Náhlé příhody ORL a oční ORL - Otorhinolaryngologie ušní - nosní krční. Neodkladné stavy v ORL můžeme rozdělit na úrazové a neúrazové. Neúrazové stavy - Krvácení - hlava je bohatě protkána cévami. Krvácení se zde dělí podle zdroje na: arteriální, žilní a kapilární. Příčiny krvácení jsou velmi různorodé. Nejčastějším krvácením v ORL je epistaxe (krvácení z nosu). Epistaxe může být různé intenzity, krví zabarvený hlen nebo masivní výtok krve (Lobulus Kiesselbachii). Příčiny dělíme na místní a celkové Místní: z neúrazových stavů: akutní zánět (překrvení sliznice, ta se stává křehčí = fragilní), chronický zánět (přední suchá rýma), nádor ať benigní či maligní), ruptura cévní anomálie. Celkové: onemocnění oběhového systému (hypertenze, arteriosklerosa), hematologická on. (trombocytopenie, trombocytopathie a koagulopathie) a těžké poruchy jater (vedou k nedostatečné tvorbě koagulačních faktorů v játrech). Idiopatická epistaxe. pokud nenajdeme žádnou lokální ani celkovou příčinu. Dalším krvácejícím orgánem může být hltan, jazyk a ústní dutina Zde neúrazovou příčinou může být tumor v pokročilém stádiu. Krvácení dolních cest dýchacích nazýváme hemoptýzou nebo může jít o hemoptoe (chrlení krve). Příčinou mouhou být záněty specifické např. TBC i nespecifické, nádory a poruchy cév. - Dušnost - z obstrukce dýchacích cest - zúžením hrtanu průdušnice nebo hlavních bronchů dochází k poruše ventilace (vzniká dušnost). Dušnost rozlišujeme na: inspirační (příčina je v hrtanu) inspiračně expirační (příčina je v průdušnici) expirační (příčina je bronchu) Také můžeme rozdělit dušnost na: námohvou a klidovou Pacient zde může být ohrožován mozkovou hypoxií s následným edémem, nebo kardiálními poruchami. Příčiny obstrukce dýchacích cest jsou různorodé: záněty, nádory, poruchy hybnosti hrtanu, alergické otoky, hromadění sekretu v DC, vrozené vady u novorozenců. Záněty nejčastějšími jsou akutní zánět nosohltanu, akutní epiglotitis, subglotická laryngitis nebo abscesy hltanu a kořene jazyka. Pokročilé stádia nádorů, kdy konzervativní léčba nestačí a je nutno zajistit dýchací cesty instrumentálně. Poruchy hybnosti hrtanu nejznámější je laryngospasamus (u dětí vzniká snadno a rychleji zaniká, u dospělých vzniká z těžších příčin a déle přetrvává). Je reflexní stažení hrtanu v důsledku ceklkového nebo místního podráždění(v 15% případu tonutí, podráždění ETkanylou, celkové alergická reakce). Alergické otoky nejčastější je reakce na bodnutí hmyzem. Hromadění sekretu v DC zde můžeme připomenout v dětském věku akutní pablánovou laryngotracheobronchitidu. Vrozené vady
- Poruchy rovnováhy - centrum rovnováhy (vestibulární aparát) je ve vnitřním uchu umístěno v os petrosa: Cortiho orgán = smyslové buňky rovnovážné ústrojí 3 kanálky, 2 váčky. Tuto oblast inervuje 8. hlavový nerv (sluchový/ rovnovážný). Rovnováha je udržována složitými ději na základě visualního příjmu a propriocepce = l. proprius vlastní, l. receptor přijímač (vlastní přijímač podnětů, čidlo, které přijímá informace o poloze jednotlivých částí těla v prostoru v daném okamžiku). Akutní postižení rovnováhy může být způsobeno Menierovou nemocí (přímé on. vestibulárního aparátu), nebo ischemií v oblasti mozkového kmene nebo vnitřního ucha (oběhové příčiny). Klinické projevy: - rotační závrať, úzkost a vegetativní projevy (nausea, zvracení, studený pot, tachykardie). Cave!!! Je možná záměna s intoxikací alkoholem a jinými látkami. Poruchy rovnováhy nikdy nevedou k bezvědomí!!! - Na pomezí neúrazových a úrazových stavů jsou pstižení polykacích a ostatních cest cizím tělesem. Cizí těleso může být v nose, hrtanu, polykacích cestách, zvukovodu, středním uchu, dolních cestách dýchacích. Viditelná tělesa extrahujeme háčkem ne pinzetou! Úrazové stavy - Krvácení nejčastějším případem bývá traumatická epistaxe (většinou vyvolaná místní příčinou), může se jednat i o příznak mozkolebečního poranění. Dalším případem může být krvácení z uší (podezření na poranění baze lební). Traumata hltanu, jazyka a ústní dutiny. Poranění dýchacích cest (nebezpečí aspirace krve). - Obstrukce dýchacích cest můžeme zmínit popaleninové trauma DC a následný otok Zákroky v ORL nejčastější. - Přední a zadní tamponáda 2dny necháme) Epistaxe místní (trauma, zánět) celková (TK vysoký, zánět) - Odstranění