věnovat danému tématu z tohoto pohledu. Pokud se jedná o míru zpracování tématu z hlediska zdravotnického či etického, je toho mnoho. Mým cílem je tedy zpracování problematiky hlavně z pohledu právního, a to by mělo být hlavním přínosem této diplomová práce. 7
1. Uvedení do problému První kapitola se bude věnovat základním pojmům, které jsou pro pochopení dané problematiky potřebné. 1.1 Viabilita plodu a novorozence Celá diplomová práce se bude týkat problematiky viability plodu a novorozence, proto je namístě jako první tento pojem vysvětlit. Definice viability se autor od autora různí 1. Lze říci, že každý, kdo se tím zabývá, má svou vlastní, proměnnou definici. Nicméně lze říci, že viabilita plodu je schopnost přežití mimo mateřskou dělohu. V definicích se potom různě mění doba, po kterou by měl takový plod přežít, aby se dal považovat za viabilní. Viabilita plodu, a tím pádem i zachraňování extrémně nezralých novorozenců, se stále posouvá k nižším týdnům těhotenství, tak jak se zlepšují technické a hygienické možnosti v medicíně. 2 Také je důležité, zda je viabilita chápána jen ve smyslu přežití, nebo i ve smyslu přežití bez vážného postižení do dalšího života. Jak je daná hranice viability upravena v České republice či v zahraničí, bude popsáno v kapitole třetí v rámci právního rozboru. 1.2 Předčasný porod Těhotenství ženy trvá obvykle devět kalendářních měsíců. Někdy se však v praxi a v odborné literatuře setkáme s pojmem lunární měsíc, těch je v těhotenství 10 a každý z nich má 28 dní. Lze se tedy setkat s totožnými pojmy označujícími běžnou délku těhotenství, a ty jsou 9 kalendářních měsíců, 10 lunárních měsíců, 40 týdnů a 280 dní. 3 Je zřejmé, že nelze určit správnou délku těhotenství přesným termínem, nýbrž spíše rozpětím délky těhotenství. Toto rozpětí bývá uváděno v literatuře různě, většina se shoduje na normální délce trvání těhotenství v rozmezí od 37. do 42. týdne. 1 Srovnej např. v ZLATOHLÁVKOVÁ, Blanka. Viabilita plodu a novorozence [online]. Actual Gyn, 2011 [cit. 9. 11. 2015]. 2 KUBINOVÁ, Martina. Právní a etické aspekty zachraňování zvláště předčasně narozených novorozenců. Seminární práce, 2015, 7 s. S. 3. 3 HOUROVÁ, Martina; KRÁLÍČKOVÁ, Milena; UHER, Petr. Vývoj miminka před narozením: od embrya k porodu. Praha: Grada, 2007. S. 7. 8
Předčasným porodem se tedy rozumí porod, který proběhne před ukončením 37. týdne těhotenství. Předčasný porod má podstatný vliv na nedostatečné vyvinutí plodu, a tudíž na další život novorozence. K příčinám předčasného porodu se vyjádřím v kapitole druhé v rámci zdravotnické části mé diplomové práce. Tento porod může být spontánní nebo indikovaný. 4 1.3 Neonatologie Dalším z významných pojmů pro mou diplomovou práci je neonatologie. Je to vědní obor, který se zabývá péčí o novorozence a postupně vznikal jako samostatný obor při rozvoji péče o předčasně narozené novorozence. 5 Právní definice je obsažená ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví: 6 Neonatologie je certifikovaný obor základního oboru pediatrie, jehož obsahem je komplexní péče o novorozence od narození do 28. dne života nebo do propuštění domů. Neonatologie souvisí s perinatologií, oborem zabývajícím se nejen novorozencem, ale i plodem a matkou. 1.4 Statistické ukazatele Ve své diplomové práci budu užívat v souvislosti s průzkumy další pojmy z oblasti neonatologie, které se budou týkat statistických ukazatelů. Nejfrekventovanější statistické ukazatele jsou: - perinatální úmrtnost = počet mrtvě narozených a zemřelých dětí do 7 dnů po porodu na 1000 narozených dětí; - novorozenecká úmrtnost = počet zemřelých dětí do 28 dnů po porodu na 1000 živě narozených dětí; - časná novorozenecká úmrtnost = počet dětí zemřelých do 7 dnů po porodu na 1000 živě narozených dětí; - mrtvorozenost = počet mrtvě narozených dětí na 1000 všech narozených dětí; - ponovorozenecká úmrtnost = počet zemřelých dětí od 28. dne do konce 1. roku věku na 1000 živě narozených dětí; 4 ENKIN, Murray. Efektivní péče v perinatologii. Praha: Grada, 1998. S. 271. 5 Uvedeno např. v knihách jako je: FENDRYCHOVÁ, Jaroslava; BOREK, Ivo. Intenzivní péče o novorozence. 2. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2012. S. 19 a DORT, Jiří; DORTOVÁ, Eva; JEHLIČKA, Petr. Neonatologie. 2. vyd. Praha: Karolinum, 2013. S. 13. 6 Věstník Ministerstva zdravotnictví 7/2013/1. In: Beck-online [online právní informační systém]. Nakladatelství C. H. Beck [cit. 9. 11. 2015]. 9
- kojenecká úmrtnost = souhrnné úmrtí od porodu do konce prvního roku života na1000 živě narozených dětí; - specifická novorozenecká úmrtnost = úmrtnost v příslušné hmotnostní kategorii. 7 7 Např. v knize: FENDRYCHOVÁ, BOREK. Intenzivní péče o novorozence. Op. cit. S. 20. 10
