Laboratorní příručka

Transkript

1 NT_OSM_PAT_50 Laboratorní příručka Verze: 02 Datum vydání: Účinnost od: Vypracoval Kontroloval Schválil MUDr. Alena Štrérová, CSc ; Alena Bredová Prim. MUDr.Josef Kult Prim.MUDr.Josef Kult Před použitím dokumentu si podle čísla verze ověřte, že se jedná o aktuální verzi. Platná verze je k dispozici v místě uložení. Obsah 1. Preambule Úvod Služby Bioptická laboratoř Cytologická laboratoř Nekroptická laboratoř Patologicko- anatomické pitvy a manipulace se zemřelými Konzultační činnost laboratoře Preanalytická fáze Bioptické vyšetření Cytologické vyšetření Peroperační vyšetření Průvodní listy histologická průvodka Transport biologického materiálu k bioptickému a cytologickému vyšetření Příjem biologického materiálu do histologické laboratoře Postanalytická fáze proces po vyšetření v klinické laboratoři Vydávání výsledků, časová dostupnost, změny a doplňky nálezů: Hlášení výsledků v kritických intervalech Interní hodnocení kvality: Externí hodnocení kvality: Postup při opravách nesprávných výsledků, nápravná opatření Řešení stížností Uskladnění a likvidace biologického materiálu Abecední seznam standardních operačních postupů:... 8 Seznam změn a revizí řízeného dokumentu... 9

2 1. Preambule Laboratorní příručka je řízeným dokumentem laboratoře. Poskytuje informace o našem oddělení, prováděných vyšetřeních a našich praeanalytických požadavcích na materiál s cílem dosáhnout co nejpřesnějších závěrů v co možná nejkratším čase. Je určena především lékařům a sestrám klinických pracovišť naší nemocnice a ambulantních zdravotnických zařízení mimonemocničních, která s námi spolupracují. V aktuální verzi je dostupná na webových stránkách V tištěné podobě může být poskytnuta spolupracujícím zdravotnickým zařízením. Je součástí dokumentace Oddělení patologie Nemocnice Tábor, a.s. a vychází z požadavků normy ČSN EN ISO Úvod. Oddělení patologie je nelůžkové oddělení v budově G nemocnice. Patří do komplementu - společné vyšetřovací a léčebné složky nemocnice. Zajišťuje patologicko-anatomické služby pro oddělení nemocnice i ostatní zdravotnická zařízení- privátní ambulance v Táboře. Pracoviště má tři úseky, které tvoří jeden funkční celek. 1) Úsek laboratorní sestává z laboratoří bioptické, cytologické, imunohistochemické a nekroptické, přípravny, archivu a skladu. 2) Úsek pitevní dvě pitevny, komorové chladicí zařízení pro uložení zemřelých a manipulační místnost. Pitevna a její vstupní hygienické propustě jsou zařazeny do kontrolovaného pásma se zvýšeným rizikem biologických činitelů. V ostatních částech je běžný hygienický režim. Úsek řídící - pracovna primáře, lékaře, kancelář. Kontakty: kancelář odd. : tel vedoucí laboratoře: prim MUDr Josef Kult vedoucí laborantka: Alena Bredová sanitář : tel pitevna : tel Pracovní doba oddělení patologie : hod. Příjem materiálu : hod. 3) josef.kult@nemta.cz tel alena.bredova@nemta.cz tel

