Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Ústav patologie Studničkova 2, 128 00 Praha 2 Strana 1 z 38 Laboratorní manuál Zpracoval: Odb.as. Ing. Daniel Tvrdík, Ph.D. manažer jakosti Garant: Odb.as. Ing. Daniel Tvrdík, Ph.D. Účinnost dokumentu od: 1.10.2009 První vydání: dne: 9.9.2009 Schválil: MUDr. Ivana Vítková, MBA primářka Dne: 9.9.2009 manažer jakosti Tento dokument je duchovním majetkem VFN v Praze a je řízen pouze v elektronické podobě.
Strana 2 z 38 Obsah: 1. Úvod...4 1.1 Definice a zkratky...4 2. Základní informace o laboratořích Ústavu patologie...4 2.1 Statut a vedení ústavu...4 2.2 Zaměření činnosti Ústavu patologie VFN a jeho laboratoří...5 2.3 Laboratoře ÚP a předmět jejich činností...5 2.4 Systém kontroly jakosti, správná laboratorní praxe, stav akreditace...10 3. Spektrum a popis služeb...10 3.1 Vyšetření prováděná v rutinním režimu...10 3.2 Vyšetření prováděná v urgentním režimu (STATIM)...11 3.3 Základní metody zpracování materiálu...11 3.4 Cytologické a histologické základní a speciální metody barvení...11 3.5 Imunohistochemické a imunocytochemické metody...13 3.6 Molekulárně patologické metody...13 4. Odběry a transport biologického materiálu...14 4.1 Požadavky na biologický materiál dodaný k vyšetření do laboratoří Ústavu patologie...14 4.1.1 Bioptický materiál...14 4.1.2 Cytologický materiál...15 4.2 Požadavky na transport biologického materiálu...15 4.2.2 Transport materiálu pro vyšetření peroperačního vzorku (kryo freeze section)...15 4.2.3 Transport cytologického materiálu...16 4.2.4 Transport trepanobiopsie...16 4.2.5 Transport trepanobiopsie k vyšetření neodvápněné kosti...16 4.2.6 Transport lymfatických uzlin extirpovaných na žádost hematologů...17 4.3 Požadavky na vyšetření...17 4.3.1 Požadavky na akutní vyšetření...17 4.3.2 Požadavky na konzultační vyšetření...17 4.4 Chyby při odběru, skladování a transportu biologického materiálu...18 4.5 Doprava vzorků...19 5. Identifikace pacienta na žádance a označení vzorku...20 5.1 Povinné údaje na štítku transportní nádoby...20 5.2 Povinné údaje na žádance...20 6. Preanalytické procesy...21 6.1 Příjem bioptických a cytologických vzorků a vedení dokumentace...21 6.2 Postupy při nesprávné/neúplné identifikaci vzorku nebo žádanky...22 6.2.1 Vyšetření se provede po doplnění údajů...22 6.2.2 V dále uvedených případech se vyšetření neprovede, BM je odmítnut...22 7. Postanalytické procesy...23 7.1 Vydávání výsledků...23 7.2 Sdělování výsledků telefonicky...24 7.3 Změny výsledků po jejich vydání...24 7.4 Konzultační činnosti...25 7.5 Způsoby řešení reklamací a stížností...25 7.5.1 Reklamace výsledku...25 7.5.2 Stížnosti...26
Strana 3 z 38 8. Autoptický provoz...26 8.1 Rozhodnutí o provedení pitvy...26 8.2 Příjem těl zemřelých a jejich transport...26 8.3 Požadavky na dodanou dokumentaci k zemřelému...27 8.4 Postup při příjmu těl zemřelých v autoptickém provozu a vedení dokumentace...28 8.5 Pitva...29 8.6 Vydávání výsledků pitev...30 8.7 Vydávání těl zemřelých...30 9. Související dokumenty...31 10. Změny a revize...31 11. Přílohy...32 11.1 Seznam protilátek...32 11.2.Žádanka o vyšetření bioptického materiálu...37 11.3 Záznam o antenatálním úmrtí nebo potratu...38
Strana 4 z 38 1. Úvod Dokument byl vypracován pro potřeby uživatelů služeb Ústavu patologie a jeho laboratoří a jeho úkolem je seznámit žadatele o laboratorní vyšetření o nabídce našich služeb a poskytnout zdravotnickým zaměstnancům potřebné informace z preanalytické a postanalytické fáze i vlastního laboratorního vyšetření, které jsou nutné pro docílení správného výsledku vyšetření a jeho vyhodnocení v diagnostickém i léčebném procesu. Základní kapitolou tohoto manuálu je seznam vyšetření (Katalog laboratorních vyšetření), který obsahuje všechna základní i speciální laboratorní vyšetření prováděná v laboratořích Ústavu patologie Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Podle potřeb klinické a laboratorní praxe budou jednotlivé informace v tomto laboratorním manuálu průběžně aktualizovány, vydání nové verze laboratorního manuálu bude označeno v záhlaví dokumentu. Jak Laboratorní manuál, tak i Katalog laboratorních vyšetření jsou k dispozici pouze v elektronické podobě. 1.1. Definice a zkratky ÚP Ústav patologie VFN Všeobecná fakultní nemocnice v Praze BM biologický materiál NIS nemocniční informační systém HP - histologická průvodka (Žádanka o bioptické vyšetření) 2. Základní informace o laboratořích Ústavu patologie 2.1. Statut a vedení ústavu Laboratoře Ústavu patologie jsou součástí Ústavu patologie, která je samostatnou organizační jednotkou Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Přednosta ústavu: Prof. MUDr. Ctibor povýšil, DrSc. tel.: 22496 8660 e-mail: ctibor.povysil@vfn.cz Primářka : MUDr. Ivana Vítková, MBA tel.: 22496 8655 e-mail: ivana.vitkova@vfn.cz
Strana 5 z 38 Sekretariát ústavu: Alena Vydrová, Alena Gajdošová Tel.: 22496 8685, 22496 8685 Fax: 22491 1715 e-mail: alena.vydrova@vfn.cz e-mail: alena.gajdosova@vfn.cz Vedoucí laborantka: Brigita Veselá Tel.: 22496 8700 e-mail: brigita.vesela@vfn.cz 2.2 Zaměření činnosti Ústavu patologie VFN a jeho laboratoří Ústav je komplexní pracoviště v oboru patologie, zajišťující veškerá autoptická, bioptická a cytologická vyšetření za použití speciálních metodik imunohistochemie, elektronové mikroskopie, morfometrie a molekulární patologie. Mimo základní patomorfologickou diagnostiku je ústav výzkumně zaměřen na patologii pohybového aparátu, zažívacího traktu, urogenitálního traktu, kůže, krvetvorby, nefropatologii a patologii mammy. Kromě průběžně doplňovaných nových metod pro imunohistochemická vyšetření je systematicky rozvíjena oblast molekulárně patologické diagnostiky. Mimo rutinní diagnostickou činnost pracovníci Ústavu patologie zajišťují výuku pre- i postgraduálních studentů 1.LF UK. Ve spolupráci s IPVZ Praha probíhá na pracovišti ÚP i postgraduální výuka pracovníků v oblasti Patologické anatomie a Speciálních vyšetřovacích metod v patologii. Pracovníci ÚP se v rámci vědecko-výzkumné činnosti průběžně zapojují do řešení grantových projektů. 2.3 Laboratoře ÚP a předmět jejich činností ÚP je rozdělen na následující laboratorní úseky : Bioptické laboratoře Vedoucí laboratoře : Odb.as. MUDr. Zuzana Velenská Histologický materiál přinášejí sanitáři z klinik, dováží žurnální služba, event svoz z jiných zdravot. zařízení. Přikrajovna I (pro velké biopsie) : Provádí příjem veškerého bioptického materiálu, jeho třídění, číslování a zaevidování do NIS.
