PATOLOGIE PROSTATY A HLADINY ANDROGENŮ A ESTROGENŮ

PATOLOGIE PROSTATY A HLADINY ANDROGENŮ A ESTROGENŮ R. Doleček, J. Krhut, D. Němec KLÍČOVÁ SLOVA bez onemocnění prostaty (BOP) benigní hyperplazie prostaty (BHP) karcinom prostaty (CAP) testosteron dihydrotestosteron (DHT) volný testosteron 17ß-estradiol kortizol ACTH prolaktin FSH LH SHBG KEY WORDS without prostatic pathology (WPP) benign prostatic hyperplasia (BPH) cancer of prostate (CaP) testosterone dihydrotestosterone (DHT) free testosterone 17ß-estradiol cortisol ACTH prolactin FSH LH SHBG SOUHRN Bylo vyšetřeno 127 mužů věkových skupin 40 49, 50 59, 60 69, 70. 64 bylo bez onemocnění prostaty (BOP), 38 s benigní hyperplazií (BHP) a 25 s karcinomem prostaty (CaP). U všech byly sledovány hladiny testosteronu, dihydrotestosteronu (DHT), volného testosteronu (F-TESTO), 17ß-estradiolu,, kortizolu před stimulací ACTH a po ní (v časech 7, 14 a 21 hod), dále ACTH, prolaktinu (PRL), FSH, LH, SHBG. Věková skupina 60 69 BHP a CaP měla oproti BOP významně vyšší hladiny testosteronu i DHT. Muži BHP měli vyšší (ale nevýznamně) hladiny F-TESTO. Muži BHP, částečně i CaP, měli po ACTH vzestup 17ß-estradiolu, u BOP vzestup chyběl. Tyto změny mohou hrát roli při vzniku BHP, snad i CaP. S přibývajícím věkem byla odezva kortizolu na ACTH vyšší. U starších mužů klesají s věkem anabolické činitele testosteron, DHT, F-TESTO, za současného vzestupu hladin katabolického kortizolu. Staří muži měli vyšší hladiny SHBG. SUMMARY PATHOLOGY OF THE PROSTATE AND ANDROGEN AND ESTROGEN LEVELS 127 men aged 40-49, 50-59, 60-60, and over 70 were examined, of whom 64 were without prostatic pathology (WPP), 38 with benign prostatic hyperplasia (BPH), and 25 with prostate cancer (CaP). All of them were screened for blood levels of testosterone, dihydrotestosterone (DHT), free testosterone (F-TESTO),, 17ß-estradiol, cortisol before/after ACTH (07-14-21:00 hrs), as well as ACTH, prolactin, FSH, LH, and SHBG. The BPH and CaP group aged 60-69 had significantly higher levels of both testosterone and DHT as compared with the WPP group. The BPH men (? 70) had higher F-TESTO levels (but not significantly) than men in the WPP group. After ACTH, an increase in 17ß-estradiol was recorded in the BHP, and partly also in the CaP group. No such increase was recorded for the WPP group. These differences may play a role in the pathogenesis of both BPH and CaP. Response of catabolic cortisol to ACTH increases in elderly men as they advance in age, while their anabolic hormones (testosterone, DHT, F-TESTO, ) decline. ÚVOD Kolem puberty dochází pod vlivem zvýšené přítomnosti androgenů k růstu prostaty. Udává se, že se tento růst (hyperplazie) opakuje u většiny mužů ve věku okolo 50 let. Za růst je zodpovědný dihydrotestosteron (DHT), vznikající v tkáních z testosteronu, za pomoci 5α-reduktázy. S přibývajícím věkem v období po 50. 60. roku věku, dochází u mužů ke zvyšování hladiny 17ß-estradiolu v séru [1]. Experimentální práce na psech [2], u kterých dochází podobně jako u mužů rovněž k výskytu hyperplazie prostaty, ukázaly, že hyperplazie prostaty je podněcována (jen permisivní role?) nejen přítomností DHT, ale i synergickým působením 17ß-estradiolu [3]. O nebezpečí déle trvajícího podávání androgenů při vzniku benigní 38

