O AUTOROVI Prof. MUDr. Jaroslav Rybka, DrSc. se narodil v roce 1931. Lékařskou fakultu absolvoval na UP v Olomouci v roce 1957. Postupně složil atestace 1. a 2. stupně z vnitřního lékařství (1961, 1966); externí aspiranturu obhájil na Lékařské fakultě Univerzity Karlovy Praha v r. 1967. Od r. 1970 se stal přednostou interního oddělení nemocnice ve Zlíně, které bylo v roce 1983 ustaveno školicím pracovištěm Interní katedry ILF, později IPVZ. V roce 1979 byl jmenován docentem vnitřního lékařství po obhajobě habilitační práce ve Vědecké radě Masarykovy univerzity Brno. V roce 1986 získal titul doktor lékařských věd po obhajobě doktorské dizertační práce ve Vědecké radě Univerzity Karlovy Praha. V r. 1992 byl prezidentem republiky jmenován profesorem interního lékařství. V roce 1988 bylo pracoviště jmenováno WHO Collaborating Center pro studium diabetu a prof. Rybka zvolen ředitelem centra. Od r. 1992 je pověřeným pracovníkem WHO a IDF pro realizaci Saintvincentské deklarace v České republice a od r. 1995 je předsedou Koordinačního centra pro realizaci Saintvincentské deklarace v ČR se sídlem ve Zlíně. Je vedoucím spolupracujícího centra Světové zdravotnické organizace pro studium diabetu. Od r. 1985 se jako hlavní investigátor účastnil 23 mezinárodních klinických studií, které byly na zlínském pracovišti prováděny. Od r. 2002 je vedoucím Diabetologického centra IK IPVZ Krajské nemocnice T. Bati a. s. ve Zlíně a od r. 2006 prezidentem Diabetické asociace ČR. Je členem Americké diabetologické asociace (ADA), Evropské asociace pro studium diabetu (EASD), Mezinárodní diabetologické federace (IDF), členem redakční rady řady mezinárodních a českých odborných časopisů, přednesl více než 500 odborných sdělení, publikoval více než 400 odborných statí v našich i zahraničních časopisech a je autorem nebo spoluautorem 17 monografií. Je čestným členem České lékařské společnosti J. E. Purkyně, České diabetologické společnosti J. E. Purkyně, České internistické společnosti J. E. Purkyně, Slovenské internistické společnosti, České kardiologické společnosti, držitelem Medaile J. E. Purkyně, Medaile Karlovy Univerzity, Medaile Slovenské geriatrické společnosti, je čestným členem New York Academy of Sciences, čestným předsedou Spolku lékařů Zlín-Kroměříž-Uherské Hradiště a držitelem Řádu maltézských rytířů Pro Merito Melitensi (2001). V roce 1990 obdržel Cenu Ministerstva zdravotnictví ČSR, v r. 2006 Cenu Statutárního města Zlína a ve stejném roce rovněž Gressnerovu medaili SGGS. Pro nejširší lékařskou veřejnost je znám jako organizátor mnoha národních a celé řady mezinárodních kongresů, mezi kterými měly prestižní postavení kongresy odborných lékařských společností Pokroky ve farmakoterapii pořádané prof. Rybkou ve Zlíně, jež vždy podporovaly moderní koncepcí vnitřního lékařství. Profesor Jaroslav Rybka pracuje v Krajské nemocnice T. Bati a. s. již 50 let. Od r. 1970 působí ve funkci přednosty interního oddělení a později Interní kliniky moderně koncipovaného klinického pracoviště se zaměřením především na problémy metabolicko diabetologické. Prof. Rybka vždy zachytil poslední trendy interní medicíny, a tak se mu podařilo v posledních letech ve Zlíně vybudovat i moderní kardiocentrum s možností provádění intervenčních výkonů. Intenzivně se věnoval také především postgraduální výchově lékařů a jeho zásluhou se stala zlínská klinika doškolovacím centrem pro řadu moravských a českých internistů, diabetologů i praktických lékařů.
Prof. MUDr. Jaroslav Rybka, DrSc. DIABETES MELLITUS KOMPLIKACE A PŘIDRUŽENÁ ONEMOCNĚNÍ Diagnostické a léčebné postupy Recenze: Prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc. Doc. MUDr. Alena Šmahelová, Ph.D. Knihu významně podpořily firmy Novo Nordisk s. r. o., Roche s. r. o. Grada Publishing, a.s., 2007 Obrázky dodal autor. Cover Photo profimedia.cz, 2007 Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 3032. publikaci Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková Sazba a zlom Karel Mikula Počet stran 320 1. vydání, Praha 2007 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s. Husova ulice 1881, Havlíčkův Brod Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky. Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její část nesmějí být žádným způsobem reprodukovány, ukládány či rozšiřovány bez písemného souhlasu nakladatelství. ISBN 978-80-247-1671-8 (tištěná verze) ISBN 978-80-247-6734-5 (elektronická verze ve formátu PDF) Grada Publishing, a.s. 2011
OBSAH OBSAH Úvod...................................................................7 Poděkování..............................................................10 1. Klasifikace, diagnostika a screening diabetes mellitus.............................11 1.1 Klasifikace............................................................. 11 1.2 Diagnostika............................................................. 14 1.3 Vyhledávání (screening) diabetu............................................ 16 2. Etiopatogeneze, průběh a klinický obraz diabetes mellitus..........................19 2.1 Etiopatogeneze a průběh diabetu 1. typu..................................... 19 2.2 Etiopatogeneze a průběh diabetu 2. typu..................................... 23 2.3 Klinický obraz diabetes mellitus............................................ 26 3. Terapie diabetes mellitus..................................................31 3.1 Dietní léčba pacientů s diabetem........................................... 31 3.2 Terapie diabetu 1. typu.................................................... 43 3.3 Terapie diabetu 2. typu.................................................... 53 3.4 Léčba kontinuální subkutánní infuzní inzulinovou pumpou.................... 67 4. Komplikace diabetes mellitus..............................................71 4.1 Akutní komplikace diabetu................................................ 71 4.1.1 Hypoglykemie..................................................... 71 4.1.2 Diabetická ketoacidóza.............................................. 80 4.1.3 Hyperglykemický hyperosmolární syndrom............................. 87 4.1.4 Laktátová acidóza.................................................. 89 4.2 Chronické (mikrovaskulární) komplikace diabetu...............................91 4.2.1 Oční komplikace diabetu diabetická retinopatie (DR)................... 91 4.2.2 Diabetická nefropatie............................................... 97 4.2.3 Diabetická neuropatie.............................................. 107 5. Kardiovaskulární komplikace diabetes mellitus................................. 117 5.1 Kardiovaskulární komplikace DM......................................... 117 5.2 Akutní koronární syndromy u diabetiků.................................... 124 5.3 Srdeční selhání......................................................... 135 5.4 Diabetická kardiomyopatie (KMP)......................................... 143 5.5 Vaskulární onemocnění mozku a DM...................................... 145 5.6 Prevence kardiovaskulárních onemocnění u DM............................. 148 5
OBSAH Diabetes mellitus komplikace a přidružená onemocnění 6. Hypertenze a diabetes mellitus............................................155 7. Syndrom diabetické nohy................................................ 163 8. Metabolický syndrom.................................................. 177 9. Obezita a diabetes mellitus............................................... 183 10. Diabetická dyslipoproteinemie............................................193 11. Jiné orgánové komplikace diabetes mellitus...................................203 11.1 Gastroenterologická onemocnění a DM..................................... 203 11.2 Změny pohybového ústrojí a DM.......................................... 223 11.3 Kožní onemocnění a DM................................................ 227 11.4 Diabetes mellitus a endokrinní systém...................................... 233 11.5 Infekce a DM.......................................................... 238 11.6 Diabetes a stomatologické komplikace...................................... 253 12. Diabetes a těhotenství..................................................257 13. Chirurgická problematika u diabetika.......................................267 14. Hospitalizace pacienta s diabetes mellitus (MS)...............................289 Seznam zkratek......................................................... 301 Základní použitá literatura.................................................308 Rejstřík............................................................... 311 6
ÚVOD ÚVOD Celý svět prožívá v současné době pandemii diabetu, který se stává závažným problémem všech vyspělých společností. Je onemocněním chronickým, vede k vysoké morbiditě, invaliditě i mortalitě. Diabetes se stává značným problémem zdravotně-sociálním, postihujícím všechny vrstvy obyvatel. Je nepochybně jednou z nejzávažnějších chorob látkové přeměny a jednou z nejzávažnějších nemocí vůbec, protože svými projevy a komplikacemi zasahuje téměř do všech odvětví medicíny. Svými kořeny tkví v endokrinologii, zabývá se však chorobnými jevy, které postihují nejzákladnější biologické funkce organizmu. Není proto divu, že přerůstá rámec endokrinologie a zasahuje do sféry kardiologie, nefrologie, infekce, gastroenterologie a do všech oborů chirurgie a anesteziologie. Každý lékař, ať pracuje v jakémkoli oboru, musí mít alespoň základní diabetologické znalosti, nechce-li svého pacienta vystavovat rizikům, nebo jej dokonce poškodit. Musí se jím zabývat nejen diabetolog, ale také anesteziolog, internista, oftalmolog, neurolog, gynekolog a porodník, dermatolog i urolog, a jistě to není výčet zcela úplný. Náročnost diabetologie vyžaduje proto od lékaře na jedné straně kvalitní znalosti o patofyziologii i klinice samotné cukrovky, ale na straně druhé, vzhledem k závažnosti druhotných komplikací, alespoň základní přehled o diagnostických a léčebných možnostech celé řady dalších medicínských odvětví. Závažné diabetické komplikace, především kardiovaskulární postižení, ale také komplikace neurologické nebo ledvinné jsou příčinou nejen vysoké nemocnosti, ale také důvodem pro častější hospitalizaci diabetiků. Není proto zvláštností, že až 30 % i více lůžkového fondu některých nemocnic je obsazeno diabetiky. Náklady na léčbu a sociální zabezpečení diabetiků jsou výraznější než u jiných chorob. Diabetes zkracuje předpokládanou délku života v závislosti na typu diabetu až o 30 50 %. Současně je však možno konstatovat, že všechny medicínské obory se v posledních letech minulého století a počátkem 21. století rozvíjely velmi dramaticky, diabetologii nevyjímaje. Je proto samozřejmé, že přístup k tomuto onemocnění vyžaduje od každého lékaře důkladné pochopení všech příčin a následků. Tento nebývalý rozvoj diabetologie je dán několika skutečnostmi. Jinak je diabetes rozšířen po celém světě, a to i v oblastech, o kterých jsme se donedávna domnívali, že se tam diabetes nevyskytuje. Nové metody detekce toto tvrzení vyvracejí a dnes můžeme hovořit bez větší nadsázky o pandemii postihující všechny oblasti zeměkoule. Další skutečností, která výrazně ovlivňuje dramatický rozvoj a výzkum v diabetologii, jsou výsledky ve výzkumu chemie, fyziologie, genetiky a molekulární biologie a dalších, které přispívají k tomu, že se nejen zpřesňují a zdokonalují klinická bádání o cukrovce, ale dávají i podněty k dalšímu výzkumu v teoretických oborech. Je možné konstatovat, že přechod celé medicíny k chápání fyziologických a patofyziologických procesů až na molekulární úroveň přináší neuvěřitelný posun ve sféře diagnostické a léčebných možnostech celé řady chorob včetně cukrovky. Výzkum v oblasti diabetologie postupuje dvěma směry, které spolu navzájem souvisejí, a oba tyto směry jsou nanejvýš důležité. Cílem jednoho je především vývoj co nejdokonalejších praktických metod prevence a samotné léčby diabetu a zabránění vzniku závažných komplikací. Tato cesta vede k získávání nových informací, které jsou potřebné 7
ÚVOD Diabetes mellitus komplikace a přidružená onemocnění a cenné pro diabetiky právě teď. Druhý směr se snaží získávat ty nejzákladnější informace o etiologických mechanizmech diabetu a jeho komplikacích. Musíme si připustit, že někdy ani při dodržení podmínek správné léčby se nepodaří zaručit normalizaci všech odlišně probíhajících dějů látkové výměny, aby nebyl diabetik postižen pozdními diabetickými komplikacemi. Je proto tak důležité, abychom si uvědomili, že v dlouhodobé perspektivě to budou právě výsledky těchto výzkumů, jež budou základem pro prevenci a léčbu samotné choroby a jejích komplikací. I když je medikamentózní léčba doposud nejprogresivnější, nesnižuje se tím povinnost medicíny prosazovat preventivní opatření, protože není pochyb o tom, že prevence je budoucností medicíny. V oblasti prevence diabetu byly v posledních letech zaznamenány významné úspěchy medicíny. Z prevence mají prospěch nejen jednotlivci, ale snižují se i náklady na zdravotní péči, zvláště u diabetu 2. typu. Byly už dokumentovány různé vlivy na vznik diabetu: vliv genetický, dietní, fyzická aktivita, obezita a další. Sledování těchto jevů může vznik diabetu predikovat. Vznik diabetu ovlivňují také jiná farmaka podávaná v řadě dalších chorobných stavů. Je proto zřejmé, jak je nutný komplexní pohled na celou problematiku diabetu. Moderní pokroky ve výzkumu umožnily odhalit tajemství autoimunitních mechanizmů a podrobnosti o genetickém kódu. Demonstrace specifických inzulinových receptorů na povrchu cílových buněk zlepšila chápání toho, jak inzulin působí na tkáně organizmu. Pokroky v inzulinových preparátech a technických pomůckách i pokroky v transplantaci a imunoterapii jsou nadějí do budoucna pro všechny diabetiky. Z tohoto hlediska jsem se snažil zpracovat předkládanou publikaci, zejména postihnout dynamiku nových poznatků v oblasti metabolizmu a především diabetu. Nebylo však možné vyhnout se ani choulostivým aspektům našich současných znalostí. Jistě se mně nepodařilo v mnohém zpracovat klinickou problematiku přehledně v celé šíři s akcentem na situace, ve kterých se praktický lékař, internista, diabetolog a další specialisté mohou nejčastěji nacházet a kdy musí volit optimální další postup diagnostický nebo léčebný. Ve snaze co nejsrozumitelněji probrat pokroky v diagnostických a léčebných postupech s těmi, kteří nejvýznamněji ovlivňují další osud jednotlivých nemocných, t.j. s lékaři prvního kontaktu, zvláště v počínajících stadiích onemocnění, se nepodaří vždy, aby vyniklo to nejpodstatnější pro denní praktickou medicínu. Praktický lékař i specialista v těchto obtížných situacích nevychází jenom z toho, co ví a zná, co mu napovídají standardní postupy, ale do diagnostického rozhodování vkládá svou zkušenost a odpovědnost. To vše s cílem odvrátit mnohdy šach mat, který dostáváme ve hře o uzdravení našich nemocných. Diagnostická a léčebná doporučení jsou odvozována od standardů diagnostiky a léčby, které jsou doporučovány v ČR a které byly vytvořeny renomovanými odborníky a měly by představovat ve specifických klinických situacích nejvyšší možnou kvalitu. Standardy ( guidelines ) musí být ve svém specifickém kontextu a prezentují určitý stavovský statut. Nejsou však rigorózním závazným postupem, jsou jen doporučením správného postupu pro lékaře, avšak u každého jednotlivého pacienta při jejich aplikaci musí být zvažovány veškeré klinické a psychosociální okolnosti. Mnohé z těchto metod podstatně zvýší kvalitu nebo délku života nemocného, i když přirozeně zvyšují náklady na zdravotnickou péči. Rozdíl mezi medicínskými a ekonomickými možnostmi roste, a není to následkem redukce finančních zdrojů, nýbrž nárůstem efektivní diagnostiky a terapie. 8