2. Zdravotnické aspekty V rámci této kapitoly uvedu vše, co považuji za důležité k vývoji plodu. Zjistit, jak se plod vyvíjí, je velmi důležité pro určení viability tohoto plodu, proto se tímto tématem budu zabývat jako prvním a stěžejním. Dále se budu zabývat příčinami, které mohou vést k předčasnému porodu. Nezralý novorozenec se rodí většinou vlivem předčasného porodu, rozeberu tedy dělení novorozenců podle různých kritérií. Také se budu zabývat následnou morbiditou předčasně narozených dětí. A nakonec uvedu statistické údaje související s touto kapitolou a tématem diplomové práce. 2.1 Vývoj plodu Pro určení hranice viability plodu a novorozence je důležité určit tzv. gestační týden: Gestační týden je počet ukončených týdnů vývoje plodu v děloze. Počítá se podle data poslední menstruace. 8 Určení tohoto týdne je důležité pro zjištění stupně vývinu plodu ve chvíli porodu. 9 Proto se další výklad bude zabývat vývojem plodu, aby mohla být zjištěna hranice viability plodu a novorozence. Jelikož téma vývoje plodu je velice rozsáhlé, budu se více věnovat jen určité části důležité pro můj záměr, a zbytek nastíním pouze okrajově. Pro tuto diplomovou práci jsou významné až okamžiky vývoje schopnosti pro přežití plodu mimo dělohu matky. To je stav, kdy plod po porodu může být viabilní, tzn. schopen přežít. Následující výklad bude soustředěn především na vývoj posledních orgánů. O plodu 10 lze hovořit až od konce 8. týdne, kdy se začíná vyvíjet kostní tkáň a dochází ke splynutí okrajů očních víček. 11 Další vývojové horizonty fetálního života jsou následující. V sedmém týdnu se objevuje nález chuťových pohárků, v desátém týdnu polykání. Ve čtrnáctém až šestnáctém týdnu se vyvíjí dýchací pohyby, ve dvacátém čtvrtém týdnu sací pohy- 8 PEYCHL, Ivan. Nedonošené dítě v péči praktického a nemocničního pediatra. Praha: Galén, 2005. S. 15. 9 Určení gestačního týdne však není vždy jednoduché. Jak se např. uvádí v knize FENDRYCHOVÁ. Intenzivní péče o novorozence. Op. cit. S. 23-24. 10 Plod neboli foetus. 11 JIRÁSEK, Jan Evangelista. Člověk, život a smrt: definice termínů podle současných znalostí genetiky a lékařské embryologie. Časopis lékařů českých, 2015, roč. 154, č. 1. S 23. 11
by. Ve dvacátém čtvrtém až dvacátém šestém se vyvíjí schopnost slyšet některé zvuky a ve dvacátém osmém týdnu plod reaguje na světlo. 12 V průběhu pátého měsíce již matka vnímá pohyby plodu, dále již povrch těla pokrývají krátké chloupky, na hlavě se tvoří vlasy a na očních víčkách řasy. Vývoj orgánů již pokročil, přesto z hlediska adaptace na zevní prostředí je plod značně nezralý, v normálních podmínkách neschopný života. V současné době však na vybraných pracovištích pomocí speciální přístrojové techniky lze udržet plod při životě (speciální vyhřívané prostředí, kanylace plodu napojeného na dýchací přístroj, parenterální výživu, podávání surfaktantu aj.) a po dosažení přiměřeného stupně dalšího vývoje a asi 1200 g váhy, přenést do inkubátoru. 13 Na začátku šestého měsíce je pro předčasně narozeného novorozence obtížné přežít. Mnoho orgánů již je schopno plnit své funkce, nicméně není zcela vyvinut dýchací a centrální nervový systém a vzájemná souladná spolupráce mezi nimi. 14 Mezi 6,5. až 7. měsícem měří plod asi 25 cm a váží kolem 1100 g. Předčasně narozené dítě v tomto období má 90 % šanci přežít. 15 V průběhu šestého měsíce se již plod zbarvuje do růžově červené, slyší a reaguje na zvuk. Vývoj orgánů je v pokročilém stádiu, nicméně bez pomoci přístrojové techniky plod nepřežije. A to především z důvodu nedovyvinutí dýchací soustavy. 16 Jak už je naznačeno výše, jako poslední orgán se vyvíjí plíce, které jsou zcela určující pro viabilitu novorozence. Až do 7. měsíce se bronchioly plynule větví ve stále menší kanálky (kanalikulární stadium) a kolem nich přibývá cévních pletení. Dýchání je možné, jakmile se některé z kubických buněk respiračních bronchiolů transformují v tenké ploché buňky, které získají těsný kontakt s četnými krevními a lymfatickými kapilárami. [ ] V průběhu 7. měsíce je vytvořen již dostatečný počet kapilár nutných k zajištění přiměřené výměny plynů, takže předčasně narozený plod je schopen přežít. 17 Podle tohoto zdroje je schopen novorozenec sám přežít (aniž by za něho dýchaly přístroje) až v přibližně v 31. týdnu. Pro přežití předčasně narozené- 12 SADLER, Thomas. Langmanova lékařská embryologie. Praha: Grada, 2011. S. 106. 13 VACEK, Zdeněk. Embryologie: učebnice pro studenty lékařství a oborů všeobecná sestra a porodní asistentka. Praha: Grada, 2006. S. 82-83. 14 SADLER. Op. cit. S. 104. 15 Tamtéž. S. 104. 16 VACEK. Op. cit. S. 83. 17 SADLER. Op. cit. S. 229. 12
ho dítěte je důležitý surfaktant, látka, která po porodu umožňuje rozepnutí plicních sklípků, a umožňuje tak dýchání. 18 V případě porodu během sedmého měsíce je obvykle plod stále závislý na přístrojové technice pro své přežití. Během vývoje v dalších měsících již nehty přesahují konce prstů, vlasy jsou dlouhé, u mužského pohlaví končí sestup varlat, u ženského pohlaví velké stydké pysky překrývají malé stydké pysky. 19 Porodem je ukončen prenatální vývoj jedince. Z výše uvedeného vyplývá, že plod je nejdříve schopen mimo dělohu matky přežít v průběhu pátého měsíce. Nicméně v této době není schopen přežít sám, tj. přežívá pouze za pomoci přístrojů. Posledním orgánem, který se vyvíjí, jsou plíce a ty jsou již v sedmém měsíci vyvinuty tak, aby bylo předčasně narozené dítě schopno výměny plynů, a tak bylo schopno přežít. Čím později dojde k porodu, tím lépe bude mít novorozenec vyvinuty všechny orgány a bude mít větší šanci na přežití mimo dělohu matky. 2.2 Příčiny předčasných porodů Již v první kapitole bylo vymezeno, co je to předčasný porod. Předčasný porod i porod v termínu jsou důsledkem aktivace stejných mechanismů, ale zásadní rozdíl je ve skutečnosti, že v případě porodu v termínu jsou mechanismy aktivovány fyziologicky, zatímco u předčasného porodu patologicky. 20 Příčin předčasných porodů je mnoho, jak uvádí odborná literatura. Jsou jimi např. mateřská hypertenze a diabetes mellitus, předčasné odlučování placenty, mateřské infekce, 21 sociální faktory, fyzická zátěž, výživa matky, kouření, káva a alkohol. Sociální faktory jako příčina předčasných porodů zahrnují mimo jiné věk rodičky. 22 Statistiky v posledních letech zaznamenávají, že se věk rodiček, a to především prvorodiček, zvyšuje. Ženy dnes často mívají první dítě až po svých třiceti letech, většinou kolem pětatřiceti. Tuto situaci způsobuje například velký tlak společnosti na studování na vysokých školách a trend kariérního růstu v zaměstnání. Dalším z rizikových faktorů může být nárůst vícečetného těhotenství v souvislosti s umělým 18 SADLER. Op. cit. S. 231. 19 VACEK. Op. cit. S. 84. 20 JANOTA, Jan; STRAŇÁK, Zbyněk. Neonatologie. Praha: Mladá fronta, 2013. S. 349. 21 SADLER. Op. cit. S. 125. 22 Předčasný porod. Forumzdraví.cz [online]. Fórum zdraví [cit. 10. 12. 2015]. 13