nosní mandle: kyretou přes nos nebo ústa v ETI - Odstranění krčních mandlí - Punkce čelistní dutiny - Koniotomie - Tracheostomie Úrazy oka a jeho okolí neohrožují na životě, ale ohrožují funkci zraku při protrahovaném stavu bez adekvátní terapie. Postižení oka může být provázeno bolestí a psychickou reakcí. Postižený je neklidný stěžuje si na pálení či řezání oka, slzení, možná je i světloplachost. Mohou se vyskytnout celkové příznaky: pocení, palpitace. Častým příznakem je i zavírání víček a mrkání. Akutní postižení oka vyžadují po neodkladné pomoci vyšetření na specializovaném pracovišti. Vlastní úrazy oka se dají rozdělit na: tupé poranění, povrchové úrazy, pronikající por. oka, popáleniny a poleptání Tupé poranění: často se dojde ke krvácení do přední oční komory (hyphaema). Projeví se zhoršením vidění.zlepšíme podáním hemostatik (Remestyp)
- Iridoplegie (obrna svěrače duhovky) - častá komplikace tupých poranění oka. Manifestuje se jako neokrohlená zornice s porušenou reakcí. Obvykle se brzy vrací k normální činnosti, při těžších úrazech může být trvalá. - Poranění čočky (lens) - nárazem dojde ke změně polohy čočky, poškození závěsného aparátu. Částečnému (subluxace) nebo úplnému (přední či zadní luxace). Přední čočka vyhřezne do přední komory oka, zadní vniká do sklivce. Víjmečně se po tupém poranění může objevit traumatický zákal (katarakta). - Poranění sklivce - nárazem může dojít k poškození průhlednosti sklivce. Projeví se hemoftalmem (zakrvácení sklivce) a zhoršením vidění. Může dojít ke spontánní úpravě (vstřebání krve) jinak se řeší chirurgicky. - Poškození sítnice - v úvahu přichází komoce sítnice při komoci mozkové. Pokles vizu, většinou se zvolna upravuje jako celkový stav pacienta. Může vzniknout též amoce (odchlípnutí sítnice), také zhoršuje kvalitu vizu přechodně i trvale vyžaduje chirurgické řešení. - Ruptura skléry - těžký úraz, jeho vlivem dojde ke snížení nitroočního tlaku, hemoftalmu a následně atrofii bulbu. Stav je provázen naprostou ztrátou vidění. Povrchové poranění - Poranění spojivek (asi nejčastější) - projevuje se pálením, řezáním a slzením očí, světloplachostí a blefarospasmem (křečový stah víček). Cizí těleso lze nejlépe odstranit výplachem (Ophtal) nebo po znecitlivění spojivky (Novesin gtt) štětičkou nebo pinzetou. Při zaklínění pod víčkem je nutné provést navíc everzi víčka. - Tržná a sečná rána spojivky vyžeduje odborné oční ošetření, je nutno vyloučit perforaci bulbu a pornění hlubších vrstev pod spojivkou. - Poraněni rohovky stejné příznaky jako u spojivek. Nejčastější jsou zaklíněná cizí tělíska (kovové píliny, třísky, štěpky...). Vidíme je pouhým okem jako tmavé tečky. Někdy je lze odstranit proudem vody, pevně lpící odstaníme sterilní štětičkou. Doporučuje se vyšetření na specializovaném pracovišti. Také může jít o erozi rohovky (setření povrchových epitelií), vyvolá pocit cizího tělíska v oku. Tento stav se léčí lokaálními ATB (Ophtalmo framikoin) Pronikající poranění oka: většinou mají vážnou prognózu. Jedná se o bodná, řezná, sečná por. nebo rychle letící předměty při řezání, sekání, broušení, výbuchu. Poškozená bývá rohovka, skléra a další poranění nitroočních struktur hemoftalmus a event. i poraněním sítnice. Může se vyskytovat cizí těleso uvnitř oka, je nutné provész RTG i CT vyšetření. Pokud můžeme cizí tělísko vyloučit, provádí se chir. revize s uzavřením rány. Při těchto poraněních je značné riziko infekce, proto podáváme lokální i celková ATB. V rámci PNP je nutné oko sterilně krýt a dopravit pacienta na oční pracoviště. Popáleniny: krom rohovky a spojivky je poškozeno i okolí oka. - Lehké: zarudnutí a otok víček, zarudnutí spojivek. - Těžké: dochází k nekrózám spojivky, rohovky a jsou poškozeny i hlubší struktury oka, vzniká šedý zákal nebo sekundární glaukom, často končí ztrátou zraku. V rámci PNP je důležité zábránit sekundární infekci (sterilní krytí), dopravit pacienta na oční pracoviště. - Popálení el. proudem zde vznikají hluboké nehojící se nekrózy. Pokud nedošlo přímo ke zničení bulbu, může časem vzniknout katarakta. - Poškození UV zářením jako následek svařování bez ochranných pomůcek, nebo intenzivním slunečním zářením. Dochází k povrchovému poškození spojivky a rohovky, většinou odezní do 12hodin od expozice.