ÚVOD Úkolem současné medicíny je poskytovat služby nejen up to date, ale také hospodárně. Co je medicína? Medicína není věda, nýbrž učené povolání hluboce zakořeněné v celé řadě vědních oborů, pověřených úkolem aplikovat je pro dobro člověka. Takto definoval medicínu W. Mc. Dermott v jednom z prvních vydání proslulé učebnice Cecil s Textbook of Medicine. Jistě lze medicínu definovat mnoha dalšími způsoby. Přesto by měla být hlavním krédem druhá část této definice úkol aplikovat pro blaho člověka. Tomu plně odpovídá současná strategie medicíny orientované na pacienta patient oriented medicine. Medicína je ale také umění, které je mnohem více než pouhou aplikací vědeckých principů na určitou specifickou odchylku. V ohnisku našeho zájmu však musí být pacient, jehož zdraví je naším trvalým smyslem. Naším cílem bylo zpracovat problematiku nemocného diabetika takovou formou, aby byla co nejvíce aktuální, abychom postihli vše, co je podstatné, poskytli návod k diagnostickým a léčebným postupům u nemocného diabetika, abychom se přiblížili k našemu krédu, že dnešního podmíněně zdravého nemocného s diabetem čeká plnohodnotný život. 9
PODĚKOVÁNÍ Diabetes mellitus komplikace a přidružená onemocnění PODĚKOVÁNÍ Rád bych co nejsrdečněji poděkoval svým spolupracovníkům, přednostovi Interní kliniky IPVZ doc. MUDr. Čestmíru Číhalíkovi, CSc., diabetologům MUDr. A. Adamíkové, MUDr. L. Švestkovi, MUDr. D. Langové, MUDr. J. Macháčkovi, ale i dalším spolupracovníkům MUDr. J. Roubalíkovi, MUDr. J. Mistríkovi, MUDr. Z. Šišlákovi, MUDr. V. Kojeckému, Ph.D. Zvláště děkuji paní Elišce Rakvicové za pečlivou přípravu textů, za jazykovou úpravu PhDr. P. Jaroňovi a Mgr. J. Šindlerové ze Střediska vědeckých informací Krajské nemocnice T. Bati, a.s. Jsem nesmírně zavázán oběma recenzentům za cenné rady a za laskavé přečtení rukopisu. Upřímný dík patří i firmám, které projevily pochopení pro splnění cílů, jež jsme si kladli v přípravném období k této publikaci. Zvláštní poděkování patří i pracovníkům nakladatelství Grada Publishing, a.s., kteří věnovali vydání publikace mimořádnou péči. 10
Klasifikace, diagnostika a screening diabetes mellitus Kapitola 1. 1. KLASIFIKACE, DIAGNOSTIKA A SCREENING DIABETES MELLITUS Diabetes mellitus 1. typu je onemocnění charakteristické různě rychle probíhajícím zánětem B-buněk, který vede k absolutnímu nedostatku inzulinu, což podmiňuje nutnost jeho substituce. Diabetes mellitus 2. typu je na rozdíl od toho charakterizován kombinací tkáňové inzulinové rezistence a porušené sekrece inzulinu, přičemž kvantitativní podíl obou poruch může být rozdílný. Na etiopatogenezi obou typů diabetu se podílejí jak faktory genetické, tak faktory zevního prostředí. Odlišná dědičnost, rozdílný klinický průběh a různé riziko chronických komplikací nás nutí přesněji klasifikovat diabetický syndrom hyperglykemie jako důsledek různých příčin, které vedou k symptomům diabetu. Nové poznatky o vzniku diabetu zahrnující jak jeho příčiny (etiologii), tak další procesy, které jeho vznik a rozvoj provázejí (patogenezi), jakož i stále větší heterogenita vyústily v roce 1997 v návrh nové klasifikace diabetu, která je založena na etiologii a snaží se podchytit vývojová stadia jednotlivých druhů diabetu. 1.1 KLASIFIKACE Některé rozdíly proti starší klasifikaci WHO (World Health Organisation) z roku 1985: je zaveden termín diabetes mellitus typu 1 a 2 (DM1T, DM2T) místo dříve používaných pojmů inzulindependentní diabetes mellitus (IDDM) a noninzulindependentní diabetes mellitus (NIDDM) nerozlišuje se již diabetes mellitus typu 2 s obezitou a bez obezity latentní autoimunitní diabetes dospělých LADA (Latent Autoimmunity Diabetes in Adults) je logicky řazen k DM1T typy diabetu MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) noninzulindependentní DM mladých lidí (časný začátek před 25. rokem) a autozomální typ dědičnosti je v této klasifikaci řazen ke specifickým typům diabetu s prokázaným genetickým defektem B-buňky zavádí se nový pojem hraniční poruchy glukózové homeostázy (HPGH) pro stavy představující zvýšené riziko pro vznik DM a kardiovaskulárních (KV) onemocnění: a) zvýšená glykemie nalačno (IFG) (Impaired Fasting Glucose) b) porucha glukózové tolerance tak, jak ji můžeme rozpoznat při hodnocení orálního glukózového tolerančního testu (ogtt) (tab. 1.1). Nová klasifikace je nesporně přínosem pro potřeby praktické diabetologie, včetně rozdělení diabetu mellitu 1. typu (DM1T) do dvou podtypů. Příčinou DM1T je vždy destrukce B-buněk vedoucí k absolutnímu deficitu inzulinu (dříve se pro tento typ diabetu používala synonyma juvenilní diabetes, diabetes dětí a mladistvých, diabetes náchylný ke ketoacidóze, labilní diabetes, astenický diabetes). 11
Kapitola 1. Diabetes mellitus komplikace a přidružená onemocnění Tab. 1.1 Klasifi kace diabetes mellitus a poruch glukózové homeostázy (ADA 1997, IDF 1999) Diabetes mellitus I. diabetes mellitus typ I: A. imunitně podmíněný B. idiopatický II. diabetes mellitus typ 2 III. ostatní specifi cké typy diabetu IV. gestační diabetes mellitus Hraniční poruchy glukózové homeostázy I. zvýšená glykemie nalačno II. porušená glukózová tolerance Obvyklá zkratka DM typ I (dříve IDDM) DM typ 2 (dříve NIDDM) GDM HPGH IFG (Impaired Fasting Glucose) PGT Mezi ostatní specifi cké typy diabetu patří a) genetický defekt funkce B-buněk b) genetické defekty účinku inzulinu c) onemocnění exokrinního pankreatu d) endokrinopatie e) chemicky a léky indukovaný diabetes f) infekce g) neobvyklé formy imunologicky podmíněného diabetu h) genetické syndromy asociované s diabetem U diabetes mellitus 1. typu A dochází ke zničení buněk autoimunitním procesem, který probíhá u geneticky predisponovaných osob. Diabetes mellitus 1. typu B byl popsán v africké a asijské populaci, jeho etiologie není známá. K diabetu 1. typu řadíme i DM1T s manifestací ve vyšším věku LADA, který se vyskytuje častěji, než jsme se dříve domnívali (v Praze tvoří asi 20 % všech neobézních diabetiků ve věku nad 40 let) (tab. 1.2). Rovněž u diabetu 2. typu (DM2T), který je charakterizován inzulinovou rezistencí a relativním deficitem inzulinu (synonymum diabetes dospělých), je vyčleněn zvláštní typ dědičného diabetes mellitus MODY, pro který jsou typické následující znaky: časná manifestace DM vysoká rodinná zátěž malé riziko diabetických komplikací (tab. 1.3, 1.4, obr. 1.1). Tab. 1.2 Znaky latentního autoimunitního diabetu v dospělosti (LADA) Ukazatel věk klinická manifestace počáteční kompenzace vývoj inzulinové dependence laboratorní známky typu 1 Charakteristika obvykle nad 35 roků jako u neobézních s DM 2. typu dietou a perorálními antidiabetiky během 1 3 let po manifestaci nízký sérový C-peptid (pod 0,2 nmol/l) pozitivní ICA a anti-gad a jiné autoimunitní markery Tab. 1.3 Celé spektrum diabetu u dospělých hyperinzulinemie obézní hypoinzulinemie neobézní typ 2 DM metabolický syndrom typ 2 DM MODY 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 pomalý začátek LADA typ 1 DM akutní začátek 12
Klasifikace, diagnostika a screening diabetes mellitus Kapitola 1. Tab. 1.4 MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) je specifi O Á Œ t bœ Œ n ± Á VÁ Œ æœ 8Í ě 9 genetického 8Y pozadí dochází k defektům funkce B-buněk pankreatu choroba s monogenní dědičœ ¼ V YÊ æt bœ b¼ O Ê b¼ b± t bœ Œ V Ç 8± 8F Œ b É œ ±b Ç ¼ Á 8Ç Ê Á penetrancí klinických projevů N œ ¼ æ bœ c± Y Œ Ê Á t bœ b¼ O å Yb b œ ± ¼ Á Y Á œ 8¼ t bœ bí b 6 podtypů MODY DM u 15 20 % pacientů splňujících uvedená kritéria MODY DM se nedař Œ 8 cí ¼ Ç 8Í FÁ æ 9YŒ c Á Y Á Y popsanému kandidátnímu lokusu N t bœ b¼ O 98 Œ 8 å Í 8œ ¼ æ bœ å O ± Y Œ 9Ç å Í Œ 8 œ ± œ 8O bœ ¼ Ê 8 ¼ Œ cvœ ± Á ± Í bœ Ob8œ ¼ Ê V u kterých se nemoc zatím neprojevila N æ Œ ¼ Ç FÊ œ ¼ 9 Œ čebného c postupu, lze předvídat progresi onemocnění, vyhledávat rizikové jedince a preventivně zasahovat význam má i screening mutací MODY genů (hlavně GCK a HNF1α) u pacientů diagnostikovaných jako DM 2. typu a u pacientek s gestačním DM Podtypy MODY a jejich charakteristiky chromozom, lokus frekvence počátek choroby primární defekt funkce genového produktu působení na inzulinový gen stupeň œ ¼ æ bœ komplikace diabetes mutace léčba MODY 1 HNF-4α 2Oq12- q13.1 nízká (< 5 %) adolescence časná dospělost (< 30 let) pankreas /játra /ledviny transkripční faktor nepřímé (přes HNF-Iα) Í 9Ç 8æ Œ c velká progrese MODY 2 GCK MODY 3 HNF-Iα MODY 4 IPF-1 7p15-13 12q24.1 13q12.1 vysoká (15 60 %) dětství adolescence (< 20 let) pankreas /játra enzym vysoká (30 75 %) adolescence (< 25 let) pankreas /játra /ledviny transkripční faktor MODY 5 HNF-1β 17cenq21.3 MODY 6 NeuroD1 (BETA2) 2q32 MODY 7 lsl-1 velmi nízká velmi nízká velmi nízká velmi nízká časná dospělost (< 35 let) pankreas /jiné? transkripční faktor adolescence (< 25 let) pankreas /ledviny /jiné? transkripční faktor dospělost (< 40 let < 31 let) pankreas /střeva /mozek transkripční faktor 5q časná dospělost (< 35 let) pankreas transkripční faktor _ přímé přímé přímé přímé přímé mírné neprogreduje Í 9Ç 8æ Œ c velká progrese časté zřídka časté bodové delece (10) PAD inzulin bodové delece rozsáhlé delece (> 130) dieta PAD bodové delece inverze (> 120) PAD inzulin střední těæ à zřídka? delece (1) PAD inzulin diabetická nefropatie bodová delece (2) inzulin střední /těæ à zřídka? bodová inzerce (2) PAD inzulin střední zřídka? bodová (1) PAD 13
Kapitola 1. Diabetes mellitus komplikace a přidružená onemocnění Obr. 1.1 Postup při klasifi kaci diabetu přítomnost klasických příznaků DM náhlý začátek vznik v mladším věku polyurie N æ Í bň hubnutí aceton v moči C-peptid není prokazatelný imunologické markery protilátky proti GAD, ICA, IA-2 a IA-2β genetické markery (DR3, DR4) nepřítomnost klasických příznaků + vznik ve vyšším věku náhodný záchyt obezita jiné příčiny diabetu, např. steroidy, nemoci pankreatu ano ne DM typ 1 jiné spec. typy diabetu DM typ 2 Gestační diabetes mellitus (GDM) je termín vyhrazený pro gravidní ženu, u které je diagnostikována porucha glukózové tolerance diabetes v období gravidity. 1.2 DIAGNOSTIKA Diagnóza diabetu spočívá na důkazu chronické hyperglykemie. Pro DM1T je typický rychle se rozvíjející klinický obraz, který je způsoben absolutní inzulinopenií (nedostatkem inzulinu). Kromě polyurie, polydipsie a poklesu hmotnosti se během několika dnů (resp. týdnů) rozvíjí dehydratace, ketóza (název pro hromadění ketolátek) až ketoacidóza. Klinické příznaky znamenají však jen podezření na diabetes a nelze z nich stanovit diagnózu diabetu. K diagnóze je nutno vyšetřit glykemii, a to standardní laboratorní metodou, nelze stanovit diagnózu pomocí detekčních proužků ani Tab. 1.5 Diagnostická kritéria diabetes mellitus (WHO, 1999*) 1. Příznaky diabetu plus náhodná koncentrace plazmatické glukózy 11,1 mmol/l (náhodná = stanovená kdykoli v průběhu dne a bez ohledu na časový interval od posledního jídla). Klasickými příznaky diabetu jsou polyurie, polydipsie a hubnutí. nebo 2. Plazmatická glukóza nalačno 7,0 mmol/l (nalačno = bez energetického příjmu minimálně po dobu 8 hod.). nebo 3. Dvouhodinová plazmatická glukóza 11,1 mmol/l v ogtt (ogtt se vyšetřuje podle výše uvedených pravidel, zátěæ Ç Á Y 9Ç Á bb Ç Ç 8 bœ ¼ p t t Á Í Ê ± Í ěné œ Á à ¼ ve vodě). * Diagnóza diabetes mellitus podle kteréhokoli ze tří v tabulce uvedených kritérií musí být potvrzena výsledkem opakovaného vyšetření provedeného v jiný den, s výjimkou ketoacidotické kompenzace. 14