oplodněním. 23 Díky umělému oplodnění mají děti i matky, které by za normálních okolností matkami nejspíše nebyly. Dostanou tedy něco, co jim matka příroda neumožnila. V důsledku umělého oplodnění vzniká větší pravděpodobnost předčasného porodu. Příčiny a rizikové faktory se mohou dělit podle toho, odkud příčiny pocházejí, a to jsou gynekologické a porodnické komplikace, mateřské příčiny, socioekonomické příčiny a iatrogenní příčiny, tedy příčiny způsobené lékařem. 24 2.3 Dělení nezralých novorozenců Jak již bylo uvedeno u vysvětlení pojmu předčasného porodu, je v literatuře běžně uváděno, že za normálních okolností trvá těhotenství 37 42 týdnů. Pokud se novorozenec narodí dříve, mluví se o něm jako o novorozenci předčasně narozeném. Novorozenci se dělí podle různých kritérií do několika skupin. V mnoha odborných zdravotnických publikacích týkajících se péče o novorozence lze najít dělení novorozenců podle rozličných kritérií. 25 Nejčastější dělení novorozenců uvedu v následujících čtyřech tabulkách: Tabulka 1 Dělení podle gestačního věku nedonošený novorozenec donošený novorozenec přenášený novorozenec gestační věk do 36 týdnů a 6 dnů gestační věk od 37 týdnů do 41 týdnů a 6 dnů gestační věk 42 týdnů a víc Tabulka 2 Dělení podle porodní hmotnosti novorozenec makrozomní novorozenec s normální porodní hmotností novorozenec s nízkou porodní hmotností novorozenec s velmi nízkou porodní hmotností 4500 g a vyšší 2500 g 4499 g méně než 2500 g méně než 1500 g 23 ŠTEMBERA, Zdeněk; DITTRICHOVÁ, Jaroslava; SOBOTKOVÁ, Daniela. Perinatální neuropsychická morbidita dítěte. Praha: Karolinum, 2014. S. 17. 24 Viz blíže tabulka č. 52.1 v knize JANOTA, STRAŇÁK. Op. cit. S. 350. 25 Rozdělení uváděné v tabulkách lze najít v mnoha odborných publikacích, jako např. např. v knize: FENDRYCHOVÁ, BOREK. Intenzivní péče o novorozence. Op. cit. S. 25-26 a DORT, DORTOVÁ, JEHLIČKA. Op. cit. S. 15 a KOUCKÝ, Michal; SMÍŠEK, Jan. Spontánní předčasný porod. Praha: Maxdorf, 2014. S. 66 14
novorozenec s extrémně nízkou porodní hmotností méně než 1000 g Tabulka 3 Dělení podle vztahu porodní hmotnosti a gestačního věku eutrofický novorozenec hypotrofický novorozenec hypertrofický novorozenec hmotnost odpovídá dosaženému gestačnímu stáří hmotnost je nižší než odpovídá gestačnímu stáří hmotnost je vyšší než odpovídá gestačnímu stáří Tabulka 4 Dělení dle zralosti extrémně nezralé velmi nezralé středně nezralé lehce nezralé narozené do ukončeného 28. týdne gestace narozené do 32. týdne gestace narozené do 34. týdne gestace narozené do 38. týdne gestace 2.4 Následná morbidita novorozence Vlivem předčasného porodu může nastat morbidita novorozence, 26 avšak vzniká také jinými způsoby. Nemocí, kterými může předčasně narozený novorozenec trpět, je mnoho. Následně budou uvedeny nejvýznamnější z nich. Příčinou adaptačních problémů po narození je nezralost orgánů a tkání. Čím dříve je dítě narozené, tím více je nezralé, tím více je zranitelné. Více přitom záleží na gestačním věku než na hmotnosti. 27 Charakteristických znaků nezralosti je více. Je to např. kůže, která je u nedonošených novorozenců velmi citlivá ke všem desinfekčním roztokům. Dále jsou nezralé např. prsní bradavky, ušní boltce, genitál, rýhování na ploskách nohou a dlaních a také je tu určitá nezralost funkcí dýchání, zažívání, vyměšování a termolability. V prvních dnech života novorozenec dostává výživu výhradně parenterální, tj. infuze do žíly. 28 Centrální nervový systém je ohrožen rozvojem nitrokomorového krvácení (IVH) a periventrikulární leukomalacie (PVL), které by mohly vést v pozdějším věku 26 Neboli nemocnost, chorobnost. 27 BOREK, Ivo. Vybrané kapitoly z neonatologie a ošetřovatelské péče. 2. dopl. vyd. Brno: IDVPZ, 2001. S. 46. 28 BOREK. Vybrané kapitoly z neonatologie a ošetřovatelské péče. Op. cit. S. 46-48. 15
k mentální retardaci či dětské mozkové obrně (DMO). Plíce nezralých novorozenců jsou bezprostředně po porodu ohroženy syndromem dechové tísně, v dlouhodobém horizontu poté rozvojem bronchopulmonální dysplazie (BPD). Srdce nezralých novorozenců je ohroženo perzistující tepennou dučejí (PDA) a střevo rozvojem nekrotizující enterokolitidy (NEC). Senzorický systém je ohrožen vnikem retinopatie nedonošených (ROP), která v extrémních případech vede k závažnému postižení zraku. 