(Komplikace a následky onkologické léčby) Vyléčit nádorové onemocnění dítěte není jen tak. Předpokládá to likvidovat všechny nádorové buňky v těle pacienta, jinými slovy zabít všechny buňky primárního nádoru, ale i buňky eventuálně přítomných metastáz. Má-li být léčba úspěšná, musí být agresivní. Nedostatečně útočná léčba (podléčení) by znamenala selhání a neúspěch. Všechny klasické způsoby protinádorové léčby skutečně agresivní jsou. A protože nedokáží ničit jen buňky nádorové (metody nejsou dostatečně selektivní), poškozují i buňky zdravých tkání. Tak vznikají akutní léčebné komplikace kdykoliv v průběhu léčby nebo bezprostředně po jejím ukončení. U vyléčeného pacienta však mohou vzniknout i za více let pozdní léčebné komplikace nebo léčebné následky. Rozdíl mezi pozdní komplikací a pozdním následkem spočívá v tom, že zatímco komplikaci, byť pozdní, se můžeme pokusit léčit a někdy ji vyléčíme (např. funkční poškození jater, ledvin a dalších orgánů), následek je trvalý a neléčitelný. Je možné ho jen kompenzovat posílením činnosti jiného orgánu nebo substituovat vhodnou náhradou. Příkladem trvalých následků je odstranění vaječníků, oka, močového měchýře, ale také amputace končetiny. 236
Při současné úrovni léčitelnosti a vyléčitelnosti dětských nádorů patří léčebné komplikace, a to jak akutní, tak pozdní, mezi největší svízele dětské onkologie. Když jsem s dětskou onkologií začínal, poznával jsem je postupně s tím, jak se vyvíjela protinádorová léčba, jaká nová cytostatika jsme začali užívat a v jakých kombinacích. Akutní komplikace mohou ohrozit život dítěte. Bez intenzivní moderní podpůrné léčby by mnohé skončily fatálně. Dodnes jsou příčinou úmrtí určitého procenta onkologicky léčených dětí. Kdysi jsem se pohoršoval nad tím, když američtí kolegové prohlašovali, že pokud už musí nádorem nemocné dítě zemřít, pak na komplikace a ne nádorovou nemocí. Samozřejmě tomu tak není ani v současnosti, stále ošetřujeme určitou skupinu dětí s neléčitelnými nádory, které jsou nepochybnou příčinou jejich úmrtí. Ale musím připustit, že spolu se zvyšujícím se procentem vyléčených dětí se zvyšuje i počet závažnějších a obtížněji léčitelných komplikací. Pozdní léčebné komplikace a následky znehodnocují kvalitu života z nádorové choroby vyléčeného pacienta a pokud se je nepodaří vyléčit nebo alespoň stabilizovat nebo stanou-li se příčinou vzniku komplikací dalších, mohou být i ony příčinou smrti často až v časné dospělosti. Nejméně akutních komplikací vzniká po chirurgické léčbě. V podstatě se tyto komplikace neliší od těch, které mohou vzniknout po operacích nenádorových nemocí. Ovšem onkologické operace bývají obtížnější, zejména u nádorů velkého rozsahu a prorůstajících do okolních tkáňových struktur. Bývají často nestandardní chirurg se rozhoduje až podle stavu v průběhu operace. Při maximální snaze nádor odstranit může způsobit rozsáhlé krvácení nebo poškodit některý orgán, ke kterému nádor těsně přiléhá, nebo do něho dokonce prorůstá. Přesto dokonalá předo- 237
ŽIVOT MEZI BEZNADĚJÍ A ÚSPĚCHEM perační příprava nemocného dítěte a dokonalá anestézie, disponující mnoha možnostmi, umožňují jak snížení rizika vzniku operačního šoku, tak i rozsáhlé operace s minimem komplikací, a to i v následném pooperačním průběhu. Významnou úlohu sehrávají při operacích nádorů nové technologie, např. laserový skalpel nebo ultrasonografická chirurgická odsávačka. Po náročných operacích zajišťují pooperační péči pracovníci dětského resuscitačního oddělení Kliniky anesteziologie a resuscitace, ostatní operované děti ošetřují pracovníci příslušných chirurgických pracovišť na vlastních jednotkách intenzivní péče. Smrt na operačním stole nebo v bezprostředním pooperačním období je v současnosti