hyperplazie prostaty, jakož i jejich permisivní (?) role při vzniku karcinomu prostaty a povzbuzení jeho růstu bylo často referováno [4]. Do určité míry výše uvedené dokládá: a) s přibývajícím věkem starších mužů se postupně zvyšuje hladina estrogenů; b) kastrace (chirurgická, chemická) většinou zmenšuje hyperplastickou prostatu [5]; c) použití inhibitorů 5α-reduktázy (která umožňuje vznik účinného DHT v tkáních, a tedy i v prostatě) má podobný vliv na hyperplastickou prostatu jako b); zmenšuje ji. Hladina androgenů u nemocných s karcinomem prostaty byla podle starších Tab. 2. Diagnózy vyšetřovaných s BOP, pro které byli hospitalizováni na urologickém oddělení. Diagnóza Počet pacientů (n = 64) nefrolitiáza 20 TU močového měchýře 15 TU ledviny 6 hydronefróza 6 striktura uretry 5 mikroskopická hematurie, fimóza, stres. inkontinence, uroinfekt, hydrokéla, epididymitida - každá po 2 12 Tab. 3. Normální hladiny sledovaných hormonů u mužů. ACTH DHT 17ß-ESTRADIOL FSH F-TESTO KORTIZOL LH PRL SHBG TESTOSTERON 15 70 pg/ml 1,5 8,1 µmol/l (50 60 let), 0,25 5,2 µmol/l (> 60 let) [10] 900 2 800 pmol/l 25 170 pmol/l 2 10 IU/l 25 70 pmol/l 50 650 nmol/l 2 10 IU/l 2 15 ng/ml 20 65 nmol/l 10,5 42 nmol/l prací v podstatě stejná jako u mužů bez karcinomu. Nicméně se zdá, že karcinomy prostaty jsou na androgenech závislé. Během řady klinických studií se ukázalo, že závažné stresové situace (popálení, polytrauma) jsou u mužů doprovázeny velmi významným poklesem hladin testosteronu, DHT i volného testosteronu [6-9], Tab. 1. Přehled počtu vyšetřovaných v různých skupinách. jejichž nízké hladiny mohou přetrvávat i řadu týdnů až měsíců (toto hlavně u větších popálení). U řady mužů i žen po traumatech, popálení dochází často k vzestupu hladin 17ß-estradiolu. Po podání ACTH i.m. u mužů mladších i starších věkových skupin dochází jednoznačně k výraznému poklesu hladiny testosteronu [7]. U žen po ACTH i.m. naopak dochází VĚK BOP BHP CAP CELKEM 40 49 11 -- -- 11 50 59 14 4 3 21 60 69 19 19 17 55 70 20 15 5 40 CELKEM 64 38 25 127 Tab. 4. Hladiny hormonů u vyšetřovaných BOP. Věk 40 49 (n = 11) 50 59 (n = 14) 60 69 (n = 19) 70 (n = 20) TESTOSTERON (nmol/l), před/po ACTH, v 07.00-14.00-21.00 hod. 16,03 ± 6,34 16,06 ± 4,30 14,25 ± 3,47 */**/ 16,01 ± 6,41 11,22 ± 4,14 12,20 ± 4,94 12,14 ± 3,67 12,96 ± 5,30 8,54 ± 4,55 8,56 ± 4,08 9,78 ± 4,30 10,52 ± 5,51 DIHYDROTESTOSTERON, DHT (pmol/l) 1 848 ± 1409 1 346 ± 807 970 ± 409 */**/ 1 389 ± 872 1 345 ± 945 1 272 ± 697 941 ± 384 1 082 ± 567 1 028 ± 618 894 ± 553 782 ± 389 1 243 ± 690 FREE TESTOSTERON, F-TESTO (pmol/l) 41,06 ± 11,19 */ 43,99 ± 14,80 */ 34,94 ± 13,22 30,58 ± 8,76 */ 30,22 ± 10,26 31,38 ± 17,73 30,29 ± 12,56 24,22 ± 10,75 25,85 ± 9,31 22,99 ± 10,11 25,44 ± 13,37 21,93 ± 11,91 (µmol/l) 4,88 ± 1,83 */ 5,53 ± 4,11 2,91 ± 3,07 2,44 ± 2,05 */ 5,31 ± 2,80 5,88 ± 4,14 3,64 ± 3,76 3,05 ± 2,68 6,21 ± 3,43 5,69 ± 3,44 4,17 ± 4,51 3,71 ± 3,27 17ß-ESTRADIOL (pmol/l) 93 ± 32 62 ± 43 88 ± 41 94 ± 60 69 ± 16 52 ± 32 */ 98 ± 76 89 ± 49 */ 80 ± 40 66 ± 27 **/ 89 ± 32 96 ± 41 **/ KORTIZOL (nmol/l) 492 ± 206 585 ± 189 470 ± 192 610 ± 323 1 416 ± 266 1 563 ± 551 1 699 ± 474 1 726 ± 372 1 384 ± 740 1 465 ± 509 1 678 ± 751 1 889 ± 683 */ **/ viz tab. 5 40