29 Lékař, který se rozhoduje pro zahájení péče, ovšem nemůže s jistotou vědět, jestli bude dítě trvale postiženo či nikoliv. Na podporu těchto rozhodnutí vznikla např. americká studie, která je uvedena na stránkách amerického Národního ústavu dětského zdraví a lidského vývoje 30 a obsahuje možnost výpočtu šancí na přežití a postižení nedonošených dětí. Zjednodušeně tento způsob výpočtu lze nazvat online kalkulačkou. Kritéria k výpočtu jsou gestační týden, váha plodu, pohlaví, zda se novorozenec narodí z jednočetného nebo vícečetného těhotenství a zda byly matce podány před porodem kortikosteroidy. Tato kalkulačka však nemůže sloužit jako jediný podklad pro rozhodování o péči, každé dítě je individuální a podle toho je nutno k němu přistupovat. Jde pouze o jakési orientační informace pohybující se na hranici pravděpodobnosti. Podle zadání jednotlivých kritérií výsledky vycházejí velice různě, a to i přes stejnost některých kritérií. Stačí pouze, aby jeden z faktorů byl jiný, a pravděpodobnost postižení bude úplně jiná. Studie, na jejímž základě vznikla možnost tohoto výpočtu, zahrnovala 4 446 novorozenců narozených ve 22. 25. týdnu těhotenství. 31 Z rozhovoru s primářem neonatologického oddělení v Olomouci, doktorem Lumírem Kantorem, vyplynulo, že pokud se narodí novorozenec ve 23. týdnu těhotenství či dříve a zároveň nejeví známky života, tak při následné resuscitaci je téměř stoprocentní jistota, že bude dítě těžce postiženo. Lékaři a sestry se snaží již před porodem s rodiči navázat kontakt, v němž by se vytvořila důvěra. V rámci komunikace vysvětlují rodičům situaci, v níž se nyní nachází, a možnosti, které během porodu a následně po něm mohou nastat. Toto je také povinností lékařů, jak uvádím v právní kapitole v rámci informovaného souhlasu. Po vysvětlení situace rodičům 29 KOUCKÝ, SMÍŠEK. Op. cit. S. 68. 30 National Institute of Child Health and Human Development 31 NICHD Neonatal Research Network (NRN): Extremely Preterm Birth Outcome Data [online]. National Institute of Child Health and Human Development, 2013 [cit. 8. 3. 2016]. 16
se snaží zjistit jejich názor na případnou resuscitaci, jelikož jak bude popsáno v kapitole týkající se etických aspektů, je jedním z faktorů, dle kterých lékaři rozhodují, také přání rodičů. Kantor také uvádí, že je velký rozdíl v morbiditě mezi dětmi narozenými ve 24. a 25. týdnu těhotenství. Tento rozdíl již není toliko patrný v následujících týdnech. Z výše uvedeného vyplývá, že nemocí, jimiž mohou trpět předčasně narození novorozenci, je mnoho. Čím dříve se narodí, tím méně budou mít vyvinuty orgány a tím větší je pravděpodobnost, že budou trpět nějakou z nemocí. Na bližší popis jednotlivých nemocí těchto novorozenců není již v rámci této diplomové práce prostor. 2.5 Statistické údaje V této podkapitole navážu na první kapitolu, kde byly uvedeny nejčastěji používané statistické údaje v souvislosti s perinatologií a neonatologií. Proto především poukážu, jak jsou tyto hodnoty zastoupeny v České republice a jak si tedy Česká republika vede oproti jiným zemím. Pro tento cíl jsem mimo jiné použila power pointové prezentace, které mi byly poskytnuty při rozhovoru s panem doktorem Kantorem, a ve kterých jsou uváděny statistické údaje týkající se neonatologie v České republice. Pro další srovnání uvedu i světové statistické údaje. Podle Světové zdravotnické organizace (dále jen WHO ) se míra kojenecké úmrtnosti ve světě od roku 1990 neustále snižuje. Nejlépe z celého světa je na tom Evropa, Západní Pacifik a Amerika. 32 Tabulka 5 Statistiky WHO k pozorovaným místům 33 Rok 2015 kojenecká úmrtnost (na 1000 živě narozených) novorozenecká úmrtnost (na 1000 živě narozených) Afrika 55,4 28 Amerika 12,5 7,7 Jihovýchodní Asie 34 24,3 32 Global Health Observatory (GHO data). Infant mortality. Who.int [online]. World Health Organization, 2015 [cit. 10. 12. 2015]. 33 Global Health Observatory data repository. Probability of dying per 1 000 live births. Who.int [online]. World Health Organization, 2015 [cit. 10. 12. 2015]. 17
Evropa 9,8 6 Východní Středozemní 40,5 14,7 moře Západní pacifik 11,3 6,7 Celosvětově 31,7 19,2 Celková novorozenecká úmrtnost v České republice stále klesá. Podle statistik WHO byly údaje novorozenecké úmrtnosti pro rok 2002 v České republice 3,5 promile, následně tyto údaje klesaly téměř vždy o 0,1 promile, až se již v roce 2015 tyto údaje snížily na 1,8 promile. 34 Jak uvádí také česká neonatologická společnost, Česká republika má přední postavení mezi zeměmi s nejlepší péčí o nezralé novorozence ve výsledcích mortality i morbidity. 35 Celková specifická novorozenecká úmrtnost se od roku 2000 výrazně snížila. Výsledky uvedu v jednotlivých váhových kategoriích, specifická novorozenecká úmrtnost klesá ve všech váhových kategoriích. Údaje jsou uvedeny v následující tabulce: 36 Tabulka 6 Novorozenecká úmrtnost Pod 750 g Pod 1000 g 1000 1499 g 1500 2499 g 2000 2001 41,5 % 24,8 % 5,6 % 9,4 promile 2012 26 % 15,9 % 2,8 % 3,1 promile Nyní se dostáváme blíže k problému předčasně narozených novorozenců. Práh životaschopnosti z hlediska pravděpodobnosti přežití se v minulém století postupně snižoval. Zvolíme-li pro určení hranice pravděpodobnost více než 50 %, pak na počátku století ve vyspělých zemích pomyslná hranice ležela ve 32. - 34. gestačním týdnu (hmotnost < 1500 g), v 60. letech ve 28. - 30. týdnu (hmotnost kolem 1000-1500 g), v 80 letech ve 26.-27. týdnu (hmotnost kolem 700-1000 g). V roce 34 Global Health Observatory country view. Czech Republic statistics summary (2002 - present). Who.int [online]. World Health Organization, 2015 [cit. 10. 12. 2015]. 35 Výsledky péče o novorozence v ČR. Česká neonatologická společnost [online]. [cit. 3. 2. 2016]. 36 ZOBAN, Petr. Jak dále zlepšit dlouhodobý vývoj nedonošených dětí? Česká neonatologická společnost, Liberec, 2015. Power pointová prezentace. 18