naprosto výjimečná. Občasné pooperační komplikace, kterým není možné zabránit ani nejdokonalejší operační technikou (např. pozdní pooperační krvácení, časné pooperační srůsty, které zaviní střevní neprůchodnost, nebo během operace nezjištěné poranění některého orgánu) jsou v podstatě vždy dokonale zvládnuty. Obtížně léčitelnou akutní komplikací v současné kritické době nárůstu počtu k lékům rezistentních mikroorganismů může být nezvládnutelná infekce. Častější jsou akutní komplikace způsobené ozařováním. Ani při velmi dokonalých ozařovacích technikách se někdy nelze vyhnout poškození kůže nebo sliznice ozařované oblasti (např. dutiny ústní, hrdla, spojivek, močového měchýře a konečníku, ale zejména jícnu) a při ozáření většího tělesného objemu poškození kostní dřeně. Jestliže je reakce na ozáření většího rozsahu, musí se léčba na určitou dobu přerušit. Někdy může být radioterapie příčinou vzniku přechodné nevolnosti, zvracení nebo průjmu. Některým dříve vznikajícím radiačním komplikacím umíme zabránit např. otoku mozku při ozařování mozkových nádorů podáváním 238
kortikoidů. I tak se však mohou v průběhu radioterapie objevit změny psychiky, poruchy paměti a soustředění, často se zhoršením školního prospěchu. Nejčastější příčinou akutních komplikací protinádorové léčby je ovšem chemoterapie. Nejzávažnějšími z nich jsou infekce a krvácení, způsobené poškozením kostní dřeně, komplikace ze strany trávicího ústrojí (nechutenství, nevolnost, zvracení, porucha výživy) a některé komplikace způsobené specifickou toxicitou některých cytostatik vůči určitým orgánům (ledviny, játra, srdce, plíce, centrální nervová soustava). Když jsem před více než čtyřiceti lety chemoterapii zaváděl a postupně její aplikaci rozšiřoval, mohl jsem se opírat jen o literární údaje. Vlastní zkušenosti jsem teprve pracně získával a bylo pro mne vždycky napínavé a někdy dramatické, když se objevila ta či ona komplikace jako nové a samozřejmě nepříjemné překvapení, násobené omezenými možnostmi podpůrné léčby. Nesnadné bylo vypořádat se s akutními komplikacemi, které vznikly v přestávce léčebných cyklů při pobytu dítěte doma. Nesnadné kvůli přístupu některých pediatrů. Jedni poslali dítě na naše pracoviště okamžitě a někdy až neuváženě, když se vůbec nejednalo o léčebnou komplikaci, jiní léčili i těžkou komplikaci sami. Opakovaně jsme ztratili pacienta poté, kdy hazardující lékař po několikadenním domácím ošetřování poslal dítě v beznadějném stavu na kliniku umřít. Mezi oběma extrémními postoji je samozřejmě množství situací pediatrem zvládnutelných a nejdůležitější okolností jeho přístupu je tedy vědomí hranice možností a schopností, kterými disponuje. Že je daň za chemoterapii ve formě akutních komplikací opravdu vysoká, dokládá jejich následující přehled. 239
ŽIVOT MEZI BEZNADĚJÍ A ÚSPĚCHEM Porucha krvetvorby Hematotoxicita (toxické působení cytostatik na krvetvornou tkáň) je nejčastější a velmi časnou komplikací. Projeví se nejprve poklesem bílých krvinek (leukocytů), poté krevních destiček (trombocytů) a nakonec červeného krevního barviva (hemoglobinu) obsaženého v červených krvinkách (erytrocytech). Důvodem je rozdílná doba přežívání jednotlivých krevních elementů v krevním oběhu (6 8 hodin u bílých krvinek, 9 12 dní u krevních destiček a 120 dní u červených krvinek). Pacienti s kostní dření prostoupenou nádorovými buňkami nebo pacienti, jejichž kostní dřeň již byla v předchozím období zatížena léčbou, mívají poklesy krevního obrazu hlubší a dlouhodobější. Hodnoty, uváděné jako kritické, neplatí absolutně. Vždy záleží na celkovém stavu dítěte a na rychlosti poklesu. Pokles bílých krvinek (leukopenie), jeho trvání a hloubka jsou hlavním rizikovým faktorem pro vznik infekce. Současné