Pozorováním slunečního zatmění a slunce bez ochranných brýlí, může tepelným zářením vyvolat vznik centrálního skotomu (výpad části zorného pole), toto poškození je bohužel nezvratné. Poleptání: korozivní látkou (kyseliny, zásady) dochází rychle k závažnému poškození očí. - Zásadité látky (louhy), př. nehašené vápno: dochází k kolikvační nekróze (colliquatio - zkapalnění, rozplynutí, rozbřednutí, odumření) a látka proniká hlouběji do tkání a devastuje oční struktury. - Kyseliny: vzniká koagulační nekróza a škodlivá látka přes ní nemůže dále postupovat. V rámci první pomoci je doporučováno oplachování proudem vody. Vhodnější je použít Borovou vodu nebo Ophtal. Je nutné provést everzi víček a mechanicky očistit oko, poté aplikovat antiseptickou oční mast nebo za stálého výplachu pacienta dopravit k odbornému ošetření. Poškození slzotvornými látkami (plyny, spreje) - způsobí poškození rohovky a spojivky, vyvolávají výrazné slzení, pálení očí a světloplachost. Příznaky samovolně do několika hodin odezní. První pomoc: je doporučován opakovaný výplach vodou. Neúrazové poškození oka - Akutní uzávěr sítnicové tepny - náhlý pokles vidění, nebo slepota postiženého oka. Většinou sklerotický plát. Riziková skupina jsou pacienti s hypertenzí, diabetem, fibrilací síní,... Prognóza je vážná. Do dvou hodin od vzniku obtíží je možná částečná náprava funkcí. Léčba je kombinovaná očním s jiným oborem, často interním. - Uzávěr vény sítníce - projevuje se pozvolným poklesem vidění. Nejčastěji je způsoben sklerotickými změnami cév. Vyskytuje se více ve vyšším věku. Riziková skupina jsou pacienti s hypertenzí, diabetem, vyšší hladinou cholesterolu. Léčba spočívá především v léčbě základního onemocnění. - Záchvat akutního glaukomu - náhlý vzestu nitroočního tlaku, z důvodu blokády odtoku komorové oční vody. Je vážně ohrožen zrak nevratným poškozením zrakového nervu. Projev prodké bolesti hlavy a postiženého oka, klesá zraková ostrost, je možná ztráta vidění. Může být zarudnutí a otok víček, překrvení spojivky a výrazné slzení. Zornice je rozšířena bez reakce. Může být provázen i celkovými příznaky (nauzea, zvracení, silné pocení) a další vegetativní příznaky které mohou komplikovat diagnózu. V PNP se doporučuje analgosedace a převoz na odborné pracoviště. Lacrizin kapky proti vysychání sliznice Vyšetření: - Oftalmoskopem: přímý / nepřímý - Tonometr (nitrooční tlak) - Perimetr (zorné pole) - USG - CT - RTG - FAG = fluorescenční angiografie (kontrast do kubitární žíly) Postup v PNP U neúrazových příčin v ORL při epistaxi je základní změření TK (hypertenzní krize, pak Ebranitl i.v. nebo Tensiomin v tbl.) Stavění krvácení provádíme Gelasponem, při nízkém efektu se provádí přední nebo zadní tamponáda.při vědomí má být pacient v sedě s přdkloněnou hlavou a aktivně si přitlačuje nosní křídla k přepážce.
Krvácení hltanu, jazyka a ústní dutiny krom zástavy krvácení musíme zajistit dýchací cesty (ETI, koniotomie, konipunkce), u rozsáhlých krvácení je možno podávat hemostatika (kanavit, remestyp) nebo stlačit zdroj krvácení. Krvácení z dolních cest dýchacích řešíme oxygenoterapií, hemostyptiky (Dicynone). U úrazových příčin je péče podobná. Neúrazové příčiny obstrukce dýchacích cest. Záněty a alergické reakce můžeme řešit dávkou kortikoidů a obstřiky Adrenalinem, podáním i.v. nebo do dýchacích cest. U laryngospazmu můžeme zkusit podání magnesium sulátu. U nádorů a cizích těles pokud je není možno odstranit musíme přikročit k instrumentálnímu zajištění DC (ETI, koniotomie, konipunkce). Při hromadění sekretu v DC řešíme akutní fázi oxygenací a dopravou na specializované pracoviště k bronchoskopii. Poruchy rovnováhy řešíme symptomaticky a podáním sedativ (Haloperidol)