2000 na většině jednotek intenzivní péče přežilo více než 50 % dětí narozených ve 24. týdnu. 37 Složitější situace nastává u vícečetných porodů. Téměř polovina všech vícečetných porodů začíná předčasně a porod více plodů je mezi předčasnými porody patnáctkrát častější než mezi porody v termínu. 38 Dvojčata po narození mají často nízkou porodní hmotnost a jsou nezralé, což představuje vysoké riziko. V porovnání s úmrtností s dětmi z jednočetného těhotenství jich umírá o 10-20 % více. 39 Statistiky týkající se množství novorozenců jednočetných a dvojčetných podle hmotnostních kategorií v letech 2009 2014 budou uvedeny v následující tabulce. Nicméně údaje v daných letech se liší pouze o setiny procent, a proto budu následující údaje zaokrouhlovat tak, aby to odpovídalo průměru jednotlivých let. Tyto údaje jsou uvedeny v procentech: 40 Tabulka 7 Četnost jednočetných a dvojčetných novorozenců < 500-750- 1000-1500- 2000-2500- 3000-4000 500g 749 g 999 g 1499 1999 2499 2599 3999 g a g g g g g více Jednočetní 0 0,5 0,5 1 1,5 4 18 68 8 Dvojčetní 0,5 2 3 8 18 32 29 9 0 Narodí-li se děti z vícečetných těhotenství živé, je jejich specifická mortalita vztažená ke gestačnímu stáří srovnatelná s dětmi z jednočetných těhotenství, které jsou nejméně o 1-2 týdny méně zralé. Tyto děti, které tvoří 20 % všech živě předčasně narozených, mají vyšší výskyt syndromu dechové nedostatečnosti (RDS) a vyšší úmrtnost než děti z jednotlivých těhotenství, dokonce i po korekci vztažené ke gestačnímu stáří. 41 37 ZLATOHLÁVKOVÁ, Blanka. Etické problémy péče o rizikové novorozence. Česko-slovenská pediatrie, 2014; roč. 69, č. 5. S. 10. Citováno z: Haumont D. Management of the neonate at the limits of viability. BJOG 2005; 112 (Suppl 1): 64 66. 38 ENKIN. Op. cit. S. 272. 39 SADLER. Op. cit. S. 120. 40 VELEBIL, Petr. Výsledky perinatální péče v České republice za rok 2014. Ústav péče o matku a dítě Praha. Power pointová prezentace. 41 ENKIN. Op. cit. S. 272. 19
Počet předčasně narozených dětí v populaci v celém světě stoupá. Nyní je jich ve vyspělých státech 8-13 % ze všech živě narozených. 42 V České republice v roce 2012 podíl těchto dětí byl 8,3 %. 43 Naproti tomu v další odborné literatuře se lze dočíst, že předčasně narozené děti netvoří ani 1 % ze všech narozených dětí, nicméně na perinatální úmrtnosti se podílejí více než 30 %. Česká republika se na konci 90. let zařadila mezi 10 zemí s nejnižší perinatální úmrtností na světě. A to především díky zřízení perinatologických center, v nichž se léčí nejzávažnější patologické stavy matky nebo dítěte, a zřízení dalších 20 intermediárních center na úrovni okresů. 44 Demografické údaje České republiky např. z roku 2011 jsou následující. Počet živě narozených dětí byl 109 324, perinatální úmrtnost byla 5,4 promile, mrtvorozenost 4,4 promile, časná novorozenecká úmrtnost 1 promile a novorozenecká úmrtnost 1,6 promile. 45 Statistiky týkající se novorozenců s nízkou porodní váhou uvádějí četnost jejich zastoupení v jednotlivých letech podle porodní váhy. Tyto údaje jsou uvedeny v následující tabulce: 46 Tabulka 8 Novorozenci s nízkou porodní váhou Pod 1 000 g 1 000 1 499 g 1 500 2 499 g 2000 2001 0, 3 % 0,5 % 5 % 2006 2007 0, 3 % 0, 6 % 6, 1 % 2012 0, 4 % 0, 7 % 7 % Z tabulky vyplývá nárůst novorozenců s nízkou porodní váhou. Dále uvedu rizikovou neonatální morbiditu v kategorii pod 1 000 g, což jsou většinou novorozenci na hranici viability. Nejen že klesá novorozenecká úmrtnost, 42 TAKÁCS, Lea; SOBOTKOVÁ, Daniela; ŠULOVÁ, Lenka. Psychologie v perinatální péči: praktické otázky a náročné situace. Praha: Grada, 2015. S. 117. 43 MARKOVÁ, D. Péče o předčasně narozené dítě: Kdy začíná a kdy končí? Česko-slovenská pediatrie, 2014, roč. 68, č. 1. S. 53 44 PAŘÍZEK, Antonín. Kritické stavy v porodnictví. Kamenice: MCC Publishing, 2012. S. 60-61. 45 DORT, DORTOVÁ, JEHLIČKA. Op. cit. S. 16. 46 ZOBAN. Op. cit. 20
ale také pokles v rámci morbidity je výrazný, 47 což nám blíže ukáže následující tabulka: Tabulka 9 Riziková neonatální morbidita 2000 2001 2006 2007 2012 Retinopatie nedonošených 14,3 % 7,7 % 7,7 % Poškození CNS 48 31 % 17 % 13,6 % Pro srovnání v kategorii od 1000 1 499 g jsou tyto údaje v procentech mnohem menší a posun v letech je mnohem větší. Například výskyt retinopatie nedonošených v roce 2012 je už jen pouhých 0,4 %, u poškození CNS je to 5,2 %. Z výše uvedeného vyplývá, že pokud se týká novorozenecké a kojenecké úmrtnosti, pak je Evropa lepší ve své péči oproti jiným kontinentům. Česká republika se neustále zlepšuje v kvalitě své péče o předčasně narozené děti a má velmi dobré výsledky v celkové novorozenecké úmrtnosti. Česká republika se řadí mezi země s nejlepší péčí o předčasně narozené děti. 47 ZOBAN. Op. cit. 48 Centrální nervový systém vznikají např. těžká poškození mozku. 21