poškození kůže, sliznic a přítomnost umělých žilních vstupů (katétry) velmi usnadňuje průnik původců infekce (bakterií, plísní i virů) do organismu. U onkologických pacientů, kteří mají často sníženou obranyschopnost, nelze spoléhat na přítomnost charakteristických projevů zánětu (zarudnutí, zduření, otok, bolest). Jediným příznakem může být horečka. Klinicky se infekce projeví buď jako lokalizovaný proces (např. zánět plic, hnisavé ložisko v orgánu absces, infekce močových cest), nebo jako systémové onemocnění (generalizovaně), tzv. otrava krve (sepse), která nemocného bezprostředně ohrožuje na životě rozvojem závažného stavu s hrozícím selháním orgánů (septický šok). Pokud tedy dítěti kdykoliv v průběhu léčby stoupne tělesná teplota na 38 o C, je většinou nutné je hospitalizovat, pečlivě vyšetřit a cíleně léčit protizánětlivými léky (antibiotiky, antimykotiky, virostatiky), 240
protilátkami (imunoglobuliny) a ostatními léky nutnými ke zvládnutí tak závažného stavu. Snížení počtu krevních destiček (trombocytopenie) je příčinou poruchy srážlivosti krve. Pacient je ohrožen krvácením z nosu (epistaxí), krvácením do kůže a sliznic (drobné červené skvrny petechie až modřiny hematomy), krvácením do moči (hematurie růžové až hnědé zabarvení moči). Krvácení do trávicího traktu a život ohrožující krvácení do mozku a plic jsou vzácné. Hranicí, která představuje již značné riziko vzniku těžkého krvácení, je pokles trombocytů pod 20 000. Léčbou je podání transfuze trombocytů kapací infuzí. Pokles červeného krevního barviva (anémie) vzniká při nedostatečné tvorbě červených krvinek v kostní dřeni po chemoterapii, při krvácení nebo zvýšeným rozpadem krvinek. Projeví se bledostí, únavou, zadýcháváním. Úpravu provádíme transfuzí krve, resp. erytrocytární masy v kapací infuzi. Všechny krevní deriváty určené pro pacienty s oslabeným imunitním systémem (imunosuprimované) musí být speciálně upraveny, tj. ozářeny ke snížení rizika vzniku potransfuzních komplikací (proto není většinou možné podat transfúzi v nemocnici v místě bydliště). Infekční komplikace Pásový opar a plané neštovice (infekce virem Varicella zoster) jsou onemocnění velmi nakažlivá, probíhající u zdravých osob sice bolestivě, ale bez větších komplikací. U zdravých dětí zůstává po prodělaných planých neštovicích trvalá imunita. Na počínající onemocnění upozorní výsev několika drobných puchýřků kdekoliv na těle. Bolest se u dětí objevuje až později. Puchýřky jsou velmi infekční ( jsou naplněny viry), přibývá jich a začínající mokvat. U onkologických pacientů 241
ŽIVOT MEZI BEZNADĚJÍ A ÚSPĚCHEM se mohou rozšířit po celém těle a i přes okamžité nasazení protivirové léčby může být průběh velmi těžký, nezřídka opakovaný. Poškození trávicího traktu Nevolnost, nutkání ke zvracení (nauzea) a zvracení jsou nepříjemnými komplikacemi onkologické léčby. Cytostatika přímo nebo chemickými změnami dráždí centrum pro zvracení v mozku. Tyto komplikace představují výraznou psychickou zátěž a vedou ke sníženému příjmu potravy a tekutin. Zvýrazňují se v pubertálním věku, často lze vypozorovat i psychogenní zvracení (dítě zvrací už na ulici při pohledu na nemocnici). Zásadním přelomem v léčbě těchto komplikací bylo v 80. letech 20. století zavedení účinných léků tlumících zvracení, takže dnes chemoterapie probíhá většinou bez výraznějších projevů tohoto druhu. Poškození sliznic dutiny ústní (stomatitida) a jícnu (ezofagitida) jsou časté zejména po kombinovaném podání chemoterapie a radioterapie na oblast hlavy, krku, mezihrudí a po transplantaci kostní dřeně. Jsou způsobeny poškozením rychle se dělících buněk sliznic trávicího traktu. Projeví se zduřením sliznic dásní až velmi bolestivými ložisky v dutině ústní (afty), znemožňujícími přijímání potravy nejprve tuhých soust a posléze i tekutin. Léčba je zdlouhavá (většinou trvá 1 2 týdny, tak dlouho, dokud nejsou normalizovány hodnoty leukocytů), spočívá v tišení bolesti, ve výživě buď sondou zavedenou nosem do žaludku, nebo kanylou do žíly, a v prevenci a léčbě infekcí vznikajících na poškozených sliznicích. Výživa sondou je pro pacienta přirozenější, důležité je, že střevní sliznice může pracovat a normálně trávit živiny přiváděné sondou (výživa do žíly je i přes veškeré naše snahy nepřirozená a méně kvalit- 242