3 3. Služby Bioptická laboratoř Zpracovává vzorky tkání odebrané při operacích, endoskopických vyšetřeních a jiných lékařských výkonech ( excize, punkce) lékaři různých odborností za účelem diagnostiky, určení vývoje onemocnění,případně účinku terapie. Materiál se zpracovává do histologických preparátů s použitím základních i speciálních barvicích metod. Je zavedena i imunohistochemická metodika pro určení histogenetického původu zejména nádorů. 3.2 Cytologická laboratoř Barvení roztěrů na sklíčku zhotovených buď v laboratoři z dodaného materiálu (výpotky, laváže, sekrety) nebo dodaných přímo z klinických oddělení a ambulancí (punkce štítné žlázy, mléčné žlázy, kartáčkové stěry). Je zavedeno i vyšetření metodou cytobloků. 3.3 Nekroptická laboratoř Zpracovává vzorky z orgánů odebraných při pitvě zemřelého. Mikroskopické vyšetření těchto preparátů slouží k upřesnění makroskopického pitevního nálezu a k potvrzení, zpřesnění nebo vyvrácení klinické diagnozy. 3.4 Patologicko- anatomické pitvy a manipulace se zemřelými. Oddělení patologie zajišťuje provádění pitev v souladu s platným výkladem vyhlášky MZČR O postupu při úmrtí č. 19/1988 Sb a Zákona o zdravotních službách č.372/2011 jako pitev diagnosticky zaměřených na žádost ošetřujících lékařů v NT a.s. Zemřelí mimo nemocnici z jakékoliv příčiny jsou převáženi k provedení pitvy na oddělení soudního lékařství do Nemocnice České Budějovice a.s. a to nejen k provedení soudní pitvy na příkaz orgánů činných v trestním řízení, ale též k provedení zdravotní pitvy. Převoz musí zařídit lékař, který pitvu požaduje. Sanitář oddělení patologie během pracovní doby přijímá zemřelé a vydává je pohřebním službám proti podpisu v Žurnální knize příjmu a výdeje zemřelých v manipulační místnosti. Pitvu provádí lékař se sanitářem, ke zhodnocení pitevního nálezu a předběžné klinicko-patologické korelaci vždy přizve ošetřujícího nebo prohlížejícího lékaře z klinického oddělení, kde došlo k úmrtí. Úpravu zemřelých po pitvě provádějí sanitáři oddělení patologie ( zašití a umytí těla) a pak předávají zemřelé pracovníkům pohřební služby. Při své práci se řídí ustanovením Zákona č. 256/2001 Sb. O pohřebnictví, zejména pokud jde o důstojné zacházení s lidskými pozůstatky.

4 Nesnímatelné korunky a protézy z drahých kovů jsou evidovány na Listu o prohlídce mrtvého a v pitevním protokolu, pracovník pohřební služby pak potvrzuje jejich převzetí se zemřelým v Žurnální knize. 3.5 Konzultační činnost laboratoře Konsiliární vyšetření závažných a nejasných histologických nálezů, povinné 2. čtení diagnoz zejména maligních lymfomů, další vyšetření specializovanými imunohistochemickými a molekulárně biologickými metodami máme smluvně zajištěno v Ústavech patologie lékařských fakult v Praze. Spolupracujeme i s jinými odbornými pracovišti podle doporučeného postupu vypracovaného Společností patologů ČLS JEP. Pro tzv. 2. čtení jim zapůjčujeme u nás zpracovaný histologický materiál od pacientů, kteří jsou v jejich nemocnici léčeni. Ke konzultačnímu vyšetření zasíláme histologické preparáty a tkáňové bloky zalité do parafinu s naší diagnozou na histologické průvodce. Výsledek dostáváme v písemné formě, bloky a preparáty konsiliární pracoviště vrací.. Seznam spolupracujících laboratoří: Ústav patologie a molekulární mediciny 2.LF UK a FN Motol, V Úvalu 84, Praha 5 Motol Ústav patologie 1. LF UK a VFN, Studničkova 2, Praha 2 4. Preanalytická fáze. Obecně preanalytickou fází laboratorního vyšetření rozumíme dobu,která předchází dodání vzorku do laboratoře. Jedná se o soubor požadavků specifických pro každé vyšetření. Za jejich správné provedení odpovídá pracoviště, které provádí odběr biologického materiálu -odběr vzorku. 4.1 Bioptické vyšetření Platí zásady správné fixace 10% formaldehydem. Množství tekutiny má odpovídat 10ti násobku objemu vzorku tkáně. U větších resekátů ( děloha, střeva, prs apod.) je nutné očištění orgánu, roztřižení a event. vypnutí na podložce (resekát střeva, žaludku) a nejméně trojnásobek objemu fixační tekutiny do nádoby. Nádobu řádně označit polepkou s rodným číslem, jménem, pojišťovnou pacienta a oddělením. S řádně vyplněným průvodním listem v dobře uzavřené nádobě zaslat materiál na oddělení patologie. Materiál vyžadující specifický přístup patologa (např. vyšetření potraceného plodu s vrozenou vývojovou vadou) lze předat na oddělení patologie nefixovaný.