Právní aspekty Začátek této kapitoly bude věnován právní úpravě hranice viability plodu a novorozence. V následující části se kapitola bude zabývat právem na život a otázkou, zda má právo na život také nenarozené dítě. Dalším tématem této kapitoly bude problematika pojmu lege artis v lékařském prostředí a také uvedu, co je to informovaný souhlas a ve kterých případech je nutné jeho použití. V souvislosti s předchozími tématy navážu na problematiku odpovědnosti v porodnictví. Následně se zmíním o judikatorní situaci v České republice. 2.6 Právní úprava hranice viability plodu a novorozence Základní otázkou je, kde je hranice viability plodu a novorozence upravena. Při hledání odpovědi na tuto otázku zjistíme, že nikde v zákonech České republiky není tato hranice výslovně stanovena. Lze ji dohledat pouze v nezávazném pokynu. K určení této hranice si lze pomoci ostatními blízkými definicemi, jako jsou plod po potratu, živě a mrtvě narozené dítě. Ve výčtu definic nápomocných k určení hranice viability uvedu definice zákonné, následně definice obsažené ve vyhláškách a definice obsažené v předpise Evropské unie. Pro srovnání uvedu také definice, které stanovuje pro své členské státy WHO. Na prvním místě uvedu definice, které stanovila a doporučila WHO všem členským zemím pro začlenění do jejich legislativy, vznikly v roce 1948 a platí dodnes pro svou univerzální použitelnost. Jedná se o definice: Narození živého dítěte (live birth), jímž se rozumí jeho úplné vypuzení nebo vynětí z těla matčina bez ohledu na trvání těhotenství, jestliže novorozenec dýchá nebo vykazuje jinou známku života jako srdeční akci nebo pulzaci pupečníku nebo aktivní pohyb svalstva, i když pupečník nebyl přerušen nebo placenta nebyla porozena. Narození mrtvého dítěte (fetal death), jímž se rozumí jeho úplné vypuzení nebo vynětí z těla matčina bez ohledu na trvání těhotenství, jestliže novorozenec nedýchá nebo nevykazuje žádnou jinou známku života jako srdeční akci nebo pulzaci pupečníku nebo aktivní pohyb svalstva. 22
V uvedených definicích stanovených WHO nenalezneme přímo stanovený gestační věk či váhu novorozence. To je zcela ponecháno vlastním úvahám státu. 49 Zákon o péči o zdraví lidu 50 uváděl do roku 2012 definici pro plod po potratu: Plodem po potratu se rozumí plod, který po úplném vypuzení nebo vynětí z těla matčina neprojevuje ani jednu ze známek života a jeho porodní hmotnost je nižší než 1 000 g, a pokud ji nelze zjistit, jestliže je těhotenství kratší než 28 týdnů, nebo projevuje alespoň jednu ze známek života, má porodní hmotnost nižší než 500 g, ale nepřežije 24 hodin po porodu. Tento zákon již není od dubna roku 2012 platný. Nahradil jej zákon o zdravotních službách, který uvádí změněnou definici v 82: Plodem po potratu se rozumí plod, který po úplném vypuzení nebo vynětí z těla matčina neprojevuje ani jednu ze známek života a současně jeho porodní hmotnost je nižší než 500 g, a pokud ji nelze zjistit, jestliže je těhotenství kratší než 22 týdny. 51 Definice plodu po potratu se tedy v roce 2012 zásadně změnila. Důvodová zpráva nově definuje plod po potratu z důvodu doporučení WHO pro mezinárodní srovnávání. 52 S vyvíjejícími postupy v medicíně a pokroku techniky se samozřejmě mění i právní úprava týkající se tohoto postupu. Zákonodárce by tedy měl sledovat vývoj a nové situaci přizpůsobovat právní úpravu. Co se týče samotné definice, změnila se hmotnost plodu o 500 g, pokud plod neprojevuje ani jednu ze známek života. V některých případech nelze hmotnost určit a proto se pro určení, zda se jedná o plod po potratu, či nikoliv, používá hranice, která se posunula o 6 týdnů. Úplně vymizela možnost definovat plod jako plod po potratu v případě, že projevuje nějakou ze známek života, i když nepřežije dalších 24 hodin života. Ve vývoji této definice došlo k podstatné změně. Podle 4 zákona o umělém přerušení těhotenství 53 se ženě uměle přeruší těhotenství, jestliže o to písemně požádá, nepřesahuje-li délka těhotenství dvanáct týdnů a nebrání-li tomu její zdravotní důvody. Dále podle 5 ženě lze uměle přerušit těhotenství ze zdravotních důvodů s jejím souhlasem nebo z jejího podnětu, jestliže 49 ŠTEMBERA, Zdeněk. Historie České perinatologie. Praha: Maxdorf, 2004. S. 18. 50 Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 30. 1. 2016]. 51 Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách). In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 21. 12. 2015]. 52 Důvodová zpráva k zákonu č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 9. 3. 2016]. 53 Zákon České národní rady č. 66/1986 Sb., o umělém přerušení těhotenství. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 29. 1. 2016]. 23
je ohrožen její život nebo zdraví nebo zdravý vývoj plodu jestliže jde o geneticky vadný vývoj plodu. Z toho plyne, že do dvanáctého týdne těhotenství se potrat provádí zcela automaticky, aniž by byly zkoumány důvody pro provedení potratu. Ve vyhlášce o umělém přerušení těhotenství v 2 se stanoví, že po uplynutí dvanácti týdnů délky těhotenství lze uměle přerušit těhotenství, jen je-li ohrožen život ženy nebo je prokázáno těžké poškození plodu nebo že plod je neschopen života. V odstavci druhém je uveden další důvod, pro který lze uměle přerušit těhotenství po uplynutí dvanácti týdnů. Svědčí-li pro umělé přerušení těhotenství genetické důvody, lze uměle přerušit těhotenství nejpozději do dosažení dvaceti čtyř týdnů těhotenství. 