Problémy managementu zdravotnických zařízení Ing. Andrea Žejdlová Západočeská univerzita v Plzni, Fakulta ekonomická Katedra ekonomiky podniku a účetnictví e-mail: zejdlova@keu.zcu.cz Úvod V tomto příspěvku se budeme zabývat otázkou managementu zdravotnických zařízení ze dvou hledisek. První se bude týkat problematiky krizové připravenosti resortu zdravotnictví, druhá se zaměří na otázku dopadu nového zákoníku práce na zdravotnictví. Americká asociace manažerů definuje management jako dosahování cílů prostřednictvím druhých. Z této definice vyplývá jednoznačně důraz na osobnost a odbornou způsobilost osob účastných v rozhodovacích a řídících procesech a nezbytnost nástrojů, jejichž prostřednictvím manažeři ty druhé řídí. Nejinak tomu je při plánování a řízení příprav a řešení již vzniklých mimořádných událostí prostřednictvím sil a prostředků zdravotnictví ČR. Je zřejmé, že krizoví manažeři českého zdravotnictví potřebují k naplnění své působnosti obecné (dle definice) i konkrétní (připravenost zdravotnictví na řešení mimořádných událostí) efektivní a kvalitní nástroje. Vzhledem k absenci definic a kompetencí těchto nástrojů zejména v resortní legislativě bylo nalezení a definování těchto prvků a jejich SWOT analýza jedním z nejdůležitějších úkolů Odboru krizové připravenosti MZ. Jednotlivé nástroje, v příspěvku nazývané jako prvky krizové připravenosti resortu zdravotnictví, jsou rozděleny do tří rovin: strategické, operační a taktické. 1. Nástroje krizové připravenosti resortu zdravotnictví 1.1. Úroveň strategická Strategickou úroveň nástrojů krizové připravenosti reprezentuje několik prvků. Nově bude nutné definovat a konstituovat strukturu a kompetence útvarů/úseků krizového managementu a vhodně definovat jejich začlenění do organizační struktury zdravotnických zařízení. V současné době je právní opora tohoto prvku určena pouze vyhláškou pro zdravotnickou záchrannou službu, nikoliv pro nemocniční neodkladnou péči či orgány ochrany veřejného zdraví. Dalším absentujícím prvkem je informační systém pro krizový management ve zdravotnictví, který by měl být nástrojem zejména pro naplnění zmocnění dané Ministerstvu zdravotnictví zákonem 240/2000 Sb., o krizovém řízení, ale také pomocníkem a zdrojem informací pro jednotlivé orgány krizového řízení v resortu zdravotnictví. 1.2. Úroveň operační Operační úroveň krizového řízení ve zdravotnictví existuje pouze v přednemocniční neodkladné péči, a to prostřednictví zdravotnických operačních středisek při zdravotnických záchranných službách. Zde se tato činnost odehrává ve dvou liniích
převzetí tísňových výzev, operační řízení výjezdových skupin. Obě tyto činnosti mají charakter specializované zdravotnické práce a využívají mimo jiných zejména poznatků z urgentní medicíny, medicíny katastrof nebo všeobecného lékařství či psychologie. Jakékoliv rušení či zasahování do těchto činností např. prostřednictvím zvýšených kompetencí doplňkovému evropskému tísňovému systému 112 by znamenalo zasahování do působnosti resortu zdravotnictví, jež nese hlavní zodpovědnost za záchranu životů nebo zdraví zasažených občanů. Zdravotnická zařízení poskytující nemocniční neodkladnou péči tento důležitý operační prvek a jeho právní ukotvení vesměs nemají. Operační úroveň v nemocnicích je zodpovědná především za převzetí výzev od zdravotnické záchranné služby či orgánů krizového řízení k zajištění příjmu většího počtu postižených do nemocnice, organizuje vyrozumění a svolávání personálu a určených zaměstnanců, zajišťuje logistiku, informační podporu pro krizový štáb nemocnice, pro příbuzné postižených, organizuje za nemocnici vyžádané sekundární transporty na vyšší spádová zařízení a do specializovaných center, atp. Těmto operačním místům u nemocnic, jež jsou již součástí připraveného právního předpisu vyhlášky se zatím pracovně říká kontaktní pracoviště. V případě, že v lůžkovém zařízení existuje oddělení urgentního příjmu, je toto kontaktní pracoviště jeho součástí. 