5 4.2 Cytologické vyšetření Cytologické nátěry na podložním skle zhotovené klinikem je nutné po fixaci Cytofixativem nechat řádně zaschnout. Zaslat s vyplněnou průvodkou ve speciálním boxu na oddělení patologie ( punktáty ze štítné žlázy, kartáčové stěry z bronchu a pod) Tělní tekutiny se k cytologickému vyšetření zasílají nativní nebo po přidání roztoku natrium citrátu v poměru 10 : 1 v řádně označené a uzavřené zkumavce nebo nádobě s vyplněnou průvodkou. Předat co nejdříve do laboratoře. Pokud je odběr proveden mimo pracovní dobu, uložit v chladnu, v lednici. 4.3 Peroperační vyšetření Požadavek oznámit předem, nejlépe 1 den, minimálně 2 hod. před odběrem vzorku. Ihned po odběru doručit nativní tkáň na oddělení patologie. Předat osobně laborantce s průvodkou,na které by mělo být uvedeno č. telefonu, kam se hlásí výsledek vyšetření Jedná se o statimové vyšetření. 4.4 Průvodní listy histologická průvodka Lze využít oficiální tiskopis SEVT Průvodní list k zásilce histologického materiálu nebo elektronické žádanky v NISu. Základní identifikační znaky požadované na žádance: 1/ příjmení a jméno pacienta 2/ rodné číslo pacienta 3/ kod pojišťovny pacienta ( případně jiný způsob úhrady) 4/ razítko oddělení, jméno a podpis lékaře, IČZ, odbornost objednatele. 5/ předmět vyšetření a lokalizace vzorku 6/ klinická diagnoza, event. předchozí léčení 7/ datum odběru 4.5 Transport biologického materiálu k bioptickému a cytologickému vyšetření Materiál z operačních sálů přinášejí nemocniční sanitáři a proti podpisu jej předávají laborantce na oddělení patologie. Ostatní vzorky z ambulancí nemocnice i z ostatních zdravotnických zařízení se shromažďují na sběrném místě - uzamykatelné lednici - v suterenu pavilonu interních oborů, odkud si pracovníci oddělení patologie (sanitáři nebo laborantky) materiál 2x denně odnášejí.svoz zajišťuje dopravní služba nemocnice. 4.6 Příjem biologického materiálu do histologické laboratoře Při příjmu je ke každému vzorku přiřazeno pořadové laboratorní číslo vyšetření. Laborantka očísluje vzorky s materiálem i histologické průvodky. Pod tímto číslem je materiál zpracováván a uchováván v digestoři. Po skončení vyšetření archivován (preparáty+bločky) a výsledek vyšetření veden v elektronické formě i v informačním systému nemocnice.(nis)

6 Shodu mezi údaji na průvodce a nádobě s materiálem kontroluje laborantka při číslování materiálu.(průvodku označí svou značkou) a opakovaně s lékařem při přípravě (tzv. přikrajování) bločků pro histologické zpracování vzorků.ke každému vyšetření je na originálu průvodky i v Bioptické knize uveden počet zpracovaných bloků a zhotovených preparátů, údaje o použitém histologickém barvení,případně o dalších metodách. Osobní údaje pacientů jsou dostupné pouze pracovníkům laboratoře. Důvody odmítnutí vzorků: - nejasná a neúplná identifikace - neoznačená nebo nečitelně označená transportní nádoba - použití nevhodné fixační tekutiny - chybějící žádanka - neshoda údajů na žádance a materiálu 5. Postanalytická fáze proces po vyšetření v klinické laboratoři. 5.1 Vydávání výsledků, časová dostupnost, změny a doplňky nálezů: Výsledky bioptických vyšetření vytištěné na průvodce předkládá dokumentaristka lékaři k podpisu. Bioptik svým podpisem garantuje výsledek vyšetření. Teprve pak je výsledek uvolněn v NISu pro ošetřujícího lékaře. Elektronicky se zasílají výsledky také mimonemocničním privátním ambulantním zařízením, pokud o to projevila zájem. Výskedky v papírové formě- na histologických průvodkách - se odesílají týž den. Kopie nálezu s diagnozou maligního nádoru zasíláme rovněž onkologickému oddělení v NT a v nemocnci České Budějovice do krajského onkologického registru.(opatření ústředních orgánů 18 opatření MZ ze dne , částka 89 Sb. 2002) Časová dostupnost výsledků: Bioptické vyšetření: 3.den od příjmu materiálu, telefonicky v urgentních případech 2. den odpoledne. V případě použití dalších specialních metod do týdne.v případě konzultace na smluvním pracovišti 3-5 týdnů. Cytologické vyšetřeni: 2-3 dny Peroperační vyšetřeni: minut od příjmu materiálu do laboratoře.výsledek hlásí bioptik telefonicky, čas a jméno lékaře je evidován na originálu histologické průvodky, který je archivován. Nekroptické vyšetření: Kopie pitevní diagnozy do 1 měsíce po pitvě po skončeném histologickém vyšetření. V případě konzultačního vyšetření- externí kontrola kvality- předáváme naši předběžnou diagnozu nebo diagnostickou rozvahu pracovišti, které vyšetření požaduje a po obdržení výsledku mu ho neprodleně předáme. Shodu, resp. neshodu vyhodnocujeme čtvrtletně jako indikátor kvalty naší práce a předáváme vedení NT.a.s. 5.2 Hlášení výsledků v kritických intervalech: Závažné a neočekávané bioptické nálezy hlásí patolog ošetřujícímu lékaři ihned

