Osteoartróza, mimokloubní revmatismus a paraneoplastické syndromy S K Á C E L O V Á M.
Osteoartróza časté kloubní onemocnění, nárůst s věkem charakteristicky postihuje především drobné klouby rukou, váhonosné klouby a páteř Prevalence < 1% ve věkové skupině 24-34 let, >30% u populace nad 75 let Gonartróza a OA manus častější u žen Rizikové faktory všeobecné dědičnost, obezita, hypermobilita, další onemocnění a stavy- diabetes mellitus, hyperurikemie, hypertenze lokální trauma, tvar kloubu, sport, povolání
Patologicko anatomicky fokální destrukce chrupavky + remodelační změny (osteoskleróza + tvorba osteofytů) Klinicky námahová bolest ( startovací charakter), krátká ranní ztuhlost, omezení funkce a vznik disability Rentgenologicky zúžení kloubní štěrbiny, vznik cyst, subchondrální skleróza, tvorba osteofytů, vznik deformit
Klinický obraz Symptomy námahová bolest startovací charakter obtíží krátká ranní ztuhlost ztráta pohyblivosti pocit nestability funkční omezení a handicap Příznaky palpační citlivost kloubních okrajů otok koubní zhrubění kostních struktur hrubé drásoty omezení pohyblivosti bolest při pasívním pohybu
Variabilní průběh pomalu progresivní x formy s rychlou progresí Primární x sekundární ( metabolická onemocněníochronóza, akromegalie, krystalové artropatie, anatomické poměry kongenitální dysplazie, kyčle, nestejná délka končetin, traumatická etiologie, zánětlivá etiologie revmatoidní artritida, septická artritida)
Terapie Nefarmakologická vzdělávání pacienta, režimová opatření, rehabilitace, fyzikální léčba, léčba prací Medikamentózní symptomatické léky NSA, analgetika, i.a. steroidy, glukosamin sulfát, chondroitin sulfát, kyselina hyaluronová strukturu modifikující léčba experimentální léčba Chirurgická
Mimokloubní revmatismus Difuzní Generalizovaný Fibromyalgie Chronický únavový syndrom Polymyalgia rheumatica Regionální Komplexní regionální bolestivý syndrom Bolest obličeje Bolest krku Bolest zad Myofasciální bolestivé syndromy Lokální Lokalita- rameno, kyčel, koleno Tkáň- sval, vaz šlacha, burza, kloubní pouzdro, fascie, chrupavka, Patologie zánět, degenerace, disrupce, ischemie, neuropatie Etiologie makrotrauma, přetěžování, biomechanická porucha, vaskulární etiologie, metabolická, infekční Trvání- akutní, subakutní, chronické
Lokální syndromy Burzitidy Tenosynovitidy Entezopatie Úžinové syndromy Thoracic outlet syndrome, syndrom karpálního tunelu, syndrom Guyonova kanálu, syndrom peroneálního kanálu,.
Komplexní regionální bolestivý syndrom (algodystrofický syndrom, Sudeckův syndrom, ) souhrn příznaků v nichž dominuje chronická bolest končetiny doprovázená senzorickými, vazomotorickými, sudomotorickými, trofickými a motorickými změnami Regionální syndromy
Etiologie: neznámá, opakovaná traumata, imobilita, přetížení končetiny, dysregulace CNS? genetické dispozice? CRPS I. typu - bez předchozího přerušení nervu. Obvyklá přítomnost počáteční noxy nebo je příčinou imobilizace. Kontinuální bolest, alodynie nebo hyperalgezie. Otok, změny průtoku krve v kůži, abnormální sudomotorická aktivita. Změny čití hypestezie, hyperalgezie CRPS II. typu- přítomnost kruté bolesti po větší periferní nervové lézi.
Klinický obraz- spontánní bolest, doprovázaná senzorickými, vazomotorickými a sudomotorickými (edém) a motorickými (trofickými) abnormalitami. Stadium akutní (hypertrofické) 2-6 měsíců, v.s. snížená činnost sympatiku - stálá, pálivá bolest, hyperalgezi/alodynie, lokalizovaný edém, snížená pohyblivost. Zvýšené prokrvení kůže (rudá, suchá, horká), zvýšená potivost a lesk kůže, urychlený růst ochlupení a nehtů. Při správné terapii reverzibilní. Scintigrafie zvýšené vychytávání radiofarmaka.