1.3. Úroveň taktická V případě přednemocniční neodkladné péče je tato úroveň zajišťována v nepřetržitém provozu, tedy trvalou 15-ti minutovou dostupností a minutovou akceschopností první posádky, výjezdovými týmy zdravotnické záchranné služby. Tato trvalá dostupnost a akceschopnost je tedy jedním z taktických prvků krizové připravenosti. V případě nemocnic je takovým prvkem oddělení urgentního příjmu ve vazbě na komplement, operační sály a konziliární službu, čímž je zajištěn jediný vstup do nemocnice pro posádky záchranné služby, pro příchozí, dále jejich okamžité přetřídění v jednom místě, kompletní prvotní vyšetření a ošetření na vstupu do nemocnice a zajištění odsunu na speciální nebo jinou zdravotní péči, kterou vyžaduje stav postiženého. 2. Dopady nového zákoníku práce na zdravotnictví Zákonem č. 262/2006 Sb., je s účinností od 1. 1. 2007 vydán nový zákoník práce (dále jen nzp ) s doprovodným změnovým zákonem č. 264/2006 Sb., kterým se mění některé další zákony. Tento zákon přináší několik zásadních problémů ve vztahu k provozu zdravotnických zařízení, zajištění poskytování zdravotní péče, její dostupnosti a kvalitě. Netřeba připomínat, že resort zdravotnictví je velmi nestabilní sám o sobě, a proto je zodpovědností ministra zdravotnictví i celé vlády přísně akcentovat strategii ekonomické stabilizace při současném zajištění odpovídajícího rozsahu péče. Tuto strategii nový zákoník práce ohrožuje, když za nejvíce problémové se resortu zdravotnictví jeví tyto dopady: Zásadní omezení lékařské pohotovostní služby ve zdravotnických zařízeních Podle nzp je možné realizovat pracovní pohotovost jen na jiném místě dohodnutém se zaměstnancem, odlišném od pracovišť zaměstnavatele. Neni možná pracovní pohotovost na pracovišti, což je obvyklá forma zajištění tzv. ústavní pohotovostní zdravotnické služby.
Zajištění nepřetržitého provozu zdravotnického pracoviště musí být realizováno nepřetržitým režimem pracovních směn všemi potřebnými skupinami odborných zdravotnických pracovníků. Zdravotničtí pracovníci, včetně lékařů, musejí od 1. 1. 2007 pracovat v nepřetržitých provozech ve směnném režimu pracovních směn, t.j. střídat se ve vícesměnném režimu směn podle jejich předem stanoveného harmonogramu s dodržením denní délky pracovní doby max. 12 hodin, přestávek v práci, odpočinku mezi směnami a v týdnu. Ministerstvo zdravotnictví požaduje odchylně upravit pracovní dobu pro zdravotnictví a vytvořit v nzp zmocnění pro vládu k možnosti stanovení odchylné úpravy pracovní doby a doby odpočinku pro zdravotnické pracovníky. Požaduje se do 100 nzp práce vložit další odstavec, aby vláda mohla stanovit nařízením odchylnou úpravu pracovní doby a doby odpočinku od tohoto zákona pro lékaře, zubní lékaře, farmaceuty a zdravotnické pracovníky nelékařských zdravotnických povolání v případě nepřetržitého pracovního provozu spojeného s příjmem, léčbou nebo péčí nebo zajištěním přednemocniční neodkladné péče, kterou poskytují nemocnice, ostatní lůžková zdravotnická zařízení nebo zdravotnická zařízení zdravotnické záchranné služby. Podnětem se sleduje po přechodnou dobu 3 až 5 let mít možnost nařízením vlády navýšit dojednaný limit práce přesčas z obecně možných 8 hodin týdně na cca 15 až 20 hodin týdně. Možnost přechodného období se požaduje pro zachování dostupnosti a kvality zdravotní péče po dobu, než se zcela zdravotnická zařízení vypořádají se zavedením směnného provozu.zákoník práce stanoví zaměstnavateli povinnost poskytnout zaměstnanci přestávku po 6 hodinách nepřetržité práce.podle evropské směrnice se lze od tohoto ustanovení odchýlit mimo jiné v případě činností zahrnujících nutnost nepřetržité služby, jakou jsou služby týkající se přijímání, léčby nebo péče poskytované ve zdravotnických zařízeních.zákoník práce žádnou takovou výjimku nepřipouští.v praxi je vyžadování přestávek v práci nesmyslné, například při dlouhých operacích, v rámci pohotovostní služby a v mnoha jiných případech. Ještě závažnější je situace v případě Zdravotnické záchranné služby. Postačuje-li nyní na 40 výjezdových skupin RLP cca 80 lékařů, při dodržení platnosti zákoníku práce jich bude potřeba cca 160. Na trhu práce tito lékaři