k vzestupu testosteronu. U mladších mužů a žen se po ACTH i.m.hladina 17ß-estradiolu významně nemění, u starých žen i mužů však významně stoupá, hlavně u žen [7]. Během závažných stresových situací dochází u starých žen a mužů po ACTH ke zvýšení hladiny 17ß-estradiolu, zřejmě z kůry nadledvin. CÍL PRÁCE Sledovali jsme v séru hladinu testosteronu, DHT, volného testosteronu (F-TESTO), anabolicky působícího slabého androgenu dehydroepiandrosteron sulfátu (), 17ß-estradiolu a kortizolu u mužů různých věkových skupin (40 49, 50 59, 60 69, 70 let) před podáním a po podání ACTH (v 07.00, 14.00, 21.00 hod), jakož i hladinu prolaktinu (PRL) a ACTH ráno před podáním ACTH. Ke konci studie byly ještě vyšetřovány hladiny FSH, LH a SHBG. Byly sledovány 3 skupiny mužů: 1) bez onemocnění prostaty (BOP), 2) s benigní hyperplazií prostaty (BHP), 3) s karcinomem prostaty (CaP). Podání ACTH mělo do jisté míry imitovat odezvu organizmu na stres a zjistit, zda budou v odezvě u sledovaných 3 skupin mužů různého věku rozdíly. Hodnoty před ACTH měly ukázat, zda se i tyto klidové hodnoty před stimulací u jednotlivých sledovaných skupin liší, tj. zda budou mezi sledovanými skupinami 1, 2, 3 rozdíly v hladinách různých hormonů. Skupiny mužů BOP představovaly do jisté míry výchozí normální hodnoty, s kterými se porovnávaly hodnoty získané u mužů s BHP a CaP. Vzhledem k tomu, že nebyly zjištěny žádné případy BHP a CaP u věkové skupiny 40 49 a že byly zjištěny jen 3 případy CaP a 4 BHP u věkové skupiny 50 59 let, byly v tomto ohledu zpracovány jen skupiny 60 69 a 70 let. Skupiny 40 49 a 50 59 BOP byly použity k porovnání hodnot sledovaných hormonů v různém věku. Přehled počtu vyšetřovaných v různých skupinách najdeme v tab. 1. METODIKA Všichni vyšetřovaní byli hospitalizováni na urologickém oddělení FNsP Ostrava-Poruba. Vyšetření výše uvedených hormonů začalo po celodenním klidu na lůžku. Nemocní byli poučeni o průběhu vyšetření a souhlasili s ním. Během 3 roků bylo z plánovaných 150 nemocných vyšetřeno jen 127. V 7.00 hod byl nemocným odebrán první vzorek krve, po odběru dostali i.m. 1 mg depotního syntetického ACTH (Synacthen Depot ). Další odběry se uskutečnily ve 14.00 a 21.00 hod. Vzorky krve na vyšetření ACTH, PRL a později, od začátku r. 2005, i FSH, LH a SHBG byly odebírány v 7.00, před podáním ACTH. Významnost výsledků byla hodnocena t-testy. Muži ze skupiny BOP byli celkově v dobrém stavu. Diagnózy vyšetřovaných s BOP, pro které byli hospitalizováni na urologickém oddělení, jsou zaznamenány v tab. 2. Během celé studie nebyl zaznamenán žádný případ nevítané reakce na ACTH. Hladiny testosteronu, DHT, F-TESTO