Strana 6 z 38 Přikrojení, zakazetování, zpracování v autotechnikonu (odvodnění, prosycení rozpustidlem parafínu, prosycení parafínem). Zalití vzorků na lince do parafínových bloků. Zpracování lymfatických uzlin dodaných nativně (hematologická indikace). Po makroskopickém popisu se část uzliny odesílá do laboratoře hematologie na vyšetření FACS. Část se zamrazí a zbytek se fixuje formaldehydem pro rutinní histologické zpracování. Dekalcifikace kostních vzorků Zpracování peroperačních biopsií (zmražení vzorku v kapalném dusíku, krájení na kryostatu a barvení). Přikrajovna je vybavena autotechnikonem, linkou pro zalévání do parafínu a kryostatem. Přikrajovna II (pro malé biopsie) : Provádí číslování bioptického materiálu, zaevidování do NIS. Přikrojení, zakazetování, zpracování v autotechnikonu (odvodnění, prosycení rozpustidlem parafínu, prosycení parafínem). Zalití vzorků na lince do parafínových bloků. Dekalcifikace kostních vzorků. Přikrajovna je vybavena autotechnikonem, linkou pro zalévání do parafínu a dekalcifikátorem. Laboratoř I (pro velké biopsie) : Provádí krájení parafínových bloků a zhotovování histologických preparátů. Administrativa. Laboratoř je vybavena sáňkovými mikrotomy, chladícími deskami a plotnami k napínání parfínových řezů. Laboratoř II (pro malé biopsie) : Krájení parafínových bloků a zhotovování histologických preparátů. Administrativa Laboratoř je vybavena sáňkovými mikrotomy a plotnami k napínání parafín. řezů. Barvírna pro laboratoř I a II Barvení preparátů základním barvením hematoxylin-eosin i speciálními metodami, montování preparátů. Barvírna je vybavena barvícími automaty a montovacím automatem. Cytologické laboratoře Vedoucí laboratoře : Doc. MUDr. Jaroslava Dušková, CSc.
Strana 7 z 38 Laboratoř : Zajišťuje klasické cytologické vyšetření, vyšetření v cytobloku, vyšetření cytospinovou technikou včetně laváží. Laboratoř je vybavena centrifugou a cytospinem. Postupně přebírá veškerá cytologická vyšetření prováděná ve VFN. Pracovna skrinérek : Stanovení základní cytologické diagnozy na základě mikroskopického vyšetření preparátů obarvených polychromní barvící cytologickou metodou. Pracovna je vybavena mikroskopy. Elektronová mikroskopie Vedoucí laboratoře : MUDr. Lenka Bauerová Slouží vedle výzkumných účelů pro specializovaná vyšetření, především v onkopatologii a nefropatologii. Laboratoř - přípravna Je vybavena elektrickou míchačkou, digitálními váhami, centrifugou, vyhřívací ploténkou, optickým mikroskopem, knife makerem, ultramikrotomem, stolním počítačem. Laboratoř přijímá vzorky ve fixačním roztoku (viz. Katalog laboratorních vyšetření) a připravuje polotenké řezy, po jejichž vyhodnocení lékařem dále zhotovuje řezy ultratenké, které se na měděných síťkách vkládají přímo do elektronového mikroskopu. Laboratoř elektronový mikroskop I V místnosti je elektronový mikroskop JEOL. Spouštění mikroskopu, vkládání preparátů a obsluhu zajištuje laborantka úseku elektronové mikroskopie. Do mikroskopu vkládá ultratenké vzorky tkání umístěné na měděných síťkách. Lékař preparáty hodnotí a využívá fotografické dokumentace. Laboratoř elektronový mikroskop I + temná komora V místnosti je elektronový mikroskop TESLA a místnost zároveň slouží jako temná komora. Spouštění mikroskopu, vkládání preparátů a obsluhu zajištuje laborantka úseku elektronové mikroskopie. Do mikroskopu vkládá ultratenké vzorky tkání umístěné na měděných síťkách. Lékař preparáty hodnotí a využívá fotografické dokumentace.
Strana 8 z 38 Temná komora slouží k vyvolání negativů dokumentace pořízené na elektronovém mikroskopu. Provoz zajišťuje laborantka úseku elektronové mikroskopie. Vyvolání fotografií zajišťuje ústavní fotograf. Histomorfometrická laboratoř Vedoucí laboratoře : Doc. MUDr. Jaroslava Dušková, CSc. Histomorfometrické vyšetření kostí (obrazová počítačová analýza), které předchází histologické zpracování neodvápněné kosti. Imunohistochemická laboratoř Vedoucí laboratoře : Odb.as. MUDr. Jan Stříteský, CSc. Provádí imunohistochemické vyšetření potřebné pro upřesnění histogeneze nádorových afekcí a určení jejich biologické povahy. Rovněž se provádějí i vyšetření pro diagnostiku nenádorových onemocnění. Laboratoř je vybavena mikrotomy, plotnami k napínání parafínových řezů, automatem pro imunohistochemická barvení, vodní lázní. Laboratoř molekulární patologie Vedoucí laboratoře : Odb.as. Ing. Daniel Tvrdík, Ph.D. Laboratoř molekulární patologie : V laboratoři se provádějí specializovaná molekulárně-patologická vyšetření jako jsou PCR, RT- PCR, biočipová analýza, in situ hybridizace atd. Laboratoř tvoří dvě místnosti, jedna určená pro pre-pcr, druhá pak pro post-pcr analýzu. Laboratoř je vybavena cyklátorem, hybridizační pecí, spektrofotometrem, centrifugou a laminárním boxem pro zamezení DNA kontaminace vyšetřovaných vzorků. Příjem vzorků pro analýzu je zajišťován ve spolupráci s bioptickou laboratoří. Vzorky jsou skladovány v závislosti na jejich povaze buď v tekutém dusíku, lednici, mrazáku či hlubokomrazícím boxu na -80 C. Tkáňové kultury : Tato místnost je součástí laboratoře molekulární patologie a primárně slouží k výzkumným účelům. Kultivují se zde tkáňové kultury většinou maligního charakteru. Místnost je vybavena potřebným technologickým zařízením pro pěstování buněk, jsou to především CO2 inkubátor, laminární box,
Strana 9 z 38 mikroskop a centrifuga. Mimo to jsou zde některé přístroje sloužící k diagnostickým účelům laboratoře molekulární patologie, jako jsou vertikální a horizontální elektroforéza, imunobloting a přístroj na prohlížení a fotografování gelů. V místnosti je též sterilizační pec a parní sterilizátor. Osteopatologická laboratoř Vedoucí laboratoře : Prof. MUDr. Ctibor Povýšil, DrSc. Provádí za použití technologie neodvápněných řezů specializovaná vyšetření vzorků kostí od nemocných především s metabolickými poruchami, s kostními dysplaziemi a s chorobami kostní dřeně. Je jedinou takto specializovanou laboratoří, která komplexně zajišťuje potřebná vyšetření, včetně vyšetření histomorfometrického. Je referenční laboratoří pro choroby pohybového aparátu. Dále slouží jako specializovaná laboratoř provádějící histochemická a imunohistochemická vyšetření pro potřeby bioptické, nekroptické i cytologické diagnostiky. Laboratoř je vybavena polycutem pro krájení neodvápněných tkání, mikrotomy, plotnami k napínání parafínových řezů, vodní lázní a analytickými váhami. Nekroptická laboratoř Vedoucí laboratoře : MUDr. Helena Skálová Příjem veškerého nekroptického materiálu z pitevny v uzavřených označených nádobách, uskladnění materiálu v odsávacích skříních, přikrojení materiálu, zakazetování, zpracování v autotechnikonu (odvodnění, prosycení rozpustidlem parafínu, prosycení parafínem), zalití vzorků na lince do parafínových bloků, krájení parafínových bloků sáňkovým mikrotomem a zhotovení histologických preparátů. Laboratoř dále provádí základní barvení histologických preparátů, speciální barvení (Seznam prováděných barvení viz. kapitola 3.4. Cytologické a histochemické základní a speciální metody barvení. Postupy jednotlivých barvení jsou k dispozici v laboratoři), montování preparátů na lince, dekalcifikaci kostních vzorků pomocí odvápňovače, zpracování neodvápněných kostních tkání, jejich zalévání do umělé pryskyřice a krájení na mikrotomu pro tvrdé tkáně a zalévání tkáně do želatiny a krájení na zmrazovacím mikrotomu pro barvení na tuky (Sudan). Laboratoř vede administrativu spojenou s provozem laboratoře (V Pitevní knize je ke každé vyšetřované nekropsii vedena přesná evidence o počtu zhotovených tkáňových bloků, počtu preparátů, použitém barvení) a archivaci veškerých preparátů a bloků.