ní sliznice střeva je dále poškozována tím, že nemůže normálně fungovat). Prevencí slizničních změn v dutině ústní je jen do jisté míry pečlivá hygiena, výplachy a kloktání roztoků obsahujících lokální anestetika, dezinfekční a zklidňující léky. Po aplikaci většiny cytostatik se objeví mírné či závažnější známky poškození jaterních buněk (hepatotapie). Poznáme je podle přechodného zvýšení jaterních testů, těžší porucha funkce jater se navíc projevuje bolestivým zvětšením jater, zvyšováním tělesné hmotnosti, eventuálně žlutavým zabarvením kůže. Vznik těžké hepatopatie můžeme předpokládat po vysoce intenzivní léčbě s následnou transplantací kostní dřeně. Poškození slinivky břišní (pankreatitida) je u dětí vzácnou komplikací. Příznakem je nevolnost, zvracení, bolesti břicha a zvýšení hodnot trávicích enzymů v krvi. Průběh bývá většinou lehký a brzy odezní. Průjem (diarea) vzniká, kromě dietní chyby, podobným způsobem jako poškození sliznic dutiny ústní kdykoliv v průběhu chemoterapie nebo radioterapie na oblast břicha. Na poškozené střevní sliznici je vždy infekce, buď zanesená potravou, nebo způsobená změnou množství a typu střevních bakterií (dysmikrobie) po léčbě cytostatiky, antibiotiky aj. Podle závažnosti stavu bývá nutná hospitalizace, pečlivá úhrada tekutin, živin, chemických prvků (iontů) a úprava složení střevních bakterií. Zácpa (obstipace) je další komplikací protinádorové léčby. Může být způsobena poškozením nervů zodpovědných za činnost střeva, nedostatečným příjmem potravy nebo změnou stravovacího režimu a stereotypu vyprazdňování při dlouhodobém upoutání na lůžko nebo psychogenně při hospitalizaci. 243
ŽIVOT MEZI BEZNADĚJÍ A ÚSPĚCHEM Poškození ledvin a močových cest V průběhu protinádorové léčby mohou vzniknout různé typy poruch funkce ledvin (nefrotoxicita) a močových cest (urotoxicita). Příčinou může být přímý účinek nádoru (útlak ledviny nebo močových cest nádorem), toxický účinek cytostatik nebo při zahájení léčby rychlý rozpad nádoru a ucpání ledvinných kanálků rozpadovými produkty velkého množství nádorových buněk (syndrom akutního rozpadu nádoru, tzv. urátová nefropatie). Klinicky se toto poškození projeví sníženým množstvím vylučované moči až úplnou zástavou močení nebo nejrůznějšími příměsemi ve vylučované moči. Léčbou jsou dostatečný přívod tekutin pitím nebo kapacími infuzemi, léky upravující chemické složení moči nebo umělá ledvina přístroj, který zastoupí nefungující ledviny a odstraní z krve zplodiny chemických pochodů (dialýza). Sliznici močového měchýře mohou poškodit chemické sloučeniny cytostatik vylučované močí. Neurologické a psychické komplikace Chemoterapie může poškodit i nervový systém (neuropatie), zejména drobné nervy zodpovědné za správnou hybnost končetin (periferní polyneuropatie). Poškození se projeví brněním, mravenčením (paresteziemi), slabostí postižené končetiny, zhoršením písma, neobratností ( věci padají z rukou ) při postižení horních končetin nebo poruchou chůze a zakopáváním při zasažení dolních končetin. Poškození nervů nezávislých na naší vůli (autonomních) se projeví zpomalením až zástavou střevní činnosti (ileus) nebo nekoordinovanou funkcí močového měchýře až zástavou močení (retence). Podání cytostatik do páteřního kanálu může způsobit podráždění mozkomíšních plen s bolestmi hlavy a zvracením 244
