Regenerace vestibulárního defektu po extrakci v estetické oblasti. Kazuistika John Lupovici, DDS* K ošetření se dostavil 62letý pacient s beznadějnou prognózou frontálních zubů v horní čelisti v důsledku pokročilé parodontitidy (obr. 1). Radiologické vyšetření odhalilo pokročilou lokalizovanou horizontální i vertikální kostní resorpci (obr. 2). Pacient si stěžoval především na pokračující putování frontálních zubů. Vzhledem k pokročilé ztrátě attachmentu a vysokým estetickým požadavkům pro ošetření v této oblasti se naplánovala léčba spočívající nejprve v extrakcích zubů a simultánní augmentaci pro dosažení optimálních podmínek pro implantaci, která proběhne za pět měsíců. Souhrn (Poprvé zveřejněno v časopise Clinical Perspectives BIOMET 3i, č. 2, ročník 7, 2008) Diagnóza Zuby 12, 11, 21 a 22 postižené pokročilou parodontitidou s beznadějnou prognózou Nedostatečná vertikální a horizontální dimenze kostního podkladu neumožňující bez řízené kostní regenerace (GBR guided bone regeneration) okamžitou implantaci do optimální pozice pro pozdější protetické ošetření Dostatečná intermaxilární vzdálenost ve frontálním úseku Léčebný plán Zhotovení studijních modelů, wax-up a chirurgické šablony Sejmutí spojených korunek na zubech 11 a 21, extrakce všech řezáků v horní čelisti (zuby 12, 11, 21, 22) a provedení simultánní kostní augmentace Odevzdání imediátní částečné snímatelné provizorní náhrady (nahrazující zuby v rozsahu 12 22) Po pěti měsících zavedení dvou implantátů NanoTite Certain (o průměru 4 mm) Oseointegrace a zrání měkkých tkání Otisky implantátů po 4 měsících od jejich zavedení a nasazení fixních provizorií Odevzdání definitivních fixních náhrad Regenerativní léčba Po odsouhlasení léčebného plánu pacientem se zhotovily diagnostické modely, wax-up a chirurgická šablona. Před výkonem se aplikovala lokální anestezie. Sejmuly se spojené korunky ze zubů 11 a 21 a zuby v rozsahu 12 až Obr. 1 Beznadějná prognóza frontálních zubů v horní čelisti v důsledku pokročilé parodontitidy. Obr. 2 Rtg odhalení pokročilé horizontální i vertikální resorpce kosti. *Former Clinical Assistant Professor in the Department of Periodontics and Implant Dentistry at New York University College of Dentistry. Private practice focused on implant dentistry and regenerative therapies in New York City and Long Island, New York, USA. Quintessenz, 18. ročník, prosinec 2009 45
Obr. 3 Odklopení mukoperiostálního laloku k zajištění dokonalého přístupu k ošetřované oblasti. Obr. 4 Vestibulární vyplnění očištěných defektů směsí Re - geneross Allograft Putty a Endobon Xenograft Granules. Obr. 5 Zastrčení membrány překrývající augmentát pod lalok bez nutnosti fixace stehy. 22 se šetrně extrahovaly, aby se nepoškodila zbývající alveolární kost. Alveoly se důkladně očistily od veškerých granulačních tkání za využití ručních a rotačních nástrojů a zkontrolovala se integrita stěn alveolů. Alveoly vykazovaly výrazné horizontální a vertikální kostní defekty a vestibulární lamela byla v apikální části velmi tenká. V rozsahu zubů 13 až 23 se odklopil mukoperiostální lalok a zajistil se dokonalý přístup k ošetřované oblasti (obr. 3). Očištěné defekty se vestibulárně vyplnily směsí RegenerOss Allograft Putty a Endobon Xenograft Granules, produkty firmy RegenerOss (obr. 4). Tato kombinace se zvolila proto, aby se optimalizovaly přednosti jednotlivých augmentačních materiálů. RegenerOss Allograft Putty se zvolil pro jeho prokázané osteoinduktivní vlastnosti a také pro jeho výbornou aplikovatelnost 46 v místech vyplněných krví. Endobon Xenograft Gra - nules má zase dobře dokumentované osteokonduktivní vlastnosti a dlouhý resorpční profil. Resorbovatelná kolagenní membrána OsseoGuard se obstřihla do požadovaného tvaru a nechala se po dobu 10 minut hydratovat ve sterilním fyziologickém roztoku a poté se opatrně aplikovala přes augmentát a zasunula pod vestibulární část laloku. Ověřila se stabilita membrány, která spolehlivě překrývala augmentát a byla stabilně zastrčena pod lalok, nebylo ji tedy třeba fixovat stehy (obr. 5). Mem brána OsseoGuard se v tomto případě zvolila pro její skvělou apli kovatelnost a dlouhý resorpční profil (šest měsíců). Na vestibulární části laloku se protnul periost, aby se umožnila adaptace laloku zcela bez napětí (obr. 6). Po sutuře se vyzkoušela a upravila imediátní částečná snímatelná provizorní náhrada a poučený pacient s medikací se odeslal domů. Zavedení implantátů Po pěti měsících od extrakcí a augmentace se pacient dostavil k posouzení situace před implantací. Hojení proběhlo zcela bez komplikací, membrána zůstala překryta po celou dobu hojení. Po sejmutí snímatelné provizorní náhrady byly vidět vynikající dimenze měkkých tkání a dostatečná šířka alveolárního hřebene (obr. 7). Po odklopení mukoperiostálního laloku byly patrné zbytky kolagenní membrány OsseoGuard a kostní podklad po augmentaci vykazoval dostatečné podmínky pro zavedení implantátů (obr. 8 a 9). Z augmentované oblasti se 2 mm trepanem odebral vzorek tvrdé tkáně o rozměrech 9 mm krát 2 mm. Histologie: Při histologickém vyšetření vzorku se prokázala přítomnost vitálních kostních buněk a inkorporace částic Endobon Xenograft Granules (obr. 10). Nepro - kázaly se známky alergické reakce. Na okluzní plošky sousedních zubů se adaptovala chirurgická šablona umožňující zavedení implantátů do opti- Quintessenz, 18. ročník, prosinec 2009