Strana 10 z 38 Laboratoř je vybavena autotechnikony, linkou pro zalévání do parafínu, barvícím a montovacím automatem, mikrotomy, digestořemi, termostaty, lednicemi, odsávacími skříněmi na uskladnění materiálu, laboratorními stoly, laboratorními váhami. Návody k použití zalévací, barvící a montovací linky jsou k dispozici v laboratoři. 2.4 Systém kontroly jakosti, správná laboratorní praxe, stav akreditace Laboratoře Ústavu patologie uplatňují systém vnitřní kontroly kvality a zásady správné laboratorní praxe. V současné době se ústav připravuje k akreditaci podle ČSN EN ISO/IEC 15 189 : 2007. Předmět akreditace: Vyšetření exprese proteinů HER 2/neu(cerbB-2), ER, PR, Ki-67 a EGFR metodou nepřímé imunohistochemie (IH), Vyšetření amplifikace genu Her2/neu metodou fluorescenční in situ hybridizace a Vyšetření mutačního stavu genu K-RAS metodou Real-Time PCR. Současně ve VFN probíhá příprava k akreditaci nemocnice podle standardů SAK. 3. Spektrum a popis služeb Přehled vyšetření (Katalog laboratorního vyšetření), prováděných v laboratořích ÚP je pro vnitroústavní i externí žadatele dostupný na adrese http://laboratore.vfn.cz/vysetreni. Specifikaci případně doplnění dalších údajů k požadovanému vyšetření je možné provést na žádance Žádanka o vyšetření bioptického materiálu, která je dostupná na webových stránkách VFN spolu s Laboratorním manuálem. Laboratorní manuál je pro vnitroústavní žadatele dostupný na intranetu VFN http://dms3.vfn.cz/pat/. Externí žadatelé jej naleznou na www serveru VFN (http://www.vfn.cz v sekci Pracoviště Kliniky a oddělení Ústav patologie ). 3.1 Vyšetření prováděná v rutinním režimu - bioptická vyšetření standardní histologickou technikou, detekce různých tkáňových komponent speciálními barvicími a impregnačními postupy - provádění pitev a následné zpracování autoptické tkáně standardní histologickou technikou, detekce různých tkáňových komponent speciálními barvicími a impregnačními postupy - cytologická vyšetření z nativních materiálů nebo již zhotovených nátěrů a otisků na podložních sklech
Strana 11 z 38 - imunohistochemická vyšetření z tkáňových bloků - elektronmikroskopická vyšetření - morfometrie kosti (obrazová počítačová analýza), které předchází histologické zpracování neodvápněné kosti - molekulárně patologická vyšetření 3.2 Vyšetření prováděná v urgentním režimu (STATIM) - peroperační biopsie - vždy po telefonické domluvě 3.3 Základní metody zpracování materiálu - zhotovování parafínových tkáňových bločků a následně preparátů - zhotovování bločků z umělých pryskyřic pro vyšetření v transmisním elektronovém mikroskopu a zhotovení polotenkých a ultratenkých řezů - zhotovování bločků z methylmetakrylátu pro morfometrické vyšetření neodvápněné kosti a preparátů z nich - zpracování cytologického negynekologického materiálu - zpracování autoptického materiálu do parafínových tkáňových bločků a následně preparátů 3.4 Cytologické a histologické základní a speciální metody barvení Indikací pro speciální histologická barvení je požadavek na mikroskopické stanovení diagnózy lékařem - patologem, potřeba rozlišení jednotlivých komponentů tkání. 1. základní přehledné barvení a) hematoxylin eozin (HE) z parafínových řezů b) hematoxylin eozin (HE) ze zmrazených řezů c) barvení zmrazených řezů toluidinovou modří 2. kolagenní vazivo a) barvení kolagenního vaziva dle van Giesona b) modrý trichrom 3. elastické vazivo a) resorcinfuchsinem b) orceinem 4. impregnace retikulárních vláken a) impregnace dle Gomoriho
Strana 12 z 38 b) impregnace dle Gordon Sweetové 5. mukopolysacharidy, hlen a) kyselé mukopolysacharidy metodou Hale b) kyselé mukopolysacharidy alciánovou modří c) neutrální mukopolysacharidy metodou PAS d) mucikarmín 6. glykogen a) PAS natrávený b) Bestův karmín 7. amyloid průkaz amyloidu Kongo červení 8. tukové látky a) z parafínových řezů Sudanovou černí b) ze zmrazených řezů olejovou červení 9. tkáňové a krevní elementy a) May Grünwald-Giemsa Romanowski barvení histologických preparátů b) May Grünwald-Giemsa Romanowski barvení cytologických preparátů 10. pigmenty a anorganické látky a) lipofuscin dle Schmorla b) průkaz melaninu dle Massona (Fontana) c) bělení melaninu peroxidem vodíku d) metoda Pearls na průkaz železa e) metoda Fouchet průkaz bilirubinu f) metoda dle von Kossa průkaz vápníku g) metoda dle Okamota průkaz mědi 11. fibrin metodou Weigert 12. plísně a) impregnace dle Grocotta b) PAS 13. bakterie a) Grammovo znázornění gram pozitivních a gram negativních bakterií b) průkaz Helicobacterium pylori metodou Warthin-Starry (W-S) c) průkaz Mycobacterium tuberculosis dle Ziehl Neelsena 14. australský antigen průkaz orceinem 15. neurohistologické metody a) Bodianova metoda nervová vlákna
Strana 13 z 38 b) Luxolová modř k průkazu myelinových pochev c) Fosfowolframový hematoxylin k průkazu neuroglie d) Impregnace senilních drúz 16. Grimelius a) průkaz karcinoidu b) průkaz neuroendokrinních granulí c) průkaz alfa buněk v lidském pankreatu 17. průkaz organizátorů jadérka stříbřící metodou AgNOR (nuclear organizer region) 18. průkaz enzymů a) alkalická fosfatáza b) chloracetátesteráza c) acetylcholinesteráza 3.5 Imunohistochemické a imunocytochemické metody Imunohistochemie umožňuje in situ identifikaci antigenních částí buněk nebo tkáňových struktur včetně sekrečních produktů technikou vyžívající mono- nebo polyklonální protilátky. Podrobné informace o protilátkách lze nalézt na internetových stránkách výrobce protilátky. Seznam protilátek používaných na ÚP k lokalizaci a vizualizaci tkáňových antigenů je uveden v příloze 10.1. 3.6 Molekulárně patologické metody Indikací pro speciální molekulárně patologická vyšetření je požadavek lékaře patologa či onkologa na stanovení molekulárně diagnostických či prediktivních márkerů. Stanovení amplifikace genu HER2/neu metodou FISH a Real-Time PCR Stanovení mutací genu K-RAS metodou Real-Time PCR Stanovení monoklonality B a T buněk : stanovení přestavby genu IgH metodou PCR stanovení přestavby genu TcR metodou PCR Stanovení cytogenetických změn metodou FISH : Translokace t(11;14) (q13;q32) Translokace t(14;18) (q32;q21) Translokace zahrnující fúzi genu EWS (22q12) a některého z partnerských genů ze skupiny ETS transkripčních faktorů Stanovení SYT-SSX fúzních transkriptů metodou RT-PCR