nebo poškození mozkové tkáně (encefalopatii). Ta se projevuje bolestmi hlavy, zvracením, šeroslepostí, nezájmem o okolí (apatií), poruchami rovnováhy a koordinace pohybů. Účinná léčba neurotoxických komplikací není známa, při prvních klinických projevech je nutné vysadit neurotoxické cytostatikum. Léčebně dokážeme zmírnit některé projevy podáním vitamínů skupiny B, léků podporujících činnost nervového systému a odborně vedenou rehabilitací v průběhu několika týdnů až měsíců. Poškození srdce Akutní poškození srdce (kardiotoxicita) se projeví někdy během několika hodin po aplikaci léku, jindy i týdny až měsíce po léčbě, nejčastěji poruchou srdečního rytmu s rizikem selhání srdeční funkce (tzv. kardiomyopatie). Plicní komplikace Změny v plicní tkáni (pneumotoxicitu) mohou vyvolat cytostatika (cytostatická plíce), mohou vzniknout v souvislosti s infekcí a často s ozářením plic. Projeví se různě výraznou dušností a zrychlenou dechovou frekvencí. Léčí se kortikoidy, při těžším průběhu přechodnou umělou plicní ventilací. Poškození kůže Bohužel běžnou komplikací je úplná ztráta vlasů (alopecie). Objevuje se za 7 10 dní po zahájení chemoterapie a trvá po celou dobu podávání cytostatik. Po ukončení chemoterapie vlasy dorůstají. V průběhu léčby se dále může objevit změna množství kožního barviva (hyperpigmentace), nejčastěji v průběhu žíly, do které aplikujeme cytostatikum. Závažnou komplikací je únik cytostatika mimo žílu, který může způsobit odumření zasažené části kůže i podkoží (nekrózu). Po 245
ŽIVOT MEZI BEZNADĚJÍ A ÚSPĚCHEM aplikaci některých cytostatik je kůže také vysoce citlivá na sluneční záření, proto je nevhodné opalování. Poškození vnitřního prostředí Vlivem protinádorových léků samotných, podmínek nezbytných pro aplikaci některých cytostatik (nadměrný přívod tekutin), rozpadajících se nádorových buněk a omezené schopnosti organismu vyloučit všechny odpadní produkty, mohou vzniknout nejrůznější poruchy vnitřního prostředí (metabolismu) většinou přechodné nebo velmi dobře reagující na léčbu. Jednou z častějších komplikací je stav, kdy vlivem nádoru samotného nebo protinádorové léčby dochází k nedokonalé tvorbě hormonu regulujícího příjem tekutin a močení (syndrom inadekvátní sekrece antidiuretického hormonu). Projevem jsou vystupňovaný pocit žízně, zadržování tekutin v těle, vznik otoků a zvyšování tělesné hmotnosti. Léčbou je omezení příjmu tekutin. Pro život vyléčených dětí je značným rizikem možný vznik pozdních léčebných komplikací a léčebných následků. V prvních letech mé pediatricko-onkologické praxe jsem nejen já, ale ani pediatričtí onkologové ve světě o pozdních léčebných komplikacích a následcích nevěděli. Naprostá většina dětí zemřela, o čemkoliv pozdním nebylo třeba uvažovat. Stačí uvést několik citací našich předních odborníků z 50. let. Chirurg profesor Jan Bedrna ve vynikající monografii Dětská urologie z roku 1951 uvádí: Prognosa Wilmsova nádoru je obyčejně velmi špatná a trvalé vyhojení je vzácné (sotva 5 %) Přednosta II. Dětské kliniky naší fakulty profesor Josef Houšťek napsal do učebnice Dětského lékařství roku 1958: Prognosa lymfosarkomu a rethotelosarkomu (v současné terminologii nehodgkinských lymfomů pozn. autora) je beznadějná 246