významně klesají u mužů během stárnutí. Hladiny významně klesají během stárnutí u mužů i žen 17ß-estradiol mírně stoupá u starých mužů, částečně i PRL (prolaktin). SHBG (Sex Hormone Binding Globulin) stoupá u mužů s hypogonadizmem. Hladiny testosteronu, DHT, F-TESTO, 17ß-estradiolu, kortizolu,, ACTH, FSH, LH, PRL a SHBG byly vyšetřovány Tab. 6. Hladiny ACTH, PRL, FSH, LH a SHBG u všech věkových skupin (BOP, BHP, CaP). ACTH PRL FSH LH SHBG BOP 40 49 35 ± 21 6 ± 4 (40 59) (40 59) (40 59) (n = 11) (n = 11) 50 59 28 ± 11 9 ± 9 8 ± 5 6 ± 3 26 ± 8 (n = 14) (n = 14) (n = 7)* (n = 7)* (n = 7)* 60 69 24 ± 18 6 ± 4 9 ± 6 7 ± 4 46 ± 17 (n = 19) (n = 19) (n = 12) (n = 12) (n = 9) 70 24 ± 14 9 ± 8 8 ± 4 7 ± 6 67 ± 37 (n = 20) (n = 20) (n = 9) (n = 9) (n=12) BHP 50 59 51 ± 22 7 ± 1 (n = 4) - - - - - - - - - (n = 4) (n = 4) 60 69 30 ± 19 7 ± 3 8 ± 4 6 ± 5 45 ± 16 (n = 19) (n = 19) (n = 9) (n = 9) (n = 10) 70 28 ± 16 8 ± 3 11 ± 8 4 ± 2 41 ± 12 (n = 15) (n = 15) (n = 5) (n = 5) (n = 6) CaP 60 69 26 ± 15 6 ± 2 10 ± 5 7 ± 4 58 ± 28 (n = 17) (n = 17) (n = 6) (n = 6) (n = 6) 70 25 ± 14 5 ± 2 - - - - - - - - - (n = 5) */ společně 40 59, používané jednotky viz tab. 3. Tab. 5. Vysvětlivky k hladinám hormonů u BOP, významnosti rozdílů. TESTOSTERON (60 69 let) - porovnání hladiny před ACTH BOP a BHP, p < 0,01 - porovnání hladiny před ACTH BOP a CaP, p < 0,02 DIHYDROTESTOSTERON, DHT (60 69 let) - porovnání hladiny před ACTH BOP a BHP, p < 0,001 - porovnání hladiny před ACTH BOP a CaP, p < 0,01 FREE TESTO - porovnání prvních hodnot ve věkových skupinách - 40 49 a 50 59 se skupinou 70, p < 0,01 17ß-ESTRADIOL - druhé hodnoty věkové skupiny 50 59 a 70 let, p < 0,01 - třetí hodnoty stejných skupin, p < 0,05 - první hodnoty BOP-skupin 40 49 a 70 let, p < 0,001 41

Tab. 7. BHP (benigní hyperplazie prostaty). Věk 50 59 (n = 4) 60 69 (n = 19) 70 (n = 15) TESTOSTERON (nmol/l), před/po ACTH, v 07.00-14.00-21.00 hod. 12,95 ± 3,52 18,63 ± 4,91 */ 17,52 ± 6,19 9,83 ± 4,36 13,82 ± 4,11 12,35 ± 4,10 8,04 ± 3,21 9,21 ± 4,75 9,50 ± 4,06 DIHYDROTESTOSTERON, DHT (pmol/l) 1 263 ± 794 2 505 ± 1 310 */ 2 160 ± 1 429 921 ± 450 1 669 ± 878 1 408 ± 862 1 167 ± 696 1 370 ± 1 205 1 120 ± 525 FREE TESTO (pmol/l) 37,98 ± 6,90 36,64 ± 10,11 35,51 ± 7,86 26,08 ± 9,59 29,51 ± 7,36 24,83 ± 8,46 25,10 ± 9,33 19,16 ± 8,92 21,61 ± 7,20 (µmol/l) 5,73 ± 6,07 2,67 ± 1,55 2,12 ± 1,91 7,06 ± 7,43 3,27 ± 1,84 2,37 ± 2,11 7,12 ± 7,09 3,74 ± 2,10 2,96 ± 2,50 17ß-ESTRADIOL (pmol/l) 104 ± 69 68 ± 53 92 ± 63 137 ± 102 74 ± 57 104 ± 64 KORTIZOL (nmol/l) v laboratořích Kliniky nukleární medicíny FNsP komerčními soupravami za použití radioimunoanalýz. Jejich normální hodnoty jsou v tab. 3. Studie byla podpořena programovým projektem Interní grantové agentury Ministerstva zdravotnictví ČR (Projekt NB/7613-3). VÝSLEDKY Hodnoty sledovaných hormonů ze skupiny BOP (tab. 4, 6) lze pokládat za výchozí, normální hodnoty, ke kterým je nutno přirovnat hodnoty ze skupin BHP a CaP 149 ± 100 115 ± 87 150 ± 110 631 ± 121 555 ± 247 529 ± 107 1 402 ± 308 1 550 ± 391 1 882 ± 189 1 584 ± 393 1 533 ± 484 2 012 ± 315 */ viz tab. 5 - U skupiny sledovaných mužů s BHP byly v porovnání se stejnou věkovou skupinou BOP signifikantně vyšší hladiny testosteronu a dihydrotestosteronu (DHT). Za povšimnutí stojí velmi značný vzestup kortizolu po ACTH (v 21.00 hod), porovná-li se např. s věkovou skupinou 40 49 a 50 59 u BOP. V porovnání s tab. 4 (BOP) je zde jednoznačná tendence hladin 17ß-estradiolu stoupat po ACTH u nemocných s BHP. (Kurzivou jsou vyznačeny vysoké hodnoty nebo údaj, kterému nutno věnovat pozornost.). (tab. 6, 7, 8). Tab. 5 uvádí statistické vyhodnocení některých rozdílů sledovaných hodnot u BOP v porovnání s BHP a CaP. 3 hodnoty ukazatelů pod sebou znamenají hodnoty před ACTH (v 07.00 h), pak po ACTH (v 14.00 a 21.00 h). Hodnoty sledovaných hormonů ze skupiny BOP v tab. 4 a v části tab. 6 lze pokládat za výchozí, normální hodnoty, ke kterým je nutno přirovnat hodnoty získané ze skupin BHP a CaP (tab. 7, 8, část tab. 6). Tab. 5 uvádí statistické vyhodnocení některých rozdílů sledovaných hodnot u BOP v porovnání s BHP a CaP. Během sledování 127 mužů se občas objevily svým způsobem překvapivé nálezy. Několik je uvedeno v tab. 9 spolu s iniciálami, věkem, základní diagnózou, výškou a váhou vyšetřované osoby. (Kurzivou jsou vyznačeny zvýšené hodnoty nebo zajímavost.) ROZPRAVA Po intramuskulárním podání ACTH mužům všech ve studii sledovaných skupin docházelo k velmi významnému poklesu testosteronu, DHT, F-TESTO za současného vzestupu nadledvinového původu. Pokles testosteronu, DHT, F-TESTO je shodný s nálezy po závažných traumatech, popálení [6-9]. Nicméně zatímco po traumatech a popálení dochází k významnému a často i dlouhotrvajícímu poklesu, tento slabý androgen po podání ACTH ve všech sledovaných věkových skupinách významně stoupal, dokonce i u skupiny nad 80 let [7]. Za normálních okolností hodnoty testosteronu, DHT, F-TESTO i klesají s věkem mužů, začíná klesat od 4. decénia [10]. Průměrná hladina 17ß-estradiolu má tendenci stoupat u starších mužů s přibývajícím věkem, tento fakt ale nebyl doložen u skupiny sledovaných s CaP. Po ACTH stoupala hladina 17ß-estradiolu u mužů s BHP (n = 38), částečně i CaP (n = 22), nestoupala však vůbec u mužů s BOP u všech sledovaných věkových skupin (n = 64). Zde je možno položit otázku, zda má zvýšená přítomnost estrogenů (17ß-estradiol) po ACTH, a zřejmě i za různých stresových situací, patogenetický význam pro vznik benigní hyperplazie prostaty, jak ukázaly některé experimentální práce na psech [2,3]. Estrogeny zřejmě indukují androgenní receptory, jejich zvýšená přítomnost zvyšuje expresi androgenních receptorů v prostatě s následným růstem buněk a poklesem počtu buněčných apoptóz. 17ß-estradiol za součinnosti s SHBG 8krát zvyšuje obsah intracelulárního druhého posla, camp, v tkáni hyperplastické prostaty [3]. Toto vše se uvádí jako role estrogenů ve vzniku BHP (tab. 4, 7, 8). Růst prostaty je ovládán i dalšími skupinami růstových faktorů (RF), jako např. FGF (fibroblastový RF), TGF (transformující RF), ERF (epidermální RF), IGF-1, IGF-2, na které působí modulačně i některé androgeny (např. DHT). Existují i inhibitory různých faktorů, např. TGFßskupina, která tlumí dělení jak buněk stromatu, tak i epiteliálních buněk. Udává se, že některé alfablokátory mohou ovlivnit 42