Strana 14 z 38 Stanovení EWS-FLI fúzních transkriptů metodou RT-PCR 4. Odběry a transport biologického materiálu 4.1 Požadavky na biologický materiál dodaný k vyšetření do laboratoří Ústavu patologie 4.1.1 Bioptický materiál Bioptický materiál se odebírá za účelem stanovení diagnózy. Jsou z něho zhotoveny histologické preparáty, které mikroskopicky hodnotí lékař patolog a stanovuje diagnózu. Metody odběru: operační metody (resekce, excize, včetně opakovaných i probatorních, amputace), probatorní punkce, endoskopické odběry, kyretáž, trepanobiopsie, spontánní vyloučení. Označení materiálu: diagnosticky významné okrsky BM, na které chce operatér patologa upozornit je třeba označit a popsat přímo na sále. To se týká i značení resekčních ploch a jiných míst k jednoznačnému určení orientace preparátu. Na označení preparátů je nejvhodnější barevný šicí materiál. Označení BM je potřebné doplnit popisem v Žádance o bioptické vyšetření. Zásahy operatéra do BM: bez souhlasu patologa, který odpovídá za vyšetření materiálu, by ho nikdo neměl nařezávat nebo rozdělovat na menší kousky. Tyto zásahy zkreslují rozměry a znemožňují orientaci tkáně. Jsou možné jen v případě, že pomohou operatérovi v rozhodnutí o dalším postupu. Rozstřihnutí a vyprázdnění dutého orgánu je vhodné, výrazně se zlepší průnik fixačního roztoku do tkáně. Opatření proti vysychání tkáně: při vysychání tkáně dochází k autolýze a tím poškození nebo úplnému znehodnocení biologického materiálu. Rychlost vysychání záleží na velikosti BM, teplotě a vlhkosti prostředí. - tkáň nesmí ležet volně na vzduchu - tkáň musí být vložena co nejdřív do fixačního roztoku - nefixovaná tkáň nesmí přijít do kontaktu s vodou, ani destilovanou, protože voda poškozuje jemné struktury buněk a ztěžuje mikroskopické posouzení - pokud je potřeba tkáň vodou opláchnout, přebytek vody po oplachu odstranit - totéž platí pro fyziologický roztok - materiál, který nebude fixován (ke kryostatovému vyšetření či uložení do tkáňové banky) je třeba předat co nejrychleji pracovníkovi ÚP
Strana 15 z 38 4.1.2 Cytologický materiál a) cytologické nátěry negynekologické, zaschlé na podložním skle, nefixované b) otiskové preparáty, zaschlé na podložním skle, nefixované c) tělní tekutiny (punktáty, sputa, ascites, výpotek, mozkomíšní mok, moč, bronchoalveolární laváž) dodávané ve skleněných či plastových nádobách bez fixace 4.2 Požadavky na transport biologického materiálu Materiál v dobře uzavřených odběrových nádobkách musí být na ÚP dodaný včas, nejlépe ještě téhož dne. 4.2.1 Transport běžného bioptického materiálu Materiál musí být ihned po odběru vložen do fixační tekutiny tak, aby tekutina měla k materiálu přístup ze všech stran. Před transportem a při něm je materiál ve fixačním roztoku přechováván při pokojové teplotě. Při dodržení těchto podmínek není rychlost transportu ze strany laboratoře limitována. Materiál je do laboratoře transportován ve fixačním roztoku 10% formaldehydu neutralizovaného uhličitanem vápenatým. Tento fixační roztok je třeba uchovávat ve tmě nebo ve tmavé lahvi. Plastová nebo skleněná transportní nádoba s úzkým hrdlem je nevhodná zvláště pro objemnější BM, který po fixaci ztuhne a ztratí pružnost a nelze ho z nádoby vyjmout. Každá transportní nádoba s BM musí být opatřena štítkem s údaji uvedenými v kapitole 5. Drobné tkáňové vzorky je třeba přemísťovat za použití anatomické pinzety bez hrotů uchopením za okraj tkáně. Drobné vrstevnaté a pruhovité vzorky se v průběhu fixace mohou zdeformovat. Aby k tomu nedošlo a byla zachovaná orientace BM, je nutné položit ho spodinou na podložku z molitanu (filtr pro biopsii) nebo z tvrdého papíru. Vzorek se následně fixuje i s touto podložkou. Ke každému BM musí být dodána Žádanka vyšetření bioptického materiálu alespoň ve dvou vyhotoveních. 4.2.2 Transport materiálu pro vyšetření peroperačního vzorku (kryo freeze section) Peroperační kryostatové vyšetření je nutno žádat 10 minut před zasláním vzorku BM na telefonním čísle 224 968 667 nebo 224 968 709.
Strana 16 z 38 Nefixovaný BM je předán do bioptické laboratoře, je třeba dodat ho v uzavřené transportní nádobě na sucho a nádobu označit štítkem (viz. Kapitola 5). Ke každému BM musí být dodaná Žádanka o vyšetření bioptického materiálu alespoň ve dvou vyhotoveních. Na žádance je třeba vyznačit telefonní číslo, na kterém má být výsledek oznámen žádajícímu lékaři. 4.2.3 Transport cytologického materiálu Tělní tekutiny zasílat v uzavřených dobře těsnících nádobách (zkumavky) v nefixovaném stavu co nejdříve po odběru. Před transportem uchovávat v lednici při 4-8 C. Transportní nádobu označit štítkem (viz. Kapitola 5). BM pro cytologii v podobě hotových nátěrů nebo otiskových preparátů na podložních sklech zasílat tak, aby nedošlo k poškození skel ani nátěrů (přepravní boxy). Hotové nátěry musí být označeny alespoň jménem pacienta, nebo preparáty od jednoho pacienta zabalit (suché) do papíru a na něj napsat jméno a rodné číslo pacienta. STATIMové vyšetření předem telefonicky hlásit na telefonním čísle 224 968 626 a ihned po odběru dodat materiál. Ke každému materiálu musí být dodána vyplněná Žádanka o vyšetření bioptického materiálu ve třech vyhotoveních. 4.2.4 Transport trepanobiopsie Materiál (punkční váleček kostní spongiózy) vložit ihned po odběru do 10% formaldehydu do zkumavky, kterou je třeba označit štítkem (viz. Kapitola 5) a tentýž den zajistit transport na ÚP. K materiálu musí být dodána řádně vyplněná Žádanka o vyšetření bioptického materiálu alespoň ve dvou vyhotoveních, na které je vyznačen čas vložení materiálu do zkumavky s fixační tekutinou. 4.2.5 Transport trepanobiopsie k vyšetření neodvápněné kosti Materiál (punkční váleček kostní spongiózy) vložit ihned po odběru do roztoku 10% formaldehydu do zkumavky, kterou je třeba označit štítkem (viz. Kapitola 5) a zajistit transport na ÚP.