Prognosa Hodgkinovy choroby je zatím nepříznivá. Léčbou sice můžeme dosáhnout remise, ale ne vyzdravení A bývalý přednosta naší ortopedické kliniky profesor Otakar Hněvkovský zmiňuje v učebnici Dětská chirurgie a ortopedie z roku 1961: Prognosa sarkomů (rozumí se kostí a měkkých tkání pozn. autora) je snad ve všech případech velmi vážná, ba možno říci, že prakticky beznadějná Jestliže pozdní komplikace anebo následky vzniknou, jsou významnější než u dospělých pacientů. Především proto, že větším počtem vyléčených a přežívajících jedinců je jich více. Dále pro nezralost vyvíjejících se tkání a orgánů, které jsou snadněji poškoditelné (některá poškození jsou možná jen v dětství, u dospělých vzniknout nemohou), kvůli výrazně delší životní perspektivě, riziku snadnějšího, někdy až řetězového vývoje dalších komplikací a konečně omezení životního uplatnění (soukromého, pracovního, společenského) s nezanedbatelným dopadem na psychickou a sociální pohodu vyléčeného jedince. Vznik a rozvoj pozdních komplikací a léčebných následků závisí na biologické charakteristice pacienta (tj. na jeho jedinečnosti) riziko vzniku léčebných následků u pacientů téhož pohlaví, věku, druhu onemocnění či léčebného postupu je různé a nepředvídatelné záleží na věku (obecně platí, že čím mladší je nemocné dítě, tím vyšší je riziko léčebného poškození), na způsobu léčby (tedy na rozsahu a dávkování) a na dosavadním zdravotním stavu nemocného, resp. na prodělaných onemocněních, léčbě atd. Pozdní komplikace a následky mohou vzniknout po všech klasických způsobech léčby (operaci, ozáření, chemoterapii), mohou postihnout všechny tkáně a orgány v těle a objevují se po různě dlouhé době od ukončení léčby (amputace je pozdním následkem, který vznikne hned po jejím provedení, jiné následky se projeví i za více než 20 let). To je jeden z mnoha 247
ŽIVOT MEZI BEZNADĚJÍ A ÚSPĚCHEM důvodů, pro které musí být každý z nádorového onemocnění v dětství vyléčený pacient trvale (doživotně) sledován. Pozdní následky se mohou vyvinout z akutních komplikací, častěji však vznikají bez souvislosti s nimi. Operace nádoru může znamenat definitivní odstranění orgánu oka, ledviny, vaječníku, varlete, ale i podstatně více poškozující ztrátu části organismu, např. končetiny. Bez některých z párových orgánů je možné žít bez problémů, odstranění jiných přináší nejrůznější svízelné situace. Většinu z nich je však možné vyřešit na náležité úrovni. V posledních letech je maximální snaha rozsáhlé chirurgické výkony omezit. U více dětí je např. možné nahradit amputaci vynětím části kosti postižené nádorem (resekcí) s příslušnou náhradou. Podstatně více než organismus dospělého jedince je dítě ohroženo zářením. Ozáření mozku nejmenších dětí přináší poruchy intelektu. V ozářené oční čočce vznikne zákal (později chirurgicky odstranitelný). Štítná žláza dítěte bývá po ozáření poškozena funkčně a v určitém procentu v ní po řadě let vznikne zhoubný nádor (karcinom). Zářením mohou být poškozeny plíce, játra, ledviny vesměs s následnou poruchou jejich funkce. Musíme-li ozářit končetinu v místě růstových chrupavek, ze kterých dětská kost roste do délky, neodvratně růst poškodíme a končetina bude i o několik centimetrů kratší. Ozáření vaječníků u děvčátka může způsobit poškození reprodukční tkáně a ztrátu možnosti otěhotnět. Pozdní následky chirurgické léčby vznikají v místě operace (eventuálně v jeho bezprostředním okolí). Také záření poškozuje jen ozářenou oblast (ozařujeme-li např. plicní metastázu děvčátka paprskem, který prochází zárodkem mléčné žlázy, hrubě jej poškodíme se všemi z toho plynoucími následky). Naproti tomu chemoterapie může poškodit 248