Klasifikace, diagnostika a screening diabetes mellitus Kapitola 1. pomocí glykovaného hemoglobinu (HbA 1c ). Provádět test glykemie nalačno nebo glykemickou křivku (ogtt) v průběhu interkurentního onemocnění nebo stresové situace není rovněž pro diagnózu diabetu průkazné. Nutno vyšetření opakovat jeden až dva týdny po odeznění onemocnění. Podle doporučení WHO, která byla prakticky přijata všemi státy EU, se diabetes diagnostikuje splněním podmínek některé ze tří možných diagnostických konstelací (tab. 1.5). Podle současných standardů péče o diabetes mellitus České diabetologické společnosti (ČDS) je při podezření na diabetes mellitus třeba potvrdit/ověřit diagnózu na onemocnění (i při nálezu zvýšené náhodné glykemie v plné kapilární krvi) nad 7,0 mmol/l standardním postupem. O diagnóze diabetu svědčí: a) přítomnost klinické symptomatologie provázené náhodnou glykemií vyšší než 11,1 mmol/l (u DM1T je dostačující jedno stanovení, u DM2T se doporučuje následně ještě glykemie nalačno vyšší než 7,0 mmol/l stačí jedno stanovení) b) při nepřítomnosti klinických projevů a nálezu koncentrace glukózy v žilní plazmě nalačno vyšší než 7,0 mmol/l (v plné kapilární krvi nad 6,1 mmol/l po osmihodinovém lačnění; u DM2T ověřit aspoň dvakrát) c) nález glykemie za dvě hodiny při ogtt vyšší nebo rovné 11,1 mmol/l v kapilární krvi nebo v žilní plazmě (u DM2T, pokud glykemie nalačno byla pod 7,0 mmol/l), tzv. hraniční glykemie nalačno 5,6 6,9 mmol/l. Nutno ještě zmínit aktualizovaná doporučení České diabetologické společnosti (ČDS) a České společnosti biochemie (ČSKB). Obě společnosti převzaly diagnostická kritéria pro glukózu v plazmě žilní krve nalačno FPG (Fasting Plasma Glucose). Tato kritéria jsou následující: vyloučení diabetes mellitus < 5,6 mmol/l zvýšené riziko diabetu je charakterizováno hodnotami FPG 5,6 mmol/l, t.j. intervalem hodnot 5,6 6,99 mmol/l. Pro tento stav, označovaný Americkou diabetologickou asociací (ADA) jako Impaired Fasting Glucose (IFG) nebo také prediabetes, je navržen český termín hraniční glukóza nalačno (HGL). Tato hodnota má svůj význam také při vyhledávání osob se zvýšeným rizikem diabetu. zvýšená FPG/IFG, prediabetes ( 5,6 mmol/l) diabetes mellitus 7,0 mmol/l (nutno potvrdit opakovaným měřením). Pokud se týká glukózového tolerančního testu (ogtt), je stanovisko obou společností následující: Orální glukózový test se používá k potvrzení diagnózy diabetes mellitus v případě, že diagnóza není jednoznačně potvrzena nálezem FPG vyšším než 7,0 mmol/l. Jde jednak o stavy s hraniční FPG (IGF 5,6 6,99 mmol/l), jednak v situacích s FPG nižší než 5,6 mmol/l, při nichž bylo vysloveno podezření na poruchu tolerance glukózy z předchozích vyšetření, nebo jedná-li se o jedince se zvýšeným rizikem vzniku diabetu. Při nálezu porušené glukózové tolerance (PGT) se ogtt opakuje ve dvouletých intervalech. ogtt se dále používá v těhotenství u skupin se zvýšeným rizikem vzniku diabetu. V tomto případě se test provádí ve 24. 28. týdnu. 15
Kapitola 1. Diabetes mellitus komplikace a přidružená onemocnění Rozhodovací limit pro ogtt pro diagnózu diabetu je definován jako hodnota plazmatické glukózy v žilní krvi ve druhé hodině po zátěži 11,1 mmol/l. K vyslovení diagnózy musí být překročení tohoto rozhodovacího limitu potvrzeno opakovaně. 1.3 VYHLEDÁVÁNÍ ( SCREENING) D IABETU K vyhledávání diabetu se používá hodnocení glykemie, kdežto vyšetření moči (glykosurie) nepostačuje, a bylo ze screeningu vyloučeno. Glykemie se provádí: jednou za 2 roky (u nerizikových jedinců jako součást preventivních prohlídek dle zdravotního řádu) jednou ročně u osob se zvýšeným rizikem (diabetes v rodinné anamnéze, věk nad 40 let, obezita, arteriální hypertenze, dyslipidemie či hyperlipoproteinemie, výskyt poruchy glukózové tolerance v anamnéze, gestační diabetes či porod plodu o hmotnosti nad 4 kg) okamžitě u osob se zjevnými příznaky diabetu (obr. 1.2). Kritéria pro testování na diabetes u asymptomatických dospělých jedinců: 1. Testování na diabetes by se mělo zvažovat u všech osob ve stáří 45 let a více, zvláště u osob s BMI 25 kg/m 2. Pokud jsou testy normální, má být opakováno v tříletých intervalech. Obr. 1.2 Algoritmus pro laboratorní screening DM u dospělých (doporučení České diabetologické společnosti (ČDS) a České společnosti klinické biochemie (ČSKB)) glukóza postprandiálně (náhodný odběr) + klinické příznaky DM glukóza v plazmě žilní krve nalačno 11,1 mmol/l < 11,1 mmol/l 7,0 mmol/l 7,0 mmol/l opakuj odběr žilní krve nalačno < 7,0 mmol/l < 5,6 mmol/l 5,6 a < 7 mmol/l < 5,6 mmol/l, ale pacient s rizikem DM, nebo IGT v anamnéze ogtt WHO (zátěž 75 g glukózy, odběr žilní krve nalačno a dvě hodiny po zátěži) vyloučení diabetes mellitus hraniční glukóza nalačno (IFG) glukóza v plazmě žilní krve < 7,8 mmol/l dvě hodiny po zátěži glukóza v plazmě žilní krve 7,8 < 11,1 mmol/l dvě hodiny po zátěži diabetes mellitus (DM) glukóza v plazmě žilní krve 11,1 mmol/l dvě hodiny po zátěži porušená glukózová tolerance (IGT) 16
Klasifikace, diagnostika a screening diabetes mellitus Kapitola 1. 2. Testování by se mělo zvažovat u osob v mladším věku, nebo by mělo být prováděno častěji u osob s nadváhou (BMI 25 kg/m 2 nemusí být správné u všech etnických skupin a s dalšími rizikovými faktory, které jsou habituálně fyzicky neaktivní): mají přímé příbuzné s diabetem jsou příslušníky rizikové etnické populace (např. afroamerické, latino-, indiánsko-, asijskoamerické, Tichomořských ostrovů) porodily dítě vážící > 4,5 kg nebo s diagnózou GDM mají hypertenzi (140/90 mm Hg) mají hladiny HDL-cholesterolu < 35 mg/dl (0,90 mmol/l), resp. hladiny triglyceridů > 250 mg/dl (2,82 mmol/l) mají syndrom polycystických ovarií (PCOS) při předchozím testování měly IGT nebo IFG mají jiné klinické stavy spojené s inzulinovou rezistencí (např. PCOS nebo acanthosis nigricans) mají historii cévního onemocnění. 17
*
Etiopatogeneze, průběh a klinický obraz diabetes mellitus Kapitola 2. 2. ETIOPATOGENEZE, PRŮBĚH A KLINICKÝ OBRAZ DIABETES MELLITUS 2.1 ETIOPATOGENEZE A PRŮBĚH DIABETU 1. TYPU Poznání během posledních dvou dekád vedlo k názoru, že hlavní forma diabetu závislého na inzulinu (IDDM inzulindependentní diabetes mellitus) je imunitní etiologie, že nemoc vzniká v jakémkoliv věku a že pacienti nejsou zcela závislí na inzulinu v časných stadiích nemoci. Podle Americké diabetologické asociace došlo k rozdělení diabetu 1. typu na dva typy typ 1A a typ 1B. Typ 1A je imunitně zprostředkovaná forma a je nejlépe charakterizován přítomností protilátek proti ostrůvkům a zánětem ostrůvků pankreatu s destrukcí ostrůvkových betabuněk. Vždy progreduje k těžkému inzulinovému deficitu. Typ 1B je určen pro formy diabetu s těžkým inzulinovým deficitem bez známek autoimunity. Příčina imunitně zprostředkované destrukce betabuněk pankreatu může být dána společným vlivem několika faktorů: vliv faktorů vnějšího prostředí, nevhodná vrozená kombinace genů, nevyvážená odpověď cytokinů a nízká obranyschopnost betabuněk proti destrukci. 1A diabetes je také spojen s mnoha jinými imunologicky podmíněnými chorobami. Mezi nejdůležitější patří: Addisonovac horoba celiakie autoimunitní tyreoiditida perniciózní anémie. Autoimunitní polyendokrinní syndromy jsou označovány jako APS-I, APS-II, APS-III. Jsou charakterizovány postižením několika žláz s vnitřní sekrecí a zároveň i přítomností diabetu typu 1A. Příklady autoimunitních onemocnění a typických protilátek, které se u nich vyskytují, jsou uvedeny v tabulce 2.1. Stadia vývoje diabetes mellitus typu 1A Typ 1A se může vyvinout v jakémkoli věku. Faktory, které indukují tvorbu protilátek proti ostrůvkům, nejsou jednoznačně určeny. Známý je příklad identických dvojčat, kdy Tab. 2.1 Pacienti s DM 1. typu a protilátkami: příklady autoimunitních onemocnění v populaci spojených s typem 1A diabetu (podle G. S. Eisenbartha) Onemocnění % pozitivních autoprotilátek % nemoci Addisonova nemoc celiakie autoimunitní tyreoiditida perniciózní anémie 21-hydroxyláza (1,5 %) transglutamináza (12 %) peroxidáza nebo thyreoglobulin (25 %) parietální buněčné protilátky (21 %) 0,5 % 6 % 4 % 2 % 19
Kapitola 2. Diabetes mellitus komplikace a přidružená onemocnění u jednoho byly protilátky nalezeny ve 42 letech v době diagnózy diabetu a u druhého se diabetes vyvinul ve 12 letech. Stadia vývoje diabetu typu 1A: genetická dispozice spouštěcí zóna aktivní autoimunita ztráta inzulinové sekrece zjevný diabetes IDDM. Detekce progresivní ztráty první fáze inzulinové sekrece v přítomnosti autoprotilátek vede k hypotéze, že diabetes typu 1A je chronické autoimunitní onemocnění. Z bioptických materiálů pankreatu se zdá, že chronická destrukce masy betabuněk, která předchází vzniku diabetu 1A, pokračuje po vzniku hyperglykemie. Genetika typu 1A diabetes mellitus Familiární výskyt Většina subjektů s diabetem 1A typu nemá prvostupňové příbuzné s onemocněním (85 90 %). Jestliže má jedinec prvostupňové příbuzné s diabetem typu 1A, riziko diabetu je mnohem větší než v běžné populaci. V USA se diabetes mellitus 1A vyvine u 1 ze 300 lidí ve srovnání 1 ze 20 s prvostupňovými příbuznými s diabetes mellitus 1A. Potomci otců a sourozenci pacientů s typem 1A diabetu mají podobné riziko diabetu 1A, zatímco potomci matek s 1A diabetem mají nižší riziko. V tabulce 2.2 je uvedeno riziko vývoje diabetu u příbuzných pacienta. Genotyp souhrny všech dědičných vloh jedince Genotypy jsou souhrny dědičných vloh jedince. Existují rizikové genotypy pro typ 1A. Příkladem je následující označení takového genotypu, který je určen genetickým vyšetřením: DRB1*0301/DQA1*0501, DQB1*0201(DQ2) s DRB1*0401 (nebo 0402, nebo Tab. 2.2 Frekvence autoprotilátek (Ab+) a vývoj diabetu pro nediabetické příbuzné (podle G. S. Eisenbartha) Příbuzný jednovaječné dvojče dvojvaječné dvojče sourozenec potomek otce diabetika % DM 50 % 6 % 3,2 % 4,6 % % Ab+ (GAD, ICA 512, inzulin) 50 % 10 % 7,4 % 6,5 % Komentář většina všech Ab+ progreduje k DM riziko podobné sourozencům Í Á Ê à à ¼ ± Y 8Fb¼ bç Œ bæá œ 8 diabetické matky potomek diabetické matky rodiče DR3/4, DQ8 sourozenec 3 % 1 % nad 25 % 5 % 4,1 % nad 50 % Í Á æ à ¼ ± Y 8Fb¼ bœ Œ bæá œ 8 otce diabetika mnoho rodičů s jednou Ab+ nejvyšší riziko pro nedvojče 20
Etiopatogeneze, průběh a klinický obraz diabetes mellitus Kapitola 2. 0405)/DQA1*0301, DQB1*0302 (DQ8). Tento genotyp mělo ve studii v Denveru (USA) 2,4 % novorozenců a 40 % dětí pak mělo diabetes 1A. Ve studiích se uvádí až 15 lokusů chromozomových míst (IDDM1-15), která jsou spojena s rizikem diabetu typu 1A. Zevní faktory U některých stavů spojených s diabetem 1. typu mohou být velmi silné vlivy zevního prostředí. Například při celiakii je onemocnění indukováno gliadinem u osob s DQ2 nebo DQ8 typem. Revmatická horečka může být indukována streptokokovou infekcí u pacientů s HLA-DR4 genetickou dispozicí. Viry Virové infekce mohou indukovat autoimunitní stav nebo urychlí diabetes u subjektů s autoimunitou. Cytoplazmatické ICA nebo inzulinové protilátky byly detekovány po příušnicích, zarděnkách, coxackie virózách, planých neštovicích. Diabetes se však vyvíjí především u subjektů s genetickou dispozicí. Očkování Ve studii DAISY v Denveru (USA) nebyla prokázána souvislost mezi očkováním dětí a vznikem ostrůvkové autoimunity. Dietní faktory V literatuře se uvádí vliv kravského mléka na výskyt diabetu 1. typu u dětí a preventivní efekt kojení. Imunopatologické faktory V krvi diabetiků byly zjištěny cirkulující autoprotilátky, které rozeznávají antigeny B-buněk pankreatu. Mezi nejdůležitější patří: ostrůvkové cytoplazmatické protilátky ICA, protilátky proti dekarboxyláze kyseliny glutamové GAD, protilátky proti inzulinu IAA, protilátky proti tyrozin fosfatáze IA-2. 1. Ostrůvkové cytoplazmatické protilátky ICA se vyskytují u 60 90 % nově diagnostikovaných diabetiků, hlavně dětí. 2. Protilátky proti dekarboxyláze kyseliny glutamové GAD se zjišťují v časných fázích diabetu, prevalence v době manifestace onemocnění je 65 80 % a pozitivita přetrvává až 4 5 roků. Vyskytují se spíše u dospělých nebo dospívajících diabetiků. 3. Protilátky proti inzulinu IAA se nacházejí u nově diagnostikovaných diabetiků v 30 40 % a také u jejich příbuzných. Výskyt závisí na věku, jsou častější u nejmladších diabetiků. 4. Protilátky proti tyrozinfosfatáze byly zjištěny u 46 % diabetiků 1. typu, ne u zdravých jedinců ani u ostatních autoimunitních chorob. V tabulce 2.3 je uveden výskyt autoprotilátek a jejich citlivost pro diagnostiku diabetu 1. typu. Latentní autoimunitní diabetes dospělých (LADA) Diabetes typu 1A se může vyvinout v jakémkoliv věku. Studie prokazují, že 5 30 % pacientů, zpočátku evidovaných s diabetes mellitus 2. typu, má diabetes typu 1A. Takoví 21
Kapitola 2. Diabetes mellitus komplikace a přidružená onemocnění Tab. 2.3 Autoprotilátky u pacientů s prediabetem Í Ç Ê Autoprotilátka Antigen Senzitivita Specifi cita cytoplazma ostrůvkových buněk (ICA) multiplicitní vysoká nízká cytoplazmatický inzulin IAA (inzulinové p rotilátky) inzulin variabilní vysoká GAD 65 (protilátky proti GAD střední vysoká dekarboxyláze kys. glutamové) IA-2β ostrůvková proteintyrozin-fosfatáza střbyœ 8 æœ 9 9 IAA: insulin autoantibodies, GAD: glutamic acid decarboxylase, IA-2β: insulinoma-associated autoantigen-2β pacienti jsou charakterizováni přítomností protilátek GAD. Pokud jsou protilátky přítomny, stav rychle během 3 roků progreduje k potřebě inzulinoterapie. Terapie perorálními antidiabetiky u těchto pacientů zvyšuje riziko ketoacidózy. Je vhodné je léčit nízkými dávkami dlouhodobého inzulinu, což může přispět k delšímu zachování inzulinové sekrece. Předpověď diabetu V rodinách s vysokým rizikem diabetu je většina dětí diagnostikována ještě před vznikem závažné metabolické dekompenzace, která při vzniku mozkového edému může být i letální. Během stresu hodně dětí mívá hyperglykemii. Většina z těchto dětí neprogreduje do diabetu a nemá zvýšené riziko diabetu 1A. Přechodná hyperglykemie je běžnější u dětí bez rodinné anamnézy diabetu 1A a během závažného stresu ( infekce, kortikoterapie). Typ 1A diabetu se vyvíjí přibližně u 5 10 % dětí s přechodnou hyperglykemií. Tyto děti ale obvykle mají ostrůvkové autoprotilátky a ztrátu první fáze sekrece inzulinu. Zjevný diabetes se pak vyvine během několika měsíců až roků. Typ 1A se vyvine přibližně u 5 % žen s gestačním diabetem. Tyto pacientky mají přítomné autoprotilátky a musí se pečlivě sledovat, včas je třeba zahájit inzulinoterapii. Předpověď diabetu je tedy postavena na genetice, autoprotilátkách a metabolizmu. Genetika Rodinná anamnéza diabetu typu 1A zvyšuje riziko diabetu dle přítomnosti specifických HLA genotypů. Vysoké riziko vykazují pacienti heterozygotní pro HLA DR3/4, DQ2/8. Střední riziko zahrnují genotypy DR4/4 a DR1/4. V tabulce 2.4 je uvedeno riziko pro vývoj diabetu při určitém genotypu. Autoprotilátky Nejlepším předpovědním markerem vývoje diabetu 1A je přítomnost dvou nebo více ostrůvkových autoprotilátek ( inzulin, GAD, ICA). Přibližně 80 % subjektů s vyvíjejícím se diabetem typu 1A má přítomné dvě nebo více autoprotilátek. Tab. 2.4 Genetické riziko typu 1A diabetes mellitus (podle G. S. Eisenbartha) neznámý HLA vysoce rizikový HLA protektivní HLA Identické dvojče Sourozenec Potomek Běæ Œ 9œ œ Á 8Ob 50 % 70 % neznámé 6 % 40 % neznámé 4 % 20 % neznámé 0,3 % 6 % 0,03 % 22