Strana 17 z 38 K materiálu musí být dodána vyplněná Žádanka o vyšetření bioptického materiálu alespoň ve dvou vyhotoveních, na které je výrazně vyznačen požadavek na vyšetření neodvápněné kosti. 4.2.6 Transport lymfatických uzlin extirpovaných na žádost hematologů Uzlina by měla být dodána celá, nerozříznutá na vyšetření do bioptické laboratoře PAT. Ihned po extirpaci nefixovaná, zabalená do gázy zvlhčené fyziologickým roztokem. Po makroskopickém popisu bude část uzliny odeslána do laboratoře hematologie na FACS, část zmražena a zbytek fixován ve formaldehydu pro rutinní histopatologické vyšetření. 4.3 Požadavky na vyšetření Základním způsobem požadování vyšetření je písemná žádanka. Ústní nebo telefonické požadování vyšetření (např. doordinování vyšetření k již zaslanému vzorku) je možné ve výjimečných případech a musí být následováno dodáním písemného požadavku. Bez písemného požadavku nelze dotyčné vyšetření účtovat pojišťovnám a jiným plátcům, tj. provádí se na účet VFN. Pokud nebude hrozit nebezpečí z prodlení, budou z tohoto důvodu výsledky ústně požadovaných vyšetření vydány - zaslány (uvolněny do NIS) až po dodání písemného požadavku. Dodatečná vyšetření lze provést s časovým omezením, u vyšetření prováděných v Laboratoři molekulární patologie v případě, že bylo odebráno dostatečné množství BM. 4.3.1 Požadavky na akutní vyšetření Požadavky na vyšetření STATIM (akutní vyšetření) se zasílají na stejných průvodkách jako pro ostatní běžná vyšetření a jsou navíc označeny červeným slovem STATIM. Průvodka musí obsahovat stejné povinné údaje jako u běžného histologického či gynekologicko-cytologického vyšetření, viz. Kapitola 5. Při zpracování a odečítání mají tyto případy přednost. 4.3.2 Požadavky na konzultační vyšetření Konzultačním vyšetřením se rozumí konzultace histologického či molekulárně patologického vyšetření patologa s patologem. Konzultační vyšetření může být na žádost patologa provádějícího primární diagnózu či na žádost ošetřujícího lékaře - klinika. V případě vyšetření na žádost patologa je výsledek kozultačního vyšetření zaslán pouze žádajícímu patologovi. V případě vyšetření na
Strana 18 z 38 žádost klinika je výsledek konzultačního vyšetření zaslán patologovi i žádajícímu klinikovi. V těchto případech je pro pojišťovnu žadatelem klinik a nikoliv zasílající patolog a vyšetření není vykazováno kódem 87617 (bioptická diagnóza IV. stupně obtížnosti), ale kódem podle obtížnosti diagnózy (87511, 87517 nebo 87523). Do laboratoře jsou tyto zásilky dopravovány vybraným přepravcem odesílajícího lékaře či doporučeně poštou a mají obsahovat průvodku, parafínové bloky, event. histologické prepatráty. Odesílající lékař odpovídá za zajištění materiálu z pohledu bezpečnosti a informovanosti přepravce tzn. vhodný způsob balení a označení. Nádoby, zkumavky s materiálem musí být zabezpečeny tak, aby nedošlo k jejich rozbití nebo vylití a průvodní listy tak, aby nedošlo k jejich znehodnocení. Průvodka musí obsahovat tyto údaje: - všechny povinné údaje jako u běžného histologického vyšetření, viz. Kapitola 5. - požadavek na druh vyšetření, - číslo konzultační biopsie, které musí být identické s číslem na přiloženém parafínovém bloku, příp. histol. preparátu. - na čí žádost je konzultační vyšetření požadováno (patolog/ klinik). V případě požadavku ze strany klinika je žadatelem vyšetření klinik a nikoliv zasílající patolog a je nutno uvést odpovídající údaje umožňující jeho identifikaci včetně adresy a identifikačního čísla zdravotnického pracoviště (IČP oddělení) V některých případech jsou navíc zasílány průvodní dopisy s podrobnými informacemi o zaslané biopsii, jež mohou být adresovány konkrétnímu lékaři. Takto zaslané požadavky na konzultační molekulárně patologické vyšetření jsou neprodleně předány vedoucímu lékaři (prim. Vítková), která požadavek na vyšetření přijme a zajistí, aby k takovému požadavku byla v laboratoři vyplněna a přiložena průvodka identifikovaná číslem ÚP. V případě, že je s materiálem zasílán pouze průvodní dopis, musí obsahovat stejné údaje jako průvodní list k vyšetření (viz. výše)! 4.4 Chyby při odběru, skladování a transportu biologického materiálu Dokonalost provedení bioptického nebo cytologického odběru je předpokladem spolehlivé histopatologické diagnózy. Špatně odebraná nebo zhmožděná tkáň výrazně omezí nebo i znemožní diagnózu, vystavuje pacienta opakovanému zákroku, komplikuje či znemožní adekvátní terapii. Nejčastější chyby v procesu odběru BM jsou:
Strana 19 z 38 - materiál není vložen do fixačního roztoku hned po odběru, dojde k nevratnému poškození tkáně autolýzou - záměna fixačního roztoku za jiný, dojde k nevratnému poškození tkáně - příliš malý objem bioptického nebo cytologického vzorku - mechanické zhmoždění tkáně nešetrnou manipulací - použití nevhodné transportní nádoby (velký vzorek tkáně umístěný v malé nebo úzkohrdlé nádobě) - použití malého množství fixačního roztoku na velký objem tkáně - špatné uzavření transportních nádob - nedostačující údaje na žádance - špatné zabezpečení žádanek při transportu proti jejich potřísnění formaldehydem během převozu na ÚP 4.5 Doprava vzorků Zajištění svozu vzorků BM: centrální svoz materiálu z areálu VFN je realizován podle aktuálního rozvrhu, který je k dispozici na pracovištích VFN. Dopravu vzorků od extramurálních žadatelů zajišťuje pracoviště žadatele. Příjem bioptického a cytologického BM probíhá v pondělí až čtvrtek od 7:00 do 15:15 hod v pátek od 7:00 do 14.00 hod Příjem peroperačních biopsií probíhá v pondělí až čtvrtek od 7:00 do 15:15 hod v pátek od 7:00 do 14:00 hod Trepanobiopsie Vzhledem k charakteru dalšího histologického zpracování je optimální odebírat vzorky do středy. Vzorky doručené ve čtvrtek po 12:00 hod a v pátek mohou být z technických důvodů zpracovány až v pondělí. Příjem nativních uzlin (hematologická indikace) probíhá v pondělí až čtvrtek od 7:00 do 15.15 hod pátek od 7:00 do 12:00 hod prac. den před každým svátkem (jako v pátek) do 12:00 hod
Strana 20 z 38 5. Identifikace pacienta na žádance a označení vzorku Žadatel o vyšetření BM z VFN (intramurální žadatel) může identifikaci pacienta na žádanku provést nalepením identifikačního štítku pacienta na žádanky nebo vyplněním příslušných kolonek žádanky. Žadatel o vyšetření BM mimo VFN (extramurální žadatel) musí identifikaci pacienta na žádanky provést vypsáním do příslušných kolonek žádanek. V případě použití identifikačního štítku pacienta externího zdravotnického zařízení musí ověřit, že tento obsahuje všechny požadované identifikační údaje. 5.1 Povinné údaje na štítku transportní nádoby: - jméno a příjmení pacienta, - rodné číslo (číslo pojištěnce) nebo datum narození event. náhradní rodné číslo, - název oddělení požadujícího vyšetření 5.2 Povinné údaje na žádance: - jméno a příjmení pacienta, - rodné číslo (číslo pojištěnce) nebo datum narození vyšetřované osoby, které nebylo přiděleno rodné číslo, u pacienta bez rodného čísla nutno označit, zda se jedná o muže (M) nebo o ženu (F), - adresa místa pobytu vyšetřované osoby v ČR, - zdravotní pojišťovna pacienta, - identifikační číslo zdravotnického pracoviště (IČP oddělení), - klinická (hlavní) diagnóza (event. vedlejší diagnózy) pacienta, - titul, jméno a příjmení lékaře požadujícího vyšetření: čitelně vypsat rukou nebo otisknout jmenovku a identifikační číslo lékaře (IČL) + vždy podpis lékaře, - odbornost lékaře požadujícího vyšetření, - razítko oddělení (nebo zdravotnického zařízení) žadatele, - druh biologického materiálu, - požadovaný(-é) druh(-y) vyšetření - další sdělení pro laboratoř (délka trvání a průběh onemocnění, lokalizace, předchozí ozařování atd.) - datum a čas odběru primárního vzorku