Obr. 6 Adaptace laloku. Obr. 7 Vynikající dimenze měkkých tkání a dostatečná šířka alveolárního hřebene. Obr. 8 Situace po odklopení mukoperiostálního laloku. Obr. 9 Patrné zbytky kolagenní membrány OsseoGuard. Kostní podklad po augmentaci vykazuje dostatečné podmínky pro zavedení implantátů. mální pozice, včetně správného apiko-koronálního umístění implantátů pro získání správného emergence profile. Preparace implantačního lože v místech zubů 12 a 22 se započala 2 mm TwistDrill, který se zavedl do předem připravených otvorů v chirurgické šabloně. Osa implantační štoly se zkontrolovala zavedením paralelizačních pinů (obr. 11). Denzita kosti se v průběhu implantace zhodnotila jako typ II až III (podle indexu Lekholma a Zarba), proto další a poslední vrták měl průměr 2,75 mm a vypreparoval štolu až na finální délku. Do připravených štol se zavedly dva implantáty NanoTite Certain (průměr 4 mm a délka 13 mm). Zavedly se krycí šroubky (obr. 12) a lalok se adaptoval bez napětí pomocí matracových stehů. Provizorní náhrada se zrebazovala a poučený pacient se s medikací odeslal domů. Po čtyřech měsících od zavedení implantátů do augmentované oblasti se pacient vrátil k provedení druhé chirurgické fáze. Provedla se mukoperiostální incize, která se směrem palatinálně změnila v preparaci mukózní, aby se dosáhlo apikální repozice keratinizované gingivy. Za - vedly se EP vhojovací válečky a lalok se adaptoval jednotlivými stehy. Pořídil se kontrolní snímek (obr. 13). Provizorní náhrada se vyvolnila a zrebazovala přes vhojovací válečky. Pacient absolvoval instruktáž ke správnému provádění ústní hygieny. Protetické ošetření Šest týdnů po 2. chirurgické fázi se vyšroubovaly vhojovací válečky a provedl se otisk uzavřenou metodou pomocí Certain Pick-up Implant Impression Doping. Dosa - Quintessenz, 18. ročník, prosinec 2009 47
Nově vytvořená vitální kost (osteocyt) Zbytek osteokonduktivního materiálu (Endobon Xenograft Granules) Obr. 10 Nově vytvořená vitální kost (osteocyt). Zbytek osteokonduktivního materiálu (Endobon Xenograft Granules). Obr. 11 Kontrola osy implantační štoly pomocí paralelizačních pinů. Obr. 12 Zavedení krycích šroubků. Obr. 13 Pořízení kontrolního rentgenového snímku. Obr. 14 Zhotovení provizorní fixní náhrady pro formování měkkých tkání a pro ověření estetiky a fonetiky budoucí náhrady. 48 Obr. 15 Provizorní fixní náhrada. Quintessenz, 18. ročník, prosinec 2009
zení otiskovacích kapen se ověřilo taktilním a zvukovým zacvaknutím. Provedl se kontrolní intraorální rentgenový snímek. K otisku se použil polyvinylsiloxanový otiskovací materiál s vysokou viskozitou. Byl proveden alginátový otisk protější čelisti, skusový registrát a společně s pro - tokolem pro výběr barvy se vše odeslalo do laboratoře. PreFormance Posts s velikostí odpovídající nahrazovaným zubům se použily jako provizorní abutmenty (složení PEEK polyetereterketone), aby se dosáhlo dokonalého vytvarování měkkých tkání v průběhu hojení. Zhotovila se provizorní fixní náhrada, jednak kvůli finálnímu formování měkkých tkání, ale také pro ověření estetiky a fonetiky budoucí náhrady (obr. 14 a 15). Definitivní abutmenty a finální fixní náhradu zhotoví pacientovi protetik. Závěr Uvedená kazuistika ukazuje postupné ošetření těžkých kostních defektů zahrnující extrakce zubů a simultánní GBR, následované za čtyři měsíce zavedením implantátů. Kostní defekty se vyplnily směsí RegenerOss Allograft Putty a Endobon Xenograft Granules. Augmentát se překryl resorbovatelnou kolagenní membránou OsseoGuard, která byla v tomto případě zvolena díky svým výhodným vlastnostem, především pro svůj dlouhý resorpční profil, který je klíčový pro regeneraci ztraceného objemu alveolu. Tímto postupem se dosáhlo výborných dimenzí jak kostního podkladu, tak měkkých tkání a vytvořily se tak dobré podmínky pro zavedení implantátů v estetické oblasti. Histologické vyšetření vzorku odebraného z rege - nerované kosti prokázalo přítomnost vitálních kostních buněk a inkorporace Endobon Xenograft Granules. Tato předkládaná kazuistika je vynikajícím příkladem využití předností jednotlivých augmentačních materiálů a technik pro dosažení úspěšného klinického a biolo gického vý - sledku. Quintessenz, 18. ročník, prosinec 2009 49