Etiopatogeneze, průběh a klinický obraz diabetes mellitus Kapitola 2. Metabolizmus Metabolická porucha předchází typ 1A i typ 2 diabetu, symptomatická hyperglykemie je přítomna u signifikantního počtu subjektů. K diagnóze asymptomatického stadia lze použít orálního nebo intravenózního glukózotolerančního testu. 2.2 ETIOPATOGENEZE A PRŮBĚH DIABETU 2. TYPU Definice Diabetes mellitus 2. typu (DM2T) je nejčastější metabolickou poruchou vyznačující se relativním nedostatkem inzulinu, který vede v organizmu k nedostatečnému použití glukózy. Na rozdíl od diabetu 1. typu se nejedná o zánik schopnosti B-buněk slinivky břišní syntetizovat inzulin. Základní diagnostickou poruchou je nerovnováha mezi sekrecí a účinkem inzulinu v metabolizmu glukózy. Jde o kombinaci obou poruch: a) porušené sekrece inzulinu b) působení inzulinu v cílových tkáních, přičemž kvantitativní podíl obou poruch může být rozdílný. Není tak jasné, která odchylka je primární, nezbytným předpokladem je však přítomnost obou poruch. Na vzniku choroby se podílejí vlivy genetické i exogenní faktory (obr. 2.1). Mezi nejdůležitější exogenní (civilizační) faktory počítáme: nadměrný příjem kalorií nevhodné složení stravy nedostatečnou fyzickou aktivitu narůstající procento obezity kouření a jiné civilizační návyky. Obr. 2.1 Podíl genů 8 æ Ç ¼ Œ œ ± ředí ¼ na patogenezi diabetu typu 2. Současné doklady podporující úlohu genetických faktorů jsou uvedeny vlevo, doklady na podporu environmentálních faktorů vpravo GENY diabetes typu 2 PROSTŘEDÍ vyšší konkordace u jednovaječných a dvojvaječných dvojčat shlukování v rodinách vysoká prevalence u určitých etnických skupin (např. Pima, Mexikoameričané) spojitost s životním stylem a dietou různý výskyt u geneticky podobných populací žijících v různých oblastech diabetes typu 2 jako důsledek jiných stavů 23
Kapitola 2. Diabetes mellitus komplikace a přidružená onemocnění Obr. 2.2 Geny a prostředí v rozvoji diabetu typu 2. Časná prediabetická fáze začíná v mladé dospělosti a lze ji identifi kovat jako inzulinovou rezistenci v periferních tkáních. Zpočátku jsou hladiny inzulinu zvýšené jako reakce na rezistenci, ale s tím, jak se rozvíjí glukózová desenzitizace, sekrece inzulinu zpočátku sice stoupá, ale pak postupně klesá. To nakonec vede ke klinickému diabetu typu 2. (podle C. R. Kahna) normální věk 20 geny inzulinová rezistence prostředí 30 40 geny diabetu geny inzulinové rezistence geny B-buněčné geny obezity snížená sekrece inzulinu dieta aktivita toxiny 50 60 diabetes 2. typu Inzulinová rezistence (IR), která je hlavní příčinou poruchy účinku inzulinu v cílových tkáních a postupně zvyšuje nároky na sekreci inzulinu, čímž vede ke kompenzatornímu hyperinzulinizmu (normální koncentrace volného plazmatického inzulinu vyvolává sníženou metabolickou odpověď), navodí situaci, kdy B-buňky již nejsou schopny vyrovnat se s vyššími nároky na sekreci inzulinu a dochází k poruše glukózové homeostázy (rovnováhy) a nakonec k manifestaci diabetu 2. typu. Inzulinová rezistence je stav, kdy orgány a tkáně (zejména tuková tkáň, játra, kosterní a srdeční sval) nejsou schopny přiměřeně reagovat na inzulin. Podkladem je změna struktury a funkce inzulinového receptoru nebo defekt postreceptorových pochodů. U diabetu 2. typu jde o kombinovanou buněčnou poruchu jak receptorovou, tak postreceptorovou (obr. 2.2). Při inzulinové rezistenci u DM2T se porucha projevuje v metabolizmu glukózy: nacházíme nedostatečně inzulinem blokovanou produkci glukózy v játrech (t.j. zvýšení jaterní glukoneogeneze) při nedostatku inzulinu dochází v játrech i ke zvýšení volných mastných kyselin (VMK) dochází k nedostatečnému odsunu glukózy do tkání, zvláště do svalů (norm. 70 90 % plazmatické glukózy jde do svalové tkáně), a tím i ke snížení tvorby glykogenu (zásobní sacharid) ve svalech. Z těchto důvodů je inzulinová rezistence chápána jako porucha účinku inzulinu v metabolizmu glukózy. Příčinou inzulinové rezistence však mohou být i genetické dispozice (genové mutace) pak mluvíme o primární inzulinové rezistenci. Příčinou inzulinové rezistence mohou být také hormonální změny (např. zvýšení kontraregulačních hormonů), metabolické příčiny (např. zvýšení VMK, acidóza, zvýšená osmolalita, nebo také samotná 24
Etiopatogeneze, průběh a klinický obraz diabetes mellitus Kapitola 2. hyperglykemie z různých příčin!), a konečně i např. protilátky proti inzulinu nebo protizánětlivé cytokiny. Látky bílkovinné povahy produkované buňkami se uplatňují např. v imunitním systému. V těchto případech mluvíme o sekundární inzulinové rezistenci, která však i normálně provází a za různých okolností komplikuje metabolickou situaci při DM2T. Inzulinová rezistence se neprojevuje jenom v metabolizmu glukózy, ale postihuje i ostatní metabolické dráhy, a porucha se projevuje i dalšími klinickými projevy. DM2T je z tohoto pohledu přiřazen k syndromu inzulinové rezistence, nebo také k metabolickému syndromu. Na vznik a vývoj inzulinové rezistence nepříznivě působí a dále ji prohlubují: dekompenzace cukrovky přejídání a obezita inaktivita a kouření některé léky. Porucha sekrece inzulinu u DM2T Postupně mizí časná fáze sekrece a je patrná porucha pozdní fáze sekrece, tzn. že k vzestupu koncentrace inzulinu dochází opožděně a hyperinzulinemie dlouho přetrvává (obr. 2.3). Bazální sekrece může být zpočátku u DM2T zvýšená, nacházíme hyperinzulinemii nalačno, s prohlubováním poruchy se hladina inzulinu snižuje (obr. 2.4). Nacházíme také vyšší podíl proinzulinu v plazmě a ztrátu pulzativní fáze inzulinu. Příčiny poruchy a úbytku sekrece inzulinu u DM2T nejsou sice známy, ale předpokládají se vlivy genetické a sekundární poškození funkce B-buněk. Funkce B-buněk může být snížená: hyperglykemií (glukózová toxicita) chronickým zvýšením koncentrací VMK ukládáním tuku v pankreatu (lipotoxicita) ukládáním amylinu (který je secernován současně s inzulinem). Obr. 2.3 Fyziologická sekrece inzulinu i.v. podání glukózy počáteční fáze sekrece inzulinu bazál pozdní fáze 0 10 100 čas (min) 25
Kapitola 2. Diabetes mellitus komplikace a přidružená onemocnění Obr. 2.4 Hladiny inzulinu nalačno (0 min.) a po stimulaci 75 g glukózy p. o. u kontrol a u obézních a neobézních diabetiků 2. typu (podle T. Pelikánové) 160 koncentrace inzulinu v plazmě (mu/l) 120 80 40 diabetes 2. typu s obezitou diabetes 2. typu bez obezity kontroly 0 30 60 90 120 min Prvotní odchylkou u DM2T je pravděpodobně stoupající inzulinová rezistence, která vede ke zvyšující se hyperinzulinemii, avšak ta sama nestačí k manifestaci DM2T. K tomu, aby se DM2T klinicky projevil, je nutná i porucha sekrece inzulinu. Ať už je primární odchylkou inzulinová rezistence, nebo je odchylka v sekreci inzulinu, je nutné, aby některá z těchto dvou poruch navodila hyperglykemii, která je pak zodpovědná za bludný kruh pochodů vedoucích jak ke zhoršení sekrece, tak ke zhoršování účinku inzulinu. Mechanizmus vzniku diabetu 2. typu je znázorněn na obrázku 2.5. Průběh diabetu 2. typu Manifestuje se v kterémkoli věku, nejčastěji po dosažení 40 let, příznaky při diagnóze DM2T nejsou obvykle zvláště typické, záchyt je často náhodný, a to je důvodem pro to, že často diagnostikujeme DM2T již s klinickými projevy specifických mikroangiopatických komplikací. To je známka, že DM2T probíhá skrytě, dlouho před klinickou manifestací, a že nám uniká při screeningových akcích mnoho nemocných. Část nemocných má už v době záchytu onemocnění i jiné klinické projevy metabolického syndromu. Nemocní nejsou životně závislí na podávání exogenního inzulinu, ač ve zvláštních situacích k udržení uspokojivé kompenzace cukrovky inzulin vyžadují. Avšak protože obraz DM2T je dán postupným úbytkem sekrece inzulinu, dochází v průběhu onemocnění DM2T u většiny nemocných k prohlubování stupně diabetické poruchy. Důsledkem progrese metabolické poruchy je, že nakonec i u těch nemocných, kteří byli zpočátku léčeni dietou a pak perorálními antidiabetiky (PAD), je nutno přistoupit k léčbě inzulinem. 26 2.3 KLINICKÝ OBRAZ DIABETES MELLITUS Diabetes mellitus bývá nejčastěji stručně definován přítomností hyperglykemie a jejími důsledky. Hyperglykemie však může být u diabetu z různých příčin, které vedou k sym-
Etiopatogeneze, průběh a klinický obraz diabetes mellitus Kapitola 2. ptomům diabetu. Klíčovým ukazatelem je glykemie. Subjektivní i objektivní příznaky sice někdy dostatečně zřetelně diagnóze cukrovky nasvědčují, jindy na ni jako na jednu z možností upozorní, někdy však úplně chybí. Zatím nemáme jiný, pro praxi spolehlivější a časnější ukazatel než stanovení glykemie, která také při diagnóze diabetes mellitus hraje rozhodující roli. Klinika diabetu je pestrým souborem různou mírou vyjádřených příznaků, které jsou odvislé od závažnosti a trvání metabolických změn provázejících cukrovku (od vyjádření minimálního až po dramatickou život ohrožující situaci diabetické kóma). Mezi klinické příznaky diabetu patří: polyurie (časté a vydatné močení, diuréza větší než 2 500 ml/24 hod.) polydipsie (nadměrná žízeň) způsobená osmotickou diurézou nykturie (časté močení v noci) hubnutí při normální chuti k jídlu (u dětí vlčí hlad s váhovými úbytky) slabost a vleklá únava Obr. 2.5 Mechanizmus vzniku diabetu 2. typu, bludný kruh zhoršující sekreci a účinek inzulinu (podle V. Bartoše) sekrece inzulinu stimulovaná glukózou produkce glukózy játry poškození B-buněk GLUCOSE TOXICITY genetické a zevní vlivy HYPERGLYKEMIE postreceptorový defekt odsun glukózy do buněk BAZÁLNÍ HYPERINZULINIZMUS down regulace receptorů receptorový defekt inzulinová rezistence 27
Kapitola 2. Diabetes mellitus komplikace a přidružená onemocnění Typy Obr. 2.6 Poruchy glykemie: etiologické typy a stadia (upraveno podle ADA, 2007) Stadia Normoglykemie Hyperglykemie normální glukózová regulace zhoršená glukózová tolerance nebo zhoršená glykemie nalačno (prediabetes) nevyæ 8YÁ O inzulin diabetes mellitus pro kontrolu Ç Ê æ 8YÁ O inzulin pro přbæ ¼ Ç Ê æ 8YÁ O inzulin Typ 1* autoimunitní idiopatický Typ 2 přbç 9æ Œ ě inzulinová rezistence přbç 9æ Œ ě inzulinová rezistence, vady sekrece ostatní specifi cké typy** gestační diabetes** * I po prezentaci s ketoacidózou se tito pacienti mohou krátce vrátit k normoglykemii bez potřeby průběæ Œ c terapie (t.j. honeymoon remise); **ve vzácných případech mohou pacienti v těchto kategoriích (např. toxicita Vacoru (jed na krysy), diabetes typu 1 prezentující se v tě ¼ bœ ¼ Ç Ÿ Ç Ê æ 8Y Ç 8¼ œ ± œřbæ ¼ Œ Í Á Œ bolesti nebo křeče ve svalech svědění kůže, perigenitální opruzení, kožní hnisavé infekce poruchy vidění zrakové ostrosti recidivující mykózy (plísňová onemocnění) paradentóza provázená kazivostí a vypadáváním zubů při již existujících komplikacích mikro- a makroangiopatických projevy těchto cévních komplikací + stenokardie, noční bolesti dolních končetin, poruchy vyprazdňování žaludku, poruchy potence. Diabetes mellitus 1. typu (DM1T) Pro DM1T je typické, že se vyskytuje nejčastěji u mladší generace do 40 let, přičemž vrchol onemocnění je mezi 12 a 15 lety. Obecně se vyskytuje více onemocnění v severní 28 Tab. 2.5 Rozdíly v klinickém obraze obou hlavních typů diabetu (DM) diabetes v rodině vazba na HLA antigeny věk vzniku tělesný habitus nástup choroby endogenní sekrece inzulinu glykemie glukóza v moči (glykosurie) sklon ke vzniku ketoacidózy závislost na zevním podávání inzulinu frekvence nově diagnostikovaných případů komplikace DM 1. typu méně častý prokazatelná < 30 40 let štíhlý náhlý Œ Í 98 æœ Á Ç 9 zvýšená ano ano ano cca 15 % časté DM 2. typu častý nezjištěna > 30 40 let obézní pozvolný Œ ± 9 Œ 8 æí Ç å à bœ 9 zvýšená ano ne ne cca 85 % časté
Etiopatogeneze, průběh a klinický obraz diabetes mellitus Kapitola 2. Evropě, méně ve střední, nejméně v jižní. Od počátku devadesátých let je diagnostikována modifikace DM1T ve vyšším věku LADA. U tzv. juvenilního typu mladých, štíhlých je nástup většinou prudký, provázený typickými příznaky. K manifestaci dochází často při horečnatě probíhající viróze, angíně, psychickém stresu, kdy jsou vyplaveny kontraregulační hormony. Pokud je inzulinová sekrece nedostatečná, dochází k manifestaci diabetu (hyperglykemii). Často je DM1T rozpoznán až při dramatickém vzniku příznaků diabetické ketoacidózy. Po zahájení inzulinové terapie DM1T dochází někdy k remisi onemocnění (při ještě dostatečné mase ostrůvků B-buněk). V tomto období si nemocný načas přestane píchat inzulin nebo píchá jen minimální dávky inzulinu. Tomuto období se říká honeymoon period (obr. 2.6). Diabetes mellitus 2. typu (DM2T) Dříve se také používala synonyma noninzulindependentní DM (NIDDM), vzácněji diabetes dospělých. Tvoří asi 85 90 % všech nemocných s diabetem. K manifestaci dochází ve vyšším věku, po 40 až 50 letech, s výjimkou MODY diabetu (modifikace DM2T) s manifestací okolo 20. roku. Klinická manifestace DM2T je velmi nenápadná, symptomatologie velmi chudá, nezřídka se manifestuje až chronickými diabetickými komplikacemi, nebo dokonce až hyperosmolárním neketogenním hyperglykemickým kómatem. V klinickém obraze může dominovat přítomnost kteréhokoliv příznaku metabolického syndromu syndromu inzulinové rezistence. Onemocnění může probíhat až 18 let latentně, záchyt bývá často náhodný. V době záchytu bývají již mnohdy přítomny specifické angiopatické komplikace, neuropatie asi v 54 %, nefropatie asi v 15 %, retinopatie taktéž asi v 15 %, nebo se zjistí v době záchytu známky makrovaskulárního postižení (tab. 2.5). 29