rovnováhu mezi růstem buněk prostaty a jejich apoptózou. Růst prostaty by mohl nastat, pokud se sníží apoptóza buněk prostaty [3]. Věková skupina 60 69 let mužů BOP měla významně nižší výchozí hodnoty testosteronunež muži stejné věkové skupiny BHP a CaP. Jinými slovy řečeno, 60 69letí muži s BHP a CaP byli vystaveni vyšším koncentracím testosteronu i vyšším koncentracím DHT. Je tedy otázkou, zda to mělo význam při patogenezi jejich onemocnění. Možná ano. Hladina SHBG (tab. 6) byla vyšší u starších mužů, pravděpodobně následkem poklesu testosteronu, DHT, F-TESTO, protože androgeny inhibují hladinu SHBG. Zvýšená hladina SHBG má (může mít) za Tab. 8. Karcinomy prostaty (CaP). Věk 60 69 (n = 17) 70 let (n = 5) TESTOSTERON (nmol/l), před/po ACTH, v 07.00-14.00-21.00 hod 17,35 ± 3,91 */ 16,99 ± 6,04 12,60 ± 5,44 16,49 ± 5,15 11,93 ± 5,44 9,60 ± 4,86 DIHYDROTESTOSTERON, DHT (pmol/l) 1418 ± 551 */ 1535 ± 906 964 ± 386 2177 ± 1922 908 ± 437 1123 ± 219 FREE TESTO (pmol/l) 35,44 ± 8,38 31,90 ± 7,65 30,01 ± 8,55 31,30 ± 4,65 25,85 ± 9,94 18,62 ± 8,99 (µmol/l) 2,52 ± 1,99 2,06 ± 0,92 3,08 ± 2,57 2,51 ± 0,86 3,81 ± 3,18 2,76 ± 1,09 17ß-ESTRADIOL (pmol/l) 79 ± 46 71 ± 32 90 ± 42 87 ± 37 110 ± 49 90 ± 42 KORTIZOL (nmol/l) 544 ± 189 782 ± 619 1588 ± 359 1865 ± 330 1603 ± 605 1791 ± 520 */ viz tab. 5 následek pokles hladiny volného testosteronu (F-TESTO). Nukleární androgenní receptory jsou ve větším množství přítomny v prostatách mužů s BHP. Hladina ACTH se v různých věkových skupinách u BOP, BHP a CaP významně nelišily, i když nejmladší skupina BOP (40 49) měla hladinu ACTH vyšší, byť nevýznamně. S přibývajícím věkem stoupala hladina kortizolu u BOP před podáním ACTH a také maximální hladina kortizolu 14 hod po ACTH (tj. v 21.00 hod). Značný vzestup kortizolu po ACTH byl i u skupiny 70 let u BHP. Tyto nálezy ukazují na skutečnost, že zvýšená hladina kortizolu u starých mužů není dostatečně kryta anabolicky působícími androgeny, včetně. Toto může mít za následek určité zhoršení anabolických pochodů ve stáří, včetně vzniku osteoporózy, zhoršení hojení ran, povšechného chátrání svaloviny apod. Normální hladina testosteronu tlumí vzestup prozánětlivých cytokinů (IL-1, IL-6, TNFα), zvyšuje apoptózu osteoklastů, zatímco jejho nízká hladina vzestup IL-6 a jemu podobných prozánětlivých cytokinů usnadňuje a výskyt apoptózy osteoklastů snižuje (větší možnost vzniku osteoporózy) [11]. Odezva na různé nepříznivé Tab. 9. Některé zajímavé nálezy. podněty (infekce, trauma, popálení, alergická reakce, endotoxin) vyvolává tzv. odezvu akutní fáze (OAF, angl. Acute Phase Response), která zajišťuje přežití postiženého organizmu, rychlou aktivaci imunitního systému, nejdříve nespecifickou. Při aktivaci imunitního systému hraje významnou roli i přítomnost