54 Důvody, pro které lze přerušit těhotenství po dvanáctém týdnu, jsou uvedeny v příloze dané vyhlášky. V této příloze je uveden Seznam nemocí, syndromů a stavů, které jsou zdravotními důvody pro umělé přerušení těhotenství. Těhotenství může být uměle přerušeno do 24. týdne v případě interní infekční choroby, při onemocnění bezpečně prokázanou teratogenitou či jiným rizikem pro plod, jako jsou zarděnky, infekce cytomegalovirem, toxoplasmóza, varicela, AIDS. Dalším důvodem pro takto pozdně uměle přerušené těhotenství jsou genetické poruchy plodu. Podle 3 této vyhlášky se umělé přerušení těhotenství může provést pouze se souhlasem těhotné ženy. Pokud se jedná o umělé přerušení těhotenství po 12. týdnu, pak je oprávněn vedoucí oddělení zdravotnického zařízení, do jehož oboru onemocnění patří, nebo jím pověřený zástupce posoudit zdravotní důvody pro umělé přerušení těhotenství. Dále ženský lékař musí zjistit, zda umělému přerušení těhotenství nebrání zdravotní důvody (kontraindikace). Pro účely Vyhlášky o Listu o prohlídce zemřelého se porodem rozumí ukončení těhotenství narozením živého nebo mrtvého dítěte. Za narození živého dítěte se považuje úplné vypuzení nebo vynětí plodu z těla matčina, bez ohledu na délku trvání těhotenství, jestliže plod po narození dýchá nebo projevuje alespoň jednu ze známek života, to je srdeční činnost, pulzaci pupečníku nebo nesporný pohyb kosterního svalstva bez ohledu na to, zda byl pupečník přerušen nebo placenta připojena. Dále se podle této vyhlášky potratem rozumí: 54 Vyhláška č. 75/1986 Sb., ministerstva zdravotnictví České socialistické republiky, kterou se provádí zákon ČNR č. 66/1986 Sb., o umělém přerušení těhotenství. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 21. 12. 2015]. 24
- spontánní potrat, to je ukončení těhotenství, kdy je embryo nebo plod neprojevující známky života samovolně vypuzen nebo vyjmut z dělohy a jeho hmotnost je nižší než 500 g, a pokud ji nelze zjistit, je-li těhotenství kratší než 22 týdnů (méně než 22+0), - umělé přerušení těhotenství provedené podle zákona upravujícího umělé přerušení těhotenství (Zákon č. 66/1986 Sb., o umělém přerušení těhotenství), - ukončení mimoděložního těhotenství podle zákona upravujícího umělé ukončení těhotenství, (Zákon č. 66/1986 Sb., o umělém přerušení těhotenství) - případ, kdy z dělohy ženy bylo vyňato plodové vejce bez plodu, anebo těhotenská sliznice a jsou histologicky prokázány zbytky po potratu. Mrtvě narozeným dítětem se podle vyhlášky rozumí plod narozený bez známek života, jehož hmotnost je 500 g a více, nelze-li porodní hmotnost určit, narozený po dvacátém druhém dokončeném týdnu těhotenství, a nelze-li délku těhotenství určit, nejméně 25 cm dlouhý, a to od temene hlavy k patě. 55 Definice narození živého dítěte v této vyhlášce, která je platná od roku 2012, je shodná s doporučující definicí WHO uvedenou výše. Podle definice nařízení Evropské unie 56 se mrtvě narozeným dítětem rozumí úmrtí plodu, jmenovitě úmrtí počatého plodu, ke kterému došlo před úplným vypuzením či vynětím z těla matky, bez ohledu na dobu trvání těhotenství. Smrt je indikována skutečností, že po oddělení od matky plod nedýchá ani nevykazuje jiné známky života, jako například srdeční akci, pulzaci pupečníku nebo aktivní pohyby kosterního svalstva. Evropská definice neuvádí žádnou hraniční hmotnost či gestační týden. Jak je výše uvedeno, zákonná definice pro viabilitu neexistuje. Je možné čerpat z právně nezávazných zdrojů a ty nám hranici viability určují nebo doporučují. V roce 1994 byl vydán společný pokyn výborů Sekce perinatální medicíny a České neonatologické společnosti, ve kterém posunuly hranici viability z 27. týdne těhotenství na 24. týden. V tomto týdnu je tedy třeba hledět na porod jako na porod potenci- 55 Vyhláška č. 297/2012 Sb., o náležitostech Listu o prohlídce zemřelého, způsobu jeho vyplňování a předávání místům určení, a o náležitostech hlášení ukončení těhotenství porodem mrtvého dítěte, o úmrtí dítěte a hlášení o úmrtí matky (vyhláška o Listu o prohlídce zemřelého). In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 21. 12. 2015]. 56 Nařízení Komise (EU) č. 328/2011 ze dne 5. dubna 2011, kterým se provádí nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 1338/2008 o statistice Společenství v oblasti veřejného zdraví a bezpečnosti a ochrany zdraví při práci, pokud jde o statistiky příčin smrti. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 21. 12. 2015]. 25
onálně viabilního dítěte. 57 Opět lze spatřit ve vývoji velký skok, hranice viability se posunula o tři týdny. Kantor uvádí, že před rokem 1989 nebyla situace pro rozvoj péče o předčasně narozené děti příznivá. Nicméně ihned po roce 1989 začal velký vývoj v této oblasti, a proto také bylo možné následně posunout hranici viability. Z výše uvedeného vyplývá, že lze provádět potrat za určitých podmínek až do 24. týdne těhotenství, a rovněž, že hranice viability se nachází v tomtéž týdnu těhotenství. Plod lze určit podle daných definic za viabilní i dříve než ve 24. týdnu těhotenství, pokud bude projevovat alespoň jednu ze známek života. Jak je již uvedeno v podkapitole Diskuze o snížení hranice viability právní úprava hranice viability plodu a novorozence je často diskutována. Z výše zmíněných definic ale nelze určit, jak přesně má doktor postupovat při porodu novorozence na hranici viability. Od této hranice výše ve spolupráci s neonatology směřujeme všechna opatření k co nejlepšímu výsledku těhotenství. 58 Lékaři se při rozhodování o péči nezralých novorozenců neřídí pouze právní úpravou, ale také etickými hodnotami a názory rodičů, jak dále rozvedu v kapitole týkající se etických aspektů, a v neposlední řadě svými zkušenostmi a okolnostmi daného případu. 2.7 Právní status plodu Pro určení právního statusu plodu se musíme podívat nejprve na úroveň ústavních zákonů. Zde je uvedeno, že lidský život je hoden ochrany již před narozením. V odstavci druhém čl. 6 Listiny základních práv a svobod je uvedeno, že nikdo nesmí být zbaven života. 59 S plodem jako s plnohodnotným subjektem práva ale právo nepočítá. I přesto je mu ale v jistých odvětvích věnována ochrana. Tu je možné spatřovat např. v pracovněprávních vztazích, trestní ochraně a také v ochraně občanskoprávní. V pracovněprávních vztazích se ochrana plodu objevuje v rámci ochrany těhotných žen. Povinností ochrany těhotné ženy má zaměstnavatel více, uvedu pro představu jen některé z nich. Pokud je žena těhotná, zaměstnavatel má povinnost 57 PTÁČEK, Radek; BARTŮNĚK, Petr a kol. Etika a komunikace v medicíně. Praha: Grada, 2011. S. 164. 58 KOUCKÝ, SMÍŠEK. Op. cit. S. 89 59 Usnesení č. 2/1993 Sb., o vyhlášení Listiny základních práv a svobod jako součástí ústavního pořádku České republiky. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 27. 1. 2016]. 26