7 telefonicky po jejich zjištění ( tbc, lymfomy zvl. s vysokým stupněm malignity, malignity u dětí apod.) Evidence na histologické průvodce jako v případě peroperačního vyšetření nebo v pitevním protokolu (např. aktivní tbc zjištěná sekcí) 5.3 Interní hodnocení kvality: Formou dvojitého ( vzájemného) čtení histologických preparátů. Evidence písemná (v sešitu u primářky oddělení) i elektronická. Výběr zčásti náhodný ale především cílený- malignity různých orgánů, léze nejistého biologického chování, diagnozy incipientních nádorů ( např. karcinou v adenomovém polypu ve střevu, korelace nálezů z endoskopických excizí a z kyretáží s nálezem v resekátech a operačním materiálu). Kontroly provádíme průběžně, alespoň 2x měsíčně. Sleduje se i kodování nálezu podle MKN- 10 a TNM klasifikace zhoubných nádorů. 5.4 Externí hodnocení kvality: Na smluvním základě spolupracujeme s Ústavem patologie 1. a 2 LF UK. Těmto pracovištím zasíláme preparáty a bločky vybraných případů k tzv. druhému čtení a pro diagnostiku závažných složitých a neobvyklých nálezů vyuříváme jejich širší metodické zázemí. ( viz výše) 5.5 Postup při opravách nesprávných výsledků, nápravná opatření Pokud se stane, že je na klinické pracoviště odeslán nesprávný výsledek nebo na základě požadavku ošetřujícího lékaře je vzorek dále vyšetřován, sdělí se oprava výsledku lékaři telefonicky a písemně formou dodatečného sdělení. Původní výstelek je archivován s novým - opraveným výsledkem, pod stejným číslem se jménem lékaře, který neshodu řešil. Učiní se zápis do Záznamu neshod. 5.6 Řešení stížností Každý pracovník oddělení informuje o stížnostech svého nadřízeného pracovníka, který stížnost řeší. Stížnosti se mohou podívat ústně, telefonicky nebo písemnou formou. 5.7 Uskladnění a likvidace biologického materiálu Biologický materiál je skladován v uzavřených nádobách v digestoři a chladících boxech s odtahem. Je likvidován podle provozního řádu o nakládání s odpadem NT_RAD_07 Nemocnice Tábor a.s.

8 6. Abecední seznam standardních operačních postupů: SOPV Alcianová modř -PAS NT-OSM-PAT-110 SOPV Bodian NT-OSM-PAT-120 SOPV Goldnerův-trichrom NT-OSM-PAT-103 SOPV Gömory NT-OSM-PAT-107 SOPV Gram NT-OSM-PAT-118 SOPV Grimelius NT-OSM-PAT- 121 SOPV Grockot NT-OSM-PAT- 115 SOPV Hematoxylin-eosin NT-OSM-PAT- 100 SOPV Hematoxylin-vanGieson NT-OSM-PAT -101 SOPV Kongo červeň NT-OSM-PAT- 112 SOPV Kossa NT-OSM-PAT- 116 SOPV Luxolová modř NT-OSM-PAT -119 SOPV Mallory NT-OSM-PAT- 102 SOPV Masson NT-OSM-PAT -113 SOPV Modrý trichrom NT-OSM-PAT- 105 SOPV NOR NT-OSM-PAT- 109 SOPV PAS NT-OSM-PAT- 108 SOPV PERLS NT-OSM-PAT- 117 SOPV Šarlach NT-OSM-PAT- 111 SOPV Weigert NT-OSM-PAT- 106 SOPV SOPV Ziehl-Neelsen Zelený trichrom NT-OSM-PAT- 114 NT-OSM-PAT- 104

9 Seznam změn a revizí řízeného dokumentu Verze Datum Obsah změny/revize Jméno a podpis vlastníka/garanta dokumentu Nový dokument MUDr. Alena Štrérová, CSc Doplnění kontaktů na laboratoř,změna zákona MUDr.Josef Kult