Stadium dystrofické 1-2 roky v.s.zvýšená činnost sympatiku- bolesti, kůže se stává vlhkou, chladnou, snížené prokrvení, cyanotické zbarvení, zvýšená lomivost nehtů, zpomalení růstu ochlupení, edém se rozšiřuje, omezení rozsahu hybnosti. Rtg skvrnitá osteoporóza Stadium atrofické - hladká, chladná kůže, tkáňové změny v podkoží, vazivu, svalové atrofie, změny kostních tkání, zhoršení hybnosti, často fixované deformity, nekrózy aker končetin.
Terapie: multidisciplinární, prevence vývoje časná mobilizace, šetrné operační postupy. Fyzioterapie. Analgetika, NSAID, nízké dávky antidepresiv, bisfosfonáty (alendronát), kalcitonin. Prednison 20-40 mg/den. V časných stadiích perorální blokáda sympatiku a vazodilatancia. Neuroaugmentace. Korektivní chirurgie, chirurgická sympatectomie.
Fibromyalgie Fibromyalgie- chronický generalizovaný nezánětlivý myofasciální syndrom projevující se plošnou bolestí s ranní a večerní ztuhlostí a body se zvýšenou citlivostí na tlak. 2% populace, ženy:muži 8:1 Prevalence 3,5% žen, 0,5% mužů Biochemické, metabolické a imunoregulační abnormality (nízký serotonin, snížení sekrece růstového hormonu, zvýšení nervového růstového faktoru, 2-3x vyšší hladina substance P, nízké hladiny tryptofanu, 5-hydroxyindoloctové kyseliny v mozkomíšním moku, nízká hladina adenosintrifosfátu v erytrocytech
Klinický obraz: plošná bolest trvající nejméně 3 měsíce, v pravé i levé polovině těla, bolest nad pasem a bolest pod pasem. Axiální bolest (šíje, přední plocha hrudníku, oblast Th nebo L segmentů páteře). Citlivost minimálně 11 z 18 definovaných bodů. Poruhy spánku, chronická únava, ranní a večerní ztuhlost, cefalea, dráždivý měchýř, dráždivý tračník. Deprese, anxieta. Syndrom neklidných nohou. Ovlivnění schopnosti myšlení, úsudku, představivosti, paměti, Primární x sekundární
Terapie: individualizovaná pro každého pacienta. Farmakologická analgetika (tramadol), antidepresiva (amitriptilin, sertralin), duloxetin, pregabalin, milnacipran Fyzioterapie, psychoterapie, hypnoterapie, kognitivní behaviorální terapie, psychiatrická intervence
Paraneoplastické syndromy na pohybovém aparátu Vznikají jako důsledek přímé sekrece hormonů nebo podobných peptidů či cytokinů nádorovými buňkami Základní příznaky: velmi variabilní myopatické svalové projevy, artralgie, artritidy, vaskulitda, panikulitida, fasciitida, kožní změny, hypertrofické kostní projevy
Paraneoplastické syndromy 1 Dermatomyozitida Polymyozitida nádory plic, vaječníků, žaludku, střeva, prsu, slinivky, nehodgkinské lymfomy Asociace s protilátkou proti p155/140 (transkripční intermediární faktor 1) Lambertův-Eatonův syndrom svalová slabost, únavnost, hyporeflexie, nedostatečné uvolňování acetylcholinu v nervových zakončeních. Častá asociace s malobuněčným karcinomem plic
Paraneoplastické syndromy 2 Karcinomatózní polyartritida: náhlý začátek, často asymetrická Hypertrofická osteoartropatie: adenokarcinom plic
Paraneoplastické syndromy 3 Amyloidová artritida Sekundární dna Vaskulitida většinou kožní, špatně reagující na terapii; leukocytoklastická vaskulitida, Henochova Schönleinova purpura, polyarteriitis nodosam temporální arteriitida. Lymfoproliferativní choroby, hematol. malignity, adenokarcinom plic, nádory prostaty, prsu, tl. střeva, ledvin
Paraneoplastické syndromy 4 Raynaudův fenomén karcinom jícnu, žaludku, střeva, slinivky, ledvin, plic, prsu, ovarií, dělohy, prostaty, lymfoproliferativní stavy Erytromelalgie myeloproliferativní onemocnění Palmární fasciitida se symetrickou artritidou - ovariální karcinom Eosinofilní fasciitida Sweetův syndrom (akutní febrilní neutrofilní dermatóza) hematol. malignity
Paraneoplastické syndromy 5 Panikulitida, erythema nodosum Komplexní regionální bolestivý syndrom Pancoastův tumor plic, tumory prsu Remitující seronegativní symetrická synovitida s edémem (RS3PE) lymfomy, myelodysplastické syndromy, adenokarcinomy Přítomnost antifosfolipidových protilátek solidní tumory, lymfoproliferativní choroby