kterýkoliv orgán dětského organismu. Cytostatika jsou distribuována krví a záleží na jejich toxicitě a na citlivosti toho kterého orgánu vůči nim, zda lék zanechá trvalé následky. A tak když léčíme chemoterapií nádor mozku, můžeme těžce poškodit plíce, když léčíme nádor kosti, můžeme poškodit ledviny. Chemoterapií ve smyslu trvalých pozdních následků jsou nejčastěji poškozeny plíce, srdce, ledviny, játra, vaječníky, močový měchýř. Chronicky poškozena však může být i krvetvorná kostní dřeň a obranyschopnost (imunita) léčeného dítěte. Nejzávažnějším pozdním následkem protinádorové léčby u dětí radioterapie i chemoterapie je vznik druhotných (sekundárních) zhoubných nádorů (asi u 3 % vyléčených dětí). U naprosté většiny našich pacientů pozdní léčebné následky nevzniknou. Jejich eventuální vznik ovšem není možné posoudit dopředu, a proto se doporučená ostražitost vyplatí. U každého dítěte, které je vznikem pozdního následku ohrožené, činíme náležitá opatření. Spolupráce rodičů je nezbytná a často spolurozhoduje o konečném výsledku našich snah. Mohou to být právě rodiče, kteří si na dítěti první všimnou určité změny a pokud na ni upozorní i mimo pravidelnou kontrolu (po letech bývají kontroly v dlouhých intervalech), umožní ji včas odhalit. Proti vzniku alespoň některých pozdních léčebných následků existují preventivní opatření (např. chirurgické přemístění vaječníků za dělohu při ozařování břicha nebo tzv. kryoprezervace spermií u chlapců starších 15 let tj. jejich zamražení a dlouhodobé skladování). Významnou úlohu v péči o vyléčené onkologické pacienty s určitými trvalými následky má protetické zajištění (nejen v oblasti končetin) a rehabilitace. Trvalé poškození některých vnitřních orgánů (srdce, plíce, ledviny, játra) a prořídnutí kostí (osteoporóza) se ovlivňuje léky a úpravou životosprávy 249
ŽIVOT MEZI BEZNADĚJÍ A ÚSPĚCHEM a denního režimu. Některé další pozdní léčebné komplikace je možné likvidovat, zlepšit, nebo alespoň stabilizovat operací (např. zpevnění křivící se páteře, náhrada odstraněné čelisti a mnoho dalších). V úsilí o zabránění vzniku či minimalizaci rozsahu pozdních následků je pochopitelně nejvýznamnější prevence. Největších úspěchů v ní dosahuje ten, kdo rizika jejich vzniku zná a už dopředu rizikové příčiny omezuje. Stejně tak platí, že mnoho pozdních následků se při včasné a správné léčbě akutních léčebných komplikací nemusí vyvinout. Obě tyto důležité okolnosti může zajistit jen erudovaný dětský onkolog, resp. specializované pediatricko-onkologické pracoviště, které má k dispozici příslušné specialisty všech potřebných diagnostických a léčebných oborů. Kromě mnoha somatických, organickými změnami podmíněných pozdních následků, které je v podstatě vždycky možné objektivně posoudit, může v dětství prodělané nádorové onemocnění a jeho náročná léčba provázená těžkými komplikacemi a trvalými následky způsobit celou škálu psychických následků (úzkost, strach včetně strachu ze smrti, zoufalství, apatii, depresi, zlost a vztek, stud včetně studu z kosmetického poškození, pocit osamocení, poškození tělesné atraktivity, poškození osobní role v rodině, škole, zaměstnání, společnosti, změnu koncepce vlastní osobnosti). Poškozený je může zveřejňovat, ale může je i tajit a nejrozmanitějším způsobem se trápit. Mnoho z nich se může projevit poruchou chování, komunikace či sociálního začlenění. Na takové stavy je nutné myslet a pokud se začnou projevovat, včas jejich rozvoji bránit. Předpokládá to nejen dokonalý, otevřený vztah pacienta a lékaře, ale také lékaře a členů rodiny. Rodinný lékař by měl mít v tomto směru nejdůležitější roli, jeho kontakt s vyléčeným jedincem je nejužší a nejčastější. 250
V závěru této kapitoly ovšem zdůrazňuji, že zdraví nemusí být absolutní podmínkou pro dosažení dobré kvality života. Kvalitně může žít i jedinec určitým způsobem hendikepovaný, tedy i mnoho dětských onkologických pacientů, u kterých se v různě dlouhém poléčebném období objevil pozdní následek terapie. Je zapotřebí ho včas rozpoznat, nepřipustit jeho další rozvoj, ani rozvoj eventuálních dalších, jím podmíněných komplikací a vhodně usměrnit život nemocného tak, aby následek vadil co nejméně. 251