DHEA, [12,13]. Na typu odezvy, jak byla sledována v práci o uvedených pacientech, může možná záviset i patogeneze BHP nebo CaP. Velmi zajímavá studie o BHP a hormonálních souvislostech estrogeny androgeny a o tom, jak stoupá podíl estrogenů v prostatě starých mužů s BHP, je uvedena v jedné kapitole monografie Patofyziologie nemoci [3]. V tab. 9 má 63letý (pacient 5) nemocný s BHP značně vysokou hladinu DHT, která přetrvává i po stimulaci s ACTH, po níž bylo možné očekávat její pokles. Podobně byla vysoká hladina DHT zjištěna i u 74letého nemocného (pacient 6) s BHP. Oba měli i zcela normální hladiny testosteronu a F-TESTO (ovšem vzhledem k jejich věku se vlastně jednalo o vyšší hodnoty!). Přitom měli věku odpovídající nižší hladinu. Pacient 5 měl zvýšený 17ß-estradiol, velmi vysokou klidovou hladinu (tj. Pacient/ TESTO DHT F-TESTO 17ß-ES. KORT diagnóza nmol/l pmol/l pmol/l µmol/l pmol/l nmol/l Pacient 1, 52 let, 17,59 362 85,0 17,08 89 956 172 cm/75 kg, BOP, 18,28 394 67,8 15,99 89 2 021 ca renis 9,80 278 41,1 14,05 89 1 905 Pacient 2, 62 let, 12,82 648 68,0 10,14 328 676 189 cm/87 kg, BOP, 12,23 668 65,4 13,85 265 1 721 ca sigm. 10,28 720 64,0 16,35 328 2 000 Pacient 3, 72 let, 8,05 779 25,0 7,80 268 656 172 cm/90 kg, BHP, 8,09 790 30,1 8,74 236 2 014 hematurie 6,83 795 27,4 9,83 269 2 493 Pacient 4, 68 let, 4,35 474 21,2 5,22 41 974 165 cm/116 kg, BHP, 2,19 434 12,1 6,96 84 1 906 DM 1,35 375 8,3 7,01 145 2 034 Pacient 5, 63 let, 26,56 5 588 49,0 2,66 195 1 212 173 cm/72 kg, BHP, 26,08 3 341 41,2 3,66 125 2 003 hypertenze 24,47 5 794 39,9 4,49 235 1 817 Pacient 6, 74 let, 24,82 4 539 42,6 3,17 113 649 170 cm/75 kg, BHP, 20,16 2 152 30,5 3,53 60 1 743 ICHS 18,76 2 009 33,1 3,90 84 2 553 Pacient 7, 68 let, 18,51 1191 30,6 8,33 58 419 176 cm/95 kg, CaP, 20,02 1010 43,1 11,26 82 1 683 ICHS 12,43 522 25,3 14,16 71 1 912 (Kurzivou jsou vyznačeny zvýšené hodnoty nebo zajímavost.) 43

ještě před ACTH!) kortizolu a jak pacient 5, tak pacient 6 vykazoval značný vzestup kortizolu po ACTH. O tom, co z toho a jakou část ovlivňuje jejich BHP, možno zatím jen spekulovat. 52letý nemocný (pacient 1) měl paradoxní odezvu po ACTH: místo k vzestupu došlo k nevýznamnému poklesu. Může to souviset s masivní stimulací kůry nadledvin (viz vysoký kortizol ještě před ACTH), takže hodnota 17,08 µmol/l představuje maximální stimulaci produkujících buněk, zatímco vysoká počáteční hodnota kortizolu 956 nmol/l byla ještě po ACTH zvýšena až na 2 021 nmol/l. U pacienta 1 jako by byly nedostatečně přítomny 5α-hydroxylázy, soudě podle nízkých DHT při normálním testosteronu a spíš zvýšeném F-TESTO. U nemocných 62letého, (pacient 2, BOP) a 72letého (pacient 3, BHP) byla zjištěna překvapivě vyšší hladina 17ß-estradiolu a vysoká odezva kortizolu na ACTH. Odezva u pacienta 2 byla také velmi významná. U obézního 68letého (pacient 4, BHP) byla přítomna celkem nízká hladina testosteronu (i mladí značně obézní mívají nízké hodnoty testosteronu), která velmi poklesla po ACTH, při masivní stimulaci kůry nadledvin (kortizol) a výrazném