Strana 21 z 38 - označení akutního vyšetření (STATIM). Všechny tyto údaje jsou nezbytné pro vyúčtování laboratorních výkonů zdravotním pojišťovnám. Na Žádanku o vyšetření bioptického materiálu vyznačit případné dokázané nebo suspektní infekční choroby (pozitivita HBsAg, HCV, infekce pomalými viry, HIV, TBC). Za správnost vypsání žádanky odpovídá všeobecná sestra. Za potvrzení správnosti údajů na žádance odpovídá lékař požadující vyšetření. Veškeré údaje na žádance musí být vyplněny čitelně. Pokud se použije k identifikaci pacienta štítek, musí být údaje na něm jasně čitelné. 6. Preanalytické procesy 6.1. Příjem bioptických a cytologických vzorků a vedení dokumentace Příjem vzorků na ÚP probíhá na základě dodání řádně vyplněné žádanky a nádobky se vzorkem a začíná kontrolou úplnosti a shody údajů na žádance a odběrové nádobce, viz kapitola č.5. tohoto dokumentu. Příjem materiálu končí postoupením BM k dalšímu zpracování do příslušných laboratoří. Vzorky jsou opět kontrolovány na jednotlivých úsecích a dále zpracovávány. Při příjmu do laboratoře je každému vzorku přiřazeno pořadové identifikační číslo vyšetření. Toto číslo je zapsáno na Žádanku o vyšetření bioptického materiálu a denní seznam těchto čísel je uveden v Bioptické knize nebo Cytologické knize. Stejným číslem jako žádanka je označena kazeta/y s přikrojeným materiálem, nádoba se zbylým biologickým materiálem a následně i zhotovené preparáty. Takto je materiál evidován, zpracováván a následně uchováván. V případě bioptického materiálu jsou po příjmu zaevidované vzorky přikrojeny (blokovány), číselně označené zbytky nevyblokovaného materiálu (jsou-li nějaké) uchovávány ve fixačním roztoku v skříních s odtahem. Pokud byl materiál zpracován v celém rozsahu (není žádný zbytek), provede se záznam na žádanku. Je vyplněna elektronická dokumentace vedená v nemocničním informačním systému. Originály žádanek s doplněnou histopatologickou diagnózou se uchovávají v archivu ústavu. V případě cytologického materiálu jsou vzorky rovněž označeny pořadovým identifikačním číslem, stejným číslem jsou označeny všechny již hotově dodané nebo zhotovované preparáty, případně cytobloky a zaevidované vzorky jsou okamžitě zpracovávány. Je vyplněna elektronická dokumentace vedená v nemocničním informačním systému. Originály žádanek s doplněnou cytologickou diagnózou se uchovávají v archivu ústavu.
Strana 22 z 38 Ke každému vyšetřovanému pacientovi je vedena na žádance a v Bioptické (Cytologické) knize přesná evidence o počtu zhotovených tkáňových bločků, počtu preparátů, použitém barvení. Veškeré preparáty a bločky jsou archivovány. Osobní údaje vyšetřovaných pacientů jsou uchovávány tak, aby nebyly dostupné jiným osobám, než pracovníkům, kteří vyšetření provádějí. 6.2 Postupy při nesprávné/neúplné identifikaci vzorku nebo žádanky 6.2.1 Vyšetření se provede po doplnění údajů Pokud je na příjmu neshoda mezi údaji na žádance a štítku transportní nádoby nebo nesouhlasí počet nádob se vzorky, laborantka telefonicky zajistí nápravu a výsledek jednání zdokumentuje. Jedná se zejména o následující případy: - nesouhlasí jméno nebo příjmení na žádance a nádobě - je neshoda mezi dodaným materiálem (počet nádob) a informací na žádance Pokud na žádance chybí některé z povinných údajů, nebo si požadované vyšetření vyžaduje další informace, vyžádá si administrativní pracovnice ÚP, která tuto skutečnost zjistí při zadávání údajů do nemocničního informačního systému, doplňující údaje telefonicky na příslušném oddělení a doplní je do dokumentu. V závažnějších neshodách provádí jednání vedoucí k nápravě vedoucí laborantka, vedoucí laboratoře nebo vedoucí lékař. 6.2.2. V dále uvedených případech se vyšetření neprovede, BM je odmítnut Nepodaří-li se získat údaje o odesílajícím oddělení, žadateli, základní identifikaci nemocného, nebo je vzorek viditelně znehodnocen, vyšetření se neprovede a vzorky s žádankami se vrátí na oddělení. Jedná se zejména o následující případy: - nepřítomnost identifikačního štítku na transportní nádobě - zcela nečitelné označení transportních nádob - pokud nelze jednotlivé vzorky a žádanky jednoznačně přiřadit a mohlo by dojít k záměně, nelze tento materiál zpracovat - nepřiložená žádanka, nebo žádanka s neúplnými údaji znemožňující uplatnění úhrady za výkony souvisejícími s požadovaným vyšetřením - materiál je ve stavu znemožňujícím zpracování (rozkládající se vzorek, např. bez fixačního roztoku, nebo v jiném než fixačním roztoku)
Strana 23 z 38 Pracovník, který zjistí neshodu, oznámí ji vedoucímu laboratoře, který provede záznam o nesprávném odběru do stávající žádanky, neshodu zaznamená do Deníku řešení neshod a telefonicky vyžádá nový odběr se žádankou. 7. Postanalytické procesy 7.1 Vydávání výsledků - žadatelé z klinických pracovišť VFN získávají výsledky z NIS MEDEA a také v listinné podobě - extramurální žadatelé získávají výsledky v listinné podobě, které si vyzvedávají na ústavu patologie osobně, nebo jsou jim zasílány poštou - vydání výsledku v listinné podobě jinému lékaři než žadateli (např. jinému odbornému lékaři nebo ošetřujícímu lékaři) tehdy, jestliže žádající lékař tento požadavek napsal na HP, nebo požádal telefonicky - vydání výsledku v listinné podobě pacientovi nebo jeho zákonnému zástupci (rodičům, ve zcela výjimečném případě) tehdy, jestliže žádající lékař tento požadavek napsal na HP, nebo požádal telefonicky - zasílání výsledků s onkologickou diagnózou de onkologického registru ve VFN v listinné podobě Nález bioptického a cytologického vyšetření je součástí Žádanky o bioptické vyšetření, která obsahuje: - identifikaci vyšetřujícího pracoviště - identifikaci pacienta (jméno, rodné číslo, adresa, kód zdravotní pojišťovny) - identifikaci lékaře požadujícího vyšetření (jméno, adresa pracoviště) - druh BM - klinickou indikaci k vyšetření (diagnóza, anamnéza) - nález (identifikační číslo vzorku, nález, závěr, podpis patologa) - výkonové kódy pro pojišťovnu - počty zhotovených bločků a preparátů - vyznačení archivace - jmenovka a podpis vyhodnocujícího lékaře Všechny výsledky jsou vždy vytištěny a standardně distribuovány. Uvolňování a tisk výsledků je prováděn každý všední den. Distribuci výsledků provádí administrativní odd. ÚP.