převést těhotnou ženu na jinou práci, pokud žena koná práci pro ni zakázanou. Dále mají těhotné ženy právo na úpravu pracovní doby a omezení pracovních cest. 60 V trestním právu je plodu věnována ochrana rovněž prostřednictvím těhotenství ženy, a to v celém Dílu 4 s názvem Trestné činy proti těhotenství ženy v Trestním zákoníku. Z trestných činů lze vyjmenovat Nedovolené přerušení těhotenství bez souhlasu těhotné ženy, Nedovolené přerušení těhotenství se souhlasem těhotné ženy, Pomoc těhotné ženě k umělému přerušení těhotenství, Svádění těhotné ženy k umělému přerušení těhotenství. Ochranu lze také spatřovat v trestném činu Nedovolené nakládání s lidským embryem a lidským genomem, který je obsažen v Dílu 5 Trestního zákoníku. 61 Teorie trestního práva se k okamžiku narození staví tak, že plod přechází v živého člověka již v době začátku porodu. Jelikož například podle 142 Trestního zákoníku může být trestný čin vraždy novorozeného dítěte spáchán již při porodu. 62 V občanském právu je ochrana plodu vnímána jako samostatná, není zde ochrana brána jen prostřednictvím těhotné ženy. Na počaté dítě se hledí jako na již narozené, pokud to vyhovuje jeho zájmům. 63 Tato ochrana končí v případě úmrtí plodu. Existuje nějaká hranice, od kdy by měl být plod právně chráněn? Na tuto otázku existuje velké množství rozličných odpovědí. Lidská společnost přisuzuje viabilnímu plodu vyšší hodnotu než plodu previabilnímu. Stupeň ochrany je určen právě předpokládanou viabilitou plodu. Po jejím dosažení není již možné ukončit těhotenství na žádost ženy a dokonce ani z eugenických důvodů. Ohrožuje-li vlastní těhotenství bezprostředně život ženy po dosažení hranice viability, je možné těhotenství ukončit cestou indukce předčasného porodu. 64 Z výše uvedeného plyne, že plod je právně chráněn. Nicméně ochranu požívá především prostřednictvím těhotné ženy. Tudíž je spíše chráněna těhotná žena a to, co je součástí jejího těla, než samotný plod. Pokud by totiž byl chráněn plod jako 60 Zákon č. 262/2006 Sb., zákoník práce. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 27. 1. 2016]. 61 Zákon č. 40/2009 Sb., trestní zákoník. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 21. 12. 2015]. 62 TĚŠINOVÁ, Jolana; ŽĎÁREK, Roman; POLICAR, Radek. Medicínské právo. Praha: C.H.Beck, 2011. S. 132 63 Zákon č. 89/2012 Sb., zákon občanský zákoník. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 21. 12. 2015]. 64 PTÁČEK, BARTŮNĚK. Op. cit. S. 110. 27
takový, pak by se nedalo uvažovat například o umělém přerušení těhotenství. Jelikož umělé přerušení těhotenství je v našem právním řádu zakotveno, nemůže být ochrana plodu absolutní. V případě, kdy plod již je viabilní, dostává se mu nejvyšší ochrany. Tuto úvahu považuji za správnou, jelikož ve chvíli, kdy je plod schopen sám přežít mimo dělohu matky, pak je vhodné hledět na něj spíše jako na osobu, které musí lékaři pomoci. Existují organizace, které se snaží o větší ochranu nenarozeného dítěte, a to například Hnutí pro život, které vytvořilo Deklaraci práv počatého dítěte. 65 V této deklaraci jsou například stanovena pravidla jako: právo na život nenarozeného dítěte, počaté dítě má právo se narodit, potřebuje být přijato a milováno, veřejnost má být pravdivě a úplně informována o jedinečné hodnotě každého lidského života. K problému větší ochrany plodu více v následující podkapitole polemizující o právu na život nenarozeného dítěte. 2.8 Právo na život Právo na život je v České republice a ve většině dalších zemí ústavně garantované právo. Listina základních práv a svobod 66 v článku 6 uvádí, že každý má právo na život a také nikdo nesmí být zbaven života. Právo na život je někdy bráno jako právo absolutní, které při střetu s dalšími základními právy má přednost. Není to tak ale chápáno vždy, například v rozsudcích ústavních soudů nebo Evropského soudu pro lidská práva, spíše se používá pojem absolutnímu právu se blížící právo. V mezinárodním právu je považováno za kogentní normu, kterou nelze porušit. Existují i situace, které umožňují právo na život omezit. Jsou to například okolnosti vylučující protiprávnost jako je nutná obrana či krajní nouze. 67 Důkazem toho, že právo na život v Listině není právem absolutním, je spojení prvních dvou odstavců s odstavcem čtvrtým. Ten říká, že porušením práv podle tohoto článku není, jestliže byl někdo zbaven života v souvislosti s jednáním, které podle zákona není trestné. 68 Toto právo je chráněno také na mezinárodní úrovni. Mezi nejvýznamnější mezinárodní prameny lze uvést Evropskou úmluvu o lidských právech, Všeobecnou 65 Deklarace práv počatého dítěte [online]. Praha, 1999, Hnutí pro život [cit. 12. 2. 2016]. 66 Usnesení č. 2/1993 Sb. 67 WAGNEROVÁ, Eliška a kol. Listina základních práv a svobod. Komentář. Praha: Wolters Kluwer ČR, a. s., 2012. S. 160-161. 68 Usnesení č. 2/1993 Sb. 28