Terapie diabetes mellitus Kapitola 3. 3. TERAPIE DIABETES MELLITUS 3.1 DIETNÍ LÉČBA PACIENTŮ S DIABETEM Dieta patří mezi základní opatření v léčbě cukrovky. Nejde však o dietu v pravém slova smyslu a tomu odpovídají i výživová doporučení přijatá Českou diabetologickou společností, která se shodují s pravidly racionální výživy. Hodnota glykemie v krvi diabetika je bezpochyby závislá na jídle, druhu i frekvenci stravy. Ideálně by měl být přívod jídla ovlivňován věkem, typem diabetu, pohlavím, současnou hmotností i fyzickou aktivitou pacienta. Cílem dietní léčby diabetu je: zlepšení kompenzace onemocnění při dietě sladěné s vlastní produkcí inzulinu, s léčbou inzulinem nebo perorálními antidiabetiky a fyzickou aktivitou zachování přiměřené tělesné hmotnosti a normálních hodnot krevního tlaku zabránit nepřiměřeným výkyvům glykemie, prevence hypoglykemie a normalizace glykemie po jídle dosažení normálního složení krevních lipidů prevence a léčba pozdních komplikací diabetu, především aterosklerózy. A to vše při zachování co nejlepšího duševního zdraví diabetika a co nejlepší kvality jeho života. V praxi to znamená motivovat pacienta, volit u každého individuální přístup k dietní a pohybové léčbě, věnovat náležitou pozornost edukaci. Pro zlepšení compliance pacientů v dietní léčbě brát v úvahu jejich individuální zvyklosti, a zvláště věnovat patřičnou pozornost sledování všech monitorovaných parametrů léčby. Nezastupitelnou roli má samokontrola diabetika (tab. 3.1). Výživová doporučení léčby diabetu Celková energie a hmotnost Pro dospělé diabetiky s přijatelnou hmotností není nutné podrobné doporučení regulace příjmu energie. Při redukci hmotnosti jsou nezbytné změny životního stylu, především zvýšit fyzickou aktivitu nemocného s diabetem, a to minimálně 30 minut 5x týdně věnovat cvičení, resp. 30 minut běhu denně, u starších doporučujeme asi hodinu chůze denně. Pro osoby s nadváhou obezitou doporučujeme obvykle individualizovanou dietu, snížení nejméně o 500 1 000 kcal/den proti dosavadnímu příjmu, abychom docílili redukce hmotnosti o 1 2 kg za měsíc. I mírná redukce 5 9 kg bez ohledu na výchozí hmotnost zlepšuje kompenzaci diabetu, snižuje rezistenci na inzulin a příznivě ovlivňuje dyslipidemii a hypertenzi. U diabetu primárně nezačínáme farmakologickou léčbu obezity a farmakoterapii zvažujeme až u obézních pacientů s BMI nad 27 kg/m 2 a především u těch, u kterých zjišťujeme další rizikové faktory aterosklerózy. V současnosti nabývají na významu bariatrické chirurgické metody redukující objem žaludku nebo balonkové 31
Kapitola 3. Diabetes mellitus komplikace a přidružená onemocnění Tab. 3.1 2å æ Ç Ç 9 Y œ ± ÁčbŒ œ ± œ 8O bœ ¼ Ê Y 8Fb¼ b j ± Í æ bœ æ Ç Œ Ç b ě ¼ ± 8Ç (Standardy péče o nemocné s diabetem, ČDS) Œ Ç ¼ Œ Œ Ê Î À Î Ç Œ Ç œ ¼ À œ Á æ Ç ¼ Œ Œ å Í Ç Á œ ¼ Ÿ Ç œ ¼ Parametr Doporučení energie redukuje se u osob, které mají BMI > 25 kg/m 2, obvykle není nutné regulovat u osob s BMI 18,5 25 kg/m 2 tuky < 35 % (u osob s nadváhou do 30 %) z celkové energie cholesterol < 300 mg/den, při vyšším LDL-cholesterolu i méně (např. pod 200 mg/den) nasycené a transnenasycené < 10 % (< 7 8 %, je-li vyšší LDL- cholesterol) z celkové energie mastné kyseliny polyenové mastné kyseliny < 10 % z celkové energie bœ c 8 c Ê b j ÍO b cb b±t bvœ Á Y by Y±æ bœ 8Ob řeba 9 tuků do 35 % n-3 polyenové mastné kyseliny týdně j ½ ±Ob ±Ê FÊ 8œ 9Œ ± O ů Y± n-3 mastných kyselin po- ±å 9æ 9Y O řebu sacharidy 45 60 % celkové energie, výběr sacharidových potravin bohatých na vlákninu a s nízkým glykemickým indexem vláknina 40 g/den (alespoň 50 % rozpustné vlákniny) nebo 20 g/1 000 kcal z celkové energetické spotřeby/den, doporučuje se 5 porcí zeleniny nebo ovoce denně a 4 porce luštěnin/týden glykemický i ndex doporučuje se přihlédnout k němu při výběru potravin bohatých na sacharidy v rámci stejné potravinové skupiny (např. pekárenské výrobky, přílohy, ovoce ap.) volné sacharidy při uspokojivé kompenzaci diabetu do 50 g/den (max. do 10 % energetické spotřbfê (sacharóza řepný cukr) Ç ±9 O Y Y±æ bœ O b c řeby sacharidů, nevhodné při redukci bílkoviny 10 20 % z celkové denní energie (odpovídá 1,3 2 g/kg normální hmotnosti), u manifestní nefropatie 0,8 g/kg normální hmotnosti/den antioxidanty, vitaminy, stopové prvky, suplementy doporučují se potraviny přirozeně bohaté na antioxidanty, stopové prvky a ostatní vitaminy, dále se doporučuje 1 000 1 500 mg Ca/den pro prevenci osteoporózy u starších osob metody endoskopické metody, které ovlivňují kapacitu žaludku. Tuto terapii indikujeme u vhodných pacientů s BMI nad 35 kg/m 2. Diety s velmi sníženým energetickým obsahem kolem 800 kcal (VLCD Very Low Calory Diets) se doporučují spíše krátkodobě po dobu 4 týdnů. Jedná se často o komerčně vyráběné preparáty, kterými se nahrazuje běžná strava. Jsou indikovány spíše u extrémně obézních pacientů nebo tam, kde obezita přináší zdravotní problémy. Pokud by pacient měl hubnout o 1 2 kg měsíčně, snižuje se energetický příjem oproti dosavadnímu o 2 100 kj za den. Existují jídelníčky s omezením na 100 g sacharidů (3 340 kj), 125 g sacharidů (4 200 kj) a 135 g sacharidů (5 000 kj) za den. Diety s výrazně sníženým obsahem energie mají být doprovázeny strukturovaným programem pro udržení redukované hmotnosti a jsou prováděny ve speciálních centrech. V redukčních dietách jsou zvláště výhodné vlákniny. Nerozpustná vláknina má pouze malý metabolický efekt, zpomaluje vyprazdňování žaludku, snižuje chuť k jídlu a upravuje pasáž. Rozpustná vláknina (hemicelulóza, pektin, lignin, gely) zvyšuje viskozitu potravy, snižuje celkový i LDL- cholesterol, neovlivňuje hladinu HDL-cholesterolu, snižuje hladinu triglyceridů, zpomaluje vyprazdňování žaludku a snižuje podíl vstřebaných živin v tenkém střevě (obr. 3.1). Tuky Snižujeme v dietní léčbě diabetu na méně než 35 % energetického příjmu, při nadváze na méně než 30 % z denního energetického příjmu. Redukce celkového množství tuku, 32
Terapie diabetes mellitus Kapitola 3. Obr. 3.1 Dietní léčba diabetu (Standardy dietní léčby pacientů s diabetem, ČDS) DIAGNOSTIKA DIABETU ano nutnost terapie inzulinem ne ne nadváha nebo obezita ano nadváha nebo obezita ano ne redukční dieta (denně alespoň 500 kcal) + rozdělení sacharidů do porcí redukční dieta (denně alespoň 500 kcal) rozdělení sacharidů nutné jen při riziku hypoglykemie racionální strava + rozdělení sacharidů do porcí racionální strava rozdělení sacharidů do porcí jen při riziku hypoglykemie edukace + selfmonitoring, případně fyzická aktivita a behaviorální léčba psychoterapie ne úspěch dietní terapie (redukce, kompenzace DM, normalizace lipidů apod.) ano ne DISPENZARIZACE cholesterolu a saturovaného tuku snižuje u diabetiků výskyt kardiovaskulárních onemocnění. Důležitější než objem celkového tuku je složení mastných kyselin. Dle množství dvojných vazeb lze dělit mastné kyseliny (MK) na nasycené, saturované MK (SFA), jednonenasycené, monoenové MK (MUFA) a vícenenasycené, polyenové MK (PUFA). Nasycené mastné kyseliny (SFA Saturated Fatty Acids), které jsou reprezentovány především kyselinou stearovou, palmitovou a myristovou, jsou jak silně trombogenní, tak výrazně aterogenní. Monoenové mastné kyseliny (MUFA Mono Unsaturated Fatty Acids), které jsou obsaženy především v řepkovém, olivovém a podzemnicovém oleji, mají naopak antiaterogenní, antitrombogenní účinek. V dietě by měly představovat asi 1/3 celkově přijatých tuků. Polyenové mastné kyseliny (PUFA), které jsou obsaženy v rybím tuku a rostlinných olejích, mají antiaterogenní a antitrombogenní účinek podobně jako monoenové mastné kyseliny, např. kyselina alfalinolenová, která je obsažena ve slunečnicovém oleji. Výhodné 33
Kapitola 3. Diabetes mellitus komplikace a přidružená onemocnění Tab. 3.2 Tuky jsou tvořeny následujícími mastnými kyselinami (podle V. Králové) Nasycené mastné kyseliny (SFA) Tento typ mastných kyselin zvyšuje hladinu cholesterolu v krvi, a tím i riziko vzniku srdečně-cévních onemocnění. Měli bychom je ve stravě ±byá Ç 8¼ ž 8É Î Í Ob Ç c YbŒ Œ bœ b±t bÿ 2b c Œ æ ¼ Ç + Ï b Ç Ê Ê ¼ Á b například v másle nebo ve skryté formě v tučném mase, uzeninách, v tavených sýrech a ostatních tučných mléčných výrobcích (nad 45 % t.v.s.). Mononenasycené mastné kyseliny (MUFA) V působení na hladinu cholesterolu jsou spíše neutrální, pro naše zdraví jsou ale dů bæ ¼ c ( Í ¼ Ç Œ Ç Ç b Í 8Í Œ 8~ menán v případech, kdy nahradí ve stravě SFA. Vícenenasycené (polynenasycené) mastné kyseliny (PUFA) ( 9 8 Œ æ Ç 8¼ 8Y Œ Á O b ¼ b± Á Ç ±Ç 8± Í Ç Í Œ Á ±bç Œ O ±8æ bœ Œ 8 Ç å Í Œ 8 Œ Á  Á Ç œ ±bç bœ O srdečně-cévních onemocnění. Mezi PUFA patří také tzv. esenciální mastné kyseliny, které si naše tělo samo vytvořit neumí. Jedná se o omega-3 a omega-6 mastné kyseliny. První najdeme například v listové zelenině, některých rostlinných olejích (řepkový, lněný) a ve vybraných rostlinných tucích. Dobrým zdrojem jsou také tučné ryby. Zastoupení ve stravě by se mě œ Ê F Ç 8¼ Ç Œ æ ¼ Ç j À ÍY bœ Œ říjmu œ energie. Omega-6 PUFA se vyskytují především v semenných olejích (slunečnicovém, kukuřičném, sójovém) a ve výrobcích z těchto olejů. Ve stravě by měly být zastoupeny 5 8 % z denního příjmu energie. Transmastné kyseliny (TFA) Podílejí se na zvýšení hladiny cholesterolu v krvi. Nejmodernější výrobní postup rostlinných tuků tzv. interesterifi kace vzniku TFA zabraňá b b O Œ æ ¼ Ç Ç b ¼ ě ±8Ç se doporučuje limitovat do 1 % denního příjmu energie. jsou i kyseliny rybího tuku, např. kyselina eicosapentaenová (6 MK), které sice nejsou antiaterogenní, ale jsou vysoce antitrombogenní. Kyselina linolová není již tak výhodná, přestože má účinky antiaterogenní, neboť zvyšuje agregaci trombocytů, a to může mít u některých akutních kardiovaskulárních příhod nepříznivý efekt. Polyenové mastné kyseliny by měly představovat rovněž asi 1/3 celkového denního přívodu lipidů (tab. 3.2). Pokud má diabetik vyšší hladinu LDL-cholesterolu, nemá spotřeba cholesterolu v jeho dietě překračovat 300 mg, při vysokých hladinách cholesterolu ani 200 mg. V této situaci jsou doporučovány fytochemikálie, konkrétně fytosteroly. Denní dávka 3 g fytosterolů vede ke snížení LDL-cholesterolu o 10 15 %. Sacharidy Spotřeba sacharidů, především ve formě složených sacharidů a vlákniny, má tvořit 45 60 % celkového energetického příjmu. Pro pacienty léčené inzulinem mají být dávky sacharidů rozděleny asi do 6 porcí, naopak u diabetiků 2. typu doporučujeme rozdělit dávku do 4 porcí s vynecháním 2. večeře. Doporučujeme 20 35 g vlákniny denně, jíst zeleninu nebo ovoce alespoň 5x denně. Sacharózu můžeme doporučit maximálně do denní dávky 30 g/den, přihlédneme však k jejímu vlivu na glykemii, lipemii a hmotnost pacienta. Bílkoviny Příjem bílkovin doporučujeme v množství 1,0 1,5 g bílkovin/kg normální hmotnosti, t.j. 10 20 % celkové energie. Při renální insuficienci doporučujeme 0,8 g bílkovin/kg normální hmotnosti. Ani u manifestní nefropatie nikdy nedoporučujeme snížení bílkovin pod 0,6 g bílkovin/kg normální hmotnosti, protože hrozí malnutrice (tab. 3.3). 34
Terapie diabetes mellitus Kapitola 3. Typ diety Tab. 3.3 DoporučbŒ c æ bœ Y b¼ Ê œ ± œ 8O bœ ¼ Ê Y 8Fb¼ b České Ç republice (Standardy dietní léčby pacientů s diabetem, ČDS) Sacharidy (g/% celkové energie) Bílkoviny (g/% celkové energie) Tuky (g/% celkové energie) Energie (kcal/kj) A 175/48 75/21 50/31 1500/6300 B 225/52 75/17 60/31 1800/7500 C 275/52 75/14 80/34 2200/9150 D 325/54 85/14 85/32 2500/10400 Pro přísnější redukční dietu je vhodná dieta s obsahem 1000 kcal. Tab. 3.4 Příklady výměnných jednotek základních potravin (podle J. Lebla) Potravina Hmotnost Míra Výměnné jednotky chléb kmínový konzumní mléko polotučné brambory vařené ±å æ bç 8řená maso jogurt ovocný Florián 25 g 250 ml 65 g 50 g 150 g ½ krajíce 1 sklenice běæ Œ 9 Ç b ¼ À æ Ob 1 ks 1 1 1 1 0 2 Výměnnéj ednotky Výměnná jednotka je takové množství různého druhu jídla, které přibližně stejně ovlivní hladinu glykemie. V České republice je za 1 výměnnou jednotku považováno 12 g sacharidů, v zahraničí to bývá někdy 10 g sacharidů. Těchto 12 g je obsaženo v různých váhových množstvích jednotlivých potravin, je tak umožněna výměna jedněch potravin za jiné. Množství a rozložení výměnných jednotek na jednotlivá jídla by mělo odpovídat doporučením k diabetické dietě. U dětí se počítá na den 10 výměnných jednotek a 1 j na každý rok věku. Spotřeba narůstá u dívek do 13 let a u chlapců do 16 let. Dále však závisí i na fyzické zátěži a energetickém výdeji. Jestliže diabetik kompenzovaný inzulinem sní více výměnných jednotek, než odpovídá diabetické dietě, je možné si připíchnout krátkodobý inzulin. Udává se, že na 1 přidanou výměnnou jednotku ráno a v poledne se připichují 2 j inzulinu a večer 1 j (tab. 3.4). Obr. 3.2 Glykemický index GI nad 70 GI 30 70 GI do 30 bramborová kaše, vařené brambory, pečbœ c F±8 F ±Ê V 8æ bœ c hranolky, kukuřice, popcorn, sušenky, cukr, med, bílý chléb, bílá bageta, mouka, předvařbœ 9 ±å æ bv O± 8Œ ¼ V O œ Ê V b Á Œ V O O8~O 8V œ Ç mrkev, hruška, hroznové víno, pomeranč, mandarinka, broskev, kiwi, ananas, jahody, banán, špagety, tě ¼ Ç Œ Ê Væ ¼ Œ cç č Ê V±å æ bvo cf æ ¼ Œ å V 8Œ c Á à bœ Ê VÍ ±Í Œ 8V œ ¼ houby, brokolice, paprika, salát, zelí, špenát, česnek, čočka, cizrna, fazole, grapefruit, višně, mléko polotučné, bílý jogurt, oříšky 35