nejsou, téměř jedinou možností tedy je významně redukovat počet výjezdových skupin s lékařem a nahradit je pouze středním zdravotnickým personálem s omezenými kompetencemi a možnostmi léčebného zásahu. Toto řešení zásadním způsobem ohrozí kvalitu a dostupnost ZZS v neprospěch občanů a pacientů. Negativní dopad na hospodaření zdravotnických zařízení resp. na rozsah poskytované zdravotní péče vícesměnný režim práce a omezení práce přesčas. nzp bude mít za následek zkrácení stanoveného týdenního rozsahu pracovní doby ze 40 hodin na 38,75 (dvousměnný pracovní režim), resp. na 37,5 (tří a vícesměnný pracovní režim). Tím se problém potřeby pokrytí provozní doby zaměstnanci zvýší a bude nezbytný další nárůst zaměstnanců. K pravidelnému střídání zaměstnanců ve směnách dojde již při souběžném výkonu práce zaměstnanců v navazujících směnách po dobu 1hodinového rozdílu. Při zavedení směnného režimu dojde logicky k poklesu výkonnosti zdravotnického zařízení ve vztahu k původním podmínkám. Možná opatření: a) Navýšením počtu pracovníků tak, aby byl zajištěn původní rozsah poskytované zdravotní péče. Při podmínce zachování rozsahu péči v plném rozsahu bude ZZ muset navýšit počet lékařů a ostatního ZP zhruba o 15 30 % (v závislosti na velikosti ZZ). Toto opatření
představuje dodatečné náklady pro poskytovatele ve výši 2 2,5 mld. Kč ročně. Tyto dodatečné náklady prohloubí finanční nestabilitu systému, neboť příjmová strana je prakticky fixní a je dána výsledky dohod mezi poskytovateli a zdravotními pojišťovnami. Jednou z cest, kterou mohou managementy zdravotnických zařízení zvolit při snaze o eliminaci dodatečných nákladů, je rovněž snaha o snížení platů zdravotnických pracovníků úměrně poklesu přesčasových hodin, b) Redukcí poskytovaných výkonů snížením kvality a dostupnosti zdravotní péče. Postup poskytovatelů podle bodu a) nebude v mnoha případech možný nejen z důvodů ekonomických (limitace příjmů), ale rovněž i z důvodů praktických nedostatek kvalifikovaných zdravotnických pracovníků na trhu práce, neaplikovatelnost pro některé specializované obory a procesy jako jsou operační týmy. Dopad nzp tedy bude možno spatřovat v odpovídajícím snížení rozsahu poskytované péče, což se velmi negativně projeví v redukci operací, prodlužování čekacích dob apod. Zvláště potom ve zdravotnictví, které je oblastí velice specifickou, je třeba vytvořit co nejvíce prostoru pro pružnou dohodu. Ve zdravotnictví se pohybují špičkově kvalifikovaní a nenahraditelní profesionálové, a není žádných pochyb o tom, že by se právě oni nebyli schopni se svým zaměstnavatelem dohodnout. Často je vytvářena iluze, že bez silné ochrany zákonem jsou zdravotníci proti své nemocnici bezbranní. Právě opak je pravdou, každý manažer ve zdravotnictví ví, že bez lékařů a sester nezmůže vůbec nic a právě oni jsou jeho nejcennějšími partnery. Nejednotnost nzp a zákona o péči o zdraví lidu a dalších zákonů Na úseku zdravotnictví je v užívání označení pracovně lékařská péče resp. zařízení pracovně lékařské péče a lékařský posudek vydaný zařízením pracovně lékařské péče, což je v rozporu s dosud zajišťovanou závodní preventivní péčí, vstupní lékařskou prohlídkou, lékařským posudkem nebo rozhodnutím orgánu státní zdravotní správy. Současně v těchto případech je sporné převést zaměstnance na jinou práci nebo možnost skončit pracovní poměr pro zdravotní nezpůsobilost k práci a jde o legislativní problém a možnými následnými dopady. Soulad navrhovaného postupu s legislativou EU Návrh postupu podle názoru MZ neodporuje závazkům ČR vůči Evropské unii, když řešením uvedených problémů a negativních dopadů je novelizace zákona, která by zařadila pracovníky ve zdravotnictví (lékaře, zubní lékaře, farmaceuty a ZP nelékařských zdr.povolání) mezi ty, u nichž vláda může svým nařízením stanovit odchylnou úpravu pracovní doby, podobně jako je tomu např. u pracovníků v dopravě apod. 2.1. Postoj nemocnic k zákoníku práce Podle ředitelů nemocnic dodržet normu, podle které mohou lékaři od nového roku sloužit přesčas jen 416 místo 816 hodin ročně, nejde. Nejčastěji užívaný způsob, jak obejít nařízení zákona? Lékaři mají s nemocnicí uzavřené dvě smlouvy. Kromě té běžné ještě dohodu o provedení práce na přesčasy. Na příklad lékařský pokoj není pracoviště. Když na něm tedy lékař čeká při pohotovosti na případné pacienty, není v práci. Další možností, která je