vzestupu 17ß-estradiolu. Toto by opět mohlo souviset i s jeho obezitou (165 cm/116 kg), protože zvýšená přítomnost tukové tkáně podporuje přechod testosteron 17ß-estradiol. Při sledování mužů (n = 127) různých věkových skupin (40 49, 50 59, 60 69, 70 let), skupina BOP (n = 64), skupina s BHP (n = 38) a skupina s CaP (n = 25) byly zjištěny některé rozdíly mezi muži BOP na jedné straně a BHP a CaP na straně druhé. Věková skupina 60 69 let BHP a CaP měla významně vyšší hladiny testosteronu i dihydrotestosteronu (DHT). Muži s BHP měli po ACTH vzestup 17ß-estradiolu, který u BOP zcela chyběl, u CaP byl částečně přítomen. Podobně i volný testosteron vykazoval ve věkové skupině 70 let vyšší hodnoty u BHP (35,51 ±7,86 pmol/l, při n = 15) nežli u BOP (30,58 ±8,78 pmol/l, při n = 20), nebylo to však statisticky významné. Na snížení koncentrace androgenů ukazují nepřímo i zvýšené hodnoty SHBG u starých mužů. K výše uvedenému ještě přistupuje postupně se s věkem zvyšující odezva kortizolu na ACTH, což by snad také mohlo ovlivnit výskyt BHP i CaP u mužů, a toto jistě může anabolické pochody starých mužů nepříznivě ovlivňovat, když se uváží klesající koncentrace přítomných anabolických činitelů (testosteron, DHT, F-TESTO, ) a katabolický vliv kortizolu. Literatura 1. Doleček R, Burejsa B, Hampl R et al. Hladiny některých hormonálních látek v séru (plazmě) ve stáří I. Čas Lék Česk 1983; 122: 850-856. 2. Anmüller G, Funke PJ, Hahn A et al. Phenotypic modulation of the canine prostate after long-time treatment with androgens and estrogens. Prostate 1982; 3: 361-373. 3. McPhee SJ, Lingappa VR, Ganong WF (eds). Pathophysiology of Disease. 4. ed. New York: Lange 2003: 656-663. 4. Kaufmann JM. The effect of androgen supplementation therapy on the prostate. Aging Male 2003; 6: l66-174. 5. Stone NN, Olejan SJ. Response of prostate volume, prostate-specific antigen, and testosterone to flutamide in men with benign prostatic hyperplasia. J Androl 1991; 12: 376-380. 6. Doleček R, Tymonová J, Adámková M et al. Endocrine changes after burns: The bone involvement. Acta Chir Plast 2003; 45: 95-103. 7. Doleček R, Brizio-Molteni L, Molteni A, Traber D (eds). Endocrinology of Thermal Trauma. Philadelphia: Lea & Febiger 1990: 469. 8. Doleček R, Pleva L, Pohlídal A. Odezva organizmu na polytrauma. Úraz Chirurgie 2003; 11(1): 1-8. 9. Doleček R. Endokrinologie popálení a polytraumat. In: Kreze A et al (eds). Všeobecná a klinická endokrinológia. Bratislava: Academic Electronic Press 2004: 881-894. 10. Stárka L, Zamrazil V (eds). Základy klinické endokrinologie. Praha: Maxdorf 2005: 378. 11. Manolagas SC. The role of IL-6 type cytokines and their receptors in bone. NYAS 1998; 840: 194-204. 12. Dinarello CA. Interleukin-1 and the pathogenesis of the acute-phase response. N Engl J Med 311; 1984: 1413-1418. 13. Berczi I. Neurohormonal host defense in endotoxin shock. NYAS 1998; 840: 787-802. prof. MUDr. Rajko Doleček, DrSc. 1 MUDr. Jan Krhut 2 MUDr. David Němec 2 1 Interní klinika FNsP Ostrava 2 urologické oddělení FNsP Ostrava 44