Kapitola 3. Diabetes mellitus komplikace a přidružená onemocnění Glykemickýi ndex Různé druhy potravin ovlivňují glykemii odlišnými cestami. Je to dáno složením potravin, obsahem a druhem sacharidů, ale i technologickým zpracováním. Potraviny mohou být děleny podle toho, jakou mají schopnost zvyšovat glykemii. Pro srovnání se zkoušenou potravinou bylo použito 50 g bílého pečiva chlebová jednotka (německy Brot, Broteinheit BE). V USA, Kanadě a Austrálii se používá pro srovnání 50 g čisté glukózy, t.j. glukózové jednotky. Číselné rozdíly jsou označovány jako glykemický index. Čím větší číslo, tím rychleji poroste glykemie. Glykemický index potravin lze využít ve snaze ovlivňovat postprandiální glykemii (obr. 3.2). Potravinová p yramida Potravinová pyramida pomáhá vybírat pacientovi vhodná jídla. Je dělena na čtyři části, přičemž jídla z báze pyramidy (potraviny se složitějšími sacharidy chléb, těstoviny, cereálie, rýže, brambory) by měla tvořit 40 % energie v denním příjmu potravy, jídla z třetí části (zelenina a ovoce) 35 % energie, jídla z druhé části (netučné mléčné výrobky, libové maso a drůbež) 20 % a jídla z vrcholku pyramidy ( tuky, maso, vejce) jen 5 % energie v denním příjmu potravy. Diabetici mají větší sklon k oxidativnímu stresu, proto jim doporučujeme potraviny bohaté na antioxidanty, s dostatkem vitaminů, a jsou jim rovněž doporučovány různé suplementy obsahující minerály, stopové prvky, vlákninu a další. Jejich pozitivní účinek nebyl ale potvrzen v klinických studiích a je stále ještě testován. Farmakologická terapie antioxidanty, vitaminy ani suplementy není zatím v terapii diabetu rutinně oprávněná (tab. 3.5). Alternativní sladidla Lidské smysly rozeznávají čtyři chuti: slanou, kyselou, hořkou a sladkou. Oblíbenost sladké chuti je velmi pravděpodobně u člověka dědičně zakotvena, a není tomu jinak ani u diabetiků. U umělých sladidel rozlišujeme dvě základní skupiny: chemicky připravovaná umělá sladidla náhradní cukry ( fruktóza, sorbit). 36 Tab. 3.5 Doporučený denní příjem vitaminů, minerálů a stopových prvků (Standardy dietní léčby pacientů s diabetem, ČDS) æ Î Vitaminy rozpustné v tucích A 4000 5000 IU D 5 10 μg E 8 10 mg K 60 80 μg thiamin 1,0 1,5 mg B 6 1,5 2 mg biotin 0,1 0,2 mg kys. panthotenová 4 7 mg Minerály kalcium 1000 mg jód 150 μg b bí j p t magnézium 280 350 mg zinek 12 15 mg Vitaminy rozpustné ve vodě kys. askorbová 60 mg kys. listová 180 200 μg niacin 15 19 mg ribofl avin 1,2 1,7 mg Stopové p rvky měď mangan fl uorid chrom selen 2 3 mg 2,5 5 mg 1,5 4 mg 0,05 0,2 mg 55 70 μg
Terapie diabetes mellitus Kapitola 3. Tab. 3.6 Maximální doporučbœ 9 æ Œ 9 œ řeba ¼ sladidla (podle WHO a FAO) ± Ï ~ œ Œ æ ¼ Ç Œ 9Í bç 8Y Y 8 + 8Yà Œ bæo Á řijatelná denní dávka 9œ b na 70 kg těl. hmotnosti Y 8æ bœ Ï aspartam 200x 2800 mg 5,6 litru sacharin 300 500x 350 mg 1,1 litru acesulfam K 200x 1050 mg 630 mg 2,1 litru 1,2 litru Chemicky připravovaná sladidla jsou umělá sladidla v užším smyslu. Charakteristickou vlastností umělých sladidel je to, že nejsou zdrojem žádné energie a neovlivňují glykemii. Intenzita sladké chuti (sladivost) se porovnává s řepným cukrem sacharózou, u které je mnohonásobně vyšší. Chuť by měla být co nejvíce příbuzná cukru, bez vedlejších příchutí. Protože tento požadavek je těžké splnit, vytvářejí se speciální směsi umělých sladidel, které navíc snášejí i tepelné zpracování bez podstatné ztráty vlastnosti. Uplatňují se v průmyslu k doslazení nápojů, kompotů, ovocných přesnídávek, mléčných výrobků a některých cukrovinek. Všechny tyto výrobky musí pak být označeny jako light a mít na obalu označeno složení. Je dobré znát i velmi přísně stanovenou maximální možnou spotřebu light nápojů, které je možno vypít za den. Zde je nutno podotknout, že konzumace aspartamu u dospělých i dětí, včetně pacientů s diabetem, není škodlivá. Sacharin není vhodný jen pro děti do 3 let, pro těhotné a kojící matky (tab. 3.6). Mezi náhradní cukry (energetická umělá sladidla) patří sorbitol a fruktóza a jejich základní nevýhodou je, že mají stejný obsah energie v 1 g, jako má glukóza (17 kj/kg, t.j. 4,2 kcal), nemají tedy ve stravě nemocného s diabetem zásadní výhodu proti řepnému cukru, a navíc fruktóza i sorbit jsou vždy dražší než řepný cukr. Větší přísun sorbitu než 40 g za den může vyvolat průjem. Naprosto se také nehodí pro diety, u kterých je požadavek na snížení příjmu energie, např. pro obézní diabetiky 2. typu. Potraviny pro diabetiky výrobky značené light či DIA Diabetická dieta je racionální regulovaná strava sestavená podle jídelního plánu. Diabetik může jíst v rámci výše uvedených doporučení stejnou stravu jako všichni ostatní. Je dávno překonaný mýtus, že výrobky označené jako DIA či light léčí diabetes. Vhodné pro diabetiky jsou jedině nápoje light slazené umělými sladidly. Není pravda, že náhrada sacharózy ve stravě je základní podmínkou pro udržení dobře kompenzovaného diabetu. Energetická hodnota mnoha výrobků pro diabetiky je srovnatelná s podobnými výrobky určenými pro nediabetiky, což znamená, že tzv. DIA výrobky neobsahují méně energie než srovnatelné výrobky pro zdravou populaci. Navíc tyto tzv. diabetické výrobky mají často ještě vyšší obsah tuku, zvláště saturovaného, než nediabetické výrobky a pravidelně jsou dražší. Již před lety byl všeobecně přijat názor, že není žádný důvod pro to, aby byla nějaká potravina značena nebo inzerována jako vhodná pro nemocné s diabetem. Potraviny oslazené umělými sladidly či neslazené by měly být označeny jako nízkoenergetické. Označení na obalech potravinářských výrobků jsou pro nemocné s diabetem nut ností. Údaje by měly čitelným písmem a v češtině obsahovat informaci o množství energie, sacharidů, proteinů, tuků a cholesterolu, a to jednak ve 100 g výrobku, jednak v daném balení výrobku. Energie je údaj o množství kcal nebo kj obsažených v dané potravině (1 kcal = 4,2 kj). V případě použití umělého sladidla musí být na obalu uvedeno množství, a to opět ve 100 g potravinářského výrobku a v celém balení (tab. 3.7). 37
Kapitola 3. Diabetes mellitus komplikace a přidružená onemocnění Tab. 3.7 OznačbŒ Œ æ ¼ Ç bœ b± t b¼ O c YŒ ¼ Ê Ç b Î Î t ¹ byœ c œ (podle ± O V. Králové) Označení na obalu bez kalorií nízkokalorické nízký nebo omezený obsah cukru nebo tuku light nízký podíl tuku Defi nice méněœ bæp 8 ± 40 kilokalorií nebo méně výrobek, který má alespoň o 25 % méně 8 ± Œ bf Œ å O æ b Çb ± Ç Œ 9Œ s neredukovaným nebo plnokalorickým produktem výrobek, který má v porovnání s jiným většinou stejného typu a s plným počtem kalorií o 1/3 méně kalorií nebo o 50 % méně tuku potravina, která má 3 a méně gramů tuku bez tuku výrobky s méněœ bæî Vpt ¼ Á Á FbÍO Á ±Á œ ¼ ±8Ç Œ 8 œ Y b O Á ±Á Œ æ à Œ bæî Vpt Definice pojmů uvedených v tabulce však nejsou uzákoněny, proto v budoucnosti bude nutné, aby současné vědomosti o výživě byly promítnuty i do příslušných zákonných norem, nejen ku prospěchu nemocných s diabetem, ale českého spotřebitele vůbec. Alkohol a diabetes mellitus Doporučená spotřeba alkoholu pro diabetiky se příliš neliší od doporučení pro ostatní populaci. Přípustné množství je asi 60 g 1 2x za týden (60 g alkoholu odpovídá 0,15 l 40% destilátu, 0,4 l vína nebo 1,2 1,5 l piva). Nemocný by však měl být poučen, že alkohol může ovlivnit jeho jednání a vůli dodržovat životosprávu. alkohol nalačno může při současné léčbě antidiabetiky vyvolat hypoglykemii a zastřít její příznaky abstinence je nutná u těhotných, u diabetiků s dyslipidemií, neuropatií a hypertenzí alkohol je vydatným zdrojem energie (100 ml destilátu obsahuje 288 kcal, 0,5 l piva 144 220 kcal, 0,2 l přírodního vína asi 100 kcal). Rady pro pacienty, jak vytvořit zdravou racionální dietu Základní doporučení: Plánujte jídlo na celý den. Jezte pravidelně a pomalu snídani, oběd a večeři. Jídla nevynechávejte. Posuďte vždy následující: Potřebujete vylepšit vzorový jídelníček? Budete mít větší fyzickou zátěž? Potřebujete druhou večeři? Hlavní potraviny Preferujte potraviny s obsahem polysacharidů, vlákniny. Měly by být součástí každého jídla. Patří mezi ideální zdroje energie. Polysacharidy jsou obsaženy: chléb: celozrnný, grahamový brambory: nové se slupkou cereálie: ovesná kaše, vločky rýže: hnědá rýže. 38
Terapie diabetes mellitus Kapitola 3. Další užitečné rady Obzvláště užitečné ve stravě jsou luštěniny. Zkuste je v polévkách, jako přílohu k masu a v salátech. Vylučte cukr, med, sladké a alkoholické nápoje, jinak budete obtížně kontrolovat diabetes. Můžete použít umělá sladidla. Patří mezi ně sacharin, aspartam a acesulfan. Sacharin se nedoporučuje dětem a těhotným. Aspartam nesmí používat fenylketonurici. Sladidla jsou bezpečná, protože jejich množství v potravinách je minimální. Musel byste vypít například 6 l tekutin slazených aspartamem za den, abyste dosáhl denní přijatelnou dávku (ADI), kterou stanovila Světová zdravotnická organizace. Pro aspartam je to 40 mg/1 kg tělesné hmotnosti, pro sacharin 5 mg/1 kg a acesulfam 9 mg/1 kg hmotnosti. Tato tzv. přijatelná dávka je z hlediska nepříznivých účinků 10x nižší než dávka riziková. Pikantní potraviny, například naložená zelenina, pražené oříšky, kečupy, omáčky, minutky a polévky, neobsahují mnoho cukrů. Jsou však hodně slané. Nepijte neředěné ovocné džusy, pokud máte žízeň. Dodržujte pitný režim denně vypijte 2 3 l tekutin (voda, ovocné čaje, minerálky). Čokoládové typy nápojů vyměňte za nízkokalorické nápoje, např. s umělým sladidlem. Potraviny označené jako DIA nelze doporučit. Jsou zbytečně drahé, často energeticky náročné, s vysokým obsahem tuků. Někdy mohou způsobovat průjem. Tuky a potraviny s tukem používejte opatrně. Jezte ovoce na svačiny a nahraďte jím vysoce kalorické sušenky, křupky a oříšky. Snažte se vyloučit smažené jídlo. Bílé rybí maso má nízký obsah tuků. Vařené kuřecí nebo krůtí maso bez kůže má rovněž nízký obsah tuků. Dávejte si malé a netučné kousky masa, tuk odstraňujte. Mléčné výrobky, t.j. mléko, jogurt a sýr, jsou důležitou částí dobře vyvážené diety. Používejte jen nízkotučné. Naplánujte si zařazení rybího tuku do dietního plánu aspoň 2x týdně. Rybí olej je přínosný v prevenci kardiovaskulárních onemocnění. Makrela, losos, sleď a sardinka jsou olejnaté ryby. Mohou být čerstvé nebo konzervované v tomatové omáčce. Pro ty, kteří nemají rádi ryby, je doporučeno suplementovat omega-3 mastné kyseliny (0,3 1 g/den). Jezte různé druhy ovoce a zeleniny, nejméně 5 porcí rozprostřete do celého dne. Porce ovoce znamená 1 ks jablka, banánu, hrušky nebo porci melounu, manga, ananasu, 2 ks malého ovoce (meruňky), šálek hroznů či malin, tři lžíce kompotu nebo dezertní lžičku sušeného ovoce. Porce zeleniny jsou 2 nebo 3 naběračky nebo miska salátu. Používejte dressing bez tuku. Ovoce je stejně dobré jako nízkokalorický snack. Dávejte přednost pomazánkám s nízkým obsahem nasycených tuků, použijte co nejtenčí vrstvu (tab. 3.8). 39
Kapitola 3. Diabetes mellitus komplikace a přidružená onemocnění potraviny z obilovin ovoce a zelenina Z této skupiny 8æ Yå Y bœ celozrnná mouka, ovesné vločky, celozrnný chléb, ovesná kaše, křehký křupavý chléb, hněy9 ±å æ bv celozrnné těstoviny, kukuřičná mouka, Œ bœ ±8æ bœ c Ä F bí OÁ ±Á V±å æ Ç c 9če veškerá čerstvá, ±8æ bœ 98 Á à bœ 9 zelenina, pečené brambory (jíme se slupkou), tofu. Jíme 5 7 porcí denně. Tab. 3.8 Tabulka potravin Střídmě 2-3x týdně bílý chléb, bílá mouka, bílé těstoviny, vodové sušenky, koláčky z celozrnné nebo ovesné mouky, koláčky s rozinkami, lívance olivy, avokádo ořechy kaštany vlašské ořechy, piniové oříšky ryby maso vejce a mléčné výrobky Ç Ê å Ÿ všechny čerstvé ±Ê FÊ 8æ bœ cœ 8 8 ±8æ bœ c±ê FÊ ž ~ vhodném oleji, rybí F9 b b 8æ bœ V prsty nebo koláčky např. treska, platýz, sleď, makrela (grilované), konzervované ryby v oleji (nechat odtéct) nebo v tomatové šťávě, např. sardinky, tuňák kuře, krocan (bez kůæ bÿ V¼ b bo V ±9 V zvěřina, sójové maso, libové červené maso (grilované) odstředěné mléko, sójové mléko, domácí sýr, nízkotučný tvaroh, nízkotučný jogurt, vaječný bílek libové hovězí, vepřové, jehněčí, šunka, sekaná z libového masa polotučné mléko, ne Ç OŒ bæ½ O b 9Ç b Ob týdně včetně těch F 8æ bœ å O Çœ např. bábovkách, slaných koláčích, roládách bčivu, Střídmě 1x týdně nebo méně obiloviny bez cukru, obyčejné středně sladké sušenky, obyčb Œ c Ä ovocné kompoty, kandované ovoce, bramborové hranolky a brambory připravené na řepkovém oleji pistácie, pekanové ořechy, sezamová a slunečnicová semínka, burské ořechy a většina ostatních ořechů, např. lískové, para ořechy garnáty, humr, krabi, ústřice, měkkýši, břbæ bœ Ê V uzené ryby, např. losos játra, ledvinky, dršťky, brzlík, grilovaná slanina ze zadního (předvařená ve vodě), kachna (bez kůæ bÿ středně tučné sýry, např. Eidam, Camembert, Gouda, Brie, sýrové pomazánky, slazené kondenzované odstředěné mléko ( Í Œ 9 8U b ¼ æ b 9¼ bœ 8YÇ 9 Á V bí ¼ bo častěji Œ b potraviny ve sloupci nejvíc vlevo. Vyhýbejte se sladké sušenky, krémem plněné sušenky (pokud nejsou připravené na řepkovém oleji), croissanty 8æ bœ cf ±8 F ± Ç c hranolky, pečené brambory (pokud nejsou připraveny na řepkovém oleji), bramborové lupínky a pikantní přesnídávky kokosový ořech, kešu jikry, růæ Ç å ±c nebo pomazánka z vajec a tresky nebo œ 8± Ê V 8æ bœ c krevety párky, lunch meat, Œ 8 æ bœ c bœ c Çězí, salám, pruhovaná slanina, hamburgery, husa, masové koláčky a uzené rolády, pirohy, šunka s vejci, viditelný tuk na mase, křupavá kůæ čka na vepřové pečeni, kuřecí kůæ čka plnotučné mléko a smetana, plnotučný jogurt, sýr, např. plísňový sýr, čedar, smetana, umělá smetana, nadmě±œ c Œ æ ¼ Ç vajec, sušené nebo kondenzované mléko, t.j. 4 nebo více týdně 40