aplikována do praxe je, že lékař vykazuje část práce na jednom čísle popisném a část na jiném čísle popisném téže nemocnice. Přesčasové hodiny se mu pak nesčítají. Nejčastějším postupem jsou zvláštní dohody na přesčasy, to je pro lékaře do silná zbraň, jak si vymoci vyšší příjmy. Peníze z dohody totiž nejsou omezeny tabulkovými pravidly odměňování. Zákoník také říká, že nadřízený může lékaři nařídit odpracovat jen sto padesát hodin přesčas, na zbytku do povolených 416 hodin se s ním musí dohodnout. Oslovení ředitelé nemocnic se vesměs shodli, že zákoníkem práce vynucené dohody zvýšily příjmy lékařů zhruba o pětinu. Ministr zdravotnictví Tomáš Julínek si zatím netroufá odhadnout, na kolik zákoník zdravotní kasu přijde. Zatím nejsou k dispozici data.vyšší příjmy lékařů, spojené s novým zákoníkem práce, se v úhradách od pojišťoven neprojeví, potvrzuje výkonný ředitel Svazu zdravotních pojišťoven Jaromír Gajdáček. Nemocnice budou muset hledat svoje vnitřní rezervy. Kritici současné podoby zákoníku práce, třeba europoslanec, lékař Milan Cabrnoch, nesouhlasí s tím, že současnou úpravu lékařských přesčasů si vynutila evropská směrnice. Ta sice omezuje přesčasy na 416 hodin ročně, zároveň ale dává možnost výjimek pro ty profese, kde s tím může být problém. Náš zákoník práce ale žádné výjimky nepřipouští. Od rozumné praxe, běžné v zahraničí, se lišíme ještě dalšími věcmi. Zdejší lékaři jsou fatálně závislí na práci přesčas. Odměna za ni tvoří zhruba polovinu jejich příjmu. Ve světovém měřítku není běžné, že by lékaři měli tolik placených přesčasů. V Německu jsou na pohotovosti hlavně mladí lékaři. Je to součást jejich pracovních povinností aniž by za to měli očekávat odměny, popisuje své zkušenosti ze zahraničí ředitel nemocnice v Kadani Josef Mašek. Ministr Julínek slibuje změnu. Pojišťovny by měly začít platit nemocnice podle toho, kolik a jak kvalitních výkonů skutečně poskytnou. A ředitelé by měli začít lékaře odměňovat podle stejného pravidla: Za kvalitní práci vysoký plat. Závěr Ministerstvo zdravotnictví na poradě s řediteli přímo řízených organizací představilo novou koncepci a pravidla řízení fakultních nemocnic a principy jejich strategického rozvoje v podmínkách měnící se legislativy ve zdravotnictví. Za prioritní považuje ministerstvo hospodaření a tedy ekonomickou stabilizaci těchto organizací. Ministr očekává od ředitelů fakultních nemocnic vypracování skutečných strategií rozvoje v nových legislativních, úhradových a konkurenčních podmínkách, provedení postupné restrukturalizace podle těchto plánů a přípravu na transformaci na Univerzitní nemocnice. Za prvořadý úkol považuje ministr plnění finančního plánu a dosažení pozitivního hospodářského výsledku v roce 2007. Dále snižování zadlužení a ztrát minulých let, zajištění ekonomicky efektivní investiční politiky a důraz na procesy řízení kvality poskytované péče podle mezinárodních akreditačních standardů. Pokud jde o otázku dopadu nového Zákoníku práce na resort zdravotnictví, na poskytovatele, zaměstnance a v neposlední řadě na občany a pacienty, tak shledáváme jeho negativní vliv na hospodaření poskytovatelů významně zvýší jejich náklady, na znejistění na trhu práce a na snížení rozsahu a dostupnosti poskytované péče. Jako nejzávažnější se jeví zajištění provozu lůžkových zdravotnických zařízení, zajištění provozu zdravotnických zařízení poskytujících neodkladnou zdravotní péči na fungování zdravotnické záchranné služby.
Literatura 1. HLAVÁČKOVÁ D.: Koncepce krizové připravenosti zdravotnictví aktuální stav. Dostupné na WWW: http://www.mzcr.cz/ 2. Dopady nového zákoníku práce na zdravotnictví (Podklady pro TK dne 9. listopadu 2006) Dostupné na WWW: http://www.mzcr.cz/ 3. ČÁPOVÁ H: Lékařské finty na zákoník. Dostupné na WWW: http://www.zdn.cz/