Strana 24 z 38 7.2 Sdělování výsledků telefonicky - telefonický dotaz lékaře žadatele řeší lékař patolog, který stanovil histologickou diagnózu - telefonické dotazy od jiných osob než je lékař - žadatel neřešíme - kryostatová vyšetření jsou telefonicky sdělována vždy, záznam provede patolog na bioptickou žádanku - STATIMové bioptické a cytologické nálezy sdělí lékař patolog telefonicky lékaři žadateli na klinické pracoviště vždy - V případě, že je výsledek vyšetření již k dispozici v NIS, odkáže lékaře na tento způsob sdělení. - Požaduje-li lékař po patologovi předběžný výsledek (tz. pracovní diagnózu) která nemusí korelovat s definitivní diagnózou, patolog vyznačí v žádance datum telefonického sdělení této informace, a jméno lékaře, kterému informaci sdělil. - Sděluje-li lékař ÚP výsledek statimových vyšetření a kryostatových vyšetření telefonicky lékaři, hovor ukončí teprve poté, když se přesvědčí (např. kontrolním dotazem), že lékař, kterému výsledek sdělil, sdělení patologa v plném rozsahu porozuměl. V jiných případech výsledek nesmí být vydán nebo sdělen pacientovi nebo třetí osobě, a to ani na základě jeho ústní (osobní nebo telefonické) nebo písemné žádosti. Platí pravidlo VÝSLEDEK PATŘÍ ŽADATELI. 7.3 Změny výsledků po jejich vydání Pokud je výsledková zpráva změněna, musí být uveden čas, datum a jméno osoby, která změnu provedla. Jsou-li prováděny změny, musí původní údaje na nálezu zůstat čitelné. Původní elektronické záznamy musí být uloženy a změny přidány k záznamu vhodným editačním postupem tak, že ve zprávách je změna jasně vyznačena. Výsledky, které byly dány k dispozici pro klinické rozhodování a byly revidovány, musí být ukládány do dodatečných souhrnných zpráv a zřetelně označeny jako revidované. Tuto změnu zároveň ohlásí lékař nebo pověřený pracovník ústavu patologie lékaři či sestře na oddělení, odkud bylo vyšetření vyžádáno. Pokud je tato změna provedena ihned po vydání chybného závěru, není třeba telefonovat. Přes veškerá opatření systému řízení jakosti nelze zcela vyloučit vznik nahodilých chyb a omylů. Například může dojít k zapsání nálezu do nálezu jiného pacienta, pod jiné vyšetřovací číslo. Vzhledem k tomu, že po potvrzení nálezu v PC nelze již tento vymazat, je nutno chybu opravit výše uvedeným způsobem.
Strana 25 z 38 Každý výskyt neshody je dokumentován a zaznamenán a tyto záznamy jsou vyhodnocovány na provozních poradách ÚP, s cílem definovat patřičné nápravné a preventivní postupy vedoucí k eliminaci takto vzniklých chyb. Při zjištění chyby v rámci laboratoří ÚP ( neshodného vyšetření ) se postupuje takto: - je informován vedoucí příslušné laboratoře, který zváží význam neshodných vyšetření a informuje klinického žadatele, - v případě potřeby je další vyšetřování zastaveno a zprávy o výsledcích jsou zadrženy, - již uvolněné výsledky neshodných vyšetření jsou podle potřeby staženy a vhodným způsobem označeny, - po nalezení a odstranění příčiny chyby se neshodná vyšetření opakují. 7.4 Konzultační činnosti ÚP provádí rovněž konzultační činnost v případech složitých a těžko diagnostikovatelných nádorových procesů. Konzultační činnost provádí pouze lékař se 2. atestací z oboru patologická anatomie. Požadavky na konzultační vyšetření včetně materiálu jsou zpravidla zasílány poštou a zásilka obsahuje průvodní list k vyšetření, parafínové bloky event. preparáty a případně také průvodní dopis, který může být adresovaný konkrétnímu lékaři. V případě konzultační činnosti samotných laboratoří, vedoucí příslušné laboratoře poskytuje pouze laboratorní interpretaci výsledků vyšetření. 7.5 Způsoby řešení reklamací a stížností 7.5.1 Reklamace výsledku Za reklamaci výsledku je považován nesouhlas ze strany žadatele s nálezem, který je vyjádřen písemnou nebo ústní (telefonickou) formou. Reklamace je evidována v knize Reklamace a stížnosti. Vedení ústavu řeší oprávněnost reklamace. Je-li oprávněná, změna nálezu je provedena formou dodatečného sdělení a zaslána žadateli písemnou formou, které předchází ústní (telefonická) informace o změně. Pokud nedojde mezi žadatelem a vedoucím příslušného úseku ke shodě, řeší problém jednáním vedoucího lékaře s reklamujícím žadatelem. Za zápis o nápravě i za samotnou nápravu reklamací je odpovědný zaměstnanec, který reklamaci přijímal.