Terapie diabetes mellitus Kapitola 3. Vybraná témata dietní léčby cukrovky Speciální úpravy diety u diabetiků s hypertenzí nebo srdečním selháním: je nutné omezení soli, někdy navíc při terapii diuretiky saluretiky (močopudné látky podporující také vylučování chloridu sodného i draslíku) je zapotřebí suplementace kalia. U diabetiků s komplikacemi: U pacientů s ledvinovou nedostatečností se snižuje příjem bílkovin na 0,5 0,6 g/ kg/den, jejich příjem je však nutné zajistit kvalitními bílkovinami. Při nezbytnosti většího omezení příjmu bílkovin je třeba dodávat ketoanaloga aminokyselin, která využijí nahromaděnou močovinu vnitřního prostředí, a nahrazením ketoskupiny tak vznikne vlastní aminokyselina. U pacientů s nefrotickým syndromem je potom třeba omezit příjem soli a zvýšit denní příjem bílkovin o ztráty při proteinurii. U diabetiků s autonomní neuropatií s průjmy (diabetickou enteropatií) se doporučuje bezezbytková strava snížení vlákniny. Diabetici s dyslipidemií vyžadují omezení tuků (stejně tak i alkoholu). Doporučujeme dávat přednost kvalitním rostlinným tukům. Jednak neobsahují cholesterol, a navíc mají pro zdraví příznivější složení jednotlivých esenciálních mastných kyselin (s výjimkou palmového a kokosového oleje). Obdobné složení má také rybí tuk, který je zase výjimkou v oblasti tuků živočišných. Rostlinné tuky jsou obsaženy v olejích, rostlinných tucích z nich vyráběných, olejnatých semenech, oříšcích. Využití inulinu v dietě diabetika: inulin je ve vodě rozpustná vláknina fruktózový škrob. Nepodléhá trávení (štěpení) v žaludku ani v tenkém střevě, ale činností bakterií střevní mikroflóry je téměř stoprocentně fermentovatelný v tlustém střevě. Střevní mikroflóru inulin zušlechťuje. Inulin a inulooligosacharidy podporují osazení střevní mikroflóry ušlechtilými bakteriemi mléčného kvašení (bifidobakterie, laktobacily a jiné), které metabolickou činností snižují ph ve střevě, hladinu krevních lipidů (cholesterolu a triglyceridů), zlepšují vstřebávání a využití některých minerálů, zejména vápníku, hořčíku a železa. Inulin rovněž stimuluje funkci imunitního systému a podobně jako ostatní nevstřebatelné balastní látky tlumí a výhodně reguluje hladinu glykemie po příjmu sacharidů. Nutraceutika potravinové doplňky jsou přípravky obsahující určité složky výživy, obvykle přírodního původu, které mají, či se u nich předpokládají biologické účinky a příznivé působení na lidský organizmus. Motivací k jejich konzumaci a používání je prevence některých onemocnění, nebo doplněk jejich léčby. Diabetikům jsou nejčastěji doporučovány z důvodů obezity, nejrůznějších poruch metabolizmu, snížení imunity, nemocí srdce a cév, pro mozkovou aterosklerózu, poruchu paměti aj. Při registraci těchto přípravků se nerozhodují instituce ani tak ověřenou účinností, resp. se neopírají o medicínské studie založené na důkazech, nýbrž je hodnotí především z pohledu jejich bezpečnosti, takže pravidla uvádění na trh jsou značně benevolentní. Přesto je nutno, aby o nich specialista pečující o diabetika věděl co nejvíce, přinejmenším si tím získá respekt a důvěru. Rostlinné stenoly a stanoly jsou součástí jedlých rostlinných olejů, jsou schopny omezovat vstřebávání cholesterolu z tenkého střeva a příznivě ovlivnit jeho hladinu v krvi. Koncentráty omega-3 mastných kyselin upravují dyslipoproteinemii, ale pro možné karcinogenní riziko nejsou obecně doporučovány. Koenzym Q10 ubichinon je doporučován jako antioxidant účastnící se membránových přenosů. Bývá doporučován u srdečně cévních onemocnění. 41
Kapitola 3. Diabetes mellitus komplikace a přidružená onemocnění Bylinné extrakty: gingko biloba je fytofarmakum, které je doporučováno jako pomocné vazodilatans a antidementivum používá se pro zlepšení kognitivních funkcí. Je doporučováno i u poruch mikrocirkulace u diabetu, při závratích, poruchách paměti a schopnosti soustředění. Byla provedena řada studií, které vyzněly ve prospěch těchto preparátů. Ginseng (ženšen) stimuluje centrální nervový systém, při vyšším dávkování však může vyvolat i nervové poruchy, stejně jako gingko biloba má mírné antikoagulační účinky. Echinacea je používána jako imunomodulans ke zvýšení odolnosti proti infekcím. Může zvyšovat hepatotoxicitu některých léků. Třezalka tečkovaná výtažky této byliny příznivě ovlivňují depresi, ale je u ní prokázána řada interakcí s jinými léky. Kelp (mořská řasa) je doporučován diabetikům a má snad i protizánětlivé působení. Vzhledem k obsahu jódu může vyvolat poruchy štítné žlázy. Pupalka dvouletá je doporučována v léčbě diabetické neuropatie. Opatrnosti je třeba u diabetiků s epilepsií (snižuje práh epileptických záchvatů). Je opět pravdou, že léčivé byliny položily základ farmaceutickému průmyslu a že ještě dnes zhruba 25 % medikamentů má svůj původ v bylinných výtažcích. Je vžitá představa, že bylinné extrakty nemají vedlejší účinek, ale to už dávno pravda není. Antidiabetika nelze vyměnit za bylinné preparáty pro jejich minimální až zanedbatelnou účinnost ovlivnit hyperglykemii, poruchu metabolizmu glukózy. Inzulin je v terapii cukrovky nenahraditelným lékem! Zdrženliví a opatrní musíme být u bylinných preparátů, které nejsou doporučovány ve standardních lékařských doporučeních, především z toho důvodu, že s těmito preparáty bylo provedeno jen velmi málo randomizovaných řízených studií, zato byly dokumentovány závažné interakce s léky a závažné nežádoucí účinky. Odlišnosti diabetické a redukční diety Diabetická dieta, kterou doporučujeme diabetikovi 1. a 2. typu, se příliš neliší, avšak u obézního diabetika 2. typu a diabetika 1. typu s normální hmotností jsou rozdíly již značné. Rozdíly se týkají především časového rozdělení jídel. Hlavním důvodem vkládání malých jídel u diabetika 1. typu je působení inzulinových přípravků, které ve 2. 3. hodině po jídle mohou ohrozit diabetika hypoglykemií. Tuto nevýhodu nemají krátkodobě působící analoga. Pokud však obézní diabetik 2. typu jí podle doporučení pro diabetika 1. typu 6x denně a dávky potravin jsou sestaveny z polysacharidů, a navíc obézní diabetik 2. typu překračuje doporučené množství bílkovin, má to za následek vzestup hmotnosti. Z těchto důvodů nejsou pro diabetiky 2. typu vhodné standardní rozpisy diet s 225 a více gramy sacharidů do 6 jídel denně. Obézní diabetici 2. typu přibývají na hmotnosti zvláště v období po stanovení diagnózy diabetu, protože terapií odstraníme katabolizující efekt hypoglykemie. Hlavní rozdíly v diabetické dietě 1. a 2. typu spočívají tedy: 1) v časovém rozvržení jídel a množství sacharidů ve stravě 2) v energetickém příjmu ve stravě. SHRNUTÍ Dietní léčba diabetika je významným pilířem terapie diabetu, a to jak diabetu 1. typu, tak 2. typu. V dietních postupech léčby diabetu 2. typu v posledních letech nabývá na významu postprandiální glykemie, která může být významně ovlivňována příjmem potravy. Postprandiální hyperglykemie se stává nezávislým rizikovým faktorem kardiovasku- 42
Terapie diabetes mellitus Kapitola 3. lární mortality u diabetiků 2. typu a její výše je kromě individuálních vlastností nemocného diabetem 2. typu, komplikací diabetu a přidružených chorob významně ovlivňována přijatou potravou, jejím množstvím a vlastnostmi jednotlivých složek potravin, aciditou potravy, rychlostí trávení a způsobem přípravy potravin. Proto je tomuto problému v dietní léčbě diabetu 2. typu věnována v posledních letech mimořádná pozornost. Moderní dietoterapie byla v posledních letech z různých důvodů podceněna, ale vzhledem k jejímu narůstajícímu významu se stává opět středobodem zájmu diabetologů, nutričních terapeutů a edukátorů. 3.2 TERAPIE DIABETU 1. TYPU Dospělí pacienti s diabetes mellitus 1. typu (DM1T) patří do péče diabetologa, mladší pacienti do 18 let patří do péče dětského endokrinologa diabetologa. Správná léčba dospělého diabetika 1. typu má vést k dosažení optimální kompenzace diabetu s přihlédnutím k věku, zaměstnání, fyzické aktivitě a má zajistit nemocnému dobrou kvalitu života a zejména zabránit vzniku a rozvoji dlouhodobých cévních komplikací. Léčebný plán zahrnuje: dílčí opatření s podrobnou instruktáží režimová opatření (vhodnou fyzickou aktivitu, zákaz kouření) edukaci nemocného farmakologickou léčbu psychosociální opatření. Léčba inzulinem je indikována u všech nemocných s DM1T. U zdravého člověka je inzulin uvolňován v 5 15minutových intervalech (pulzní sekrece) spolu s C-peptidem a malým množstvím proinzulinu do portálního řečiště v množství asi 20 40 IU/den. Dostupné humánní inzulinové přípravky nemají takovou farmakokinetiku a farmakodynamiku, aby po subkutánní aplikaci inzulinu napodobily pulzní (fyziologickou) sekreci inzulinu. Výjimkou jsou inzulinové pumpy s intraperitoneálně zavedeným katétrem. Poté, co bylo v intervenčních studiích prokázáno, že hyperglykemie je dominantním rizikovým faktorem rozvoje mikrovaskulárních komplikací diabetu, dochází k vývoji inzulinových analog, která umožňují dosažení stále náročnějších cílů terapie diabetu. Inzulinová analoga, biosynteticky připravené molekuly inzulinu, které se liší od humánního inzulinu na určitých pozicích aminokyselin, mají specifické vlastnosti, pokud se týká dosažení stále přísnějších léčebných cílů, a jsou i bezpečnější při podávání. Mají nižší riziko hypoglykemií a hmotnostních přírůstků, nízkou intraindividuální variabilitu ve vstřebávání, nízkou mitogenní aktivitu a malé riziko karcinogeneze. Cíle léčby nemocného s diabetem Reálným cílem je dobrá kvalita života a zamezení vzniku a vývoje komplikací diabetu. Nejblíže k tomuto cíli vede zlepšení metabolické kompenzace intenzifikovanou inzulinovou léčbou. Proto se snažíme dosáhnout cílových hodnot HbA 1c, glykemie nalačno a postprandiálně blízkých normálním hodnotám. Limitujícím faktorem k dosažení ideální kompenzace u intenzifikovaných inzulinových režimů je hypoglykemie (tab. 3.9). U diabetika 1. typu je bezpodmínečně nutné zahájit inzulinoterapii ihned při zjištění diagnózy. Technicky je aplikace inzulinu zajištěna formou opakovaných injekcí (MDI 43
Kapitola 3. Diabetes mellitus komplikace a přidružená onemocnění Tab. 3.9 Cíle léčby dospělého nemocného s diabetem 1. typu (upraveno podle Společných doporučení českých odborných společností pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění) Ê Œ Ukazatel Cílová hodnota HbA 1c (%) * < 4,5 t b bçæ œ 8Í ě nalačno/před jídlem (mmol/l) 6,0 hodnoty glykemie v plné kapilární krvi ( selfmonitoring) nalačno (před jídlem (mmol/l)) postprandiální (mmol/l) krevní tlak (mm Hg) při proteinurii nad 1 g/24 hod. u diabetu 2. typu či mikroalbuminurii u diabetu 1. typu krevní lipidy celkový cholesterol (mmol/l) LDL- cholesterol *** (mmol/l) ~O b ¼ b± ž ¹ Ÿ U Á æ ¹ æ bœ Ê triglyceridy ( mmol/l) 4,0 6,0 5,0 7,5 < 130/80 < 125/75 < 4,5 < 2,5 < 1/< 1,2 < 1,7 Á Ê Ÿ ¹ Á æ Ÿ Î ¹ Body Mass Index ** < 27 FÇ Yœ 8 Uæ bœ ž O ž O g s celková dávka inzulinu/24 hod./kg hmotnosti (IU) < 0,6 * HbA 1c glykovaný hemoglobin podle IFCC s normálními hodnotami do 4 % ** u nemocných s nadváhou a obezitou je cílem redukce hmotnosti o 5 15 % *** LDL- cholesterol u diabetiků po kardiovaskulární příhodě pod 2,0 mmol/l Multiple Dose Insulin Therapy) obvykle pomocí inzulinového pera nebo inzulinové pumpy. Podmínkou úspěšné MDI je selfmonitoring glykemií a průběžné úpravy dávek inzulinu. Předpoklady dosažení intenzivních kritérií léčby: racionální substituce inzulinu vycházející z fyziologických požadavků technické zajištění racionální stravování spolupráce pacienta zajištěná edukací (tab. 3.10). Strategie inzulinové terapie Strategie inzulinové terapie byla ovlivněna třemi faktory: 1. Zavedením selfmonitoringu glykemie ( Selfmonitoring Blood Glucose SMBG) do rutinní praxe. 2. Změnou psychologické koncepce léčby diabetu tak, že se hnací silou současných přístupů k terapii stávají vlastní péče o pacienta a flexibilita životního stylu. 3. Rozvojem inzulinových analog, jež mají profily časového účinku sladěny s fyziologickou sekrecí inzulinu jak sekrecí ve vztahu k jídlu, tak bazální sekrecí (tab. 3.11). Tab. 3.10 Postupy při kompenzaci hyperglykemie 1. kompenzace hyperglykemie nově zjištěného diabetu 1. nebo 2. typu 2. snaha o zvládnutí hyperglykemie nalačno dle typu diabetu 3. korelace postprandiální hyperglykemie 4. zvládnutí noční hyperglykemie (Somogyiho fenomén a down fenomén) a labilního diabetu 44
Terapie diabetes mellitus Kapitola 3. Typ inzulinu náhrada (substituce) bazálního inzulinu (základní, v pozadí) náhrada prandiálního inzulinu (bolusový, při jídle) Tab. 3.11 Defi nice inzulinové terapie Defi nice inzulinové terapie Œ ÍÁ Œ œ Á æ Ç8Œ å œ± Á œ±b œ± YÁ Ob bœ8¼ O c glukózy, kdy není potrava právě absorbována (mezi jídly a přes noc) Œ ÍÁ Œ œ Á æ Ç8Œ å œ± Á ¼ Í8O t Á ÍÊÇb svalech po konzumaci jídla korekčœ Œ ÍÁ Œ ž Á œ b bœ ¼ 9±Œ Ÿ Œ ÍÁ Œ œ Á æ Ç8Œ å œ± ¼ b±8œ Ê œb ±t Ê b b před jídlem nebo mezi jídly adjustační inzulin změna ve výchozí dávce bazálního nebo prandiálního inzulinu nefyziologická náhrada inzulinu program náhrady inzulinu zpravidla sestávající jen z bazálního inzulinu, kde se œ Y9Ç9Œ Œ ÍÁ Œ Á Œ b Œ 8æ Œ 8œ Y F Ç8¼ Œ ± 9 Œ b ± bo Œ ÍÁ Œ Á (např. NPH před spaním, NPH 2x denně, glargin před spaním) fyziologická náhrada inzulinu program náhrady inzulinu sestávající jak z bazálního, tak prandiálního inzulinu, Yb bœ Y9Ç9Œ Œ ÍÁ Œ Á Œ 8æ Œ 8œ Y F ¼ Œ ± 9 Œ b ± bo Œ ÍÁ Œ Á ž ( ráno a před spaním s krátkodobým podáváním před jídlem nebo glargin před spaním s lispro před jídlem) Léčba inzulinem je základním opatřením, které koriguje hormonální deficit u diabetu 1. typu. Intenzifikovaná léčba inzulinem představuje podávání inzulinu, který napodobuje fyziologickou sekreci inzulinu. Výhodou intenzifikované léčby inzulinem je možnost dosažení kompenzace relativně nízkou dávkou inzulinu a volnější denní režim. Nevýhodou je vyšší frekvence lehkých hypoglykemií. Problémem bývá také substituce bazální potřeby inzulinu v časných ranních hodinách, kdy stoupá glykemie vlivem cirkadiálního rytmu kontraregulačních hormonů jev, který označujeme jako fenomén úsvitu ( dawn phenomenon). Časový průběh účinku inzulinu Časový průběh účinku inzulinu spadá do čtyř obecných kategorií: 1. ultrakrátké (velmi rychle působící) včetně geneticky modifikovaných inzulinových analog lispro, aspart a glulisin 2. krátce působící (krátkodobý) známý také jako rozpustný inzulin 3. intermediární včetně NPH inzulinu (inzuliny s prodlouženým účinkem Neutral Protamine Hagedorn NPH, známý také jako isophane inzulin) 4. dlouhopůsobící (dlouhodobý) inzulinová analoga glargin a detemir. Existují i směsi krátkodobého a NPH včetně směsi humánního inzulinu s obsahem 50 % NPH a 50 % krátkodobého (zvané 50/50 ). Také existují směsi inzulinů na základě lispro (s obsahem 75 % intermediárního a 25 % rychle působícího, zvané lispro 75/25 ) a aspart (s obsahem 70 % intermediárního a 30 % rychle působícího inzulinu, zvané aspart 70/30 ) (tab. 3.12). Čistota inzulinových preparátů Čistota inzulinových preparátů se odráží v množství neinzulinových proteinů v preparátu. Preparáty jsou definovány jako: purifikované (čištěné), obsahují-li < 10 ppm neinzulinových proteinů a vysoce purifikované, obsahují-li < 1 ppm neinzulinových proteinů. 45