Strana 26 z 38 7.5.2 Stížnosti Za stížnost je považováno vyjádření nesouhlasu zadavatele nebo i jiné strany s rozsahem, termínem nebo výsledky laboratorního vyšetření nebo se způsobem jednání některého z pracovníků ústavu. Stížnost je vyjádřená ústní (telefonickou) nebo písemnou formou. Stížnosti řeší vedoucí zaměstnanci. Pokud dojde při vyřizování stížnosti ke shodě mezi stěžovatelem a vedoucím pracovníkem ústavu, není tato stížnost zaznamenána do knihy Reklamace a stížnosti. 8. Autoptický provoz Pitvy zemřelých se na ÚP provádějí k ověření základní diagnózy, komplikací, příčiny úmrtí a ověření základní diagnózy a léčebného postupu u osob zemřelých ve zdravotnickém zařízení. 8.1 Rozhodnutí o provedení pitvy Rozhodnutí o provedení pitvy vyplývá: - ze zákonné povinnosti provést pitvu osoby zemřelé ve zdravotnickém zařízení (Vyhláška č.19 ministerstva zdravotnictví České socialistické republiky ze dne 9.11.1987 o postupu při úmrtí a pohřebnictví) - z rozhodnutí ošetřujícího (ohledávajícího) lékaře, které je uvedeno v Listu o prohlídce mrtvého Jakmile je u pacienta vyslovena diagnóza pravděpodobné nebo možné prionové choroby, neurodegenerativního onemocnění nejasné povahy nebo psychiatrického onemocnění nejasné povahy a tento pacient zemře, je pitva povinná bezvýjimečně a provádí se výlučně v Národní referenční laboratoři prionových chorob (NRL) při Oddělení patologie a molekulární medicíny ve Fakultní Thomayerově nemocnici s poliklinikou, Praha 4 Krč, Vídeňská 800 (Kontakt 26108 2340 Prim. Dr. F. Koukolík, DrSc). 8.2 Příjem těl zemřelých a jejich transport Těla zemřelých k provedení zdravotní pitvy jsou přijímána na ÚP z jiných zdavotnických zařízeních. Transport těl zemřelých ve VFN provádí žurnální služba, která transportuje těla zemřelých vozidly k tomu určenými v průběhu celého dne. Tělo zemřelého přebírá sanitář ÚP. Těla zemřelých ukládají sanitáři do chladících boxů autoptického provozu ÚP. Je nepřípustné, aby s těly zemřelých v prostorách ÚP manipulovaly jiné osoby.
Strana 27 z 38 8.3 Požadavky na dodanou dokumentaci k zemřelému Ke každému zemřelému musí být dodán řádně vyplněný List o prohlídce zemřelého ve čtyřech provedeních a 1x Průvodní list ke klinické pitvě. Dodaná dokumentace k zemřelému musí být dodaná spolu se zemřelým. List o prohlídce mrtvého musí obsahovat tyto údaje: - jméno a příjmení zemřelého - datum narození - rodné číslo - pohlaví - místo, datum a hodina úmrtí - zaměstnání - stav - bydliště - rodiče (otec, matka) - příčina úmrtí a popis onemocnění, pro které se pacient léčil a které vedlo k úmrtí - kódy MKN - ošetřující lékař vyznačí požadavek pitvy - označení případných pacemakerů - označení případných nesnímatelných předmětů z drahých kovů - razítko lékaře, který prováděl prohlídku zemřelého a oddělení - razítko a podpis ošetřujícího lékaře Průvodní list k pitvě zemřelého musí obsahovat následující udaje : - jméno a příjmení zemřelého - datum jeho narození - pojišťovnu - bydliště - datum přijetí do zdravotnického zařízení a nákladové středisko - číslo chorobopisu - oddělení, kde pacient zemřel - datum a hodinu úmrtí
Strana 28 z 38 - laboratorní výsledky a výsledky zobrazovacích metod - předchozí operace a terapie - zvláštní přání kliniků Průvodní list k pitvě vypisuje prohlížející lékař a popisuje v něm klinickou diagnózu, průběh nástupu smrti se stručnou anamnézou a další důležité informace, které zjistil při prohlídce zemřelého. V případě antenatálního úmrtí nebo potratu se vypisuje Záznam o antenatálním úmrtí nebo potratu viz. příloha 11.3. 8.4 Postup při příjmu těl zemřelých v autoptickém provozu a vedení dokumentace Tělo zemřelého přebírá sanitář ÚP. Kontroluje: 1) Identifikaci zemřelého (dle SOP-OUP-18) 2) List o prohlídce zemřelého a) datum vystavení b) jméno c) rodné číslo d) datum úmrtí Bez této dokumentace nelze zemřelého převzít. 3) Cennosti snímatelné ozdoby. Jakékoliv nesrovnalosti zapíše do Zápisní knihy o příjmu a výdeji zemřelých a neprodleně ohlásí primáři ÚP (jeho zástupci). Do Zápisní knihy o příjmu a výdeji zemřelých zapíše: a) jméno zemřelého a rok narození b) oddělení, kde došlo k úmrtí c) den a hodina úmrtí d) den a hodinu příjmu e) snímatelné ozdoby Tělo zemřelého je ihned po převzetí uloženo do chladícího boxu, označeného jménem zemřelého a rokem narození.
Strana 29 z 38 Administrativní úsek zajišťuje evidenci zemřelých v Knize zemřelých (dle pořadového čísla pitvy) a v Jmenném a Klinickém seznamu. Založí Pitevní protokol. Není-li indikováno provedení pitvy, pitva provedena není. List o prohlídce zemřelého se záznamem od administrativní pracovnice je založen ve složce Nepitvaní a zemřelý je evidován v Jmenném a Klinickém seznamu. Ke každé provedené pitvě je vedena evidence o počtu tkáňových bločků, počtu preparátů a provedených vyšetřovacích metodách. Osobní údaje vyšetřovaných jsou uchovávány tak, aby nebyly dostupné jiným osobám, než pracovníkům, kteří vyšetření provádějí. 8.5 Pitva Pitvy se provádí standardním způsobem tj. zevní ohledání, prohlídka tělních dutin, eviscerace orgánových komplexů, pitva jednotlivých orgánů, jejich změření, zvážení, popis, odběr vzorků pro histologická a jiná vyšetření, případně pořízení fotodokumentace. K dispozici je kompletní vybavení pro provádění jednak standardních pitev dospělých, dětí i plodů, jednak speciálních prací spojených s pitvou. Manipulaci s tělem zemřelého, přípravné a pomocné práce a toaletu zemřelého provádí vyškolení autoptičtí sanitáři, kteří kromě rutinní pitevní techniky ovládají také složitější preparace jako otevření páteřního kanálu, paranasálních dutin, kloubů apod. Pitvu orgánových komplexů provádí lékař, který v průběhu pitvy pořizuje audiozáznam makroskopického nálezu, jenž je ihned po pitvě přepisován do počítače. Demonstrace pitevního nálezu probíhá za přítomnosti primáře či jeho zástupce, v mimořádných případech minimálně atestovaným lékařem. Kliničtí lékaři jsou zváni k pitvě před jejím započetím na vlastní žádost. Odběr tkání k histologickému vyšetření zajišťuje a za označení odebraného materiálu odpovídá pitvající lékař, spektrum odebíraných tkání volí dle složitosti případu, minimálně však musí zajistit vzorky všech chorobně změněných orgánů. K fixaci a skladování se používají standardizované plastové nádoby různých velikostí, jako fixační činidlo se běžně používá 10% roztok formaldehydu. V indikovaných případech je k dispozici glutaraldehyd jako fixativum pro vyšetření tkání elektronovou mikroskopií a lze též provádět rychlá orientační kryostatová vyšetření v průběhu pitvy. Odebraný materiál se skladuje ve speciálních skříních s odsáváním výparů, a to nejméně do doby uzavření a revize pitevního protokolu primářem. Nativní biolgický materiál je možné též zamrazit k pozdějším analýzám.