Kapitola 3. Diabetes mellitus komplikace a přidružená onemocnění Tab. 3.12 Obecné kategorie časového průběhu účinku inzulinu Krátce působící inzuliny Inzulinový preparát Začátek účinku Vrchol účinku Efektivní trvání účinku Výrobce Actrapid HM 30 min. 1,5 3,5 hod. 7 8 hod. Novo Nordisk Humulin R (Regular) 20 30 min. 1 3 hod. 5 7 hod. Eli Lilly Insuman Rapid 30 min. 1 4 hod. 7 9 hod. Sanofi -Aventis Středně dlouho působící inzuliny Inzulinový preparát Začátek účinku Vrchol účinku Efektivní trvání účinku Výrobce Insulatard HM do 1,5 hod. 4 12 hod. 24 hod. Novo Nordisk Insuman Basal do 1 hod. 3 4 hod. 11 20 hod. Sanofi -Aventis Humulin N 1 2,5 hod. 4 12 hod. 12 16 (20) hod. Eli Lilly Terapeutické taktiky Při léčbě inzulinem u diabetiků 1. typu můžeme zvolit různé taktiky, které nám dovolí optimální kompenzaci diabetu. Přednost dáváme flexibilním inzulinovým programům, které umožní pacientovi s DM1T při současném inzulinovém režimu lepší komfort kvalitu běžného života. Užívané inzulinové programy mají četné složky, které se snaží napodobit dva normální typy endogenní fyziologické sekrece inzulinu: 1. složku zajišťující prandiální inzulin pokaždé, když jedinec jí (požadavky splňují rychle působící a krátkodobé inzuliny) prandiální inzulinová terapie 2. složku zajišťující inzulinemii přes noc a mezi jídly (dlouhodobé inzuliny a dlouhodobá inzulinová analoga) bazální inzulinová terapie (tab. 3.13). Inzulinováa naloga Protože se farmakokinetika dostupných inzulinů jen velmi vzdáleně přibližovala ideální křivce bazální a stimulované sekrece inzulinu, byla v posledních letech vyvinuta inzulinová analoga, která napodobují prandiální sekreci inzulinu lépe než běžné humánní inzuliny. Krátce působící analoga inzulinu mají rychlejší absorpci ze subkutánního depa a rychlejší nástup hypoglykemizujícího účinku. Koncentrace analoga inzulinu v plazmě je bližší sekreci endogenního inzulinu. Snižuje postprandiální exkurze glykemie i jejich trvání, redukuje incidenci hypoglykemie a nemocný jej může aplikovat těsně před jídlem, při jídle, resp. i po jídle. Při použití směsí krátce a středně působících lidských inzulinů (mixované inzuliny) dosahují pacienti příznivějších výsledků (obr. 3.3). Snaha simulovat bazální sekreci vedla k vývoji dlouhodobě působících inzulinových analog, která lépe napodobují inzulinovou sekreci a nejsou ve svém účinku intra- i interindividuálně tak variabilní jako inzuliny s prodlouženým účinkem (NPH inzuliny). Prvním dlouze působícím inzulinovým analogem byl glargin připravený DNA-rekombinantní technologií. Jeho bezvrcholový a nejméně 24 hodin trvající hypoglykemizující účinek dovoluje u DM1T i DM2T podávání 1x denně. Dalším přípravkem byl detemir, u kterého Tab. 3.13, Ê œ Ê Œ ÍÁ Œ Ç å O ± bæ ů konvenční intenzifi kované 1 2 inj. inzulinu/24 hod. 3 inj. a více/24 hod. napodobují fyziologickou sekreci inzulinu, edukace, selfmonitoring glykemií samostatné úpravy dávek inzulinu 46
Terapie diabetes mellitus Kapitola 3. Obr. 3.3 Křivky doby působení inzulinu (převzato z Diabetes Center, Minneapolis, USA) relativní účinek inzulinu rychle působící (lispro, aspart, glulisin) krátkodobý (regular) střednědobý (NPH) prolongovaný střednědobý dlouhodobý (glargin) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 čas (hod.) je prodloužení účinku dosaženo navázáním kyseliny myristové. Při kombinaci s ultrakrátkými inzulinovými analogy se doporučuje podávat jej 2x denně. Do této skupiny je zařazován i inzulin WW 99-S32 (Eli Lilly). Podávání dlouhodobě působících analog je ve srovnání s NPH-inzulinem spojeno s nižší fluktuací glykemií, nižším rizikem nočních hypoglykemií a menšími hmotnostními přírůstky. V posledních letech došlo také k řadě technických novinek v oblasti aplikační techniky a selfmonitoringu. Život nemocných léčených inzulinem usnadňují inzulinová pera, která vyvíjejí všechny firmy vyrábějící inzulin. Jak terapie inzulinovou pumpou, známá také jako CSII (Continuous Subcutaneous Insulin Infusion), tak i terapie multidávkami inzulinových injekcí (MDI Multiple Daily Injection) jsou účinné prostředky implementace intenzivní péče o diabetes s cílem dosažení téměř normoglykemie (tab. 3.14). Intenzifikované inzulinové režimy U pacientů s DM1T od začátku onemocnění podáváme přípravky humánního inzulinu nebo analoga humánního inzulinu podle schématu bazál+bolus. Úvodní celkovou dávku inzulinu (CDDI) na začátku onemocnění obvykle volíme asi 0,4 U/kg tělesné hmotnosti. Takto stanovenou CDDI potom rozdělíme mezi bazální a prandiální dávky v poměru, abychom co nejvěrněji imitovali charakter fyziologické Tab. 3.14 Analoga inzulinu Rychle působící analoga inzulinu Inzulinový preparát Začátek účinku Vrchol účinku Efektivní trvání účinku Výrobce lispro/humalog 10 15 min. 30 60 min. 3 4 hod. Eli Lilly aspart/novorapid 10 15 min. 40 50 min. 3 5 hod. Novo Nordisk glulisin/apidra 10 15 min. 55 min. 3 5 hod. Sanofi -Aventis Dlouhodobě působící analoga inzulinu Inzulinový preparát Začátek účinku Vrchol účinku Efektivní trvání účinku Výrobce glargin/lantus 60 120 min. není 24 hod. Sanofi -Aventis detemir/levemir 60 120 min. není 20 hod. Novo Nordisk 47
Kapitola 3. Diabetes mellitus komplikace a přidružená onemocnění sekrece inzulinu. U diabetika v úvodním inzulinovém režimu, resp. v intenzifikovaném režimu, podáváme bazální a prandiální dávku bazálního inzulinu ku prandiálním dávkám, nejčastěji v poměru 25 % bazál : 75 % prandiální inzulin. Tuto dávku ale upravujeme dle potřeby a můžeme se pohybovat až v dávkách (20 %) 25 % bazál : 75 % (80 %) prandiální dávky až k dávce 40 % (50 %) bazální dávky : 60 % (50 %) prandiální dávky. Upřesnění dávek provádíme o ± 1 (2) U podle odpovědi v glykemických profilech. Úvodní inzulinový režim 1-A (obr. 3.4a) 3x regular + 1x NPH volíme u pacientů, kteří dávají přednost častějšímu příjmu potravy v menších porcích (snídaně, přesnídávka, oběd, svačina, večeře a jídlo před spaním), nebo u těch, u kterých je tento způsob stravování vhodnější např. pacienti po resekci žaludku, nemocní s gastroparézou, po pankreatitidě apod. Úvodní inzulinový režim 1-B 3x prandiální analog + 2x NPH volíme u pacientů vyžadujících větší pracovní flexibilitu s příjmem potravy 3x denně. Speciální inzulinové režimy (obr. 3.4b) Používáme u pacientů, u kterých se pomocí základních režimů nedaří dosáhnout intenzivní kritéria. Výběr režimu je individuální. Speciální inzulinový režim 1 3x regular + 2x NPH. Režim volíme u pacientů, u kterých dominují hyperglykemie před obědem (obvykle současně s hyperglykemiemi po snídani a po obědě). Speciální inzulinový režim 2 Volíme u pacientů, u kterých převládají hyperglykemie před večeří. Obr. 3.4a Nejčastější příklady intenzifi Ç 8Œ å O Œ ÍÁ Œ Ç å O ± bæ ů (upraveno podle E. Martinky) Intenzifikovaný inzulinový režim úvodní I. A Intenzifikovaný inzulinový režim úvodní I. B 25 30% 25 25% 25% 20% 15% 20% 25% 25% 20 25% 06.00 09.00 12.00 15.00 18.00 22.00 03.00 06.00 09.00 12.00 15.00 18.00 22.00 03.00 % % celkové denní dávky inzulinu (CDDI) krátkodobě působící inzulin (aplikuje se 20 30 min. před hlavním jídlem) dlouhodobě působící inzulin (aplikuje se před spaním nejčastěji ve 22 hod.) % % celkové denní dávky inzulinu (CDDI) prandiální analog (aplikuje se těsně před jídlem) dlouhodobě působící inzulin (aplikuje se ráno po probuzení a před spaním) 48
Terapie diabetes mellitus Kapitola 3. Speciální inzulinový režim 3 (obr. 3.4c) 3x prandiální analog + 1x bazální analog volíme u těch pacientů, u kterých se nám nepodařilo zvládnout hyperglykemii nalačno, hyperglykemii před večeří, hypoglykemie v noci a nad ránem. Obr. 3.4b Nejčastější příklady intenzifi Ç 8Œ å O Œ ÍÁ Œ Ç å O ± bæ ů (upraveno podle E. Martinky) Intenzifikovaný inzulinový režim speciální I. Intenzifikovaný inzulinový režim speciální II. 25% 15% 20% 20 25% 10% 15% 20 25% 20 25% 10 15% 10% 10 15% 06.00 09.00 12.00 15.00 18.00 22.00 03.00 06.00 09.00 12.00 15.00 18.00 22.00 03.00 % % celkové denní dávky inzulinu % % celkové denní dávky inzulinu krátkodobě působící inzulin (aplikuje se 20 30 min. před hlavním jídlem) prandiální analog (aplikuje se těsně před jídlem) dlouhodobě působící inzulin (aplikuje se ráno po probuzení a před spaním) dlouhodobě působící inzulin (aplikuje se před snídaní, obědem a před spaním) Obr. 3.4c Nejčastější příklady intenzifi Ç 8Œ å O Œ ÍÁ Œ Ç å O ± bæ ů (upraveno podle E. Martinky) Intenzifikovaný inzulinový režim speciální III. 20% 20% 20% Monitorování během 24 hodin glykemický profil 2 4 6 06.00 09.00 12.00 15.00 18.00 22.00 40% 03.00 1 3 5 7 8 06.00 09.00 12.00 15.00 18.00 22.00 03.00 % % celkové denní dávky inzulinu (CDDI) 1 ráno nalačno doznívání účinku nočního dlouhodobě působícího inzulinu prandiální analog (aplikuje se těsně před jídlem) 3 před obědem vrchol účinku ranního dlouhodobě působícího inzulinu bazální = dlouhodobě působící analog 5 před večeří doznívání účinku ranního (aplikuje se s večeří, méně často s obědem) dlouhodobě působícího inzulinu 2, 4, 6 (2 hod. po jídle) vrchol účinku příslušného prandiálního inzulinu 7 před spaním, důležité období kontroly 8 vrchol účinku nočního dlouhodobě působícího inzulinu 49
Kapitola 3. Diabetes mellitus komplikace a přidružená onemocnění Monitorování glykemií a úprava pravidel léčby Adekvátnost bazálních dávek inzulinu hodnotíme podle glykemie ráno nalačno a před jídlem, adekvátnost prandiálních dávek inzulinu hodnotíme podle glykemie 2 hodiny po jídle. Inzulinový program není neměnný a nutno jej upravit podle aktuálně zvýšených nebo snížených glykemií jako důsledku zvláštní situace, společenských událostí, dietní chyby aj. V případě postprandiálních hyperglykemií je třeba připíchnout korekční dávku inzulinu, když glykemie přesahuje 16 mmol/l, nebo pokud je větší než 14 mmol/l a pokud jsou přítomny ketolátky v moči. Pokud je glykemie nižší než 4,4 mmol/l, podáváme rychle vstřebatelné sacharidy (10 15 g sacharidů zvyšuje glykemii asi o 2 2,5 mmol/l za 30 min., 20 g sacharidů o 3 3,5 mmol/l v průběhu 45 min.) (podrobněji tab. 3.15, 3.16). U dětí a psychiatricky nemocných, u kterých se nedá dopředu naplánovat, kolik jídla sní, je možné podat prandiální analog po jídle s ohledem na množství přijaté potravy. Pokles glykemie po přidání 1 U inzulinu je možné odhadnout podle vztahu 85/CDDI, např. u pacienta s CDDI 40 U je možno po přidání 1 U očekávat pokles o 2,1 mmol/l (85/40 = 2,1). Při glykemii 16 mmol/l by se tedy úprava na 8 mmol/l měla dostavit po přidání cca 4 U inzulinu. Z vypočtené dávky však obvykle podáme jen 2/3 až 3/4, t.j. přidali bychom 3 U prandiálního inzulinu (tab. 3.17). Tab. 3.15 Správné načasování mezi podáním inzulinu a příjmem potravy podle vstupní preprandiální glykemie (podle J. Vozára) Typ inzulinu aspart, lispro regular Preprandiální glykemie mmol/l < 4,0 4,0 8,0 8,0 12,0 > 12 při jídle nebo po jídle těsně před jídlem těsně před jídlem 20 30 min. před jídlem 10 20 min. před jídlem 35 45 min. před jídlem 20 30 min. před jídlem 50 60 min. před jídlem Tab. 3.16 Očekávaný pokles glykemie po přidání 1 U prandiálního inzulinu s ohledem na celodenní dávku inzulinu (CDDI) (podle J. Vozára) Index senzitivity očekávaný pokles po podání 1 U prandiálního inzulinu příklad úpravy dávky prandiálního bolusu podle preprandiální glykemie u běæ Œ c œ 8O bœ ¼ 8 s CDDI 40 U/den 25 U/den 3,3 mmol/l 30 U/den 40 U/den 50 U/den 75 U/den 100 U/den 2,8 mmol/l 2,2 mmol/l 1,7 mmol/l 1,1 mmol/l 0,8 mmol/l ¼ Ê ¼ Ê Ç ¼ Í < 4 mmol/l přidat 1 2 SJ (t.j. 10 20 g sacharidů) 4 8 mmol/l obvyklá dávka inzulinu 8 10 mmol/l + 1 U inzulinu (nebo bez úpravy) 10 14 mmol/l + 2 U inzulinu 14 20 mmol/l + 3 U inzulinu (vyšetřit ketolátky v moči) > 20 mmol/l + 4 U inzulinu (vyšetřit ketolátky, při přetrvávání a pozitivitě ketolátek vyšetř Ï +, *- (Vb b ¼ ± 8Í 9æ Œ 8œ bœ Œ 8œ b±ná ±Ÿ Tab. 3.17 Vztah mezi přijatými sacharidy, glykemií a podaným inzulinem (10 g sacharidů = 1 SJ) (podle J. Vozára) Poměr sacharidy/ inzulin vztah mezi přijatými sacharidovými jednotkami a glykemií 1 U inzulinu je třeba ke zpracování 10 15 g sacharidů (1 1,5 SJ) přidání 1 1,5 SJ zvýší glykemii asi o 2 mmol/l Œ æ bœ j Vp+ Œ æ t Ê b 8 À ¹ 50
Terapie diabetes mellitus Kapitola 3. Výhody CSII podávání inzulinu Obr. 3.5 Inzulinová pumpa (foto A. Adamíková) pomocí inzulinové pumpy Vycházejí především z lepší farmakokinetiky inzulinu. Používá se jen krátce a rychle působící inzulin, přičemž veškerý příjem jídla se vykrývá bolusy inzulinu. V ostatní dobu se udržuje normální glykemie kontinuálním dodáváním krátkodobého bazálního inzulinu kanylou do podkoží. Modifikované inzuliny (inzuliny NPH, lente a ultralente i dlouhodobý bazální analog glargin) mají u jednoho a téhož jedince absorpční variabilitu mezi 20 52 %, což má za následek nepředvídatelné exkurzy glykemie. Na rozdíl od toho rozpustné krátkodobé inzuliny používané pro CSII mají absorpční variabilitu < 3 % denně. Kromě toho je u CSII menší riziko noční hypoglykemie a lepší kontrola dawn phenomenon (fenomén úsvitu). Proto je výsledkem CSII často lepší glykemická kontrola, menší riziko hypoglykemie, zlepšení flexibility životního stylu a kvality života. Jakmile bude k dispozici kontinuální monitorování v reálném čase, bude účinnost terapie pumpou při dosahování téměř normoglykemie zase lepší. To bude chránit pacienta před hodnotami pohybujícími se příliš vně stanoveného rozsahu a před hypo- a hyperglykemickou krizí. Nakonec budou vyvinuty systémy s uzavřenou smyčkou ve formě externího nebo implantovaného senzoru spojeného s externí nebo implantovatelnou pumpou s výslednou téměř normoglykemií bez hypoglykemie (obr. 3.5, tab. 3.18). Zásady léčby inzulinem u diabetiků 1. typu lze podle Standardů ČDS shrnout následovně: Léčba se provádí humánními inzuliny nebo inzulinovými analogy, k jejichž podávání se mají využít aplikátory inzulinu. Počet dávek je volen tak, aby zajistil co nejlepší kompenzaci diabetu a přitom se sladil s denním režimem pacienta. Doporučuje se inzulinoterapie, která napodobuje fyziologickou sekreci inzulinu formou opakovaných injekcí MDI obvykle pomocí inzulinového pera nebo inzulinové pumpy. Při režimu MDI simulujeme prandiální sekreci inzulinu injekcemi krátce nebo ultrakrátce působícího inzulinu před jídlem. Bazální sekreci hradíme středně dlouze působícím inzulinem nebo opakovanými malými dávkami krátce působících inzulinů. Velikost jednotlivých dávek je třeba stanovit individuálně tak, aby minimalizovaly exkurze glykemií a současně podmiňovaly jejich co nejlepší hodnoty. Velikost dávek se musí soustavně hodnotit spolu s klinickým obrazem pacienta a jeho tělesnou hmotností. Trvalý přírůstek tělesné hmotnosti u chronicky léčeného diabetika je známkou nadměrných dávek inzulinu, které je nutno revidovat. Obecně je zapotřebí volit co nejnižší účinné dávky inzulinu. 51